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Barbaran Ramirez Maria Elena

La paciente de 50 años presenta dolor abdominal de dos meses de evolución. Exámenes de imagen muestran masas en el colon derecho, sigmoides y cavidad pélvica, sugiriendo neoplasia sincrónica. El examen físico no muestra otros hallazgos significativos. Se diagnostica posible neoplasia maligna de colon u ovario y se plantea laparoscopia exploratoria y biopsia.

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Barbaran Ramirez Maria Elena

La paciente de 50 años presenta dolor abdominal de dos meses de evolución. Exámenes de imagen muestran masas en el colon derecho, sigmoides y cavidad pélvica, sugiriendo neoplasia sincrónica. El examen físico no muestra otros hallazgos significativos. Se diagnostica posible neoplasia maligna de colon u ovario y se plantea laparoscopia exploratoria y biopsia.

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HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

DATOS FILIATORIOS:
Apellidos y Nombres : BARBARAN RAMIREZ MARIA ELENA HCL:33454 DNI:05379566
Edad : 50 años
Sexo : Femenino.
Ocupación : Soltera.
Estado Civil : Conviviente.
Nacionalidad : Peruana
Lugar de Nacimiento : Iquitos
Fecha de nacimiento : 13/03/1972
Residencia Actual : Iquitos
Grado de Instrucción : Superior Tecnica
Religión : Católica
Fecha de Internamiento : 12/08/22
Hora de Ingreso : 16:00 hr

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Niega
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos : Alcohol: ocasionalmente, Tabaco: niega, Drogas: niega; Café: niega; Otros:
niega
2) Fisiológicos:
Alimentación : Dieta amplia y variada
Dipsia : 1.5L/24 hr.
Diuresis : características normales.
Somnia : ciclo conservado.
Deposiciones : Características conservadas.
3) Patológicos : Diabetes: niega, HTA: niega, Alergia: niega, Asma niega, TBC niega; Covid:
Niega, Vacunas: 4 dosis, Otros: niega.
4) Traumatológicos : Niega.
5) Quirúrgico : Niega
6) Hospitalización : Niega

EXAMEN ENFERMEDAD ACTUAL


TIEMPO DE ENFERMEDAD: Aproximadamente 2 meses.
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor abdominal.
Paciente de 50 años de edad natural y procedente de Iquitos , refiere cuadro caracterizado por presentar dolor
abdominal de moderada intensidad que se exacerba en los últimos 4 días, por lo que se le realizan exámenes:
TEM ABDOMEN: masa dependiente de colon derecho de 9x4x8 cm, captadora de contraste, con infiltración del
mesenterico, asociada a múltiples adenopatias en relación a proceso neoproliferativo, masa heterogénea de
aparente dependencia sigmoidea de 12x7x10.9 cm, no se descarta origen anexia, con infiltración uterina,
mesentérica y de pared abdominal, liquido libre en cavidad abdominal y TEM DE TORAX: nódulo subsolido en
segmento anterior de lóbulo superior derecho (4mm), así mismo cuenta con ecografia abdominal (09/08/2022):
esplenomegalia, litiasis renal derecha, lesión expansiva dependiente de colon ascendente, asociado a otra lesión
en cavidad pélvica, a DC neoplasia sincrónica, asi mismo se le realiza colonoscopia. (14/08/2022) donde se
concluye que todo se encuentra en aspecto conservado. Se hospitaliza en el servicio de Cirugia general con plan
quirurgico: laparoscopia exploratoria mas biopsia.
EXAMEN FISICO
IMPRESIÓN GENERAL: REG,REH, REN
SIGNOS VITALES:FC: 78 MIN, PA: 110/70, FR:20 MIN, Tº:36,1°C, SO2: 94% ECOG: 0
INSPECCION GENERAL:
Hábito Constitucional: eutrofico, Marcha: eubasico.
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto: Piel trigueña, tibia, anicterica, turgor y
elasticidad conservada; Faneras: pilosidad de color negro de escasa cantidad, Uñas en regular estado de higiene
y conservación.
CABEZA: Normocéfalo, mesaticéfalo. Cabello de color negro con implantación uniforme. Ojos: conjuntivas
rosadas, movilidad conservada. Pupilas isocóricas. Nariz simétrica. Oídos pabellones auriculares con buena
implantación, conducto auditivo permeable, mucosa oral húmeda.
CUELLO: Inspección: Central, simétrico, móvil. No edema en esclavina. Y negativo. RHY negativo. Pulso
carotideo presente.
TORAX: Simétrico, móvil, amplexacion conservada. Tiraje: no Uso de músculos accesorios: no.
APARATO RESPIRATORIO: MV audible en ACP.
APARATO CARDIOVASCULAR: Latidos: Regulares, normofonéticos; Pulsos: Presentes (Si); Simétricos (Si)
ABDOMEN Y PELVIS: b/d, con moderada cantidad panículo adiposo, RHA (+), b/d Teve dolor a la palpación
profunda en hemiabdomen inferior, no se palpa tumoraciones, no signos peritoneales.
APARATO GENITOURINARIO: PRU Der(-) PRU Izq (-) PPL Der (-) PPL Izq (-).
GENITALES sexo femenino, de acuerdo a su edad
OSTEOMIOARTICULAR: Columna Vertebral: Central, móvil. Extremidades: Pulsos presentes, tono y trofismo
conservado.
EXTREMIDADES: Móviles, sin edemas.
SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, Reflejos: Fotomotor: presente, Acomodación: presente, Motricidad:
movimientos de extremidades conservado Sensibilidad: Conservada, Rigidez de Nuca: Negativo
DIAGNOSTICO:
1. D/C NM DE COLON VS OVARIO (P) CIE 10 C18.9

PLAN TERAPÉUTICO:
Se indica hospitalización en el servicio de cirugía oncológica con plan quirúrgico: laparoscopia exploratoria mas
toma de biopsia.
Paciente de 50 años de edad natural y procedente de Iquitos , refiere cuadro caracterizado por presentar dolor
abdominal de moderada intensidad que se exacerba en los últimos 4 días, por lo que se le realizan exámenes:
TEM ABDOMEN: masa dependiente de colon derecho de 9x4x8 cm, captadora de contraste, con infiltración del
mesenterico, asociada a múltiples adenopatias en relación a proceso neoproliferativo, masa heterogénea de
aparente dependencia sigmoidea de 12x7x10.9 cm, no se descarta origen anexia, con infiltración uterina,
mesentérica y de pared abdominal, liquido libre en cavidad abdominal y TEM DE TORAX: nódulo subsolido en
segmento anterior de lóbulo superior derecho (4mm), así mismo cuenta con ecografia abdominal (09/08/2022):
esplenomegalia, litiasis renal derecha, lesión expansiva dependiente de colon ascendente, asociado a otra lesión
en cavidad pélvica, a DC neoplasia sincrónica, asi mismo se le realiza colonoscopia. (14/08/2022) donde se
concluye que todo se encuentra en aspecto conservado. Se hospitaliza en el servicio de Cirugia general con plan
quirurgico: laparoscopia exploratoria mas biopsia.

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