Informe de Auditoría Individual
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Informe de Auditoría Individual
Arzobispo Loayza
Auditoría N° -002-2021
A: Dr. José Gonzalo Huamán Muñante – Director General del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza
De: Dra. Francielis Maldonado Laya – Presidenta del Comité de Auditoría Médica del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Asunto: Auditoría de la calidad de registro de reporte operatorio de intervención
quirúrgica realizada al paciente OYT120418, historia clínica N° 2118719 del
servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Loayza
Referencia: Reporte Operatorio de historia clínica N° 2118719
Fecha del Informe: 29/05/2021
1. ANTECEDENTES:
La paciente OYT120418 fue ingresada en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza para
ser sometida a una intervención quirúrgica programada, con el diagnóstico preoperatorio
de coxartrosis derecha.
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:
Cronograma de auditoría médica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
3. TIPO DE AUDITORÍA:
• Interna
• Médica
• Programada
• Regular/Ordinaria
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:
Intervención quirúrgica realizada al paciente OYT120418, en el Hospital Nacional
Arzobispo Loayza el 04/06/2018
5. METODOLOGÍA:
6. INFORMACIÓN CLÍNICA:
Información clínica obtenida de reporte operatorio (folio N° 11 de historia clínica N°
2118719 del paciente OYT120418): Paciente de sexo y edad no especificados, con
diagnóstico preoperatorio de coxoartrosis derecha quien fue intervenida
quirúrgicamente el 04/06/21 y diagnóstico postoperatorio de coxoartrosis derecha.
7. HALLAZGOS:
SUMILLA N°1: Ausencia de edad y sexo del paciente
• Condición: Folio N° 11, no se evidencia edad y sexo del paciente intervenido.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°2: Ausencia de número de CIE-10 en los diagnósticos del paciente.
• Condición: Folio N° 11, no se colocó el CIE-10 correspondiente a los
diagnósticos del paciente.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en IV. Disposiciones generales, 4.2.
De las historias clínicas, 4.2.1.
SUMILLA N°3: Ausencia de tiempo operatorio
• Condición: Folio N° 11, no se encuentra detallado el tiempo operatorio.
• Criterio: NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN en V. Disposiciones específicas, 5.2.
Formatos de la historia clínica, 5.2.2. Formatos especiales, 8) Reporte
operatorio.
SUMILLA N°4: Ausencia de descripción de presencia o ausencia de complicaciones
quirúrgicas
• Condición: Folio N° 11, no se detalla si durante la intervención quirúrgica hubo o
no complicaciones.
Hospital Nacional
Arzobispo Loayza
8. CONCLUSIONES:
De acuerdo a la evaluación de la calidad del registro del reporte operatorio (folio 11) de
la historia clínica N° 2118719 del paciente OYT120418 (ver Anexo N° 2), se determinó
que el mismo tiene un porcentaje de cumplimiento de 63.4% lo que lo califica como
deficiente, todo ello devenido de varios incumplimientos a los criterios descritos en la
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN, tales cuales:
• Ausencia de estado y destino del paciente
• Ausencia de edad y sexo del paciente
• Reporte operatorio ilegible
Hospital Nacional
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9. RECOMENDACIONES:
I. Subsanar observaciones en reporte operatorio (folio 11) de la historia clínica N°
2118719 del paciente OYT120418 en un plazo no mayor de 24 horas.
II. Modificar formato de reporte operatorio incluyendo todos los apartados
descritos en la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN a fin de evitar futuras
omisiones.
III. Contar en cada servicio con acceso a CIE-10 a fin de facilitar el registro de
dichos códigos en todos los formatos de la historia clínica, promover y
monitorizar su uso.
IV. Monitorizar el llenado adecuado del reporte operatorio para lo cual se sugiere
revisión por parte de todos los médicos involucrados en el acto quirúrgico.
V. Incentivar el registro legible del reporte operatorio, así como de todos los
formatos de la historia clínica.
VI. Realizar auditorías periódicas a fin de garantizar el cumplimiento de las
recomendaciones y la mejoría en la calidad de los servicios.
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Dra. Francielis Maldonado Laya
CMP 87435 / RNA 0000
Presidenta del Comité de Auditoría Médica
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
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Arzobispo Loayza
ANEXO N° 2