EMERGENCIAS OBSTETRICAS:

MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

MG.OBST. BETTY VASQUEZ RICARDI

HEMORRAGIAS DE
LA SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
 HEMORRAGIAS EN LA 2DA MITAD
DEL EMBARAZO

DESP RENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACE NTA

ROTURA UTERINA

VASA PREVIA
 PLACENTA PREVIA
• Placenta previa sin hemorragia
• Placenta previa con hemorragia
Es la inserción total o parcial de la placenta en el
segmento inferior del útero.

Se clasifica en:

• Oclusiva: no permite el parto vaginal.

· No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.

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• Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
• Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold).
• Es característico encontrar un útero relajado e indoloro.
• Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
• Ecogr afía : La ecografía transvaginal y ecografía abdom inal para loca liza r la
pla cen t a .
• El empleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no
viables.
• El hallazgo de una placenta previa, parcial o marginal, antes de la semana 24
debe in t er pr et ar se con precaución, más aún si la paciente está asintomática;
debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre, antes de
establecer un diagnóstico definitivo
La placenta previa puede ser claslflcada en 4 tipos basadoen la
locallzaclón relativa de la placentaen el orificio cervlcal:

inaerc;1on b•Ja

Mmglnal: . ,, lnsercldn b1Ja:

cuando la placenta
cubre enteramente
el orificio cervlcal
 DIAGNOSTICO
• Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
• Especuloscopía: permite comprobar el origen uterino de la
hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales
de hemorragia.
• Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
• Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo
Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación,
• Glucosa, Urea y Creatinina, Examen complet o de Orina,
pruebas cruzadas y depósitos de sa n gr e.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se deben con sider ar todas aquellas causas de hemorragia
durante la segunda mitad de la gestación:
• Desprendimiento Prematuro de Placenta
• Rotura Uterina, lesiones vaginales o cervicales (pólipos,
neoplasias, lesiones traumáticas, etc.)
• Rotura de vasa previa y seno venoso marginal
MANEJO:
El manejo se basa en el control intrahospitalario,
es tabilización hemodinámica:
□Abr iruna vía venosa con ca t ét er Nº 18 e iniciar in fu sión
con Solución Salina 0,9 % 1000 ce a 60 got a s/min u t o.
□Control del bienestar fetal.

□Maduración pulmonar con corticoides en fetos < 34

semanas.
o Reposo.
• Evitar los tactos vaginales.
• M a n t e n e r el hematocrito materno> 30 % y la hemoglobina> 10 g%
• Una vez cedida la h emor r a gia , si el estado materno-fetal es
adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48 - 72
horas de ausencia de hemorragia, siendo impor t a n t e qu e la
paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio
hemorrágico, por pequeño que sea
b. Si la h e m o rra g ia c o m p ro m e t e el es t a d o h e m o d i n á m i c o
materno y/o fetal el tratamiento
• Será la cu lmin a ción de la gest a ción , con independencia de la eda d
gest a cion al
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DEFINICIÓN
• Es la separación prem atura parcial o total de la pla cen t a normalmente
in ser t a da , despu és de la s 22 sem anas de gest a ción y an t es del
nacimiento del feto, con hemorragia dentro de la decidua basal.
EPIDEMIOLOGÍA
• La frecuencia es de alrededor 1 en 100 a 200 partos (0,5-1 %).
• Es más frecuente en gestaciones pre términos con una tasa de 5,4 %.
• Se ha reportado u n a tasa de recurrencia de 10 % después de un
episodio y 25 % después de dos episodios.
• La prevalencia es de O,7 % en el Per ú .
 ETIOLOGIA
►
Su etiología no es t o t a l m e n t e comprendida, pero la
alteración en la implantación, la insuficiencia placentaria, la
hipoxia intrauterina y la baja perfusión uteroplacentaria, son
considerados los principales mecanismos que causan el abruptio
placentario.
►Por esto se considera que junto a la preeclampsia y el RCIU
forman parte de un nu evo concepto que es la enfermedad
isquémica placentaria.
FACTORES ASOCIADOS DEL EMBARAZO:
• Hipertensión gestacional
• Preeclampsia
• Rotura prematura de membranas
• Polihidramnios
• Oligohidramnios
• Corioamnionitis
• Gestación múltiple
CUADRO CLÍNICO
• Sangrado vaginal, que ocurre entre el 2 a 5 % de todas las
gestaciones; de todos estos casos, una cuarta parte puede ser por
Abruptio placentario (70-80 %)
• Dolor abdominal.
• Sensibilidad o dolor uterino (66 %)
• Tono uterino aumentado (34 %)
• Sangrado oculto (20-35 %)
• Al momento del parto, coágulos sanguíneos adheridos frescos o
/

antiguos son DIAGNOSTICO de abruptio placentario.

□El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía variable (lo
que no gu a r da necesariamente relación con la gravedad del
cuadro), lo que podría comprometer el estado general.
□Según su ubicación, si el hematoma es retro placentario y
aumenta, es posible observar en horas que el útero crece.
o La irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas,
polisist olia e hiper t on ía , pa lpá n dose finalmente un út er o de
consistencia leñosa, típico de este cuadro.
□Es difícil palpar las partes fetales.
□Y puede causar Sufrimiento fetal (60 %) y muerte fetal (40 %) de
los casos
• La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de DPP oscila
entre 25-50 %.
• En los casos agudos, el examinador puede no detectar hallazgos
ultrasonográficos anormales.
• La apariencia de la fase aguda del DPP es hiperecogénica a
isoecogénica; más tarde, dentro de una semana, se vuelve
hipoecogénico y a las 2 semanas sonolucente.
• El ultrasonido puede identificar tres principales localización del
DPP: subcoriónico, retro placentario y pre placentario.
• Criterios ecográficos para diagnóstico de DPP.
• Trabajo de parto y Amenaza de parto pre término: La dinámica
ut er in a puede provocar un sangrado discreto, ocultando casos
leves de DPP
• Corioamnionitis
• Otros: Defectos de coagulación, etc.
COMPLICACIONES
• Shock hemorrágico
• CID
• Ruptura o hipotonía uterina (útero de Couvelaire)
 MANEJO
MANEJO DPP GRADO 1 (LEVE)
MEDIDAS GENERALES

• Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de Solución

Salina 0,9 % x 1000 ce.
• Monitoreo permanente de signos vitales.
• Monitoreo fetal continuo.
• Reposo absoluto.
• Hospit a liza ción con exámenes auxiliares completos y pla n de trabajo
establecido.
• Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de
estabilidad hemodinámica.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
• DPP con feto pretérmino menor o igual de 34 sem a n a s:
observaciones, ecografías obstétricas seriadas, maduración
pulmonar.
• DPP ,,con feto mayor de 34 semanas, culminar embarazo por la
.
me j or vi a.
Placenta
Desprendida de ta
P a,ed dat ú te-ro -.:;

Sangrado
Extemo
Ocsrendlmlento Prematuro d~ Ptaccflta
( Ab r u p t i o PláC8r \f á8)
DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO)
MANEJO OBSTÉTRICO
• Activar clave roja y estabilizar a la paciente.
• Si el producto está vivo, se procede a cesárea inmediatamente.
• En caso de bradicardia fetal, la extracción por cesárea dentro
de los 20 minutos significativamente reduce la mortalidad
neonatal y la incidencia de parálisis cerebral.
Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra
hemodinámicamente estable y con un trabajo de parto en
fase activa, se procederá a parto vía vaginal.
Si en el transcurso de su evolución se presentara algún
signo de descompensación hemodinámica o el expulsivo no
se diera dentro de 30 minutos, se procederá a cesárea
 ROTURA UTERINA
Rotura uterina antes del trabajo de parto
Rotura uterina durante el trabajo de parto
DEFINICIÓN
• La rotura uterina se define como una solución de continuidad de
la pared del útero localizada con mayor frecuencia en el
segmento inferior, con o sin expulsión del feto, durante el
embarazo o en el trabajo de parto.
• Es una condición grave del embarazo, que condiciona
sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción;
además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta
ocasionar su muerte
 FACTORES DE RIESGO
Entre los más destacados figuran:
• Cirugía uterina previa (cesá r ea pr evia , miom ect omía).
• Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran
extracción, maniobra de Kristeller, parto podálico, distocia de
hombros).
• Hiperdinamia uterina. Debido a: obstáculo (anomalías de la
presentación fetal, pelvis estrecha, tumores previos: asentados en
la pelvis ósea, miomas, tumores de ovario, etc.), distensión uterina
excesiva (macrosomía fetal, hidramnios, embarazo múltiple),
desproporción céfalo pélvica.
LA ROTURA UTERINA SE CLASIFICA EN COMPLETA E
INCOMPLETA.
• Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a
todas las estructuras de la pared uterina.
• Rotura incompleta o simple dehiscencia: no está afectado todo el
espesor de la pared uterina, con conservación del peritoneo
visceral.
ROTURA COMPLETA
Los síntomas y signos son:
• Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia
cardiaca (desaceleraciones variables, tardías y br a dica r dia s
mantenidas).
• Disminución evidente o cese de la dinámica uterina.
• Ascenso de la presentación fetal.
• Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se
produce en el momento de la rotura (aun en presencia de
analgesia regional).
• Partes fetales fácilmente palpables.
• Hemorragia vaginal com o con secu en cia de las estructuras
vasculares afectadas (puede no existir, si la presentación fetal
ejerce taponamiento)
• Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y
shock.
• Las lesiones vesicales y ur et er a les or igin a n sign os clínicos
adicionales (hematuria).
• Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación.
ROTURA INCOMPLETA
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el
trabajo de parto.
Los síntomas son escasos:
• La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de
preferencia a nivel de la cicatriz.
• No
,,
se suele reconocer hasta después del parto o durante la
cesarea.
Una pequeña hem orragia o la revisión digit a l de la cica t r iz es lo
que la pone en eviden cia .
ANÁLISIS DE LABORATORIO:
• - Hemograma completo.
• - Glucosa, urea y creatinina.
• - Perfil de coagulación.
• - Grupo sanguíneo y Factor Rh .
• - Pruebas cruzadas.
• - Examen completo de orina.
• IMÁGENES:
• - Ecografía Obstétrica
 MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar
infusión con solución salina 0,9 % 1000 ce a 60 gotas por
minuto.
• Si hay signos de hipovolem ia , activar clave roja :
- Colocar sonda Foley y control de diuresis horaria.
-Administrar oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto.
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM, si persiste hipoperfusión.
Medidas Especificas
a) Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más
rápido posible el parto por vía cesárea.
b) Si el dia gn óst ico de rot u r a u terin a se realiza in t r a pa r t o, tenem os la s
sigu ien t es posibilida des:
- Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de
cavidad abdominal (vejiga, recto, etc.).
• La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la
disminución de la mortalidad materna.
- Reparación quirúrgica. Y el procedimiento a seguir dependerá de la
localización de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de
preservar el futuro obstétrico.
 VASA PREVIA
• Hemorragia fetal aguda letal por rotura de vasa previa.
• La vasa previa es una afección rara asociada a una
elevada mortalidad perinatal.
• Los vasos sanguíneos fetales cruzan por encima del
orificio cervical interno y son el resultado de una
inserción velamentosa del cordón umbilical.
• Sangrado vaginal sin dolor
• Rotura de membranas
• Bradicardia fetal
RUPTURA DE VASA PREVIA

VASA PREVIA TIPO I

Cruzan por el segmento debido a una

inserción v elamen to sa del co rd ón
(inserción en las membranas)
RUPTURA DE VASA PREVIA

Cruce de vasos fetales e n t r e u n o

o m a s lóbulos a c c e s o r i o s de la
placenta (placentas bilobuladas)
 ;i
l
t

I m a g e n 3 : P l a c e n t a c o n u n a in s e r c i ó n v e l a m e n t o s a , e l c o r d ó n s a l e d e l s a c o a m n íó t íc o y n o
d e la p la c e n t a . S e v e n m u y b i e n l a s a r t e r ia s , la v e n a y la r u p t u r a d e s a lid a . F u e u n p a r t o
n a t u . - a l y n o l o d e t e c t a r o n e n la s e c o g r a f í a s d e r u t in a .
Si no se diagnostica prenatalmente tiene una tasa de mortalidad de un
33-100%
Principalmente por:
□Hipoxia fetal
□Anemia aguda que acompaña a la rotura de uno de estos vasos en el
momento de la amniorrexis o durante el trabajo de parto

N o r m a l c o n d it o n -

-
V a s a. P r e v i a .l c o n d it io n s

D i s t:o r t:i <>n <>< t:h e u m b i l i c a l c o r d . E x t:e n s i o n <>~ p l a c e n t : a l t : i s s u e

d i s t:e n t:i <>n <>< u m b i l i c a l v e s s e l s . r c s u l t:i n g i n m u l t:i p l c l o b e s .
DIAGNOSTICO
• Ecografía transvaginal
• En la presentación , el patrón de la frecuencia
cardiaca fetal, comúnmente sinusoidal,
• Suele ser no reactivo
• El mapeo flujo Doppler color se puede utilizar
como un complemento
 DESGARRO
DPPNI PLACENTA VASOS PREVIOS ROTURA UTERINA
PREVIA
DELCANAL
Brusco, antes o
Lento Tras salida del feto
amniorrexls durante el parto
Rojo, abundante, Hemorrragia vaginal variable,
discont inuo, recidivante, Líquido amniót ico shock hipovolémlco,
Escaso, oscuro Rojo, cuantía variable
tendencia a coagular teñido de sangre hemoperitoneo

Muy malo (shock)

Bueno Bueno Bueno
Dolor Intenso

Sufrlmlento fetal,
Afectado, riesgo de anorexia, No afectado, riesgo elevada mortalidad
Muy afectado, alta mortalidad Bueno
muerte de prematuridad (la sangre es
de orfgen fetal)

-
' 1 • •
' No No Sf Variable
'

Hipertonfa, tetania Normal Normal Atonía Normal

~
. Preedampsia
. HTA •
.
Embarazo múftf ple
Cicatriz uterina Inserción Cicatriz uterina: la dehiscencia
Pollhldramnlos . Parto instrumental
Multiparidad velament osa de la cesárea anterior
Cortedad de cordón Macrosomía fetal
. Déficit de ácido fólico
• Tabaco
. Edad avanzada
del cordón es la causa más frecuente
Alcohol, tabaco, multiparidad
Sospecha: vasos
Cllnico (más importante} Ecografía transabdominal que laten en la bolsa
Se palpan las partes fetales,
Ecografía o transvaginal amniótica (ese de la din~mica uterina

Oclusiva totaf: cesárea.

Cesárea urgente Cesárea, urgente+ reparar/
En el rest o: parto vaginal Cesárea urgente
(si feto muerto, vía vaginal) histerectomía
si posible
GRACIAS