ESTUDIOS ANALÍTICOS 2000 - VoL L5 W L R" CoLomb Cie.

Herniorrafia Preperitoneal: Técnica de Nyhus

BORIA H., MD; MARTÍNEZ A., MD, sec.

«No se ha dicho la última palabra en la historia de la anl1to-

mía de las hernil1s y de la repl1ración quirúrKica de los de-
fectos herniarios».
NYHUS

Palabras clave: Herniorrafia preperitoneal, Técnica de Nyhus, Fascia transversalis, Cintilla iliopúbica, Arco del transverso
del abdomen, Arco iliopectíneo, Ligamento de Coopero

Se realizó un estudio prospectivo entre el 14 de octubre de ron dados de alta entre las 36 y 48 horas de realizada la
1992 y el JO de noviembre de 1998, muiticéntrico, que in- operación. Se presentó dolor postoperatorio en la región
cluyó la Clínica de los Andes del ISS, el Hospital Universi- inguinal, en 2 pacientes; en I caso hubo exposición de la
tario Metropolituno y algunas Clínicas particulares del Dis- malla de Marlex empleada, la cUl1lse retiró; hubo 2 casos de
trito Industrial y Portuario de Barranquilla. Durante un pe- recidiva. La tasa de recurrencia en el período estudiado ha
ríodo de 6 años, se realizaron 89 repl1raciones de hernia sido del 2.24% y en el seguimiento a pl1cientes de 40 meses
inguinal en 87 pacientes buscando constatar la utilidad de de operados, la tasa de recurrencil1 es de 2%. La tasl1 de
la técnica de Nyhus empleada. Las hernias se clasijicl1ron mortl1lidadfue del 0%. Enjin, se constató que la técnicl1 de
en el acto operatorio de acuerdo con los criterios de Nyhus, Nyhus es útil, garantiza la repl1raciun de todo tipo de hernia
Kline y Rogers. Se practicaron herniorrafias primarias en inguinal en adultos aunque requiere el conocimiento pleno
75 pacientes y hubo 14 casos de hernias reproducidl1s. Se de los tipos herniarios, de la zonl1 anatómica y de la técnica
estandarizó el trutamiento quirúrgico repl1rundo los misma de manera rigurosa y con minuciosidad. Esta técnica
engrosamientos de lafascia transversalis, tales como el arco tiene, además, ventajas asociadas con el tipo de acceso, de
del transverso del abdomen, la cintilla iliopúbica y el liga- incisión, estructuras comprometidl1s en la repl1ración y el
mento de Cooper. Se empleó la misma técnica para todo tipo empleo de material protésico.
de hernia inKuinal en adultos,fuese directa, indirecta, crural
o reproducida; en cirugía electiva y en casos de urgencia
por incarcerución o estrangulación. Se empleó materil1l ANTECEDENTES HISTÓRICOS
protésico (malla) en las clasijicaciones lIlA, lIlB,llIC y IV,
principalmente. Todos los pacientes fueron operados bl1jo Siempre ha sido de interés para el cirujano el acceso a las
anestesia peridural. Se hizo tratamiento projiláctico con hernias. Existen referencias del tratamiento por laparotomías
antibiótico a los pacientes que se les colocó malla. En las realizadas por los hidúes y los griegos, empleando la vía
hernias incarceradas o estrwIKuladl1s se evitó la colocación anterior a través del acceso inguinal (tumoración) (15), vía
de malla por el riesKo de inlección. Ninguna de las heridas ésta preferida durante muchos años. De fines del siglo XIX
quirúrgicas presentó infección. La ml1yoná de pacientesfue- es considerado clásico el trabajo de Bassini (1887), quien
realizaba la reparación de las hernias desde el tendón con-
junto al ligamellto inguinal. Posteriormente fueron impor-
tantes los trabajos de Halsted puesto que, además de utilizar
Doctores: Hernando Borja Escorcia, Docente de CiruKía la vía inguinal, realizaba dos reparaciones lHalsted 1y Halsted
General de la U. Metropolitl1nl1 y Médico Hospitall1rio por II); en la primera, se hacía imbricación del oblicuo mayor y
Cirugía General de la Clínica de los Andes del Seguro So- se dejaba por encima el cordón inguinal, mientras que en la
cial; Argemiro Martínez Pereira, Docente de Cirugía Ge- segunda, el cordón no se transponía sino que se dejaba por
neral de la U. Metropolitana y Cirujl1no General de la Clíni- debajo porque se reparaban el músculo oblicuo menor y el
ca de los Andes del Seguro Social. Barranquilla, Colombia. lígamento inguinal. Otro momento ¡¡Ilporlante en la evolu-

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BORJA H.; MARTÍNEZ A.

ción del tratamiento de la hernia inguinal anterior fue la uti- menzó a emplear en 1986 el término «hernioplastia sin ten-
lización del ligamento de Cooper, ideada en principio por sión» (16) para describir una técnica quirúrgica en la cual se
Lotessein y popularizada por McVay-Andson. coloca un parche de redecilla y se sutura el defecto de la
hernia inguinal sin reparación primaria.
Luego del predominio de la vía de acceso anterior en las re-
paraciones herniarias, se planteó una forma alternativa de En los años recientes, se ha venido implementando el acceso
acceso por vía posterior para la herniorrafía inguinal. Los 1aparoscópico trans y extra peritoneal con empleo de redeci-
precursores de esta nueva forma de acceso abierto, conocida lla (2).
también como técnica preperitoneal, fueron los cirujanos in-
gleses Cheatle y Henry (30). Ellos utilizaban incisiones, pri- En una revisión de los estudios sobre reparación de her-
mero longitudinales (medianas), y luego transversas (tipo nia inguinal relacionados con la técnica de Nyhus en
Pfannenstiel) preferencialmente para las hernias bilaterales. Colombia, es preciso hacer referencia al trabajo
prospectivo que el doctor José Félix Patiño viene reali-
Otro momento importante en la historia de la reparación de zando desde 1990 (12).
la hernia inguinal, vía anterior, se inicia desde 1945 cuando
el cirujano canadiense Earle Shouldice desarrolló los con- CONCEPTUALIZACIÓN DE LA HERNIA
ceptos básicos de su propuesta de reparación en el Hospital INGUINAL
que lleva su nombre, en una serie que en 1992 incluía 200.000
hernias inguinales reparadas con una recurrencia del 1%. Tales La hernia inguinal es concebida como la alteración
conceptos abarcan la preparación preoperatoria, la disección anatomo-fisiológica caracterizada por la protrusión de con-
extensa y la convalecencia temprana supervisada (24). En lo tenidos normales de una cavidad (un saco de peritoneo, un
que respecta a la reparación en sí, se considera esencial el órgano o grasa preperitoneal), a través del orificio
conocimiento de la anatomía, la disección concienzuda y miopectíneo por el cual éstos no pasan, debido a un defecto,
extensa y la sobreposición de las capas de aponeurosis y congénito o adquirido de la pared músculo-aponeurótica ab-
músculo en sucesión natural a partir de la fascia transversalis dominal (5). Esta anomalía presenta sus manifestaciones clí-
incluyendo los músculos oblicuo interno y transverso del nicas y tiende a producir complicaciones en el paciente por
abdomen que se suturan al ligamento inguinal (11). Ha sido lo cual se precisa su reparación quirúrgica.
considerada como «básicamente, una operación de Bassini
multicapa.» (1). ANATOMO·FISIOLOGÍA DE LAS HERNIAS
INGUINALES
En 1958, Usher fue el iniciador de la aplicación de redecilla
de Marlex para reparar las hernias inguinales e incisiona1es Como en el resto de las paredes del abdomen, la pared
sin tensión (16). de la región de la ingle está constituida por estructuras
anatómicas dispuestas en forma laminar y organizadas
A partir de 1960, los cirujanos americanos Nyhus y Condon, en dos grupos de láminas (uno externo y otro interno)
interesados en el acceso posterior para la reparación de la separadas por el conducto inguinal y el cordón
hernia inguinal, investigaron la técnica preperitoneal y ha- espermático. El grupo laminar externo o superficial está
llaron que «el acceso no es más que uno de los detalles de la conformado por piel, grasa (panículo abdominal), fascia
reparación» (7), puesto que es fundamental tener en cuenta (de Camper y Scarpa), aponeurosis y músculos (oblicuos
para ella, la anatomía y fisiología de la región inguinal; espe- externo e interno); el grupo laminar interno o profundo
cialmente, estructuras directamente comprometidas en la re- está constituido por aponeurosis y músculo (transverso
paración por esta vía, como la fascia transversalis y sus abdominal), fascia (transversal), grasa (preperitoneal) y
engrosamientos (la cintilla iliopúbica, el arco transversal y peritoneo (9, 10).
el ligamento de Cooper). En principio, la Técnica de Nyhus
fue utilizada preferencia1mente para la reparación de hernias Puesto que en el presente trabajo se trata de reparar hernias
femorales y la experiencia adquirida permitió hacerla exten- inguinales utilizando la vía posterior y bajo la concepción de
siva a todo tipo de hernias (directas, indirectas, femorales o hernia como un fallo en el grupo laminar interno de la pared
recurrentes). Aplicando el principio físico de Pascal al ab- abdominal y no del externo (10), se hará énfasis en la des-
domen (13), junto con esta técnica se empleó material cripción de las estructuras de la lámina interna (estructuras
protésico en herniop1astía inguinal, con indicación específi- posteriores) comprometidas en la formación de la hernia y
ca para las hernias tipo 1II y IV. por tanto en su reparación; esto es, la fascia transversalis y
sus engrosamientos (cintilla iliopúbica, arco del transverso
Lichtenstein, en 1968, inició a su vez la reparación herniaria del abdomen, arco iliopectíneo y ligamento de Cooper (8),
con redecilla de Marlex y junto con sus colaboradores co- observados en la Figura 1.

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 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL : TÉCNICA DE NYHUS

Fascia transversali,
pelvis. El arco se une en sentido lateral a la espina ilíaca
antero-superior y en sentido medial a la eminencia iliopectínea
Anillo ingunal (ligamento de Cooper o ligamento pectíneo). El arco
profundo '
iliopectíneo también contribuye a formar la pared lateral del
conducto crural.
Cintilla iliopúbica M. Psoas

M. transverso El ligamento de Cooper o ligamento pectíneo es una entidad

que diversos autores han descrito en forma distinta. Según
M. oblicuo ~~
Condon, es el periostio de la rama superior del pubis reforza-
menor da fuertemente por la fascia transversalis (fascia
-~- Vena Ilíaca
endoabdominal) con mayor refuerzo de la aponeurosis del
transverso del abdomen y la cintilla iliopúbica en sentido
Ligamento inguinal
--- Ligamento de inverso. Nyhus y Bombeck señalan que el periostio de la
Cooper
pelvis muestra fusión íntima con otra condensación de la
fascia transversalis y la cintilla iliopúbica para formar el li-
~--- ---_._._._._----- . ------------------~
gamento de Cooper (21).
Figura 1. Estructuras de la lámina interna (estructuras pos-
teriores) del grupo laminar interno de la pared abdominal. Por otra parte, concebida la hernia como alteración no sólo
anatómica sino fisiológica, en lo que respecta a la movilidad
La fascia transversalis es la capa aponeurótica que cubre la muscular en la región inguinal, existen dos mecanismos na-
cara interna de los músculos de la cavidad abdominal. Cuan- turales que de sufrir alteraciones conducirían a la formación
do esta fascia se fusiona con la aponeurosis del transverso de hernias inguinales: El primero, referido a la acción
del abdomen, constituye un elemento importante para la re- esfinteriana de los músculos transversos y oblicuo interno;
paración. éstos al contraerse elevan hacia arriba y hacia afuera la
condensación de la fascia transversalis adherida al músculo
La cintilla iliopúbica, conocida también como ligamento transverso (estribo o cabestrillo) y cierran el anillo inguinal
iliopúbico, es una banda aponeurótica que va desde el arco interno. Cualquier procedimiento de fijación de la fascia
iliopectíneo a la rama superior del pubis; forma el borde in- transversalis a un plano anterior inhibe este mecanismo
ferior de la capa músculo-aponeurótica profunda (compues- esfinteriano ya que él actúa de forma laminar y se origina la
ta por el transverso del abdomen, sus aponeurosis y la fascia hernia. El segundo mecanismo se debe al aplanamiento del
transversalis). En sentido lateral, la cintilla se une a la fascia arco transversal por la contracción de los músculos transverso
del músculo ilíaco y del psoas y continúa hasta la espina ilíaca y oblicuo interno, oponiéndose al ligamento inguinal y ce-
antero-superior; en sentido interno o medial, forma el borde rrando la fascia transversalis (7, 9, 10).
inferior del anillo inguinal interno, cruza los vasos femorales,
por encima, para formar el borde anterior del conducto crural El estudio de la anatomo-fisiología de la región inguinal ha
y ser parte de la fascia transversalis. La cintilla describe una conducido, por tanto, a una mejor compresión del mecanis-
curva alrededor de la cara interna del conducto crural para mo de estrechamiento del anillo inguinal interno y de la pa-
unirse al ligamento pectíneo o de Coopero red posterior, logrando identificarse la fascia transversalis o
endoabdominal, incluyendo sus condensaciones (cintilla
La cintilla iliopúbica es una estructura constante en la pared iliopúbica, arco iliopectíneo, arco transversal, ligamento de
posterior (3). Condon advirtió que en 98% de las disecciones Cooper) como estructuras fundamentales en la prevención
está presente; sin embargo, a menudo se le confunde con el natural y reparación de las hernias inguinales; en la Figura 2
ligamento inguinal o arco crural, el cual a pesar de estar en se aprecian tales estructuras desde un acceso anterior (3).
un punto cercano, pertenece a la lámina anterior a diferencia
del ligamento iliopúbico que forma parte de la capa profun- CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES
da (21). Con relación a la clasificación de las hernias inguinales, se
distinguen dos tipos atendiendo a su origen: las congénitas y
El arco del transverso del abdomen está formado por el bor- las adquiridas (3). Son de origen congénito las hernias indi-
de inferior aponeurótico y muscular libre. Sin embargo, en rectas en razón a que el conducto peritoneo vaginal que nor-
sentido interno es aponeurótico, y en sentido del anillo inter- malmente debe cerrarse se mantiene abierto e impide la for-
no es muscular y aponeurótico. mación del cordón fibroso o ligamento vaginal. Las hernias
directas, por su parte, pueden ser congénitas o adquiridas;
El arco iliopectíneo es un engrosamiento de la fascia ilíaca las directas congénitas se originan por el debilitamiento de la
que cubre el músculo ilíaco en el punto en que sale de la fascia transversalis, dada la amplitud a que conduce una po-

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BORlA H.; MARTÍNEZ A.

Fascia transversalis Arco iliopúbico Tipo 1: Hernia inguinal

Surge por persistencia del conducto peritoneo vaginal, y tan-
Arteria Ilíaca ext to el anillo abdominal interno (en su tamaño, configuración
y estructuras) como el triángulo de Hesselbach son norma-
Ligamento Vena Ilíaca ext. les. Por lo general, se presenta en lactantes, niños y/o adultos
Inguinal Llgamcnto dc jóvenes.
Cooper
Tipo 11: Hernia inguinal indirecta
Tend6n de -----1"----+ En ella, el anillo abdominal interno está aumentado y defor-
Psoas ilíaco
mado pero el triángulo de Hesselbach se encuentra normal;
el saco herniario puede ocupar todo el conducto inguinal sin
llegar a ser escrotal.
Piramidal
Tipo 111: Hernia por defectos de la pared posterior
Vaina femoral
Pueden clasificarse a su vez en directas (lilA), indirectas
(1118) y femorales (IIIC).
Figura 2. Estructuras fundamentales en la prevención na-
tural y reparación de las hernias inguinales.
La directa () tipo lIlA refiere a defecto del triángulo de
Hesselbach y puede, según su tamaño, ser grande o pequeña.
sición muy elevada del arco transversalis, y las directas ad-
quiridas se deben al paulatino debilitamiento del piso inguinal La indirecta o tipo IIIB se presenta por dilatación del ani-
posterior. llo abdominal interno y su extensión hacia la pared posterior
(piso) en mayor o menor grado. Son inguino- escrotales y
Por otra parte, al igual que en las hernias directa e indirecta, pueden contener el ciego o el sigmoide según sea el lado
en la hernia femoral o crural existe un mecanismo natural comprometido; pueden surgir, además, por combinación de
antiherniario, al formar los músculos psoas ilíaco y pectíneo una hernia directa con una indirecta (hernia "en pantalón").
una barrera que impide su formación; de allí que la hernia
crural congénita se produce, por tanto, debido a la inserción La hernia femoral o tipo IIIC, también conocida como
muy posterior del arco iliopectíneo (engrosamiento de la crural, constituye una forma especializada de defecto de la
fascia transversalis por encima del músculo psoas ilíaco que pared posterior o anillo crural.
se inserta en el ligamento de Cooper) lo que aumenta el ta-
maño del anillo crural. La hernia crural adquirida, a su vez, Tipo IV: Hernia recurrente o recidivante.
aparece por atrofia muscular en la senectud y en el embarazo
por aumento de la presión intraabdominal9, 10 (Figura 3). FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA PREPERITO-
NEAL DE NYHUS

Arco semilunar de Douglas

La revisión del estado del arte en el campo de la hernia
Arco dc la aponcurosis inguinal, evidencia que la reparación del defecto herniario
del transvcrso inguinal se viene realizando desde hace mucho tiempo a tra-
Indirecta vés de métodos operatorios cuyos criterios y/o principios que
Directa ~"
los han regido, han dado lugar a estudios sobre la anatomía y
fisiología de la región inguinal y, consecuentemente, a una
Ligamento -í----'_ . Cordón serie de técnicas y de procedimientos. Tales criterios buscan
de henle >--~:I\; espermático responder al qué y al cómo de la reparación. En este sentido,
- Cintilla en la historia de la hernia se ha transitado, en su reparación,
Ligamento
iliopúbica desde el acceso anterior hasta el posterior, y más reciente-
de Cooper
Crural mente el acceso mínimamente invasor. No obstante ser el
acceso anterior el modo clásico de reparación, desde hace
Figura 3. Pared inguinal posterior vista desde el lado algunas décadas se ha venido utilizando la vía posterior
preperitoneal. preperitoneal y en los últimos años, se ha extendido la vía
laparoscópica a la reparación de hernias inguinales. Por otra
Así mismo, existe una clasificación de Nyhus, Kline y Rogers parte, en la búsqueda de los fundamentos de las reparacio-
(1991) en la cual se distinguen cuatro tipos de hernia inguinal, nes, las explicaciones se focalizan en las estructuras anató-
atendiendo al criterio anatomo-funcional, a saber (13, 19). micas de la región inguinal, dando cuenta de su complejidad,

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 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL : TÉCNICA DE NYHUS

particularmente en las capas muscular y aponeurótica y en la practica apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, si-
fascia de la parte baja de la pared abdominal (10). guiendo las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso.
Se inicia el acceso vía posterior preperitoneal, con la inci-
Más recientemente, las preocupaciones de los cirujanos se sión de la fascia transversalis (fascia endoabdominal) y ma-
han encaminado a una mayor comprensión de los mecanis- nualmente se separa el peritoneo para dejar expuesto el espa-
mos antiherniarios y a consideración de su papel como prin- cio de Bogros e identificar el ligamento de Cooper, la cintilla
cipios subyacentes de la herniorrafia inguinal. Debido a es- ileopúbica, la arteria epigástrica inferior profunda, el cordón
tos desarrollos alcanzados, es posible identificar como es- con sus elementos y los vasos ilíacos externos (14, 21).
tructura fundamental para la contención de la hernia, la fascia
transversalis puesta en relación con los mecanismos norma- Se busca la hernia con disección del saco herniario, reduc-
les generados por el músculo transverso al contraerse. ción hacia el abdomen de su contenido o extirpación de su
exceso y cierre del mismo con Vicryl 3-0 con puntos conti-
Vistas así las cosas, en el procedimiento quirúrgico para nuos. Cuando el contenido del saco herniario es muy volu-
reparar hernias inguinales conocido como técnica de Nyhus, minoso y contiene colon, se prefiere abrir el saco peritoneal,
el acceso se realiza por vía preperitoneal, y se reparan estruc- ampliar el anillo herniario y reducir su contenido; si en éste
turas posteriores, especialmente la cintilla iliopúbica, el arco hay epiplón, se reseca, se liga y se reduce el resto a la cavi-
transversal y el ligamento de Cooper, en la consideración de dad abdominal. Esta maniobra permite también retirar el ex-
cerrar el agujero miopectíneo y reemplazar la fascia ceso de saco peritoneal en las hernias por deslizamiento. Se
transversalis por material protésico en el caso de las hernias cierra el peritoneo tratando de hacer la ligadura lo más alta
complicadas (IIIA, IIIB, IIIC Y IV) con el fin de lograr una posible. Para las hernias directas, el saco pequeño se invagina
reparación más eficaz (7). con puntos en bolsa de tabaco, y el de mayor tamaño se abre
para resecar su exceso.
MATERIAL Y MÉTODO
La reparación siempre se lleva a cabo colocando puntos se-
Se ha realizado un trabajo prospectivo desde octubre 14 de parados desde el arco transverso, la cintilla iliopúbica y el
1992 hasta noviembre 10 de 1998 en 87 pacientes, con el ligamento de Cooper y comenzando el primer punto en el
objeto de constatar la utilidad de la técnica de Nyhus en la tubérculo púbico. Del lado externo, con puntos mediales al
reparación de las hernias inguinales en adultos. Los criterios cordón, se repara el anillo inguinal interno desde el estribo
de exclusiones considerados fueron las hernias inguinales en de la fascia transveralis hasta la cintilla iliopúbica. En caso
niños y adultos muy jóvenes por razón del tipo herniario y de necesario, dada la amplitud del anillo inguinal interno, se
la conservación de las estructuras de la región inguinal dada toman puntos por fuera del cordón, cuyas prolongaciones son
su edad temprana. Las variables tomadas en consideración engrosamientos de la fascia transversalis. En fin, se
se relacionaron con edad, sexo, herniorrafía(s) anterior(es), estandarizó el tratamiento quirúrgico reparando tales
tipo de hernia, uso de malla y tipo de la misma, estancia en el engrosamientos como el arco transversal, la cintilla iliopúbica
hospital, complicaciones, recurrencia y mortalidad. y el ligamento de Coopero Se empleó la técnica para todo
tipo de hernia inguinal en adultos.
Fue un estudio multicéntrico; las intervenciones se realiza-
ron en la Clínica de los Andes del Instituto de Seguros So- Cuando se usa malla, se opta por la de Marlex
ciales, seccional Atlántico (47 casos), en el Hospital Univer- (polipropileno) (6). Para la sutura de reparación, también
sitario Metropolitano (33 casos), en el Hospital Barranquilla se prefiere el polipropileno; eventualmente, se emplea
(1 caso), en el Hospital Soledad (1 caso) y en Clínicas priva- Ethibon. La malla utilizada es de forma rectangular, 12 cm
das (7 casos). Con la técnica de Nyhus y los procedimientos de largo por 8 de ancho. Se fija la malla al ligamento de
que se describen a continuación fueron operados los pacien- Cooper y se extiende hacia el triángulo de Hesselbach. Al
tes del presente estudio. Con media hora de anticipación, se extremo externo se le practica una apertura de cinco (5) cm
inicia la antibioticoterapia profiláctica con la administración a través de la cual se deja pasar el cordón y sus elementos.
de una dosis inicial de I g de cefazolina sódica i. v. Previa la Se fija la malla al músculo psoas ilíaco por debajo y al
anestesia peridural (17), se ordena desocupar la vejiga. Se transverso por encima. Se revisa la hemostasia, se aspira
realiza la antisepsia meticulosa en el abdomen y región sangre y se retiran los coágulos. Se cierra plano por plano
inguinal con énfasis en el escroto, protegiéndolo por debajo hasta la piel. La aponeurosis se cierra con Vicryl 2-0 y la
con compresas para aislarlo de la región perineal. Se evita la piel con nylon. Se continúa administrando cefazolina sódica
manipulación del anillo inguinal interno a través del escroto. por 12 horas más.

Se realiza una incisión lateral de lOa 12 cm por encima del En la secuencia de las Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9 se aprecia
pubis que compromete piel y tejido celular subcutáneo. Se desde la incisión hasta el cierre practicado.

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Figura 4. Incisión transversal abdominal derecha, dos Figura 7. Ligadura alta del saco y corte del exceso.
traveces de dedo por encima del pubis, de 10 cm de longitud.

Figura 5. Apertura de piel y tejido celular subcutáneo. Figura 8. Reparación del anillo inguinal interno por fuera
del cordón y tomando puntos desde el arco del transverso,
cintilla iliopúbica y ligamento de Cooper por dentro.

Figura 6. Disección del saco herniario, separándolo del Figura 9. Cierre de la pared abdominal plano por plano hasta
cordón. la piel.

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 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL: TÉCNICA DE NYHUS

Se reitera que se practicaron 89 operaciones en 87 pacientes Tabla 2. Número de pacientes según el sexo.
porque hubo 2 casos de hernia bilateral con incisiones inde-
Sexo N° de casos %
pendientes. Así mismo, en 1 paciente se realizó simultánea-
mente herniorrafia y prostatectomía con incisión de Masculino 75 86.20
Pfannenstiel sin colocación de malla porque en la cirugía Femenino 12 13.80
urológica se dejan rutinariamente drenes.

Del total de los casos estudiados, 4 de ellos fueron interven- De los casos considerados, 14 de ellos presentaban
ciones de urgencia debido a incarceración o estrangulación. herniorrafia anterior y los 75 restantes eran hernias prima-
En ninguno de estos casos se presentó dificultad para reducir rias; es decir, el 84.27% de reparaciones se realizaron en
el contenido herniario porque se amplió el anillo para lograr- hernias primarias y el 15.73% en hernias recidivantes.
lo y proceder a la posterior apertura del peritoneo. Tampoco
se presentó inconveniente para resecar intestino delgado. Para El tipo de hernia predominante, como lo muestra la Tabla 3,
evitar el riesgo de infección no les fue colocada malla a estos fue la hernia inguinal indirecta con 49 casos, equivalentes
pacientes (22). Es preciso resaltar, además, que el período de al 55.06%, seguida de la directa con 20 casos (22.47 %); la
hospitalización se prolongó por más de 48 horas. recidivante con 14 casos (15.73 %) y, finalmente, la hernia
crural con 6 casos ( 6.74 %). Hubo predominio del sexo
Para intervenir la variable edad, los rangos definidos por de- masculino en los casos de hernia indirecta, directa y recu-
cenios fueron de 10 - 20; 21 -30; 31- 40; 41- 50; 51-60; 61-70; rrente, a diferencia de la hernia crural en la cual predominó
71- 80 Y 81- 90. De los pacientes operados, 5 pertenecían al el sexo femenino, como fue anotado
rango de 10-20; 7 al de 21-30; 14 al de 31-40; 9 al de 41-50;
12 al de 51-60; 28 al de 61-70; 12 al de 71-80;no hubo ningún Tabla 3. Número de herniorrafias según el tipo de hernia.
caso en el rango de 81-90. El mayor número de herniorrafias
inguinales se efectuó en el rango de 61-70 años. En el caso de Tipo N° de herniorrafias %
la hernia crural, su tasa de reparación apareció incrementada Indirecta 49 55.06
con el paso de la edad; a excepción de 1 hombre de 38 años y Directa 20 22.47
1 mujer de 29, el resto de las edades fueron de 62, 64, 65 Y 69, Crural 6 6.74
ubicándose igualmente el mayor número de casos en el rango Recidivante 14 15.73
de 61-70 años (Tabla 1). Total 89 100

Tabla 1. Número de pacientes según la edad.

Al tomar en cuenta la tipología de Nyhus, Kline y Rogers, el
Edad tipo de hernia predominante fue la IIIB en 28 pacientes (27
10-20 ¡_varón hombres y 1 mujer); le siguieron en su orden, la tipo 11 en 21
5
¡8Mujer pacientes (17 hombres y 4 mujeres); el tipo lIlA en 20 pa-
5
21-30 IL=- 2 cientes (18 hombres y 2 mujeres); el tipo IV en 14 pacientes
31-40 13 Hernias (12 hombres y 2 mujeres) y, por último, el tipo IIIC en 6
!=JI [ .. pacientes (2 hombres y 4 mujeres) (Tablas 4 y 5).
8
41-50
Pi ..... 1.. .. l Tabla 4. Incidencia de hernia inguinal según su tipo.
II
51-60
~1
23
Tipo de hernia N° de casos %
61-70 5 ,¡.,
I O O
lO
71-80 lI=:.. 2 11 21 23.59
lIlA 20 22.47
O 5 10 15 20 25
IIIB 28 31.46
Frecuencia (número de pacientes). IIIC 6 6.74
IV 14 15.73

De sexo masculino hubo 75 casos y sólo 12 del sexo femeni- Con relación al empleo de malla, en las intervenciones reali-
no; es decir, el 86.20% de las reparaciones se efectuó en hom- zadas no se utilizó en 36 herniorrafias y se colocó en 53
bres y sólo el 13.80 % de las mismas se realizaron en muje- hernioplastias. De las mallas colocadas, 14 fueron de
res, predominando así el sexo masculino (Tabla 2). En el caso Mersilene y 39 de Marlex. La discriminación en el empleo
particular de las hernias crurales, predominó el sexo femeni- de malla por sexo, tipo de hernia, y de malla empleada es la
no con 66.6%. siguiente:

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BORlA H.; MARTÍNEZ A.

Tabla 5. Incidencia de hernia inguinal según el sexo. dados de alta entre las 36 y 48 horas. Ningún paciente pre-
~_ .. S~~ ,- sentó infección de la herida. En un solo caso de hernia tipo
IV se presentó un granuloma con exposición de la malla de
de ! Masculino ¡ Femenino Total
hernia ~in. % ;-Núm. %
----
Marlex colocada y hubo necesidad de retirarla; sin embargo.
Núm. %
este paciente no ha presentado recidiva. Dos pacientes pre-
de casos
sentaron dolor inguinal en el postoperatorio tardío y se trató
:1 ·1 de ~'"' ~9010 de ~,os 4"4 o o médicamente con infiltración de xilocaína (23). Un paciente,
21 23.59 a quien se le practicó herniorrafía más hidrocelectomía, pre-
lIlA 18 20.22 2 2.2 20 22.47 sentó un hematoma leve que fue tratado en forma conserva-
lllB 27 30.33 I 1.1 28 31.46 dora.
IIIC 2 2.24 4 4.4 6 6.74
IV 12 13.48 2 2.2 14 15.73 De las 86 herniorrafías practicadas con la técnica de Nyhus.
hubo 2 casos de recidiva; l se presentó a pesar de la repara-
En hernias tipo n, no se empleó malla en 8 casos (hombres) ción meticulosa y colocación de malla, después de 15 días de
y se colocó en II casos: 9 hombres (4 con malla de Mersilene haberse operado una hernia tipo lilA; este paciente presenta-
y I de Marlex), y 2 mujeres (1 de Mersilene y 1 de Marlex). ba antecedentes de prostatectomía transvesical en la que se
afrontaron dificultades al di secarle el espacio preperitoneal
En las hernias tipo lIlA realizadas, no se empleó malla en 7 de Bogros debido a la presencia dc múltiples adherencias; se
casos (6 hombres y 1 mujer); se colocó en 12 casos: II hom- resalta, en este caso que la no resección del epiplón mayor
bres (2 de Mersilene, y 9 de Marlex) y I mujer con malla de protruyente pudo haber incidido en la recidiva (4); posterior-
Mersilene. mente, el paciente fue reintervenido por vía anterior. En el
otro caso, la recurrencia se detectó 4 meses después de haber
En las hernias tipo lllB operadas, no se empleó malla en 9 operado una hernia tipo IV sin malla. La reintervención se
casos (hombres); se colocó en 17 casos: hombres (3 de practicó 2 meses después e incluyó colocación de una ma-
Mersilene, y 14 de Marlex). lla de Marlex. A este paciente no fue posible colocarle ma-
lla en su primera herniorrafia en razón del alto costo para
En las intervenciones de hernias tipo lIle, no se empleó ma- su nivel socio-económico. En el seguimiento de 3 años y 7
lla en 4 casos (3 mujeres y I hombre); se colocó malla en 2 meses, el estado del paciente hasta el presente ha sido satis-
casos (l hombre y 1 mujer) ambos con malla de Mersilene. factorio. En los casos estudiados no hubo mortalidad (tasa
de 0%) (Tabla 7).
En las hernias tipo IV, no se empleó malla en 3 casos (hom-
bres); se colocó en II casos (9 hombres con malla de Marlex
y 2 mujeres, I de Mersilene y l de Marlex) (Tabla 6).
Tabla 7. Evaluación postoperatoria.
Las razones por las cuales no se colocó malla en los 36 casos Estancia hospitalaria. entre 36 y 48 horas
relacionados fueron, además de la tipología herniaria (1 y ll), Complicaciones:
por criterio quirúrgico, por la presentación clínica de la her- Infección: O casos
nia en los casos de incarceración y de estrangulamiento, y Granuloma: I caso
por la insolvencia económica de algunos pacientes para cu- Dolor inguinal tardío: 2 casos
brir los costos de la malla. En los 2 casos bilaterales opera- Período de seguimiento: 40 meses
dos, tampoco se empleó mallas. Recidiva: 2 casos
En lo que respecta a la evolución postoperatoria, la mayoría Tasa de recurrencia: 2'!o
de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente y fueron Mortalidad: O casos

Tabla 6. Uso y tipo de mallas según sexo y tipo de hernia.

- --r
r
Empleo Tipo II Tipo III A Tipo III B Tipo III C Tipo IV C Total
de malla Casos
----

Casos por
Tipo y sexo --f M F Total M F Total, M F Total M F Total M F Total
M. Mersilene 4 I 5 2 I 3~-3 O 3 I 1 2 O I I 14
M. Marlex 5 I 6 9 O 9 14 O 14 O O O 9 1 10 39
Total Mallas 9 2 lI II I 12 17 O 17 I I 2 9 2 11 53
Sin Malla 8 O 8 6 I 7 9 O 9 I 3 4 3 O 3 36

40
 HERNIORRAFIA PREPERITONEAL : TÉCNICA DE NYHUS

DISCUSIÓN (15), por ejemplo, su empleo se reduce a la reparación de

hernias inguinales directas e indirectas, teniendo que ex-
Es evidente la importancia de la hernia inguinal en razón de cluirse las hernias femorales; o como en el caso de las
su alta frecuencia en todos los servicios de cirugía general en hernias recidivantes, donde la decisión sobre la técnica
el mundo, constituyéndose así en el tipo más frecuente de que conviene emplear se ha hecho depender del defecto
operación que realiza un cirujano general (11, 19). En la lite- herniario encontrado al momento del acto operatorio.
ratura sobre el tema se reseñan, además, estudios en los cua-
les se ha concluido que por lo menos el 10% de todas las Sobre el tipo de acceso quirúrgico característico de esta
operaciones de hernia fracasan y por ello se consideran como técnica, mientras en la práctica quirúrgica cotidiana de los
reparaciones que generan un significativo impacto en los cos- centros de la localidad aún se opta por el tradicional acce-
tos no sólo de la asistencia a la salud sino en la actividad so anterior, en la técnica de Nyhus el acceso se realiza por
laboral tanto del paciente como de la entidad a la cual se vía posterior o preperitoneal, el cual en el presente trabajo
encuentra vinculado (6). De allí que aún se mantenga la vali- evidenció ventajas tales como, riesgo menor de infección
dez del estudio sobre la naturaleza y características de esta al estar reducida la tasa al 0% en razón del tipo de incisión
entidad así como de los criterios y principios que rigen su abdominal y al uso profiláctico de antibióticos en los casos
reparación, con el fin de lograr una mayor comprensión de en que se empleó malla; acceso más fácil a la cavidad ab-
este problema tan generalizado y la exploración de técnicas dominal, lo cual permitió las resecciones intestinales en el
y métodos alternativos para enfrentarlo. caso de hernias estranguladas; reducción con mayor facili-
dad de las hernias inguino-escrotales gigantes a la cavidad
De acuerdo con los resultados del presente estudio prospectivo abdominal; campo más expedito para la reparación de her-
pueden ser discutidos, entre otros aportes, los siguientes: nias recidivantes operadas inicialmente por vía anterior:
seguridad mayor en la ligadura alta del saco y, especial-
La hernia inguinal es una entidad que afecta ambos sexos, mente, mejor tratamiento del saco herniario en el caso de
con mayor preferencia el masculino. Su más alta incidencia ocasionales hernias por deslizamiento.
aparece entre los 60 y 70 años de edad con una media de 52.6
años del total de edades, lo cual confirma que es una patolo- La coherencia entre la lógica de la reparación con esta
gía más frecuente en la población adulta (8). técnica y el mecanismo fisiológico antiherniario, puesto
que la reparación se lleva a cabo en los engrosamientos
La hernia inguinal más común es la hernia indirecta que co- de la fascia transversalis, se toma en cuenta la caracte-
rresponde al 55.06C(o. En la revisión de la literatura se encuen- rística laminar de estas estructuras.
tra igualmente que «más del 50% de las hernias es de tipo
inguinal indirecto» (8). De conformidad con la tipología de El material protésico empleado, especialmente la malla
Nyhus, Kline y Rogers, la mayor incidencia de hernia inguinal de Marlex, favorece la fibroplasia, tal como describe la
aparece en el tipo IIIB en un 31.46%, y por sexo se mantiene literatura sus características de ser material inerte
el predominio del masculino en el mismo tipo lIlE con un -biocompatible-, de monofilamento -resistente a la in-
33.33%, en contraste con un 1.12% del sexo femenino. fección- y de rápida fijación en su sitio.

Con relación al empleo de la técnica de Nyhus en la repara- La tasa de recurrencia resultante, ya que el 2% arrojado
ción de las hernias inguinales, de acuerdo con el seguimiento se encuentra dentro de los límites descritos en la literatu-
a los pacientes en 40 meses y la tasa de recurrencia del 2% ra al respecto (6). La revisión del estudio realizado en
obtenida, se plantea como técnica alternativa útil y confiable Colombia por el doctor José Félix Patiño, en el cual esta-
en adultos, siempre y cuando se proceda en forma rigurosa y blece la comparación entre tasas de recurrencia con dife-
tomando en consideración las estructuras anatómicas, sus rentes técnicas, permite apreciar que las de MacVay y
relaciones y mecanismos antiherniarios al momento de la Shouldice, a pesar de su implementación y arraigo en la
reparación; es decir, se precisa conocer minuciosamente la práctica quirúrgica por décadas, aún mantienen una tasa
anatomo-fisiología de la región inguinal. que alcanza el 3%, mientras que la técnica de Nyhus con
un 1%, la reduce (13).
La utilidad y confiabilidad de la técnica se conprueba y fun-
damenta en consideraciones tales como: Otra consideración quirúrgica relevante en el empleo de
la técnica de Nyhus la constituye el reconocimiento y
El empleo de un único procedimiento quirúrgico para todo detección de las estructuras básicas comprometidas en la
tipo de hernia inguinal en adulto, a diferencia de otras reparación (cintilla iliopúbica, arco transversal, ligamen-
técnicas cuyos usos se han restringido a tipos específicos to de Cooper y anillo inguinal interno) puesto que brinda
de hernias inguinales. En el caso de la técnica de Bassini confiabilidad en la intervención.

41
BORJA H.; MARTÍNEZ A.

Por otra parte, es preciso tener en cuenta, además, que la tura laminar, y de allí la posibilidad de emplear material
técnica de Nyhus ofrece la ventaja colateral de su menor protésico con baja morbilidad, preferentemente para los ti-
costo para ser utilizada en el medio; particularmente, con pos III Y IV.
el surgimiento e implementación del concepto de institu-
ciones prestadoras de salud, los costos e inversiones se ABSTRACT
hallan en función de la empresa y en la determinación de
la relación costo-beneficio que supone el empleo de una We conducted a prospective ami multicentric study between
técnica dada. Incluso en la consulta particular, lo expues- October 14, 1992 and November 10, 1998, ineluding patients
to se mantiene válido ya que los costos se reducen en treated at Clinica de los Andes olthe Social Security lnstitute,
más de un 50%, aproximadamente, frente a los de la téc- the Metropolitan University Hospital, and some private elinics
nica laparoscópica. in the of Barranquilla. In the six year period, we perlomed
89 repairs in 87 patients, seeking to conjirm the benefits ol
Las dificultades técnicas en este trabajo se presentaron en la the Nyhus technique. AII hernias were elassijied at the time
primera etapa de la curva de aprendizaje; a medida que fue of operation according to the Nyhus, Kline and Rogers
transcurriendo el tiempo, se avanzó en el reconocimiento de elassification. There were 75 patients with primary repairs,
las estructuras y en el desarrollo de destrezas para el domi- and 14 cases ofrepairsfor recurrent hernias. The procedure
nio de la técnica; superado este período, la técnica se hizo was standardized utilizing as the principal structure, the
más fácil. Por lo tanto, para el medio académico se sugiere la transversus
práctica previa de disección de la región inguinal en cadáve- arch, the ilipubic tract, and Cooper' ligament. The same
res. Otra dificultad técnica encontrada fue la reparación de technique was utilized in all patients. for elective direct,
una hernia recidivante previamente operada con esta misma indirect, femoral, and recurrent hernias, as well as for
técnica, en razón de las adherencias y fibrosis ya existentes emergency procedures in the case (Jl incarceration or
en las estructuras anteriormente reparadas. strangulation. Prosthetic mesh was implanted mainly for
hernias type 111A,11IB,11IC,and IV AII patient were operated
Finalmente, a pesar de haberse expuesto evidencias y razo- un der epidural anesthesia. Prophylactic antibiotics were
nes sobre la utilidad de la «Técnica de Nyhus» en la repara- utilized in all cases of prosthetic mesh repair. We avoided
ción de hernias inguinales en adultos, ésta no constituye la mesh repair in patients with incarcerated or strangulated
última palabra para el tratamiento de las hernias, por cuanto hernias in order to minimize the risk of"infection. There were
en la actualidad se vienen realizando estudios con técnicas no infection in the series. The majority ol patients were
similares e incluso con otras de mayor sofisticación cuyos dischanged between 36 and 48 hours alter the operation.
resultados están a la expectativa. Two patients developed pain in the inguinal region;
recurrence occurred in two cases; in (me case the Marlex
CONCLUSIONES mesh beca me éxposed, and it was removed; recurrence rate
in the study period is 2.24%, and recurrence rate at 40 months
El estudio realizado, los resultados obtenidos y su coinci- otfollow-up is 2%. There have been no mortality. We conelude
dencia con otros trabajos efectuados en el país, conducen a that the Nyhus operation is a safe technique that guarantees
valorar el uso de la «Técnica de Nyhus» en la reparación de adequate repair in all typer ol adult inaguinal hernias.
todo tipo de hernia inguinal en adultos y a considerarla un although it requires meticulous comprehension of the different
avance en el tratamiento quirúrgico de esta entidad; por tan- types of hernia and knowledge (il the anatomical region, as
to, es una técnica alternativa favorable frente a aquellas con- well as careful observan ce (ilthe operative technical and solid
sideradas clásicas. La adopción y empleo de la técnica de kniwledge of the anatomical region, as well as careful
Nyhus implica un amplio conocimiento de las estructuras de observance al the operative technical details. The Nynus
la región inguinal y de su funcionamiento, así como de la method affers advantages associated with access, incision,
racionalidad de la técnica y sus procedimientos, sustentados the anatomical structures in volved, and the use ofprosthetic
en la reparación de la pared posterior atendiendo a su estruc- material.

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Correspondencia:
Doctor Hernando Borja Escorcia, Clínica de los Andes del/SS, Barranquilla, Colombia,

FELAC
Federación Latinoamericana de Cirugía
Home Page y Boletín Trimestral en Internet
www.fepafem.orglfelac

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