PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. Si la respuesta a todos los puntos de este permiso de trabajo no es afirmativa no se podrá iniciar el trabajo.
2. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe suspender o cancelar.

DÍA / MES / AÑO

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN

SITIO O LUGAR: INSTALACIÓN INTERVENIDA: ALTURA: M

DESCRIPCIÓN PRECISA DEL TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS O IMPLEMENTOS A UTILIZAR:

1. PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR

EJECUTAR EL TRABAJO

FIRMA (Certifico que estoy en adecuadas condiciones de salud, cuento con las CERTIFICACIÓN TRABAJO EN AFILIACIÓN VIGENTE DE
herramientas, conozco los riesgos y normas de seguridad
seguridad y me comprometo a
cumplirlas durante todo el desarrollo de la labor) ALTURAS SEGURIDAD SOCIAL
NOMBRE Y APELLIDOS CÉDULA ARL
HE ENTENDIDO CLARAMENTE EL ALCANCE, RIESGOS Y PRECAUCIONES DEL
TRABAJO Y VELARE POR EL CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL EQUIPO
EJECUTOR NIVEL FECHA SI NO

2. OTROS PERMISOS REQUERIDOS

ESPACIO CONFINADO TRABAJOS CON
ELECTRICIDAD OTRO, CUAL?
TRABAJO EN CALIENTE IZAJE DE CARGAS

3. LISTA DE VERIFICACIÓN POR SISTEMA DE ACCESO

SISTEMAS DE ACCESO:
ESCALERA  ANDAMIO COLGANTE
OTRO: CUAL?
 ANDAMIO ELEVADOR DE PERSONAS
ANDAMIOS ESCALERAS ELEVADOR DE PERSONAS
Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA
El andamio se encuentra apoyado en una superficie plana y nivelada? Los largueros y travesaños se encuentran en buen estado? El equipo elevador se encuenta ubicado en una superficie
s uperficie
plana y nivelada?

El Andamio y estructura estan sin fisuras o corrosión y la tornilleria esta La escalera posee zapatas antideslizantes?
antideslizantes? La superficie de la plataforma de trabajo se encuentra en
completa? adecuadas condiciones de orden y aseo?

Las plataformas del andamio se encuentran en buen estado y La escalera esta sujeta a una estructura firme; en una altura La plataforma cuenta con barandas completas?
aseguradas a las vigas horizontales ? mayor a 1.5 metros?

Para mas de 3 cuerpos: El andamio esta sujeto a estructura firme? Se realizó la prueba de inclinación adecuada a la escalera? La plataforma cuenta con un sistema de parada de
emergencia?

El andamio cuenta con rodapies? La escalera se encuentra limpia y libre de residuos que puedan Funcionan lo controles de acenso y decenso?
causar una caída?

Las barandas se encuentran en buen estado y aseguradas? La longitud de la escalera permite que sobresalga minimo 1 m El sistema de cierre de la cesta esta en buen estado?
por encima del punto de apoyo superior ?

Las escaleras se encuentran completas y en buen estado? El apoyo de la escalera portátil es firme y seguro en el suelo? Se presentan lineas vivas de electricidad?

El punto de apoyo superior es firme y resistente para soportar el Se conoce la ubicación de la valvula de seguridad para
peso de la escalera mas la carga que se aplica? bajar?

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

4. VERIFICACIÓN CONDICIONES GENERALES 5. VERIFICACIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Aspecto a revisar SI NO NA Aspecto a revisar SI NO NA
1. El sitio donde se realizará el trabajo está en completo orden y aseo? ARNES Y ESLINGAS (Se debe inspeccionar cada uno de los equipos a utilizar por trabajador)

2. El sitio donde se realizará

r ealizará el trabajo está protegido de lluvia o las condiciones climáticas son las adecuadas Las argollas y hebillas se encuentran en perfectas condiciones es decir no presentan deformaciones, resaltes o
(no lluvia ni vientos fuertes)? sobrantes?

3. Se han instalado barreras o cinta perimetral para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o El arnés está equipado con los puntos de conexión necesarios: detención de caídas, posicionamiento para el trabajo,
personas? descenso controlado, rescate?
4. El lugar
lugar donde se realizará la tarea tiene iinstalada
nstalada línea de vida o una estructu
estructura
ra donde el trabajador
trabajador El arnés y todos sus elementos, son compatibles con los conectores, ganchos, mosquetones y eslingas necesarios
pueda anclarse de forma segura? para el desarrollo del trabajo.
8. si el trabajo se hace sobre el techo se ha verificado su estado, (no tejas húmedas rotas o cristalizadas) ¿El absorbedor de caída se observa se encuentra en buen estado?

9. para desplazamientos sobre tejados se utiliza línea de vida y pasarela o planchones ¿Los ganchos se abren con facilidad, no tienen rastro de tierra, grasa, no están golpeados, deformados, una vez
abiertos permanecen así?
10. se verifico la u bicación de líneas o equipos electricos energizados con el fin de mantener una distancia de ¿La reata se encuentra sin deshilachamientos, decoloración, cortes, desgarros, evidente deformación u orificios de
seguridad a estos más de 2mm?
10. las personas que ejecutarán el trabajo cuentan con un sistema de comunicación al momento de realizar el
trabajo (mínimo pitos) Los hilos que componen las costuras se
s e encuentran completos sin rupturas?

11.
11. las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ¿La etiqueta tiene las letras borrosas o es ilegible
ilegible?
?
ejecución de la tarea - reunion preoperacional
12. los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos al ejecutar el ttrabajo
rabajo DISPOSITIVOS DE ANCLAJE PORTATILES O CONECTORES DE ANCLAJE
13. las personas que ejecutarán el trabajo cumplen con las condiciones de formación y salud exigidas por la ¿El cierre del mosquetón es automático y cuenta con un sistema de seguridad de cuarto de giro?
empresa
14. se contemplan medidas compensatorias por retiro de medidas colectivas ¿El mosquetón no presenta golpes o deformaciones?

15. se cumple con los requerimientos de otros permisos de trabajo en caso que existan ¿El cuerpo metálico del mosquetón se observa sin corrosión o desgaste?
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
 

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (VERIFIQUE QUE SE ENCUENTRE EN BUENAS CONDICIONES)

OVEROL PROTECCIÓN RESPIRATORIA

GUANTES BOTAS DE SEGURIDAD
CASCO CON BARBUQUEJO 3 PUNTOS GAFAS (UV) OTROS: CUALES?

7. PRECAUCIONES ADICIONALES

SI N.A. SI N.A. ¿CUALES?

OTROS:
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UN BRIGADISTA ?
SE REQUIERE EQUIPO CONTRA INCENDIO EN EL ÁREA ? EN CASO
CASO DE EMERG
EMERGENC
ENCIA
IA A
AVIS
VISAR
AR A:
A:___
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
___ CELULA
CELULAR__
R_____
______
______
_____

8. FIRMAS DE VERIFICACIÓN
HE VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES INICIALES DE SEGURIDAD
SEGURIDAD
HE VERIFICADO TODAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD INDICADAS EN ESTE PERMISO PARA REALIZAR EL TRABAJO DE FORMA SEGURA Y HE
IDENTIFICADAS EN ESTE PERMISO Y CONSIDERO SEGURO Vo. Bo. EN SEÑAL QUE LA TAREA O LABOR HA SIDO CONTRATADA POR QUALA (NOMBRE
INFORMADO LOS RIESGOS Y PRECAUCIONES A TENER EN CUENTA DE QUIEN LA SOLICITA)
PROCEDER CON EL TRABAJO

EJECUTOR AUTORIZADOR

NOMBRE: NOMBRE

FIRMA: FIRMA:

CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES

9. VERIFICACIONES
Se verificó que las Se verificó que las condiciones
condiciones operativas de FECHA_________________________HORA_____________ operativas de seguridad
operativas seguridad se mantie
mantienen
nen FECH
FECHA_______
A_________________
__________________H
________HORA_
ORA__________
_______________
______
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO  _____________________________
 _____________  
________________________________
____________________
____ SI NO  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

CONTRATANTE
 _____________ ________________________________
 _____________________________ ______________________
______  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______
ÁREA
ÁREA
 _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
______
 _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

Se verificó que las Se verificó que las condiciones

condiciones operativas de FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad
operativas seguridad se mantie
mantienen
nen FECH
FECHA_______
A_________________
__________________H
________HORA_
ORA__________
_______________
______
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO  _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
  ______ SI NO  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______
CARGO CARGO
VERIFICACIÓN
CONTRATANTE
EMPRESA VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE
 _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
______  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

ÁREA ÁREA

 _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
______  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

Se verificó que las Se verificó que las condiciones

condiciones operativas de FECHA_________________________HORA________________ operativas de seguridad
operativas seguridad se mantie
mantienen
nen FECH
FECHA_______
A_________________
__________________H
________HORA_
ORA__________
_______________
______
seguridad se mantienen
NOMBRE NOMBRE
SI NO  _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
  ______ SI NO  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

VERIFICACIÓN EMPRESA CARGO VERIFICACIÓN EMPRESA CONTRATANTE CARGO

CONTRATANTE
 _____________________________
 _____________ ________________________________
______________________
______  _____________________________
 ______________ _______________________________
______________________
______

ÁREA ÁREA
 _____________ ________________________________
 _____________________________ ______________________
______  ______________ _______________________________
 _____________________________ ______________________
______

10. SUSPENSIÓN / CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CANCELADO SUSPENDIDO CAUSA FECHA / HORA

NOMBRE DE QUIEN CANCELA / SUSPENDE EJECUTOR

FIRMA FIRMA

CARGO CARGO

11. FINALIZACIÓN
FINALIZAC IÓN DEL TRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO
PERSONALMENTE DECLARAMOS QUE: AUTORIZADOR

SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO NOMBRE:

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS FIRMA:

ESTÁN LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD HABILITADOS Y EN BUEN ESTADO CARGO:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

EJECUTOR DEL TRABAJO

PERMISO CERRADO FECHA NOMBRE:

FIRMA:

CARGO: