1.

INTRODUCIÓN

Las heridas por arma de fuego son parte importante del grupo de
lesiones correspondientes al área maxilofacial, las mismas que poseen
un potencial de gravedad considerable y esto hace que se deba dominar
los temas de patología, balística y manejo quirúrgico del paciente, así
como su evaluación. Este tipo de heridas son frecuentes, y requieren
mayor cuidado ya que involucran a sistemas importantes y órganos
vitales que están alojados en el área maxilofacial (1,2,3)

2. CARACTERÍSTICAS
Producen dos regiones lesionadas: la herida de entrada que
corresponde
a herida contuso penetrante, y la de salida correspondiente al tipo
explosiva la misma que dependerá de la velocidad del proyectil. La
velocidad del proyectil y el tipo de calibre determinan la gravedad de la
lesión, las armas de fuego de gran potencia producen grandes destrozos
y armas de fuego de corto o poco poder dan como resultado dos heridas
y el proyectil quedara en los tejidos. (2,4,5,6)

En las heridas producidas por armas de fuego debemos evaluar también

el daño que estas provocan al paso por los tejidos, y al atravesar pueden
arrastrar cuerpos extraños como pedazos de ropa los cuales son
llevados a través de los tejidos o pueden en otros casos chocar con
dientes y provocar lo que se conoce como proyectil secundario
impulsado a distancia y dejan nuevas lesiones, las mismos que pueden
ser graves: si seccionan una arteria o troncos nerviosos, lesiones en
tejido óseo con minutadas o con pérdida de tejido importante. (5,6)

3. CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la presentación y al paso del proyectil a través de los
tejidos existen dos grupos importantes de heridas, las que presentan
una cavidad pequeña la misma que es provocada por un proyectil
directamente por su
energía de arrastre y el segundo grupo se refiere a cavidades
temporales que son susceptibles a cierta recuperación y se ocasionan
por la energía cinética liberada entonces estas heridas se clasifican en
(2,4,5):

3.1 HERIDAS PENETRANTES

Son aquellas que ocurren cuando el misil se retiene en el tejido
lesionado, en este tipo de heridas el tejido será el que absorba y
disipa la energía cinética de la bala y se subdivide en heridas
superficiales y heridas profundas penetrantes. Son causadas por
balas de baja velocidad, su herida de entrada es pequeña y el tejido
se presenta impactado y empujado hacia afuera. El tejido que se
afecta es el que está en relación con la bala, puede presentar
fracturas y conminutas e incluso desplazamientos, estructuras
importantes como vasos sanguíneos, nervios y otras estructuras se
ven afectadas por el contacto directo con la bala.(2,6,7)

3.2 HERIDAD PERFORANTES

En este tipo de heridas el misil o bala pasa completamente a través
del blanco es decir que siempre encontraremos un orificio de salida y
uno de entrada, el tejido absorbe una porción de la energía cinética
de la bala. Son heridas que se producen por balas de menor
velocidad, el orificio de entrada se compara con el tamaño de la bala
y el orificio de salida generalmente es grande y largo, si la bala
afecta al hueso o dientes durante su trayecto por el tejido se crean
misiles secundarios que causan mayor daño en el tejido y destruyen
mayor cantidad del mismo así como un trayecto de salida más largo
(4,5,7)

3.3 HERIDAD AVULSIVAS

Corresponde a largos segmentos de tejido duro y blando o ambos
que son expuestos hacia afuera y usualmente hay un orificio de
entrada pequeño y largo y un pasaje de salida que puede o no estar
presente. En este grupo gran cantidad de tejido se ve afectado.
 Estas heridas son causadas por balas de alta velocidad o artillería de
rápido movimiento. El orificio de entrada es pequeño y el
de salida acompaña a áreas devastadas con pérdida de tejido
importante.(2,4,8 )
Actualmente con el desarrollo de armas más poderosas el daño es
mayor, ya que los misiles viajan a una velocidad tan alta que se
desintegran de manera explosiva y crean así una destrucción
extensiva y a varios centímetros del sitio de impacto, no existe
generalmente orifico de salida (4,8)

4. BALISTICA
La balística es una rama de las ciencias que trata de la legislación del
uso de los proyectiles y misiles, en su predecible rendimiento.
Corresponde al estudio del desplazamiento del proyectil desde el interior
del cañón de un arma de fuego, su desplazamiento en el aire, y su
comportamiento al llegar al blanco o destino final. (3,9)
La balística se divide en dos grupos, la balística interna, que es la rama
que trata del estudio del comportamiento de los misiles en el interior del
cañón. La balística externa, trata del estudio de los misiles y su
movimiento a través del aire. La balística terminal es en cambio el
tratado de la penetración del proyectil a través del medio aéreo denso y
su interacción. Todas a su vez están influenciadas por factores como
masa, velocidad y resistencia. La resistencia es la fuerza que se resiste
al movimiento del misil. Otro factor a tener en cuenta es la desviación del
eje longitudinal del misil de su línea de vuelo. La precesión es un giro
circular alrededor del eje central. Y la nutación es en cambio el
movimiento rotacional en pequeños círculos o de rosetones. Las dos
primeras es decir la balística interna y externa son exactas y la terminal
se basa en aproximaciones.(4,7)

4.1 CONCEPTO DE ARMA DE FUEGO

Se define al arma de fuego como el instrumento de defensa y ataque
que usa combustión y pólvora de diferente tipo en un espacio
confinado para su proyección a distancia constituyéndose el misil o
proyectil en un agente nocivo o letal.(2,9)

4.1.1 ELEMENTOS QUE CONFROMAN UN DISPARO

Toda munición está conformada por: pólvora, taco y proyectil.
Cuando se produce el disparo se manifiestan una serie de
cambios como la combustión de la pólvora la que produce:
gases de explosión, llama, granos de pólvora y negro del
humo. Todos estos elementos serán de gran importancia en el
estudio médico forense y en el estudio y evaluación de la
herida. (4,7,9)

4.1.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESPLAZAMIENTO

DEL PROYECTIL
Mientras el proyectil se desplaza por el aire se ve influenciado
por diferentes factores como aquellos relacionados al
proyectil: tamaño, velocidad, composición, y estabilidad. Y los
factores relacionados con el tejido: elasticidad y densidad
(7,9).

A. TAMAÑO Y VELOCIDAD
- las balas dañan los tejidos al ceder a estos de
forma violenta su energía cinética, dejando como resultado
heridas, pero se debe tener en cuenta también la masa y
velocidad del proyectil. La energía cinética es igual a:
Ec=½ m x V ² (Julios) (5,10)
En el siglo XIX, se trataba de crear un proyectil que cause
mayor daño, para lo que el proyectil debería tener mayor
energía cinética, entonces las balas eran más pesadas.
Pero al estar la velocidad al cuadrado se podía ver que
aumentaba la energía cinética con ello la capacidad de
producir daño en el tejido. En 1880 aumenta la velocidad
de los proyectiles duplicándose de 396 m/s a 730 m/s con
el invento de la pólvora sin humo y usando proyectiles con
 camisa metálica. Actualmente la tendencia es utilizar
proyectiles que sean cada vez más ligeros de peso pero
que sean más veloces lo que se traduce en que son más
destructivos. Con ello los militares pueden transportar
mayor cantidad de balas en cada cargador. La velocidad
del sonido es de 340 m/s en base a eso se divide a los
proyectiles en balas de baja velocidad y alta velocidad,
(menor a 340 m/s; mayor a 340 m/s) y aquellos proyectiles
de muy alta velocidad y ultra alta velocidad serán aquellos
que tienen una velocidad mayor a 1000 m/s.(10,11)

B. FORMA Y COMPOSICIÓN
La convención de la Haya 1899, los proyectiles militares
deben estar recubiertos de una carcasa metálica “camisa
de cobre” lo que impide que la bala se deforme o
desintegre en el tejido (7,12).
Con ello los soldados tienen mayor posibilidad de
sobrevivir, lo que hace es evitar que la bala se deforme en
el tejido sin deformarse ni romperse, provee a la bala una
entrada limpia y de salida de igual manera. En 1895,
aquellas balas británicas usadas en guerra fueron
insuficientes para herir gravemente a los soldados en decir
no provocaban una herida incapacitante y se crea el efecto
“DUMDUM” o bala explosiva. Se elimina la camisa metálica
pero únicamente en la punta y permite al proyectil
deformarse y romper en el interior del tejido y producir una
explosión localizada y esta modificación “DUMDUM” se
prohíbe 4 años más tarde en la Haya para uso militar. El
uso civil de armas para la cacería por ejemplo, tiene por
objetivo el herir al tejido y provocar tal daño que se
produzca la muerte de la victima de manera rápida,
entonces se emplean balas sin camisa metálica, balas con
punta blanda, y sufren deformación o incluso
 fragmentación por ello las heridas en civiles son más
destructivas que en el campo de batalla. (12,13)

C. ESTABILIDAD
Mientras la bala sea irregular el proyectil oscilara más en
su desplazamiento en el aire y pierden precisión y alcance.
Las balas son proyectiles inestables a diferencia de las
flechas que tienen un centro de resistencia al vuelo en las
plumas, por detrás de su centro de gravedad, el cual está
en la punta, y por eso caerá siempre de punta. Las balas
de rifle poseen el centro de resistencia en la punta y el de
gravedad atrás y son inestables y suelen rotar alrededor
del eje axial para evitar que la bala cabecee en su trayecto
dentro del cañón sufre un giro. El cañón tiene estrías
internas que dan giros a la bala y la estabilizan (12,13)

4.1.3 FACTORES RELACIONADOS CON LOS TEJIDOS

Cuando los proyectiles chocan con los tejidos pierden
estabilidad. La energía liberada es igual a la energía cinética
del misil para conocer la energía transmitida a los tejidos
debemos restar la energía residual del misil a la energía
cinética, entonces la energía residual (V2) nos da la energía
expandida a los tejidos. Energía expandida= ½ .m.(V1-V2),
V1= velocidad de entrada, V2= velocidad residual. Entonces la
energía que se cede al tejido es igual a la diferencia entre la
energía cinética de entrada y la energía cinética de salida.
El freno de la bala por los tejidos depende de la elasticidad y
la densidad (8,14)

En 1876 Kocher demuestra que los tejidos que tienen la mayor

proporción de agua sufrirán mayor daño, los tejidos con
densidad igual a la del agua son: cerebro, hígado, bazo. Los
órganos llenos de fluidos serán el corazón y la vejiga, así
 como el tracto gastrointestinal, y los que presentan mayor
densidad serán los huesos. Los músculos por otro lado tienen
mayor elasticidad y el pulmón tendrá una densidad menor
estos serán más resistentes al daño (12,14)

5. MORFOLOGÍA DE LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

El orificio de entrada es generalmente único y puede ser múltiple, su

forma puede variar oval, redonda, puede seguir la dirección de las fibras
elásticas y cuando se trata de disparos a corta distancia y de contacto
tienen forma estrellada. Se libera gas que va de adentro hacia afuera, el
diámetro es variable y este puede ser mayor o menor que el proyectil
además influye también la forma del proyectil la velocidad de llegada y la
elasticidad de la piel (14,15)
El Tatuaje corresponde a los elementos que se ubican alrededor del
orificio de entrada y se forma por la cintilla de contusión y por la
quemadura de la llama, el depósito de negro de humo, incrustación de
granos de pólvora y estos pueden ser delebles si se pueden lavar y
tatuajes indelebles los que no se pueden lavar, estos últimos están
formados por quemadura y granos de pólvora que se incrustan
profundamente (13,14)
El trayecto se refiere al recorrido del proyectil en el interior del cuerpo,
puede ser único o múltiple rectilíneo o no. Cuando existen desviaciones
pueden ser por choque de la bala con dientes o con hueso y de ello se
derivan fragmentos y dan lugar a distintos trayectos.El orificio de salida
puede o no estar presente es variable en forma y tamaño, se produce
por el mecanismo de acción, suele tener los bordes evertidos. Cuando
hay fragmentos quiere decir que existe más de un orificio de salida, y no
tienen cintilla de contusión y tatuaje (12).
Las heridas por perdigones dan lugar a un orificio de entrada y trayecto.
La forma depende de la distancia a la que se dispare si la distancia es
corta no hay separación de perdigones pero hay un gran orificio de
entrada. Si la distancia es El trayecto se refiere al recorrido del proyectil
en el interior del cuerpo, puede ser único o múltiple rectilíneo o no.
 Cuando existen desviaciones pueden ser por choque de la bala con
dientes o con hueso y de ello se derivan fragmentos y dan lugar a
distintos trayectos. El orificio de salida puede o no estar presente es
variable en forma y tamaño, se produce por el mecanismo de acción,
suele tener los bordes evertidos. Cuando hay fragmentos quiere decir
que existe más de un orificio de salida, y no tienen cintilla de contusión y
tatuaje.(12,14)
Las heridas por perdigones dan lugar a un orificio de entrada y trayecto.
La forma depende de la distancia a la que se dispare si la distancia es
corta no hay separación de perdigones pero hay un gran orificio de
entrada. Si la distancia es larga habrá separación y cada perdigón
actuara de modo independiente y en un área más amplia. Los trayectos
aislados son cortos y habitualmente no hay orificios de salida.(14,15)

6. CARACTERÍSTICAS DE LAS DIFERENTES ARMAS DE FUEGO

De acuerdo al tipo de arma se observaran diferentes tipos o patrones de
daño o patrón de daño. Son de tres tipos los daños que se pueden
presentar, y estos son laceración, rotura y cavitación temporal. Las
heridas por escopeta se ven influenciadas no solo por la velocidad del
proyectil sino también por el número de impactos y la manera en que se
recibe el impacto. En las heridas por escopeta dependerá también de la
distancia a la que se encuentre la victima del cañón para determinar su
gravedad.(16)
La laceración corresponde a la rotura de tejidos que se produce cuando
la bala atraviesa los tejidos, no es mayor o menor a menos que afecte
órganos vitales. El tejido que se encuentra alrededor del misil o que
contacta con este se ve dañado y son comparados con las heridas
producidas por arma blanca. (16,17)
Cuando la energía que se transmite es pequeña el daño que se produce
en el trayecto es todo lo que encontraremos, no se ubicaran lesiones a
distancia u ocultas. Las pistolas solo producen laceración y rotura.
La onda de choque se ve solo en armas de alta velocidad cuando el
proyectil atraviesa tejidos y produce compresión de estructuras por
delante y crea un trayecto por detrás de él.(17)
 La compresión se transmite como ondas esféricas y su velocidad es de
1500 m/s, provocando cambios de presión que duran millonésimas de
segundos, y alcanzan valores de hasta 1 millón de kilómetros por metro
cuadrado, de ello entendemos entonces que se produce daño a
considerable distancia de su trayectoria. Los tejidos sólidos como el
hígado, músculos, bazo y cerebro son más susceptibles teniendo en
cuenta que son muy vascularizados son buenos transmisores de esta
energía a distancia (15,16)
La cavitación temporal es el daño que aparece cuando el proyectil ya
atraviesa el organismo. Solo se observara en misiles de alta velocidad y
es esta la causa de su mayor poder destructivo. Conforme el proyectil
penetra cede su energía a los tejidos y estos la absorben violentamente
en forma de violentas aceleraciones en todas sus direcciones, entonces
cuando el proyectil ya paso los tejidos se mantiene en movimiento y crea
una cavidad 30 o 40 veces más grande que la bala con presión negativa.
La cavidad alcanza su mayor tamaño en segundos luego colapsa y deja
una cavidad estrecha que es la que se ve en quirófano (16).
Un proyectil de alta velocidad atraviesa los tejidos limpiamente y es el
poder de cavitación temporal el que produce daño en los órganos
vecinos y a distancia, entonces mayor cavitación con mayor energía
mayor velocidad de proyectil produce destrucción de tejidos blandos y
pequeños vasos que se rompen, los huesos pueden astillarse sin estar
cerca de la trayectoria. Los grandes vasos y nervios son desplazados y
sufren daño en su capa intima a bastante distancia lo que provocara
trombosis y estasis sanguínea con el transcurso del tiempo. La
cavitación más importante o es de mayor cuidado en órganos sólidos y
homogéneos por su alta densidad, musculo, hígado y cerebro son los
más afectados. La piel y el pulmón son de menor densidad y menos
susceptibles.(16)

7. RESPUESTA BIOLÓGICA DE LAS HERIDAD POR ARMA DE FUEGO

Además de la lesión que producen en los tejidos las heridas por arma de
fuego, producen alteraciones en la fisiología tisular que es responsable
de la morbilidad de la herida. Las alteraciones en la fisiología tisular son:
 Cambio en la micro circulación y en la circulación regional
 Cambio en la composición electrolítica
 Cambio en el metabolismo
 Cambio en el contenido hídrico

Los efectos que producen son:

 Necrosis tisular tardía

 Mayor riesgo de infección local

Los criterios que nos permiten valorar el tejido para el tratamiento de

las heridas por arma de fuego son:

 Tejidos que al corte no sangran

 Tejidos que tuvieron cambios en color o que sugieran necrosis
 Músculos que no se contraigan.

Holmstrom determina que luego de una herida por arma de fuego hay
varios cambios en la composición del tejido en cuanto a sus
componentes de Na, K, y Cl, (aumenta el Na y Cl extracelular y
disminuye el K y Mg que determina tejido no viable). En su mayoría
corresponden a tejidos que están decolorados luego de una herida
por arma de fuego con balas de alta velocidad (17,18,19).

Este desbalance aumenta en las primeras 10 horas, y las

alteraciones electrolíticas son proporcionales a las alteraciones del
color.

Durante la guerra de Corea se intenta establecer si los criterios

antiguos y arriba mencionados son o no confiables, (cambio de color,
consistencia, circulación o contracción muscular) y así saber si el
musculo es o no viable en las heridas.(18)

Inicialmente en una herida por arma de fuego:

 Severa vasoconstricción
  Vasodilatación e inflamación posteriormente, lo que dificulta la
evaluación y determinación de si el tejido es o no viable.

A nivel muscular los cambios que se evidencian son:

 Disminución de los niveles de ATP, creatina fosfato, glucosa

fosfato, y esto se traduce en hipoxia con cambios metabólicos
compatibles con daño celular irreversible en los 8 mm alrededor
de la trayectoria de la bala.

De acuerdo a Almskog a medida que se demora el tratamiento el

debridamiento será mayor o más profundo, el tejido no viable
alrededor de la trayectoria de la bala es un medio ideal para el cultivo
de microorganismos lo que sugiere infección que se establece
conforme van pasando las horas (20)

Inicialmente existirá infección de 10 ² bacterias/gr de tejido según

Huiming, las bacterias aerobeas a las 6 horas habrán ya colonizado
en un promedio de 10 a la potencia 3, 10 a la potencia 4 y 5 a las
doce horas. Y las anaerobeas a las 6 horas 10 a la 4.(20)

De ahí que a las doce horas se observara la herida infectada y

requerirá debridamiento precoz. Langer en 1892 desmiente el hecho
de que las heridas por arma de fuego sean estériles por la alta
temperatura mediante contaminación de la bala con sangre de
animales contaminados con ántrax y fueron disparadas a tejido vivo.
El fenómeno de contaminación producía presión negativa en el
interior de los tejidos que succionan bacterias, ropa, restos, suciedad,
desde el exterior al interior del organismo y esto contribuye a la
contaminación de la herida.(21,22)

8. MANEJO DE LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO EN LA REGIÓN

MAXILOFACIAL

El manejo de un paciente que posee una herida por arma de fuego debe
ser manejado o tratado como cualquier paciente politraumatizado.
Se debe controlar la via aérea, estabilizar al paciente hemo
dinámicamente, y posteriormente la resolución de las fracturas y
daños causados en el área facial (16,22)
Se divide en 3 etapas al tratamiento de estas heridas:
 El tratamiento primario,
 El tratamiento intermedio
 La fase de reconstrucción

8.1 HERIDAS PRVOCADAS POR PISTOLA

1. Irrigación de la herida con solución salina

2. Irrigación y debridamiento de tejido necrótico y remoción de
cuerpos extraños
3. Heridas cutáneas simples se limpian se colocan apósitos con
bacitracina o sulfazidina en crema al 1%, esta última es efectiva
en manejo de quemaduras asociadas a la herida producida por
pistola.Además el problema con la sulfazidina es que produce
fibrosis mayor que la bacitracina.
4. Los dientes, secuestros óseos y restos deben ser retirados al
momento de irrigarla.
5. Hemorragia debe ser explorada, controlada y reparada, los daños
nerviosos que sean evidentes deberán ser reparados.
6. Las fracturas óseas producidas deben ser resueltas por
reducción abierta, interna y fijación rígida.
7. Se podría aceptar también la fijación intermaxilar y reducción
cerrada.
8. El cierre de heridas de tejido blando luego de la resolución de la
fracturas se debe realizar
(17,16,22)
8.2 HERIDAS PROVOCADAS POR RIFLE
Los rifles de largo alcance producen heridas de baja energía que se
tratan igual que las heridas producidas por pistola. Los rifles de corto
alcance causan heridas devastadoras en tejido blando y óseo
 Se observara orificio de entrada y salida requieren debridamiento y
reparación, las heridas avulsivas se tratan con injertos locales,
colgajos libres, injertos de piel libre o injertos compuestos. Las
heridas óseas producidas por rifle se caracterizan por fragmentación
ósea y avulsión. La fragmentación será tratada por reducción abierta
fijación interna usando placas de reconstrucción de ser posible y
reducción cerrada también es aceptada. La avulsión de tejido óseo y
blando se trata con placas de reconstrucción primaria y secundaria.
La reconstrucción primaria no es aconsejable para el tratamiento
masivo o para heridas concomitantes porque requiere dos equipos
de cirujanos. El equipo de toma de injerto y el de reconstrucción y
puede o no proveer un marco de tiempo ventajoso para reparar las
heridas..
Proyectiles de rifle de alta velocidad causan daño vascular que
producen trombos, y microtrombos, congestión, edema y defectos de
la intima de los vasos .(21,23)
Entonces primero tendremos vasoconstricción vascular inmediata
con injertos microvasculares puede no ser el tratamiento ideal en
heridas de avulsión de alta energía. Las fracturas óseas deben
aproximarse inmediatamente y los puentes que queden entre los
segmentos deben ser aproximados y resueltos con placas de
reconstrucción respectivas. El cierre de tejido blando debe realizarse
sin tensión de ser posible y la herida debe debridarse
quirúrgicamente cada 2
o 3 días (23)

8.3 HERIDAS PROVOCADAS POR ESCOPETA

Su manejo depende de la distancia a la que el arma produce la
herida. El rango de mortalidad en pacientes con heridas por
escopeta tipo III (herida causada por escopeta a una distancia de 3
metros) en abdomen es del 38%. La incidencia de muerte luego de
heridas por escopeta tipo III, en cabeza y cuello es aun mayor por la
limitada cantidad, superficie de área de la región, será mayor la
cantidad de tejido, y será mayor la cantidad de tejido avulsionado
 Victimas de heridas por escopeta tipo III en cabeza y cuello que
sobreviven tendrán variabilidad sustancial de avulsión que requiere
diferentes tipos de tratamiento, como en el caso de heridas por rifle
de alta energía (23)

9. FASE DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El principal objetivo de esta fase es evitar la muerte del paciente y
conseguir que los daños producidos no progresen. La muerte se da en
estos pacientes por la pérdida de la función cardiorespiratoria (asfixia,
obstrucción de la vía aérea, neumotórax, hemopericardio), por
hemorragia o shock. (11,16,21)
La vía aérea, el objetivo de tratar y valorarla es conseguir la
permeabilización de la misma. Se realiza limpiando la boca y faringe, se
debe valorar la posibilidad de un hematoma o edema retrofaringeo.
Hiperextender el cuello y colocar la cabeza en posición decúbito lateral.
Se introduce una cánula de Guedel o cánula orofaringea. De ser
necesario la intubación endotraqueal se realizará, y solo si existe lesión
laríngea se procede a realizar la traqueostomia. Neupert basado en su
experiencia en heridas mandibulares afirma que la tracción lingual
anterior, colocación de la cabeza en posición neutra garantiza la
permeabilidad de la vía, sin embargo cuando la base de la lengua se ve
afectada también, y existe perdida de soporte esqueletal en la vía o hay
lesiones intracraneales donde se evitara la aspiración en el paciente
para prevenir que se hiperventile y para que disminuya el edema
cerebral, la intubación e incluso la traqueostomía están indicadas
(11,13,23)
La hemorragia externa, se controlara por compresión directa digital o por
vendaje u otro tipo de material que se aplique sobre la herida.
En los vasos profundos se deberán ligar quirúrgicamente la reposición
de fluídos, el control del shock se inicia con infusión de cristaloides
midiendo la diuresis y la Presión Venosa Central. (24)
Pacientes que requerirán angiografía y en algunos casos embolización
se pueden presentar. Las indicaciones para angiografía son hematoma
expansivo, sangrado que persiste pese a las medidas locales (24)
9.1 EXAMEN CLÍNICO

Debe examinarse la región maxilofacial cuidadosamente ya que en

ella se encuentran las funciones especializadas la audición, visión,
respiración, y aun más importante las estructuras vitales de la
región. Se ingresa al paciente, estabilización hemodinámica y
cardiopulmonar, asegurar la vía aérea, control de circulación, estado
neurológico del paciente es decir el estado de conciencia mediante
la escala de Glasgow. (11,21,14)

Se realiza exploración para determinar estructuras afectadas y

trauma a otros niveles, se emplearan entonces estudios radiológicos,
se ubicaran mediante estos esquirlas óseas o metálicas y también
es necesaria la radiografía para análisis de estructuras cervicales,
dorsales, lumbares, Rx AP de cara, Watters y Lateral. TC simple de
cráneo y cara así como angiografía (12,15,24)

Se obtendrá de esta manera el diagnostico y se enviaran las

interconsultas necesarias, de este modo se iniciara la fase inicial,
intermedia, y reconstructiva.(24)

9.2 FASE INICIAL

Una vez establecido el diagnostico y control de daño tisular se
procede a: lavado de la herida, limpieza y preparación de campo
quirúrgico estéril. La incisión de la piel debe ser tratada de manera
conservadora, se regularizan los bordes de la herida (1-2 mm de
bordes cutáneos). (16,24,25)
Para los planos profundos la incisión debe ser amplia.
Debridamiento de tejido celular subcutáneo por tener poca irrigación
y ser mas propensa a la infección al igual que las facias musculares.
El debridamiento muscular de ser necesario y estar este tejido
necrótico, y tejido óseo necrótico también será retirado. La razón por
la que se realiza este manejo conservador se basa en la irrigación
de la zona con anastomosis, ramas contralaterales de los vasos de
la cara a diferencia de otras zonas como las extremidades distales.
De ahí que el tejido que supera la vasoconstricción inicial en el
 posttrauma sobrevive, por ello las revisiones secuenciales deben
realizarse en las primeras 48 horas. (25)

9.3 SEGUNDA FASE

Cabe destacar en esta fase la importancia de mantener una oclusión
adecuada como clave del tratamiento de las fracturas faciales
mediante fijación maxilomandibular.(18,23,25)
En esta fase se busca estabilizar la herida en conjunto con la fase I,
es decir comienza en el acto quirúrgico. Las fracturas conminutas se
fijan con alambres o miniplacas, seguido de osteosíntesis con placas
y tornillos para reconstrucción de manera que se mantenga
ladimensión inicial. Existe dificultad cuando se presenta avulsión
ósea en áreas de contrafuertes faciales. En aquellos casos se
reduce la fractura de forma anatómica, se estabiliza con placas y
tornillos pero quedara una brecha donde hay ausencia ósea por
avulsión para que el tejido blando se mantenga expandido evitando
de ese modo el colapso. A nivel del tercio inferior la llave para
mantener las relacione anatómica es la oclusión dental más
fisiológica posible. En el tercio medio el mantenimiento de los
rebordes orbitarios, arco cigomático, pilares frontomalar y
maxilomalar así como la apertura piriforme garantizan el ancho, alto
y proyección facial. Reposición de tejido blando anatómicamente y
sutura, se pueden realizar pequeños colgajos de avance y rotación,
y si hay avulsión y defectos de espesor total en la región oral se
sutura mucosa intraoral a piel. Debe mantener la re exploración cada
24-36 horas. Se debe reoperar las zonas que evolucionan a la
necrosis, evacuación de hematomas e irrigación de la herida que
deberá ser constante. Las revisiones que sean necesarias serán
practicadas hasta que solo se encuentre tejido óseo y partes blandas
estables y viables (6,18, 22,25)

9.4 TERCERA FASE

 Solo cuando encontremos tejido viable se inicia esta etapa,
los procedimientos como corrección de cicatrices y
deformidades de tejido blando, cierre de fistulas,
reconstrucción de defectos óseos, restauración de la oclusión
serán realizados en esta fase. Se evalúa la necesidad en
función y estética de ahí que se maneja al paciente de
manera interdisciplinaria. Los injertos óseos autólogos de
cresta ilíaca, cráneo, costillas, clavícula. Los injertos libres
microvascularizados de cresta, radio, peroné serán de apoyo
para las restauraciones en cuanto a continuidad. Se puede
realizar también distracción ósea, la misma que disminuye la
morbilidad y en la que el riesgo de reabsorción será
moderado ya que de presentarse severo prolongaría el
tiempo de tratamiento.
Finalmente la rehabilitación oclusal que se combina con las
técnicas antes mencionadas debe ser empleada, en conjunto
con implantes, injertos, técnicas protésicas avanzadas o
convencionales, cerrarían el circulo de este conjunto de
tratamientos.(17,19,26)

REFERENCIAS

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vol. 2, Editorial SAUNDERS, 1997. (948-978).
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DE FUEGO EN CIRUGIA MAXILOFACIAL, J. Oeal and Maxillofacial
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