Informe de Auditoría Individual

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Hospital Nacional

Arzobispo Loayza

Auditoría N° -002-2021

A: Dr. José Gonzalo Huamán Muñante – Director General del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza
De: Dra. Francielis Maldonado Laya – Presidenta del Comité de Auditoría Médica del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Asunto: Auditoría de la calidad de registro de reporte operatorio de intervención
quirúrgica realizada al paciente OYT120418, historia clínica N° 2118719 del
servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Loayza
Referencia: Reporte Operatorio de historia clínica N° 2118719
Fecha del Informe: 29/05/2021

1. ANTECEDENTES:
La paciente OYT120418 fue ingresada en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza para
ser sometida a una intervención quirúrgica programada, con el diagnóstico preoperatorio
de coxartrosis derecha.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:
Cronograma de auditoría médica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

3. TIPO DE AUDITORÍA:
• Interna
• Médica
• Programada
• Regular/Ordinaria

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:
Intervención quirúrgica realizada al paciente OYT120418, en el Hospital Nacional
Arzobispo Loayza el 04/06/2018

5. METODOLOGÍA:

Reconstrucción documentada de los hechos y su cronología, a través de lo cual se


determinó que la paciente fue ingresada para realizar procedimiento quirúrgico en vista
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de tener diagnóstico de coxoartrosis derecha, dicha intervención se realiza el


04/06/2018 fecha en la cual se realiza el reporte operatorio del paciente OYT120418
con historia clínica N° 2118719, folio N° 11, objeto de esta auditoría, y de la cual se
analiza la información disponible, se evalúa la presencia de los eventos centinela, de lo
cual se dedujo que no hubo, y se evalúa el cumplimiento de los criterios en el registro
del reporte operatorio, identificando los hallazgos y las no conformidades, más adelante
descritas.

6. INFORMACIÓN CLÍNICA:
Información clínica obtenida de reporte operatorio (folio N° 11 de historia clínica N°
2118719 del paciente OYT120418): Paciente de sexo y edad no especificados, con
diagnóstico preoperatorio de coxoartrosis derecha quien fue intervenida
quirúrgicamente el 04/06/21 y diagnóstico postoperatorio de coxoartrosis derecha.

7. HALLAZGOS:
SUMILLA N°1: Ausencia de edad y sexo del paciente
• Condición: Folio N° 11, no se evidencia edad y sexo del paciente intervenido.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°2: Ausencia de número de CIE-10 en los diagnósticos del paciente.
• Condición: Folio N° 11, no se colocó el CIE-10 correspondiente a los
diagnósticos del paciente.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en IV. Disposiciones generales, 4.2.
De las historias clínicas, 4.2.1.
SUMILLA N°3: Ausencia de tiempo operatorio
• Condición: Folio N° 11, no se encuentra detallado el tiempo operatorio.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°4: Ausencia de descripción de presencia o ausencia de complicaciones
quirúrgicas
• Condición: Folio N° 11, no se detalla si durante la intervención quirúrgica hubo o
no complicaciones.
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Arzobispo Loayza

• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.


Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°5: Nombres y apellidos incompletos de cirujano, ayudantes, anestesiólogos
y enfermeros.
• Condición: Folio N° 11, se colocan apellidos del personal que realizó intervención
quirúrgica sin embargo faltan nombres.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°6: Ausencia de estado y destino del paciente.
• Condición: Folio N° 11, no se describe el estado del paciente intervenido ni el
destino del mismo posterior a la cirugía.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°7: Ausencia de indicación de solicitud o no de examen de material extraído.
• Condición: Folio N° 11, no se coloca en el reporte si se ha solicitado o no examen
anatomopatológico o biológico del material extraído en la intervención.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°8: Reporte operatorio ilegible.
• Condición: Folio N° 11, la información escrita en el reporte es ilegible.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en IV. Disposiciones generales, 4.2.
De las historias clínicas, 4.2.7 y 4.2.8.

8. CONCLUSIONES:
De acuerdo a la evaluación de la calidad del registro del reporte operatorio (folio 11) de
la historia clínica N° 2118719 del paciente OYT120418 (ver Anexo N° 2), se determinó
que el mismo tiene un porcentaje de cumplimiento de 63.4% lo que lo califica como
deficiente, todo ello devenido de varios incumplimientos a los criterios descritos en la
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, tales cuales:
• Ausencia de estado y destino del paciente
• Ausencia de edad y sexo del paciente
• Reporte operatorio ilegible
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• Nombres y apellidos incompletos de cirujano, ayudantes, anestesiólogos y


enfermeros.
• Ausencia de indicación de solicitud o no de examen de material extraído
• Ausencia de número de CIE-10 en los diagnósticos del paciente.
• Ausencia de tiempo operatorio
• Ausencia de descripción de presencia o ausencia de complicaciones quirúrgicas

9. RECOMENDACIONES:
I. Subsanar observaciones en reporte operatorio (folio 11) de la historia clínica N°
2118719 del paciente OYT120418 en un plazo no mayor de 24 horas.
II. Modificar formato de reporte operatorio incluyendo todos los apartados
descritos en la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN a fin de evitar futuras
omisiones.
III. Contar en cada servicio con acceso a CIE-10 a fin de facilitar el registro de
dichos códigos en todos los formatos de la historia clínica, promover y
monitorizar su uso.
IV. Monitorizar el llenado adecuado del reporte operatorio para lo cual se sugiere
revisión por parte de todos los médicos involucrados en el acto quirúrgico.
V. Incentivar el registro legible del reporte operatorio, así como de todos los
formatos de la historia clínica.
VI. Realizar auditorías periódicas a fin de garantizar el cumplimiento de las
recomendaciones y la mejoría en la calidad de los servicios.

_______________________________________
Dra. Francielis Maldonado Laya
CMP 87435 / RNA 0000
Presidenta del Comité de Auditoría Médica
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hospital Nacional
Arzobispo Loayza

ANEXO 1. REPORTE OPERATORIO


Hospital Nacional
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ANEXO N° 2

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL REGISTRO DE REPORTE OPERATORIO

I. DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA FRANCIELIS JOHELI MALDONADO LAYA


NÚMERO DE AUDITORÍA 002-2021
FECHA DE AUDITORÍA 29/05/2021
SERVICIO AUDITADO TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE REPORTE
OPERATORIO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
REALIZADA AL PACIENTE OYT120418, HISTORIA CLÍNICA
ASUNTO
N° 2118719 DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y
ORTOPEDIA DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO
LOAYZA
FECHA DE REPORTE 4/06/2018
NÚMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA 2118719
COLEGIATURA DEL MÉDICO TRATANTE 31844
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO COXOARTROSIS DERECHA
CIE 10 M16.1
PUNTAJE
II. OBSERVACIONES
OBTENIDO
EN NO NO
FILIACIÓN COMPLETA INCOMPLETA
EXCESO EXISTE APLICA
Número de historia clínica 3 0 NA 3
Nombres y apellidos del paciente 3 0 NA 3
Edad 3 0 NA 0
Sexo 3 0 NA 0
Servicio 3 0 NA 3
Número de cama 3 0 NA 3
SUBTOTAL 21 12
EN NO NO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO COMPLETA INCOMPLETA
EXCESO EXISTE APLICA
Tipo de anestesia empleada 4 2 3 0 NA 4
Fecha de la intervención quirúrgica 4 2 3 0 NA 4
Hora de inicio 4 2 3 0 NA 4
Hora de término 4 2 3 0 NA 4
Tiempo operatorio 4 2 3 0 NA 0
Intervención quirúrgica programada
4 2 3 0 NA NA
y efectuada
Diagnóstico preoperatorio 4 2 3 0 NA 4
Diagnóstico postoperatorio 4 2 3 0 NA 4
Descripción del procedimiento
4 2 3 0 NA 4
realizado
Hallazgos operatorios 4 2 3 0 NA 4
Complicaciones durante la
4 2 3 0 NA 0
intervención quirúrgica
SUBTOTAL 44 32
EN NO NO
PERSONAL A CARGO COMPLETO INCOMPLETO
EXCESO EXISTE APLICA
Nombres y apellidos del cirujano 3 1.5 0 NA 1.5
Nombres y apellidos de primer y
3 1.5 0 NA 1.5
segundo ayudante
Nombres y apellidos de
3 1.5 0 NA 1.5
anestesiólogo(s)
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Arzobispo Loayza

Nombres y apellidos de enfermero


3 1.5 0 NA 1.5
instrumentista
SUBTOTAL 12 6
INDICACIONES Y ESTADO EN NO NO
COMPLETO INCOMPLETO
POSTERIOR EXCESO EXISTE APLICA
Estado y destino del paciente al salir
4 2 3 0 NA 0
del quirófano
Indicación de si se ha solicitado o no
4 2 3 0 NA 0
examen de material extraído
SUBTOTAL 8 0
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA EN NO NO
COMPLETA INCOMPLETA
CLÍNICA EXCESO EXISTE APLICA
Firma y sello del médico tratante 3 0 NA 3
Nombre, apellidos y colegiatura del
3 0 NA 3
médico tratante
Pulcritud 3 0 NA 3
Legibilidad 3 0 NA 0
Uso de CIE-10 en los diagnósticos 3 0 NA 0
No uso de abreviaturas 3 0 NA NA
SUBTOTAL 15 9
TOTAL 100
PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 59
PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 7
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 63.4
CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
POR MEJORAR 75-89% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO
DEFICIENTE <75% DEL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO X
III.- NO CONFORMIDADES
• Ausencia de edad y sexo del paciente
• Ausencia de número de DNI del paciente
• Ausencia de tiempo operatorio
• Ausencia de descripción de presencia o ausencia de complicaciones quirúrgicas
• Nombres y apellidos incompletos de cirujano, ayudantes, anestesiólogos y enfermeros.
• Ausencia de estado y destino del paciente
• Ausencia de indicación de solicitud o no de examen de material extraído
• Reporte operatorio ilegible
IV.- CONCLUSIONES
De acuerdo a la evaluación de la calidad del registro del reporte operatorio (folio 11) de la historia clínica N° 2118719
del paciente OYT120418 (ver Anexo N° 2), se determinó que el mismo tiene un porcentaje de cumplimiento de 63.4%
lo que lo califica como deficiente, todo ello devenido de varios incumplimientos a los criterios descritos en la NTS N°
139-MINSA/2018/DGAIN y señalados en el apartado anterior.
V.- RECOMENDACIONES
I. Subsanar observaciones en reporte operatorio (folio 11) de la historia clínica N° 2118719 del paciente
OYT120418 en un plazo no mayor de 24 horas.
II. Modificar formato de reporte operatorio incluyendo todos los apartados descritos en la NTS N° 139-
MINSA/2018/DGAIN a fin de evitar futuras omisiones.
III. Contar en cada servicio con acceso a CIE-10 a fin de facilitar el registro de dichos códigos en todos los formatos
de la historia clínica, promover y monitorizar su uso.
IV. Monitorizar el llenado adecuado del reporte operatorio para lo cual se sugiere revisión por parte de todos los
médicos involucrados en el acto quirúrgico.
V. Incentivar el registro legible del reporte operatorio, así como de todos los formatos de la historia clínica.
VI. Realizar auditorías periódicas a fin de garantizar el cumplimiento de las recomendaciones y la mejoría en la
calidad de los servicios.

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