HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 55 años de edad, adelgazada.

ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa
Tipo de información: Confiable

1. DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES: T.G.M.S.

HISTORIA CLÍNICA : 19211419
EDAD: 50 años
SEXO : Femenino
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Casada
LUGAR DE NAC.: Chepén
FECHA DE NAC.: 28/10/1968
L.PROC: Chepen
GRADO DE INSTRUCCION: Secundaria completa
OCUPACION: Ama de casa
RELIGIÓN: Católica
RESPONSABLE: Esposo

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal, distencion abdominal, disnea

3. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 2 años y 4 meses FI: Insidioso Curso: Progresivo

Síntomas y signos Principales: Dolor abdominal 10/10 EVA, tipo colico que
irradia hacia espalda, distencion abdominal, llenura precoz, saciedad temprana,
disnea, estreñimiento
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RELATO CRONOLÓGICO

Paciente mujer de 50 años de edad, natural y procedente de Chepen sin

antecedentes patologicos personales pero si familiares, hermana Dx con DM, y sin
antecedentes oncologicos familiares.

Refiere que en Agosto/2017 presento dolor abdominal, saciedad temprana y

estreñimiento, despues de 3 días se agrega distencion abdominal por ende es
llevada de emergencia a un Hospital de Trujillo, donde se le hace la evaluacion fisica
correspondiente y se le toma una ecografia abdominal y se le encuentra presencia
de ascitis, por eso es referida y tratada por gastroenterología.

1 semana despues, manifestaciones clínicas persisten a pesar de tto por ende

paciente acude otra vez al Hospital de Trujillo donde se le indica una ecografia
transvaginal y se le dx NM de ovario.

El 11/09/2017 fue sometida a citorreducion subóptima pre tumoracion pelvica

dependiente de NM de ovario, se le diagnostica NM de ovario EIc, luego de
citorreduccion se le indica recibir quimioterapia adyuvante pero px se pierde de vista
por motivos extramedicos.

5 meses despues, paciente refiere dolor abdominal, saciedad temprana y distencion

abdominal, asociado a disnea progresiva, por ende acude a este nosocomio, donde
se le solicita una TEM ABDOMINO-PELVICA, ECO DOPPLER PÉLVICO, RX DE
TÓRAX, ECOGRAFÍA DE TÓRAX CON MARCAJE, ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Y
CA-125. En los examenes se encontro ascitis moderada + peritoneo parietal
levemente engrosado + nodulo hepático de 30x35 mm ubicado en lobulo derecho +
derrame pleural masivo izquierdo de 1.2 L aproximadamente+ aumento de CA-
125(804.60 u/ml), entonces se concluyo progesion de enfermedad hepática y
abdominal, por ende recibio tto con quimioterapia sistemica con esquema
Carboplatino-Paclitaxel con adecuada tolerancia x 6 cursos hasta agosto del año
2018.

El 14/02/2018 se le realiza una biopsia a px donde se le dx una neoplasia maligna

compatible con adenocarinoma EIIIc.

01/07/2019: Px refiere que hace 1s.a.d.i. presento distencion abdominal y dolor

abdominal opresivo de escala 10/10 que se irradia a espalda, el dolor empeora luego
de comer sus alimentos y es mayor con la ingesta de agua, 3 días despues paciente
refiere tener estreñimiento, saciedad temprana y dificultad respiratoria por ende
acude a este nosocomio donde se le dx presencia de ascitis y aumento del marcador
tumoral CA-125, por eso recibe QT cada 21 dias, siendo solo 2 cursos, se le dio
Paclitaxel 248 mg + carboplatino 500 mg, luego se le vuelve a medir el CA-125, y se
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encuentra un aumento persistente, por ende se le cambia tto de QT por 1v/sem y

con gencitabina 1380 mg.

4. ANTECEDENTES

1. FISIOLÓGICOS:

Parto: Eutónico
Desarrollo físico: normal
Desarrollo psiquico: normal

2. PATOLÓGICOS:

- Enfermedades HTA ( - ) TBC ( - ) ASMA ( - ) TIROIDES ( - ) DM2 (-)

- Antecedentes Oncológicos: NIEGA
- Antecedentes Ginecológicos:
G4P4A0
Menarquia: 12 años
FUR: hace 6 años
Partos: vaginales
FUP: 2000
>PF: 4050 gr
MAC: ampolla mensual
PAP: 2017 (-)
IRS: 20 años
#PS: 02

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

Cáncer de ovario (Dx en octubre del año 2017)
Derrame Pleural izquierdo masivo (Dx en febrero del año 2018)

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, TRAUMATISMOS Y TRANSFUSIONES:

Citorreducción de NM de ovario (setiembre 2017)
Tuvo una caída traumática en las escaleras sin presencia de fracturas (en el año 2017)
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Si transfusiones sanguineas (2 unidades de sangre en el año 2017)

Alergia a alimentos y fármacos: No refiere

Medicación habitual: no refiere
Uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega
Estado basal: Independiente

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICA
Viajes de residencia: Niega
Contacto con persona enfermas: Niega
Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domésticos: No
Consumo de Agua potable: Si
Condición de vivienda: Buena
Deposición de excretas: Desague
Dieta: Blanda
Riesgo genético: Hermana (Dx de diabelltes mellitus)

5. EXÁMEN FÍSICO

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: aumentado, pero no ingiere alimentos por dolor abdominal

Sed: disminuida Orina:Disminuida Pérdida de peso: 8 kg durante el año
Deposiciones: 0
Sueño: Normal.

EXAMEN GENERAL
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SIGNOS VITALES:
Tº: 36.8° FC : 62 lpm PA: 120/60 mm/Hg FR: 20 rpm Sat O2 : 99%
FiO2: 21%

PESO: 45 kg Talla: 1.52 IMC: 19.5

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente REG, REH, delgada, ventilando

espontáneamente, sin apoyo oxigenatorio, apetito aumentado, sed disminuida,
consciente, bien orientada, comunicación adecuada, recibiendo QT.
PIEL Y FANERAS : Coloración normal , turgente y poco hidratada.
TCSC : No edemas.
LINFATICO : No presencia de adenopatias.

EXAMEN POR REGIONES:

CABEZA : Posicion centrada, normocéfalo, simetrica, no dolorosa a la palpacion, sin

presencia de masas ni depresiones, consistecia conservada y no deformidades
craneales

OJOS : alineados no dolorosos a la palpacion, parpados simetricos, pupilas

isocóricas y fotoreactivas, escleras anictericas y conjuntivas normales

NARIZ : Tabique nasal central, no aleteo nasal, no secreciones ni hemorragias,

sin alteracion, ni lesiones. senos frontales y maxilares no dolorosos a la palpacion.

OÍDO : CAE permeable, no secreciones, no tofos.

BOCA :Mucosas orales semi húmedas.

CUELLO: Cilíndrico, ancho y con movimientos pasivos y activos sin lesiones.

Ingurgitación yugular (-). No adenopatías y no es doloroso a la palpacion.

TÓRAX Y PULMONES: Tórax simétrico, VV conservadas ACP, sonoridad

conservada, MV pasa bien en ACP

APARATO CARDIOVASCULAR: Latido apexiano no visible, ruidos cardiacos

ritmicos, taquicárdicos, no soplos, choque de punta por dentro de línea medio
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clavicular, pulsos periféricos presentes rítmicos.

ABDOMEN: Plano ,sin circulación colateral, cicatriz vertical a la altura del ombligo
de aprox. 14 cm, RHA disminuidos, no matidez desplasable , timpanismo
centroabdominal, blando, depresible y doloroso.

GENITOURINARIO: PPL (-) PRU(-).

SISTEMA NERVIOSO: Despierto, orientado, colaborador. Moviliza 4 extremidades,

no focalización. Juicio coherente en el examen neurológico.
Glasgow:15

APARATO LOCOMOTOR: No limitación funcional, no deformidades.

EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNOSTICO:

1. Hemograma
2. Exámen de orina completo
3. Perfil Hepático
4. CA-125
5. Ecografia abdominal

PROBLEMAS DE SALUD
1. Adelgazamiento
2. Dolor abdominal
3. Distensión abdominal
4. Disnea
5. Estreñimiento
6. Saciedad temprana

PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA:

1. NM de ovario EC IIIc + Qx + Px Pv + RE + QT + Rc + RE (1,2,3,4,5,6)

2. Dolor cronico (2)
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PLAN DE TRABAJO:

TTO: QT

1. Gemcitabina 1389 g/EV/todos los martes

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Hemograma (26/08/2019)
Recuento 4,160,000,00 Normal
eritrocitario mm6

Recuento 3810 mm3 Normal

leucocitario

Recuento de 243 000 mm3 Normal

plaquetas

Hematocrito 37% Normal

Hemoglobina 11.93 g/dl Normal

VCM 90.9 fl Normal

HCM 28.4 pg Normal

MCHC 319 g/dl Ligeramente

disminuido

Formula diferencial
Segmentados 60% Aumentado

Abastonados 2% Ligeramente
disminuido

Eosinofilos 0% Disminuido

Basofilos 0% Normal

Linfocitos 29% Disminudos

Monocitos 0% Ligeramente
disminuidos

CONCLUSIÓN: serie sanguinea con valores dentro del rango normal.

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Prueba de CA-125
CA-125 804.60 Aumentada
(12/02/2018)
CA-125 433.60 Aumentada
(05/03/2018)
CA-125 62.84 Aumentada
(02/04/2018)
CA-125 192.60 Aumentada
(17/05/2018)
CA-125 32.18 Normal Límite
(23/06/2018)
CA-125 11.33 Normal
(28/09/2018)
CA-125 7.97 Normal
(3/12/2018)

CA-125 60 Aumentada
(12/04/2019)

CA-125 438.80 Aumentado

(28/06/2019)
CA-125 190.34 Aumentada
(31/05/2019)

CA-125 753.90 Aumentado

(26/08/2019)

CONCLUSIÓN: el CA-125 es el principar marcador tumoral para cancer de

ovario,en febrero del año 2018 hasta diciembre del 2018 los valores fueron
disminuyendos, pero en abril los valores comenzaron a aumentar de manera
progresiva, siendo su ultimo CA-125 de 753.90, llegando a la conclusion que tto
no esta siendo eficaz.
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EXÁMENES DE IMAGEN

ECO DOPPLER PÉLVICO(07/02/2018): tejido isoecogenico heretogeno al flujo al

estudio doppler en lecho quirurgico con pared rectal anterios compatible con
recuerrencia de enfermedad; moderada cantidad de liquido libre en relacion D/C
carcinomatosis peritoneal.

TEM ABDOMINO-PÉLVICO (08/02/2018): Ascitis con distribucion abdomino-

pelvica, peritonero parietal levemente engrosado; nodulo en el lobulo derecho del
higado; derrame pleural maxivo izquierdo.

RX
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TÓRAX(09/02/2018): Derrame pleural izquierdo que desvia contralateralmente de

mediastino; obtrucion del seno costofrenico derecho D/C derrame pleural a poco
volumen.

ECOGRFÍA DE ABDOMEN (12/02/2018): area focal isoecoide en parenquima

hepatio d/masa; lesion peritoneal pelvica y ascitis significativa.

ECOGRAFÍA DE TÓRAX CON MARCAJE (13-02-2018): derrame pleural en HTI,

volumen aprox. 1.2 Lts.
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TEM ABDOMINO PELVICA CON CONTRASTE (20/08/2018):pequeño quiste

simple, en el lobulo cerecho del higado; no hay evidencia de enfermedad residual,
ni recidiva.

TEM TORX CON CONTRASTE (20/08/2018): no hay evidencia de metastasis.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (13/12/2018): compatible con recurrencia de

enfermedad.

TEM TORACICA CON CONTRASTE (30/04/2019): dentro de la normalidad.