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    Vida Declaracion+Jurada+de+Salud Richard

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    Alejandro Marrero Peiran
    Este documento es una declaración jurada de salud en la que una persona provee información sobre su estado de salud y antecedentes médicos para solicitar un seguro de vida. En él, la persona declara su nombre, fecha de nacimiento, peso, altura, presión arterial, exámenes médicos realizados, hábitos como consumo de alcohol y tabaco, antecedentes médicos familiares y propios, y autoriza al Banco de Seguros del Estado a solicitar más información sobre su salud.

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    Vida Declaracion+Jurada+de+Salud Richard

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    Alejandro Marrero Peiran
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    Este documento es una declaración jurada de salud en la que una persona provee información sobre su estado de salud y antecedentes médicos para solicitar un seguro de vida. En él, la persona declara su nombre, fecha de nacimiento, peso, altura, presión arterial, exámenes médicos realizados, hábitos como consumo de alcohol y tabaco, antecedentes médicos familiares y propios, y autoriza al Banco de Seguros del Estado a solicitar más información sobre su salud.

    Título original

    00251 Vida Declaracion+Jurada+de+Salud Richard

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    VIDA

    DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

    Complete este formulario marcando lo que corresponda

    Cotización N° Póliza N°

    El presente formulario debe ser completado, íntegramente, por la persona cuya vida se asegura. La misma
    se responsabiliza de la veracidad sin reticencias de las declaraciones y respuestas consignadas en esta
    declaración. SELLO DE ENTRADA

    DATOS DE LA PERSONA CUYA VIDA SE ASEGURA


    Apellidos Marrero Peiran Nombres Richar Alejandro
    Fecha de nacimiento 29-May-1988

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    En caso de fallecimiento
    Parentesco Edad Estado de salud Edad Causa
    Padre 53 Cáncer de Pulmón
    Madre
    Hermanos
    Hijos

    PESO
    67.6 kg
    Aumento de peso Sí No ✔ Rebaja de peso Sí No ✔
    Causa Causa
    ¿Cuánto? ¿Cuánto?

    ALTURA 1.67 mt PRESIÓN ARTERIAL Máximo 13 Mínimo 7 Fecha 04-Dec-2022

    EXÁMENES REALIZADOS
    Marque los exámenes que se haya realizado e indique su resultado. En caso que el resultado difiera de valores normales, amplíe
    información. En caso de ausencia de marca o mayor información, se considerará que el examen nunca fue realizado o que su
    resultado fue normal, según corresponda.
    Causa Resultado Fecha
    Análisis de sangre ✔ Carné de salud Normal 19-Sep-2022
    Análisis de orina ✔ Carné de salud Normal 19-Sep-2022
    RX de tórax
    E.C.G.
    Biopsia
    Otros

    Fórmula 251 - 25/03/2022


    INDIQUE SI EN LOS ÚLTIMOS 15 AÑOS HA CONSUMIDO
    Cantidad Frecuencia
    Alcohol Sí ✔ No 1 copa 2 veces por semana
    Tabaco Sí No ✔
    Drogas Sí No ✔
    ¿Ha recibido en alguna oportunidad transfusión de sangre o sus derivados? Sí No ✔
    ¿Causa? Fecha
    ¿Ha sido alguna vez rechazado como donante? Sí No ✔
    ¿Causa?
    ¿Ha estado internado en Sanatorio, Hospital u otra Institución para observación, tratamiento u operación? Sí No ✔
    ¿Causa? Fecha
    ¿Causa? Fecha
    ¿Causa? Fecha
    ¿Se le ha indicado someterse a alguna intervención quirúrgica en el futuro? Sí No ✔
    ¿Causa? Fecha probable

    ANTECEDENTES MÉDICOS Indique si ha tenido alguna de las patologias indicadas


    A Trastornos depresivos, psicológicos, nerviosos J H.I.V., sida, sífilis u otras patologías de
    y/o psiquiátricos: Sí No ✔ transmisión sexual: Sí No ✔

    K Tumores de alguna clase (ej.: cáncer, pólipos, quistes): Sí No ✔


    B Accidente vascular encefálico, parálisis,
    convulsiones, cefaleas, mareos, vértigo, etc.: Sí No ✔ L Sistema locomotor: problemas traumatológicos
    o reumáticos: deformaciones, amputaciones,
    C Hipertensión arterial, enfermedades del limitaciones en la movilidad. Dolores
    corazón y sistema venoso (ej.: varices): Sí No ✔ musculares o articulares. Lumbalgias.
    Secuelas de cirugías realizadas ya sea por
    D Tos, expectoración persistente, bronquitis, asma, accidentes o por enfermedades previas: Sí No ✔
    tuberculosis u otras enfermedades del sistema
    Solo si corresponde
    respiratorio (en caso de asma responder
    ✔ M Sexo femenino:
    formulario para patología asmática): Sí No
    Patología de mama, ovario y/o útero: Sí No
    ¿Está embarazada?: Sí No
    E Ulceras gástricas o duodenales, hemorragia
    ✔ Sírvase indicar el número de embarazos
    digestiva, hepatitis: A, B, C, etc.: Sí No
    Sírvase indicar el número de cesáreas

    ✔ ¿Tuvo parto/s normal/es?: Sí No


    F Cólicos nefríticos, afecciones renales, etc.: Sí No
    Solo si corresponde
    G Hiper o hipotiroidismo, diabetes u otras: Sí No ✔ N Sexo masculino: Enfermedades de próstata Sí No ✔

    H Alergias, dermatitis, úlceras, soriasis, erisipela, etc. Sí No ✔ O Sistema de visión, audición y equilibrio:
    Uso de lentes, miopía, astigmatismo, etc.
    I Enfermedades de la sangre (ej.: anemia, Disminución de la audición uni o bilateral,
    trastornos de la coagulación, etc.): Sí No ✔ uso de audífonos, mareos y/o vértigos: Sí ✔ No

    Nombre completo Richar Marrero Firma persona cuya vida se asegura

    2
    DETALLE DE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS

    Diagnóstico de miopía que corrijo con el uso de lentes de contacto y armazón.


    Mi carné de salud fue emitido el 19/09/2022 con vigencia hasta el 19/9/2024 en laboratorio cavica.

    AUTORIZACIÓN INFORMACIÓN DE SALUD Y / O PERSONAL


    Autorizo a los médicos que me han atendido o cualquier otro proveedor de servicios médicos a brindar al Banco de Seguros del Estado o a quién
    éste designe, información sin reservas acerca de mi historia médica y mi estado de salud, en caso de siniestro o en la suscripción del seguro
    cuando el Banco de Seguros del Estado así lo entienda.

    PROVEEDORES DE SERVICIOS MÉDICOS


    Indique el nombre de las Instituciones de servicios médicos a las cuales está o estuvo afiliado anteriormente

    Nombre de la Institución MUCAM Número de Afiliado 47230999


    Desde 01-Mar-2012 Hasta Motivo de egreso
    Nombre del médico tratante de la Institución
    Nombre de la Institución Número de Afiliado
    Desde Hasta Motivo de egreso
    Nombre del médico tratante de la Institución
    Nombre de la Institución Número de Afiliado
    Desde Hasta Motivo de egreso
    Nombre del médico tratante de la Institución

    AUTORIZACIÓN CORREO ELECTRÓNICO


    Autorizo al Banco de Seguros del Estado a solicitarme información personal y / o de salud al correo electrónico
    richardmarrero88@gmail.com

    Fecha 19-Dec-2022
    Firma de la persona cuya vida se asegura Aclaración de firma Richar Marrero
    C.I. 47230999 Código serial

    DECLARACIÓN DEL CORREDOR


    Vistas las características y condiciones del riesgo, no tengo observaciones que formular a la precedente información.

    3
    INFORME DEL DEPTO. ACTUARIAL

    Fecha Firma Padrón

    RESOLUCIÓN DE GERENCIA

    Fecha Firma Padrón

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