Tratamiento Fisioterapico de La Rodilla

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CAPíTULO
Anatomía de la articulación
de la rodilla
Dra. M" Angustias Palomar Gallego

Catedrética de Escuela Universitaria de Anatomía Humana de la URJC.
Dr. Rafael Linares García-Valdec3sas

Profesor Titular de Universidad de Anstomfa Humana de la URJC.
La anieulación de la rodilla une el muslo a la SUPERFICIES ARTICULARES

pierna, poniendo en contacto tres huesos: fémur.
tibia y rótula. Si bien esta articulación se puede Extremidad distal del fémur
considerar rennada por dos articulaciones yU:Ha-
puestas, la aniculación femorOlibia! y la remoro- El fémur. en su e:uremo inferior. se ensancha
frolUliana, desde el punto de vista fisiológico en sentido transversal y en sentido anteroposte·
existe una sola aniculación con un solo grado de rior. fonnando una masa voluminosa con aspeclO
libertad de mo\'imiento: la nexo-exlensión. De de tronco irregular de pirámide cuadrangular de
maneru accesoria. la articulación de la rodilla po- base inferior.
see un segundo grado de libenad de movimiento: En su cara anterior, el fémur presenta la su·
la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna. perticie articular para la rólula, ron fonna de polea
que sólo aparece cuando la rodilla está flexiona- (tróclea femoral) fonnada por dos superficies
da com'exas que delimitan entre sí un ángulo de 14()O.
La articulación de la rodilla asegura. por un de mayor plano de inclinación, amplitud y promi·
lado, una función estática, en la cual la transmi· nencia externa. que connuyen en un surco medio
sión del peso del cuerpo a la pierna le exige una sagital (surco troclear) que, caudal y dorsalmentc.
integridad y solidez considerable y, por Olro, una se continúa con la escotadura intercondílea,
fundón dinámica. De ahí la extrema imponan- La extremidad inferior del fémur, por sus boro
cia anatómica y funcional de su aparato ligamen. des laterales, presenta los cóndilos femorales: se
toso. trala de fonnaciones asimétricas siendo el cóndilo
La rodilla es una articulación bicondnca dcs- interno menos ancho y con un radio de curvatura
de el punto de vista anatómico, pero desde el puno menor que el externo. Ambos cóndilos se encuen-
to de vista mecánico puede considerarse como tran separados entre sí por la escotadura o incisura
una articulación troclear. intercondílea.
1
2 . Tratamiento fisioterápico de la rodilla
Fig. 1.1. Visión '¡mterior del fémur derecho. Fig. 1:2. Visión posterior del fémur derecho.
A - F05ila suprntroclear. A - Fosa poptítea.
B - Cóndilo externo. B _ Tubérculo del aductor mayor.
e- Surn> [rodear. e - Cóndilo intemo.
D - CÓIldilo imemo. D - SurtO ;nlertondneo.
E - Cóndilo externo.
Cada cóndilo posee tres superficies o carillas: La cisura imercondílea limitada por las ca-
ras axiales, está ocupada por los ligamen-
Articular: describe en cada cóndilo una lOS cruzados. el ligamento adiposo y nu-
curva espiroidea cuyos radios van dismi- merosas formaciones vasculares.
nuyendo progresivamente de delante ha- Cutánea: de aspecto rugoso, corresponde
cia atrás; COnvexa en todos los semidos. a la continuidad lateral y medial de los
La correspondiente al cóndilo externo está cóndilos.
situada en un plano más dorsal. La superficie troclear y las dos superficies
La superficie posterior está fuertemente articulares condJ1eas están cubiertas de
inclinada de fuera a dentro y de atrás a de~ una capa de cartílago articular, cuyo espe-
lante, finalizando en la base de la superfi- sor es por ténnino medio de 2.5 a 3 mm.
cie triangular poplítea de la que se encuen- Esta capa, aunque continua en toda su ex-
tra separada por el surco supracondíleo. tensión. no es uniforme. En la Iróclea es
Debido a esta dis¡xJsición, la superficie de más gruesa en la garganta y en la vertiente
contacto condilolibiai es más amplia en externa más que en la vertiente interna. En
la extensión que en la nexión. DurdJlle la los cóndilos está también mucho más de-
extensión. los cóndilos descansan sobre la sarroJlada en la parte media que en los bor-
tibia por su cara inferior: mientras que en des.
la flexión lo hacen por la posterior.
lntercondílea: ligeramente excavada, Extremidad proximal de la tibia
presenta caracteres que diferencian cada
cóndilo. En el externo es oblicua de atrás Voluminosa, en fonna de capitel irregular o
a delante y de fuera a dentro, más extensa tronco de pirámide truncada, aplanada de arriba
y excavada, presenta la huella de fijación a abajo y eje mayor transversal, presenta una
del ligamento cruzado anterior. En el in- marcada inflexión dorsolateral. Las dos tuberosi-
terno presenta una cara axial orientada dades. también denominadas cóndilos libiales,
prácticamente en el plano sagital y en su presentan en su cara superior o articular, dis-
posición anterior presenta la huella de fi- puesta a modo de platillo horizontaL tres super-
jación del ligamento cruzado posterior. ficies:
Anatomia de la articulación de la rodilla 3
Dos laterales: ligeramente excavadas, corres- a) En la superficie preespinal podemos dis-

ponden a las superficies articulares: son las tinguir lres relieves: uno anterior, que co-
cavidades glenoideas: rresponde al anclaje del freno meniscal an-
Las cavidades gjenoideas, que se disponen a terointemo. Olro posterior correspondiente
modo de superficies ovaladas, ligeramente ex- a la fijación tibial del fascículo anlerome-
cavadas, lienen orientado su plano articular. dial del ligamenlo cruzado anterior y otro
en conjunto y en relación con el eje longitudi- laleral a 6la impresión y por delante de la
nal del hueso. oblicuo de delanle a atrás y de espina externa. menos ellidelUe. y que co-
arriba a abajo. de fonna más marcada en el rresponde a la fijación del freno meniscal
cóndilo imerno. anteroexterno.
En cada cavidad glenoidea se distinguen dos La cápsula anicular se fija sobre la porción
IXlrciones: anlerior de la superficie preespinal dibujan-
Una cemra/, deprimida: canal glenoideo o do una línea curva de concavidad anterior.
surco articular. más marcado medialmen- b) La superficie retroespinal. de menor ex-
le, sobre el que se articula el correspon- tensión. inclinada oblicuamente de arriba a
diente cóndilo femoral. abajo. de delante a atrás y de fuera a den-
Otra periférica, discretamente excavada. tro. está enmarcada por e! relievc del borde
en fonna de media luna: impresión me- axial de! segmento retroespinal de la cavi-
niscal. también más marcada medialmen- dad glenoidea interna.
lO. Al igual que la preespinál. prescnta tres
La concavidad medial de las cavidades gle- impresiones o huellas: la huella de fijación
noideas. así como el borde que la independiza del freno meniscal posleroextemo. que co-
de la superficie interg1cnoidea, se encuentra
aumentada por los dos tubérculos de la espina
libial.
- Una media, que foma un pasillo eSlrecho. de
aspecto rugoso. denominada superficie inter-
glenoidea.
La superficie imerglenoidea presenta tres por-
ciones:
Una media, fonnada por un macizo óseo,
irregular. que corresponde a la eminencia
intercondílea. en la que se originan los dos
tubérculos piramidales de las espinas de la
tibia, situados en la unión del lercio anle-
rior con los dos tercios posteriores y sepa-
rados entre sí por la escotadura interespi-
nosa.
Las dos espinas detenninan por sus bordes
mediales. cónca\'os, una elevación de la su-
perficie articular de las cavidades glenoideas,
con el consiguiente aumento del área anicu- Fig. 1.3. Mesela tibial del lado derecho.
lar, lo que represema un muro de contención a PI - Cavidad glenoidea inlerna.
la vez que soporte del pivote central de la ro- R - Tuberosidad anleriorde la Jibia.
e - Región preespinal (origen del LCA).
dilla. D - Cavidad glenoideA Ulema.
• Dos /mera/es, situadas ventral y dorsal a E - Cavidad glenoidea anlenOf_
las espinas. son las superficies pre y relro- F - TubéKU!O ¡memo de la espilla de la libia.
G - Región rt:lroespinal (origen del LCP).
espinal. H ~ TubéKulo exlemode la espina de la tibia.
4 Tratamiento fisioterápico de la rodilla
rrespondc a la más externa de las lres, otra na con el paquete adiposo anterior de la rodilla
correspondiente a la huella de fijación del asf como con la sinovial.
freno meniscal poslerointemo y la tercera - Superior, o articular, lisa y revestida por canf-
que corresponde a la fijación del ligamen· lago de un grosor excepcional. el más grueso
lO cruzado posterior, es la más amplia y de lodos los caníl3gos aniculares (4-5 cm); se
ocupa la porción más posterior de la su- fija excéntricamente a la cápsula articular.
perficie relroespinal. Corresponde a las J/~ partes de la superficie to-
La c.ípsula anicular se fija en la superficie tal de la cara püSlerior. presenta una cresta sa-
relroespinal. en los bordes axiales de las gital que coincide con el surco de la tr6clea fe-
cavidades gienoideas, quedando la mayor moral que la divide en dos carillas articulares:
p:ll1e de su superficie extraarticular. • Enema, extensa. ligeramente excavada y
de orientación dorsol3tcraL se articula con
Rótula la superficie laleral de la lrodea.
• Interna, menor. convexa lransve~almente
La rótula es una formación ósea. morfológica y con un plano de oblicuidad mayor que la
y biomecánicarncnte incorporada al tendón del externa. se articula con la superficie me-
músculo cuádriccps. Se interpreta como un hueso dial de la tr6clea. Frecuenlemente, la exis-
de tipo sesamoideo por su toIal inlegración en el tencia de una cresta accesoria venical sub-
plano muscuJolcndinoso, representando el cenlro divide en dos a la carilla posterointema. La
del conjunto capsuloligamcntoso y complejo ten- superficie de subdivisión interna es el re·
dinoso de la rodilla. sultado de la huella del oorde condíleo in·
La cara posterior de la rolula, cara profunda o lemo en los movimientos de flexión fona-
articular. contacta con la tróclea femoral, a la que da, mientras que la media representa y
sobrepasa cranealmente. Por sus caracleres mor- corresponde :\ la superficie articular rolU-
fofuncionales. se distinguen dos superficies: liana con la tr6clca femoral.
~ Interior. no articular. rugosa e irregular. si- MENISCOS

lUada dorsal al vértice rotuliano en foona de
herradura de concavidad superior. se relacio- La concordancia entre las superficies articula-
res femoral y tibiorrotulian3 no es pelfecta, ya que
la concavidad poco marcada de las cavidades gle-
noideas de la tibia no se adapta bien a la convexi-
dad. mucho más pronunciada. de los cóndilos fe-
morales. Los cóndilos son demasiado convexos, o
las concavidadcs glenoideas sobre las cuales se
van a mover no son suficientemente excavadas.
Para establecer la annonfa. vcmos que en cada una
de las cavidades glcnoideas se desarrolla un fibro-
cartílago en fonna de scmianitlo quc se interpone
enlre los cóndilos femorJles y las cavidades gle-
noideas. a las que sólo se adhieren por sus extre-
mos y cubren parcialmente, ya que dejan visible la
concavidad de la platafonna libi31 medial y parte
de la convexidad lateral.
Fig. 1.4. Vi5ión posleriorde la rótula derecha.
Estos meniscos interarticulares presentan Ola·
A - Carilla ¡mema.
yor grosor en la zona periférica, 8-10 mm, que en
B - Carilla e.'lmIa.
C - Can infmo..(llOanicular). la centr.l.L 0.5-1 mm. disponiéndose a modo de lá-
O - V.!:nic:e de la r6ru1a. minas prismáticas curvadas sobre sí mismas.
Anatomía de la articulación de la rodilla 5
Cada uno de ellos presenta zonas comunes: ra el deslizamiento deltend6n del músculo poplí-
teo denominado ojal poplíteo de SCHUM.
- Dos caras: una superior o condílea. cóncava. Los meniscos se lijan a la libia. y accesoria-
que recibe al cóndilo femoral conespondien- mente al fémur y a la rótula. por medio de haces
te. y una inferior o tibial que reposa sobre la fibrosos densos y conos denominados ligamentos
periferia de la cavid3d glenoidea. en la que o frenos meniscales. a los cuales_ por su oriema-
graba una discreta impresión. hlK:lla menis- ción. los podemos sistematizar en posteroimemos
cal. dejando libre su porción central. y posleroe:<lemos.
- Dos bordes: el borde circunfcfCocial eXlerno Algunos autores incluyen el intenneniscal o
o periférico. grueso. se transforma en una "er- yuga!. al considerarlo como una diferenciación de
dadera cara }' corresponde a la base del lrián- los ameriores.
gulo que. en la sección sagital. preseman los
meniscos. convexo de delante a atrás. se rela- - El ligamento o freno mcniscal antcroexter-
ciona con la cápsula, a la que se adhiere por no se origina por un grueso haz en la superfi-
intennedio de tejido conectivo laxo. ricameme cie del cuerno anterior del menisco externo.
vascularízado en la zona de contaclo. constitu- tijándose en la superficie prcespinal inmedia·
yendo la zona pammeniscal o paramenisco. tamente por delante de la espina tibial externa.
El borde circunferencial interno es muy del- de fonna lateral al origen del ligamento cruza-
gado, conante: circunscribe por su concavi- do anterior. próximo o en continuidad en OCll-
dad el centro de la cavidad glcnoidea a la que siones. al fascículo posterolateral dcllígamen-
no cubre y de la que está separado por un es- to cruzado amerior.
pacio de 3 a 6 mm denominado canal o esco- - El ligamento o freno meniscal antcroinler-
tadura glenoidea. no se origina en la superficie y borde anlerior
- Dos cuernos o extremidades: amerior y pos- del cuerno anterior del menisco interno: obli-
terior. de vénice romo. constituyen las áreas cuo hacia delallle y afuera, se fija en el área in-
de anclaje fibroso. para que los meniscos se terna de la superficie preespinal. por delante y
lijen a la superficie interglcnoidea. dentro del origen del ligamemo cruzado ante-
a) El menisco externo, muy cerrado. presen- rior y sobre el reborde anterior del platillo li-
la forma de aniUo casi completo. interrum- bial interno. La superficie de inserción eslá en
pido únicameme por dentro. a nivel del continuidad. por medio de una lámina fibroe-
borde axial. por el grosor de la espina ti- láslica con la superficie de origen libial del Ii-
bial externa. disposición que le hace ase- gamento cruzado anterior.
mejarse a una O. Sus dimensiones medias - El ligamento o freno meniscal posteroextcrno
SO" se origina en la e.'\tremidad y borde posterior del
Grosor: 10 mm. no uniforme. ya que cuerno poslerior del menisco externo. se dirige
disminuye de atrás hacia delante. oblicuamente hacia dentro y adelante. formando
Altura: 8 mm a nivel del borde circun- una cima alargada. discretamente e~piroidea.
, ferencial externo. disminuyendo igual-
meDIe de modo gTlldual de alrás hacia
que se extiende sobre la superficie retroespinal
por fuera de la inserción del freno meniscal pos-
delante. terointemo y por delante del origen del liga·
b) El menisco interno, más ancho que el ex- mento cruzado ¡xJsterior. para tenninar lijándo-
terno. presema forma de C abiena, sus dise en el área posterior de la espina tibial intema.
mensiones medias son discretamente me- - El ligamentu o freno meniscal posterointer-
nores que las del e"terno. oo. cono y estrecho. salta del cuerno posterior
del ~ni.sco intemo. oblicuo adelante y afuera.
La cara posterolateral del borde circunfercn- para fijarse en la superficie triangular Tetroespi-
cial del menisco eXlerno no presenta conexión nal situada por detrás de la espina libial interna
capsular. A este nivel existe un pequeño hialo pa- ~ por delante del ligamento cruzado POSlerior.
6 Tratamiento fisiolerépico de la rodilla
Hemos de considerar que los frenos menisc3- La inserción femoral es muy irregular. en 13
les del menisco interno son. por nonna. menos re· parte anterior de la aniculaciÓfl se inserta en la su-
sislenles que los del externo. carácter que tal YCZ perficie supralrOClear. 10 a 15 mm por encima de
favorece la mayor frecuencia de lesiones lr.lumá- la garganta de la polea. La línea de inserción, se
licas meniscales internas en desplazamientos for- dirige hacia fuera y atrás. a la extremidad anterior
zados en rotación. de los bordes de la JXllea y desciende por la cara
Los cuernos anteriores de los dos meniscos externa de cada cóndilo hasta debajo de la tubero-
están unidos entre sí por una cintilla fibrosa. de sidad. Subiendo luego hacia arriba y arrás. alcanza
aproximildamcmc 4 cm de longitud y 3-5 mm de la cara posterior de los cóndilos y rodea esta cara
espesor. que constituye el rig3mcllto intenncnis- posterior a modo de semicírculo. llegando así al
Cil] o ligamento transverso, espacio intercondíleo.
Desde este punto. en vez de pasar 11 modo de
puente de un cóndilo a olro, la línea de inserción
MEDIOS DE UNiÓN se refleja sobre la caro profunda de cada uno de
los cóndilos y se confunde con el ligamento cru-
Las diferentes piezas esqueléticas que imer- zado correspondienle. En este largo trayecto. la lí-
vienen en 13 constitución de la rodilla se mantie· nea de inserción capsular está constantemente
nen unidas: situada a cierta distancia del revestimiento canila-
ginoso.
l. o Por la cápsula articular. La inseJ'('ión tibial de la cápsula anicular de
2.° Por seis Iigamemos periféricos. que refuerzan la rodilla se efectúa. por delante. en el borde ante-
la cápsula. Entre ellos distinguiremos: rior de la superficie rugosa preespinal. Desde este
- ligamento anterior. punto. la línea de inserción rodea. a mane,ra de se-
- ligamento posterior, micírculo, cada una de las dos cavid:ldes glenoi-
ligamentos colaterales (interno y extemo). deas. y al llegar al esp:Jcio interglenoideo. lennina
ligamentos cruzados (anterior y poste- en los ligamentos cruzados. En el curso de ese tra-
rior). yecto peritibial. la cápsula apenas se aparta más
de 2 ó ) mm del reveslimiento canilaginoso. Sin
Cápsula articular embargo. en la parte posterior de la luberosidad
externa. la inserción capsular. situada mucho má..
Tiene forma de manguito. cuya circunferencia abajo. se efectúa siguiendo una línea oblicua que
superior rodea al fémur mientras la inferior en- desciende del espacio interglenoideo hasla la ca-
vuelve el eXlremo superior de la libia. Este man- beza del peroné.
guilO fibroso está interrumpido en dos puntos: en Existe una adherencia de la cápsula a los me-
su parte anterior y posterior. En su parte anterior niscos en la interlínea anicular femorotibial. La
presenta una ancha ventana en la cual se inserta la cápsula de la rodilla está fuenemente adherida a la
rótula. La cápsula se fija en la rótula. inmediata- circunferencia externa de los meniscos interarticu-
mente por fuera del revestimiento cartilaginoso. lares que la dividen, así. en dos panes: una infe-
En su parte posterior, en la escotadura intercondí· rior o submeniscal y otra superior o supramcnis-
lea. la cápsula se encuentra interrumpida en toda cal. mucho más eXlensa. Es de nOW.r que la
su altura. Los dos bordes resultantes de esta inte- porción situada por debajo de los meniscos es más
rrupción venical. interno y externo, se reflejan y gruesa que la situada por encima.
penetran en la escOladura imercondílea. para ir al Histológicarncntc. la cápsula fibrosa de la ro-
encuentro de los ligamentos cruzados correspon- dilla está constituida en parte por fascículos fibro-
dientes. sos longitudinales. que descienden directamente
La cápsula fibrosa presenta también otras so- del fémur sobre la tibia. A estas fibras se añaden.
luciones de continuidad paro el paso de bolsas.se- emrecruzándose con ellas. otras oblicuas o trans-
rosas que serán analizadas con posterioridad. versales de diversas procedencias.
Anatomla de la articulación de la rodilla 7
Sistema ligamentoso dando lugar a un tendón aplanado, cuyas libl'3s no

están fusionadas sino yuxtapuestas. por lo que en-
Ligamento anterior tre los diferentes planos se sitúan cúmulos de teji-
do ttluloadiposo. lo cual hace fácil su individuali-
El ligamento anterior, más conocido como li- zación_ aunque en la porción diSlal estén unidos
gamento rotuliano, debe ser considerado como por gruesos puentes fibrosos.
el tendón terminal del músculo cuádriceps. inte- Llegadas las fibras tendinosas al borde su-
rrumpido en la cara anterior de la rodilla por el perior de la rótul3. el lendón cuadricipilal pre-
desarrollo de la rótula. Para comprender mejor es- senta varios planos tendinosos:
te ligamento anterior. vamos a describir a conti-
nuación eltcnd6n cuadricipital. - Plano superficial: formado por el tcndón del
Los tres planos musculares que forman el músculo rectO anterior. que presenta una doble
músculo cuádriceps son el recto anterior, el vasto inserción al dividirse a su vez en dos capas: li-
eXlemo. el vasto intemo y el erural. Éstos se unen bras cortas y profundas que se insertan en el
a escasos centímelrOs por encima de la rótula. borde anterior de la base de la rótula y tercio su-
perior de la cara anterior rotuliana. y libras más
anleriores y superficiales que se deslizan sobre
la cara superficial o anterior de la rólula. sin fi-
jarse en ella. p;1ra unirse caudal mente a fibras
.+--+- F superficiales del tendón rotuliano y. con ellas.
insertarse en la tuberosidad anterior de la tibia.
B~_
- Plano medio: constituido por la fusión en la
e -'<-----'d linea media. a escasos centímetros por encima
de [a rótula. de los tendones de los músculos
O-T,
vastos interno y externo. La amplía y extensa
E lámina tendinosa se insena en la base de la ró-
tula. dorsal al plano de inserción del tendón
del recto anterior. así como en los bordes late-
rales rotulianos. El músculo vaslO interno al
descender más. condiciona un mayor relieve.
Cada tendón. pre\io a su fusión. emite dos ex-
pansiones:
Directa o laterorrotuliana. formada por
) una amplia lámina de irregular grosor y
e;~tensión reforzada por un3 expansión fi-
brosa, procedente de ambos V3StOS, situada
a cada lado de la r&ula y tendón rotuliano;
J
desciende vertical para unirse a las proce-
dentes de la fascia lata y del músculo bí-
ceps femoral en dIado externo. y músculo
recto intemo, sanorio y tendón renejo del
semimembranoso en el lado intcmo, finali-
Fi¡. l,j. Ligamento aolfflor'dr la rodillL zando sobre las líneas divergentes situadas
A- ~lIl5CUlo =tu ameOOr.
a ambos lados de la tuberosidad anterior
B - Mii:scuIo V3SWexltmO. de la tibia.
e - Fibm del pbno medio delli¡amenw lWK'rlor. • Cruzada o prtrrotuliana, formada por fi-
D - fibm cruzadas o pretJOIlIhallas.
E - Fibm dim:w o Ialeronoruhanu.
bras de dirección oblicua que deslizándose
F - MUscu.[o Y3S!O inlt"fllO. sobre la rólula_ superficiales a la lámina
superficial dt:l lendón del músculo recIo falrOllSI't.'I"salia, estructurados por engrosa-
anterior. se unen a las fibras directas del miemos de la propia cápsula anicular. triangu-
músculo vasto contralateral, lanninando lares de base rolUliana. que desde los bordes
en la tuberosidad amenor de la libia, en- laterales de la rótula se extienden a la cara cu-
globándola y extendiéndose desde el boro tánea de los epicóndilos femorales.
de inferior del pla¡illo tibial hasta el cuar· El alerón roluliano externo, cono y del-
ro superior de la espina libial amenoro gado. a veces difícil de idemificar. se inde·
El entrecruzamiento y unión de fibras directas pendiza en la mitad superior del borde
y cruzadas laterales a la Mula constituyen los de- externo de la rótula lenninando en el IU-
nominados planos fibrosos YU",larrowlianos. bérculo epicóndilo externo, por encima de
En su conjunto. el plano tendinoso SUperfici31 la inserción del ligamento colateral ex-
(Iendón del recto anterior). las expansiones del terno.
plano lendinoso medio (Iendanes de los mtísculos El alerón rOluliano interno. mejor indivi-
vastos) y su secundaria fijación a la libia. consli· dualizado. se dispone desde el borde inter-
lUyen la lámina tendinosa cuadricipital o tendón no de la rólula para. seguidameme, abrirse
del cuádriceps. en abanico y finalizar en el epicóndilo in-
terno a nivel del tubérculo del tercer aduc-
Plano profundo: corresponde al ligamento o IOr y lubérculo condfJeo inlemo, dorsocra-
tendón rotuliano. ¡ambién denominado liga- !leal al punlo de fijación del ligamento
mento anterior. Fommción sólida y resislente, colateral interno.
aplanada de delante a atrás, de irregular su- Los alerones rolUlianos. estructuralmente, son
perlicie. más ancha en su porción superior (3 engrosamientos anterolaterales de la propia
cm) que en la inferior (2 cm). con una longi· cápsula anicular. verdaderos ligamentos in-
tud media de 5-6 cm y grosor de 7 mm. que a trínsecos. estando por su cara profunda en
modo de gruesa banda fibrosa, oblicua hacia comaclO con la membrana sinovial. miemras
abajo y afuera. se e:uiende desde el pico de la que superlicialmente se adhieren ímimameme
rótula a la porción media e inferior de la lube- a las e.xpansiones de los \"astos.
rosidad libial amerior. discurriendo primero - 'Iedio, lo fonnan las expansiones directas. o
por el paquete adiposo amerior de la rodilla, lateroITOlulianas. y cnJzadas. o preITOlulianas.
para seguidamente hacerlo sobre la bolsa se· de los vastos.
rosa pretibial que 10 separa de la porción su· - Superficial. fonnado por la aponeurosis fe-
perior de la superlicie ósea ruberositaria. so- moral reforzada por las expansiones rotulianas
bre la que se fija e1lendón cuadricipital. de la cimilla iliotibial de MAlSSIAT y anterio-
Por ello. podemos sistematizar que el liga- res de los músculos vastos y sanorio. Las fi-
mento amerior de la rodilla eSlá estruclumdo bras arciformes que unen estas formaciones
en dos planos: son más densas y resistentes latemlmente. a
a) Superficial. fonnado por la lámina superfi· diferencia de la porción media. situada sobre
cial del lendón del músculo recto amerior. la rótula.
b) Profundo, grueso y resistente. formado
por fibras patclOlibiales que constilUyen el Ligamento posterior
ligamento rotuliano propiamente dicho.
En su conjunto. la superficie dorsal de la cáp-
Este ligamento rotuliano eslá reforzado por sula anicular se encuentro reforzada por un con-
formaciones aponeurólicas dispueslas en tres jumo de estructuras fibromusculares. lo que ha
planos. condicionado que se denomine ¡;;omo ligamento
capsular posterior.
- Profundo. fonnado por los alerones rotulia- Desde un criterio exclusivameme morfológico
nos, ligamentos condilorroruliano o rt.'tinaclI- no existe ligamento poslerior. habida cuenta que
Anatomía de la anlculación de la rodilla 9
tal disposición es la suma de formaciones inde· en parte. en el fémur en el espacio intercondí-

pendientes a la cápsula en planos. fijados craneal- leo. Este conjunto de fibras se denomina liga-
mente a la porción inferior de la cisura imercon· mento poplítCQ oblicuo. Las fibras propias
dílea caudal a los meniscos y borde posterior de van del fémur o de la cápsula a uno u otro de
la meseta tibial. miennas que. laleralmente. se los dos huesos de la pierna.
continúa con los casquetes condíleos y ¡endones Hemos de menciooar dos fasC'Ículos: uno se
de los músculos gemelos (gastroclemio). poplíteo desprende desde la cabeza del peroné (apófisis
y semimembranoso. estiloides) y otro desde la tuberosidad e;l;tema
Consta de tres panes: una pane media y dos de la tibia. Desde este punto se dirigen hacia
panes laterales. arriba convergiendo entre sí. para lenninar
juntos en la parte inferior de la cáscara o estu-
- Las dos partes laterales están confundidas che fibroso externo. Estos dos fascículos tibial
con la cápsula fibrosa. fonnan por detrás de y peroneo son. uno y OITO. ligeramente cónca·
los cóndilos dos conchas o cáscaras fibrosas \'os. Uniéndose por su eXITCmidad superior y
que representan. cada una de ellas. una especie mirándose por su concavidad, foonan un arco
de segmento de esfera de concavidad dirigida de concavidad inferior. denominado ligamen-
hacia delante. Su cara anterior se amolda a la to poplíteo arqueado. por debajo del cual pa-
cara posterior. redondeada. de los cóndilos fe- sa el músculo poplíteo.
morales. Su car:t posterior. convexa. está en re·
lación con los músculos gemelos. que toman
en ella pane de sus inserciones. La concha. o
estuche fibroso. imema es relativameme del-
gad:t. presema habilUalmente una abenura cir-
cular. en la que el gemelo interno descansa in- ~'f--A
mediatamente sobre el cóndilo subyacente.
La concha. o estuche. :"tema es más gruesa
que la precedente. en su parte central se al>-
ser\'a con oo.st:trtle frecuencia un núcleo cani-
laginoso u óseo que presta inserción a algunos
E
fascículos de fibras di'1 gemelo externo. por lo
que ha recibido el nombre de sesamoideo del F f---~B
gemelo externo. El SC'samoideo interno falta
G
constantemente en el hombre.
- La parte media. comprendida emre las dos ""-:/.f--- e
citadas conchas. eSlá en relación con los espa-
cios intercondíleo e interg1enoideo. Se halla
fomlada por un conjunto muy irregular de fi-
-+1-----0
bras venicales u oblicuas. de: longitud variable
y que se entrecruzon casi en todas direccio-
nes. Esltts fibr:ts son de dos clases: uno son
expansiones de 105 músculos inmediatos y
altaS fibros propias. Entre las primeras meno
Fig. 1.6. \rlSión ~lcriorde la rodilla.
cionaremos el tendón recurrente del músculo
A - MÚ$Cu1o sem~br.moso,
semimcmbranoso. ancha e."(pansión triangular B - ligamenlooolaleral innomo.
que se desprende del tendón de este músculo. C - TelldóD. rd1ejo<ie la pala de ganso profunda-
y desde este punto se dirige oblicuamente D - Tendón directo de la pala de gamo profunda.
E - Tendón ~urrenle de la pala de ganso profunda.
arriba l afUera. para \'enir a terminar. en pane. F - ~Ienisco UteIIlO.
sobre la concha fibrosa del cóndilo e>:lcmo y. G - li,g3lllmlO roblent ~mo.
Ligamentos colaterales sodas delligamcnlo colateral media!. un triple

mecanismo de fijación: frenos meniscales, an-
En número de dos. los ligamentos colaterales terior y posterior. a los que se une este plano
de la articulación de la rodilla se distinguen en in- delligamemo colateral medial.
terno y eXlerno: • Tibiotibial, formado por fibras arciformes
que. procedentes de la porción inferior de
a) Ligamento colateral interno (o medial)
la e.tra profunda y borde JXlSterior del pla-
Constituye no sólo un refuerzo intrínseco de no meniscotibial. delimitan una arcada co-
la cápsula articular, sino también un medio de fi· mo consecuencia de su trayocto recurrente,
jaciÓlJ del menisco interno. bajo la cual discurre el tendón reflejo del
EstrUCluralmente está fonnado por una resis- músculo semimembranoso y la meria mi·
tente cinta fibrosa triangular. aplanada. de base cular inferointcma.
anterior y vértice anclado al menisco imemo. de Es constante la existencia. entre la cara
10-12 cm de longitud, más ancha en su porción profunda y las fijaciones al cóndilo femo-
media (2-2.5 cm), y grosor de 0.4 mm que au- ral y superficie tibial, de bolsas serosas.
mema, gradualmente. de arrás hacia delante. en ocasiones verdaderos senos diverticu-
Se origina en el tubérculo condílco interno, en lares.
su cresta y en 13 fosita situada caudal allubérculo
del 3." conduclO. está cubieno parcialmente por
la fijación del alerón interno rotuliano. así como
por una lámina fibrosa.
-
El ligamento colateral interno o medial está
estructurado en dos planos:
E
- Principal: formado por fibras femoroÜbiales
venicaJes que. a su vez. se descomponen en
dos láminas:
superficial. procedente de la expansión la-
minar tendinosa del tercer aductor. que
salta sin adherirse a la cápsula.
G
• profimda, tersa, resistente, la forman es·
tructuras propias de la cápsula que se ad-
hieren a la superficie meniscal. formando
el contingente de mayor grosor en el con·
junio Iigamentario. por lo que se te deno·
mina ligamento colaleral interno largo.
Accesorio: formado por fibras oblicuas origi-
nadas del borde posterior del plano principal,
que se fijan en el menisco interno. A su vez se
distinguen 3 planos:
S/lperior ofemoromelliscal. sólido y resis-
tente estructurado por haces fibrosos obli-
Fig. 1.7. Visión medial de l~ rodiUa.
cuos descendentes.
A - Tendón del músculo rttto anterior y crura1.
Inferior o meniscoribial. delgado. integra- B - Alerón ínlemo de la rólula.
do por un escaso contingente de fibras e - 1\1enisco illlemo.
obl icuas descendentes. D - Tendón roroliaoo.
E - Tendón del m\ÍS('U1o aduclQr mayor.
El menisco interno presenta, en dependencia a F - Fuciculo principal dd ti¡amenlo cobter;¡] irncmo.
la disposición de estas fibras. directas y aece· G - FlSC"ícuJo accesorio dellipmenlo coIaler.\l imemo.
b) Ligamento colateral externo (o lateral) b) Ligamento cruzado posterior
Es un ligam~nto extrínseco y. a diferencia del El ligamento cruzado posterior se origina en la

ligamento colateral medial. no establece continui· superficie más o menos rugosa. excavada en formól
dad con la cápsula anicular. de la que constante· de escotadura. que se localiza por detrás de la espi-
menle está separado 5-6 mm. por la interposición na tibia!. separando en ese punto las dos cavidades
de una bolsa serosa. Presema una longitud de glcllOideas. Desde aquí se dirige oblicuamente ha-
5-6 cm) un grosor medio de j mm. cia arriba. adelante y adentro. y viene a insenarse.
TIene su origen en el tubérculo condíleo ex· por su extremidad superior. en la panc anterior de
temo. en la impresión rugosa situada entre la sula cara eXlema del cóndilo imerno. En la inmensa
perficie triangular de origen del músculo poplí· mayoría de los Cas<b. el ligamemo cruzado posle-
teo, a distancia de la superficie de fijación del rior esta reforzado por un fascículo mernscofemo-
aleron lateml de la rotula_ con el que no establece raI. el cual se origina en la extremidad posterior o
relación. Las fibras de disposición cordonal. re- cuerno posterior del menisco externo. alcanza la
torcidas sobre su eje. se dirigen oblicuas abajo y cara anterior del ligamento cruzado posterior y se
atrás. fijándose en la superficie anterocxterna de fija con éste en la cara externa del cóndilo interno.
la cabeza del peroné, en la carilla preestiloidea. Además de este fascículo accesorio. que se coloca
por delante de la ap6lisis estiloides y a escasa
distancia de la expansi6n laminar fibrosa de la
inserción libia! del músculo bíceps femoral. En
el ligamento colateral externo podemos conside·
rar dos bordes y dos caras. De su borde anterior
-
nace una expansi6n fibrosa que desciende. obli-
cuamente. sobre el borde externo del fibrocaníla-
go semilunar correspondiente. Su borde posterior
está en relación. en toda su extensión. con el ten·
dón del bíceps. el cual haña de membrana sino-
vial.
Ligamentos cruzados
o
A
E
Los ligamentos cruzados. impropiamente lla· B F
mados intraarticulares o ligamentos interÓSe·
os, están profundamemc situados en la escota-
dura intercondílea. En número de dos. estos
e
, ~lr-G
ligamentos se dislinguen. según su situaci6n res-
pectiva a nivel de su inserción tibia!. en anterior
y posterior.
a) Ligamento cruzado anterior
Elligllmento cruzado anterior se origin:l en III J

(i I
pane amcroimema de la espina de la libia y en la
Fig. 1.8. Lig:1lTlemos~de la rodIlla.
superficie rugosa que se encuentra por delante de
A - Ligamenlo colaleral ¡memo.
la espina. Paniendo de este punto. se dirige obli· B - Metillco inlemo.
cuamente hacia arriba. atrás y afuera. y viene a e- ügarnrnto (.'Tl.I.uc\o posteñot.
fijarse. por su extremidad superior. en la pane D - Ligamento =acIo anterior.
E - Memsro externO.
más posterior de la carn profunda del cóndilo ex· F - Fibns mrni5C'OfffilOr.lle:s.
temo. G - ligamenl(l coblen] ulemo.
por delante delligamcmo cruzado posterior, por lo Cranealmente, la sinovial presenta un amplio
cual se denomina fascículo accesorio anterior. se divertículo. o fondo de saco. fonnado por la eva-
encuentra" veces un fascículo accesorio posterior, ginación a través del orificio existente en la por-
que se desprende como el precedente, del asta ción suprarrotuliana de la cápsula: es el fondo de
posterior del menisco externo y alcanza el cóndilo sacO subcuadricipital, delimitado entre la fosita
interno situándose sobre la cara posterior del liga- supratroclear y la cara profunda del músculo
mento cruzado posterior. cuádriceps. De tamaño y consideración variable,
Desde el punlo de visla de sus relaciones, los anfractuoso, en ocasiones presenta septos que lo
dos ligamentos cruzados están recíprocamente en tahican incompletamente: sobrepasa en 4-7 cm
contacto con su borde axial, es decir, por el borde la base de la rótula, mientras que lateralmente se
que mira al centro de la articulación. Su borde ex- extiende por fuera del relieve muscular de los
lema presta inserción, como hemos vislO ante- músculos vastos, disposición que en los proce-
rionnente, a la cápsula fibrosa. Su cara anterior. o sos patológicos inflamatorios condiciona que, al
articular, está cubiena por la sinoviaL Su C3m ser comprimido por el tendón del cuádriceps en
posterior, extraarlicular, está en relación con un su porción media. presente un aspecto bilohula-
paquete celuloadiposo, simple tejido de relleno. do. En la superficie superior y externa del fondo
de saco subcuadricipital se insertan fibras mus-
SINOVIAL culares del pequeño y constante músculo subcru·
ral.
La sinovial de la rodilla es la más amplia de Existen Olros divertículos sinoviales menos
nuestra economía. tapiza la cápsula articular por amplios que, a modo de revestimiento de fornla-
su cara interna hasta el nivel de su fijación ósea, ciones tendinosas (divertículo sinovial del tendón
reflejándose para, seguidameme, recubrir las su- poplíteo), fonnaciones capsulares (divertículos su-
perficies articulares cartilaginosas. pracondíleos a nivel de los casquetes condíleos) o
En la rótula adquiere las mismas relaciones y interpuestos y ocupando el espacio angular entre
características que la cápsula: dorsalmeme tapiza dos formaciones ligamentosas (divertículo sino-
la cara amerior de los ligamemos cruzados. que vial de los ligamemos cruzados), aislados e inde-
quedan por tamo extrasinoviale.s, mientras que la- pendizados secundariamente, pueden ser punto de
teralmente se fija en la cara o borde periférico origen de quistes.
meniscaL excepto en la porción posteroextema En íntima relación con la sinovial, y entre la
del menisco externo, a cuyo nivel se adhiere a la cara posterior o profunda del tendón rotuliano, la
cara interna de la cápsula. En los meniscos, la si- porción extraanicular de la rótula y el cuadrame
novial se continúa insensiblemente con la delgada :lmerosuperior de la meseta tibia!. se sitÚll una
capa de fibrocartílago que recubre sus caras. densa !llasa adiposa de configuración piramidal.
La cavidad articular, dividida en las cámaras base anterior o tendinosa y vértice imemo en pro-
suprameniscal e inframeniscal. presenta diferente ximidad o contacto con los ligamentos cruzados,
amplitud. ya que la suprameniscal es más amplia, interpuesta a modo de amortiguador entre superfi-
mientras que la inframeniscal fonna un pequeño cie preespinal e incisura imercondílea. que da lu-
rodete circular, de apenas 4-5 mm de altura, que gar al paquete adiposo anterior o de HüFfA.
circunscribe los platillos tibialcs, carácter que De J:¡ porción posterior del paquete adiposo
pcnnite el abordaje o la dilatación. Ambas cáma- recubierto por la sinovial. por tanto extraarticular,
ras articulares se comunican entre sí por el orifi- se origina elligamenlo adiposo que presenta una
cio circular delimitado por los bordes internos disposición y morfología. habitualmente, de cinta
meniscales, aunque también. y de modo constan- tensa sobre el plano anleroposterior: discrelllmen-
te, lo hacen por el hialO poplíteo fonnado entre la te oblicua, con dos caras, lateral y medial, y con
porción posteroexterna del menisco externo y la dos bordes, anterior y ~terior. Se dirige oblicua-
cápsula. al no adherirse la sinovial al reborde me- mente de abajo a arriba y de delame a atrás. fiján-
niscal. dose en la escotadura intercondílea sobre la cara
medial del cóndilo lateral; distalmente se con- Bolsa serosa pretibial. Está situada por
tinúa con los ligamentos alares. por 10 que. en detrás del ligamento rotuliano, por delante
conjunto, su recorrido es paralelo al ligamento de la tibia y por debajo del paquete adipo-
cruzado anterior. En ciertos casos, la membrana so anterior de la rodilla.
sinovial que envuelve al ligamento se prolonga Bolsa serOSa de la pata de ganso. Está si-
dorsal. formando una doble lámina que contacta y tuada entre la tibia y la cara profunda de
establece continuidlld con el ligamento cruzado los tendones de la pata de ganso profunda.
anterior. En estos casos. la lámina sinovial forma
un puente, o nexo. tendido entre el ligamento adi- Posteriores. Diferenciamos dos grupos, exter-
poso y el ligamento cruzado anterior, en un punto no e interno:
en que las dos láminas que lo componen se sepa- Bolsas serosas externas. En ellas pode-
ran para envolverlo. mos distinguir tres tipos de bolsas diferen-
La membrana sinovial. después de haber re- tes que. en ocasiones, pueden ser incons-
cubierto elligarnento adiposo o mucoso, pasa dis- tantes. Bolsa serosa del híceps, situada
talmente sobre el paquete adiposo y los ligamen- entre este músculo y el ligamento colateral
tos alares. eXlerno. Bolsa serosa del Iigllmento ex-
A nivel de las caras anterior y posterior del fé- terno, que se sitúa entre el tendón del
mur. la inserción sinovial se realiza en el cartílago músculo poplfteo y el ligamento colateral
de conjunción. Por el contrano. la sinovial se fija externo. Por último, encomramos la bolsa
lateralmente sobre el reborde del cartílago de serosa del gemelo externo, que se sitúa
conjunción. profunda a su tendón de origen.
A nivel de la tibia. la sinol'iai no entra en rela- Bolsas serosas internas, En ellas distin-
ción con el cartílago de conjunción: los despren- guiremos olras tres bolsas serosas. Bolsa
dimientos epifísarios de la extremidad superior de serosa del gemelo interno, situada pro-
la tibia son siempre extrarradiales. a la vez que funda al origen de este músculo, suele co-
extracapsulares. municar con la sinovial articular. Bolsa
serosa del gemelo interno y del semi-
BOLSAS SEROSAS DE LA RODILLA membranoso, situada entre los tendones
de ambos músculos. Bolsa serosa del se-
Podemos diferenciar un conjunto de bolsas mimembranoso, que se sitúa entre él y la
serosas que se localizan alrededor de la articula- tuberosidad interna de la tibia.
ción y que sistematizaremos en anteriores y pos-
teriores. RELACIONES ANATÓMICAS
DE LA RODILLA
- Anteriores. Encontramos tres tipos de bolsas
serosas anteriores: El conjunto de las partes blandas que rodean
Bolsas serosas prerrotulianas. Podemos la articul3ción de la rodilla forma dos imponantes
diferenciar tres tipos de bolsas prerrolUlia- regiones: por del3n1e la región femorotibial 3nte-
nas situadas delante de la rótula. Bolsa se· rior o rotuliana: por detr(lS la región femorotibial
rosa prerrotuliana superficial, situada posterior, más conocida con el nombre de región
debajo de la piel y que se aloja en un des- poplítea.
doblamiento de tas fascias superficiales.
Bolsa serosa prerrotuliana media, es la a) Por dclnnle, la articulación de la rodilla es re·
más voluminosa. se localiza entre la apo- lativamente muy superficial. Aparte de la ex-
neurosis superficial y la expansión del tremidad inferior del cuádriceps. que se insena
músculo cuádriceps. Bolsa serosa pre- en la base y en los bordes de la rótula, no en-
rrotuliana profunda. situada entre el contramos, por delante de ella, más que la apo-
cuádriceps y la rótula. neurosis superficial del tejido celular y piel.
14 Tratamiento fisioterapico de la rodilla
b) Por detrás, por el contrnrio. la articulación está la corriente sanguínea a las porciones distales del
abundantemente cubierta de partes blandas. miembro inferior. a la vez que en la principal arte-
Desde luego, encontramos los cuatro grupos ria nutricia de la rodilla, de su articulación y de las
musculares que circunscriben el hueco poplíteo. paredes del rombo poplíteo.
Podemos sistematizar como la sangre llega
],0 Por arriba y afuera, [as dos porciones del a la articulación de la rodilla del siguiente mo-
bíceps cmral. do:
2.° Por arrjba y adentro, el semitendinoso y el
~mimembranoso. a) Por la arteria anastom6lica magna, rama de
3." Por abajo y afuera, el plantar, y lateral. el la femoral. que desciende entre el vasto inter-
gemelo externo. no y el aductor mayor y viene a terminar en la
4.° Por abajo y adentro, el gemelo interno. parte superoilllema de la articulación.
b) Por las arterias articulares superointerna y
En el fondo del triángulo. en la porción infe- superoexterna, ramas de la poplítea, que ro-
rior y externa. el músculo poplíteo. dean de atrás a adelame la extremidad inferior
El espacio romboidal1imilado por estos dife- del fémur, para tenninar ramificándose delan-
rentes músculos está ocupado por una masa te de la fÓtula.
celuloadiposa, que descansa direClamcnte so· c) Por la arteria articular media, otra rama de
bre la cara posterior de la articulación. En me· la poplítea que se introduce inmediatamente
dio de este ¡ejido celuloadiposo corren de después de su origen. en la escotadura inter-
arriba a abajo: condílea y se distribuye en gran parte de los li-
gamentOS cruzados.
l." En la parte más profunda de la región, la d) Por la arteria articular inferointerna e infe-
arteria poplítea. roexterna, ramas de la poplítea, que rodean
2.° Por detrás y afuera de la aneria. la vena de atrás hacia adelante las tuberosidades co-
poplítea. rrespondientes de la tibia y, lo mismo que las
3.° Por fuera y deTrás de la vena. el nervio articulares superiores, vienen a terminar en la
ciático poplíteo interno. cara anterior de la rótula.
4.° Por fuera de este nervio y en el mismo e) Por la arteria recurrente tibial anterior, ra-
plano, el nervio ciáTico poplíTeo externo. ma de la tibial anterior que. siguiendo un tra-
A 10 largo de este paquete vasculonervia-. yecto recurrente. sube por dentro de la articu-
so se hallan, distribuidos en diversos puno lación hasta la rótula.
tos. tres o cuatro ganglios linfáticos. Por f) Estas arterias fomIan una red pcriarticular de
último. sobre los diferentes músculos, va- donde salen ramas que se distribuyen por to-
sos y nervios que acabamos de enumerar dos los elementos articulares.
se extiende la aponeurosis superlicial, el
tejido celular subcutáneo y la piel, los En cuanto al retomo venoso. se realiza funda-
cuales se continúan. en los límites latera- mentalmente a través de la vena poplítea, fonna-
les de la región poplftea. con los planos da por la fusión del tronco tibioperoneo y tronco
homónimos de la región femorotibial an- común de las venas tibiales ameriores a nivel del
terior. anillo del sóleo o, más frecuentemente, en el án-
gulo inferior del rombo poplíteo.
VASCULARIZACIÓN El drenaje linfático se realiza en los ganglios
linfáticos poplíteos, poco voluminosos y escasos
La irrigación arterial de la rodilla proviene. en número. inmersos en la grasa del hueco poplí-
fundamentalmente aunque no de forma exclusiva. teo y en inmediata vecindad a los vasos, integrán-
de la arteria poplítea, que. de este modo. se dose en tres grupos: anterior, medio y posterior,
constituye en la vía de continuidad vascular para unidos entre sí por cortos troncos.
INERVACiÓN
Los nervios destinados a la aniculación de la c) Del nen'io obturador, en la parte inferior del
rodilla proceden de cuatro orígenes diferentes: muslo emite un pequeiio filete que se introdu·
ce con la femoral en el anillo del tercer aduc·
a) Del nen'jo ciático poplíteo interno, que da tor y. al llegar al hueco poplíteo. se pierde en
habitualmenle dos ramas articulares: una si· elligamenlo poslerior de la articulación.
gue a la arteria articular media: la otra acom· d) El nen'io crural envía a la articulación de la
paña a las dos arterias articulares internas, su· rodilla dos mmas: una. procedente del nervio
perior e inferior. del vasto inlerno. se distribuye por la. parte in·
b) Del ner"io ciático puplflco externo, que pro· tema de la articulación. y la olra. procedente
porciona también tres ramas articulares que del nervio del vaSlO externo, se coloca en su
acompañan: las dos primeras. a las arterias ar· paI1e externa. Existe frecuentemente una ter~
ticulares superoextema e inferoextema. la ter· cera rama procedenle del nervio del musculo
cera. a la recurrente tibial anterior. crural.
LECTURAS RECOMENDADAS Pansky B. Anotomla Humono. 6' Edición. México.

McGraw~Hil1lnlcramericana. 1998.
Bouchey A. Cuilleret 1. Anatomfa descriptil'a. ropo· Paturel G. Trai1!d'(watomie /lIImail/e. Tome /. o.~leo·
gráfic'l yfimcional. Buenos Aires. Panamericana logie. Arlhr%gie, Myologic. París. Masson e!
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Jacobs J. Mam/(/l de disrcci611 humana de 5hearer. Poiricr P, Charpy A. Nicolas A. Traile d'analomie
7' Edición. Madrid. McGraw·Hilllnteramerica· IlIImail/e. Tome J. FaciclIle I/. Arlhor%gil'. 4'
na. 1991. Edición. Paris. Masson el Cie. 1926.
Jiménez 1. Guillén P. Sobrado J. Rodilla: Moifogi· Romanes GJ. Tratado de Anatomía. ,le CUNN1G·
Iluis. Anotomía. Clínica. \'Ias de occeMJ. Edilo- HMf. 12' Edición. México. McGraw·Hilllmer·
rial Mapfre. 199·t amerieana. 1987.
Kapandji lA. CI/odernos de Fisiologfo Articular. 5' Rouvm H. Conlptndio de anatomfa J' disección.
Edición. Madrid. Panamericana. 1999. Barcelona. Masson WiIliams & Wik.ins. 1998.
Lalarjel M. Ruíz A. AI/olonda I/llmana. 3" Edici6n. ROO\'iere H. Delmás A. Anatomio Humana. 10' Edi·
Buenos Aires. Panamericana SAo 1995. ción. Barcelona. Masson Williams & \Vikins.
Nel1er fll. Alias de Anulomia Hllmana. Barrelona. 1999.
Masson Williarns & Wilkins. 1997. Teslu! L, Jacob O. Bille! H. Alfas de disecci611 por
Moore K. Anaromfa COI/ ofiemaci6n clínica. 4' Edi· regiol/es. Barcelona. Masson Williams & Wil-
ciÓn. Madrid. Panamericana. 2002. kins. 1984.
Orts F. Anatomía Humana. Barcelona. EdilOrial Teslut L Latarjel A. Allatomia Humalla. Tomo /.
Científico Médica. 1985. Barcelona. Salvat Edil. 1988.
CAPíTULO
8iomecánica funcional
de la rodilla
Dr. Juan Basca Calvo Minguez

Médico Especialista en Medicina de las Artes.
Profesor del Departamento de CierlCias Morlológicas y
Cirugia de la Universidad de Alcalá de Henares.
La rodilla trabaja esencialmente en un estado - En el eje sagital se producen los movi-

de compresión. debido al peso corporal y la fuer- mientos en varo-valgo. poco relevantes
za de gravedad. Por ello ha desarrollado mecanis- cuando la rodilla se encuentra en e;r.:ten-
mos que le proporcionan una gran estabilidad sión.
cuando se encuentra en su máxima extensión so- - En el eje venical la rodilla rota. externa o
portando el peso y facilitando el descanso postu- internamente. desplazándose la libia bajo
ral en bipedestación. a la vez que debe disponer el fémur.
de una grnn amplitud de movimiento para facilitar
el salto y otros movimiemos cotidianos derivados Pero también podñamos analizar otros pares
de nuestras culturas. Los pueblos que descansan de movimientos. como son loS' desplazamientos
en cuclillas Oleaban disponiendo de una mayor ameroposteriores. mediolaterales o venicales en
longitud del tendón rotuliano. que sitúa la rótula la compresión-descompresión.
un poco más alla que en la media de la población
occidemal. ALINEAMIENTO GENERAL
Esta gran articulación puede considerarse DE LA RODILLA
anatómicamente como una doble condílca (alen-
diendo al complejo femorolibial), pero funcional· Valgo fisiológico de la rodilla
mente se COmporta como una lr6clea. la palanca
de movimiento que le imprime la aniculación fe· En una visión estática. la alineación del miem-
mororroluliana. bro inferior presenta una angulación a nivel de la
Así. la rodilla presenta movimientos en los 3 rodilla entre sus diferentes segmentos. Así, el eje
ejes: de la diáfisis femoral y de la diáfisis tibial no se
encuentran en una misma línea. sino que forman
- Sobre un eje transversal. tiene lugar el un ángulo obtuso. :!bieno hacia fuera. de unos
movimiento principal de la rodilla: la ne- 170-175°. Es el conocido l':valgo fisiológico de la
xoextensión. rodilla». Los valores mayores de 175° implican un
17
genlf \YIrllm (180-185"). Ylos menores de 1700 un 6.° El fémur ~ encuentra. pues. inclinado en un
gen/l \"O/gil"'. plano fromal.
Este valgo fisiológico tambi~n puede estable- Además. este eje mecánico de todo el miembro
cerse entre el eje de la flexoeXlensiÓfl (un eje que inferior no es completamente vertical sino que. de·
pasa a lravés del origen de Jos ligamentos medial y bido a que las caderas se encuemran más separadas
lateral) y el eje diafisario del fémur. Es un ángulo entre sí que los tobiUos. presenta una leve inclina-
más funcional que llega. en este caso. a unos 81°. ción de]O sobre el eje vertical de gr.J.vedad. Cuan-
Estas desviaciones no son necesariamente sido la distancia entre las caderas aumenta (como
métricas. sino que un lado puede estar más afec- ocurre en las mujeres. sobre lodo tras el parto), au·
tado que el Olro, por Jo que hay que medir y ex- menta la inclinación del eje mecánico y del fémur
plorar siempre ambos lados. sobre la vertical y se acentúa el valgo fisiológico.
El eje mecán.ico del miembro inferior sí sigue En la edad infanlil es cuando más problemas
una línea recta trazada entre los centros anicula- ortopédicos pueden darse en esta zona. En los ni-
res de la cadera. la rodilla y el tobillo. Esta línea ños de entre 2 y 11 anos. el valgo considerado fi-
viene a coincidir en la pierna con el eje tibial: sin siológico puede llegar hasta 168°. y lambién. coo-
embargo, en el muslo. dependiendo de la angula- siderando la distancia entre los maléolos tibiales
ción y la longimd del cuello femoral. esta línea dellObillo en una visión fromal, ésta debe ser me-
presenta un ángulo con la diáfisis femoral de unos nor de 8 cm. La presencia de genu mrum en este
período debe considernr.>e anonnal l .
A Ángulo Q
Se habla del ángulo Q (ángulo del cuádriceps)

cuando medimos el ángulo entre las !fneas o ejes
de los tendones cuadricipital y rotuliano. En los
.IVI
Fi¡. 2.1. Ejes cid miembro inferior.

A - Eje de gnI"edad.
8 - Eje mcdniro.
e- Valgo fl$>Ol6gieo. Fi!- 2.2 Ángulo ~ el eje del cuüicqIs Yel lmdórI rowli.ano.
Biomecánica funcional de la rodilla 19
adultos es de 15.So (~4.5°) para la mujer y 11.2° - La extensión pasiva puede rebasar esa po-
1: 3°)1 para el hombre. sición unos 5_10° y cuando eslá acentuada
La contracción isométrica del músculo cuá· se conoce como genll recun'atllm.
driceps modifica el ángulo Q disminuyéndolo,
aunque esta modificación depende de la tracción Rotaciones
de las fibras del vasto medial oblicuo.i,~.
El aumento del ángulo Q es una desventaja Los movimientos de rotación se consiguen
biomecánica para la marcha y la carrera. además con la rodilla flexionada, ya que cuando está ex-
provoca un aumento de la presión femoropalelar. tendida la tensión Iigamemosa mantiene bloquea-
sobre todo en su faceta extema 5• da la aniculación pam. estas r<Haciones, como lue·
Este ángulo Q, durante la marcha, presenla un go veremos.
progresivo aumento en los niños hasta los 4 años. Para medir los grados de rotación se coloca al
considerándose que a partir de los II años ya es individuo en decúbito prono y se flexiona pasiva-
definitivo'. mente la rodilla a 90° para eliminar esa resistencia;
luego se rota pasivamente el pie y se mide el ángu·
MOVIMIENTOS DE LA RODILLA 10 que describe el eje del pie desde la línea de refe-
rencia inicial. Según Fick, estos ángulos son de
El movimiento principal de la rodilla es la fle- 40° de rolación externa y 30° de rotación interna.
xoexlensión. También son posibles las rOlaciones Los otros movimientos de la rodilla no se des-
de la tibia bajo el fémur. especialmente con la ro· cribirán en este capítulo.
dilla flexionada. y Olros movimientos de pequeña
amplitud (cuando son amplios se consideran pa- SUPERFICIES DE CONTACTO
tológicos). como la inclinación lateral (valgo-va-
ro), el desplazamiemo ameroposterior de la tibia Por un lado. tenemos los cóndilos femorales
y la compresión.-dcscompresión. apoyando y moviéndose sobre la plataforma tibia.
y. por DUO lado. la palanca extensora apoyándose
Flexoextensión y deslizándose entre un almohadillado graso y un
surco canilaginoso.
La flexión es el movimiento que aproxima las
caras posteriores del muslo y la pierna y su ampli-
Fémur V tibia
tud varía según la posición de panida y el Iipo de
movimiento:
Los cóndilos femorales 00 son ruedas parale·
- La flexión acti\'3 es máxima con la cadera las entre sí, sino que los ejes anteroposteriores de
en flexión. debido a la menor resistencia cada uno presentan una divergencia hacia atrás.
elástica del cuádriceps (y a la mayor fuer- Además la superficie del cóndilo externo es más
za isquiotibial si se trala de un movimien- larga y prominente.
to activo). La fle.\Íón activa '18 de 140°
(con la cadera en flexión) a 120° (con la
cadera en extensión).
- La flexión pasiva alcanza una amplitud
de 160° y llega a permitir que nos sente-
~.- ,
mos apoyando la nalga sobre los talones.
- La extensión aleja las caras posteriores del J
muslo y la pierna. En la extensión com-
plela. desde una visión lateral. el eje del
muslo se continúa con el eje de la pierna. Fig. 2.3. SuperfK'ies de 105 cóndilos.
La extensión acli\'a rara vez sobrepasa la
Las 5llpaficies de los cónddos ~nl3ll diferenles gra--
posición de referencia. dos de curo.'2nII2.
Visto de lado, el radio de cunatura de los lación de ambas carillas articulares rotulianas con
cóndilos va variando de delamc a atrás. Por de- los cóndilos femorales.
lante presentan un amplio radio de curvatura, es A panir de los 90° de flexión, la rótula se in-
una superficie articular que tiene relación con la clina y la carilla interna y la accesoria superoin-
rótula: la articulación femoropatclar. En su parte tema contactan con el cóndilo. En ese momento
media es donde los cóndilos presentan el mayor el contacto se produce en los bordes laterales de
rudio de la cU/va, la superficie es más plana. Por la rótula pero no en el cemro. En flexión máxima
detrás de esta lOna la.curvatura aumenta, es una existe, además. contaclo entre el tendón y los
superficie convexa que va a relacionarse con la cóndilos.
superficie tibia! en la flexoextensi6n. Las carillas aniculares de la r6tula varían se·
Debajo, la meseta tibial presenta una inclina· gún tres formas 8 .
ción posterior de 100 • Las glenoides tibiales que
acogen los cóndilos son también diferentes: la in- - Tipo I (10%) en la que ambas carillas son
lema es cóncava y la externa, convexa. simétricas.
Todo ello va a determinar el movimiento de - Tipo [l (65%) en la que la carilla medial es
los cóndilos femomles sobre las glcnoídes tibia· más cóncava y más estrecha.
les. - Tipo m (25%) en la que la cara medial es,
además, convexa y mucho más pequeña.
Fémur y rótula
DESPLAZAMIENTOS
La articulación femoropatelar se asemeja a
una cuerda en una polea. La cresta que presenta la Fémur y tibia
rótula en su cara posterior le facilita el encaje en
el canal que fonnan la troclea femoral y la escota- En el movimiento de flexión, cuando se inicia
dura intercondílea. Por 10 tanto, el movimiento de la misma. los cóndilos ruedan sobre las glenoides
la rótula sobre el fémur durante la flexión es una poco a poco. A medida que aumenta la flexión,
traslación a lo largo de la garganta de la tróclea empiezan a resbalar más y rodar menos hasta que,
hasta la escotadur.¡ intercondílea, de arriba a aba- en los últimos grados de flexión. el cóndilo prácti-
jo, siendo en la extensión de abajo a arriba. camente se desliza sin rodar. Es la manera de evi·
La rótula se encuentra bien encajada en su tar que, debido al solo mecanismo de rodamiento,
surco, llegando al máximo acoplamiento en la fle· los cóndilos se desplazaran tanto durante la fle-
xión completa, mientras que disminuye bastante xión que se salieran por detrás. En esta imponante
en el caso contrario, es decir. en una hiperexten- función de sujeción interviene el ligamento cruza-
sión de rodillas. do antcrior, que es el que provoca que se pase del
Durante ese desplazamiento entre los cÓndi· rodamiento al deslizamiento.
los, el cartílago rotuliano comacta en sus dife- La longitud de rodadura al principio de la
rentes zonas según el grado de flexión: desde la flexión es diferente en los 2 cóndilos. Como ya
extensión completa hasta la flexión de 30° con- hemos comenlado, el cóndilo externo es más lar·
tacta más con su canílago más inferior, a panir de go y sobresale más, por 10 que tiene un recorrido
ahí pasa a contactar con su tercio medio y final· mayor sobre la glenoide, es decir. rueda más al
mente, en la flexión completa, sólo la parte más principio de la flexión, hasta que el cóndilo in·
proximal de la rótula conlacta con la tr6clea fe- temo sincroniza su rodadura para proseguir jun·
moral, incluyendo una pequeña carilla que pre· tos.
senta en su ángulo supcrointemo'. El hecho de la diferente CUlvatura de los cón·
El centrado de la rótula también puede va- dilos también hace que, en flex.ión completa, el ta-
lorarse, entonces, en distintos grados del mo- lón lome contacto con la nalga a nivel de la IUbe·
vimiento anicular, mediante una visión axial. rosidad isquiática, más cerca del plano de simetría
Desde esa visión podemos valorar el grado de re- del cuerpo.
8iomecánica funcional de la rodilla 21
Meniscos V desplazamientos En este ascenso de la rótula, el cóndilo extemo

también estabiliza la tende.ncia al desplazamiento
El apoyo del fémur sobre los cóndilos de la li~ lateral de la rótula. Este desplazamiento lateral es
bia está sometido a amplias fuerzas compresivas la consecuencia de la angulaci6n de! par de fuer-
que tienen en los meniscos una zona de descarga. zas y ejes de los tendones del cuádriceps y del ten-
Por ello. en su ausencia aparecen desgastes del dón rotuliano. Otro elemento que dirige este des-
cartílago tibia) que soporta las cargas y otros cam- plazamiento lo constituyen las aletas rotulianas
bios en el hueso subcondraL que unen la rÓtula a los cóndilos femorales.
Durante la flexocxtensión. los meniscos tam- La laÚtud y longitud del fondo de saco sub-
bién se movilizan junto al resto de las estructuras cuadricipital pennite un amplio desarrollo del mo-
de la rodilla para apoyar la descarga del peso cor- vimiento de flexiÓn. Tras los traumatismos y las
poral. Ambos están insertos por los extremos de lesiones puede producirse una inflamación que
sus cuernos y el interno. más finne, por su borde adhiere las capas de la cápsula articular, quedando
exlerior. pero aún así. se aprecia un movimiento una rigidez residual que dificulta la nexión.
meniscal que acompaña el desplazamiento de los La actuación de la rótula. al igual que la de
cóndilos. El menisco externo se desplaza y defor- otros huesos sesamoideos. sllpone un cambio de
ma. globalmente. algo más que el interno. inflexión y un aumento de palanca de las fuertes
Durante la flexión, los meniscos se ven arras- fibras tendinosas (en este caso extensoras). lo que
trados hacia atrás por las expansiones de otros obliga a establecer mecanismos pasivos que man-
tantos músculos f1exores que la provocan. Se trata tengan estos desplazamientos en un rango acepta·
del músculo poplíteo (tirando del menisco exter- ble, corno veremos a continuación.
no) y de una expansión del semimembranoso La torsión externa tibial también contribuye a
(que tracciona del menisco interno). aumentar o disminuir la resultante de las fuerzas
En la extensión son las fibras meniscorrotulia- de tracción rotuliana'.
nas, como alerones o verdaderos ligamentos. las
que arrastran los cuernos anteriores de los menis- COMPORTAMIENTO DE LAS
cos, acompañando a la rótula cuando ésta ascien- ESTRUCTURAS DE SUJECiÓN PASIVA
de en la extensión ¡raccionada por el mecanismo
extensor. La estabilidad de la rodilla en la postura de re~
Durante la rotación. que ocurre principal- poso en bipedestación tiene su estabilizadón pasi-
mente con la rodilla t1exionada. los meniscos va en una cierta hiperextensión. En esta posición
acompañan también a los cóndilos y. por lo tanto. se produce un «bllX[ueo», en el sentido de que no
en la rotación externa el menisco externo se dese puede continuar extendiendo la rodilla y, ade-
fonna hacia delante y el menisco interno hacia más, el hecho de que el eje de gravedad pase por
atrás. Sucediendo lo ill\'crso para la rotación in- delante del centro de la rodilla impide también la
terna. Se trata pues de un mecanismo pasivo, pro- flexión. lo que permite descargar la contracción
vocado por el arrastre de los cóndilos sobre los de los músculos del muslo, principalmente del
meniscos. cuádriceps. Las estructuras que manticnen el blo·
queo son los casquetes de la cápsula articular, que
Fémur y rótula calzan los cóndilos femorales por detrás, y las ex-
pansiones fibrosas poplíteas: el ligamento poplí-
La cápsula articular sí que debe adaptarse a leo arqueado por dentro y e! ligamento poplíteo
los desplazamientos de la rótula sobre el fémur, oblicuo por fuera. El ligamento cruzado posterior
para no quedar atrapada entre ambos huesos. Para también se tensa en esta posición.
ello. en la extensión el músculo subcrural partici- También desempeñan un factor de sujeción de
pa tirando del fondo de saco subcuadricipital que la rodilla en extensión los músculos f1exores y los
fonna la cápsula articular. para facilitar e! ascenso fuertes tendones flexores cilíndricos: sartorio, rec-
de la rótula. to interno o gracilis. semitcndinoso, semimembra-
noso. poplíteo, bíceps erural, y también los geme· Los ligamentos cruzados no eslán cruzados só-
los en su inserción proximal. lo entre sí. sino que además lo están con respecto
La estabilidad laleral Iambién se ve reforzada al ligamento colaleral del mismo lado: el ligamen-
en la posición de extensión de la rodilla debido al lO cruzado anlerior lo está con el ligamento colate-
aumento de la tensiÓll a la que se \'en sometidos Jos ral externo y el ligamento cruzado posterior con el
ligamenlos colaterales. El ligamento colateral ex· colateral imemo. Los ligamemos colaterales lam-
temo (LeE) se ve reforzado por la fascia lala, bién están cruzados entre sí en un plano sagital. en-
mientras que el ligamento colateral interno lo hace trecruzamiento que en su conjunto, aumenta la es-
con la pala de ganso superficial. También influyen tabilidad cuando todos entran en tensión.
las expansiones fibrosas de las aponeurosis del Los ligamentos cruzados siempre presentan fi-
cuádriccps en sus vastos externos e ímemos JO, bras en tensión 'l . El cruzado anterior está h.:nso en
La rótula se mantiene centrada en la ¡roclea la extensión, frenando la hiperextensión. pero
femoral por las fibras palclofemorales o alerones también parte de sus fibras se ¡ensan en la flexión,
rotulianos. para frenar el rodamiento del fémur hacia atrás,
haciéndolo resbalar.
LigamentO$ cruzados
Estabilidad lateral y rotatoria
Los ligamentos cruzados dan estabilidad anle·
roposterior a la rodilla. Su diferente configura- Consideraremos ahora tos movimiemos de ro-
ción en tres haces estructurales. que se disponen laCión. pero situando la rodilla con algo de fle-
enrollándose entre sí. hace que delenninadas fi· xión. pues si está extendida completamente la ro-
bras eStén mlÍS expuestas a la ruptura que otras. tación apenas existe por la tensión de los
Pero el resultado es que el entrecruzamiento de ligamentos cruzados y los ligamemos colaterales.
los tres fascículos, durante la flcx.oextensión, ori- En la rotación externa de la tibia. los liga-
gina una tensión media pemUlnente en los mis- mentos cruzados tienden a convertirse en parale-
mos que estabiliza la rodilla en ese movimiento los en una visión anterior. disminuyendo así su
de carga y evita el cizallamiento de las superficies tensión. Serán los ligamentos colaterales los que
articulares. se tensen.
En la rolación inlema de la tibia. se cruzan
más en el plano frontal y se enrollan uno con otro
tensándose mutuamente. aunque sobre lodo lo ha-
ce el cruzado anterior. Mientras. los Iigamenlos
colaterales disminuyen su tensión.
Considerando, pues. la eslabilidad rotaloria de
la rodilla, sus ligamentos actúan sincrónicamente:
mientras en la rotación interna de la pierna los li-
gamentos colaterales se disponen en paralelo y,
por tanto. aflojan su tensión, los ligamentos cruza-
dos se tensan. A la inversa, en la rotación externa
serán los ligamentos colaterales los que se tenscn
mientras los cruzados se distiendan. Así pues. es-
tos ligamentos estabilizan la rodilla en e;.;tensión
y. además. Iimilan las rotaciones: los colaterales la
TOIaciÓfl externa y los cruzados la rotación interna.
Fig. 2.4. Tensión en los ligamenlO$ c:olatenks. Los mismos ligamentos colaterales limitan los
La sujeción pIS¡"~ bace que Iol; haces fibr0:50s de los li- movimientos laterales (..valguizanles» o «'varizan-
pncnlos se ler\SeIl en dif~~ forma.. seglln !le = de Ik-
xión oe1lCnsiÓII. En la figun. elligamenlO coialrn1l inlaIJO
tes») con la rodilla extendida. perdiendo gran par-
se tema mis en sus fascículos mis oscuros.. le de su efeclividad con la rodilla flexionada.
8iomecánica funciona! de la rodilla 23
COMPORTAMIENTO 2. Los que constituyen la pata de ganso superfi-

DE LAS ESTRUCTURAS DINÁMICAS cial (sartorio. recto interno y el ya nombrado,
semitendinoso).
Músculos extensores 3. El músculo poplíteo.
4. En parte, los gemelos (gastrocnemio).
La extensión de la rodilla ocurre por el mús- 5. También hay que mencionar la fascia lata, cu-
culo cuádriceps: por cuatro vientres musculares yo tensionado aumenta la flexión de la rodilla,
que desde la mitad superior del muslo, convergen una vez iniciada la misma.
en la rotula y, desbordándola, alcanzan la tubero-
sidad anterior tibiaL Salvo el músculo poplíteo y la porción corta del
Tres de ellos son monoarticu!ares y traccio- bíceps crural, los demás son bianiculares, con lo que
nan de la rótula hacia arriba siguiendo la disposi- intervienen tanto en el movimiento de la rodilla co-
ción de sus fibras, con lo que la fuerza resultante mo en el de la cadera, modificando la intensidad de
final se dirige siguiendo el eje del muslo. El vasto sus acciones, bien en la cadera o bien en la rodilla.
interno desciende más que el externo y parte de Los isquiotibiales realizan tanto la tlexión de
sus fibras. las más distales, aumentan la inclina- la rodilla como la extensión de la cadera o, mejor
ción para traccionar de la rótula con mayor inten- dicho. la retroversión de la pelvis. Así. durante la
sidad y evitar la tendencia rotuliana a desplazarse flexión de la cadera se llega a un momento, hacia
afuera durante la acción extensora global. los 90° (yen la mayoría mucho antes), en el que la
Podemos hablar. pues, de dos porciones en el flexibilidad muscular no da más de sí y, o la rodi-
vasto interno: una larga, extensora, que se inserta lla se flexiona o la pelvis se ve obligada a bascular
en el ángulo superointemo de la rótula, y otra en retroversión. Como la flexión de la cadera au-
oblicua. estabilizadora de la rótula en su ascenso menta la eficacia de estos músculos. la posición al
durante la extensión. Algunos aUlores 12 también subir una pendiente, o en la escalada. se ve favore-
dividen el vasto lateral en dos porciones: larga y cida cuando inclinamos hacia delante el tronco o,
corta. estabilizando esta última a la rótula. lateral- lo que es lo mismo, flexionamos la caderd.
mente, junto a la cimilla iliotibial B . El caso del músculo poplíteo es particular. Su
El otro fascículo del cuádriceps es el recto an- función básica es la de rotador interno de la rodi-
terior. Un músculo biarticular pues cruza por de- lla al actuar sobre la tibia l3 . Estudios electromio-
lante de la rodilla y de la cadera para insertarse en gráficos han pueslO de manifiesto una marcada ac-
la pelvis. Su acción extensora sobre la rótula se ve tividad del poplíteo durante la flexión de la
mejorada cuando la cadera se coloca en exten- rodilla 16 . Pero. aunque se encuentra por detrás de
sión, pues entonces sus fibras se encuentran más la articulación y por lo tanto con un factor flexor,
alargadas cuando comienza la contracción y por algunos autores, como Kapandji, llegan a plantear
tanto, serán más efectivas. que, cuando la rodilla está flexionada, la inserción
La inserción del cuádriceps en la rótula está for- femoral del polplíteo tira del cóndilo externo ha-
mada por tres capas: la más superticial es la del rec- cia alrás y también puede contribuir a iniciar la
to anterior, la imemledia es la fusión de las aponeu- extensión. Es, pues, un músculo complejo que
rosis del vasto medial y lateraL y la profunda la controla el inicio de ambos movimientos o, mejor,
inserción del vasto internledio o músculo crural 1J• está allí pam corregir la trayectoria del movimien-
to, respetando la fisiología de la rodilla17 •
Músculos flexores El de acción más compleja es el músculo sar-
torio, el cuaL cuando la rodilla está en extensión,
Los músculos t1exores de la rodilla se sitúan interviene sobre el movimiento de la cadera, lle-
por detrás de ella y son: vándola a una flexión, abducción y rotación exter-
na. Pero cuando la rodilla está flexionada, la lleva
1. Los músculos llamados isquiotibiales (semi- a una mayor flexión de la misma y una rotación
tendinoso. semimembranoso y bíceps crural). interna de la pierna.
24 Tratamiento fisioterápico de ta rodilla
Los músculos flcxores se originan en la tube· Las presiones en la aniculación femoropatelar

rosidad isquiática. pero unos se dirigen a la caro aumentan progresivamente durante la flexión. A
interna de la libia y OIros al peroné (por ello algu- los 9()0 son el triple que a los 45 0 • De los 90" has-
nos autores prefieren denominarlos isquiosura- ta los 120" la presión disminuye debido a que el
les), provocando un componente rotatorio ade- tendón roruliallO se pone en comaclO con la tro-
más de la flexión. El semilenciinoso y el cica femoral. El pico de mayor presión se localiza
semimembranoso son. además de f1exores. ro13- entre los 70 y los 80" lJ. Lógicamente. la presión
dores intemos de la pierna. miemras que el bíceps será mayor en los individuos que posean tendones
crural (ambas porciones corta y larga) es rotador rotulianos mis conos que en los que los tengan
eXlemo. Así pues. los músculos flexores de la ro- más largos.
dilla son también sus roladores. A los 2W de flexión. la compresión rotuliana y
el ángulo Q provocan que la carilla externa de la
ROTACIONES AUTOMÁTICAS OE LA TIBIA fÓtula se comprima sobre el cóndilo externo.
Si consideramos una flexión de la rodilla en
Los cóndilos femorales son diferentes: el ex- situación de carga. como puede ser la flexión de
terno tiene mayor longitud. sobresale más por de- rodilla en bipedeslaci6n. entonces la rotación in-
lante y rueda más durante la flexión. La fanna de terna automática se inlenla compensar con una
la glenoidc externa también es más cOllvexa. Ade- mayor panicipaci6n del bfceps femoral que frena
más, e¡ligamento colateral interno se tensa anles esa rolaciónl~.
que el eXferno. Todo ello conduce a que durante En la flexión activa, el músculo poplíteo inicia
los primeros grados de flexión sea el cóndilo ex· la orientación anicular para que los músculos fle-
temo el que se mueva más y su rodamiento. al ini· xores de la pata de ganso superficial, los isquioti-
cio de la extensión. provoque que la tibia rote in· biales o el bíceps femoral. prosigan la acción:O.
ternamenle unos 200. En la extensión ocurre lo
comrario: partiendo de una rodilla semiflexiona· BIOMECÁNICA DE LA EXTENSiÓN
da, los úllimos grados hasta la extensión completa
se acompañan de una rotación externa automática La principal función del músculo cuádriceps
de la tibia. pues el cóndilo externo aún tiene que es la extensión de la rodilla y la estabiliz.ación de
cubrir unos grados de rodadura y eso hará girar la la rótula. Cuando se inicia la extensión participan
libia en rotación eXlerna en los últimos 10.15°. también las fibras del músculo subcrural que tiran
de la cápsula h3Cia arriba.
BIOMECÁNICA DE LA FLEXiÓN La ttacción del cuádriceps sobre la fÓtula y de
ésla sobre los ligamentos meniscorroluLianos pro-
Los cóndilos primero ruedan y luego resba· voca que los meniscos se vean arrastrados hacia
lan. Al principio de la flexión los cóndilos femo- delante.
rales ruedan sobre las superficies glenoideas ti- El ligamento I'emoropalelar medial es la es-
bialcs. Al continuar la flexión. los cóndilos tructura Iigamemosa más imponante para evitar
empiezan a resbalar. Al final de la flexión s610 un desplazamiento later.ll y, así, retener la rótula
hny deslizamiemo. cenlr.lda. También hay que destacar la importan-
Los primeros grados de flexión se acompa· cia clínica del vaSlO medial. debido a la oblicuidad
ñan de una rolación ,mtomálica interna tibia! de sus fibras y a su inserción lan bajal' .
por la acción más detenninante del cóndilo exter· Según eswdios elecuorniográficos22 • la limita·
no rodando sobre la tibia. Los mcniscos se des- ción de la extensión suele estar en relnción con la
plazan hacia atrás para acompañar a los cóndilos mecánica articular de la rodilla y \lO necesaria-
femorales. La rótula no es atrapada por la tr6clea mente con la debilidad del vasto interno.
del fémur hasla los 25·W de flexión. El tendón En la extensión acliva. desde 160 a 900. el mo-
rotuliano se desplaza hacia atrás unos 35°. mento que ejerce el cu:kiriceps se mantiene muy
constante para disminuir rápidamente. de suene
Biomecánica funcional de la rodilla 25
que se requiere un gran esfuerzo para extender la cuando la cadera está previamente extendida o la
articulación los últimos 20 0 1l. posición neutra.
Como ya se ha comentado. el recto anterior De todas fannas. para las actividades de la vi-
tiene una fuerza muy variable en dependencia de da diaria (subir y bajar escaleras, sentarse, ele.) no
la colocación previa de la cadera. Cuando la cade- suele requerirse en la rodilla más que una ampli-
ra está flexionada. el recto anterior tiene que de- tud de movimiento articular en la rodilla que va
sarrollar más esfuerzo para extender la rodilla que desde O a 1\ 50 de flexión l4 .
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CAPITULO
Mecanismos de lesión y patomecánica
de la rodilla
Dr. Juan Carlos Miangolarra Page

Catedrático de Fisioterapia.
Doctor en Medicina.
Especialista en Rehabilitación.
Responsable de la Unidad de Docencia e Investigación en Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Medicina Física y Rehabilitación,
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Rey Juan Carlos.
INTRODUCCiÓN explicita la etiología, pero en otras, se hace im-

prescindible conocer los potenciales mecanismos
La rodilla se encuentra sometida a solicitudes e¡lopatogénicos íntimos de las agresiones a los t&
imposibles de asumir desde una articulación con jidos. Así Gozna1, por ejemplo, señala que la valo·
libertad para moverse sólo en el plano sagita) de ración del patrón de la fractura ósea permite al
flexo-extensión. Las fuerzas que intervienen so- médico especialista responsable de la salud del
bre la movilidad articular en el plano frontal o deponista determinar el mecanismo de la lesión y
transverso son, en gran parte. atenuadas por la la cantidad de energía implicada. Por OIra parte,
tensión interna en los tejidos blandos perianicula- no debe confundirse la causa. con el efecto o re-
res. La sobrecarga incrementa! de [as fuerzas en sultado.
la~ estructuras articulares aclúa sobre un brazo de En resumen. esta infannación es indispensa-
palanca. relativamente largo. del fémur y la tibia ble para el diagnóstico y el programa de rehabili-
y, como consecuencia. acomece un aumemo de la tación a ejecutar. Dentro de éste, se enmarcaría la
tensión de las estructuras 11l1iculllres. aplicación del protocolo, específico para cada pa-
En el proceso para determinar el origen. gra- tología de lisiO/erapia. En ocasiones, incluso elli·
vedad y alternativas ante las lesiones de origen po de tratamiento propuesto se supedita a la fuer·
deportivo, así como el establecimiento de medi- za y el modo de lesión. Así Souer indica que el
das preventivas. constituye un asunto importante mecanismo de fractura impone nornlllS sobre el
el mecanismo de lesión. Conocer el dónde:, cuán- tratamiento a aplicar. Esle aspecto sc hace espe·
do y cómo de la lesión permite establecer una se· cialmeme importante en relación con la realiza-
cuencia lógica lisioparológica de la enfermedad o ción de actividad física con otras regiones del
traumatismo en el paciente o deportista. Es precio cuerpo. no afcetadas primariamente. Así, afeccio-
so siempre conocer una mínima base de biomecá- nes locales obligan a establecer programas que
nica para abordar una verdadera patomecánica de permitan la continuidad del entrenamiento, para
lesiones. En ocasiones, la infornlación suminis- evitar el desacondicionamiento físico y psíquico:
trada por el deportista o el paciente es detallada y fuerza y resistencia muscular, rendimiento cardio-
27
rrespiratorio, capacidad de competición. etc. El poral y la línea de aplicación detenninará la canti-

diseño específico de un programa rehabilitador dad de energía transmitida al interior y qué parte
global incluirá actividades de carácter fisiolcrápi- se desliza sobre la superficie corporaL General-
ca adecuadas para salvaguardar el área afectada y mente, se observan situaciones que pemÜten
pennitir los objetivos previstos. descomponer la línea de aplicación en dos compo-
nentes. uno de «compresión» y otro de ~,cizana"
MECANISMOS BÁSICOS. PARÁMETROS miento».
FíSICOS ESENCIALES DETERMINANTES
DE LA RESPUESTA DE LOS TEJIDOS Carga
A LOS AGENTES LESIONALES
Denominamos carga a cualquier fuerza aplica-
Fuerza da a un objeto. En nuestro caso, las cargas poten-
cialmente lesivas son tres: el contacto directo con
La ,<línea de aplicación>~ de la energía descri- otro objeto, la contracción muscular y la inercia
be la trayectoria a lo largo de la cual actúa la fuer- del segmento corporal en mOl"imienro.
Z<1. Pasa por el «punto de aplicación», Jugar en
donde la fuerza aplicada torna contacto con el Momento
cuerpo. El ángulo fonnado entre el segmento cor-
La aplicación de una fuerza a un brazo de pa-
lanca crea un momento o torsión de una fuerza,
provocando la tendencia al giro sobre un eje fijo.
El equilibrio se alcanza cuando se crea un mo-
mento que actúa en la misma dirección y sentido
F rotatorio opuesto.
Tensión-deformación
Los objetos tienen una resistencia a los cam-

bios soportados, es la denominada «tensión mecá-
• e nica imema». La resistencia de los sólidos no es
infinita y se producen cambios. tipificados com"o
«defonnación». Se distinguen tres tipos: compre-
sión. presión y ci:allamienro.
•Ir En la compresión, las fuerzas obligan a au-
mentar el perímetro ¡¡ costa de disminuir la longi-
Z tud, es el caso de los meniscos soportando cargas
en la misma dirección y sentido opuesto.
La presión, que aún actuando en la misma
dirección lo hace en sentido opuesto, correspon-
de a las lesione~ cJfnicas de solicitación liga-
¿ mentosa o tendinosa, como en la patologfa de

Osgood-Schlatter, de sobrecarga muscular, y las
fracturas.
Finalmente, el cizal1amielllo es la actuación de
dos fuerzas de dirección paralela ejercidas en sen-
Fíg. 3. t. Acción lraumática sobre la rodilla. tido contrario. Esta es. junto a la compresión, la
F - Fu~rza primaria l~sional. principal causa de las lesiones de los meniscos,
e- Componente de compresión,
como la de tipo "asa de cubo».
Z - Componente de ciza!lamienlo.
Mecanismos de lesión y patomecánica de la rodilla 29
La absorción de la energía en los impactos El colágeno

afecta a todos los tejidos (hueso. músculos. tendo-
nes). Ll respuesta y estado de contracción muscu- El colágeno es la proteína más abundante del
lar constituye un factor importante en la absorción organismo. En el cartílago articular se estructura
de la energía como prevención de la lesión. de forma muy compleja. con llna arquitectura ínti-
ma fibrosa. Se constituye en capas sucesivas, con
Torsión las fibras alineadas de acuerdo a las más frecuen·
tes solicitaciones de fuerza de tracción}. Precisa-
En nuestro ámbito de imerés, es la tendencia a mente su rigidez y la resistencia a la tracción son
la deformación a que se somete un sólido de for- las dos propiedades más destacadas de las fibras
ma cilíndrica por dos momentos de una fuerza de esta proteína.
que tienden a hacerlo girar. Son máximos en la La disposición de las fibras de colágeno es la
superficie externa y mínimos en el eje neutro del causa principal que confiere al cartílago articular
cilindro. Los dos extremos del modelo del cilin- su propiedad de anisotropismo, es decir. que de-
dro rotan en direcciones opuestas, provocando: pendiendo de la dirección de la medida se modifi-
compresión, presión y cizallamiento. Si el objeto quen sus propiedades mecánicas. Específicamente
tiene un mayor radio soportarán una mayor fuerza se pone de manifiesto por la dirección de la poten-
de torsión, Además, arquitecturas de tipo cilindro cial defonnación de las fisuras circulares de la su-
hueco, como el hueso, son más resistentes, que pertkie del canílago al someterse a la situación
una forma maciza. especítica de carga~.
La tibia. con su gran longitud. se encuentra La relación desigual entre su gran longitud y
sometida a un especial riesgo por estar separados su pequeño diámetro impide por el contrario, su
los momentos de aplicación de la fuerza. Sin em- resistencia a las fuerzas de compresión, con la
bargo. con su constitución proximal de gran diá- consiguiente deformación oblonga o pandeo.
metro. en la meseta tibial soponará la torsión me-
jor que en su región distal. la cual se fractura más El cartílago articular hialino
frecuentemente en forma espiroidea.
Situado bajo la membrana sinovial y sobre el
hueso. se encuentra esta estructura que asume
ANÁLISIS DE LOS COMPONENTES también funciones de atenuación de la fricción,
ESTRUCTURALES DE LA RODILLA lubricación de las superficies y resistencia al des-
gaste mecánico por el deslizamiento permanente
El líquido sinovial dentro de la articulación, Además, es responsable
parcial de la función de soporte de la carga, distri-
El líquido sinovial es un fluido claro o amari- buyéndola sobre el hueso y, especialmente, de ab-
llento. de elevada viscosidad. secretado por la sorber la fuerza de los impactos. Pero su recambio
membrana sinovial en la pared imema de la cáp- metabólico es relativamente lento. siendo limitada
sula articular. En situación fisiológica la cantidad su capacidad de regeneración ante microagresio-
contenida en la rodilla es pequeña. inferior a los 4 nes continuadas.
mL Si bien es un derivado dializado del plasma Consecuencia de esta situación es la progresiva
sanguíneo. su composición está optimizada para degeneración potencial con el paso del tiempo, con
su función de recubrimiento lubricante de las sula consiguiente destrucción de la superficie articu-
perficies articulares. Se encuentra exento de he- lar interna. Presenta una riqueza en agua del 65-
moglobina, factores de coagulación y hematies; 80% de su peso, si bien no se comporta reológica-
en cambio, dispone de sales de ácido hialurónico, mente como un tejido blando. Su situación bajo
además de una proteína glucosilada (glucoproteí- una presión de 2 atmósferas, por la presión oncóti-
na de lubricación, GPL) que tiene como misión ca e hidrostática de su contenido en proteoglica-
reducir la fricción, nos s, le confiere elevada «resiliencia» y finneza.
los meniscos existe una rotación externa de la tibia elllre 5" y

15". Este movimiento se ha denominado gráfica-
Los meniscos se esuucturan en forma de fi· mente de «lomillo o autoatomillamiento». En el
brocolágeno. El intrmo. con su forma semilunar. caso del movimiento de extensión en cadena ciné-
es poco móvil. Freme a la fO(ación externa de la lica cerrada (con apoyo de la planta del pie en el
pierna se somete a fuerzas combinadas de trac- suelo). la tibia realiza una rotación interna de
ción y desplazamiento. Por el contrario. la rota- idéntica magnitud. Lógicamente la potencial sus-
ción interna pennilc su relajación: todo ello dibu- ceptibilidad patógena del menisco interno. en esta
ja su COffilXlI1amicnlo fisiopatológico. Así el última situación de cadena cinética cerrada, resul-
mt!nisco inrt!rno riene un riesgo de lesionarse 20 la más evidente cuando esrá sometido a fuerzas
n'as mayor que el externo. longitudinales y rotacionales''',
El menisco externo, de forma cuasi circular y El contenido en agua se distribuye de foona
de mayor movilidad. está sometido a menores so- no homogénea, siendo mayor en la superficie
licitaciones. Ambos son solidarios con \a región (80%) que en la zona profunda (65%). El compor-
interior de la cápsula anicular. Esta zona es la úni· tamiento del flujo pennanellle del agua entre las
ca que conserva la irrigación tras la infancia. Sin distintas capas del cartílago y su relación de afini-
meniscos, el área de contacto entre el fémur y la dad con las fibras colágenas. sometiéndose a leyes
tibia desciende en un factor de entre 3 y 5 veces. mecánicas y fisicoquímicas, constituyen la expli-
cación a la elevada resistencia del cartílago. Pero
ANÁLISIS DINÁMICO no romo consecuencia de la propia riqueza en
DE LA FUNCiÓN LESIVA agua; así. en el inicio de las anropatías degenerati-
vas en ocasiones se eleva hasta el 90% su conteni-
La dinámica de la rodilla exige el estudio del do en agua. sin que por ello se evite la subsiguien-
centro de rotación. un área esenciaJ en el diseño te desintegrnción.
de las artroplaslias de rodilla. si bien este aspecto La rodilla ha de coordinar funcionalmente dos
no es imponallle para la carga estática'. Los me- articulaciones de acción simultánea, la femoropa-
niscos en su movimienlO acompañan al <kscrito telar y la tibiofemorul. existiendo una incongruen-
por los cóndilos femorales. Su afectación dinámi- cia entre los cóndilos del fémur y los platillos ti-
ca acolllece por una fuerza de compresión y rota- biales, subsanada a ¡ravés de la acción de los
ci6n forzada sobre el menisco durante el movi- meniscos (de esuuctura fibrocolágena), Debe des-
miento de flexoextensión de la rodilla. en tacarse la vinculación entre el ligamento colateral
situación geoeralmenle de apoyo unipodal. pro- inrerno y el menisco homolaternJ. mientras que el
vocado por una brusca e intensa rotaci6n general menisco externo es independienre del ligamento
del tronco y. solidariamente. de los c6ndilos fe- colateral externo.
morales sobre una meseta tibial estática. Además En aquellas situaciones en las que se produce
se ha descrito una maniobra lesiva al volver a la una situación de ascenso de la rótula, el momento
bipedestación desde la posición en cuclillas en de la !uer:a del bro:o de l"/lallco del tendÓIl ex-
apoyo unipodaL Diversas actividades laborales y tensor de lo rodilla será mellor. la fuerza requeri-
deportivas se encuelllran etiológicamente vincu- da del músculo cuádriceps deberá ser superior pa-
ladas a esta situación. Así. trabajos de mecánica, n! compensar la condición de equilibrio, lo que
electricidad. fontanería. albañilería. etc., juntO a supondrá una mayor cargll de la articulación fe-
deportes como el fútbol, baloncesto. rugby O hal- morotibial'.
terofilia, en las circunstancias descritas. pueden En la posici6n del tronco de encorvamiento
ser motivo de afeclaci6n meniscaJ. anterior y ligera flexión de las rodilla~, "'postura
El movimiemo de flexoextensiÓfl de la rodilla atlética» de salida en carreras de velocidad (simi·
siempre se acompaña de rotaciones simultáneas lar a la situación previa a levantarse/sentarse o
de la tibia respecto al fémur. Al finalizar la exten- agaclutrse para tomar algo del suelo), el centro de
siÓll en situaciones de cadena cinética abierta. gravedad se sitúa verticalmente sobre el centro de
,
1
;;-;¡........ -J.¿~--- . .-
Fgl
F,
Fig. 3.2. Posición dd tronco de enrol"vamienlO anterior v Ii~e·

fa flexión de las rodillas. . ~
rotación de la rodilla. En esta postura el momento

A B
de la fuena del brazo de palanca del peso del
cuerpo es igual a O. Los músculos flexores yex- Fig. 3.3. BiJX'dest:lción con apoyo unipod31.
tensores de la aniculaci6n de la rodilla están inac- Fs - Fuerza del suelo sobre la pierna.
tivos. sin participar en la estabilización de la pos- Ffl - Fueru fernorocibia1.
tura. En conclusión, la carga sobre las rodillas es Fgl - Fuerza ejercida lk 10'1 mú"",lo glúteo mayor y
lenwr de la fascia 13ta.
mínima y el riesgo de lesión en ese preciso ins-
tame es casi nulo. Fig. A _ Siluación lIonnal.
En la desviación en varo de la rodilla, los Fig. B - Imagen en varo.
músculos glúteo mayor y tensor de la fascia lata
se encuentran sometidos a una hiposolicitación. La rotación exlema asociada al movimienlo de
En el caso de no soponarlo de forula prolongada. valgo de la rodilla es de mayor entidad como con-
con una respuesta inmediata de sobrecarga. au- secuenda de la exposición de la cara lateral de la
mentará la tensión en el ligamento colateral exter- rodilla a las fuenas externas, comparada con la
no. Además acontece una sobrecarga sobre la me- protección proporcionada a la cara medial. Las
seta tibial interna por el desplazamiento del eje de (ellsiolles 1'11 raIgo son //lile/lO más comunes que
carga, que provoca degeneración del menisco in- las producidas en varo. Generalmente, tales fuer-
terno e inestabilidad lateral de la rodilla. zas se encuentran. además, en las solicitadones
En la situación de condromalacia patelaL se combinadas en los planos sagital y tranverso, ge-
ha especulado con una etiología secundaria al in· nerándose desplazamientos de rotación yen flexo-
cremento de la presión retropatelar en dirección extensión. Sobre la rodilla usualmente. en algunas
al tendón patelar. La dirección de este tendón en posiciones de llexi6n, actúan fuerzas laterales en
relación con el eje del fémur es detenninante y se dirección al movimiento rotatorio, que provocan
vería influida por el propio eje de rOlación de la desplazamientos rotatorios de la tibia con respecto
tibia. Así, el empleo de ortesis eversoras del pie al fémur.
tendría un efecto protector sobre las situaciones Las lesiones en rotación externa-valgo ocurren
de condromalacia lo. más frecuenteme co-
mo el fútbol. y el esquí. El grado de sobreesfuer- Renstrom t!t 0111 afirman que los cambios en la
zo de la articulación eslá acentuado por la fijación longitud del LCA dependen del ángulo de flexión
del pie sobre el terreno. En situaciones de fijación de la rodilla y de la fueI"Z3 ejercida por los múscu-
del pie y el calzado las fuerzas actúan sobre un los. Ha~la la extensión complcta desde los 30" dc
largo brazo de palanca. En eSla tesitura. las fuer- nexíón. la tensión del LCA disminuye. y se incre-
zas tic rotación no pueden ser atenuadas por un menta a partir de los 30'. De fonna que el aumen-
movimiento combinado del pie sobre el terreno. 10 de la tensión del músculo cuádriceps prolegería
dando lugar a que la energía sca absorbida, mayo- el LCA; y. por el contrnno. cuando se incremema
ritariamente. por un estiramiento de las estructu- su acción muscular por encima de los fJj de fle-
ras imemas de la aniculación. Por todo ello. el ;o;ión. el LCA es sometido a mayor lensiÓn.
valgo y la rotación eXlema son retenidos por la Se han analizado modelos patomecánicos de
cápsula en su porción poslcromediaL además de evaluación de la rodilla en cuanto a la tcnsión so~
las fibras capsulares y superficiales del ligamento
colmera! medial O inlemo (Lel), siendo estas es-
lructuras precisamente las más daiiadas. El me-
nisco interno puede ser lesionado por el compo- 'h
nenle rotatorio. Si se asocia Wla marcada
separación o bostezo de la cara medial de la arti-
Flp
culaciÓll. el ligamento cruzado anterior (LCA)
puede afectarse igualmente. Específicameme se
ha demostrado que fuerzas incrementales en di-
rección de la rotllción extcroll y valgo producen I
una secuencia progresiva de acontecimientos lesi- I
vos.la tríada anterointerna: \ I
\ I
l. AfectaciÓll del LeL fibras capsulares pro-- \ I
fundas. \ I
2. Afectación del LCI. fibras superficiales
largas. capsulares profundas y cápsula pos- \ I
teromedial. \l
3. Afectación del LCA. Fe, ,. __'1
4. Eventualmente la lesión del menisco inter- R
no puede completar la denominada tetríada
de O·Donoghuell'.
La denominada tríada anterotxterna afecta

al LeA y las estruClUras capsulares anferocXler-
nas. El mecanismo de lesión es la realización de
un movimiento en varo asociado a rotación inter-
oo.
La denominada tríada posteroexterna, afecta
Fil. 3.4. VISión lateral lit la pimla. Tensión sopolUda por los
al Lep y las estructuras capsulares posteroexter- ligilInl'mog Cl'UUdo5 dumuc la <;ootr:lC'ción iSOll1l!trica dt la
nas. incluyendo afectación del ligamento colateral ml,lstlltalura flexon.
e;o;temo (LeE) junto a lesión del tendón poplíteo y R - PunIO de mlCTSCCCión de las lineas de acción de
del menisco externo. El mecanismo de lesión es fuerza.
complejo y comprende una maniobra e;o;cesiva en Fe ~ FlICfU eXlerna en dirección ventral yflexora con·
Ira la acción eXlenSQra.
varo o en reCIII1'OTlIIII de la rodilla o traumatismo Ftp- Fl,lenu extensora del tendón pate1ar,
directo sobre la articulación en flexión. Ffl - Fuertu ejercida en dirección felllorolihial.
ponada por los ligamentos cruzados (Le) durame ción de la fuerza externa que ha de soponar In ti-
l:l. contracción isométrica de la musculalUra flexo- bia con el fin de ser inmovilizada.
ra y extensora. Así. se ha obsen'ado que la carga Exisle un equilibrio de fuerzas cuando la suma
soponada por los LC no depende fundamental- del conjunto de los momenlos de las fuerzas apli-
mente de una fuerza aplicada en dirección ventral cadas es igual a O. Esta siluación que acontece
tensando el LCA. o en dirección dorsal solicitan- cuando las líneas de acción de las fuerzas se cru-
do el LCP; por el contrario. durante la activación zan en un punto R. siendo la situación de equili·
isométrica del músculo cuádriceps la carga de- brio descrita como una magnitud idéntica de los
pende. de manera primordial. del punto de aplica- momemos de las fuerzas ejercidas por el tendón
patelar y el fémur sobre la tibia contra la ejercida
por una fuerza externa en direcri6n ventral.
Si la fuerza c:uerna flexor:l es aplicada dislal·
Fft
mente (FEO) al punto R. se producirá una sobrccar·
Flca ga sobre el LCA. Cuando la fuerza externa en di-
Flcp recci6n ventral es aplicada proximalmente (FEl') al
Ftp
punto R. se produce una sobretensi6n del LCP.
Zavatsky er a/ ll penniten. con un modelo quc
relaciona la distancia entre el punto de aplicación
de la fuerza y la mesela tibial con los grados de
tlexión de la rodilla. establecer una línea de equi-
\ librio (LE¡,d en la cual no se produce sobrecarga
\ de los LC. Por encima de ella existe un área que
F.p
~--..l\ detennina una zona de incremento de tensión del
\ I LeA. y por debajo existe. igualmente. una zona
\1
\ ¡
de incremento de tensión del LCP.
Argumentos de tipo análogo se pueden aplicar
en el caso de la muscularura isquiOlibial. Ex.iste una
"R ~laci6n entre la distancia de aplicación hasta la
meseta tibia! de una fuerza exterior, en dirección
dorsal y eKlcnsora (FJ. y el ánguJo de flexión de la
7:_
F.d
501-----. lEIc
O;stancia hnta 40
la meseta central 30 > Tlca
20
Fig. J.S. Visión laler1l1 de la pierna. Tensión soponada llQT los ¡ - >Tclp
ligamentos cruzados durante la contrattión isomélrica de la

musculmurn ne~ora.
" L..-,.,-
O _
O· 20· 40· 60· SO" 100·
R - PuntO de inlersección de las Ifneas de acción de
Ángulos de flexión de la rodilla
f~=
Ft'p - FutQa extt'ma proximal en direttión venlnl y
Fig. 3.6. Rel:teÍÓll entre la discancia haSla la meseta libial (cm)
fkxora conlnl la acción eJltenS0f3.
F«l - FIICTZlI e~tema distal en dim:ción ventral y flexo- yel :1ngulo de flexión de la. rodilla.
rll eonlr.l ta acción ('Jlten~ Lelc - Unea de equitibrioen 13 que: Ia't 1i~10!l cru·
Ftp - Fueru extensora deltend6n ~elar. udos 00 sufren sobre'C1\rgil-
Fft - FlIeru ejercida en dim:oOO rcmorotibial. - TJca - Área. de incrcmcnlo de la {CIlSión sobre el LCA.
FIca- Fllerla.ejo=ida porell.CA. - Tlep - Área. de incremettlo de la tensión sobre d LCP
f1ep- Fueruejercida por el LCP. (ad3pudode Ü\"3W.)' n 01).
portada por los ligamentos cruzados (LC) durante ción de la fuerza externa que ha de soportar la ti-
la contracción isométrica de la musculatura flexo- bia con el fin de ser inmovilizada.
ra y extensora. Así, se ha observado que la carga Existe un equilibrio de fuerzas cuando la suma
soportada por los Le no depende fundamental- del conjunto de los momentos de las fuerzas apli-
mente de una fuerza aplicada en dirección ventral cadas es igual a O. Esta situación que acontece
tensando el LCA. o en dirección dorsal solicitan- cuando las líneas de acción de las fuerzas se cru-
do el LCP; por e! contrario. durante la activación zan en un punto R. siendo la situación de equili-
isométrica del músculo cuádriceps la carga de- brio descrita como una magnitud idéntica de los
pende. de manera primordial. de! punto de aplica- momentos de las fuerzas ejercidas por el tendón
palelar y el fémur sobre la tibia contra la ejercida
por una fuerza externa en dirección ventr.¡J.
Si la fuerza externa flexora es aplicada distal-
mente (FEO) al punlo R, se producirá una sobrecar-
Flca ga sobre el LCA. Cuando la fuerza externa en di-
Flcp rección ventral es aplicada proximal mente (F¡¡p) al
F,p
puma R. se produce una sobretensión del LCP.
Zavalsky et a/ u penniten. con un modelo que
relaciona la distancia entre el punto de aplicación
de la fuerza y la meseta tibial con los grados de
flexión de la rodilla. establecer una línea de equi-
\ librio (LE LC ) en la cual no se produce sobrecarga
F,p \ de los Le. Por encima de ella existe un área que
-------<1 \ deternJina una zona de incremento de tensión del
\ LeA. y por debajo existe, igllalmeme, una zona
\ de incremento de tensión del LCP.
\ Argumentos de tipo análogo se pucdcn aplicar
\ I
en el caso de la musculatura isquiotibial. Existe una
"R relación emre la distancia de aplicación hasta la
meseta tibial de una fuerza exterior, en dim::ción
dorsal y extensom (FF)' y el ángulo de flexión de la
F,' <m
oot------I
Distancia hasta 40
la meseta central 30 :> Tlca
~:.....-- LElc
Fig. 3.5. vi,iónl3tel1l1 de la pierna. Tensión SOpoT13da por los ",,>---~ :>Tcip
ligamentos cruzados du"'nte la wntrncción isoméTrica de la
musculatura fle.\ora. O l::--c:c---"-=~--:
O' 20' 40" 60' 80 lOO" 0
R - PunIO de intel'Sff{;ión de 13s !fneas de acción de

Ángulos da flaxión de la rodilla
fuerza.
fep - fuerza e¡;:lema prmimal en dim;ción ventral y
l1e¡;:ora COfltnl la acción exlensora. Fig. 3.6. Relación entre la distancia hasta \:. meseta libial (cm)
Fed - Fuena externa d¡sul! en dirección ventral y l1exo- y e11ngulo de l1exión de la rodilla.
la conlra la acción extensora. Lelc - Línea de equilibrio en la que los ligamentos enl·
ftp ~ fuerza eXlensoradel tendófl patelar. ladOS no sufren >übrecarga.
Fft - Fuena ejercida en direa:ión femomlibial. - Tlea - Área de incremelllo de la lensión sobre el LCA.
F1ca- Fuerza ejercida por el LCA. - Tlep - Área de incremento de la tensión sobre el LCP
F1cp- Fue= ejerrida por el Lep. (adaptad<:> de Zs\'stsky el al).
se establece el equilibrio sin sobretensión de los

Fft Le. Así. se observa que para ángulos de flexión de
la rodilla entre O y 10", la fuerza externa (FE) pue-
de ser aplicada en cualquier punto entre una dis-
tancia de O a 40 cm de la meseta tibial con una
tensión de los LC mínima. En conjunto se puede
establecer una relación entre todos los factores ci-
, tados y la programación y modo de aplicación de
~ __ J. <Fe cinesiterapia en la patología de la rodilla l3 .
R En la posición de reClIl"mtllm existe una ten-
sión elevada de los dos ligamentos colaterales,
como de ambos cruzados, lo que incrementa el
riesgo de lesión. Por ende. en los atletas marcha-
dores. la hiperextensión conrinuada provoca dolor
poplíteo de etiología combinada. En aquellas si-
tuaciones de traumatismo directo en la posición
de hiperextensión se genera una cadena de aconte-
cimientos que se iniciará con la rotura de la cápsu-
la articular posterior. seguida de la afectación del
LCA y. fmalmente. del Ler.
Ligamentos laterales de la rodilla

\
1/ Se afectan en diversos depones como el fút-
bol. esquí. rugby, deportes de lucha (con especial
mención en el taekwondo a la lesión del LeJ) ba-
loncesto. balonmano. ntotocross, etc. Aquellas ac-
Fig. 3.7. Visión Ial('ral de la pierna. Tensión >opoltada por los tividades de mellor probabilidad de lesión son el
ligamentos cruzados dUr.lllle la CQTllracción isomélOca de la
musculalUnI isquiolibial extensora. fenis. carrera, ciclismo y. finalmente. la natación
R - PunIó de inters¡,cción de las líneas de acción de
fuerza.
Fe - fuerza externa en dirm:iÓll dorsal )'e~knS()ra ron·
tra la acción f1exora muscular. ,m
Fi _ Fuerza fkwra ejercida po.-los músculO' isquiOli-
biales. 50
1
40 y
Pi - Fuerza ejercida en direcdón f<'morolibial.
Distancia hasta LElc
ta meseta centrat 30 ,
rodilla. En un punto de equilibrio. cuando las lí- 20 \ >Tclp
neas de an'ión de las fuerzas se cruzan en un punto

R. la suma de los momentos de las fuerzas implica-
" L"
O Tlca
'- --- ."
das es igual a 0, siendo éste el instante en el que los O· 20' 40° 60° 80° 100·
Ángulos de tle>:ión de la rodilla
Le no se encuemran sometidos a sobrecarga.
Se puede, como consecuencia. establecer una Fig. 3.8. Relación entre ta distancia hasta la meseta [ibiat
relación entre la distancia hasta la meseta libia! de (o...t) y el ánguto de flexión de ta rodilla.
aplicación de una fuerza extensora externa. y el LdC - Línea de equilibrio en la que lo:> tig.amentO'J cru·
grado de flexión de la rodilla. Se presenta una zados no sufren sobr\.-.;arga.
- Ttca - Área de incTt'Jtlento de la tensión sobre el LCA.
gráfica (Fig. 3-8). donde se observan dos áreas de - Ttcp - Área de incremento de la tensión sobre el LCP
sobrecarga de los Le. y una línea durante la cual (adaptado de Zal'ats~y el af).
(con la excepción del estilo braza en el que au- d6n. Se ha acreditado el antecedente habitual de
menta la susceptibilidad del LCI). tendinilis inveterada O mal tratada o el empleo de
La afecci6n del Lel es más probable en su infiltraciones con corticoides.
porción superior femoral. Se produce por una ac- La telldinitis del tendón cuadricipital es menos
ción en valgo forzada, incluso sin componente de frecuente que la anterior, se vincula a movimien-
rotaci6n. Cuando la afectación es distal, en su tos rápidos y frecuentes, con una situación de fle-
porción tibiaL suele ser por un movimiento forza- xión o cuasi flexión máxima de la rodilla, como
do con apoyo en valgo, flexión y rotaci6n externa, en la halterofilia.
16gicamente con el apoyo en el suelo del pie in-
movilizado. Síndrome de fricción de la cintilla
La lesión del LeE es más infrecuente. afec- ileotibial (fascia latal
tándose su porción distal, la que se inserta en la
cabeza del peroné. Es secundaria a una acción en El constante rozamiento de esta fascia sobre el
varo forzada con cierta flexión y rotación interna. epicóndilo externo del fémur en los movimientos
de flexión y extensi6n es su principal causa. A 30"
Patología del tendón rotulíano de flexión de la rodilla es cuando el roce íntimo
acontece. Las situaciones de excesiva tensión de
Se ha denominado «rodilla del sallador» a la la fascia, geIlUl'arum. torsión tibial y un exceso de
afectación por una entesitis del polo superior de la pronación del pie. además de la carrera, especial-
r6tula. frecuente en el atletismo. pero igualmente mente en superficies con inclinación lateral, lo fa-
frecuente en la gimnasia, fútbol, voleibol. baJon- vorecen. Los afectados se encuenlran entre los co-
cesto, etc. Se vincula con cambios cualitativos y rredores de larga distancia y ciclistas.
cuantitativos en el entrenamiento o competición.
Intrínsecamente la afectación inicial del área se- Plica sínovial (veáse Capítulo 15)
ñalada por una desinserción, junto a un tamaño re-
lativo de la fÓrula excesivo, situación elevada. e El síndrome de la plica sinovial posterior se
inestabilidad, se convierten en predisponentes. incrementa por la aClividad. dado que es subse-
La presentación de rupturas es frecuente en el cuente a una actividad repetitiva e intensa. En
deportista, complicada en ocasiones con el arran- principio, solamente entre el 25 y el 30% dc la po-
camiento del polo inferior de la rótula. Es un pro- blación tendría esta variante anat6mica «interna o
blema vinculado a las importantes solicitaciones media;> de engrosamiento de un repliegue si-
de los saltadores de altura y futbolistas. El meca- novial. Los saltadores de vallas, en su pierna de
nismo de lesión puede ser secundarío al salto o apoyo posterior. presentan un incremento en la
por un traumatismo directo, si se asocia a la com- frecuencia de presentaci6n, posiblemente por ro-
binación de fractura ósea. Es más frecuente en la zamiento de la plica atrapada entre la rótula y el
afectaci6n de la región suprarrotuliana del ten- cóndilo interno.
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Orlhopedique. Bruxelles. [981. Valencia. Valencia. 1998.
"......-----,
CAPITULO
Exploración fisioterápica
de la rodilla
O. César Fernández de las Peñas

Fisioterapeuta.
Profesor asociado de la URJC.
O. Josué Fernández Carnero

Fisioterapeuta.
Profesor Asociado de lit UAJC.
Cuando un paciente acude al fisiolempeuta ciente ya llega con el diagnóstico realizado por el
con una lesión en la rodilla. éste debe valorar cuál facultativo correspondiente. Sin embargo. es muy
es el estado de la lesión y del propio paciente. El imlxmante que el fisioterapeuta conozca los me-
fisioterapeuta debe tener presente que está tratan- canismos de lesión y su evolución.
do «una lesión de la rodilla de un paciente en un Se realizarán diversas preguntas con objeto de
momento determinado de su vida». por 10 que. a focalizar el tratamiento de fisioterapia. Preguntas
pesar de acudir el paciente con el diagnóstico del tipo:
facullati\'o ron'espondienle. no tooas las lesiones
son iguales. - ¿Qué le ha pasado?
El objeti\'o de la exploración lisiolenípica es - ¿Cómo comenzó el dolor?
valorar el grado de afectación funcional de la ani- - ¿Cómo se hizo usted la lesión?
culación lesionada. en este caso la rodilla. con ob- - ¿Dónde le duele?
jeto de plantear el protocolo de tratamiento a se- - ¿Cuándo le duele?
guir en ese paciente. - ¿Tiene bloqueos en la rodilla?
La exploración de la rodilla estará en función - ¿Tiene crepitaciones en la rodilla?
dcllipo de lesión. del grado de la misma. del co- - EIC.
nocimiento previo del paciente. elc.: sin emb:lrgo,
estableceremos unas pautas a seguir pam una co- INSPECCiÓN Y VISUALIZACiÓN
rrecta exploración. DEL PACIENTE
ANAMNESIS DEL PACIENTE Un:! vez que se tiene una idea de dónde se
puede localizar el problema. debe pasarse a la ins-
Ésta es una pane de la exploración tisioterápi- pección. La inspección consiste en la correcta ob-
ca muy imponante. En numerosas ocasiones se servación del paciente y de su rodilla. Las fases de
pasa por alto. debido principalmente a que el pa- inspección y anamnesis suelen solaparse en el
37
tiempo. con objeto de recoger una mayor canti- les como caminando, subiendo y bajan-
dad de información. La inspección debe ser eslá- do escaleras, en cuclillas, etc.
lica y dinámica. aunque ambas también se simul-
lanean en el tiempo. VALORACiÓN Y PALPACiÓN
DE LA RODILLA
Inspección estática'
Una vez que el fisioterapeuta ha ido centrando
En la inspección estática el objetivo es obser- la posible estructura afectada y su re,percusión
var la posición y el estado de la rodilla en reposo. funcional sobre esa rodilla, el siguiente paso es 13
valoración y palpación de las diferentes estructu-
- Observar la postura. Los geslos. la for- ras de la misma.
ma de entrar, la fonna de sentarse del pa-
cienle, pueden poner de manifiesto actitu- Valoración del edema y del estado de la piel
des amiálgicas de la rodilla.
- Observar desviaciones en la alineación, La mayoría de las patologías de la rodillH cur-
La aniculaci6n de la rodilla se encuentra san con edema e inflamación de la región. Es in-
sometida a fuerzas en diferentes planos del dispensable la observación y valoración de todo
csp<lcio. Esto puede conllevar alteraciones ello, que se llevará a cubo con la rodilla al descu-
en la alineación de la rótula. alteraciones bierto.
en el ángulo Q, aparición de gt'1l1l mrum.
genul'algum, reCUIl'Gtllm. elc. que contri- Localización del edema
buyan al agravamiento de la lesión. La va-
loración de la alineación se realizará con el L110calización del edema pennitirá sospechar
paciente en bipedestación. en sedestación e intuir cuáles son las posibles estructuras afecta-
(si el paciente se encuentra cómodo en esta das de la rodilla y en qué estado se encuentran en
posición) y en decúbito supino. ese momento.
~ Obsen'ar la articulación al descubierto.
Una vez que se ha desvestido el paciente. - Edema generalizado o no. En estos casos
se procederá a la inspección visual de la se debe pensar en la existencia de un ede-
rodilla al descubicno. Se valorará el esta- ma intraarticular, lo cual limitaría el co-
do dc la piel, la presencia dc tUnlefacci6n mienzo del tratamiento de fisioterapia.
o edema en cualquier zona de la misma y ~ Eclema localizado, Existen numerosas zo-
la presencia de atrofia muscular visible. nas en la rodilla que son proclives para el
desarrollo de un edema, tajes como la cara
Inspección dinámica 2 anterior de la rótula (cuyo edema haría
sospechar la presencia de una bursitis pre·
Las solicitaciones a las que sometamos a la rrotuliana) y el polo inferior de la rotula
rodilla de ese paciente estarán en función de la (cuyo edema haría sospechar una bursitis
gravedad de la lesi6n y del estado de la misma. infrarrotuliana o una tcndinopatía rotulia-
na. ctc.).
- Si el paciente entra caminando en la
consulla. El fisioterapeuta observará si Tipo de edema
usa muletas o bastones, si anda correcta-
mente, si cojea, si apoya el talón, etc. Se El edema generalizado en la pierna puede
realizará un análisis exhaustivo de la mar- acompuñarsc de alteraciones metabólicas o vascu-
cha si fuese necesario. lares a diferentes niveles. Es muy frecuente que en
~ Se valorará el estado funcional de la rodi- el momento de la exploración fisioterápica la rodi-
lla en diferentes situaciones dinámicas, talla presente inl1amaci6n generalizada. Lo más
Exploración fisioterápica de la rodilla 39
prudente en un principio es descartar la sintoma- A su vez, es necesario valorar la movilidad pa-

IOlogía compatible con trombosis venosa profun- siva de la rótula en los diferentes ejes, valorando
da. sobre tooo los primeros días después de una la sensibilid.ad al deslizamiento lateral (signo de
intervención quirúrgica. subluxación rotuliana).
La principal exploración que debe realizar el
fisioterapeuta es intentar comprobar si el edema Inspección y palpación de los tejidos
es de origen inflamatorio o vascular. Para ello es blandos de la rodilla u
recomendable tocar la rodilla para comprobar la
temperatura de la misma y apretar ligeramente La rodilla mantiene su estabilidad en los dife-
con el pulpejo del dedo, con objeto de comprobar rentes planos del espacio gracias al componente
si aparece fóvea. estabilizador de las estructuras musculocsqucléti-
cas y capsuloligamentosas de la articulación. Una
Valoración del estado de la pief de las principales exploraciones que debe realizar
el fisioterapeuta es la palpación de estas estructu-
El estado de la piel del paciente es una fuente ras. Aunque este libro no pretende ser un mono-
de información muy importante para el fisiotera- gráfico de anatomía palpaloria, debemos dar unas
peuta de cara al enfoque del tratamiento fisiOlerá- pequeñas referencias para centrar la paJpación y
pICO. localización de las estructuras más relevantes de
la rodilla.
Cicatriz. Si el paciente ha sido interveni-
do quirúrgicamente, es muy importante Palpación de fas estructuras laterales
comprobar el estado de la cicatriz y si pre- de la rodilla
senta adherencias. Es frecuente encontrar
cicatrices queloides. sobre todo tras una aj Reliel'l!s óseos
artroplastia de rodilla. que pueden formar
adherencias en el tejido celular suocUlá- - Cóndilo femoral lateral. Se localiza dos
neo y retrasar la recuperación del pacien- dedos por encima de la interlínea articular,
por el reborde inferior del vasto externo
- "Coloración y estado de la piel. Es impor- del cuádriceps.
tante ver el color de la piel. ya que nos in- - Cabeza del peroné, Se localiza dos dedos
dica el estado de la misma. confirmando si por debajo de la interlínea articular. Es uno
existe un componente cianótico o no. A su de los relieves óseos más fáciles de obser-
vez. Se debe valorar la presencia de heri- var en el borde lateral de la rodilla.
das. ulceraciones u otras alteraciones cu-
táneas de la pieL con objeto de evitar agra- bJ Esrrucruras capsuloligamefllosas y mellis-
var esas posibles alteraciones. cales
Inspección y palpación de la rótula - Ligamento colateral externo (LCE), El

LCE recubre el reborde externo de la cáp-
La rótula debe ser examinada por el fisiotera- sula articular, aunque no se inserta en ella.
peuta con objcto dc valorar el estado de la articula- Para palparlo correctamente se debe rela-
ción femororrOluliana. Existen diferentes pnlebas jar la cintilla i1eotibial, para lo cual se co-
funcionales que valoran el estado de la articulación locará la rooilla en nexión y la cadera en
femororrOluliana y que se explicarán en la parte abducción y rotación externa.
destinada a ello. Sin embargo. en un primer con- - Menisco externo. Aunque es difícil palpar-
tacto, es importante que el fisioterapeuta valore los lo y sentirlo de fonna fehaciente, el menis-
puntos dolorosos a la palpación, como son sobre co externo se puede palpar por encima del
todo, los polos inferiores de la rótula. reborde superior de la mcseta tibial extema.
e) E.I'fI"llCfllrilS mU$clIlotelrdil1osas cfculo más intemo. por lo que su palpación

sobre el borde medial de la interlínea arti~
- Borde lateral del tendón rotuliano. El cular se realizará con la rodilla en flexión.
tendón rotuliano puede palparse desde - Menisco interno. Se debe tener en cuenta
todas las caras de la rodilla. A nivellale- que el menisco interno es menos móvil
ral es impOrHlllte destacar su relación que el externo. Su palpación es muy difi-
con el polo inferoextemo de la rótula, cil: sin embargo se puede localizar en el
por ser una zona dolorosa en numerosas borde superior de la meseta tibial mcdial,
ocasiones. realizando la palpación con la nxIilla en
- Cintilla ill"otibial. Debe valorarse el esta- flexión y ejecutando movimientos pasivos
do de tensión en la tintilla ileoribial por el de rotación de la tibia, con objeto de poner
borde lateral del muslo. Su inserción en el en tensión las fibras del mismo.
tubérculo lateral de la tibia es una zona de
asentamiento de dolor muy frecuente. e) ESln(('wras musclIlolendillOsas
- Vasto externo del cuádriceps. El vasto
externo del cuádriccps es un músculo cu· - Borde medial dellendón rotuliano. A ni-
ya palpación se realiza en escasas ocasio- vel medial el tendón rohlliano también
nes: sin embargo. debido a su componente presenta una zona de dr:lor en el polo infe-
de estabilización externa de la rólUla. su romedial de la rótula.
palpación es indispensable. Es muy fre- - Vasto interno del tuádriceps. Al vasto in-
cuente la presencia en el mismo de punlos terno del cuádriceps le OCUITe algo pareci-
gatillo miofascialcs, que provocan dolor do a lo que pasa con el vasto externo. Su
referido sobre el tendón rotulí:U1O. vientre muscular es claramente visible y
superficial para la palpación. También es
Palpación de las estructuras mediales frecuente la presencia en el mismo de pun-
de la rodilla toS galillo miofascialcs. que provocan do-
lor referido sobre el tendón rotuliano.
a) Refieres 6seos Pata de ganso superficial (l'GS). Está
constituida por el tendón del músculo semi-
- Cóndilo remoral medial. Se localiza dos tendinoso. sartorio y recto interno, La palpa-
dedos por encima de la interlínea articular. ción de la inse.reión de la PGS sobre la me-
por el reborde inferior del vasto interno seta tibial medial se realiza uno o dos dedos
del cuádriceps. por debajo y medial a la interlínea articular,
- Meseta tibial medial. Se localiza un dedo
por debajo de la interlínea articular, un po- Palpación de las estructuras anteriores
co por delante del tendón rotuliano. de fa rodilla
- Tubérculo del aductor. Se localiza uno o
dos dedos por detrás del cóndilo femoral En la región anterior de la rodilla encontramos,
lateral. entre las fibras del vasto interno y principalmente. estructuras musculolendinosas sen-
los tendones de la musculatura isquioti- sibles a la palpación ejercida por el fisiolerJ.peuta:
bial que se insena en la tibia.
- Músculo cuádriccps. Es el principal mo-
b) EsrructllTos capsuloligamemosos J mel1is- tor de la extensión de la rodilla. A nivel de
cales la rodilla, se deben diferenciar las fibras del
recto anterior, vasto interno y vasto exter-
Ligamento colateral interno (Lel). El no, con objeto de verificar la aparición de
Le} recubre el reborde interno de la cápsu- debilidad, dolor. o atrofia en alguna de sus
la articular. insenándose en ella por el fas· porciones. El vaslo imemo es el que se en-
cuentro con más frecuencia inhibido. por Valoración de las estructuras

lo que en circunstancias p..1tológicas es el capsufofigamentosas de la rodifl.r
primero en perder fuerza y tono muscular.
- Tendón cuadricipitaJ. Su palpación en la Dentro de la explOr3Ción de la rodilla. se debe
cara amerior se puede realizar sobre el examinar la amplitud del movimiento articular. tan-
borde SU¡x-riOf de la rótula. to activa como pasiva. El principal movimiento vo-
-. Tendón rotuliano. Es la terminación más lumario de la rodilla es el de flexoextensi6n: aun-
distal del tendón cuadricipital en su porque no se lkbe descuidar el movimiento de rolaciÓll
ción ames de insertarse en la tibia. de la tibia cuando la articulación se encuentra en un
estado de nexiÓn. La amplitud articular puede me-
Palpación de las estructuras dir:se mediante goniometría o centimetría.
posteriores de la rodilla El aparato capsuloligamcntoso es el que, prin-
cipalmente. limita la amplitud o rango de movi-
Al igual que ocurre en la región anterior de la miento pash·o. En condiciones fisiológicas, el ar-
rodilla. o nivel posterior las principales estrocturns co de recorrido del movimiento de flexoextensión
que son sensibles a la palpación ejercida por el fi- de la rodilla es de 135-145°. La rodilla parte de
sioterapeuta son las estructuras musculotendinosos: una extensión de 0° hasta el grado de flexión má-
xima, Esta flexión máxima se encuentra limitada
- Bíceps femoral. La palpación de la inser- por el choque de los vientres musculares en la re-
ción distal del músculo bíceps femoral so- gión posterior de la pierna y el muslo (tope blnn-
bre la cabeza del peroné es muy imponan- do de movimiento segón Cyriax) y la tensión ge-
te, ya que en numerosas ocasiones se nerada sobre la porción anterior de la cápsula
producen tendinopatías de inserción. Su articular.
palpación se debe realizar COflla rodilla en
diferentes posiciones dc nexión. Valoración de las Bstructuras
- Semitendinoso y ~mimembranoso. La musculotendinosas de la rodilla
musculatura medial que forma parte de los
isquioÜbiales se palpa a niyel medial del La valoración de las estructuras musculotendi-
hueco popliteo. El tendón del músculo nosas se realiza observando, por un lado la ampli-
semitendinoso es el más lateral (ya que tud o rango de moYimiento act¡'·o y. por otro la-
fomla pane de la PGS). mientras que la do. la fuerza de la musculatura.
expansión teoninal del músculo semi- La amplitud del movimiento activo de la rodi-
membranoso se localiza un dedo medial al lla está en fuoción de la estabilidad y fuerza de la
tendón del músculo semitcndinoso. musculatura f1exocxtensora, La pérdida de tono o
- Fosa poplítea. El hueco poplíteo debe ser fuerza en el aparoto extensor. puede limitar la ex-
examinado de foona suave con objeto de tensión acli\'a máxima. A su vez. la presencia de
detectnr la aparición de algún quiste (por una fuene retracción de la musculatura posterior
ejemplo. un quiste de Baker) y a fin de del muslo también puede limitar la extensión acti-
nprecinr el pulso poplíteo. si éste fuese va de la rodilla,
palpable. La pérdida de tono o fuerza en la musculnturn
- Gemelos (gastrocnemio). Es muy impor- flexora del muslo puede limilllr la flexión máxi-
tante tener en cuenta el papel de estabili- ma de la rodilla. A su \'ez. la presencia de una
zación que desempeñan los gemelos sobrt: fuerte retracción en la musculnturn extensora del
la rodilla. debido a su inserción por enci- muslo puede limitar el movimiento de flexión de
ma de la interlínea articular. La palpación la rodilla.
de ambos gemelos por encima de la ani-
culación de la rodilla se rt:aliza sobre la a) :\lusculatura exlensora de la rodilla. El
cara posterior de los cóndilos femornles. principal mósculo extensor de la rodilla es d
cuádriceps. Para valorar su fuerza muscular Signo de aprensión rotuliana o prueba

se coloca al paciente en sedeslación y se le pide Fairbank
de que realice una extensión de la rodilla eOIl-
tra resistencia. Se debe realizar la extensión Debido al desequilibrio muscular enlre los
de la rodilla con la cadera en posición neUlr:l vastos externo e inlerno del cuádriceps, en nu-
(valora más el recto anlerior del cuádriccps), merosas ocasiones se puede producir la luxa-
con la cadera en rotación externa (vulora más ción o subluxaciÓn. generalmente lateral, de la
el vasto interno del cuádriceps) y con la cade- rólula.
ra en rotación interna (valora más el vasto ex- El signo de aprensión rotuliana es positivo
terno del cuádriceps). cuando el fisioterapeuta desplaza de fonna pasiva
Algo muy importante a valorar en el músculo la rólula del paciente hacia el lado dc la luxación
cuádriceps es la posibilidad de atrofia muscu- (generalmente en dirección laleral) y el paciente
lar. Para ello se procede a la medición del sufre la sensación de luxación. La expresión de la
conlorno del muslo con una cinta métrica: cara del paciente indica su temor ante una nueva
se mide el comorno del muslo unos 5 cm por luxaci6n.
encima del polo superior de la rótula y se
compara con el otro muslo en busca de atrofia Signo del cepillo
muscular.
b) Musculalura flexura de la rodilla. Los prin-
El signo del cepillo se realiza con objeto de
cipales músculos flexores de la rodilla son los
valorar la integridad del deslizamielJlo del cal'lílu-
isquiotibiales (semitendinoso. semimembra-
go rOluliano sobre la cara amerior del fémur. En
noso y bíceps femoral). Para valonlr su fuerza
casos de desgaste o presencia de condromalacia
muscular se coloca al paciente en decúbito
rotuliana. este deslizamiento de la rótula será do-
prono y se le pide que realicc una flexión de
loroso.
la rodilla contra resistencia. Para poner en
Se considera positivo eSle signo cuando al
tensión la porción medial de los isquiotibia1es
deslizamiento pasivo en los diferentes movi-
(semimemhranoso y semitendinoso) se solici-
mientos de la rótula (en sentido craneocaudal y
ta una !1cxión con un componente de rotación
laleromedial) aparecen crepitaciones de la rÓfll-
interna de la tibia: mientras que para poner en
la.
tensión la porción lateral (bíceps femoral) se
solicita una flexión con un componente de ro-
tación externa de la tibia. Signo de Zohler
c) Musculatura medial J lateral. Es impor-
tante no olvidar la musculatura aductora También se usa para la valoración del eslado
que se inserla en la rodilla (la pata de ganso del cartílago rotuliano. El signo de Zohler puede
superficial) y que se debe valorar. A su vez, ser positivo en sujetos sanos, por lo que es una
en la cara lateml se encuentra la cintilla íleo- prueba oriemaliva:
tibia!. cuya retracción puedc generar altera-
ciones biomecánicas en la cara lateral de la - en un primer tiempo el fisioterapeuta despla-
rodilla. za la r6tula en sentido caudal:
- en un segundo tiempo se le pide al paciente
SIGNOS ROTUlIANOS 3.5.6 una contracción acliva is6mclrica del cuádri-
ceps. Esla contracciÓn provocará un desplaza-
Por su localización vcntral en la rodilla y las miento ascendente de la r6tula.
presiones que sufre durante los movimienlOs de
l1exoextensión. el cartílago rotuliano es foco de Si aparece crepitación o dolor en el momento
gran cantidad de patOlogía. tanto inflamatoria co- de la contracción del cuádriceps. puede indicar
mo degenerativa. una alleración del cartílago rotuliano.
Exploración fisioterápica de )a rodilla 43
Signo del chapoteo rotuliano Test para inestabilidad en un solo plano'
Puede a)'udar al fisiotcrapeul3 a la confirma- Test para inestabilidad anterior.

ción de un derrame articular. El signo se con- Exploración de/ligamento cruzado
sidcrn positivo si la compresión de la rólula contra anterior (LCA)
la cara anterior del fémur provoca el desplaza-
miento lateraJ del derrame y el posterior relxne de a) Tt'$t dtl cajón anttrior
la rólula.
- Paciente. En decúbito supino. con la rodi-
PRUEBAS DE ESTABILIDAD lla tle-.;ionada en 9QO. Aunque en las pri-
LIGAMENTOSA meras etapas. tras una lesión. la rodilla se
examinará con una tlexión de 45°.
La rodilla. más que ninguna otra aniculación - Fisioterapeuta Sobre los pies del pacien-
del organismo. depende de la integridad de los Ii- te.
gamenlOS para obtener una estabilidad lanlo está- - Manos dellisioterapeuta. Por detrás de la
tica como dinámica. Por ello. las estructuras liga- rodilla a nivel de la extremidad proximal
mentosas deben ser evaluadas sistemáticamente. de 13 libia. por encima del vientre muscu-
en la exploración tisioterápica. lar del músculo gemelo.
Se evaluará la laxitud ligamentosa en direc- - Puesla en tensión. Se trucciotla 13 tibia en
ción anterior. posterior. lateral y medial. Las dirección anlerior.
prueba.. para detenninar la estabilidad de la rodi- - Intcrpret:H:ión. El test es positivo cuando
lla en los cuatro planos pcnnilirán poner en evi- el desplazamiento es mayor de 6 mm. Si el
dencia la laxitud de los ligamemos colalerales. desplazamiemo es igual pam los dos cón·
tanto interno (LeO como eXlerno (LCE). y los li- dilos tibiales. es posible que se deba a un
gamentos cruzados (LCA. LCP). desgarro de la cápsula posteromedial o
Como estas pruebas son subjetivas. ya que de- posterolateral de la cápsula y sus ligamen-
penden de la sensación del examinador. algunos tos. Si el desplazamiento va acompanado
autores cuantifican el grado de laxitud según el de una inestabilidad anteromedial o ante-
desplazamiento: rolateral. es posible que e;\ista una lesión
asociada a la del ligamento cruzado anle-
- El grado I representa 5 mm de desplaza-
rior.
miento.
- El grado 11 representa de 5 a 10 mm de
desplazamiento.
- El grado III representa de 11 a 15 mm de
desplazamiento.
- El grado IV represe.nta miÍs de 15 mm de
desplazamiento.
Antes de detenninar el gr:ldo de :lfectaci6n de
la estructura ligamenlosa explorada. se debe com-
parar con la rodilla sana. ya que numerosos pa-
cientes pueden mostrar ligem laxitud ligamentosa
fisiológica en ambas rodillas.
E;<islen mullitud de test que valoran la es-
tabilidad ligamentosa: el fisiolerapeUla deberá co-
nocer y dominar algunos de estos test con objeto
de realizar una correcta e-.;plornción y valornción Hg. 4.1. Coknción de \a<¡ m;mao¡ panII elles! del cajórl tfIl(-
del paciente. rior. del cajón posterior. de SlOC"um y de Hungslon.
- Manos del fisioterapeuta. Por delrás de la

rodilla a nivel de la eXlremidad proximal de
la tibia. por encima del vienlre muscular
del músculo gemelo (ver Fig. .t. 1).
- Puesta en tensión. Se tracciona la libia en
dirección poslerior.
- Interpretación. Eltesl es positivo cuando
el desplazamiento es mayor de 6 mm. Si el
desplazamiento es igual para los dos cóndi-
los tibiales. es posible que se deba a un des-
garro de la cápsula posteromedial o poste-
rolatcral de la c:ipsula y sus ligamentos.
Fi!!. 4.2. Colo¡:ociÓII de las manos para el l~st de LacJunan. bJ Test de LachnulIl posterior
I3rllo :ulterior como posterior.

bJ T~st de Lacllman lla en extensión completa o en ligem fle-
xión (30").
Es uno de los mejores indicadores de af«"la· Fisioterdpeuta. En el lado a explorar.
ción del LeA. - Manos del fisioterapeuta. La mano cm-
neal estabiliza la región distal del fémur y
- Paciente. En decúbito supino. con la rodi- la mano distal 3garra la región proximal de
lla en extensión completa o en ligera fle- la tibia (ver Fig. 4.2).
xión (30~). - Puesta en tensión. Se traeciona de la tibia
- Fisioterapeuta. En el lado a explorar. en dirección posterior.
- Manos del fisioterapeuta. La mano cra- - Interpretación. El test es positivo cuando
neal estabiliza la regi6n distal del fémur y se acentúa la curva dellendón rotuliano. lo
la mano distal agarm la región proximal que conlleva un desplazamiemo posterior
de la libia. de la libia.
- Puesta en tensión. Se tr8criona de la tibia
en dirección anterior. Test para inestabilidad
- Inlerprelación. ElleSI es positivo cuando de las estructuras laterales
desaparece la cu'....a del lendón roruliano.
lo que conlleva un desplazamiento ante- a) Test de esfller:o ell raigo. Erploración del LCI
rior de la tibia.
Test para inestabilidad posterior. lla en extensión máxima o en ligerJ fle-
Exploración de/ligamento cruzado xión (30°).
posterior (LCP) Fisioterapeuta. En cllado a explorar.
Manos del fisioterapeuta. La mano cra-
a) Tesl del mj6n pos/aior neal ~e sitúa sobre la cara lateral de la rodi-
lla y la mano caudal se silúa sobre la cara
- Paciente. En decúbito supino. con la rodi- interna del tobillo.
lla flexionada en 90". Aunque en las pri- Puesta en tensión. Se realiza una fuerza
meras elapas. Iras una lesión. la rodilla se en valgo que generará. tensión en el borde
e:taminará con una flexión de 45°. medial de la rodilla.
- Fisiolerapeula. Sobre los pies del pacien- - Interpretación. Ellest es poSili\'o cuando
lO. el desplazamiento es mayor de 6 mm.
Si el test de esfuerzo en valgo se realiza con la - Manos del fisioterapeuta, Por detrás de la
rodilla en ligera flexión. se valom de fonna más rodilla a nivel de la extremidad proximal
analítica las esnucturas Iigamemosas: miemras de la libia por encima del vientre muscular
que si se realiza con la rodilla en extensión tam- del músculo gemelo (ver Fig, 4.1),
bién se valora el estado de la cápsula articular. - Puesta en tensión,
• Para illt'Sfabi/idad anteroimerna, Se
bJ T~st d~ rsf/ll'r:o rn mro. Exploración del LeE realiza una roloción externa de 15° de
la libia y se traeciona de la misma en
- Paciente. En decúbito supino. con la rodi- sentido anterior.
lla en eXfensión má:<ima o en ligera. fle- Para int'5Il1bi/idad allleroe.J,·ft'rna. Se
xión (3OC). realiZ3 una mlación imema de 30" de
- Fisioterapeuta. En el lado a (,"plorar. la tibia y se lracciona de la misma en
- Manos del fisioterapeuta, La mano cra- sentido anterior.
neal se sitúa sobre la cara. medial de la ro- - Interpretación: el tesl es positivo cuando
dilla yla mano caudal se sitúa sobre la ca- el desplazamiento es mayor de 1-2 mm en
ra externa del tobillo. el lado opuesto a la rotación.
- Puesta en tensión, Se realiza ulla fuerza
El ({'SI de SIOCflm puede realizarse eOIl el pa·
en varo que generará tensión en el borde
cíellle en sede.waci6/1.
lateral de la rodilla.
- Interpretación, Ellest es positivo cuando
Inestabilidad en rotación
el desplazamiento es mayor de 6 mm.
posterointerna o posteroexterna
Si el test de esfuerzo en varo se realiza con la
aJ Test de 1I1/j!hSIOIl
rodilla en ligera flexión. se valora de fonna más
analítica las estructuras ligamentosas: mientras
- Paciente. En decúbito supino. con la rodi·
que si se realiza con la rodilla en extensión, tam-
l1a flexionada en 90°, Aunque en las pri-
bién se valora el estado de la cápsula articular,
meras etapas tras una lesión; la rodilla se
examinará con una flexión de 45°.
Pruebas para inestabilidad en diferentes
- Fisioterapeuta. Sobre los pies del paciente.
planos'
- ~Ianos dellisioterapeuta. Por detrás de la
rodilla a nivel de la extremidad proximal
Debido a la complejidad de la rodilla y las re-
de la tibia por encima del vientre muscular
laciones anatómicas de sus estruCtllrns, la lesión
del músculo ~emelo (ver Fig, 4.1),
de las estructuras eapsuloligamentosas no se de-
Puesta en tensión,
sarrollan de forma aislada: lo que genera una
• Para inestabilidad posreroinrel"ll(l. Se
inestabilidad en diferentes planos,
realiza una rotación interna de [a tibia
y se tracciona de la misma en sentido
Inestabilidad en rotación
poslerior.
anterointerna o anteroexterna
• P(/ro inestabilidad posteroeXff'l"Ilo. Se
realiza una rotación externa de la libi¡¡
a) Ttsl de 5/oclIm
y se tmeciona de la misma en sentido
posterior.
- Paciente, En decúbito supino, con la rodi-
Interprt.'lación: el test es positivo cuando
lla flexionada en 90°. Aunque en las pri-
el desplazamienlO es mayor de 1-2 mm en
meras etapas, tras una lesión. la rodilla se
el mismo lado de la rotaciÓn.
examinará con una flexión de 45°.
- Fisioterapeuta, Sobre los pies del paden- El r~sr de Hu.~/l5to" pu~d~ r~ali=arst' con fI
1'. paÓt'lIte m s~d~sIaÓ~".
PRUEBAS MENISCALE5s - Paciente. En decúbito prono con la rodilla

en flexión de 90°.
a} Test de McMurray - Fisioterapeuta. En el Jado a explorar,
- Manos del fisioterapeuta. Ambas manos
- Paciente. En dttúbito supino. con el se colocan estabilizando el pie del pacien-
miembro inferior en triple flexión. lO.
- Fisioterapeuta. En el lado a explorar. - Puesta en tensión.
J\.·lanos del fisioterapeuta. La mano cra- • Menisco eXTerno. Se realiza una rota-
neal se coloca sobre la cara superior de la ción interna de la tibia y se comprime.
rodilla y la mano caudal sujeta el miem- Menisco imemo. Se realiza una rota-
bro inferior del pacienre a la altura del to- ción externa de la tibia y se comprime,
billo. - Interpretación: si el dolor aparece en b
- Puesta en tensión. compresión, la lesión probablemente será
Menisco f.'temo. Se realiza una Tota- meniscal; mientras que si el dolor aparece
ción interna de la pierna y una exten- en la distracción, la lesión tendrá un com-
sión de la tibia.- ponente capsuloligamentoso.
Menisco ¡memo. Se realiza una rola-
ci6n externa de la pierna y una exten- e) SiRI10 de Sreillmallfl
sión de la tibia.
Interpretación: el tesl es positivo cuando I)aciente. En decúbito supino, con la rodi-
aparece dolor O chasquidos intraarticula- lla flexionada en 90".
res que hagan suponer la presencia de Fisioterapeuta. En lado a explorar.
fragmentos libres de menisco. ¡\'Ianos del fisioterapeuta. La mano cra-
neal se coloca sobre [a interlínea articular
b) Test (le Apley y la mano caudal agarra el tobillo del pa-
ciente. para imprimir movimientos de rota-
El test de Apley se realiza en compresión y ción de la libia.
distmcción de la rodilla, y sir....e como guía para
detemlinar la afectación de estruc!ums ligamen.
tosas (distracción) o rneniscales (compresión).
Fig.4.3, Test de .Mc'\lurrny mcni>eal. Fig. 4.4. T~t de Apley rYleniscal.

Exploración lisioterápica de la rodilla 47
Puesta en tensión. En esta posición se pide al paciente que se mueva

• Menisco externo. Se re¡¡liz¡¡ una rota- hacia delante y hacia atrás,
ción imema de la tibia. Si aparece dolor al mantener la posición de
Alenisco imano. Se realiza una rota- flexión máxima, posiblemente indica una lesi6n
ción eXferna de la libia. del cuerno posterior del menisco. En los casos de
Interpretación: el dolor aparecerá en el mucho dolor, el paciente no podrá adoptar la posi-
borde medial o lateral de la rodilla, depen- ción de cuclillas.
diendo de la puesta en tensión de uno u Para concluir. queremos insistir en que la
otro menisco. exploración fisioterápica debe ser realizada de
formn constante en la clínica o en la sala de cine-
siterapia. Sólo la exploración repetida por el lisio-
d) SigilO de Chi/dress
terapeuta permitirá valorar de una forma funcional
el estado de la rodilla del paciente y establecer las
El paciente se coloca en posición de cuclillas, paulas conectas del tratamiento. según sea la evo-
de tal fonna, que los glúteos toquen los talones. lución y las exigencias del mismo.
BIBLIOGRAFíA 5. Arregui J. MalJual de nplumÓólI básíca de la

rodilla. Madrid. larpyo Editores. 2001,
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midad inferior. Barcelona. Masson. 1999. 1998.
CAPíTULO
Técnicas fisioterápicas aplicadas
en el tratamiento de la patología de la rodilla
1. PROPIOCEPCIÓN
O. Juan Muro Zabalel3
Fisioterapeuta del primer equipo del Real Madrid Club de Fútbol.
O. César Fernández de las Peñas

Fisioterapeuta.
Profesor Asociado de la URJC.
CONCEPTO DE PROPIOCEPCIÓN dibles en diversas actividades de la vida diaria

(AVD).
La propiocepción puede definirse como la Para trabajar de fonna correcta la propiocep-
capacidad que liene el organismo de percibir la ciÓn. se deben provocarestímulos externos que fa-
posición y el movimiento de sus estruclUras. es- vorezcan reacciones musculares reflejas.
pecialmente las que componen el aparato muscu- La base de la estimulación propioceptiva se
loesquelético. El sistema propiocepli\'o es el en- haya en el uso de diferentes estímulos que gene-
cargado de mandar infaonación aferente a la ren movimientos. y en la repetición y automatiza-
médula sobre los reflejos medulares )' sobre el es- ción de esos movimientos.
tado anrocinemático de una aniculación l .
Elrrabajo propioceptivo se concibe como una BASES FISIOLÓGICAS DE LA
reeducación sellSiti\·o-~rceptivo-mouiz. que tra- PROPIOCEPCIÓN. PROPIOCEPTORES
la de poner en marcha. a nivel de la corteza cere-
El sistema propioceptivo es el encargado de
brallos conceptos de sensación. percepción y res·
puesla mOlora 2. infannar a la corteza cerebraJ de la posición de las
estructuras del organismo, para lo cual recurre a la
CARACTERíSTICAS GENERALES infonnación aferente que le aponan los receptores
DE LA REEDUCACiÓN PROPIOCEPTIVA sensitivos.
Existen diferentes tipos de receptores en el
La reeducación propiocepliva debe ser pre- cuerpo humano: sin embargo. mencíonaremos los
coz. cspedfica. asimétrica (debemos aislar el que se encuentran involucrados de fonna directa
miembro afectado), progresiva. indolora, analítica sobre el sistema propioceptivo.
(en un principio) y funcional. Propioceptores
El objetivo de esta reeducación es favorecer
las actividades automáticas y reflejas. ya que és- Son receptores que se encuentran a lo largo de
tas son más rápidas. más económicas e imprescin- todo el organismo. Podemos encontrar grnll canti-
49
50 Tratamiento fisioterlipico de la rodilla
dad de ellos en e111paralo locomotor. especialmente - Órganos tendinosos de golgi

en músculos. ligamentos, lendones y articulaciones. Son receptores localizados en el tendón o
Son los encargados de transmitir impul!>Os afe- en la unión miOlendinosa. Son sensibles a los
rentes a la médula informando sobre la posición. cambios de tensión tendinosa transmitida por
equilibrio. movimiento, presión y tensión de estas el viemre muscular.
estructuras. Se pueden encontrar a tres niveles: Son los responsables de la reacción de
alargamiento o impulso inhibitorio: cuan-
aJ Pmpiocel"0res mUSClIlotelldiJlosos do aparece una tensión excesiva sobre clten-
dón. que puede conllevar la ruptura muscular
Husos neuromusculares o la desinserción tendinosa. este receptor
Son receptores localizados en el vientre manda una señal que provoca una relajaci6n
muscular. de forma paralela a las fibras mus- del vientre muscular permitiendo la disminu-
culares extrafusalesl . Son sensibles a estímu- ción de esa tensión inicial. Una posible ex-
los de e·stiramiento brc\'c y de poca intensidad plicación se debe a que eltend6n es menos
del músculo. elástico que el músculo.
Son los responsables del renejo mioláti·
co o renejo de estiramienlo del músculo: b) Propioceprores capsuloligamelltosos
cuando aparece una Ir.:tcción sobre las células
Son receptores encargados de infonnar a la
musculares que pueda comprometer la solu·
coneza cerebral de la posición (propiocepción) y
ción de continuidad de las mismas. los husos
el movimiento (cinestesia) de la articulación.
envían una señal que provoca la contracción
Existen diferentes tipos de propioceptores arti-
retleja del viemre muscular. evitando así el
culares que van a infonnar de la dirección, de la
posible desgarro. como por ejemplo: reflejo
fuerza. rapidez y amplitud del movimiento articu-
IVru!iaIlO.
lar (Tabla 5.1).
Los hu~s neuromuscul:1res son responsa~
bies, a su vez. de la inervación recíproca:
el Propioceptores ,'esriblllares
cuando el músculo agonista se contme se acam-
pana de una relajación del antagonista. Son receptores localizados en el oído interno.
tnfonnall de la posici6n de la cabeza (receptores
Ejemplo: cualldo el IIlltscufo clládriceps se estáticos) y del movimiento de la misma (recepto-
conrrae para reali:ar IIlla ex/ensió" de rodilla. res dinámicos). Son muy importantes en la pro-
/a ml/seu/all/m flexora debe relajarse. piocepci6n del miembro inferior.
Tabla 5.1. PropioceplOfeS articulares
RECEPTOR LOCALIZACiÓN MISiÓN ACTIVACIÓll'
R. tipo l o de Ruffini En la cápsula articular Envfan información con la Se estimulan cuando la

articulación en rep<.)~o o en aniculación se mueve de
movimiellto forma bru!lCa
R. tipo 11 o de Paccini A nivel profundo de la Envían infonnaciÓfi at inicio Se estimulan cuando la

cápsula anicular y al final del movimiento veloci<i1d det movimienlO:>
articular es elevada
R. lipo 111 o de Golgi- En los tigamentos Envran ilÚormaciÓll durante Se estimulan a 10 largo de
MazlOni pcrianicl.llares el movimielllo lodo el movimiento articular
R. tipo IV o terminación En toda la estructura Envían infollt,ación Se estimulan ante la

libre capsutoligamentosa nocicepliva pre~encia de un daílo en la
eSlruclUra
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 51
Exteroceptores Concepto de inestabilidad funcional.

Trabajo de Freeman
El sistema propioceptivo se sirve de diferen-
tes sensaciones provenientes del exterior. Debe· Aunque este trabajo se realizllse sobre la :lTti-
mas desracar el papel de la infonnación visual. ya culación del tobillo. se ha comproblldo que es ex-
que sirve de infonnación coadyuvante a la infor- trapolable al resto de las articulaciones. en espe-
mación proveniente del interior de nuestro orga- cialla rodilla y el hombro.
nismo. Estos autores detenninan que en una lesión del
Cuando se priva a una persona del senrido de aparato capsuloligamentoso se produce una inesta-
la vista. aparece una alteración de su situación es- bilidad mecánica y una inestabilidad funciona!.
pacial y de la posición de todas sus estructuras. El La inestabilidad mecánica es aquella que
uso de esta infonnución visual servirá de gran viene detenninuda por el edema y las alteraciones
ayuda en el trabajo de reeducación intrínsecas de la lesión. Se traduce en una pérdida
propioceptiva'. de recorrido articular, una pérdida de fuerza mus·
cular y dolor.
Integración de la información La inestabilidad funcional es aquella que
propioceptiva viene delenninada por una desaferentación parcial
de las estructuras lesionadas. Es decir. al producir-
Debemos tener en cuenta que todos estos pro- se un esguince delligamemo colateral interno de
pioceplOres trabajan de fonna unida y en cadena la rodilla, se produce una pérdida de diferentes co-
en el organismo. Esto se debe a las relaciones nexiones nerviosas propiocepti\'us. Esta desafe-
anatómicas y funcionales del aparato musculoten- rentación conlleva alteraciones en la locomoción
dinoso y capsuloligamemoso. y el comportamiento reflejo.
Por todo ello, estos autores determinan que las
Ejemplo: 111I exceso de lensión a lIirc/lIl!1Scufar alteraciones mecánicas que acontecen en una pa-
prol'ocará la acrimción de fas husos n('uron1llS- tología son, raramente, la causa de una posterior
cldar('s. Sin embargo. si éstos /la SOIl capaces de reagudización de la misma, o de la posible apari-
disminuir dicha tensión. hw se transmitirá por ción de una recidiva 7 .
comillllidad al telldón. En eHe momelllo se octi· Desde el punto de vista fisioterápico, esta
varán los ó/gallos tendillOSOs de Golgi. Si por inestabilidad funcional es la principal responsable
cualquier ÓrcUllstancia éstos tampof.'O pudiesell de los esguinces recidivantes de las articulaciones
dismilluir esa (ellsióll; ésTa se trallsmitirá a la y de la posible cTOnificación de una lesión aguda.
cápsula y los ligamenlOs. Esto es debido a que el control neuromuscular de
una articulación viene detenninado por el funcio-
Todas las estructuras fornlan un mecanismo namiento coordinado de la~ estructuras pasivas
de protección de la articulación, para lo cual ne- (cápsula y ligamentos) y de las estructuras activas
cesitan una imegración funcional de las mismas s. (músculo y tend6n)8.
IMPORTANCIA DE LA PROPIOCEPCIÓN. Información falseada

ESTABILIDAD FUNCIONAL
Toda lesión provoca la emisión de informa-
Es conocido por todos los fisioterapeutas que ción falseada a panir de esos propioceplOres alte-
una lesión en la articulación de la rodilla produ- rados. debido a la desaferentación de los mismos
ce una pérdida de la propiocepción6. Cuando el (por una disminución cuantitativa de receptores) y
fisioterapeuta se encuentra ante una lesión del a la pérdida cualitativa de información~.
aparato locomotor. debe tener en cuenta una re- Esta información falseada es la responsable de
cuperación mecánica y una recuperación funcio- una mala recuperación funcional del aparato loco-
nal. motor, ya que la infonnación que recibe la coneza
cerebral no es la correcta. pudiendo ocasionar fu· debe simular ejercicios que permitan el desa-
turas recidivas. rrollo de estos reflejos. En esle nivel es donde
Por todo ello. en el proceso de rehabilitación se producen los pequeños movimienlos de
de una rodilla. el fisioterapeuta debe perseguir acomodación de las aniculaciones aDle peque-
una rtcuperadón mecinica de dicha rodilla. al- ños desequilibrios.
canzando la máxima amplitud articular y fuerza
- En el tallo encefálico
muscular posible: y una recuperación funcional.
En el nunca del encéfalo es doode se encuen-
es decir. un equilibrio agonista-antagonista. una
tran las estructuras que determinan la postum
estabilidad funcional. una adaptación a las exi-
y el equilibrio del cuerpo. En este nivel de in-
gencias de esa aniculación. etc.
tegración debe hacerse uso de OIm lipo de in-
formación, como puede ser la obtenida del
REEDUCACiÓN PROPIOCEPTIVA
sentido de la visión.
Objetivos de la reeducación - En la coneza cerebral
propioceptiva Los cenlms superiores graban el gesto y lo al-
macenan en la memoria. ~n estos centros es
Los objetivos de la reeducación propiocepliv3 donde se almacena el concepto de posición
persiguen el rccntrenamiento de las vfas aferentes (propiocepción) y de movimiento (cinestesia)
alteradas, lo que tiene como resultado un aumen- (Tabla 5.2).
lO de la sensación de movimiento articular " :
bJ Progresión de dificulrad
- Devolver estabilidad articular y ligamen-
tosa a la estructura dañada. evitando la La reeeducación propioccptiva debe tener una
aparición de una ineslabilidad funcional ll . progresión creciente de dificultad. Hay que recor-
- Mejorar la eficacia y rapidez de respuesta dar siempre los principios del entrenamiento ree·
neuromuscular ame diferemes agresiones. ducador:
- Conseguir un mayor control de la posición
de lo fácil a lo dificil.
y del movimiemo de esa estruclUm.
de lo simple a lo complejo.
- Adquirir nuevas capacidades de respuesla
de lo fundamental a lo accesorio.
ame OlOvimiemos que se asemejen al mo-
vimiento lesivo. Se pueden eslableccr diferentes estruclums de
- Conseguir un eslado funcional similar. o in· progresión de dificuhad:
cluso superior. al estado previo a la lesión.
El objetivo de la reeducación propioceptiva Tabla 5.2. Niveles de integración

puede resumirse en evitar el desarrollo de una
inestabilidad funcional en la estructura lesionada.
MÉDULA Rel1ejos
Principios de tratamiento ESPINAL 11lonosillápli'Qs
a) Integración de la l"esplleSfa
TALLO Equilibrio y
Para desarrollar un programa fisioterápieo co- E.l\ICEFÁLlCO poslura
rrecto de reeducación propioceptiva se debe Im-
bajar en diferentes niveles: CORTEZ.'\ Propiocepción y Colocar la
CEREBRAL dneslesia aniculadón en
- En la médula espinal diferentes grados
En la médula es donde se producen los refle- de: amplirud tr
ffIO\'imiento
jos medulares inconsciemes. El fisiOlempeula
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodilla 53
• de plano estable a ¡nestable. - Se comenzará con ejercidos de cadena

• de apoyo bipadal a monopodal. cinélica abiena y con desequilibrios ma-
de ejercicio estático a dinámico. nuales provocados por el fisioterapeuta.
de ejeeución a velocidad Icnta a ejecución Posterionnente se pasará a ejercicios de
más rápida. cadena cinética cerrada con diferentes
• de una posición segura a una cercana al pautas de dificultad.
movimienlO lesivo. - La reeducación propioceptiva responderá a
tres criterios:
e) Cuóndo t!m~:ar t!/ f'ntrt'nomit!1lto
propiouptil'o • Aprendizaje del gesto.
• Repetición del gesto.
Es preciso tener en cuenta la individualiza- • Progresión de dificultad.
ción del protocolo de tratamiento. No todos los
pacientes mejoran de igual forma. ni todas las pa- METOOOLOGiA OE TRABAJO
tologías evolucionan de manera similar. PROPIOCEPTIVO
Aunque el entrenamiento propiocepti\'o suele
rncorporaJ'Se en una etapa avanzada dc la rt.'Cupem· Exploración propioceptiva
ción funcionul en una lesión. se debe adelantar el
comienzo de eSle entrenamiento lo máximo posible. Como en todo tratamiemo fisioterápico. es neo
La reeducación propioceptiva dcbe iniciarse cesario valorar el grado de afectación funcional de
en las fllses tempanas del tratamiento fisiolcrápi· la lesión l1 . Para poder establecer un correcto pro-
co de cualquier palología. tocolo de actuación propioceptiva. debe valorarse
En la actualidad. siempre que se hace referen- el grado de afectación funcional de la aniculaciÓn
cia a reemrenamiento propioceptivo se entiende y detenninar qué exigencias debe soponar dicha
trabajo en cadenas cinéticas cerradas. de las cua- articulación. ya que no será 10 mismo la reeduca-
les hablaremos con posterioridad. ción propiocepliva de un deportista de elite que la
Sin embargo. en las fases iniciales del !fiua- de un paciente nonna!.
miemo se debe recurrir al lrabajo de la anicula· E.Usten diferentes mélodos de exploración
ciOO en cadena cinética abierta. propioceptivall.U ; sin embargo_ nombraremos los
Por lo tanto_ el comienzo de la reeducación más e:\teodidos )' sencillos de realizar.
propioceptiva comenzará 10 más precozmente po-
sible. intentado reproducir los mecanismos que aJ Signo de Romberg modificado
provocaron la lesión (de fonna controlada por el
Este test debe ser realizado sin dolor articular.
propio paciente y por el fisiOlerapeuta) )' preparar
Para ello se pide al paciente que se coloque en apo-
e!>a aniculación para la vuelta a la actividad pre-
yo unipodal sobre el miembro afectado: primero con
via a la lesión.
los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.
dJ Criterios a seguir en eltratamiellto La aparición de un desequilibrio o una inestabi-
propioccptiro lidad en el miembro inferior lesionado detenninará
una alteración propioceptiva de tipo «estáticOi>.
- Todos los ejercicios deben realizarse con Siempre habrá que comp3rar con el miembro
el paciente descalzo y sobre diferentes su- inferior sano.
perficies. Hay que tener en cuenta que la
mayoría de las lesiones de la rodilla se bJ Test de fos saltos U
producen ante diferentes desequilibrios
que suceden en superficies regulares. Este test permite \'a1orar la aparición de una al-
- Los ejercicios deben realizarse con la ro- teración propiocepliva de tipo «dinámico~. Para ello
dilla desbloqueada. es decir. en ligera fle- se dibujan en el suelo circUnferencias de diferentes
xión. ~1O se debe a que la aniculación de diámetros. El paciente se coloca en apoyo unipodal
la rodilla es más inestable en flexión. con el miembro inferior afectado sobre W'lO de los
círculos y comienza a realizar diferentes saltos ver- Tabla 5.3. Diferencias entre cadena cinética abicr-
ticales. de pequeña amplitud, con los ojos cerrados. ta y cerrada
En condiciones normales. el paciente debe CADENA CADENA
realizar Jos saltos sobre el mismo punto de la cir- A.BmRTA CERRADA
cunferencia. Si cuando el paciente lleve realiza-
FUNCiÓN Pcndular y Apoyo
dos UllOS 20-30 saltos aparece alejado del punto MECÁNICA oscilar
de comienzo, indicará la aparición de una altera-
ción propioceptiva de tipo «dinámico.. , TRANSMISIÓN No transmite Si transmite
SENSITIVA reacciones reacciones
sensitivas sensitivas. sobre
Cadenas cinéticas todo de apoyo
Para una correcla reeducación propiocepriva ACCiÓN Trabajo Integración en

se usan diferentes ejercicios que simulen las acti- MUSCULAR muscular cadenas
aislado musculares
vidades a las que tiene que hacer frente esa arti-
culación. Para elJo se usan las llamadas cadenas EFECTO Trllbajoen Efecto de
cinéticas. Estas cadenas pueden ser de varios ¡i- MECÁNICO contra de la estabilización y
gravedad extensión
POS'
iNTEGRACiÓN Efereme, del Af('reme. de la
- Cadena cinética abierta NERVIOSA centro a la periferia al
Es el ejercicio en el cual el extremo distal del periferia ccmro
miembro. en este caso el tobillo, está libre y MOVIMIENTO MonQ;lrticlllarl Plurisegmentario
realiza el movimiento. Ejemplo: dar una pa- biarticuJar
rado (lllna pelota.
....:.. Cadena cinético cerrada
PROTOCOLO OE ACTUACiÓN
Es el ejercicio en el cual el extremo distal del
PROPIOCEPTlVA
miembro, en este caso el tobillo, pennanece
fijo y es el extremo proximal. en este caso la
En eSle capilUlo intentaremos establecer un
cadcm. el que se desplaza y realiza el movi-
protocolo de actuación propioceptiva de fonna ge-
miento. Ejemplo: hacer UlITadillas.
neral, leniendo en cuenla el orden de dificultad de
- Cadella cinética frenada o mixta los ejercicios. Los tiempos de cada fase o etapa
Es el ejen;icio en el cual los dos eXlTCmos del que se den en este apartado serán levemenle modi-
miembro. en este caso la cadera y el tobillo. licados y ampliados en el capítulo dedicado a cada
son móviles. Ejemplo: 1111 ciclista Jobre la bi- una de las patologías.
ciclera, pedaleando. Debemos ¡ener en cuenta la complejidad de la
Este tipo de cadena puede ser débilmente aniculación de la rodilla. Es importante un conoci-
frenada, cuando la resistencia exterior distal miento de las estructuras dafiadas en cada patología
es inferior al 15% de la resistencia máxima con objeto de poner el énfasis en la recuperación de
que puede desplazar el paciente: o fuerte- las mismas. Las estructuras dafiadas en cada lesión
mente frenada cuando la resistencia a vencer van a influir en la elección de lO!; ejercicios. los cua-
~ superior al 15%. les deben solicitar dichas estructuras.
El empleo de estas cadenas dependerá de las Secuencia de ejercicios en progresión

exigencias que deba afrontar la estructura lesio-
nada. La dificultad debe ser progresiva y paulati- En las primeras etapas de recuperación se
na, teniendo en cuenta las diferencias existentes debe trabajar ejercicios del miembro inferior en
entre el uso de la cadena cinética abierta o el uso cadena cinética abierta. Se comenzará con ejer-
de la cadena cinética cerrada (Tabla 5.3). cicios libres activos sin resistencia y a baja veloci-
Fig, 5.2. Cadena cinética cerrada con apoyo parcial.
a) La hendidura o posición de caballero
Esta posición pennite un desequilibrio impor-

tante de la articulación de la rodilla, pero sin so-
meterla a una carga excesiva. Puede usarse corno
paso intennedio para la bipedestación con carga
total y como paso previo al apoyo monopodal.
Aunque esta posición sea en descarga. pennite
la aplicación de desequilibrios multidireccionales
sobre la rodilla.
Se puede trabajar sobre superficies regulares,
Fi~. 5.1. C~na dnélica ab;~"a_ Trabajo d~ coordinadÓll. superficies irregu.lares (colchoneta, pelota de go-
maespuma debajo de la planta del pie, etc.) y su-
perficies móviles (monopatín, patinete, platafor-
dad. A medida que la lesión evolucione de fonna ma basculante, etc.).
satisfactoria. se aiiadinin ejercicios con resisten- Se puede añadir dificultad combinando distin·
cia manual y a mayor velocidad. tas superficies y desequilibrios unidireccionales o
Existen multitud de ejercicios de cadena ciné- mullidireccionales sobre la rodilla.
tica abierta para el miembro inferior; sin embar- La dificultad se verá aumentada a medida que
go. destacaremos el uso de diferentes ejercicios se aumeme la velocidad de los movimientos y de
usados en la técnica de Frenkel. Estos ejercicios
penniten al paciente una correcta colocación de la
rodilla y un control de la posición (propiocep-
ción). A su vez. también penniten una mejor<! de
la coordinación del movimiento en ambos miem-
bros y rodillas (cineslesia).
Una vez que se haya estabilizado la lesión )'
se haya conseguido una recuperación mecánica
del 80% de amplitud articular y fuerza muscular,
se comenzará con ejercicios en cadena cinética
cerrada.
Para comenzar con el trabajo en cadena ciné-
tica cerrada se realizarán ejercicios en carga par-
cial de la rodilla. Fig. 53. Trabajo de hendidura con desequilibrios m~nuales.
los desequilibrios. También se verá aumentada si

pedimos al paciente que realice estos ejercicios
con los ojos cerr.ldos.
Dependiendo de las exigencias del paciente se
impondrá un rilmo de trabajo más o merlOS intenso.
bJ Apoyo bipodol
En esta posición se lleva la rodilla a una situa-

ción de carga completa. Según sean las exigen-
cias del fXlCiente o deponista. los ejercicios que a
cominuaci6n se van a describir pueden realizarse Fig. .5.4. Aporo unipod3l ClJlI de$equilibrioo;;.
en una posición eSláfica o en marcha.
Se comenzará con desequilibrios manuales de los objetivos de la reeducación propiocepliva
por pane del fisiOlerapeUla. Estos desequilibrios debe ser prep:lr.lr la aniculación para soponar un
serán unidireccionales o multidireccionales. Se estrés similar o superior al que provocó la lesión.
aplicarán en diferentes zonas del cuerpo. para En esta fase la progresión de dificullad será la
provocar mullilUd de sensaciones de desequilibrio misma que en las olras posiciones. Sin embargo,
sobre la rodilla. Se puede añadir dificultad si el hay que lener en cucntu que en esta posición de
paciente cierm los ojos. equilibrio entran en juego los factores vestibulares
Todos eslos ejercicios se pueden realizar so· y oculares. Puede ser necesario que. en un primer
bre una superficie regular o lisa: sobre una super- momento, el paciente asegure el equilibrio con los
ficie irregular: o sobre superficies m6viles o pb- miembros superiores.
nos inestables (platafonna circular de freeman. En esla fase desempeñan un papel fundamen-
plalafonna basculanle. plato de Bohler. etc.). lal los miembros superiores. ya que en numerosas
ExiMen diferentes superficies m6viks que pro\"Q- ocasiones son los que van a pennitir una equiJi·
can desequilibrios en diferentes planos del espa- brnción del cuerpo. Si se lanzan objelos al pacien-
cio. de forma unidireccional o bidirettional. De- le :mmentará considerablemenle la dificultad.
ben trabajarse todos lo;; planos del espacio para Con el apoyo unipodal se puede someter la ar-
que la rodilla sea capaz de obtener respuesta ame ticulación de la rodilla a un mayor estrés en rota·
todo tipo de desequilibrios. ción (realizando el paciente giros concéntricos
También se puede aumentar el grado de difi· sobre sí mismo) y en compresión (realizando ejer.
cultad si se pide al paciente que coja objetos que cicios pliométricos).
se le lancen en diferentes posiciones y situaciones. Esla fase es una de las más imponantes en la
E<¡ preciso recordar que todos estoS ejercicios reeducación propioccpliv:I de un deponista.
en apoyo bipodal deben realizarse con la rodilla
en flexión '6 . Si el paciente bloquea la rodilla con d) Reemrenamiel1lO cil/{.'.flésico
una extensión completa, los desequilibrios sobre
la misma serán menos eficaces. Cuamo mayor sea Todas las fases anteriores se han realizado
la flexión de rodilla. mayor será la inestabilidad principalmeme de forllla estática. En esta fase. la
en la misma. lesión está recuperada dcsdc cl punto de vista me-
cánico. por lo que se ha dc comenzar a someter la
cJ Apoyo /(Jlipoda/ aniculación a un estrés biomecánico más funcio-
nal y dinámico.
En esla posición el estrés sobre la rodilla se in- Se realizarán pequeñas carreras a diferemes
crementa. Además. esta posición pemlile acercar- velocidades y en diferellles planos del espacio: ca-
se progresivnmeme a un estrés similar al sufrido rreras en zig-zag. carreras en ocho. hacia delante.
en el momento de la lesión. EsIO se debe :l que uno hacia atrás. lateralmenle. etc.
Técnicas fisiolerápicas aplicadas en el tratamiento de la pato logia de la rodilla 57
Durante eSlos ejercicios se aplicarán desequi- Se debe enfatizar el lrabajo excéntrico de la

librios manuales. los cuales deben intentar repro- musculalUra de la rodilla. en especial del músculo
ducir, siempre de fonna comrolada. el mecanismo recto anterior del cuádriceps y de ambos vientres
que provocó la lesión. del gastrocnemio (gemelos). Eslo se consigue su-
Todo ello se puede realizar con ojos abiertos y biendo y bajando escaleras hacia adelanle y hacia
ojos cerrados y. según 1:LS exigencias que deba so- atrás a diferentes velocidades)' comenzllndo el
portar dicha rodilla, sobre superficies irregulares trote suave y lento en senlido de bajada. sobre te-
e inestables. rrenos en cuesta.
Se comenzará el entrenamiento en apoyo uni-
Bases del entrenamiento propioceptivo podal y se continuarán ejercicios realizados en la
primera fase. pero sobre terrenos y platafonnas
a) Fase 1: fase de elllrellamiento esráfico móviles.
El objetivo de esta fase es el comienzo del en~ e) Fase 111: fase (JlW1w(/a de enrrenamiemo
trenamiento funcional de la rodilla, cilleslésico
Todos los ejercicios se realizarán de fonna es-
tática. en la posición de hendidura y en apoyo bi- El objetivo de esta fase se centra en el trabajo
poda!. La progresión de dificultad dependerá de del giro y de los cambios de dirección de la rodi-
la evolución del paciente y de la propia lesión. No lla. Se realizarán carreras en zig-zag. en ocho y en
es aconsejable en esta fase introducir planos ines- diferentes direcciones. Se aplicarán pequeños de~
lables, pero sí debemos incluir superficies irregu- sequilibrios sobre estas carreras.
lares. Hay que lener en cuenla que no se debe pro- En esla fase se debe realizar un trabajo excén-
vocar un aumenlo del dolor en la rodilla durante trico más inlenso. enfatizando sobre todo el trabajo
la ejecución'de los ejercicios. del recto anterior del clJádriceps, ya que va a favo-
recer la desaceleración excéntrica de la flexión de
b) Fase I/:fase básica de elllrellamiellto
cinesrésico
El objetivo de esla fase es el comienzo de la

estabilización dinámica de la rodilla. Se comen-
zará con trote cineslésico suave sobre superficies
planas a diferentes velocidades.
Fig. 5.5. Trabajo en carga pardal sobre el plato de Bohler. Fig. 5.6. Apoyo monopodal sobre platafonna inestable.
58 Tratamiento fisiolerápico de la rodilla
la rodilla. Para este trabajo se realizarán ejercicios

pliométrieos de mayor intensidad, ti los cuales se
les puede añadir el uso de ele<:lroestimul:lCión.
d) Fase IV: reedl/cación del gesto deportil'o

o fase de Vlle/Ia a la acril'idad /lormal
Esta última fase suele ser importante en depor-

tistas de elite. ya que las exigencias de esa rodilla
van a ser muy superiores a las del resto de Jos pa-
cientes. En esta fase el fisioterapeuta deberá lener
conocimientos de los mecanismos de ejecución
del depone en concreto. para adaptar el entrena-
miento fisiOlerápico al mismo.
Cronograma de un protocolo
Fig. 5.7. Apoyo unipodal COI1 mul!isahos. de reeducación propioceptiva (Tabla 5.41
Tabla 5A. Cronogmma de un protocolo de reeducación propioceplÍva

EJEMPLOS DE EJERCICIOS
FASE DEL I'RQTOCOLO DURACiÓN UE LA FASE PROPUESTOS
FASE 1: Duración de un semana. En hendidura:

FASE DE Equivalente a llnas 5 .sesiones ~ Desequilibrios unidireccionales!
ENTRENAi\IIENTO de tratamiento. mág o menos multidircccionales
ESTÁTICO - Supertícies regulares e irregulares
- Ojos abicnos/ojos cerrados
• Bipedestación
- Desequilibrios unidireccionales/
muhidireccionalcs
- Superlicies regulares e irregulares
- Ojm abienoslojog cerrados
FASE 11: Duración de una. a una .semana • Bipedestación:

FASE BÁSICA DE 'J media. EquivalenteIt Ullas 8 - Añadimos planos)' platafonnas inestables
ENTRENAi\'!IEN"fO sesiones de tTatamiento. más o • Entrenamiento cinestésico:
CINESTÉSICO - Man:ha eincstésica
~"'" - Subir y bajar peldañ<n;
- Ejercicios excéntricos
FASE fII: Duración de una. a una semana • Entrenamiento cineslésico:

FASE AVANZADA DE y media. Equivalente a llltas 8 - Carreras en zig·:¡;ag y en ocho
ENTRENAMJENTO sesiones de tratamiento. más o - Circuitos de cambio de dirección
CINE...,Tf:sICO ~ Maniobras de cruce
~"'" _ Carrera cineSlésica rápida
- Saltos sobre minilrampolín
- Ejercicios pliométricos
FASE IV: Dependerá de las exigencias • Actividades específica~ del depone:

REEDUCACiÓN DEL del paciellle. No tiene duraciÓl1 - Trabajo integrado del miembro inferior
GFSTO DEPORTIVO O definida - Diagonales de Kabat
FASE DE VUELTA A LA - Ejercicios pliomélricos en movimiento
ACTIVIDAD NORMAL - Actividades dinámicas sobre plawfomlas
ineslables
Técnicas fisioterápicas aplicadas an el tratamiento de la patologfa de la rodilla 59
11. ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR

D. Ángel Basas Garcia
fisioterapeuta de la Real Federación Española de AtletIsmo.
Colaborador del Comité Olímpico Espanol.
La rodilla es la nniculación del cuerpo huma- estudios. quizás por ser el que más demanda los
no que más patología refiere. También será la mélodos de fortalecimienlO y. también. por ser
muscul:lIum implicada en su fuocionamiemo la uno de los que mejor se adapla a esla lécniea.
que má~ sufr.l las consecuencias de la lesión. aun- dando un margen muy amplio de posibilidades.
que no pocas \eces será al contrario. y la patolo- Estas posibilidades se limitan en el resto de la
gía de rodilla será consecuencia de una descom- musculalUra del miembro inferior. pero no por
pensación muscular. Por lo tamo. de una u aIra ello debemos dejarla apartada de esta técnica. co-
fonna. la musculatura que hace funcionar lu rodi- mo suele ocurrir en muchas ocasiones con los is-
lla es la más sometida a técnicas de tonificación. quiosurales y el tríceps sura!. músculos que no
reforzamiemo y readaptación. técnicas entre la~ pem1Íten desarrollar determinadm métodos de
que encontrilmos la electroestimulación neuro- electroestimulación como el cuádriceps, como
muscular que. combin:lda con el resto del prolo- veremos más adelante.
colo fisiOlerápico. desempeñará un papel impor-
tante en la prevención. resolución y readaptación MATERIAL NECESARIO
de las lesiones.
J\lediame 13 eleclToestimulación neuromuscu- Electroestimulador
lar se V3 a activar de fonna artificial la musculatu-
ra. imitando las condiciones fisiológicas de la Actualmente el mercado ofrece multitud de
commcci6n voluntaria. Esto lle\ aro. en unos ca- aparatos con corrienles excitomotoras. no lodos
sos. a conseguir contracciones musculares que "álidos para realizar un trabajo seloclivo y ade-
voluntariamente no serían posibles por las conse- cuado en cada momemo del proceso palológico.
cuencias de la patología y. en o¡ros. a utilizar ~ Estos aparatos sí provocarán contracciones mus-
las contracciones como refuerzo al reslO de l:l.:l culares que tendrán algún efeclo sobre la loni-
lémicas de lonificación y fonalecimiento emplea- ficación. pero cuando sea preciso enfocar el
rlas en el prowcolo. prOlocolo de Irnoojo hacia un tiPQ de fibras deter-
Con esta lécnica se podrá actuar sobre la esta- minado en un paciente determinado. y en una fa-
bilización aClivíl de la rodilla. desarrollada por la se del prolocolo determinada. se necesitarán apa-
musculatura. no así sobre la eSlabilización pasiva. ralos profesionales que pennitan variar todos los
en la que los elementos implicados son los liga- parámetros de la corriente. y de esta forma.
mentos latcrnles. los cruzados. la cápsula articular cubrir todas las necesidades que precisa un que-
y los meniscos (estructuras pasivas y no contrácti· hacer profesional enfocado hacia un trabajo se-
les). Las estructur:lS activas que se v:m:l poder es· lectivo.
timul:lr direclamente son el músculo cuádriceps. En la actualidad. y después de haber utilizado
los isquiosurnles y el tríceps sura!; dejando el diferentes aparatoS de electroestimulaci6n durante
músculo poplfteo )' el delgado plantar fuera de es· una década. en la que la electroestimulación ha si-
ta lécnicu por su localización y tamaño. que hacen do un anna básica en los protocolos de preven-
imposible su estimulación de fonna seJecti\':l con ción. recuperación y readaplación de lesiones, en
eloclrodos de superficie. la Real Federación Española de Atletismo
El g.rupo muscular por excelencia para apli- (RFEA)estamos ulilizando un MEGASONlC 313
car la eleclroeslimulaci6n es el cuádriceps. mús- de la casa ELECTROMEDIC.A.RI S.A. Barcelo-
culo tomado como muestrn en la mayoría de los na (EspaDa). que permite variar lodos los panúne-
60 TratamIento fisioterápico de la rodilla
tros de las corrientes excitomotoras y analgésicas, CARACTERíSTICAS DE LA CORRIENTE

fabricando con esto la corriente idónea para cada A UTILIZAR. PARÁMETROS
etapa del protocolo. DE LA CORRIENTE 17,18
Electrodos No se dispone de unll unificación de criterios

que demuestre. bajo rigor científico, qué tipo de
Los electrodos utilizados son también de la corriente es la que apona una mejor respuesta
casa ELECTROMEDICARlN S.A. Son unos excilomotora. Se dispone de muchas corrientes
electrodos adhesivos reutilizables de 10 x 5 cm para este fin. pero hay que tener en cuenta los pa-
con un orificio central de conexión que se prolon· rámetros parll enfocarla hacia un dctenninado
ga de extremo a extremo. lo que ofrece dos venla- objetivo.
jas: cortar el electrodo al tamaño deseado tenien- El autor utiliza como excitomotora la corrien-
do siempre el orificio de conexión, y poder te bifásica simétrica o asimétrica. dependiendo
concclar dos canales en el mismo electrodo. de la nomenclatura utilizada por la casa comer-
Estos electrodos adhesivos, además, tienen cial. pues no lodas las denominan de la misma
otras ventajas y son las siguientes: fomla. En el caso de la nomenclatura utilizada
por ELECfRüMEDICARIN será compensada
No se mueven con el trabajo dinámico, te- asimétrica (en realidad es una corriente bifásica
niendo los pumos motores o nerviosos simétrica) y la curva es la que se muestra en la
siempre localizados. Los electrodos de es- Figura 5.8.
Ixmjas. debían ser cinchados y. al moverse Con esta corriente y este electroestimulador se
el paciente. era fácil perder estos puntos. puede obtener un potente efecto excilOmolOr con
• Higiene: deben utilizarse para un solo pa- un componenle galvánico despreciable y pudien~
ciente. do. lo que en nuestra opinión es la clave, jugar con
• Facilidad de colocación y cambio en caso todos los parámetros de la corriente. cualidad que
de no encoll1rar los PUll10S nerviosos o no se puede desarrollar con algunas corrientes y
motores. algunos ele<:tfOCstimuladorcs.
No podemos atinnar que exista una unifica-
Aunque también requieren unos cuidados es- ción científica con respecto a la idoneidad de los
peciales: parámetros para estimular detemÜnados tipos de
fibras musculares y discriminar el resto. por lo
Higiene de la piel antes de la conexión: tanlO los datos serán aproximados y basados en la
~ Es preferible que la superficie sobre la
que van a ir adheridos esté depilada.
aunque nunca en las 24 horas previas a
la sesión. pues la piel estará irritada y
no tolerará la corriente eléctrica.
"
~ No deben aplicarse cremas de ningún
tipo antes de la sesión. -
~ Se eliminan las posibles impurez.as con
un paño húmedo.
,
Hidratación del electrodo:
- Debe guardarse siempre pegado al plás-
IÍco y con la bolsa cerrada. a ser posible
en un sitio fresco.
- Si pierde su capacidad adhesiva, aller-
Fíg. 5.8. Corriente compensada asimétrica. Nomelldalura uti-
minar la sesión debe hidratarse echán- lizada por la casa ELECTOMEDlCARIN. nonnatmenfe de·
dole un poco de agua. OOIIlinada bifáska simétrica.
experiencia clínica. a falta de confirmar por inves- COLOCACiÓN DE LOS ELECTRODOS

tigaciones científicas (Iarea ardua complicada.
pues debemos tener en cuenta que la fisiología La colocación de los electrodos debe estar
neuromuscular variará dependiendo del paciente orientada para conseguir la mejor respuesta mus-
y de su eSlado). Con esta premisa. nos encontra- cular. Cualquier colocación provocará respuesta
mos que a igualdad de parámetros se tienen res- molora. pero es necesario perder unos minutos el
puestas diferentes, por lo que dererán ajustarse primer día en buscar la colocación idónea para
los parámetros a cada pacieme y a cada fase del conseguir la mejor respuesta. Para ello, lo ideal es
protocolo. buscar la estimulación mixta, en la que un electro-
Se sabe que los tiempos de respuesta de do se coloca próximo al nervio que rige el grupo
una fibra lenta son mayores que los de una fi· muscular (no siempre posible) y de ahí dispersar
bra rápida. con lo que se puede afirmar que las canales hacia los puntos molares del músculo. Es-
fibras lentas necesilan liempos de impulso más tos puntos motores tendrán pequeñas variaciones
largos que las rápidas y frecuencias más bajas. de un sujeto a airo. pudiendo ser orientativos los
Por tamo y a modo de oriemaci6n. pues como ya mapas de puntos motores IS •19 • pero siempre bus-
hemos mencionado, dependerá de la fisiología cando el puma ideal para cada paciente.
neuromuscular de cada uno. podemos decir de A continuación se expondrá la colocación de
forma aproximada que las fibras lentas no res- los electrodos para la musculalUra implicada en la
ponderán a impulsos conos. deslÍnados a las rá- rodilla con la que más trabaja el autor.
pidas. con lo cual necesitarán tiempos de im·
pulso superiores a 300 )Js y frecuencias Colocación de los electrodos
inferiores a 50 Hz, mientras que las fibras rápi. en el músculo cuádri ceps 20
das sí responderán a impulsos de 300 JlS e in·
feriares. con frecuencias superiores a 50 Hz. Un electrodo de 10 x 5 proximal estimulando
Teniendo siempre en cuenta que no sólo exiSlen la salida del nervio crural: tres electrodos de 5 x 5
dos tipos de fibras. sino que tenemos también fi- sobre los puntos motores del vasto interno. recto
bras intermedias. anterior y vaSlO externo.
Los liempos de contracción y reposo se adap- El electrodo proximal lendrá dos salidas y se
tarán al ejercicio a realizar; de esta forma. si el conectará mediante el canall con el vasto interno
cuádriceps en electroestimulación dinámica tarda y mediante el canal 2 con el recto anterior y el
en extender la rodilla, por ejemplo I segundo (s), vasto externo, estando estos dos electrodos unidos
sumaremos a éste otros :2 s para mantener la ex- mediante un cable bifurcado.
lensión, no más pues en esta posición la contrac- Al aplicar la intensidad, se deberá regular ca-
ción será dolorosa debido a la posición del mús- da canal para obtener la respuesta deseada, te-
culo en acortamiento acompañado de una niendo que aplicar algún miliamperio más en el
intensidad alta. necesaria casi siempre para reali- canal 2 pues la superficie de electrodos es mayor
zar el trabajo dinámico. En el caso de electroesti- (Fig.5.9).
rnulación estálica. la contracción suele oscilar de
3 a 5 s dependiendo de la intensidad. El tiempo Colocación de los electrodos
de reposo duplicará, como norma general, al en los músculos isquiosurales21
de la contracción.
Como el objetivo de este trabajo no es profun- Un electrodo de 10 x 5 proximal en el tercio
diar en el aspecto leórico de la corriente sino proximal de los isquiosurales. Este electrodo ten-
mostrar una metodología práctica. se remite a la drá dos salidas, las cuales se conectaran, una con
bibliografía consultada para ampliar conocimien- un electrodo de 5 x 5 sobre el tercio medio-distal
tos sobre los parámetros y su aplicación, aunque del semimembranoso y semitendinoso y otra con
nos daremos cuenta que no hay una unificación olro electrodo de 5 x 5 sobre el tercio medio-distal
clara. del bíceps femoral (Hg. 5.10).
Colocación de los electrodos en el tríceps

sural Z1
Un electrodo distal de 10 x 5 sobre el tercio
meclio-disla! del músculo sóleo con dos salidas,
las cuajes se coneclarán. una con un electrodo de
5 x 5 situado en el gemelo interno y la olra con
otro idéntico en el gemelo externo (Fig. 5.11).
Polaridad de los electrodos
Otro aspecto a lener en cuenta al colocar Jos

electrodos es su polaridad, y para ello se conside-
rará el tamaño de cada electrodo, el tipo de co-
rriente que se va a Ulilizar. y el tejido a través del
cual se quiere provocar el estimulo, que puede ser
una estimulación directa sobre las fibras muscula-
res o una aplicación indirecta a través del trOllCO
nervioso correspondieme.
a) Tamaiio de /0." electrodos
- A igualdad de tamaño, el electrodo activo

será el negativo.
- A tamaño desigual. el electrodo activo será
Fig. 5.9. ColocadÓl1 de 1<;>$ elecTrodos en el músculo cuádri-
ceps. el más pequeño, por lo que haremos coin-
Fig. 5.10. Colocación de Jos electrodos en la musculalura ¡s-

quiosural. Fig. 5.11 COlocación da los electrodos en el lrkeps sural.
Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodilla 63
cidir el electrodo pequeño con la polari-

dad negativa.
lo
h) Tipo de corril'lue
Tenemos claro que la corrieme a utilizar será

siempre bifásica. con lo que se evila el compo-
nente galvánico de las corriemes monofásicas.
pero demro de éstas elegiremos dos tipos de co-
rrientes que p,xiemos ver en las Figul1lS 5.12 y
5.13. más adelante.
En ambas corrientes. al haber cambios de po-
laridad. los electrones no se desplazarán en una FJg. 5.12. Corrirnle bifásica simitrka allernando la polaridad
sola diretción. sino que durante la onda que lla- en cada. fu5e.
maremos positiva lo harán en un sentido y duran·
te la negaliva lo harán en el contrario. de cargas. Puesto que, como hemos visto los elec-
A priori parece que la orientación de la polari· trodos activos. o mejor dicho más activos. son los
dad de los electrodos en las corrientes bifásicas negmivos. en este caso sc colocarán sobre el tejido
carece de imponaneia. pues se alterna la polari- a través del cual va a provocarse el estímulo. Si se
dad. pero dependerá del lipo de corriente bifásica busca una aplicación directa se colocarán sobre
que utilicemos. los puntos motores, lo que da un predominio de
Pongamos para explicarlo un caso prác. los mismos sobre el punto nervioso: pero si se
tico: la colocación propuesta para el mlÍsculo buscara más una colocación indirecta a Irm'és
ct/ádriaps. si('lI(lo los decrrodos posirjl'os proxi- del tronco nen-iosa. se colocañan sobre el ne¡vio
males sobrt elmm'io ('rural e/l proflmdiJaJ y los crural. leniendo un predominio nervioso sobre el
f1egatit·os distales sobre los plintos motores. motor.
¿Cómo se comportan los dos lipos de corriemt'S • Corriente B (Fig. 5.13)
propuestOs?
Corrieole bifásica simétrica alternando la pola-
Cada impulso liene dos fases. rep~ntadas ridad cada dos fases. excepto en la instauración de
en las Figuras 5.12 y 5.13. La primera fase de ca- cada tren de ondas que comienza en la llamada fase
da impulso está represemada en claridad: esta fa- positi\'3. y cambia a la fase negativa. para. a partir de
se será cxcilOmolora. la segunda fase de cada im·
pulso está representada más oscura y 110 tendrá
efecto e'l:cilomotor. sino compensador de cargas.
La dirección de los elecrrones en cada fase la he·
mos representado con unas flechas cuyo color co·
rresponde con el de cada fase.
Corriellt~ A (Fig. 5.12)
Corriente bifásica simétrica alternando la po-
laridad en c::lda fase. Tenemos una onda en la fase
positiva y otra en la fase negativa. La fase excito-
motora siempre coincidirá con la situllción de
los electrodos negatims sobre los punlOS molO·
res. Cuando cambia la polaridad del electrodo y
los simados pro:<imalmeme sobre el nervio "('rural Fig. 5.13. Comenle bifásica simñrica allemando la polandad
pasan a ser negativos. la fase será compensadora t'fId:¡ dos f3SeS.
aquí. cambiar la polaridad cada dos fases. Tenemos Se utilizará en patología que impida potenciar
una onda en la fase positiva. dos en la negativa. durante el recorrido articular y queramos mante-
otras dos en la positiva y alternarán cada dos ondas. ner el tono muscular. siempre y cuando no estén
La fase e...cilomotora coincidirá con los elec- contraindicadas las contracciones isométricas.
trodos negalims situados en un primer impulso
sobre punto motor y en el siguiente impulso so- a) Objeriros
bre punto nervioso, alternando en cada impulso.
de tal fornla que se está provocando un estímulo • Prevenir la atrofia muscular por el reposo.
mixto. sin predominio de pumo motor o nervioso. Tonificar y comenzar el fortalecimiento de
En este caso sí que sería indiferente la coloca- un mús<:ulo con una atrofia importante.
ción de electrodos teniendo en cuenla Sil polari- Fortalecer sin provocar roce de superficies
dad, aunque. eso sí. los proximale5 de los dos Ca- articulares.
nales deberán tener el mismo signo, para que los Provocar cambios de tensión en las estruc-
electrones fluyan en la misma dirección en el vasto turas periarticulares para mantener su buen
imemo y en el vasto extemo.-reClo aJllerior. deslizamiento en períodos de inmoviliza-
ción.
METODOLOGíA DE APLICACiÓN
b) Indicaciones
La rodilla es la articulación que por su biome-
cánica pennite más posibilidades a la aplicación Prcoperatorios.
de e1cctroestimulación, siendo el cuádriceps el Postoperatorios.
mús<:ulo por excelencia para esta técnica. pues to- Períodos de inmovilización.
lera tres métodos diferentes de aplicación, inclu- Atrofia muscular.
yendo métodos estáticos y dinámicos. mientras Bursitis.
que los isquiosurales y el gastrocnemio solamente CondropalÍas.
toleran métodos estáticos. siendo imposible traba- • Inestabilidades articulares.
jar el método dinámico ya que el acortamiento
muscular acompañado de cJectroestimulación no Con este método el músculo no tolerará una
es soportable en estos grupos musculares. intensidad muy alta, con lo cual se ganará fuerza
Disponemos de tres métodos: hasta un nivel medio. pues el reclutamiento mus-
cular que daría lugar a un aumento de la fuerUl
• Electroestimulación estática: por sumación espacial estará limitado.
- En acortamiento.
- En estiramiento. e) Aplicación
• Electroestimulación dinámica.
Una ve.z que están los electrodos colocados, se
Lo que hará decidirse por uno u otro será el aplicará la electroestimulación en un músculo en
estadio de la patología y los objetivos bus<:ados. posición neutra. entendiendo por neutra aquella
por lo tanto se elegirá el método según el objetivo que no provoca tensiones del ,lgonista ni del anta-
marcado pam cada patología. gonista. En esta misma posición se sucederán los
tiempos de contracción y reposo (Fig. 5.14).
Electroestimulación estática
en acortamiento muscular Electroestimulación dinámica 20
Se aplicará la corriente eléctrica sobre un Consiste en la combinación de la ele<:troesti-

músculo en cierto gmdo de acortamiento. con lo mulación con el ejercicio. ¿Qué se pretende con
cual no habrií desplazamiento de las palancas por esto'! Lo que se pretende con la eJectroestimula-
ausencia de movilidad articular. ción dinámica es imitar las condiciones fisiológi-
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodiila 65
Debilidad muscular, no atrofia muscular.

Cualquier situación en la que necesitemos
dar complejidad a los ejercicios de facilila-
ción neuromuscular propioceptiva (FNP).
El músculo por excelencia para este método es

el cuádriceps, dando muchas posibilidades y com·
binaciones de ejercicios, en contraposición con
otros gupos musculares que no permiten trabajar
con este método, al ser demasiado doloroso cuan-
do llegamos a los últimos grados articulares. En el
caso que nos ocupa de la rodilla, los isquiosurales
)' el tríceps sural no permitirán recurrir a este mé·
todo)' aún menos con cargas adicionales. Se pue-
de intentar sin llegar al acortamiento máximo
muscular. pero cuando sobrepasa un cierto grado
de acortamiento, el dolor impedirá utilizar el mé-
Fig. 5.14. Elcctroeslimulación estática en 3rut'l3mienlo en el
músculo (.·uádrkeps. lodo.
e J Aplicación
cas de la contracción voluntaria, por lo que vamos
:l ponerla en un contexto real de musculación. Como el objetivo es reforzar, habrá que partir
combinando una aplicación seleCliva de eleclro- de una contracción previa para aumelllarla, por lo
estimulación con un ejercicio global, más o me- tanto la intensidad será proporcional a la carga a
nos complejo. de musculación con o sin carga mover. Por ejemplo, si en un ejercico de extensión
adicional. de la rodilla en el banco de cuádriceps se quiere
Se recurrirá a este método cuando sea precisa levantar 10 kg, previamente se mandará una con-
una ayuda para el trabajo muscular, cuando el tracción isornétrica a 45" de flexi6n de rodilla
músculo ya tiene un nivel de fuerza suficiente. pe- manteniendo los 10 kg y, emonces, se aumentará
ro necesita un suplemento para realizar ejercicios la intensidad hasta llegar a la extensión completa
activos como readaptación a la actividad deporti- de la rodilla, momento en el que se deja de subir la
va. intensidad, pues ya están recluladas las fibras
No se busca fortalecer al máximo. pues cuan- musculares necesarias para elevar la carga desea-
do se juega con la movilidad articular y el múscu- d,.
lo se acorta. en los últimos grados no soportará Durante el tiempo de contracción el paciente o
intensidades máximas, al igual que ocurre con la deportista debe continuar con la contracción vo-
electrocstimulación estática en acortamiento. luntaria (aunque no sería necesaria para mantener
la carga). pues se pretende que haya una conexi6n
a) Objeril'os con el sistema nervioso central ya que pone en
funcionamiento lodos los sistemas de conducción
Reforzar la musculatllra cuando ya tiene desde el cerebro.
un nivel de fuerza.
Readaplación al ejercicio. d) Ejemplos de ejercitos dillámicor
u
• Mejorar la coordinación.
Como ejemplo de este método citaremos los
b) Indicaciones siguientes ejercicios, que como ya hemos indica-
Fases de readaptación muscular después do solamente serán factibles en el músculo cuádri-
de períodos de inmovilización. ceps.
Ejercicio 1. Extensión de la rodilla en cadena

cinética abierta (Fig. 5.15).
Ejercicio simple de extensión de rodilla en el
que, para evit3r la elevación del tronco por la con-
tracción, se fijará la cintura del paciente o depor-
tista al banco de cuádriceps, o bien él mismo se
sujetará fuertemente. De lo contrario. si la carga
es superior al peso del tronco y los miembros su-
periores. el cuádriceps lomaría punto fijo en la ró-
tula y traccionaña de sus inserciones proximales
levantando al paciente.
En la primera fase el paciente mantiene la car-
Q
ga con una contracción isométrica a 45 en ese ,
momento subimos la intensidad hasta que se ex-

¡ienda totalmente la rodilla, como se muestra al
final del ejercicio.
Ejercicio 2. FNP combinada con electroesti-

mulación (Fig. 5.16)
Se pretende dar dificultad a los ejercicios de Fig. 5.16. Fa¡;ilitación neuromuscular propioctpliva (FNPj
propiocepción. y de esta fonna. mejorarla. Pre- unida a e1et:lroestimulación.
viamente. el paciente debe dominar los ejerci-

cios con los que se vaya a combiJlar. Se podrá Ejercicio 3. Extensión de la rodilla en cadena
trabajar sobre plato de Bohler. sobre tablm¡ ines- cinética cerrada con apo~'o monopodal (Fig.
tables, en suelo o sobre colchonetas y terrenos 5.17).
irregulares. En cualquier caso. la posición de la Partiendo de una contracción isomélrica con
rodilla será en semiflexi6n y la aplicación de la semifiexión de la rodilla (inicio del ejercicio). se
intensidad no llegará a ex.tenderla. bastará con estimulará el cuádriceps hasta la extensión total
que rompa el equilibrio y obligue a restablecer- (final del ejercicio). No se debe dejar que la con-
lo, entrenando con esto la reprogramación neu- tracción del cuádriccps domine el equilibrio y la
romolriz. coordinación, por lo que es necesario pasar y do-
Hg. 5.15. EXlell5ÍÓfi de la rodilla ell ca<kna cinética abiena Fig. 5.t7. Extellsión ele la rodilla en cadena cir.<'tiC1l <:emula
el banoo de cuádriceps
C'OIl con apoyo mono-podal.
Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodilla 67
minar primero el ejercicio 2. Una vez dominado Se deberá programar el eleclroestimulador y

este ejercicio. podrán añadirse cargas con chale- sincronizar los canales para que se contraiga pri-
cos lastrados o pesas sobre los hombros. También mero un cuádriceps. a los 2 s el otro y así repeti-
existe la posibilidad de realizarlo en apoyo bipo- das veces. dejando liempo de descanso entre un
dal y cSljmulaci6n bipodal. cuádriceps y Otro. dependiendo del eslado del pa-
ciente.
Ejercicio 4. Subida de escaleras (Fig. 5.18)
Es una \'ari:mle del ejercicio 3. aplicando la Eletroestimulaci6n estática
electroeslimulación como ayuda en el momemo en estiramiento
del impulso para subir escaleras. El pacieme debe
comenzar el movimiemo de impulsión), comple- Combinación de la electroeslimulaci6n con el
tarlo con ayuda de la eleetroeslimulaci6n. de tal estiramiento. aplicando la eSlimulación eléctrica
fonna que. cuando el impulso eléC"lrico comience. en el músculo a estirar. Con este método no sólo
el cenlro de gravedad esté encima del calcáneo se busca el estiramiento muscular. bien definido
del pie superior (Fig. 5.18 A). para evitar así que ya en otros trabajoslUJ , sino que se aprovecha la
el cuádriceps eXlienda la pierna y empuje al pa- posición del músculo en estiramienlO para refor-
cienle hacia atrás. El ejercicio se completa con el zar al máximo la musculatura. No está clara la ex-
ascenso del escalón (Fig. 5.18 B). En eslc ejerci- plicación. pero en esta posición el músculo lolera
cio el tiempo (lON,.. de conlracciÓn. será aproxi- mucha más intensidad que con la electrocsfÍmula-
madamente de J.5 s y el liempo "OFF,. de repo- ción en acortamienlO o dinámica. con lo cual se
so. de 2 s o más. dependiendo del estado físico reclutarán más fibras musculares. llegando incluso
del pacienle. a superar la contracci6n volunlaria.
Evidentemente no se llegará a este nivel en tO- - Acortamientos musculares.

dos los pacientes. únicamente en aquellos que - Tendinitis crónicas.
precisen niveles allos de fuerza. como es el caso - Readaptación de lesiones musculares como
de deportistas y. aun así. tampoco hasta que ha- roturas y contracturas. lógicamente adap-
yan pasado por las fases previas de fortalecimien- tando la tensi6n a la fase de lulesión.
lO y se hayan adaptado al método. lógicamente
después de varias sesiones. dJ Aplicut..'ión
Por 10 expuesto. se considera este método ide-
al par3 fortalecer cuando se precisa un suplemen- Teniendo los electrodos. se pondrá el músculo
to extra de fllerza sin perjudicar la elasticidad. objeto de tratamiento en posición de eStiramiento.
sin llegar a la sensación dolorosu. En ese momen-
al Acción sobre los fendones to se mandará una contracciÓn voluntaria del múS-
cuto eslimulado: e inmediatamenle después de co-
Sin duda este método en estiramiento también menzar la cOlllracción voluntaria se uplicará lu
será de elección cuando se quiere realizar un for- corriente. manteniéndola 4 s durante los cuales
talecimiento tendinoso. pues reforzaru la mu~u cotllinuam la contraccion voluntaria para tener
latura a la vez que estira el sistema ffiusculotendi- unu conexión de todo el siStema de conducción
noso, poniendo al tendón en un estado de tensión desde el cerebro. Al ceder la corriente. el paciente
controlada que aumentará confolme aumenta la o deportista relajará y si interesa ganar elasticidad
inlensidad de la corriente. se aumetllará cl arco anicular cada tres contrac-
Los tendones (sanos o lesionados) responden al ciones.
eSlrés progresivo y controlado incrementando !>u Se insistirá en el procedimiento con unas cua-
fuerza tensil:4 y la tensión longitudinal facilita el au- tro series. de seis a doce repeticiones cada una.
mento de colágeno. panicipando así en la remodela- dependiendo del tipo de fibra muscular que se
ción:5. Por todo ello. y por la ganancia de fuerza que quiera desarrollar. Cu,mto mi~ explosividad se
se produce después de !:l e1etroeSlimulación super- busque. menos repeticiones se h:lrán, y viceversa.
puesta u una l;ontraeción isométrica en posición de Esta fonna de aplicación permite su utilización
cstiramiento Z6.-"'7.)ll....", se realiza la electroestimub- en, prácticamente, todos los grupos musculares.
ción combinada con la contracción isométrica en En el caso de que el objetivo sea únicamente
estiramiento, con lo cual tendremos al sistema mus- ganar elasticidad, se puede optar por este método
culotendinoso en posición de tensión controlada. o utilizar el expuesto en los trabajos de Pérez Lu-
Aunque esta teoría debe ser más profundamen- go y Pérez Machadol!JJ en el que la contracción
te estudiada. unos autores la defienden en sus lra- voluntaria será del antagonista y en el momento
bajos!6-!'J; otros.J9 hacen diferenciaciones depen- en que cede la electroestimu!ación.
diendo de la población. demostrándola en personas
entrenadas y rebaliéndola en persona~ sedentarias: e) Ejemplos de electrocstin¡u/aÓúll
y otros.ll..Jl la rebaten totalmente en sus estudios. en estiramiento
b) Objeti\'O.~ - Músculo cuádriceps (Fig. 5.19)
- FOflalccimicmo muscular. Con el paciente sentado (Fig. 5.19 A) o tumba-
- Mejora de la elasticidad muscular y am- do (Fig. 5.19 B) en una camilla para aumentar el
plitud anicular. estiramiento del recto anterior. ~ bloquea la ex-
- Fonaledmiemo tendinoso. tensión de la rodilla a 90°. Se mandará una con-
tracción voluntaria máxima y se aplicará la e1ec-
tJ Il1dim{"ÍolIl'S troestimulación sobre éSIU hasta reclutar el muyor
número posible de fibras musculares. mantenien-
Debilidad muscular (no atrofia). do el estímulo voluntario hasta que ceda el eléctri-
Descompensaciones musculares. co, pues se busl:u una reeducación neuromuscular
Fill. 5.19. EI~ro:'limulaci6n e;IJilica en e,lirJmi...nlo del mÚljoCulo cuádTicep~ en <e<!tslaciÓll y en d<>eúbilO supino.
en la que haya una conexi6n con el sistema ner- - Tríceps sural (Fig. S.2l)
lIioso central. Si el objetivo fuera gan:lr arco ani-
cular. cada tres contracciones se aumel1laríll éste.
Músculos isquiosurales
(Fig. 5.20).
Fig. 5.~. EJectroe,.timul<ICión ~ic:J.m e<ollramitnlo lit la Fil!. 5.1 1. Elttlrot$limulX'lÓD esWic:Il.'Il CSlir.umenlo dellri-
rnU'iC'IlbIUl'll>Quio<ur.ll «p> ."",
EFECTOS A TENER EN CUENTA la electricidad. Puede intervenir entonces

DE ÉSTOS MÉTODOS un mecanismo que intente inhibir por otro
vía la potente contracción del cuádriceps:
Antes de comenzar el protocolo. hay que ad- este mecanismo contraerá de forma simul-
vertir al paciente o deportista que durame las pri- tánea el antagonista. Por lo tanto, pueden
meras sesiones acusará los efectos lógicos de la experimemarse agujetas también en el an-
aplicación de estos métodos, en ningún caso noci- tagonista.
vos, salvo mala realización de la técnica. Es fun~ - Al carecer del reflejo miotático inverso
damental esta advertencia pues de lo contrario se existe otro problema, esta vez más grave
perderá [a confianza del paciente o deponista. pu- si no se sabe controlar: es el riesgo de ru-
dendo. incluso. producirse un rechazo a la técni- tura muscular por excesi\'a tensión. En
ca. Estos efeclos son: condiciones normales el protocolo es pro-
gresivo y la intensidad también, con 10
- Agujetas: exactamente igual que con el que el riesgo es casi inexistente, pero es
ejercicio, se notarán agujetas que depen- necesario estar seguros de que el paciente
derán del acondicionamiento previo y de o deportista no intentará alcanzar un «ré-
la intensidad de la comente. Persistirán cord» de intensidad, como puede ocurrir
durante las primeras sesiones. con deportistas competitivos hasta fuera
- Leve irritación tendinosa: cuando se Ira- de su terreno de actuación. Para ello se le
baje con el método en estiramiento. las hará saber que no tiene nada que ver la in-
primeras sesiones provocarán molestias tensidad de otro deportista con la suya.
en el tendón implicado. en el caso del cuá- que cada uno tiene una respuesta y no
driceps sobre todo en el cuadricipital y en mejorará por el hecho de llegar a más in-
ocasiones en el rotuliano. E.~ta advertencia tensidad.
será fundamental en el caso de un trata-
miento preventivo de tendinitis, pues si en Para concluir. cabe resaltar que los fisiotera-
las primeras sesiones se agudizan o au- peutas disponemos de diferentes métodos para
mentan las molestias sin previo aviso. di- fortalecer la musculalUra y reforzar las articula-
fícilmente el paciente confiará en la técni- ciones. Los métodos expuestos deben compagi-
ca. mnse con Otros métodos de tonificación. fortale·
- Agujetas del aolagonisla: cuando la in- cimiento y estabilización, para conseguir el
tensidad es máxima. el reflejo miotático objetivo deseado. que no es otro que la rerupe-
inverso o mecanismo de protección que ración funcional de la articulación de la rodilla.
previene la lesión de los tendones y mús- La electroestimulación no es un método sustitu-
culos no puede actuar, pues aunque los ór· to de ningún Olro, pues cada uno tiene su indica·
ganas tendinosos de Golgi se activan inhi- ción y quizás ahí resida lo apasionante de la fi-
biendo las mOloneuronas anteriores la sioterapia, en saber utilizar y compaginar cada
contracción no cede. ya que el sistema método en su justa medida y en su momento
nervioso está activado artificialmente por adecuado.
111. REEDUCACiÓN DEL GESTO DEPORTIVO. RE,CUPERACIÓN

DEL GESTO MOTOR NATURAL EN LAS PATOLOGIAS DE RODILLA
Ldo. Rubén Ornar Araguas
Cinesiólogo del primer equipo de Fútbol Profesional en el Club Atlético Boca Juniors (Argentina).
Al encarar el proceso de rehabilitación de la centros qlle constituyen el sisTema extrapirarnidal,

rodilla, es necesario tener en cuenta un importan- colaborando en los ajustes que el movimiento nece-
te número de factores, como pueden ser la reduc- sita y regiSTrando este esquema hasta tal punto que,
ción del proceso inflamatorio, el control del do- a través de la repetición del mismo. ésTe se queda
lor, la recuperación del rango de movimiento, la «preprogramado);. en el siseema extrapiramidal,
recuperación de la masa muscular, elc.; sin em- transformándose en un movimiento automático J6 .
bargo, en algunas ocasiones los gestos motores En los movimientos que han sido llevados al
del paciente se alteran más allá del mero déficit nivel de automatismo (fonnas básicas del movi-
de fuerza y movilidad articular. dando lugar a pér- miento, gestos rutinarios, destrezas depol1ivas,
didas funcionales que limitarán la ejecución de un etc.), la conducción del movimiento es llevada a
gestoJ). cabo por el sistema c.xtrapiramidal de fonna auto-
Esto nos lleva a considerar los aspectos coor- mática. guiado por la infonnación sensorial. La
dinalivos como factor importante de dicha altera- voluntad interviene sólo cuando es necesario in-
ción. El objetivo de esta fase es potenciar los mo- troducir cambios en el esquema preprogramado.
vimiemos automáticos responsables del gesto La alteración de los automatismos y sus comple-
motor, de tal fonna que puedan hacer frente a las jas regulaciones es lo que modifica los esquemas
exigencias del paciente. con objeto de evitar reci- motores aumenTando el riesgo de lesión o recidi·
divas de las lesiones. vas de otras lesiones previas.
FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS34 Recuerdo neuroperceptivo
El control del movimiento La actividad motora es conducida de la mane-

ra ames mencionada por el sistema nervioso, utili-
El control que el sistema nervioso ejerce so- zando para ello infonnación procedente de los ex·
bre la motricidad se desarrolla de fonna muy TerocepTores, de los telerreceptores (especialmente
compleja. la vista) y, fundmnentalmente. de los propiocepto-
Los órganos efectores de nuestros movimien- res (véase Cap. 5.1).
tos son los músculos estriados. Éstos están inerva- Con la infonnación procedente de las vías ner-
dos directamente por las motoneuronas espinales viosas propioceptivas, los centros superiores guí-
(motoneurona alfa). Este conjunto de neuronas an el movimiento y generan una noción precons-
constituye el primer nivel de control de la activi- ciente que tenemos de nuestro cuerpo, de su forma
dad motora, el nivel segmentano. y de su posición en el espacio. Es 10 que iJamamos
Sobre este primer nivel actúan dos niveles esquema corporal (EC)3).
más: el sistema piramidal, que se va a encargar de Toda lesión significativa implica una varia-
los movimientos voluntarios; y el sistema extrapi- ción en la información que la región afectada en-
ramidal, el cual tendrá a su cargo los movimien- vía al SNC a través de las vías nerviosas aferentes
tos aUlomáticos.l.\. ya descritas. Dado que el esquema corporal se nu-
Gracias a esla organización del sistema nervio- tre de la información que le llega consTantemente
so. cuando un movimiento es ordenado por el sis- de las distintas regiones, muy probablemente se
tema piramidal. este proceso es comandado en es- verá alterado por la variación de la infonnación
trecha relación con el cerebelo y con los demás proveniente de la región lesionada.
Muchos movimientos que liencn relación con natural, producto dc la sucesión de compensaciones
tí! seguridad y la eficacia del ajuste molor son con- y ajuste.<; pDSturales desarrollados a lo largo de la
ducidos, de forma automática. mediante esquemas vida del sujeto (y que lo mantetúan asintomático),
motores preprogramados por el sistema extrapira- es el objetivo final del proccso de rehabilitación.l/l.
midal, sobre la base del esquema corporal.
Si la alteración que ta lesión provoca al Ee es ELECCIÓN DEL TRABAJO A SEGUIR
importante, entonces se modificarán también los
gestos mOIOTes que el individuo lleva a cabo. so- De acuerdo con lo ya explicado, el objetivo es
bre todo los movimientos naturales en dicho indi- corregir en el sujeto las alteraciones de su bionte-
viduo. cánica nonnal. Pero es necesario poder percibir
Si esto ocurre. hay grandes posibilidades de esas alteraciones del movimiento natural para lue-
que el nuevo gesto que surga no presente una bio- go trabajar sobro ellas.
mecánica eficaz, por lo que es probable la recidi· Esto es una tarea compleja, debido a los cambios
va o la aparición de una nueva lesión. Se dará en- en los ejes de movimienlo que sufre tooa aro
tonces el siguiente esquema. ticulación cuando forma parte de un geslo complejo.
~ Información propiocepliva <:':1 Por ejemplo: la l'ariaciólI del ángulo del cal-
LESIÓN EC cáneo respecto del sl/elo ell un plano¡romal. nece-
Movimiento natural saria para colocar los telldones re/romaleo/ares
freme a 1/11 estrés q/le los Itere a desarrollar pato-
Será necesario entonces retomar a la persona a logia. 110 es tall gral/de como para pcrcibirla (l
su movimiento nafUm!. Pero este gestO buscado no simple I'ista. Para colmo, estamos hah/ando de I'a-
es un movimiento teórico ideal de acuerdo a una riaciolles dillálllica~·. es der.;ÍI; que no se producell
biomecúnica perfecta. Deben perseguirse los movi- cOllla persona en /l/la camilla, sino en 1111 momen-
mientos naturales en esa persona. con las desvia- /O particular duranre la marcha o la carrera!').
ciones de ejes y las compensaciones que pudo ha-
ber desarrollildo a lo largo de su vida, y que no Otro ejemplo: el ángulo de flexión de la rodi-
de.<;piertan en él ninguna sintomatOlogía. La resti- lla en una determinada fase del ciclo de la carre-
tución de ese particular e individual movimiento ra capaz de causar parología en el aparato exten-
VALOR DE PASAJE DEL C G

CONTACTO DESPEGUE
REFERENCIA POR LA BASE DE
TALÓN SUELO DE TALÓN
ESTÁTICO SUSTENTACiÓN
ÁNGULO DE LA
LiNEA
INTERMALEOLAR
CON EL EJE DEL
CALCÁNEO
ÁNGULO DEL 1."'

METATARSIANO
TUBÉRCULO DE
ESCAFOIDES Y
BASE DEL
CALCÁNEO
Fig. 5.22. V~riadones del ángulo del ca!cárn.>ü dUl1Inle la m~rcha.

Por rsla razón es necesario poder percibir estas

sutiles variaciones para poder actuar sobre ellas.
Para ello se recurre a métodos que nos pemli·
tan observar. objetivar. medir y comparar estas
modificaciones respecto del movimiento natural
de esa persona.
Con este fin. nosotros trabajamos con el méto-
do llamado exploración funcional del aparnto lo-
com(){or (EFAL). que consiste básicamente en un
protocolo de filmación del sujclO y análisis de
esas imágenes con cámants lentas incluso deteni·
das. o también mediante un programa de compu·
tación que pemlite lOmar imágenes estáticas de si·
Fig. 5.23. Vanaciono del ángulo de flexión de la rodilla.
tuaciones dinámicas. trazar sobre ellas mediciones
y realizar gráficos de las distintas fases que com-
sor, tampoco pl/ede ser evaluado sin la aY/lda de ponen un movimiento.w.
recl/rsos técnicos. Estas mediciones son comparadas bilateral-
mente y, luego. respecto de nuestra casuística.
BOCAJUNIORS DEPARTAMENTO MEDICO,

PLANO SAGITAL
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
Fig. 5.2-1. Exp1cnción funciooal del aparmo 1ocomlxor. EYOloción del mgulode flc:xot.\]cnsión de cadenL rodilla y IObilloduran-
lela fase de :lIDOftiguación dt> la =ra.
Mediante este método se pueden delenninar las Es fundamental la interacción coordinada de

alteraciones en la biomecánica del paciente sus- todos estos factores. El gesto motor no puede
ceptibles de causar patología. En función de és- guiarse eficazmente a partir de estímulos volunta·
tas, detenninamos el tratamiento a seguir y los rios. ya que éstos no pueden tener un ajuste sufi·
ejercicios más adecuados en cada caso. Al avan- cientemente rápido y preciso. Por ese motivo, en
zar ellralamicnto, serán comparadas con las suce· la búsqueda de lograr un movimiento ajustado y
sivas reevaJuaciollcs, lo que pennitiní objetivar la eficaz no es suficiente con el simple aumento
evolución del sujeto. cuantitativo de la fuerza voluntaria, sino que hay
Al usar este método no se busca el análisis que perfeccionar los sistemas automáticos de con-
por el análisis mismo, sino que se usa con obje- trol del movimiento~~.
to de comprender el problema e intentar encon- A partir de la percepción concreta del proble-
trar su solución. Esto puede parecer complicado ma se propone como objetivo reeducar la vía neu-
y de algún modo lo es. pero más difícil es resol- romuscular. Esto conlleva, no sólo buscar el forta-
ver el problema sin apuntar directamente sobre lecimiento de un determinado grupo muscular de
la causa. forma aislada atendiendo exclusivamente al desa-
El lratamiento aislado de los signos y sínlO' rrollo de la masa contráctil. sino corregir todo el
mas, así como los intentos de rehabilitación a cie- gesto alterado, logrando un adecuado control del
gas, o basados en principios generalcs quc no movimiento por parte del SNC, una adecuada su-
suelen ajustarse a los casos paniculares. provocan cesión de sinergias. contracciones coordinadas.
pérdidas de tiempo )' cronifican las patologías. relajaciones, etc.
Sólo la corrección de los desajustes motores hace Por lo tanto, el reentreno del gesto deportivo
posible la curación definitiva y evita llegar, por está ba.~ado en un esquema de tratamiento que, sin
acción de las cadenas musculares, a compensa- descuidar el desarrollo de la fuerza. el rango arti-
ciones de cada vez más compleja solución~l. cular, etc.. toma como elemento básico el uso de
la información propioceptiva en la conducción del
PRINCIPIOS DE TRABAJO otZ movimiento. exacerbándola o planteando situa-
ciones que la coloquen en un papel fundamental
A la hora de corregir trastornos motores se en la regulación de un gesto motor (cotidiano o
suele poner el acento en la falta de fuerza. Sin deportivo). Para ello nos valemos prioritariamente
embargo, es necesario tener claro que cuando ha- de gestos globales especíticamente elegidos en
blamos de fuerza no estamos refiriéndonos al nú' función dc la alteración a corregir, y planteados
mero de ne.....ton (N) que desarrolla un grupo mus- con un criterio de entrenamiento selectivo, es de-
cular a una detemÜnada velocidad angular, sino cir, manejando la carga de forma conveniente y
que se valora la capacidad del paciente para reali- eficaz.
zar un gesto motor en cuestión. La realización efi· Estos gestos globales permiten un control del
caz de dicho gesto depende de causas mucho más movimiento fisiológico, estimulando en mayor
complejas. medida los propioceptores y utilizando de un mo·
Si tomamos la motoneurona como el elemen- do significativo la infomlación provenientc de
to final común del complejo sistema de conduc- ellos. Por esta razón tienen una importante influen-
ción de los estímulos motores, sabemos que sobre cia sobre el esquema corporal y penniten corregir
ella actúan diversos centros nerviosos. las alteraciones de las que hablábamos antes.
Elementos tajes corno la voluntad. estímulos La forma priorilaria de trabajo es mediante
dolorosos, factores psicológicos como el temor a ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC). plan-
una recidiva. el nivel de automatización del mo- reados en condiciones de dificultad creciente; y
vimiento que se intema, eIC., causan estímulos e ejercicios de cadena cinética abierta (CCA), me-
inhibiciones)' son factores decisivos en la ejecu- diante técnicas de facilitación neuromuscutar pro-
ción de un movimiento con el debido ajuste coor- pioceptiva (FNP) que se asemejcn al geslo a ree-
dinativo en forma y tiempo. ducar (completar con capítulo de propiocepci6n).
A la hora de elegir el trabajo con cadenas ci- asociada de todas las panes que intervienen en el
néticas (ya sean abienas o cerradas), se debe tener gesto afectado. Cuando eSle gesto se perfecciona,
en cuenta: se entra en la fase final en la que se fijan los auto-
matismos por medio de la repetición y se reentre-
a) Los ejercicios de cee plantean un cam- nan las cualidades físicas.
bio fundamental en la fonna en que los Vamos a plantear esta actividad tomando co-
músculos desarrollan su fuerza, al modifi· mo ejemplo la rehabilitación de la carrera. Para
car los puntos fijos y móviles, respecto de lograr nuestro objetivo de reponer en el paciente
los ejercicios de CeA. el movimiento que llamamos natural en él, necesi-
b) Los ejercicios de cee tienden a utilizar tamos conocer primero cuáles son las alteraciones
«cocontracciones», en las que panicipan que presenta. Eso surge. en nuestro caso, de la
de fonna coordinada grupos musculares realización de una ErAL En función del resulta-
que actúan. en algunas ocasiones de fonna do de ésta se determinan los aspectos del movi-
agonista, y en otras de fonna antagonista. miento global que es necesario modificar para lo-
c) Los ejercicios de CCC introducen el pro- grar que el paciente vuelva a su estado previo.
blema del equilibrio, pennitiendo el uso Para ello se seleccionarán ejercicios que recreen
I
del desequilibrio como elemento funda- de la manera más fiel posible el gesto motor alte-
mental para lograr, además del aumento rado. pero llevando una progresión de dificultad
de fuerza, el estímulo de las vías propio- técnica y física que permita al paciente realizarlo
ceptivas y los automatismos de estabiliza- sin alterar la precisión del movimiento.
ción. En esta etapa incluimos los ejercicios de cee
que, comenzando por el apoyo bipodal, van au-
En cuanto a los ejercicios de CCA, se dará mentando el nivel de dificultad disminuyendo la
prioridad en la selección de los mismos a aquellos base de sustentación hasta llegar al apoyo unipo-
que más se ajusten a la fisiología nonnal de los dal sobre un sector del pie, incluso sobre superfi-
movimientos, como son los ejercicios resistidos cies que dificulten el mantenimiento del equili-
manualmente y las cadenas de movimiento diago- brio. Se puede realizar esto de fonna tanto
nales y espiroideas propias de las técnicas de faci- isométrica como isotónica, regulando la carg¡¡ a
litación neuromuscular propiocepliva.u. través de los tiempos y los ángulos en la isome-
Algo imponante es descanar para este objeti- tría. y de la velocidad del movimiento. la amplitud
vo el entrenamiento con máquinas isocinéticas. del mismo y la cantidad de repeticiones en el caso
ya que no trabajan sobre la función globaL como de la isotomía. También es posible aumentar la
es nuestra intención primaria. no utilizan las es- carga mediante el uso de elementos de sobrecarga
tructuras neuromusculares en la interrelación pro- (chalecos lastrados. bolsas de arena, pesos libres),
pia de un movimiento nonnaL con sus sinergias y Además se puede aumentar la dificultad anulando
contracciones coordinadas. o «cocontracciones,¡ la vista. lo que obliga a un uso superlativo de las
(que también deben ser entrenadas), y además no demás fuentes de información sensorial para la
tienen en cuenta la fisiologfa nonnal de las accio- conducción del movimiento (véase Capítulo 5.1).
nes musculares, donde a un aumento de fuerza si- Del mismo modo. el salto puede utilizarse co-
gue un cambio proporcional de la velocidad del mo un extraordinario estímulo para desurrollar de
movimiento. fonna global la fuerza, vista desde una perspecti-
va neuromuscular completa. Se comienza con el
FORMA DE TRABAJO salto ascendente a dos piernas sin la fase de toma
de peso. es decir. saltando hacia un escalón de una
A panir del control analítico del gesto para altura adecuada para evilar la fase de caída. A par-
detectar las anomalías que pueda presentar, se pa- lir de este primer gesto, se va aumentando progre-
sa a una fase en la que se trabaja de forma analíti- sivamente la dificultad a través de la ¡¡hura del
ca a lravés de ejercicios que engloben la acción sallO. la incorporación de la fase de toma de peso.
Mediante este método se pueden detenninar las Es fundamental la interacción coordinada de

alteraciones en la biomecánica del paciente sus- todos estos factores. El gesto motor no puede
ceptibles de causar patología. En función de és- guiarse eficazmente a partir de estímulos volunta-
las, delemÜnamos el tratamiento a seguir y tos rios, ya que éstos no pueden tener un ajuste sufi-
ejercicios más adecuados en cada caso. Al avan- cientemente rápido y preciso. Por ese motivo, en
zar el tratamiento. serán comparadas con las suce- la búsqueda de lograr un movimiento ajustado y
sivas rcevaluaciones, lo que pennilirá objetivar la eficaz no es suficiente con el simple aumento
evolución del sujeto. cuantitativo de la fuena voluntaria. sino que hay
Al usar este método no se busca el análisis que perfeccionar los sistemas automáticos de con-
por el análisis mismo. sino que se usa con obje- trol del movimiento~3.
to de comprender el problema e intentar encon- A partir de la percepción concreta del proble·
trar .~u solución. Esto puede parecer complicado ma se propone como objetivo reeducar la vía neu-
y de algún modo lo es, pero más difícil es resol- romuscular. Esto conlleva, no sólo buscar el forta-
ver el problema sin apuntar directamente sobre lecimiento de un dctcnninado grupo muscular de
la causa. fonna aislada a1endiendo exclusivamente al desa-
El tratamiento aislado de los signos y sínto- rrollo de la masa contráctil. sino corregir todo el
mas, así como los intentos de rehabilitación a cie- gesto alterado. logrando un adecuado control del
gas. o basados en principios generales que no movimiento por parte del SNC. una adecuada su-
suelen ajustarse a los casos particulares. provocan cesión de sinergias, contracciones coordinadas.
pérdidas de tiempo y cronifican las palOlogías. relajaciones. ctc.
Sólo la corrección de los desajustes motores hace Por lo lanto. el reenlreno del geslO deportivo
posible la curación definitiva y evita llegar, por está basado en un esquema de tratamiento que, sin
acción de las cadenas musculares. a compensa- descuidar el desarrollo de la fuerza, el rango arti-
ciones de cada vez. más compleja solución41 • cular. etc.. lOma como elemento básico el uso de
la ¡llformación propioceptiva en la conducción del
PRINCIPIOS DE TRABAJ0 42 movimiento. exacerbándola o planteando situa-
ciones que la coloquen en un papel fundamental
A la hora de corregir trastornos motores se en la regulación de un gesto motor (cotidiano o
suele poner el acento en la falta de fuer,la. Sin deportivo). Para ello nos valemos prioritariamente
embargo, es necesario tener claro que cuando ha- de gestos globales específicamente elcgidos en
blamos de fuerza no estamos refiriéndonos al nú- función de l.1 alteración a corregir, y plantcados
mero de newton (N) que desarrolla un grupo mus- con un critcrio de entrenamiento selectivo, es de-
cular a una detenninada velocidad angular. sino cir, manejando la carga de forma conveniente y
que se valora la capacidad del paciente para reali- eficaz.
zar un gesto motor en cuestión. La realización efi- Estos gestos globales penniten un control del
caz de dicho gesto depende de causas mucho más movimiento fisiológico. estimulando en mayor
complejas. medida los propioceptores y utilizando de un mo-
Si tomamos la motoneurona corno el elemen- do significativo la infonnadón proveniente de
to final común del complejo sistema de conduc- ellos. Por esta razón lienen una importante influen-
ción de los estímulos molores. sabemos que sobre cia sobre el esquema corporal y permiten corregir
ella actúan diversos centros nerviosos. las alteraciones de las que hablábamos antes.
Elementos tales como la voluntad, estímulos La forma prioritaria de trabajo es mediante
dolorosos. factores psicológicos como el temor a ejercicios dc cadena cinética cerrada (CCC), plan·
una recidiva. el nivel de automatización del mo- teados en condiciones de dificul!ad creciente; y
vimiento que se intenta, etc., causan estímulos e ejercicios de cadena cinética abierta (CCA), me-
inhibiciones y son factores decisivos en la ejecu- diame técnicas de facilitación neuromuscular pro·
ción de un movimicnto con el dcbido ajuste coor- pioceptiva (FNP) que se asemejen al gesto a ree-
dinativo en fonna y tiempo. ducar (completar con capítulo de propiocepción).
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento da la pato logia de la rodilla 75
A la hom de elegir el trabajo con cadenas ci- asociada de tocl3s las panes que intervienen en el
néLicas (ya sean abiertas o cerradas). se debe tener gesto afei:lado. Cuando este gesto se perfecciona,
~cuenla: se elllra en la fase final en la que se fijan los auto-
matismos por medio de la repetici6n y se reentre·
a) Los ejercicios de CCC plantean un cam- nan las cualidades fisicas.
bio fUndamental en la forma en que los Vamos a planlear esta acth'idad lOmando co-
músculos desarrollan su fuerza. al modifi- mo ejemplo la rehabilitación de la carrera. Para
car los puntos fijos y móviles. respecto de lograr nuestro objetivo de reponer en el paciente
los ejercicios de CCA. el movimiemo que llamamos natural en él. necesi·
b) Los ejercicios de CCC lienden a utilizar tamos conocer primero cuáles son las alteraciones
~coconrT3CcioneslO. en las que participan que presenta. Eso surge. en nuestro caso. de la
de fonna coordinada grupos musculares realización de una EFAL. En función del resulta-
que aclúan. en algunas ocasiones de forma do de ésla se deteITIlinan los aspectos del movi·
agonisla. )' en otraS de fonna antagonista. miemo gloOOI que es necesario modificar para lo-
c) Los ejercicios de cee introducen el pro- grar que el paciente vueh'a a su estado pre\'io.
blema del equilibrio. permitiendo el uso Pan ello se seleccionarán ejercicios que recreen
del desequilibrio como e1ememo funda- de la manera más fiel posible el gesto mOfor a1le-
memal para lograr. además del aumenlo rado. pero IIC'o'ando una progresión de dificultad
de fuerza. el estímulo de las vías propio- técnica y física que pennita al paciente realizarlo
cepÜv3S '! los aUlomatismos de estabiliza- sin alternr la precisión del movimiento.
ción. En esta elapu incluimos los ejercicios de cee
que. comenzando por el apoyo bipodal. van au-
En cu:mlo a los ejercicios de CCA. se dará mentando el nh'e1 de dificuhad disminuyendo la
prioridad en la selecdón de los mismos a aquellos base de suslentación hasta llegar al apoyo unipo-
que más se ajusten a la fisiología normal de los dal sobre un seclOr del pie. incluso sobre supero-
movimientos. como son los ejercicios resistidos cies que dificuhen el manlenimiemo del equili-
manualmenle y las cadenas de movimiento diago- brio. Se puede realizar esto de forma tanto
nales y espiroideas propias de las técnicas de faci- isomélrica como isot6nica. regulando la carga a
lit3ci6n neuromuscular propiocepti\·a,u. trnvés de los tiempos y los ángulos en la isome-
Algo importante es descanar para esle objeti- tría. y de la velocidad del movimiento. la amplitud
vo el entrenamiento con máquinas isocinélicas. del mismo y la canlidad de repeticiones en el caso
ya que no tr3baj311 sobre la función global. como de la isotomíll. También es posible aumentar la
es nuestro imenci6n primaria. no utilizan las es- carga mediame el uso de elementos de sobrecarga
truClUntS llcuromusculares en la interrelación pro- (chalecos lastnldos. bolsas de arena. pesos libres).
pia de un movimiento normal. con sus sinergias y Además se puede aumemar la dificultad anulando
contracciones coordinadas. o «cocontracciones» la vista. lo quc obligu a un uso superlativo de las
(que también deben wr entrenadas). y además no demás fuentes de infOnllación sensorial para la
tienen en cuentll la fisiología nomwl de las accio- conducción dcl movimiento (véasc Capítulo 5.1).
nes musculares. donde a un aumento de fuerza si- Del mismo modo. el suho puede utilizarse co-
gue un cambio proporcional de la velocidad del mo un extTilordinurio estímulo para desarrollar de
movimiento. fomla global la fuc."". visla desde una perspecli·
va neuromuseular completa. Se comienza con el
FORMA OE TRABAJO salto ascendcn!e a dos piernas sin la fase de lOma
de peso. es decir. sultando hacia un escalón de una
A partir del cOnlrol analílico del gesto para altura adecuada para evit"r la fase de caída. A par-
detectar las anomalfas que pueda prese,nlar, se pa- tir de eSle primer geSto. se va aumenlando progre-
sa a una fase en la que se trabaja de fOITIla analíti- sivamente la dificullad a tTilvés de la altura del
ca a través de ejercicios que eng.loben la acci6n sallo. la incorpornción de la fase de loma de peso.
el trabajo con una sola pierna y el trabajo pliomé· evolución. se dosifica de acuerdo a los criterios
trico. con los manejados en un entrenamiento clásico. es
Se deben evitar tareas que. por su nivel de di- decir, dividiendo el trabajo en series y repeticio-
ticultad. generen un riesgo inadecuado al momen- nes según la cualidad física buscada. La evolución
to de la evolución o que obliguen a realizar movi- es controlada mediante sucesivas EfAL para po-
mientos compensatorios que. una vez instalados der ajustar las cargas y los cambios en los ejerci-
como automatismos. impidan la ejecución de una cios. hasta lograr el movimiento natural en esa
buena técnica. persona.
Así. puede ser necesario inicialmente facilitar Cuando el gesto alterado puede llevarse a cabo
un detemlinado gesto. para después realizarlo de de forma plena y sin variaciones de la mecánica,
fanna normal y luego comenzar. progresivamen- comenzará ellrabajo de repetición del miSmo has·
te, a aumentar la dificultad. Una vez determinado ta lograr un nivel de actividad similar al que el pa-
el ejercicio adecuado para ese momento de la ciente llevaba a cabo antes de la lesión.
IV. ISOCINÉTICOS
D. José Antonio Martín Urrialde
Vicepresidente de la lnternational Federation of Sport Physical Therapy (IFSP).
Profesor de Fisioterapia de la Universiad San Pablo CEU.
Hasta la década de los setenta. el mayor nú- en la posibilidad de desarrollar, gracias a una re-
mero de investigaciones desarrolladas sobre la sistencia autoadaptada. una contJ1lcción mU$Cular
aplicación de la melOdología isocinética, se refi- máxima, con una velocidad constante y en una
rieron a la rodilla. tendencia que aún hoy existe. amplilUd total del movimiento articular.
ligada al incesame desarrollo de la cirugía recons- La resistencia es ofrecida por medio de un me·
tructiva ligamentosa y la fisioterapia. caoismo electromagnético o hidráulico que la
El diseño original de los primeros dinamÓme· transmite al elemento mecánico unido al segmen-
tros isocinéticos no ha cambiado. pero sí ha mejo- to anatómico movilizado, el cual denominaremos
rado el abanico de posibilidades exploratorias que de aquí en adelante brazo aCfil'O del equipo.
los mismos ofrecen. gracias al soporte informático.
Si bien la rodilla. como unidad funcional. está BRAZO ACTIVO = ELEMENTO
compuesta por dos complejos articulares. el fe-
MECÁNICO DE AJUSTE + SEGMENTO
morOlibial. y el femoropatelar. Será al primero. al ANATÓMICO A MOVILIZAR
que se dedicará el contenido de este capítulo. en
su mayor parte. con una expresa mención a algu-
nos protocolos de aClUación en lesiones de la arti- Mediciones de la rc.~istencia ofrecida cada
culación fernoropatelar. centésima de segundo, por medio de sensores
eléctricos. permiten el ajuste exacto de la misma a
CONCEPTOS FUNDAMENTALES la tensión muscular generada por el sujeto y trans-
DE LA METODOLOGíA ISOCINÉTICA mitida al brazo activo.
Este brazo activo representa una distancia fija
Brazo activo y momento mecánico desde la zona de apoyo. sobre la cual el sujelO
ejerce la tensión, hasta el eje de rotación del equi-
El concepto de isocinctislllo, descrito inicial- po, que deberá coincidir con el eje mecánico de la
mente por Pemne'¿; en 1967. basa su originalidad articulación objeto de tratamiento (Fig. 5.25).
FiJ1• .$.26. Momento mecánico di: la rodilla.
Es esta magnitud de mom('IIIO la que realmen-

le mide el equipo isocinélico. inliriéndose de ella
Ag. 5.15. Bram llClivo de la rodilla.
la fucrL3 desarrollada por el sujelo.
En virtud de la relación atllcrior, la fuerza ejer-
El movimiento solicitado tiene una caracterís- cida sobre la lOna de apoyo es inversamenle pro-
tica angular, es decir, cualquier punto de la extre- porcional a la distancia de la misma hasta el cen-
midad distal realiza un movimiento inscrito en el tro de rotación siendo. por tanlo. la alineación del
sector angular. delimilado por el arco de recorrido mismo. un factor detenninallle en el resultado fi-
anicular, considerando como centro del mismo el nal.
eje de rotación del equipo.
El concepto habitual de fller:a represema una Alineación del eje mecánico y posición
magnitud física lineal. que en el caso del movi- del sujeto
miento realizado en el cuerpo humano debe ser
considerado como una magnilUd angular: el cen- El trab.1jo isocinético de la rodilla habitual-
tro articular dctennina el sector angular de movi- mente se efectúa en tres posiciones:
miemo de la articulación. provocado por la fuerza
muscular desarrollada por los agonistas/anlago- - Sedeslación
nistas. - Decúbito prono
La medición de la tuerta en los equipos isoci- - Decúbito supino
néticos se hace registrando la presión ejercida en
13 zona de apoyo por la extremidad del sujeto. Todas ellas han sido objelo de diversos estu-
multiplicada por la distancia hasta el eje de movi- dios. si bien una caracteríslica común es la alinea-
miento equipo-aniculación. que debe ser coinci- ción del eje del dinamómetro con el eje de flexo-
dente. según la relación física conocida como mo- extensión de la rodilla (cuando se trabaja ese
"'('1110 (Fíg. 5.26). recorrido). o el de rotación tibia!. si es opta por es-
te movimiento complementario.
l\1 = Feild. Por lo tamo. el eje del dinamómetro es fijo e
inaherable; sin embargo, el eje de la rodilla efec-
lúa un movimiento de traslación anlcroposlcrior ejecución del gesto. según se desprende de los cs-
proporcional al movimiento angular de la rodilla tudios de Hart 51 y Magnusson~9.
durante la flexocxlcnsión de la rnisma -l6··I1.
Esl0 significa que la distancia entre la zona de Decúbito supino
apoyo y el eje de movimiento varía durante el
movimiento examinado, haciendo que los valores No suele ser una posición habitual de trabajo y
obtenidos de fuerza u otros derivados sean especí- exige una perfecta inmovilización de la cintura es-
ficos de la posición articular examinada.\ll. capular y péh'ica. así como colocar la extremidad
Asumido este imponderable técnico, la mayo- no involucrada en el trabajo isocinético en flexión
ría de los autores coincide en seíi.alar el centro del de cadera y rodilla, para favorecer la pro(C{:ción
borde inferior del cóndilo externo remoro! como lumbar.
pumo de referencia para obtener la alineación óp- Es una posición recomendada para efec!Uar el
tima del equipo (véase Fig. 5.25). trabajo selectivo del recto femoral.
El siguiente punto de análisis es la posición
del sujeto sobre el sillón de trabajo del equipo, Decúbito prono
siendo la sedest3ción la más habitual de todas.
Es la posición preferible para efectuar el trabajo
Sedestacián de los isquiolibiales. ya que una vez efectuada la co-
rrección gmvitatoria automática del equipo se con-
El sujeto se sitúa con la espalda apoyada en el siguen los mayores valores de fuen:!. según coinci-
respaldo del equipo. muslo sobre la b.1nqueta. que den los estudios de Duncan~l. Worrel SJ y Dvir.lll.
abarca hasta el hueco poplíteo. provocando que la En esta posición se asocia la acción del reflejo
rodilla se sitúe en una posición de !1exiÓn. desde tónico laberíntico. que aumenta el tono flexor del
la cual efectúa el recorrido articular. que oscilará psoas ilíaco e isquiotibiales. lo que facilita la ac-
entre los 75 y los 90°. ción de estos últimos.
En esta posición. que impone la doble flexión
dc la articulación coxofemoral y de la femoroti- Colocación de la zona de apoyo
bial, la \Xlsici6n de la primera condicionará el re-
sultado de la segunda.¡o;~·G. La zona de apoyo, también conocida como al-
Efectivametlle. esta doble posición de flexión mohadilla, se sitúa en la extremidad a (mtar, colo-
im\Xlne unas detenninadas longitudes de reposo cándose en el caso de la rodilla por encima de los
del par muscular cuádriceps-isquiotibiales. que a maléolos.
su vez será condicionante de la tensión muscular Sin embargo. esla colocación ha sido frecuen-
gencmda y de la cap¡lIci6n de fuerza en el dina- le objeto de estudio. recomendándose unas veces
mómetro. la anterior \Xlsición!.l, y optando otras por una co-
La variación del ángulo coxofemoral no tiene locación en el tercio superior de la tibia55.5ó.
una repercusión sobre la respuesta del músculo Cuanto menor es la distancia entre el eje me-
cuádriceps, aceptándose un valor medio de 80° cánico y la zona de a\XlYo menor es el momento
como recomendación. mecánico desarrollado y. por lo tanto. se observa
Sin embargo, los isquiotibiales responden con una reducción de la fuerza desarrollada SJ •
un descenso en la generación de tensión (momen- Se ha establecido que por cada cenlímelro li-
to) a medida que aumenta la flexión de cadera50 • neal de variación en la colocación se produce una
siendo también los 80" la posición neutra de tra- alteración del5% en los valores obtenido!fUli.
bajo. Una salvedad ha sido efC{:tuada en lo relativo al
Complementariamente. el sujeto debe ser fija- tratamiento de lesiones del ligamento cruzado an-
do por su tórax al respaldo. y pennitir que sus terior (LeA). en las que la colocación de una pieza
manos "yuden a la est"biJización de la pelvis. me- de ¡lpoyO anterior con dos nlmohadillas, que rodean
diantc empuñaduras o asideros que mejoran la la extremidad distal de la pierna. minimiza el com-
Tecnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodilla 79
ponente de cizallamiento anterior, presente en el 60-90 "/s Velocidad media

momento de realizar la presión contra el apoyo. 90·150 "/s Velocidad ¡¡Ita (n.a)
Esta variación. conocida como anti·shear de-
vice (mecanismo anti-cizallamiento). ha mostra- La distinción entre el trabajo muscular concén-
do su efectividad en los estudios de Johnson ss , ¡rico o excéntrico. se hace necesaria sobre la base de
Brown~. Timm 60 y Dvir'l. la interpretación fisiológica de la distinta respuesta
contráctil. expuesta por Elftman, quien establece
Selección de velocidades una «jerarquía» en la generación de fuerza:
Si en los métodos auxotónicos de trabajo la JERARQUÍA DE ELFTMAN =

carga movilizada por el sujefO era considerada el = EXCÉl\ITRICO > ISOMÉTRICO >
factor de progresión y de test. bien en fomla de > CO\'CÉNTRICO
porcentaje de la fuerza máxima o en fonna de
fracción. los equipos isocinéticos ofrecen la velo-
cidad angular de trabajo del dinamómetro como Este componamiento se explica por la mayor
factor similar. o menor velocidad en la creación de los puentes
La velocidad angular, expresada en grados/se- cruzados actina/miosina descritos por HuxleY;l.6.J,
gundo (/s) o en radianes. será. por lanto. el faclor En esla concepción del mecanismo de contracción
que relacionará la capacidad del músculo para ge- muscular. el componente 52 de [a miosina. por-
nerar su mayor tensión. y así podemos tener lln ción flexible de la moléi::ula que pennite con sus
rango de progresión de la misma: cambios de longitud el engarce de la porción SI,
tiene detemlÍnada su velocidad de unión/separa-
a) Contracción concéntrica: ción por la mayor o menor tensión muscular gene-
60-90 "/s Velocidad baja rada y, por lo tamo, la prevalencia de modos de
90-180 o/s Velocidad media contracción rápidos, con una gran tensión (excén-
180-240 "/s Velocidad alta tricos) y otros lentos. con una menor generación
240-500 o/s Velocidad muy alta (n.a) de tensión (concéntricos).
n.a = aerualmente la mayor I'eloádad iroclllé- El rango de velocidades utilizado en la rodilla
rica ofrecida por 11/1 equipo es de 500 o/s. mllY es de 60 a 180 "/s en trabajo concéntrico y 50 a
alejada de las l'e1oÓdades fUlICiollales del 120 "/s en trabajo excémrico6-4·".
lIlorimiemo normal de la rodifla que. por
análisis cil1emárico. se si/lÍan ellTre los 700 "Is INTERPRETACiÓN DE RESULTADOS
y los 1200 o/s el/ carrera.
Los equipos isocinéticos ofrecen una gran va-
b) Contracción excéntrica: riedad de parámetros de ilnálisis, obtenidos duran-
20-50 o/s Velocidad baja te la realización de un ejercicio (Tabla 5.5).
Tabla 5.5. Difereme lenninología isocinélica

TERMIi\OLOGíA ESPANOLA TERMIi"OLOGíA INGLESA TERMINOLOGíA FRANCESA
1I-'IO¡"'IEI\'T0 MÁXIMO PEAK TROQUE Ple DE FORCE
TRABAJO IVORK TRAVAfL
POTENCIA 1'.'IEDlA AVERAGE POIVER POTENCE MOYEN
RATIO EXC/CON Ele RATIO E/CRATlO

RATIOAGON1STN
Ag/Amag RATIO AglAlllag RATIO
ANTAGON!STA
SO Tratamiento fisioterápico de la rodilla
Tabla 5.6. Momentos máximos y velocidades de trabajo. Ghena y cols. (1991)

úRUJ>o COil'TRACCJÓN \'ELOCILlAD t:ls) MOMENTO (Nm)
60 260
EXTENSORES CONCÉNTRICA 120 219
300 146
60 142
REXORES CONCÉNTRICA 120 126
300 88
a} Momcllfo máximo Su anáilsis se refiere a un solo movimien-

to, tomado desde el inicio al final del mis-
Máximo valor del momento mecánico ejerci- mo. siendo un valor específico para cada
do por el sujeto, en una posición angular específi- repetición considemda.
ca dentro del recorrido articular considerado. Es Es un parámetro que infonna sobre la ca-
sinónimo de la fuerza máxima. y se cuantifica en pacidad explosiva del músculo examinado.
newton por metro (Nm). siendo especifico para para genemr su máxima tensión en el más
cllda articulación y para cada velocidad de trabajo cono tiempo posible.
(Tabla 5.6).
Cuando existe una represemación en fonna de b) TrabajO
curva, el momento máximo se sitúa en el ápex de
la curva. Expresa la energía gastada por el músculo du-
Precisamente es la curva isocinética una de rante la realización del ejercicio solicitado y tiene
llls mayores aportaciones que el isocinetismo su representación en el área interior de la curva
ofrece a la fisioterapia, al pernlitir visualizar el isocinética. siendo la unidad de medida el julio
componamiento de la tensión muscular. (1).
Relacionados con estos parámetros. aparecen: Es un parámetro dependiente de la velocidad
elegida y del recorrido articular impuesto. los cua-
- Angulo del momento máximo (A:\1M). les detenninan el tiempo de tmbajo.
Posición anicular en la cual se obtiene el
momento máximo durante un movimiento e) Potencia media
dependiendo de la velocidad de trabajo
impuesta'1. La relación entre el trabajo total realizado y el
A mayor velocidad, se observa que el tiempo empleado en efectuarlo representa la po-
AMM aparece en los últimos grados del tencia mcdia. un parámctro de una gran reproduci·
movimiento. en tamo que el descenso en bilidad (0.93 a 0.99), y nos indica la capacidad del
la velocidad hace que el mismo se sitúe en sujcto de producir una gran tensión muscular a lo
la zona media del movimiento. si el traba· largo de todo el recorrido articular. Se expresa en
jo muscular solicitado es cQncéntrico. watios O/s).
Cuando el trabajo es excéntrico. esta rela-
ci6n se invierte. d) R(llio excéntrico I concéntrico (Tabla 5.7)
- Tiempo del momento máximo (TMM). Relación entre el momcmo máximo excéntri-
TIempo empleado por el sujeto en conse- co y el concéntrico de un mismo músculo exami-
guir el momcnlo máJ;imo en una repeti- nado. con un valor que oscila entre 0.95 y 2.05 63 •
ción del movimiento examinado, relacio- Es un parámetro dependiente de la velocidad
nado también con la velocidad de trabajo isocinética. sobre todo en los sectores medios de
impuesta. la misma~,
Tabla 5_'. Valores del ratio excéntrico/concéntrico

GRUPO RATIO VELOCIDAD AUTORYAÑO
1.1-1.3 30 - UO GRIFFIN, 1987

CODO
lA-U 30-120 HQROBAGYI. 1.990
HO\1BRO 1.1~1.7 60 - 180 D\'IR,1989
1.0 - 1.5 45 - 180 KRAMER,I989

RODILLA 1.3-1.7 60 - 180 RIZARDO, 1988
1.1 - 1.6 30 - 150 COLLlA,~DER, 1989
Valores inferiores a 0.95 han sido asociados ;) Su \'alor depende de la corrección gravitatoria
frecuentes lesiones. como por ejemplo la patolo- efectuada aUlomáticarncmc por el equipo. con el
gía rotuliana. según demostraron Stauber y Ben- fin de eliminar el valor constante de la gravedad.
net(;'J. sobre los dalaS obtenidos. Sin ella. el ratio no tie-
Los valores reducidos de este ratio implicarí· ne ningún valor. si bien es constanle para cada ve-
an al1eraciones en los mecanismos de conlrol locidad de trabajo elegida.
neuromuscular y. sobre lodo. presencia de zonas
dolorosas duranle la realización del ejercicio. f) CurrQ isocinérica
e) Ratio llsonista I Gmagonista (Tabla 5.8) Los actuales equipos isocinéticos penniten re-
prtsentar en fonna de CUf\'a el desarrollo de los
Refleja el equilibrio dinámico enlre grupos diferentes mOmtnlos máximos generados por el
musculares antagónicos de una misma anicula· músculo examinado.
ción y en los mo\'imiemos efectuados en los pIa- Estas curvas. trazos ideales de Blu. represen-
nos frontal y sagital. lan en el eje de abscisas el tiempo y en el eje de
Tabla 5.8. Cuadro resume-n de los parámelros de la rodilla. en examen isocinélico en población no atlélica a
6O°/ssegún Neder(l999)~
""ROSES MO~IE~"TO L\IÁXIMO CNm} TRABAJO (J) POTENCIA MEDIA (J/s)
EX. . DCHA. 172 182 217
EXT.IZDA. 172 179 21t
FLEX. DCHA. 96 112 137
fLEX.lZOA. 97 112 126
MUJERES !\IOMENTO o\IÁX1.\1O (;'1,'01) TRABAJO (J) POTENCIA MEDIA (J/s)
EXT. OCHA. 112 118 134
EXT.IZDA. 107 114 135
FLEX. DCHA. 56 68 76
FLEX. IZDA. 56 65 70
ordenadas el momento, siendo espccíiicas para puede aumentar la Iraslocación amerior tibia!.
cada velocidad de trabajo. Esa especificidad per- derivada del componente rotatorio del múscu-
mite, a tenor de su trazado. avanzar un juicio prolo cuádriceps.
nóstico sobre el estado muscular. En 1982 Johnson disenó el dispositivo «ami-
En toda curva ¡socinética podemos distinguir cajón», utilizado por varios fabricantes, con-
lres zonas bien diferenciadas según. las descrip- sistente en una almohadilla de apoyo anterior
ciones de Davies il y Manín12 ; y posterior que anula la traslocación dfada,
habiendo sido sus resultados validados en los
- Fase ascendente: fase aumento progresivo estudios de Timm" y Brown5~.
del momento máximo muscular.
- Fase de meseta: fase en la que se localiza 3. Posición del sl/jero
el momento máximo.
- Fase descendente: fase de disminución del La posición en sedestadón es la más utilizada
momento máximo. para la realización de los exámenes funciona-
- Espacio intercurva: tiempo entre la inhibi- les. con una reclinacion de respaldo de 80°.
ción del agonisfa y la activación del anta-
gonista. 4. Ife/oádades (/1" lraoo)o
Existe gran discrepancia entre los valores reco-

De su faona se pueden inferir algunas conse-
mendados de trabajo. abarcando desde los ]2°/s
cuencias biomecánicas que ayudarán a establecer
de Borges6.'l a los 400 0 /s de Roofner (1991).
llna valoración funcional correcta de la lesión
Una de la razones de esta variación es el hecho
producida
de que en el arco de recorrido impuesto existe
una zona de aceleración, hasta llegar a la velo-
APLICACiÓN ISOCINÉTICA EN EL
cidad seleccionada, y otra de desaceleración,
EXAMEN FUNCIONAL DE LA RODILLA
para permitir la puesla en funcionamiemo al-
ternativa de agonistas-antagonistas.
El examen funcional de la rodilla por medio
Kues 1J mostró cómo en un arco de movimien-
de dinamómetros isocinéticos hace referencia so-
to de flexoextensión de la rodilla de 90°, un
bre todo al recorrido flexoextensor y obliga a que
sector inicial de 10" y otro tinal de 5° no al-
se cumplan cuatro consideraciones:
canzaban la velocidad isocinétíca impuesta, y
estos sectores aumentaban confonne aumenta~
l. Alineación dd eje mecánico con el eje anaró-
ba la velocidad de trabajo.
mico
Por otra pane, los valores situados entre f:JJ'ls y
Siguiendo los estudios de Smitd46 y de Nis- 180"/s son aceptados como «oomla1eSi> en los
sell~1. el eje de movimiemo de la articulación exámenes. reservando lo!: valores superiores a
tibiofemoral cambia a lo largo del recorrido 1800 /s para el desarrollo del trabajo muscular.
anicular. siguiendo un arco circular. cuyo
centro puede situarse en la región posrotulia- Valores normativos de la rodilla
na. alineado con la interlínea articular.
Las Tablas 5.9. 5.10 Y5.11 muestran los valo-
2. P05ición del brato de apoyO res promedios obtenidos de tres de los más impor-
fantes estudios realizados.
La posición más habitual es supramaleolarl-l, Todos ellos tienen como cllraclerística funda-
siempre y cuando no se impida la l1exoexten- mental haber sido realizados con ]Xlblación europea,
sión nonnal del tobillo. Sin embargo, esta po- similar a la espai'iola, y haber establecido rangos de
sición cs criticada cuando se trata de pacien- percentiles relacionados con segmentos de edad.
tes con deficiencias en el ligamento cruzado Olro dato común es la aplicación de los test en
anterior. ya que el elevado brazo dc palanca modo concéntrico.
Tabla 5.9. V:llores de momemo máximo en los extensores y f1exores de rodilla. sobre una población mascu-
lina de atletas. Ghena (1991)
GRUPO MODO VELOCIDAD (o/s) MOMENTO (Nm) DESVIACIÓN
CONCÉ!\'TRICO 60 260 59
CONCÉNTRJCO 120 219 40
CONCÉNTRICO 300 146 27
EXTENSORES CONCÉNTRICO 450 113 20
EXCÉNTRICO 60 257 36
CONC&'\'TRICO 60 142 28
CONCÉl\'TRICO 120 126 24
CONCÉ!\'TR1CQ 300 88 20
FLEXORES
CONCÉNTRICO 450 92 27
Tabla 5.10. Valores de momcllto máximo en los extensores y flcxores de rodilla, sobre una población de
mujeres rep:lrtidas en grupos de edad, con sus percemiles estadísticos. Según Freddson (1993)
<21 años 21 - 30 años 31 - 40 años 41 - 50 años > 50 años
Velocidad Percentil
angular
90
F
165.7
E
255.2
F
171.5
E
267.8
F
163.5
E
256.3
•
159.3
E
240.0
F
143.7
E
222.0
70 139.0 255.2 149.8 233.2 143.7 238.7 139.0 214.1 129.1 198.0
9Qo/s 50 126.1 203.-1 133.6 209.5 130.2 196.6 125.2 189.8 11 1.9 171.9
30 113.9 185.1 120.7 188.5 116.1 177.6 118.0 172.5 103.8 152.8
10 101.8 156.3 103.7 1613 98.9 1523 97.1 148.5 8U 126.9
90 IU.9 150.5 118.0 153.2 131.2 142.1 109.3 133.6 94.4 115.7
70 98.3 129.3 107.4 \32.9 %3 122.0 91.5 111.9 RI.S 101.6
180 /s
0
50 59.5 116.6 91.2 lIS.7 87.5 108.5 81.0 "'.7 72.9 90.9
30 73.9 !O5.1 82.0 106.4 78.6 95.6 72.5 89.0 67,j 74.2
10 67.5 90.9 69.2 98,9 63.1 79.3 61.7 73.9 53.3 59.0
90 97.2 107.4 96.7 !O8.8 90.2 101.0 85.4 92.9 76.8 86.5
70 81.0 92.9 81.4 98.5 76.6 84.3 73.2 76.6 65.1 70.4
300 0 /s 50 11.9 82.0 71.9 80.7 67.8 72.5 64.4 65.8 59.0 60.7
30 6SJ 72.5 63.7 70j 59.0 63.1 55.6 56.3 50.8 46.2
10 58.3 61.0 52.2 58.7 47.4 43.4 43.4 45.4 40.0 34.6
T:lbla .5.11. Valores en varones y mujeres. Según Borges (1989)

18 ~/s 90 o/s 150 ·/s
EDAD Dcha. Izda. Dcha. IIda. Dcha. bda.
20 183 (3) 172 (25) 143(25) 137 (24) lIO(18) 106 (19)
30 169 (34) 163 (30) 138 (22) 134(20) 108 (19) 107 (15)
MUJER 40 l72 (l8) 161 (26) 134 (20) 131 (20) 105 (15) 102 (14)
50 153(30) 143 (26) 122 (18) l!4(17) 94 (16) 92 (14)
60 145 (20) 126 (24) 113 (13) 99(15) S4 (10) 79 (12)
70 128 (28) 120 (25) 98 (17) 93(15) 74(12) 70(11)
20 289 (44) 269 (47) 231 (32) 217 (27) 180 (24) 179 (22)
JO 258 (45) 243 (47) 207 (38) 198 (35) 158 (34) 160 (28}
VARÓN 40 H8 (29) 238 (42) 203 (27) 197(31) \58 (24) 155 (26)
50 226 (51) 220 (45) 188 (36) 177 (32) 145 (27) 143 (30)
60 223 (48) 212 (40) 179 (34) 169(32) 142 (28) 136 (22)
70 188(36) 187 (37) 143 (24) 143 (30) 113 (22) 113(21)
PROTOCOLO DE ACTUACiÓN Lis diferencias de momento máximo se sitúan

EN LESIONES LIGAMENTOSAS en un 20%. según la mayoría de los autoresH-~.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior b) Deficiencias del LCA con reparación qlárlÍr.
(LeA) constituyen un e1cvado número de casos gica
en los que la metodología isocinética es aplicada
como herramienta coadyuvante en el tratamiento Constituyen sin duda el caso más frecuente,
fisioternpico. ante el cual la metooología isocinética tiene un
El uso de este método se aplica, por una parte. periodo exacto de aplicación, aquél en el que el
en el examen dinamométrico y. por otra pane. co- material protésico ha finalizado su proceso de ci-
mo apoyo en el fortalecimiento muscu[iIr de los catrización.
estabilizadores activos de la rodilla, cuádrieeps e Por elJo, no será hasta la 6: semana postopera-
isquiOlibiales. toria cuando se efectué el primer examen dinamo-
métrico. en fonna isométrica. con un examen bila-
Examen dinamométrico de 'as lesiones teral en un rango de movilidad de 60°.
de LCA Este mismo examen se repetirá r.:ada semana,
hasta llegar a la semana 12. en la cual se efectuará
La deficiencia mecánica del LeA puede Ser el primer examen isocinétjco dinámico. compa-
visualizada. en el examen dinamomélrico isociné- rando ambas extremidades, en un rango de movi-
lica. en fonna de una doble cresta cnla curva ob- lidad completo y usando un especlro de velocida-
tenida, situada en la poreion media de \a misma y des de 180 a 3000 /s.
debida a la falta de control rotatorío durante el La periodicidad de estos exámenes hasta la se-
movimiclllo de extensión. en el cual el músculo mana 52. en la cual se supone la lotal recupera-
cuádriceps efectúa una traslación anterior de la ti- ción funcional del sujeto, será semanal. En ellos
bia. se deberá apreciar la disminución en la diferencia
Si analizamos el comportamiento de los is- entre el músculo examinado del lado enfenno y el
quiotibiales. apreciamos también la existencia de del lado sano.
varias espicas en la porción inicial del recorrido Uno de los parámetros más importantes en es-
nexor, debido a un reflejo inhibitorio por la falta ItI fase es el ratio isquiotibiales/cuádriceps, que
de control rotatorio. variará. según las velocidades, de 0.60 a l y cuyo
significado no es otro que la deficiente actuación
Fortalecimiento muscular en lesiones del músculo cuádriceps.
de LeA
Uno de los protocolos más habituales usados
Las camcterísticas clínicas de una lesión del en estos casos es el siguiente:
LeA, especialmente cuando es preciso una susti-
tución quirúrgica, constituyen un detcnninantc - Movimiento: flexión y extensión de rodi-
decisivo en el inicio del trabajo muscular del cuá- lla.
driceps y de los isquiotibiales. - Músculos implicados: cuádriceps e IS-
quiotibiales.
Deberíamos distinguir dos grandes apartados: - Recorrido articular: completo.
- Tipo de contracción: concéntrico/concén-
a) Deficiencias crónicas de LCA sin reparación trico.
quirÚrgica - Rango de Velocidades: 60 - 120 - 1800 /s.
- Número de series: 2,
El examen bilateral de ambos grupos muscu· - Número de repeticiones: 25 por serie.
larC5 es una práctica habitual, usando el modo - Descanso entre series: 5 minutos.
concéntrico, a velocidades entre 30 y 1800 /s, - Descanso entre repeticiones: 2 minmos.
Desdc 1990. YtrdS los estudios de Shelboume PROTOCOLOS DE ACTUACiÓN

y Nitz·, corroborados posteriormente por De EN LESIONES DE LA ARTICULACiÓN
Carla y VOiglh'l, se desarrollan protocolos de tra- FEMOROPATELAR
bajo. asociados sobre todo con plastias intraani-
culares «hueso - tendón patelar - hueso•. en los La patología de la articulación femoropalelar
que se prima una rápida restitución de las capaci- se caracteriza por la presencia de dolor en la cara
dades contráctiles del músculo cuádriccps, una anlerior de la rodilla. unido a episodios de inesla-
eXlensión completa temprana y la inclusión de biljdad en eluaycclo de la rólula por el surco tro-
trabajo en cadena cinética cerrada. c1ear, o bien a lesiones degenemlivas de los caní-
Estos mélodos. conocidos en la bibliogrofía lagos de recubrimienlo.
sajona como "'acelerados.... han mostrado unas Los estabilizadores activos. vasto medial obli-
enonnes "entajas sobre los clásicos. que alargan cuo (VMO) 'j vasto lalcral (VL). aseguran el co-
el período de trotamiento hasta los 6 meses. frente rrecto equilibrio de la rólUla. siendo uno de los fac-
a los 3 de eSIOS últimos. En ellos, el primer exa- lores determinantes en la etiología de estas lesiones
men se efectúa a la 5.' semana posloperatoria. va- y. por ello. el equilibrio de las fuerLUS mecánicas
lorando este ratio. que debe situarse en un 70%. que aquéllos desarrollan se presenta como uno de
Este mismo test se repite a la 10.' semana. los fundamentos del trnlamiento fisiOlerápico.
Una de las características más imporlantes La insuficiencia muscular de alguno de ellos
del mismo es el uso del «ratio cuádriceps suno/ desencadena una lateralización anonnal de la ró-
cuádrireps lesionado.. como factor predictivo tula. obligando al canílago subyacente a una ele-
de la evoluci6n, obtenido de los valores de mo- vada fricción que superno la mayoría de las veces.
mento máximo. en una delerminada posición ar- el umbral de resistencia mecánica y provoca su le-
ticular (Tabla 5.12). Este ratio permite adaptar sión degeneraliva (condromalacia).
los protocolos de tratamiento en tres situaciones La panicipaci6n de la isocinética en cl trata-
concrelas: miento de las lesiones derivadas de alteraciones
en la alineación de la rólula surge de la necesidad
Protocolos de trotamicnto denominados acele- de obtener un adecuado trabajo muscular analítico
rados: del \'aslo medial, como prillCipal estabilizador ac-
- Ratio del 7&i-: inicio de actividades en tivo. en un arco de recorrido muy concreto (últi·
carga completa del miembro lesionado. mos JO" de extensión).
- Ratio del 8()C,t: inicio aClividades deponi-
La posibilidad de eSle trabajo analílico hace
\'as.
cumplir tres objetivos fundamentales:
Protocolos de tratamiemo normales (hasta 6
meses de tratamiento): Disminuir el dolor anterior de la rodilla.
- Ratio del 90%: inicio de actividades fun- Aumentar el ratio cuádriceps/isquiotibiales.
cionales. Realinear la r6lUla en la corredera troclear.
Tabla 5.12. Valores de referencia del ralio ..cuádriceps sano/lesionado». Según diversos ¡lu!ores
WU..L· ANDRF.:WS (1992) DE CARLO (]992)
MES DE EXTENSiÓN FLEXiÓN EXTENSiÓN FLEXIÓN
TRATAMIEJ'Io'TO
3 69 94 70 93
6 73 97 77 97
12 91 110 87 99
PRUEBA EFECTUADA A t80GRAOOS, SEGUXOO
RAnO EXPRES....OO EN" 'j¡ DEL MO:\IENTO ~tÁXTh-tO DE Lo. RODILLA LEStONAOA
Para ello el fisiotera¡x:uta debe manejar un aba- 3. Método de valoraci6n muscular del ratio
nico de velocidades isocinéticas, asumiendo que las VMONL, como parámetro dc progresión del
velocidades inferiores a 9(JO!s provocan una larga tratamiento.
exposición del canílago a fenómenos de rozamien-
to. elevando el valor de la fuerza de reacción rotuliu· Estas aponaciones se hallan presentes en mu-
na. de dirección ccntrípeta. molor del encajamiento chos protocolos de tratamiento de las disfuncio~
que la rotula debe experimentar en el surco troclear nes femoropatelares, escogiendo con fines prácti-
durante los movimientos de flexoex.tensi6n. cos, el propueslO por Guido 8! y Jacob~ y
A medida que estas velocidades isocinéticas revisado por Hoffman 8S , Tippet 8ó y Voighl''ll en el
se elevan por encima de los 120"/5, el tiempo de año 2000.
exposición se reduce y, por ello, el margen de se-
guridad es mayor para los cartílagos. El método Guido - Jacoby"'2'3oI
De los objetivos enunciados anterionnente. el
primero es alcanzado por medio de las técnicas Diferencia cuatro fases en el tratamiento:
habituales de fisioterapia, en tanto que los otros
dos dependen directamente del estado muscular L Fase de reducci6n de síntomas mayores: dolor
de los estabilizadores activos, y es por ello que el e inflamación.
control del ratio cuádriceps/isquiotibiales es tan U. Fase de fonalecimiento muscular básico.
imponante: en un sujeto normal, su valor en un 1lI. Fase de fonalecimiento muscular avanzado.
t~t isocinético a 90 se sitúa entre 65 - 70%, pe-
0
IV. Fase de adaptaci6n a la actividad física.
ro en los sujetos con lesion~ femoropatelares
disminuye a valores cercanos a 50 - 55%. Cada una de estas fases, fue secuenciada por
Este ratio, si es imponante, induce a proponer los autores en scis actividades:
otro ratio más definitorio del estado funcional de
los dos principales estabilizadores rotulianos: los a. Objetivos.
vastos. b. Evaluación funcional.
GuidoS! y Blokbum8J (1995) proponen el uso c. Opciones de tratamielllo.
del ratio VMO I VL. Este r:ltio. en condiciones d. Tratamiento fisioterápico supervisado.
nomlales tiene un valor 1: 1, indicalivo del equili- e. Tratamiento domiciliario de apoyo.
brio muscular existente, garante de la correcta ali- r. Revisión y progresión.
neación de la romla.
Las alteraciones de ~ta alineación, expuestas Por el objetivo de este capítulo, la metodolo-
en otros C3pí!Ulos de esta obra, operan sobre este gía isocinética e."tá presente en las actividadcs de
ratio. haciendo que el mismo se reduzca a valores evaluaci6n, o¡x;iones y revisi6n, según se describe
por debajo del 50%, imponiendo un anormal des- en cada fase.
lizamiento de la r6tula por la tracción asimétrica
de los vastos. FASE J. Fase de redllcción de sínromas mayores
Por lo tanto, este ralío será un valor guía para
el desarrollo del protocolo de fisioterapia, en el Fase inicial de tratamiento, en la cuaL por me-
cual la metodología isocinética se utilizará en di- dios fisioterápicos, se elimina el dolor y la infla-
versas fases: mación habitualmente presentes en las lesiones
por desalineación del aparato extensor.
l. Comparación bilateral de la fuerza isométríca En esta misma fase se efectúan las correccio-
de cuádriceps/isquiotibiales al inicio del trata- nes posturales peninentes, para asegurar una co-
miento, mediante test isométrico simple. rrecta mecánica articular en esta articulaci6n.
2. Método selectivo de for.mlecimicnto muscu- Es frecuente el hallazgo de un imponante de-
lar, siempre y cuando el recorrido anicular sequilibrio muscular entre ambos vastos. con un
sea indoloro. r3tio inferior al 50%.
a) Em/llación - Rango de velocidades: 180 a 300"/s.

- Progresión de series: de I a 3.
Obtención de un test bilateral de máxima - Progresión de repeticiones por serie: 20 a
fuerza isométrica del músculo cuádriceps a 60" 30.
de flexión 0, en el rango de movilidad. libre de - Frecuencia de trabajo: tres sesiones a la se-
dolor o crepitación. mana.
b) Opciol1es e) Rel'isi6n
_ Isométricos mulliángulos : 90". 75". 60". - Comparación del ratio VMO/VL a 90° de
45" de extensión. flexión.
- Duración del trabajo: 10 s X 10 repeticio-
nes X 1 serie. FASE Ill. Fase de jorralecimiel1fO II1l1sCIIlar 01'a11-
- Modo de trabajo elegido: isométrico. :ado
e) Rel'isiól1 Durante el desarrollo de esta fase se combina

el trabajo muscular de elevada intensidad con un
- Comparación bilaleral de la fuerza máxi- amplio abanico de actuaciones fisioterápicas, ten-
ma isométrica del cuádriceps. dentes a restablecer la adecuada propiocepción en
- Constatación del ratio VMO/VL en ambas los tllC{;anismos de estabilización rotuliana.
rodillas. Los valores absolutos de fuerza de cuádriceps
e isquiotibiales del lado afecto se deben situar en
FASE tI. Fase defortalecimienro mUSClllar básico un valor entre el 85 y el 95%. con respecto al lado
sano. El ratio VMO/VL tendrá un valor superior al
En esta fase se inicia. una vez desaparecido el 90%.
signo doloroso. el trabajo muscular, con el fin de
nonnaJizar, los valores dinamométricos del cuá- a) Emluación
driceps del miembro afecto, que suele presentar
un déficit del 70% con respecto al sano. - Valoración del ratio VMO/VL a 45" de fle-
Por otra parte. esle trabajo también actúa so- xión.
bre los vastos del lado afecto, los cuales deberán Arco de movilidad completo e indoloro.
elevar el valor de su ratio hasta un 70%. - Primera valoración en excéntrico.
- Medición del T1R (tiempo de inervación
a) Emlllación recíproca) cuádriccps/isquiotibi ales.
Valoración isocinética de ambas rodillas, en b) Opciones

ángulo indoloro, en extensión y flexión, utilizan~
do un mngo de velocidades de 120", 180° Y300", - Trabajo analítico de los vastos, a 45° de
en series de 5. 10 Y 15 repeticiones respectiva- flexión. en modo:
mente.
Comparación de los valores de momento má- a) Concéntrico: similar progresión a la
ximo, ralio cuádriceps/isquiotibiales y ratio fase n. variando las velocidades de 60
VMO/VL, a 90" de llexión. a 120"/s.
b) Excéntrico:
b) Opciones Velocidad de trabajo 60"/s.
Recorrido articular: 45°.
- Trabajo analítico de cuádriceps/isquioti- Series de 1 a 3.
biales. en modo isocinético concéntrico. Repeticiones por serie: de 3 a 10.
e) Revisión ~ Velocidadesdc 180 a 450 0 /s 1').

- Modo de trabajo: progresión de velocidadl
Ralios utilizados: repeticiones.
Concéntrico· excéntrico de cuádriceps. - Velocidad elegida inicial: 180 /s. 0
en test bilateral. - Series: de 5 a 10.

VML/VO: cercano a 1. - Repeticiones por serie: 10.
- Progresión: aumento de 300 /s x serie has·
FASE IV. Fase de adaptación (1 la acril'idadjisica
ta llegar al limite de 450"'/s.
Esta fase. no presenta cambios en Jos objetivo~
e} RedsiÓn
con respecto a la amerior, si bien en ésta el sujeto
desarrolla una actividad física completa y nOlTIJaL
Se examinan los ratios cuádriceps/isquiotibia-
Los valores de los ralios utilizados para valorar
les bilaterales.
el estado muscular deben tener una cota nOnTlaL
a) Era/Ilación Método de Ford - Smith ll8
Doble test isocinélico. en modo concéntrico y Otro protocolo habitualmente utiliz:ldo en el

excéntrico: tratamiento de las disfunciones femoropatclares, es
el propuesto por Ford T. y Smith en 1998, basado
- Recorrido anicular completo: examen del en el fortalecimiento del VMO_ como principal mo-
ralio cuádriceps/isquiolibiales: tor estabililJdor de la fÓtula. usando exclusivamen-
Modo de trabajo: concéntrico. te el modo de contracción concémrico, y siguiendo
. Velocidades de examen: 180 a 30üc/s. una progresión basada en el acortamiento del perío-
. 1 serie de 15 repeticiones. do de descanso entre cada serie y repetición.
- Recorrido articular en los últimos 45° de Para ello. el protocolo se inicia una vez que el
flexión: examen del ratio VMO/VL. arco de recorrido es completo e indoloro, progra-
Modo de trabajo: excéntrico. mándose a 10 largo de 4 semanas de trabajo, a ra-
Velocidades de examen: 60"'/5. zón de 3 sesiones semanales. con la siguiente pro-
I serie de 3 repeticiones. gresión:
bJ Opciones 1.' semana:

- 3 series de 10 repeticiones a 90, 120. 150 Y
En esta fase dc reincorporación a la actividad 180"'/s.
física nonnal prima el trabajo funcional dc la ro- - Tiempo de descanso entre series: I minuto.
dilla en su conjunto. y del complejo femoropate- - Tiempo de descanso entre repeticiones: 15 s.
lar en concreto, siendo recomendado el trabajo en 2.' semana:
cadena cinética cerrada (CCC). - 3 series de 10 repeticiones a 180. 150, 120
No obstante. la isocinética ofrece la posibili- Y90 0 /s.
dad de un trabajo muscular de gran intensidad. - Tiempo de descanso entre series: 1 minuto.
acercándonos a las velocidades funcionales máxi- - Tiempo de descanso entre repeticiones: 15 s.
mas. ofrecidas por el equipo de trabajo. 10 cual 3.' semana:
hace que eSta fase deba ad:lptarse a las caracterís- - 3 series de 10 repeticiones a 75, 90. 135,
licas lécnicas del equipo isocinético, si el fisiotc-- 180y 240 0 /s.
rapeuta elige este medio como mecanismo de tra- - Tiempo de descanso entre series: 30 s.
bajo muscular. - Tiempo de descanso entre repeticiones: 5 s.
Trabajo analítico del músculo cuádriceps e is·
quiotibiales. en modo concéntrico. con reconido P'j Mhima velocidad ofrecida por los equipos ;SQCin<'li(os
articular complcto. actuales. como BIQDEX@.
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de \a patologia de la rodilla 89
4,' semana: Hes» o imerrupciones en este trazo, es indicativa

- 3 series de 10 repeticiones a 240, 180, de alteraciones en la generación continua de la
135.90 y 75°/s. tensión muscular.
- Tiempo de descanso entre series: 1 minuto. La Figura 5.27 muestra una gráfica clásica de
- Tiempo de descanso entre repeticiones: 5 s. una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA):
se represema el momemo generado por el múscu-
LA REPRESENTACiÓN GRÁFICA lo cuádriceps, apreciándose un valle entre los dos
DEL TRABAJO ISOCINÉTICO picos de momento. Su aparición se debe a la im~
posibilidad del LCA de mantener la correcta ali-
Una de las principales ventajas del trabajo neación tibial durante la tracción anterior ejercida
isocinético en la rodilla es la posibilidad de visua- por el cuádriceps, el cual sufre una claudicación
lizar gráficamente los resultados obtenidos. bien de defensa (valle). Superado el sector crítico de
de forma individualizada. como una curva. o bien Íllestabilidad, el cuádriceps vuelve a generar nor-
de forma global. como un informe. malmente su tensión, fonnándose la segunda parte
de la curva (pico 2)
Curvas isocinéticas La Figura 5.28 muestra esta vez una grática
clásica de inestabilidad rotuliana: de una parte se
La proliferación de diversas marcas comercia- representa la gráfica del músculo cuádriceps, con
les de equipos isocinétícos ha hecho aparecer di- la aparición de un valle al i.nicio de la extensión,
versos tipos de curvas, [as cuales sólo son compa- tras el cual se consigue un elevado valor de mo-
rativas entre equipos similares. aspecto común mento.
con la generación y edición de informes. Este mecanismo se reproduce simétricamente
La curva isocinélica normal presenta una for- en el trabajo de los isquiotibiales (<<tendones de la
ma parabólica, representando la sucesión lineal curva»), en los últimos grados del recorrido l1e-
de los diferentes mamemos mecánicos generados xor.
por el músculo examinado. a lo largo del recorri- Las lesiones rotulianas se caracterizan por la
do articular impuesto. simetría en la aparición de los defectos de la cur-
El trazo continuo. sin imerrupciones. indica la lIa. coincidiendo el recorrido articular afectado
generación normal de tensión muscular a lo largo con el recorrido en el cual la rótula debe centrarse
de todo el arco de recorrido: la aparición de «va- en el surco troclear. si el mecanismo es nonnaL
Lesión del LCA Disf. femoropatelar grave
Pico 1 Pico 2 Cuádriceps
Fig, 5.27. Gráfica isocjnélica de una rodilla con akctación del Fig. 5.28. Gráfica jsocinélica de una rodilla con una disfun·
LeA. ciÓll femoropatelar.
Cuando aparece un funcionamiento anómalo. De lodos los parámetros. debemos siempre re-
la incorrecta posición rotuliana. provoca una inhi- saltar los siguientes:
bición dolorosa de la musculatura efectora, que es
visualizada en la curva por la aparición del «va- - Datos del sujeto y del examen (velocidad,
lle» cilado. posición. patrón y modo).
~ Valores numéricos de:
Informes Momento máximo a cada velocidad de
examen.
Los infonnes isocinélicos constituyen una Tiempo de aceleración y desacelera-
prolija enumeración de parámetros ofrecidos por ción.
el rabricante paTa valorar la función muscular. Ratios agonista/antagonista.
Su interpretación debe ser siempre comple- Potencia.
mentaria a la valornci6n clínica y funcional del ~ Histograma de valores de momento: per-
sujelo, constituyendo una herramienta más en mite visualizar el desequilibrio existente, o
fianos del fisioterapeuta. para mejorar su trabajo. bien la progresión obtenida.
V. VENDAJES FUNCIONALES EN LA RODILLA

o. Josue Fernández Carnero
Fisioterapeuta.
D. César Fernández de las Peñas

Fisioterapeuta.
CONCEPTO DE VENDAJE FUNCIONAL APLICACIONES DEL VENDAJE

FUNCIONAL
El vendaje funcional pretende reducir la pues-
la en tensión de los diferentes tejidos implicados Existen dos aplicaciones fundamentales del
en una lesión. ya sean capsuloligamentosos o vendaje funcional:
musculotendinosos, mediante el uso de materiales
rígidos o elásticos. Para ello el vendaje coloca las Vendaje funcional con objetivo
estructuras en posición de relajación máxima lrJ • terapeutico
El vendaje funcional es aquel que tiene como
objetivo cambiar la mecánica de los segmentos al· El objetivo del vendaje funcional terapéutico
terados por medio de materiales rígidos o elásti- es limitar la libertad de movimiento del tejido le-
cos, proporcionando reposo a las estructuras da- sionado en la dirección del movimiento lesivo,
ñadas, mejorando la funcionalidad de dichos pennitiendo la función y el confort del resto de cs-
segmentos, sin anular otras funciones meGánicas tructuras, evitando así las complicaciones de una
naturales de la articulación". inmovilización completa'l.
Vendaje funcional con objetivo INDICACIONES V CONTRAINDICACIONES

preventivo DE LOS VENDAJES FUNCIONALES
El objetivo del vendaje funcional preventivo Los vendajes funcionales se aplican en diver-
es aportar una mayor estabilidad a una articula- sas patologías, principalmente. aquellas que afec-
ción susceptible de recidiva de lesión. Su princi- tan al aparato locomolar.
pal uso se realiza en el depone, ya que las articu-
laciones se ven sometidas a un elevado estrés Lesiones del aparato capsuloligamentoso
biomecánico.
La aplicación de un vendaje funcional preven- La principal aplicación del vendaje funcional
tivo debe ser lllUY estricta. nunca con ef~to pla- es la suj~ión del plano ligamenlOso en los es-
cebo. y debe limitarse a articulaciones laxas o ar- guinces. Para la correcta aplicación del vendaje, el
ticulaciones que muestren un riesgo polencial de fisioterapeuta debe tener conocimiento del grado
lesión. de gra\'edad del esguince (gl1ldo logrado U). El
vendaje funcional ¡¡ene su mayor aplicación en es-
Diferencias entre vendaje funcional guinces de gl1ldo L aunque en esguinces de grado
preventivo y terapéutico JI también se aplica.
En la articulación de la rodilla. el principal uso
Según sea el objetivo del vendaje (preventivo se realiza en esguinces mediales del ligamento co-
o terapéutico) existen pequeñas diferencias en el lateral imemo de la misma, aunque en algunas oca-
prolocolo de aplicación del mismo (Tabla 5.13). siones se aplica en inestabilidades en otros planos.
Tabla 5,13, Diferencia.~ emre vendaje terapéutico y preventivo

VENDAJE TERAI'¡'~UTlCO VENDAJE PREVENTIVO
Posición segmentaria Posición segmemaria

Posición de la articulación corregida neutra
La estn,¡ctuffi dañada se disponc cn No existe como tal. Las estruClUras se

ESlruclUra lesionada
ligero acortamiento disponen de forma neutr.t
Refuerzo del vendaje Asimitrico. La zona lesionada está

reforzada Simétrico en toda la articulación
Acción psicológica El vrndaje es necesario. dando Se deoc I'vifar una dependencia al

confon y seguridad vendaje
Máxima. el objctivodel vendaje es Mínima, el objetivo de este vendaje

Acción mecánica limitar la movilidad de los tejidos no es limitar ningún movimiento
El vendaje emite infomlación del El vendaje emite información del

Acción exlerocepli\'a estado cutáneo eslado cutáneo
El vendaje coloca la articulación

de tal manera que favorece El vendaje previene la recidiva de
Acción pTOpiocepliva ll'siones pennitil'ndo una mayor
la cicatrización de las estabilidad articular
estructuras dañadas
provocadas por el esguince dclligamento colateral - Lesiones que requieran una inmoviliza-
cxtemo. o de alguno de los ligamentos cruzados. ción total. En esle tipo de lesiones la colo-
cación de un vendaje funcional será inútil.
lesiones del aparato musculotendinoso - Problemas varicosos importantes. En
patología cardiovascular que conlleve un
La principal aplicación del vendaje funcional compromiso del sistema de relomo veno-
en el músculo y en el tendón radica en evitar la s.a. la aplicaci6n de un vendaje funci.onal
solicitación excesiva de estas estructuras. puede causar un aumenlo del edema.
A nireJ del tendón suele aplicarse en lendini-
lÍs agudas o crónicas, entesilis, periostitis. elc. A PRINCIPIOS DE APLICACiÓN
nivel de la rodilla es muy frecuente su aplicación DEL VENDAJE FUNCIONAL
en la tendinopatía rotuliana en fase aguda (sobre
todo cuando el deportista quiere seguir realizando Protocolo de colocación de un vendaje
la actividad deponiva y debemos disminuir la car- funcional
ga sobre ese tendón) y en l¡¡ tendinopatfa de la 95
(1) Correcto diagnóstico médico y valoración
musculatura isquiotibial.
fi~ioteráp¡cade las estruclUras dañadas.
A nil'el nmsculw; el vendaje funcional suele
b) Preparación de la piel. Para conseguir una
aplicarse en distensiones musculares de cardCtCr
buena sujeción del vendaje. la piel liene que es-
leve. desgarro y rotura de microfibrillas. A nivel
tar limpia y seca96 • Se debe realizar una limpie-
de la rodilla se aplica en lesiones musculares leves
za y rasurado de la piel, sobre lodo en varones
del músculo recto anlerior del cuádriceps o en le-
por el exceso de pelo. Se debe valorar cuidado-
siones de inserción de la musculatura isquiotibiaJ.
samente la piel por si existiese alguna irritación
O ulceración. En algunas ocasiones. sobre todo
Otro tipo de lesiones
en deportistas. es necesario la aplicación de un
spray adhesivo previo a la colocación de las li-
El vendaje funcional puede aplicarse sobre
ras de esparadrapo. También es frecuente la co-
pequeños hematomas y edemas con objeto de fa-
locación de una capa fina de gomaespuma (pre.
vorecer el drenaje. La colocación del vendaje y el
tape). con objeto de evitar el contacto directo
prolocolo de actuación en este tipo de palOlogía
de las tims de esparadmpo sobre la pieL
es diferente del resto de patologías. En la rodilla
e) Colocación de los anclajes. Las fibras de an-
se puede aplicar con objeto de favorecer el drena-
claje son aquellas tiras de esparadrapo que ser-
je de un pequeño derrame sinovial.
virán de punto fijo a las tiras activas, que son
También es frecuente su uso en patologías en
las Que componen el vendaje funcional en sí.
que sea necesario un recentrado rotuliano y en pa-
En la colocación de los anclajes se debe tener
IOJogía que cursa con dolor femoropatelar92 ''N.
cuidado de no comprometer puntos vasculares
imponantes. como es el hueco poplíteo. Las li-
Contraindicaciones del vendaje funcionar
ras de anclaje ~ colocarán en los puntos dista-
les del vendaje.
El fisioterapeuta debe lener especial cuidado
d) Colocación correcta del segmento lesiona-
en la aplicación indiscriminada de esta técnica. ya
do. I-Iablaremos principalmente de los venda-
que. en muchas ocasiones. conlleva problemas a
jes lerapéuticos, (Xlr lo que el segmento lesio-
largo plazo.
nado se colocará en posición de acortamiento.
- Lesiones cutáneas. Hay que tener en es decir. en el movimiento contrario al que
cuenta que el esparadrapo se aplica sobre produjo la lesión.
la piel. por lo que en palOlogías que con- Ejemplo: 111/ esguince medial de la rodilla se
lleven erupción culánca. alergias al male- produce por /In movimiemo e.xcesil'o de mIgo
rial adhesivo, etc. estaría contraindicada la de la rodilla. ¡Jor lo que se imentará mante-
aplicación de un vendaje funciona!. nerla en una po.rición de ligero I'a/'O.
e} Protección de las zonas sensibles )' relieves de vendaje por el considerable estrés psicológi-
óseos. Se debe colocar una pequeña prolccci6n co que supone para el paciente. La colocación
en las zonas donde puede existir mayor presión del vendaje no será superior a 3 - 4 días, aunque
del vendaje. En la rodilla pueden ser los bordes lo peñeclo es quc el paciente reciba tratamiento
de la rolula. la cabeza del peroné. etc. flSiOlerápico a diario y. por lo tanto. el vendaje
/) Colocación de las liras acth'as. Las liras oc- sea retirado en cada sesión de tr.l.taffiiemo.
livas son las que conslilUyen el vendaje en sr.
Se colocan de lal fonna que realicen una co- Elección del material para el vendaje
rrecta sujeción de la estruclUra lesionada.
ejerciendo una lensión en dirección opuesta al En la actualidad existe una gran cantidad de ti·
movimiento lesivo. La tensión aplicada sobre pos de vendas. tanto elásticas como rígidas. y de
las liras. el grosor y el número dc las mismas. diferentes tamaños. No es el objetivo de este capí-
van a detenninar la «rigidez» del vendaje. tulo profundizar en este aspeCIO de los vendajes, ya
g) Colocación de las liras de sujeción. Son tiras que el fisioternpeura d~bcrá fonnarse en el tema.
coadyuvantes a las liras activas, ya que refuer- Cada casa comercial posee su propio arsenal de
zan la acción compresiva del vendaje. Hay que \·endas. por lo que la elección de la marca depende-
tener en cuenca la compresión que pueden pro- rá de los gustos y preferencias del fisioterapeuta.
vocar. por lo que se debe evitar la aparición de Sin embargo. deben seguirse unas pequeñas
un compromiso vascular. Nunca deben colo- pautas 11 la hora de elección dcl material empleado
carse las tirns del vendaje funcional en fonna en el vendaje. sobre todo en In elección de las ven-
de «pulsera», es decir. nunca deben rodear todas para la colocación del anclaje y de las tiras ac-
talmente la pierna al mismo nivel. tivas (Tabla 5.14).
h) Durnción del \·anclaje. Depende de la grave- La elección del malerial se realizará en fun·
dad de la le~i6n }' de la recuperación de la mis- ción de las venlajas e inconvenientes de cada tipo
ma. Se debe evilaT una prolongación del tiempo de venda (Tabla 5.15).
Tabla 5_1~. Elección del malerial ~gún su colocación

\'EXOAS t:LÁsnCAS
liras de ancl3je
Deben ser rigidas para permilir una
correcta sujeción de las liras activas
Tiras aetivas Pueden ser eláslicas si se quw«' Pueden ser rígidas si la lesión requiere
permilir mayor libertad anicular mayor estabílizaciÓl1
Tiras de sujeción Ser:in siempre elásticas para evitar

un compromiso vascular
Tabla 5.15. Venlajas e inconvenientes de las vendas elásticas y rígidas

VENUAS E1.ÁSTlCAS VENI)¡\S KíGIDAS
Vendas elásticas Se adaplan bien :L relieves óseos · Algunas son Illuy ioespecíficas
. Confol1ables · Permiten movimiemos aniculares, en
Acción IInliedemalosa ocasiones excesivos
Permiten cierta libertad de movimiento
Vendas rígidas Dan ma}'<M'" estabilidad articular · No se adaplan bien a los relieves óseos
· Formación de arrugas
No son confortables
· No lienen gran acción antiedemalosa
VENDAJES FUNCIONALES MAs b) Esguince lareral de la I"()(lilla

USADOS EN PATOLOGíA DE LA RODILLA
El objetivo del vendaje es evitar una compre-
sión en varo de la rodilla, lo cual imprimirá un ma-
Vendaje funcional en una lesión
yor estrés sobre el ligamento. El vendaje intenta
de estructuras ligamentosas colaterales
mantener el ligamento colateral externo de la rodi-
de la rodilla
lla en aconamiemo evitando un estrés sobre el mis-
mo. Para que este vendaje sea efectivo debe evitar
Para una afectación de los ligamentos colate-
la eXlensiÓn. el varo y la rotación interna de rodilla.
rales de la rodilla, el vendaje funcional es similar
Al igual que en el vendaje para un esguince
en ambos casos. La diferencia radica en su objeti-
medial. la clave de este vendaje esTá en que el cru-
vo y en cllado de aplicación del mismo.
ce de liras activas se realice sobre el ligamento
colateral eXlerno.
a) Esguince medial de la rodilla
El vendaje expuesto a continuación se usa en dis-
temiones del ligamento lateral interno de la rOOilJa.
El objetivo del vendaje es evitar una compre-
sión en valgo de b rodilla. lo cual imprimirá un Vendaje funcional en una lesión
mayor estrés sobre elligamenlo. El vendaje inten- del ligamento cruzado posterior
ta mantener el ligamento colateral interno de la
rodilla en aconamiento, provocando un ligero va- En lesiones de la rodilla que conlleven un
ro de la rodilla. Pam que este vendaje sea efectivo compromiso leve del ligamento cruzado posterior
debe evitar la extensión. el valgo y la rotación ex- (LCP) puede aplicarse un vendaje funcional con
terna de rodilla. objeto de disminuir la tensión en elligamemo.
Existen muchas versiones de este vendaje, so- Aunque se ex\xl1ldrá un capítulo dedicado a la
bre lodo en la colocación de tiras de refuer,':Q. Se palOlogía del LCP, debemos destacar que la afec-
debe destacar el punto clave del vendaje: el cruce tacíón del mismo no suele presentarse aislada, por
de las tiras activas debe coincidir sobre el ligamenlo que la colocación del vendaje expuesto a conti-
lo colateraJ interno. con objeto de evitar el valgo. nuación constituye una medida paliaTiva.
Fig. 5.29. Anclajes. Fi!l. :UO. Tiras aclivas. Fig. 5.31. Vendaje sin cerrar.
Fif'. 5.32, Anclajes, Fig. 5.33. Primera tira acti"a. Fig, 5,34. Segunda tira acli"a. Fig. 5.35. Vendaje ¡in cerrar.
El objetivo del vendaje es evitar e:! cajón pos- Vendaje en patología que afecte al tendón
terior, es decir. evitar que la tibia se deslice en di- rotuliano
rección posterior con respecto al fémur.
Esle tipo de vendaje es muy sencillo de aplicar.
Se usa principalmente con objeto de disminuir la
Vendaje funcional en síndrome
tensión en el tendón rotuliano. Se puede aplicar en
de hiperpresión externa de rótula
tendinopatía rotuliana. en Osgood-Schlatter, etc.
Este vendaje se usa como método paliativo en El vendaje consiste en colocar una o dos tiras
patología de hiperpresión externa de rótula. El en el borde superior o inferior de la fÓtula con ob-
objetivo del vendaje es evitar la compresión que jeto de evitar el movimiento de ascenso de la mis-
la rótula realiza sobre el lado externo de:! fémur. ma anle la contracción del músculo cuádriceps.
Las causas de este tipo de patología son di\'ersas. Agradecimientos
por lo que el vendaje sirve de método prevenriro. Agradecemos a suministros Cra-
mer S.A., el material suministrado
para la realización dc las fotogmfías
presentadas en este capítulo.
Fig. 5.36. TIJas a<;ti\·as. Fig. j,37. Vendaje sin cerrar. Fig, 5.38, Vendaje ,in cerrar.
VI. ORTESIS DE RODILLA

Dra. Isabel María Alguacil Diego
Médico Rehabilitador.
Titular Interina de la URJC.
D. Emiliano Izquierdo García-Caro

Técnico Ortopédico.
CONCEPTO E HISTORIA Dicho sistema asocia la primera letra, en in-

glés. de la zona analómica sobre la que acula. se-
Una onesis de rodilla. según la norma UNE guido de una letra O (de ortcsis). Así. una ortesis
11 [ «909» 9O/l. adoptada de la nanna 1 S O (Or- que actúa a nivel de la rooiIJa se clasifica como
ganización Internacional para la Estandarización) Kü (KI1I'I' orrhosis)'J'J·lOO.IOI. Cabe reseñar. no obs·
854911. es aquel dispositivo aplicado externamen- tante. que esla terminología ortésica no hace refe-
te sobre la rodilla, utilizado para modificar las carencia a su finalidad ni detall:;¡ especificaciones,
racterísticas estructurales o funcionales del com- s610 identifica su localización.
plejo ncuromusculoesquclético de la misma. Se La onesis se constituye como un dispositivo
aplica con la intención de mantener. mejorar o «envolvente>} de la articulación femoropaleloli-
restaurar su función. biaL Según Biosca y cols. 9lS • este «efecto encami-
La hislOria de las onesis para rodilla es tan sado» provoca una absorción de fuerzas tangen-
antigua como la práctica de la medicina. Se han ciales. permitiendo una mayor tolerancia a las
encontrado lo que podríamos considerar férulas fuerzas de compresión y un :;¡umento del rendi-
de madera. probablemente para el tratamiento de miento de la contracción muscular. con una mayor
frac!Uras. en restos egipcios (Cuana dinastía. Año potencia para un mismo nivel de trabajo muscular.
2600 a. C.)"·?S. Sin embargo, se debe preslar atención a la correc·
Ellénnino «onesis» se acuñó tras la 11 Guerra la adaptación para evilar compresiones excesivas,
Mundial. utilizándose' por primera vez a princi- especialmente en ¡¡quellos pacienTes recién opera-
pios de la década de los cincuenta, Posteriomlen- dos. con menor actividad muscular voluntaria y
te, fUe adaplado por la organización profesional relomo venoso dificultado. máxime si se asocian
de ortesistas y pfOtesistas americanos en 1960, fe- alteraciones neurovasculares o diabetes.
cha de la fundación de la Asociación estadouni~ Por ello, a efectos de nomenclatura y para este
dense de Onésica y Protésica (American Onho- capítulo. nos decantaremos por un criterio tera·
lics and Prosthelics Associlltion)9'J. péutico basado en la función que realice la ortesis.
, ESle término (onesis = onhosis) es un lérmino
amplio que incluye los dispositivos dinámicos de MATERIAL EMPLEADO
control de los segmentos corporales. y ha reem· EN LA FABRICACiÓN DE UNA ORTESIS
plazado al más antiguo de broce, palabra inglesa
con connotaciones estáticas. Si bien. no es extra- En los ú]¡imos años han sido muchos los avan-
no encontrar aún un uso sinonímico de ambos. ces en investigación y en el desarrollo de materia-
La nomenclarura onésica resulta confusa. más les empleados en las ortesis de rodilla. Algunos de
en textos internacionales traducidos. Hay tenden- estos materiales utilizados son la espuma de po-
cia a una denominación según el nombre del dise- liurelano. la fibra de carbono. de vidrio, el duralu-
°
n:;¡dor, por su función simplemente por el lugar minio, tit:;¡nio o los lejidos elásticos, transpirables.
donde se desarrollaron. Por ello, en 1960 se efec- que aponan una buena compresión, además de es-
tuó un esfuerzo por parte de dislintas asociacio- tabilización si se adicionan los disposilivos ade-
nes americanas para eslablecer una nomenclatura cuados para ello.
estandarizada, aceptada intemacion:;¡lmente. que Según el malerial empleado, algunas ortesis
facilitara su manejo. de rodilla provocan un aumento de la temperalura,
al actuar como aislantes que mantienen el calor Las ortesis profilácticas están encaminadas a
natural del cuerpo. con el consiguiente beneficio prevenir o reducir la gravedad de las lesiones de ro-
que eHo implica (relajación y aumento de la flexi- dilla en la práctica deportiva. especialmente en suje-
bilidad de las estructuras articulares y musculares tos con antecedentes de disfunción a nivel de la ro-
por mayor elasticidad de los tejidos blandos)lU!. dilla que realicen actividades cOnsideradlls de aho
Es el caso de las rodilleras fabricadas en neopre- riesgo'lll. La mayoría están diseñadas para proteger
no. con diferentes grosores según la necesidad de la integrici1d de las estructuras mediales de la rodi-
soporte. muy útiles en la prevención de lesiones lla ante impactos direc·tos laterales10}'1. Su principal
musculares y tendinosas en la práctica deportiva. función es redistribuir la fuerza del impacto (res·
Los tejidos transpirables de alta elasticidad es- ponsable de la lesión del ligamento colatefl11 medial
tán fortnados. nonnalmente. por 2 Ó 3 capas. Esta en la posición de valgo) a puntos más distales del
tricapa puede estar constituida con una capa inter- fémur y la tibia. alejándola de la aniculación 1w.
na 100% de algodón para evitar posibles alergias y Como ortesis profilácticas incluiremos. sin duda
una externa de poliéster: o por una capa interna alguna como el más claro ejemplo. las rodilleras
realizada en algodón. un almohadillado de goma- realizadas en ncopreno. con o sin forro de algodón,
espuma de soporte y una capa externa elástica. comúnmente empleadas en la práctica deportiva.
Pero las investigaciones que las casas comer- Estas ortesls pueden ser abienas, con orificio
ciales llevan a cabo en pro de la competitividad para la rótula. o cerradas.
en este campo se han dirigido no sólo al uso de
nuevos materiales. sino a realizar nuevos diseños
de rodilleras. buscando un comportamiento bio-
mecánico lo más tisiológico posible. Así. dispo-
nemos ya de rodilleras con articulaciones poli-
céntricas realizadas en acero. en aluminio. con
cuatro ejes, imitando el movimiento de una rodi-
lla anatómica. El movimiento de flexoextensión
es una combinación de rodamiento y desliza-
miento que se desarrolla de fonna asimétrica.
siendo más de deslizamiento rotatorio medial y
más de rodamiento lateral 'lU • de ahí que se hayan
conseguido articulaciones mecánicas con un mo-
vimiento primero de rotación y tmslación. segui-
do posterionnente de traslación.
Nonnalmcme, estas aniculaciones penniten
acoplar dispositivos con el fm de poder ayudar o li-
mitar la amplitud de movimiento articular, tal y co-
mo ocurre. por ejemplo. Iras la cirugía de recons-
tmcción del ligamento cmzado anterior (LCA), si
bien hay estudios cuyos resultados sugieren que el
uso de una rodillera funcional Iras detenninada ci-
rugía reconstructiva no resultaría indispensable, al
no haberse podido demostrar su efeclÍvidad'O).l.
ORTESIS PROFILÁCTICAS
Tal y como describe la Academia estadouniden-

se de Ortopcdia.9J.I<E-107 se pueden clasificar las orte- Fig. 5.39. Rodillera de neopreno (Neoprim®. PRIM SA. su·
sis en profilácticas, rehabilitadoras y funcionales. minislros médicos).
a) ROl/iIleras abienos El uso de onesis profilácticas en diferenles de-

portes ha ido aumentando. a pesar de no haber los
Son las más usadas en la práctica deportiva. suficientes eSlUdios clínicos que prueben su efica-
Están indicadas cuando existen problemas a nivel cialG.l.l1J,II~. De hecho Rovere y cols. exponen no
palelar. Frecuentemente asocian rodetes posicio- encontrar diferencias significativas en la reduc-
nables (algunos cxtraíb1cs). realizados en silicona ción de las lesiones delligamelllo colateral intemo
y estabilizadores laterales además de bandas de (LCI) con el uso de una OItesis profiláctica (62%
sujeción para un mayor control de las distintas es- frente al 73% descrito anterionnente)ll;.
tructuras que confonnan la rodilla. Todas las rodilleras vistas con anterioridad
AsÍ- para un sujeto con gonalgia secundaria a suelen estar disponibles en fonna mbular (pI/U on)
una enfennedad de Osgood-Schlatterl l l • reco- o en fonna envolvente. más cómodas y fáciles de
mendariamos una rodillera abierta con rodete suponer en pacientes mayores.
perior que limitara el ascenso rotuliano aliviando A todas estas rodilleras profilácticas. normal-
la excesiva tracción del tendón rotuliano. en su in- mente utilizadas en el ámbito deponivo se les pide
serción en la epífisis tibial en crecimiento. que cumplan unos criterios fundamentales: a tener
Los refuerzos inferiores en las rodilleras están en cuenta9'l:
indicados en los procesos degenerativos femoropa.
tdares y en aquellHs situaciones que precisen una - No interferencia en la función normal de la
extensión forzada de rodilla. Las subluxaciones y rodilla.
luxaciones recidivantes de rótula pueden contro- - Adaptabilidad a las dislimas formas y la·
larse colocando el rodete en posición laleral. Las maños.
rodilleras abienas resultan también efectivas en la - No provocación de lesiones a otros juga-
condromalacia rotuliana y en el postoperatorio de dores en un posible choque.
la cirugía del alerón rotuliano externo. - Eficacia clínica probada.
b) Rodilleras cerradas
ORTESIS REHABllITAOORAS
En principio. las indicaciones de la rodillera
cerrada son las mismas que las de la abiena. pre- La función de las ortesis rehabilitadoras es
sentando, eso sí. un mayor componente compresi- pennitir una movilidad controlada de la rodilla le-
vo. Este componente compresivo resulta muy útil sionada. tratada o no quirurgicamente.
para prevenir la posterior IUmefacción y los posi- Entre las rodilleras consideradas rehabilitado-
bles derrames aniculares que. en ocasiones. se ras destacaremos aquellas más frecuentememe
preseman durante las primeras 6·8 semanas. Iras empleadas en las situaciones que a cominuación
una imervención con anroscopia. exponemos:
Cuando la rodilla precisa un refuerzo estabili-
zador para prevenir posibles lesiones ligamento- - Tras reconstrucción quirúrgica de liga-
sas. las rodilleras. tanto abienas como cerradas, memos.
pueden complementarse con estabilizadores Jate- - Para insuficiencia de extensores de rodilla.
raJes para leves inestabilidades mediolatcraJes. - Para el controlo corrección de malforma-
con objeto de e\'itar dislensiones del ligamento ciones congénitas o adquiridas y degenera-
colmeral eXlerno o el interno (las más frecuentes. ción anicular (gonanrosis).
con una incidencia próxima al 73%)112 dc la rodi· - Para rigidez de rodilla.
lla. Para proporcionar una ayuda a la acción delli- - En situaciones que precisen neutralizar los
gamento cruzado anterior se pueden utilizar ban- movimientos de la rodilla de manera total
das de sujeción diagonales o en Z. Estos flejes o o definitiva.
ballenas se realizan en diferentes materiales, más
o menos rígidos según el mayor o menor carácter Entre las características más imponantes exigi-
estabilizador que se quiera dar a la rodillera. bles a estas rodillems se encuentran las siguientes:
- Capacidad de realizar un preciso control pes O pins colocados de acuerdo con el grado de
del movimiento (y de ser necesario. en un movimiento deseado.
momento dado, permitir una rígida inmo- Las articulaciones de eMe modelo se disponcn
vilización). en dos pletinas lmerales de aluminio con acolcha-
- Adaptabilidad (en función de la evolución do de espuma. Algunas rodilleras presentan la po-
terapéutica, de los posibles cambios en el sibilidad de desbloqueo de la aniculación cuando
tamaño según sea controlado el edema. la el paciente está en sedestación.
atrofia o la tumefacción. etc.)IU;.
- Durabilidad y confort. b) F/lllcióll estabili:adora
- Fácil aplicación y retirada (para realizar el
tratamiento rehabilitador. para la inspec- Tras cimgía reparadora de una lesión ligamen-
ción de los tejidos. etc.) y un precio razo- tosa se precisará una rodillera quc cumpla el prin-
nable'1.116. cipio de la limitación del movimiento en un deter-
minado recorrido anicular, en función del
Ortesis empleadas tras reconstrucción ligamento afectado I6.1,109. facilitando y acelerando
quirúrgica de ligamentos con una movilización precoz su más pronta recu-
peración. en pro dc evitar. como ya en 1895 de-
a) Descripción fendiera L. ChampiOlUliere, la atrofia de la~ es-
tructuras articulares y periarticulares97.9S.I~.
Constan estas rodilleras de dos valvas que en- Resulta frecuente después de la cirugía de li-
globan la pane distal del muslo y la región proxi- gamentos cruzados utilizar ortesis que controlen
mal de la pierna. Se sujetan mediante veleros con el grado de amplitud de la Ilexocxtensión. para
dos articulaciones bloqueables en flexoextensión que la rodilla no realice, en las primeras semanas
que limitarán los movimientos gracias a unos 10- movilizaciones excesivas o bruscas. que pudieran
poner en tensión la plastia (el LCA se relaja en la
flexión). La tendencia tras la cirugía reconstructi-
va del LCA es protegerlo, evitando la extensión
completa. las dos primeras semanas (rango entre
20 e y 90 0 de f1exión)ll6.117.
Sin embargo, como ya avanzábamos en un pá-
rrafo anterior, no se han podido encomrar diferen-
cias estadísticamente significativas entre el uso o
no de una onesis tras la cimgía, en su ulterior re-
cuperación. siempre y cuando la reconstrucción
quirúrgica realizada (actllalmcme. con plastia
multifascicular de scmitendinoso y recto interno
en cuatro fasdculos) ofrezca una fijación segura
(punto débil de esta técnica hasta hace unos
años)"(l,I17
r) Fariasra
Un caso particular 10 constituye la oJ1esis que

Cohí y cols. describen para la inestabilidad cróni-
ca de LCA no operada y tras cirugía reconstructi-
va con trasplante autoplástico con tendón rotulia-
Fig. 5.40. Rodillera de inmovilización posquirurgica (ROM de no. Denominada «variasta», permite un regreso
CAMI'@. PRIM S.A.. suministro<; médicos). más precoz a la actividad deponiva.
Realizada bajo molde de yeso. consla también la ortesis utilizada deberá tener la articulación de
de dos valvas unidas por barras laterales en las rodilla desplazada dorsalmcntc.
que se disponen articulaciones simples. Al desplazar en dirección dorsal el eje mecáni-
Las valvas, para muslo y pierna, están abiertas co de la rodilla disminuye la probabilidad de fle-
posterionneme y rodean a nivel proximal los c6n- xión de la misma, ya que eon ello se produce una
dilos, evitando desviaciones en el plano frontal, y fuena en dirección ventral en el sentido de un ca-
a nivel distal se apoya y ciñe sobre la cara i.nterna jón anterior lO9 ,
de la tibia y sobre ta tuberosidad tibial conlome-
ando la cresta. limitando el desplazamiento ante- Ortesis empleadas en el control
rior (es capaz de controlar presiones moderadas) o corrección de malformaciones
a la par que la rotación. congénitas o adquiridas y degeneración
Las bandas elásticas con las que se sujeta par- articular (gonartrosisl
ten de las barras lalerales. se cruzan posterior-
mente a la altura del hueco poplíteo, e, imitando Con las ortesis cürreclaras se pretende la co-
la dirección del ligamento cruzado anterior, se di- rrección de una dcformidad mediante la aplica-
rigen hacia delante y abajo, para acabar en la tu- ción de fuerzas externas, que deben sobrepasar a
berosidad tibial 118 . las de la parte del miembro que 'lucremos corregir
o alinear ll9 .
Ortesis empleadas en insuficiencia
de extensores de rodilla a) Geflu reC/ln'Glum
En aquellos casos en los que se presente una El genu recun'atllm consiste en una hiperex-
paresia, o insuficiencia de la musculatura exten- tensión de la rodilla, Jo que conlleva una continua
sora de la rodilla (cuádriceps), el paciente tenderá sobr~arga de la cápsula anterior en su región pos-
a la flexión involuntaria de la rodilla 1l9 : por ello. terior así como de los lig3mcntos, condicionando
Fig. ~A2. Üf1esis pan genu recrtn'<llum (CAMN>. PRIM S.A.,

Fig. ~.41. Variasta. suministros m&lÍC05).
inestabilidad durante la bipedestación y la mar- de carbono y fibra de vidrio, que proporcionan

cha, además de dolor. mucha flexibilidad a la par que rigidez, con pesos
Más frecuente en ancianos. entre sus etiolo- tan ligeros que no alcanzan los 500 g. resultando
gías se encuentran la parálisis y un lraumatismo de gran utilidad en ancianos.
en la articulación. Algunas de estas ortes;s presentan sólo una ar-
Se precisará una ol1esis capaz de realizar una ticulación lateral. siendo capaces de estabilizar
contención de la rodilla que impida esa extensión movimientos en el eje frontal. a la vez que actúan
excesiva. Realizada en duraluminio. consla de sobre el eje sagital descargando el compartimiento
unos lUtores laterales articulados y un tope de hi- interno o externo. según sea necesario.
perextensión. Para casos leves será suficiente una rodillera
Es importante reseñar que para sujetos altos elástica con refuerzos laterales. En gonanrosis más
se aconseja el uso de ortesis con tutores más lar- graves será necesario buscar brazos de palanca sufi-
gos de 10 habitual, para evitar el exceso de pre- ciemes por 10 que la onesls deberá abarcar el muslo
sión que se ejercería sobre el fémur y la tibia con y la pierna. Actualmente se prefiere, por su comodi-
unos más col1os. además de no garantizar el con- dad. una onesis monotUlora a lIna bitlltoraJ:o.
trol del genll reClln'aflll/l.
Ortesis empleadas en la rigidez de rodilla
b) Gelllll'Gmlll y gellu I'a/gum
En muchas ocasiones. hay que recurrir a una
Las defonnidades más frecuentes de la anicu- rodillera de ayuda a la flexoextensión si aparecen
lación de la rodilla son el geml rarum y el !:eJ1u rigideces de rodilla secundarias a procesos infec-
mfgllm, destacando como etiologías más habitua- ciosos. traumatismos. hemartros no evacuados o
les las displasias congénitas y desviaciones axia- inmovilizaciones prolongadas.
les ' í.'9 y las alteraciones articulares degenerativas Se emplean ones;s activas realizadas en ter-
(gonal1rosis). moplástico sobre un molde de yeso, tomado pre-
Estas desviaciones de rodilla suponen una so-
brecarga del compartimiento interno en el caso
del genll l'al'llm y del compartimiento externo en
el genll l'iJ(f?lIm.
El control del geml l'arumlralgwll con una or-
tesis es uno de los tratamientos conservadores
clásicos en pacientes no tributarios de tratamiento
quirúrgico llo.
Con la rodillera se intentará disminuir esta so-
brecarga corrigiendo la desviación axial. a la vez
que mediante la compresión de la rodilla se con-
tribuirá al alivio del dolor. según el principio de la
teoría del «control de la puert<li>. por la acción de
neuronas inhibidoras medulares llJ •
La corrección se basa en el principio de la
aplicación de fuerzas en tres puntos. mediante un
tutor medial y una bandoleta elástica externa, o un
tutor lateral con bandoleta imema. según se trate
de un gel/u ml"llm o l'algulIl, respectivamente.
No se forzará la corrección al máximo, resul-
tando más tolerable en su uso funciona!.
Estas rodilleras para la os!eoartritis pueden Fig. 5,43. Onesis para QSlc<:>ami¡is (PRIM S.A., ~umini51ro,
estar realizadas en materiales del tipo de la fibra médicos).
viamenle de la rodilla a tmlar. Constan de dos val- ci6n de la rodilla. Se emplean en siluaciones tales
vas. una para la región do~al del muslo y otra pa- como la inmovilizaci6n posquinírgica. poslraumá-
ra la pierna (en su re~¡6n ventral si la onesis ha de lica o en fracasos de anrodesis l1l .
ayudar a la flexión. o también dorsal. como la val· Pueden realizarse en lennoplástico (principal-
va proximal. si se busca la extensión). sujetas a la meme en defonnidades significativas). pero nor-
extremidad inferior por veleros. malmente se recurre a los modelos prefabricados.
Poseen un demento contráctil activo. a modo más eron6micos y de inmediata aplicación. dise-
de elástico. resorte. muelle. dispositivo hidráuli- ñados en tres piezas (dos anteriores y una poste-
co. ele .. diseñado para producir una función neo rior). frecuentemente realizadas en espuma de po-
xocxtensora de la rodilla, ÉSle sería el caso de la liésler y unidas mediante veleros, lo que pennite
ortesis de rodilla con acople de una cuerda de pia- un buen ajuste a los distintos contornos del muslo,
no que. a un nivelligeramcmc proximal a la arti- la rodilla y la panlorrilla. Se complementan con
culación anatómica de la rodilla. fonna un bucle unas pletinas posteriores y laterales para ofrecer
que aclUarfi a modo de muelle. obligando a la fle· una mayor comodidad y adaptación.
xión o extensión según se coloquen los extremos La rodilla en los úJ¡imos 20" de extensión rea-
de la cuerda más dorsal o ventral. respectivamen- liza una rotación externa de 5 a 15". con un au-
te. sobre una serie de agarres dispuestos en las mento delgf'nu \·a/gum. Cuando se busca un con-
valvas de fonna lransversal. trol muy exactO del mO\'imiento articular de la
rodilla. impidiendo la onesis esta rotaciÓfl y ab-
Ortesis empleadas en situaciones ducción de la pierna. aparece un faJso movimiento
que precisen neutralizar los movimientos entre la rodilla y la onesis. lo que provoca que és-
de la rodilla de manera total o definitiva ta se deslice. resullando un desplazamienlo dificil-
mente controlable. aún con un buen ajuste lQl •
Por último. reseilaremos brevemenle la posi- Estudios reciemes parecen demostrar que ani-
bilidad de emplear rodilleras inmo\'ilizadoras que culaciones asimétricas de rodilla. con diferenle
limiten e impidan todo movimiento de la articula- movimiento medi¡¡l y lateral. podrían controlar
mejor esta situación 1ot•
ORTESIS FUNCIONALES
Alendiendo al criterio de la Academia estadou-

nidense de Cirugía Ortopédica para la clasificación
de las onesis de rodilla. eltcrrer y último grupo lo
consriruiña el de las rodillerasfunciona/t's. diseña-
das para aponar estabilidad a una rodilla inestable.
tal y como ocurre en las lesiones de los ligamentos
colaterales (imemo y externo) y de los cmzados.
principalmente del1igamento cmzado amerior.
Una lesión del cruzado anterior ocasionará
inestabilidad anlerolateral y rotaloria (el LeA se
opone a la traslación amerior de la libia y consti-
tuye un freno secundario a la rolación libial y a las
fuerzas de angulación en varo/valgo en la exten-
si6n)1I1·1II. Podemos encontrar en la bibliografía
1
Fig. 5.44. RodiJk:n infnoooilizadon (PRI~1 S.A_ suministroS
numerosos estudios que. aunque muestrnn el efec-
to positivo en el refuerzo de la propiocepciÓtl per-
dida en la lesión del LCA por la dismpciÓfl de Jos
m6:Jicos). mecanorreceplores.m.m así como en el control
postural y del equilibrio. también muestran la rales. Según la actividad que desarrolle el sujeto
controversia exisleme acerca de la presunta capa- se empleará una articulac-ión monocéntrica o de
cidad estabilizadora que estas onesis tendrían en cuatro ejes, imitando el movimiento de la rodilla
el caso de la lesión de un ligamento cruzado l2.J.m. analómica.
TolT)' y cols. concluyen, tras un estudio reali- En rodillas muy inestables se aconseja la arti-
zado para determinar la efectividad de "arias ro- culación monocémrica. permitiendo únicamente
di lleras funcionales en la prevención de la trasla- la flexoexlensión. con objetivo de proporcionar
ción anterior de la tibia en rodillas con déficit del una mayor estabilidad l ". En déficit del LeA. la
LeA. que son incapaces de controlar por sí solas aniculación se desplazará \'emralmente. favore-
dicho desplazamiento tibial. aunque pueden con- ciendo la flexión de la rodilla.
tribuir significativamente a reducirlo 'Zll . Lo que sí En las lesiones de los ligamentos colaterales o
pueden controlar es la rotación interna, mejor que de los cruzados es conveniente añadir un tope a la
el desplazamiento anterior, eso sí. cuando los li- hiperextensión. ya que este movimiento impone
gamentos colaterales están intactosm'. excesiva tensión a los ligamentos, especialmente
Las orteSlS de rodilla funcionales ayudarían, al ligamento colateral interno, el cual se distiende
pues. en el control de una rodilla inestable, no resul- durante la flexión.
tando suficientes para proteger a la rodilla del défi- Para las lesiones, menos frecuentes, del liga-
cit ligamentoso, siendo requisito indispensable la mento cruzado posterior. se recomienda que la or-
realización de un programa efectivo de rehabilita- tesis sea abierta. con orificio para la rÓlUla, con el
ción, así como la modificación en la actividad que fin de aliviar la presión de la articulación femoro-
hast;¡ entonces desarrollaba el sujeto,,,·m.1Zll para patelar. ya que este compartimiento ha de soponllr
una correcta recuperación de la estabilidad. mayor presión en las roturas del cruzado posterior
En general. estas rodilleras pueden ser abier- por \'erse reducido el ángulo formado por el tcn-
tas o cerradas. Pueden también incorporar los ro- dón cuadricipital y el rotuliano, debido al despla.
detes descritos para las rodilleras profilácticas. zamiento medial del centro de rotación de la arti-
con pumos de silicona en su interior que evitan el culación'-".
desplazamiento'l'J (según France y cols. todas las
ortesis funcionales tienen el riesgo potencial de
migrar distalmente. y esta migración reduce su
efectividad).lllI y realizadas eo materiales que ab-
sorben y repelen el sudor (ideal par:! la práctica
deponiva). además de los elememos específicos
necesarios para dar estabilidad ni complejo cap-
suloligarncntoso en función del tipo concreto de
inestabilidad.
Asr. para las lesiones de los ligamentos colate-
rales. interno o externo, la rodillera irá provista de
un soporte a modo de refuerzo. dispuesto vertical-
mente en la cara medial o lalera\. Estas ballenas,
nonnalmente extraíbles, pueden estar realizadas
en diferentes materiales. más o menos rígidos. se-
gún se busque mayor o menor estabilización.
Si lo que se necesita es ofrecer una ayuda en el
comrol de la movilidad anteroposterior por lesión
de los ligamentos cruzados. se dispondrán en la
rodillera veleros que la cruzarán diagonalmente.
Todas estas rodilleras pueden estar articula- Fig. .5.'4.5. Roditlera funcion.lI par;!- I<:sión dd LCA (PRIM S.A..
das. Las articulacioocs se sitúan en los flejes late- sumimstros rnotdico$).
104 Tratamiento fisiot6rápico de la rodilla
VII. HIDROCINESITERAPIA
Dña. Isabel Galcerán Montaña
Fisioterapeuta.
Profesora Asociada de la URJC.
EVOLUCiÓN HISTÓRICA Es a partir del periodo entre las dos guerras

mundiales, cuando empezó el auge de las lerapias
De los beneficios de la utilización del agua acuáticas: hoy en día. la profusión de espacios
en procesos curativos de diferenle índole tene- acuáticos públicos ha difundido y popularizado su
mos referencias en sus aplicaciones desde hace utilización. y es por ello. que todos los profesiona-
2500 anos. pero. al igual que Otros procedimien- les involucrados en la rehabilitación de las lesio-
tos terapéuticos natumles. el origen de la hidro- nes debemos conocer y tener claros los mecanis-
terapia se remonta a los principios de nuestra ci- mos físicos en los cuales se basa y cómo se
vilización. Los griegos la desarrollaron y su eSlnlClUran UI •
propia etimología así lo demuestra: hydro agua y
iheraptia curación o sanación. De esta forma. de LA UTILIZACiÓN OEL AGUA
la aplicación externa de agua naturnl se obtenían COMO AGENTE TERAPÉU~ICO
efeclos terapéuticos y ya en esa época era fre-
cuente y cotidiana su utilización. Hipócrates En el mundo deponivo. cada vez más. se preci-
(460-375 a. C.). empleaba los baños de contraste sa que la rehabilitación de las lesiones se realice
como tratamiento en ciertas palOlogías. yagua en el menor tiempo posible. tanto por el rendi-
fría para dolores aniculares y musculares. El ba- miento dentro de la propia especialidad deponiva
ño era utilizado como tempéUlica y lambién co- de la que se lralc. como por el interés que supone
mo lugar de reunión favorecedor del aspeclo lú- en algunos deporles. con grandcs ganancias o pér-
dico y social. Musa y GaJcllO luvieron notables didas para el equipo. o bien de fonna individual U2 •
éxitos en tratamientos realizados con agua. escri- No solamenle los deportistas de elite requieren
biendo trarados al respecto: Asclepiades con su rehabilitaciones canas y eficaces. también los de-
o¡Psicolusill>t. portistas aficionados que acuden a polideportivos
En la Edad ;....Iedia se produjo un enlenteci· ) trabajan de fonna dirigida y reglada. así como
miento en la evolución de todas I3s especialida- aquellos que practican por su cuenta de fonna es-
des terapéuticas: en los siglos X\'lI )' X\'ru se relo- porádica algún depone (algunas veces de gr:In in-
mOl la hidroterapia. y aquí tiene auge el agua fría.
utilizada en terapias contra la fiebre. Estas ense-
ñanzas quedan recogidas en el manual 'lEnseñan-
zas sobre la acción del agua fría en el cuerpo hu-
mano». de Siegmund y Johan Hann. enfrentados
al reSIO del colectivo médico de su é¡xx.-a por sus
teorías.
Pero fueron legos en medicina. curanderos.
quienes dieron el gran auge a la hidroterapia en
los siglos xvm y XIX. Pri¿ssnitz. y Kneipp. Este úl-
timo fue quien creó las b:tses científicas de la hi·
droterapia. que la convirtieron en parte integrante
de la medicina. Wimemitl (Viena 1835-1919) fue
el que desarrolló su estudio. como una terapia
más. en las facultades de medicina. Fig. 5A6. \Ianm COIl car¡;a ¡wcial y lIlC'jllnI de la l\'SiSIeI\Ci.a
de la musculalun flexora) eAlC:nsora.
tensidad y rendimiemo. como las earreT:lS largas densid::ad implicará al centro de gravedad )' a la
populares. maT:llOnes. cte.). Nos quedaría por ci- floración. al lOmar como referencia la densidad re-
tar al colectivo de personas que por sus ellrtlcterís- lativa del agua l. por lo que lodo cuerpo con den-
ticas físicas: sobrepeso. procesos degenerativos. sid::ad relaliva menor de 1 f101arn. si es mayor se
efe.. al lesionarse necesitan un medio físico que hundirá y si es igual pemlanecerá sin hundirse de-
facilite la recuperación y que les permila dismi~ bajo de la línea del agua.
nuir los riesgos del ejercicio en seco con la sobre- La flotación variará en relación a la posición
carga de la gravedad. del cuerpo y a la distribución de partes grasas o
El agua pasa a ser ageme terapéutico cuando magras del mismo. Cuando el peso del cuerpo
actúa por medio de sus propiedades físicas y quí~ que flota es igual al del agua que se desplaza. y
micas. Presenta también energía mecánica. pero los eemros de f101aeión y de gravedad se encuen-
para que esta acciÓll se produjera de forma aisla- tran ~n la misma lín~a venical. el cuerpo está en
da. habría que eliminar o atenuar el factor ténnico equilibrio estable. Si los dos puntos no eslán en la
y químico. para que tuviera la menor incidencia misma línea. el momemo de fuerza hará que el
posible en el sisfema respirtltorio. circulatorio )' cuerpo gire. debido a las dos fuerzas que actúan
metabólieo'JJ. sobre él. buscando una posición de equilibrio es-
Cuando utilizamos el agua. en inmersión par- table.
cial o lotal. nos sometemos a una serie de leyes y La flotación se puede usar para lLsistir y ayu-
fenómenos físicos. dar en el movimiento. cuando el segmento realiza
un movimiemo en dirección a la superficie del
la flotación o empuje vertical agua. o para resiSlir y aumenlar la resistencia.
cuando el movimiemo se dirige hacia la profundi-
La flofación. o el empuje vertical que sufre to- d ,'".
do cuerpo sumergido en el ::agua. COnlrarre5ta la La importancia terapéUlica de esle faclOr es
gravetlad y permite la flotabilidad. actuando so- decisi\a: facilila la mo\ ilidad del aparalO locomo-
bre el centro de gravedad del cuerpol~. tor. dependiendo del nivel de inmersión pennite
renliz¡tr movimienlos que en algunos rangos arti-
culares serían impensables fuera del medio acuáti-
la densidad oo.
Según el esquema de Lecrenier. dependiendo
La densidad es la relación enlre la masa y el de la profundidad de la inmersiÓn del cuerpo en
volumen del cuerpo que eSlá sumergido. Esta bipedestación en el agua aparecerá una disminu·
Flg. 5.47. Posición <k !lO/ación de ulla JC'SI3nI" de 3-1 snlla- Fig:. 5.4$. Trabajo <k la fuerza l' velocid:td 5ill carga {ayuda
nas. con la nOlaci6n del agua),
Tabla 5.16. Porccnt:lje de disminución del peso La resistencia hidrodinámica

del cuerpo según la profundidad de la inmersiÓn
10% La resistencia hidrodinámica es la resistencia
que presenta el cuerpo humano al movimiento en
30% Unea axilar
inmersión, ya que al desplazar un segmento cor-
50·60% Cintura poral se debe vencer la resistencia del agua, quc
80% Trocánteres viene condicionada por la cohesión molecular y la
viscosidad de la misma, Para que se produzca el
Rodillas
desplazamiento en el agua es necesario que la
Peso aproximado del Altura de la superficie
fuerla que se realiza sea superior a la resistencia
cuc!pQ del agua
del medio de avance.
Al mover un segmento a tmvés del agua. la
ción aparente del peso del individuo según mues- presión se incrementa en la parte fronUlI y dcs-
tra la Tabla 5.16 lJlj . ciende en la posterior, ocasionando un flujo de
Aumentando la tlot:lbilidad en detenninadas agua en el área de presión reducida que succiona y
áreas corporales, añadiendo implementos (Ilota- dificulla el movimiento lJ7 .
dores o lastres), se pueden lograr posiciones que Al aumentar la velocidad aumenta la resis-
ayuden en la ejecución de algunos ejercicios y/o tencia al movimiento, al avance y también la suc-
mejoras posturales que faciliten posiciones ergo- ción, De ahí la imponancia de las formas hidro-
nómicas en la inmersión. dinámicas que disminuyen las turbulencias
A su vez añadiendo peso, aumentando el bra- posteriores.
zo de palanca y la velocidad de ejetución. aumen- Estas resistencias se pueden utilizar en la po-
tará la resistencia muscular, la que supondrá una tenciación muscular y además las aumentamos va-
ganancia de fuerLa. riando la superficie de conUlcto, con manoplas,
palas, etc. (todos ellos son dementas que aumen-
La compresión tan las superficies corporales).
La compresión depende de la pre.~ión hidros- la capacidad de calor

tática del medio acuático. El agua realiza una pre-
sión sobre todo el cuerpo sumergido. que depende El ugua almacena calor}' se enfría lentamente.
de su peso específico y de la altura absoluta del Esta cualidad como conductor y transmisor se uti-
nivel del agua sobre la.~ estructuras del cuerpo hu- liza con gran frecuencia en la terapia física. Pam
mano. A mayor densidad del agua (el m3r), mayor que el estímulo ténnico proporcionado por el agua
presión sobre el cuerpo en igualdad de profundi- tenga algún tipo de efecto terapéutico debe estar
dad. lejos de la llamada temperatura indiferente, en
Los efectos terapéuticos de la compresión hi- la que el cucrpo humano no tiene que poner
drostática se aprecian claramente cuando la in- en marcha ningún mecanismo de tennorregula-
mersión es vertical. dependiendo del nivel de la ción (25·26 oC yagua 31-33 oC).
misma: a menor altura de la columna de agua me- El factor ténnico del agua implica detem1Ína-
nor presión. y a mayor altura la presi6n será supe- dos efeclOs fisiológicos (Tabla 5.17). En nuestro
rior a nivel de los miembros inferiores que a nivel caso se utilizarán las aguas indiferentes para reali-
del tórax. La presión comprime el sistema veno- zar trabajos físicos intensos y las muy frías, de
so, las cavidades corporales y los músculos, pro- fomla temporal, en fases inOamatorias. Se debe
duciendo una disminución del perímetro corporal, tener presente que toda inmersión en agua fría
que se traduce en cambios metabólicos con ten- (menos de 3l°C), en que la temperatura del agua
dencia a la disminución del consumo de oxígeno, sea menor que la del cuerpo, roba calor que puede
10 cual provoca una relajación muscular y dismi- estar compensado por la disipación de hasta un
nución dcltono reflejo. 60% que se produce por el trabajo muscular. Ejer-
Tabla 5.17. Clasificación del agua según su tem- lema con ngua caliente (entre 38-39 oC), se lo-
per:ltura gran modificaciones circulalorias locales. por su
Aplicaciones TClllpcratura dcl agua efecto bombeo por la vasodilatación y vaso-
constricción que aumentan la hiperemia y el
Muy frías I().IY"C
drenaje.
Fri~ 16-23 oC El faclor ténnieo del agua varia sus efeclos fi·
Tibias 24--30 ce siológicos generales en el organismo según su
temperatura. En temperaturas entre 34-36 oC. en
Indifnt:'ntes 31·33 cC
ténninos muy generales se produce:
Calientes ~_38cC
Muy calientes > 39 ce - Disminución generalizada del tOllO muscu-

lar.
cicios lentos no podrán realiZllrse en agua fría - Vasodilalación periférica (dependiendo de
más que por un tiempo muy corto. Estas U1iliza- la duración y la lemperatura también se
ciones son menos frecuentes. se emplean para ba- puede producir taquicardia).
nos de poca duración, con temperrtltlras de 24 oC, - Disminución de la sensibilidad periférica
produciéndose unos efectos fisiológicos tales co- que alivia el dolor y produce relajación.
mo: vlIsoconstricción periférica y taquicardill, au- etc.
mento de [a presión arterial y llumento del tono
muscular. FORMAS DE TRABAJO ACUÁTICO
El agua caliente o muy caliente se emplea pa- Y PROGRAMACiÓN
ra aumentar la viscosidad )' favorecer trabajos de
flexibilidad o disminución del dolorl.lS. La utilización del medio acuático en la rehabi-
Las aplicaciones muy frías son menos fre- litación de lesiones requiere de cada una de sus
cuentes que las calientes) se realizan de manera propiedades: densidad. viscosidad. presión hidros-
parcial. en fonna de duchas y baños. donde no se tática. flotabilidad. masa (Iodas las propiedades de
deben utilizar temperalUras inferiores a 17 oc. los fluidos). ctc.. a través de las cuales permile re-
El tiempo de aplicación disminuye proporcio- cuperar cualquiera de las capacidades necesarias
nalmente al alejarse de llltemperalUra indiferell- en un pacieme O deponisla lesionado: flexibilidad,
lO. posibilidad de ejercicio en descarga. resistencia.
Con los baños de contraSle. o baños escoce- propiocepción. fuerza, velocidad. geslo Iécnico.
ses. donde el agua fría (sobre 17-20 "C) se al- ele.
A la hora de planificar la rehabilitación hay
que pregumarse ¿cómo diseñar un protocolo pro--
gresivo de ejercicios en el agua?
En la respuesta a esta pregunta se debe seguir
el esquema lógico siguieme:
- El estado presente de III lesión.

La fase del proceso rehabi1itador en [a que
se encuentra el pacieme o deportista.
Sus caracteríSlicas física'> y su familiaridad
o no con el medio acuático.
Con estos dalos se elaboran los objetivos ge-

nerales_ los específicos y los operativos. además
Fig. 5.49. Aumentodo: la resislencia m~ular de la mu~I:l de objetivos temporales a largo. medio y corto
lImI fkJ;oe-'lelUOR. En KOfWIIienlO) ,in ClIp- plazo.
Al comenzar este entrenamiento de rehabilita- lAs materiales accesorios (collarines, cinlU-

ción hay que combinar el trabajo programado rones, notadores, etc.) pueden usarse para estabi-
il(uálico con los otros recursos terapéuticos que lizar posiciones y ayudar en la flotación (cinturo-
se tengan al alcance y además. contar con [a co- nes, rulos, manguitos, etc.) y para aumentar la
rrecta concienciación por pane del paciente y/o resistencia (palas, aletas, tobilleras lastradas.
deportista. etc.).
El sistema de trabajo en cualquier lesión pasa Todo programa de rehabilitación acuática de-
por una progresión del ejercicio acuático que au- be conlener tres fases que irán totalmente relacio-
mente [os arcos articulares, disminuya el dolor y nadas con el protocolo de fisioterapia que se reali-
aumente la resistencia y la fuerza. Hay l{ue tener ce en sala. Como hemos viSIO anteriormenle, en el
en cuenta la flotabilidad del paciente o deponist3. medio acuático nos beneficiamos de la posibilidad
la posición del cuerpo y del segmento afectado de trabajo en descarga y, sobre todo, de los tres
por lesión y su resistencia al avance. principios básicos que inciden en la motricidad en
En las lesiones deportivas también incide de este medio.
forma muy positiva la temperatura del agua a
27f28 oC (fría), ya que activa la circulación y per- El principio de Arquímedes
mite una ejecución muy activa y con cargas. En
piscinas terapéuticas, entre 34-35 oC se produce La inmersión favorece los movimientos ascen-
un efecto de sedación y es posible entrenar la ca- demes, mientras que, por el contrario, los movi-
rrer'd y la propiocepci6n. así como el gesto depor- mientos hacia la profundidad encuentran una re-
IÍvo. sistencia mayor.
Las posiciones y la forma de realizar los ejer- Según se coloque el paciente o deportista en
dcios en el agua definirán unos objetivos. una posición determinada, podrá ayudar en la
ejecución de un ejercicio o resistirlo. Si está en
sedestación dentro del agua podrá realizar más
1.- Amplitud de movimiento articular
fácilmente una extensión de rodilla gracias al
2.- Aumento de la resistencia factor físico del que hablamos. y en esta misma
3.- Mejora de la propiocepción posición resiste la flexión de rodilla. La impor-
4.- Fonalecimiemo muscular específico y tancia del empuje aumenta si en el segmento
movilizado añadimos algún objeto (flotador)
general
que aumente el volumen y dificulte el movi-
5.- Adaptación al gesto deportivo y fuerza miento.
miÍxima
Uno de los primeros objetivos es restaurar el

arco articular perdido movilizándolo dentro de
unos parámetros de normalidad y no dolor, evi-
randa siempre aquellos movimientos y planos que
puedan agravar el dolor y. por lo tanto, la lesión
(fijando y equilibrando la posición del cuerpo en
horizontal o vertical). Los ejercicios y las ejecu-
ciones serán siempre individualizados, comen-
zando primero por movimientos simples y pasan-
do posteriormeme a ejercicios más complejos,
entrenamiento del gesto deportivo y al final entre-
namiento de otros grupos musculares y otras ca- Fig. 5.S0. Fonalceimiento de ftexores con carga parcial y ale-
pacidades. las quc ",Úglen el nlQVún;emo.
Técnicas fisíoterápicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodílla 109
La tensión superficial LA REHABILITACiÓN EN EL MEDIO

ACUÁTICO DE LAS LESIONES
El agua ofrece una resistencia superior en DE LA RODILLA
el límite entre el aire y el agua. Los ejerticios
En las terapias acuáticas aplicadas a las lesio-
son más fáciles de realizar cuando la extremi-
nes del miembro inferior y, en el caSó que nos
dad movilizada está a medias entre el aire y el
OCU¡XI. el complejo articular de la rodilla, dema-
agua.
siadas veces se hacen indicaciones generales en su
uso y práctica sin respetar criterios científicos y de
la presión hidrostática eficacia.
Para otros profesionales de la fisioterapia el
El cuerpo que está sumergido sufre por parle medio acuático es la fonna ideal de realizar su re-
del líquido una presión mayor cuanto mayor es la habilitación. combinándola con el lralamienlo en
profundidad de inmersión. sala que designe el equipo mu1tiprofesional que se
encargue de esa rehabilitación.
En el caso del complejo 3.nicular de la rodilla,
Hidrodinámica es tanto el interés que suscita la hidrocinesiterapia
que implica a todos los profesionales relacionados
La resistencia al movimiento en el medio con la rehabilitación o el entrenamiento. y es ne-
acuático depende de la velocidad con la que se cesario pautar y desarrollar aquellos aspectos rela-
ejecuta el movimiento y de la superficie del ele- cionados con la posibilidad de acortar los perío-
mento movilizado_ Si tomamos como ejemplo el dos de rehabilitaci6n.
movimiento de aletas en el buceo. NO puede ser Prácticamente no existen exclusiones en el
tan rápido como el de los nadadores de superfi- tratamiento rehabilitador y fisiolerápico en el me·
cie. el tamaño de la aleta ofrece una resistencia dio acuático. salvo aquellas fases en las que las
tal que la velocidad de ejecución se reduce obli- suturas quirúrgicas no permitan un contacto di-
gatoriamente (curva fuerza-\·elocidad). El cálcu- recto con el agua. en inmersión o flotación en pis-
lo de esla resistencia viene dado por la superfi- cina. Si el paciente o deportista no sabe nadar.
cie del cuerpo desplazado en proyección con las medidas de protección necesarias tales
ortogonal sobre un plano perpendicular al eje del como flotadore-s y control e_o todo momento por
desplazamiento y el coeficiente de hidrodina- parte del fisioterapeuta. también podrá efectuar
mismo. una gran cantidad de ejercicios. no sin más es-
Fig. 5.51. Trabajo con resistencia ~¡n exltnsiOO completa de Fig. 5.52. PoleociadÓll de la mU>C\IlalUT1l nexOC'Metl~T1l ~in
rodilla (u.ado en coodromalacia rotuliana). carga (usado en primer:l~ (1)<.><; tra, recQlt.llrurción del LeA).
fuerzo que el realizado por un paciente o depor- dianas o deportivas, que para el ser humano son
tista que tenga habilidad y dominio dentro del casi siempre en bipedestación.
agua. Lús beneficios que supone la relativa facilidad
de ejecución de los ejercicios para el paciente, le
Justificación del ejercicio y terapia producen una sensación h<lbitualmente placentera
acuática en las lesiones del complejo estableciéndose. como en todo proceso rehabilita-
articular de la rodilla 139 dar, la participación del paciente o deportista de
fonna activa. También favorece la recuperación,
En el marco de las lesiones de la rodilla, ade- pues se establece un mecanismo claro de trabajo
más de lener un diagnóstico médico y fisioterápi- realizado y mejora conseguida, de objetivos espe-
1,'0 correcto. es necesario elaborar los movimien· cíficos y operativos más acorde con los sistemas
tos permitidos en la cinesíterapia acuática, en de entrenamiento en los que se mueve.
función de la biomec:inica existeme y de la que se El dolor disminuye, cualquiera que sea la pa-
quiere conseguir. Secundariamente se progresará tología. siempre que se esté en inmersión. Otro
y se automatizarán determinados tipos de ejerci- elemento fundamental a considerar es la impor-
dos que conformarán el entrenamiento. tancia del trabajo propioceptivo acuático que es,
En las lesiones de la rodilla se podrá. a través en primera instancia, el que se puede realizar más
del medio acuático. acelerar la ganancia de arco pronto. Los equilibrios y desequilibrios que se
anicu!ar. aumentar la resistencia de todas las ca- pueden efectuar teniendo en cuenta la altura de la
denas musculares implicadas y la fuerza de piscina y ejercicios básicos, suponen una primera
miembros inferiores. tanto de fornla específica etapa de reentrenamiento propioceptivo.
como generall-lll , La artroscopia ha supuesto como técnica quirúr-
Otra de las ventajas es que, utilizando combi- gica un avance muy importante y, en nuestro caso,
naciones de diferentes fuerzas de resistencias. se ha favorecido la incor¡xJración a la rehabilitación
puede graduar progresivameme cualquier secuen- acuática. reduciendo en un 90% el tiempo de inicio
cia de ejercicios. También es posible. de fonna si- frente a los casos de cirugías convencionales. Ha su-
milar a lo que en tierra se haría con equipos isoci· puesto que antes de siete días se puedan iniciar las
néticos. realizar un movimiento en el que terapias y los entrenamientos en el medio acuático.
cualquiera de sus fases presente resistencia y que. Siempre hay que tener presente las propieda-
sin embargo. no tenga momentos de impacto. Se des físicas del agua que más nos afectan en esta
combina la posición del cuerpo que más adelante' especialidad: masa. peso. densidad. peso específi-
detallaremos. co, notación, presión hidrostática y tensión super-
Se conviene en una terapia compleja de la que
fonnan parte diferentes aspectos y que exige el
análisis de todos los elementos de la problemática
plameada por la anatomofisiopatología de la le-
sión y su tratamiento rehabilitador.
Dentro de los aspectos físicos a tener en cuen-
ta en la terapia acuática, está el hecho de que el
peso del sujeto disminuya aparentemente por la
imnersiótL lo que pennite poner carga sobre sus
extremidades y realizar movimientos en grados
articulares que no podrían hacerse con todo el pe-
so del cuerpo si se realizaran al aire libre. Esto
pennite tratamientos más tempranos y trabajos fí-
sicos de sobrecarga más funcionales del aparato
locomotor, que en la mayoda de [as casos se ase-
mejan más a las realidades de movimiento coti- Fig, 5.53. Ejercicios de propiocepción de puntillas.
licial. relracción y viscosidad. Todos estos facto- peso específico inferior a 1 flotará y otro con un
res crean una serie de fuerzas que pueden facili- peso específico superior a I se hundirá.
lar. resislir o limilar un delerminado ejerl'icio o
una gran fuerza sobre un área. Debemos recordar d, Ffter:as de resisrencia o de oposici6n o los
las que en mayor medida \'nn a afectar a la hidro- mOI'im;l'ntos: cohesión. frontal y de succión
cinesilerapia de la rodilla.
La fuerza de cohesión es muy leve y denlro
o) Peso Y/lolOC'Íón de la hidrocinesiterapia lal vez sea la que tiene
menor incidencia. ya que es la cohesión de las
El peso es la fuerza con la que el cuerpo es moléculas a nivel superficial dando lugar n una li-
atraído hacia el centro de la ticrra. En el agua est;\ gera tensión supemcial.
fuerza está Contrarrestada por la fuerza. en fOml:l La fuerza fronlal es la que se opone al avance
ascendente. de flotación. DIO nos lleva. según el )' condiciona que a mayor superficie ofrecida ma-
principio de Arquímedes. a que los mo\·imientos yor oposición a ese desplazamiento. A su vez, a
realizados en sentido ascendente se vean favoreci- mayor velocidad de desplazamiento mayor será la
dos y los realizados hacia abajo se vean dificulta- fuerza en senlido contrario.
dos o resistidos. Por estas diferencias de fuerza. al La fuena de suttión es la que se produce.
sumergimos dentro dd agua aparentemente pre- cuando un objeto se mueve. por la diferencia de
sentamos una disminución del peso de nuestro presiones entre la pane anterior y la posterior.
cuerpo y. aprotimadamente según la altura de eSla cuando el agua emra en esta zona de bajas presio-
inmersión. eliminamos un porcentaje del mismo. nes forma turbulencias y crea una fuerza en senti-
Según el sexo también hay diferencias imporTan- do posterior o fuerza de succión.
tes. d:tdo que la distribución de grasa modifica el Es posible modificar la succión variando la su-
centro de gravedad. perficie frontal. haciéndola más hidrodinámica o,
si lo que se pretende es mejorar la resistencia y
bj Densidad fuerza muscular. ofrecer grandes superficies al
avance y. además. hacerlo con la mayor rapidez
Es la relación enrre la masa y su volumen. En posible. Siempre hay que tener presenle que la
el medio acuático el agua tiene su máxima densi- succión eSlá en función de la velocidad al cuadra-
dad a la temperatura de 4 oc. La densidad media do. Si se aplican estos principios de forma prácti~
de nuestro cuerpo es de 950 kg/rnl. pero debemos ca se obtendrá que. cambiando de ritmo y de di-
lener presente que el peso de cada parTe del cuer- rección de forma brusca. y con los complementos
po no es constante y eso modifica la flOlación. eSlimados oportunos para la rehabilitación, se
c) Densidad relotim
También se debe tener en cuenta la propor-

ción entre el peso del sistema óseo. muscular. gra-
sa y su diStribución. y la capacidad de inspiración
torácica, pues su relación define si se flota y en
que posición en inmovilidad e inspiración se que-
da el cuerpo del paciente o deportista.
Es frecuenle en el mundo deportivo, por la
proporción de grasa habitualmente menor. una
menor n(){ación o que ésla no se produzca si no es
con ayuda de aJgún tipo de movimiemo. como re-
mada. igual que lo realizan las parTicipantes en
natación sincronizada. Siempre. un cuerpo con un Fig. :5.54. DesplllZllllienw 00II C3l!1 del5C/"l;.
112 Tratamiento fisiolerapico de la rodilla
puede modificar la imensidad del ejercicio reali- Plastias ligamemosas.

zado para lograr aumentos de fuerza. Menisceclomias.
Ya hemos visto que la característica más ¡m-
ponante del medio acuático como método rehi:lbi- Nos encontraremos con lesiones agudas: tT3U-
litaJor es la posibilidad de restar peso específico m¡J!ismos, esguinces. luxaciones. las cuales cur-
a diferentes estructuras del cuerpo humano y. se· san en muchos casos dc forma combinada
gún se milite la posición del cuerpo sumergido. (tríada)lU.
se facilitará el movimiento o se creará resistencia Hay que tener preseme que. mayoritariamente,
al mismo. permitiendo en muchos casos un traba- la posición adoptada pan¡ la rehabilitación de la
jo alternativo de dos factores: ayuda para un gru· rodilla es la vertical. sin apoyo en el suelo o con
po muscular y resistencia para otro. apoyos a diferente altura que marcarán la carga
Si tuviésemos que definir [a hidrocinesitera- axial y la resistencia frontal 1oU•
pia. diríamos que es una técnica de reeducación El programa de tratamienlo acuático puede
que se vale de las propiedades mecánicas hidros- realizarse en dos fases: antes de la operación para
táticas e hidrodinámicas del agua. evitar la pérdida de masa muscular, tanto en la
pierna afectada como en el resto del cuerpo. y
Formas de trabajo posteriormente en las fases más tempranas de la
cirugía, ya que se evitará la carga total y buscará
En el mundo deponivo el área anatómica más la ganancia de arco articular 10 mas rápidamente
lesionada es la rodilla. con una variabilidad de le- posible (Tabla 5.18),
siones muy amplia y. en muchas ocasiones. con la
suma de varios procesos patológicosl~l. Tablll 5.18. Sesión de mantenimiento (preoperatoria)
Sería muy difícil establecer dentro del m<lrco
Objetivo específico:
de esta publicación un trabajo selectivo para cada
una de las lesiones que nos podemos encontrar. Mejora de la re~istenda mU$Cu[ar de c,'Ctensores y
lle,'Cores evitando las hipere,'Ctensiones y las
Ame la necesidad de fijar unas pautas establece- rolaelOlles
remos tres grándes grupos de lesiones, siendo la
Calentamiento: 10 - 15 minulOS
intensidad de [a lesión lo que nos definirá los ob-
jetivos a conseguir en cada uno de ellos: Trabajo global ¡XlrJ aumenlar lono: 200 metros
variados. croJ. espalda. marcha vertical. espalda
doble
Lesiones de canílago, mesela libial, fémur
Parle principal: 20 - 25 minlllOS
o rótula.
- Lesiones musculares y lendinosas. Objetivo: aumclllo de fuer.w de la musculatura
e"tensora demro dcl rango pennitido
E.n prono: pies de erol lOn piernas muy
hundidas. 4 x 25 m
• En sedestación sobre guS3nO: realil'.ar flexión y
extensión de miembros infcriores avanzando
hacia mr.'is. 4 X 25 m (similar)
Marcha vertical con pierna¡; muy extendidas
(gusano debajo de los brazos y sin apoyo). 6 X 25
Vuelta a In calma: 10 - 15 minutos
• Global: espalda doble con pies de espalda muy
hundidos 100 m
Brazo<; de braU1 en vertical y m~ha corta 100 m
fulirJmientos de la columna vertebral y del
miembro comralaternl
Fig. 5.55. Aumento del arco anicular aprov«,hando el peso
corpor.d.
Desarrollo de diez sesiones progresivas Progresión de dificultad de ejerciciOS para el

con diferentes fines complejo articular de la rodilla l -lf>,U7
En el mundo deponivo y laboral la rodilla es - Mejorar el movimiento básico paro esta

la primer..! aniculación en número de lesiones. y estructum: andar. correr. saltar. pedalear.
ya hemos vislO que la terapia acuática es decisj,'a nadar. elc.
en la rehabilitaci6n 1'¡'¡. - Disminuir el impacto que axialmente se
A la hora de realizar el diseño de las sesiones. sufre en bipedestación y carga. ampliando
hay que tener siempre presente que se trata de ángulos articulares de recorrido y aumen-
entrenar dentro del medio acuático: y esto lleva a tando la imertillea de separación anicular
que toda !resión deportiva o sesi6n de fisioterapia (<<descoaptación»).
acuática coadyuvante debe constar de tres panes: - Aumentar la fuerza muscular disminuyen-
calentamiento. panc principal y vuelta a la cal- do la carga anicular. fijar la posición del
ma. cuerpo en avances frontales y aumentar
velocidad (aumemar fuerza).
- En el calentamiento. se moverán de fOrma - Ejercicio excéntrico-concéntrico con tobi-
global grandes grupos musculares sin re- lleras (adecuado para rodilla).
sisfencia y se facilitarán los movimientos.
- En la pane principal se insistirá en los dé- LOS EQUIPAMIENTOS EN HIDROTERAPIA
ficit funcionales que ha provocado la le- Y BALNEOTERAPIA
sión.
- En la fase de vuelta a la calma se relajará Los espacios donde se realizan las técnicas de
toda la musculatura implicada. hidroterapia y balneoterapia deben ser lugares con
caracteósticas de seguridad e higiene especiales y
Para lograr óptimos protocolos en descarga que cumplan las nomlalÍ\'as vigemes de los res-
se necesitan aguas profundas. para que los ejerci- pet:tivos ayuntamientos y comunidades.
cios sean realizados correctamente lH . Los siste- El fisiotef'dpeuta. única persona capacitada pa-
mas de entrenamiento deben emplearse de fonna ra tratar y aplicar las diferentes técnicas hidroterá-
progresiva y correcta: resistencia. fuerza y velo- picas. debe garantizar siempre la seguridad. Debe
cidad deben tener una secuencia lógica demro de vigilar que los espacios donde está el agua tengan
microcidos y se debe llegar a volúmenes y car- diferentes profundidades. que los aparatos no pue-
gas altas. dan dificultar la visión y la marcha. que no existan
aparatos que impliquen caídas bruscas o inmersio-
nes no deseadas. etc.
El departamento de hidroterapia es una unidad
en la que debe compaginarse un área seca y un
área húmeda. donde eslarán silUados diferentes
elementos para la realización de las técnicas hi-
droterápicas. Los elementos más frecuentes con
los que cueman estos servicios son:
Piscinas y tanques terapéuticos
Se utilizan básicamente para realizar detcnni-

nados ejercicios dentro del agua (hidroeinesitero-
pia). Son piscinas de diferente tamaño. según las
necesidades varían entre 3.6 y 6 m. Se pueden rea-
Fig. 5.56. Marcha con carga sin iJXl>'O de 1Q;S pies en d $Uelo. lizar desde ejercicios analíticos haSl:l trabajos glo-
bales, con una o varias personas; ta ahum del suc- caciones del tratamiento en agua fría, tibia. calien-
Io debe ser variable. Actualmente, incluso se utili- te. alternante caliente-fría. etc.
zan con propulsión para lograr ejercicios a deter-
minada velocidad. Deben tener un sistema de b) La sllperficie corporal frafada
depuración estricto y eficaz'-t&.
Los tanques terapéulicos presentan diferentes Según el porcentaje corporal en inmersión o
formas y tamaños y habitualmente SOll de acero bien la superficie que recibe el agua serán baños
inoxidable. El más conocido es cltanque de Hub- totales. parciales (maniluvios o pediluvios). du-
burd, que permite las ayudas necesaria~ del fisiote- chas, chorros parciales, etc.
rapeuta al paciente cuando éste está en su interior.
Algunos tanques tienen un sistema de depumción e) La composición qulmica del agua
propio. pero su reducido tamano hace que la mayo-
ría de la:s veces se renueve el agua en cada terapia. Dependiendo de la composición química del
agua: baT10s con agua natural o potable. baños es-
Tanques para baños parciales peciales (NaCl, anhídrido carbónico, elc.). Cada
uno de ellos implicará la suma de efectos fisioló-
Presentan diferentes tamaños y formas: para gicos que se persigan en la tempia.
terapias en miembros superiores se denominan
maniluvios y cuando se utilizan para terapias de dJ La presi6n del aglla
miembros inferiores. pediluvios.
Se utilizan diferentes fonnas de presión para
Canales de marcha lograr efectos terapéuticos: baños de remolino
(mic:romasaje), ducha .~ubacuátjca (masaje pro·
Son pistas en las cuales se puede regular los fundo), duchas y chorros (sedantes), ducha esco-
niveles del agua y el fipo de fondo, para realizar cesa (alternancia de calor y frío). ducha filjfonne
trabajos de reeducación de la marcha, puesta en o chorro. ducha en lluvia (relajante), etc.
carga progresiva, entrenamientos en patologías
deportivas. etc. e) Rwjos gafránjws
Tune/es de chorros V duchas Aprovechando la conductibilidad del agua

(distrofias).
Son túneles en los cuales el fisimerapeuta dis·
pone de un panel de mandos por medio del cual BALNEOTERAPIA Y AGUAS
regula la presión, temperatura. salidas del agua. MINEROMEDICINALES
recibiendo el paciente las terapias.
Dentro de la balneoterapia, la caractenstlca
CARACTERíSTICAS OUE principal es el uso de aguas mineromedicinales y
DETERMINARÁN LAS DIFERENTES no sólo de agua potable. Su empleo. como ya he-
TECNICAS HIDROTERÁPICAS y mos visto. ha tenido diferentes momentos en la
BAlNEOTERÁPICAS historia del hombre, pero hoy en día es un aspecto
creciente dentro de las alternativas terapéuticas de
Las técnicas más usuales utilizadas en hidro- la hidrología l .f9.
terapia y realizadas exclusivamente por el fisiote- Algunos de los procedimientos utiliz<ldos son
rapeuta. dependen de: comunes a la hidrmerapia pero. como su propio
nombre indica, la aplicación de las diferentes téc-
a) La lemperatllra del agua
nicas se reali7Jt en establecimientos especializados
Dependiendo de la patología y las caracterís- (balnearios). los cuales ~ _ ~ en los
ticas individuales del paciente. así serán las indi- manantiale~ de origen y apücB r.~ t&:-
Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 115
nicas lo más cerca posible a su afloración. Tienen hiperestimulación, una respuesta a largo
un amplio espectro de indicaciones terapéuticas. plazo y. algunas veces, un importante efec-
El agua mineromedicinal tiene indicaciones to placebo.
terapéuticas concretas: debe proceder de una fuen-
te natural y llevar en su contenido más de un gra- Las técnicas utilizadas en balneoterapia. y que
mo de sustancias minerales por kilogramo, o bien deben ser aplicadas por personal experto y cualifi-
fluir a más de 20 oc. o llevar 250 mg de CQ, libre, cado, por vía tópica son: balneación, duchas, cho-
ser aguas bacteriológicameme no contaminadas, rros, etc.
siendo su composición estable (Tabla 5.19). En síntesis. hoy en día se impone en la fisiote-
En los balnearios españoles, además, nos en- rapia la utilización de aquellos agentes y medios
contramos aguas magnésicas. nitrogenadas, alu- físicos que rennitan la mayor rapidez en eltrata-
mínicas o silicaladas. miento y la recuperación de las lesiones del pa-
Los efectos biológicos de las aguas minero- ciente o deportista, persiguiendo la menor inci-
medicinales pueden ser de varios tipos: dencia posible en el entrenamiento y en el
rendimiento competitivo. Esta posibilidad la ofre-
al Las acciones locales: actuación del agua ce el medio acuático, el cual integra además un
en una zona detenninada de contaclO. ab- componente lúdico que, de fonna secundaria,
sorción de los componentes minerales a ayuda en la rehabilitación. Pennite la incorpora-
través de piel y mucosas, además de su- ción más rápida al trabajo y a la práctica lúdica o
mar los efeclos ténnicos (tennoterapia) y deportiva anterior. con la lesión completamente
mecánicos. curada y sin haber perdido ninguna cualidad físi-
b) Las acciones generales o sistémicas: de~ ca, o habiendo ganado cualidades físicas básicas y
pendel1Ín de la composición quúnica del específicas.
agua. el cual producirá respueslas especí- El medio acuático es la fonna ideal de realizar
ficas y, en algunos casos, inespecíficas. trabajo físico específico con fines terapéuticos,
c) Las respuestas específicas: normalizado~ combinándolo y complementándolo con el trata-
ras y eQuilibradoras. acciones enzimáti- miento en la sala de fisioterapia y en el gimnasio
cas, antitóxicas y antihislamínicas. cuando lo designe el equipo multiprofesional que
d) Las respuestas ¡nespecíficas: son respues- se encargue de la rehabilitación del paciente y/o
tas de tipo individual en las que existe una deportista.
Tabla 5.19. Clasificación del agua según su temperatura

Temperatura Caraderísticas químicas Composición
Frias < 20 oC Oligomine.rales: < 0.2 gIL Cloruradas
Hipotcnnales: 20-30 oC Mediominerales: 0.2 gIL Sulfatadas
Mesolerma!es: 30-40 oc Minerales: > I gIL Biocarbonatadas
Hipertennales: > 40 oC Carbogaseosas
Sulfuradas
Ferroginosas
Radiactivas
Indeterminadas
VIII. OTROS RECURSOS FISIOTERÁPICOS

D. Alberto Molero Sánchez
Titular Interino de la URJC.
Ofta. Isabel María Alguacil Diego

Titular Interina de la URJC.
CRIOTERAPIA bJ Bolsas de Ido
La criotcrapia. o uso del frío como agente te- Además del hielo existen distintas sustancias
rapémico. se emplea con frecuencia en patología para la aplicación de frío introducidas en bolsas.
de origen musculoesquelético. Éstas van desde geles que se enfrían en el congela-
Como es bien conocido. el frío ejerce varios dor hasta sustancias químicas que generan frfo al
efeclos sobre los tejidos vivos: vBsoconstricción y mezclarse y producirse una reacción cndotérmica.
reducción de la inflamación aguda. a nivel hemo- Ambos métodos. hielo y bolsas de frío. consi-
dinámico: deseen.50 de la velocidad de conduc- guen un rápido descenso de la temperatura en la
ción. disminución del lona y analgesia. corno piel y mucho más lenta del músculo. dependiendo
efeclOs neuromusculares: incremento de la rigidez en gran parte del espesor de la grasa sulxlénnica.
articular. entre O1rosl;o.I~I. De los cilados efeclos se Han de aplicarse durante unos 20 minutos si se
derivan sus princi]Xlles aplicaciones terapéuticas. pretende conseguir enfriar. tejidos profundos.
Nadie discute el beneficio de la aplicllción del
frío inmediatamente después de cualquier daño ti- e) Spmys
sular como medida analgésica y antiinflamatoria.
pero su uso no se limita s610 a estos cuidados pre- Producen frío por evaporación de sustancias
coces o de urgencia. sino que se cxtiende a otras como el cloruro de etilo o los c!oronuorometanos
fases e indicaciones terapéuticas. Así. por ejemplo. y cuya acción fundamental es el alivio del dolor
se aplican técnicas de crioterapia en el período agudo como cOlllrairntante.
postoperatorio. sobre todo tras cirugía dcl aparato
locomotor. Es común. también. la aplicación del d) Máq¡Únas enfriadoras
frío en las salas de fisioterapia COmO medio para
facilitar una cinesiterapia más precoz y efecTiva. e Básicamente. consislen en un depósito que
incluso en centros para el tratamiento del dolor co- comiene hielo yagua o una unidad que enfría el
mo medio coadyuvante a otras terapias. así como nuido. Éste, una vez enfriado. circula dentro de
en casos de cirugía menor como anestésico local. unas almohadillas que se aplican al cuerpo:
Principales métodos para la aplicación de Cryo Cutf. Polar Care Cooler y máquina
crioterapia Icy/Hot son sistemas que combinan frío y
compresión. Sirven para la aplicación de
aJ Hielo frío mediante nujo continuo.
• Nitrógeno líquido que se aplica mediante
Pucde aplicarse machacado. triturado o en una manguera en forma de chorro de aire
cubitos envucltos en paquefes de plástico. toallas. frío obtenido por vaporización. Este siste-
cte. También puede sumergirse la zona a tratar en ma, desarrollado por Fricke152 , produce un
una mezcla de hielo yagua o realizar un masaje rápido y enérgico enfriamiento. Para evitar
moviendo el bloque de hielo sobre la superficie quemaduras se recomienda aplicar el cho-
que se desec enfriar. durante 5·10 minutos. rro durante 3-5 minutos a unos 10 cm de la
piel. realizando un movimiemo circular y analgésicos y precoz vuelta a la aClividadr~.,,;,,;.

con control constante de la temperatura Aunque aún no se ha establecido el protocolo ide-
cutánea mediame un sensor. evitando que al. se re\:omienda su uso durante. al menos. las
ésta descienda de 5 oc. primeras -1.8-72 horas del postoperatorio, asocian-
do medidas de compresi6n.
Contraindicaciones y precauciones Partiendo de la idea de la importancia de la hi-
polennia como medio para presen'ar durante al-
El único problema reseñable que puede ocasio- gún tiempo la vitalidad de los tejidos (miembros
nar la crioterapia es la producción de quemaduras. amputados. trasplante de órganos). algunos estu-
las cuales se evitall con una correcta aplicación. dios han tratado de demostrar las ventajas de la
La crioterapia no puede emplearse en: aplicación de crioterapia ames y durante la ciru-
gía. En los años cuarenta. algunos cirujanos usa-
- Áreas con reducción de la sensibilidad o ron hielo como anestésico para amputar miembros
deficiente irrigaci6n arterial. gangrenados, y aún en la actualidad, se realizan
_ Pacientes con bajo ni\'el de conciencia o así algunas intervenciones de cirugía menor o se
dificultad de comunicaci6n. emplea el frío para destruir tejidos superficiales
- Cercanía de troncos nerviosos por peligro (criocirugía). Pero. además. parece razonable pen-
de neuroapraxia o axonotmesis inducida sar que el enfriamiento de los tejidos antes y du-
por el frío m . rante la cirugía proporciona analgesia y disminu-
- Criopatías: crioglobulinemia, hemoglobi- ye la lesión hipóxica secundaria. Son necesarias
nuria paroxística por frío. hipersensibili- más investigaciones en este área.
dad al frío. fenómeno de Raynaud.
el En el transcurso de fa re/¡abililaeiólI
Aplicaciones más frecuentes de la
crioterapia en patología de la rodilla El fisioterapeuta conoce bien la im¡xJrtancia
de los métodos de colltraestimulación como medi-
a) Cuidado inmediato de lesiones rraumÚticas da analgésica. El frío produce estimulaci6n direc-
deporriras ta de las fibras nerviosas sensitivas. actuando de
fonna analgésica por el mecanismo de la «puerta
Reposo. frío. compresión. elevación y eslabi- de entrada.» Por otro lado. la hipotennia local dis-
¡ización (RICES son sus iniciales en inglés). si- minuye el espasmo muscular. la espasticidad y la
guen siendo hoy los pilares del tratamiento en la hinchazón. actuando de forma indirecta también
fase aguda de una lesión musculoesquelética. como método analgésico. Ambas cualidades anal-
El frío aminora la lesión hipóxica secundaria gésicas. directa e indirecta. se aprovechan en la n-
al frnómeno inflamatorio. Su aplicación debe ser simerapia de recuperación de lesiones en la rodilla
inmediata. en el caso de paquetes de hielo directa- y otras patologías del aparato locomotor, consi-
mente sobre la piel por períodos de unos 30 minu- guiendo un inicio precoz del ejercicio activo J56 .
tos cada 1-2 horas. al menos en las 12-24 horas Diversos estudios han demostrado que la apli-
siguientes a la producción del traumatismo. cación de frío disminuye el espasmo muscular y la
espasticidad en procesos tales como enfeolledad
b) Cirugía ortopédica y traumatología de la 1'0- vascular cerebraL lesiones medulares, esclerosis
dilla múltiple, poliomielitis aguda y lesiones musculo-
esquelélÍcas agudas. Hay que reconocer. no obs-
La mayoría de los estudios realizados sobre la lante. que en el caso de procesos crónicos su efec-
aplicación de medidas de hipotennia posquirúrgi- to es pasajero. pero el fisioterapeuta puede
ca en la rodilla u otras articulaciones. demuestran aprovecharse de esta disminución del tono muscu-
importantes beneficios. que pueden resumirse en: lar para realizar más fácilmente su lrabajo de cine-
reducción de la hemorragia. menor consumo de siterapia manual.
La rigidez articular aumenta a medida que el periostio. la superficie cortical ósea, menisco
disminuye la temperatura. por mayor viscosidad articular, músculo fibrótico. fasdas y grandes raí·
del líquido sinovial y menor elasticidad del tejido ces nerviosas. mientras para calentar otros tejidos.
muscular y conjunlivo. como el músculo, se necesitan altas intensidades y
Por esta razón, la criolerapia debe emplearse tiempos de aplicación largos.
con precaución en patologías de rodilla que cur- Existe gran cantidad de factores que influyen
sen con gran rigidez articular. especialmente en la cuantía del incremento de la temperatura:
aquellas de origen reumático. por un lado, características de los US aplicados
como son frecuencia, intensidad y duraciÓn de la
ULTRASONIDOS ¡USI aplicación: por otro lado, el tipo de tejido dondc
se apliquen. En este sentido habrá que tener en
Desde hace má~ de 50 años se conoce la capa- cuenta el espesor tisular, la cantidad de circula-
cidad de los ultrasonidos para calentar los tejidos ción, los coeficientes de absorción, reflexión y re-
con alto contenido en colágeno. tales como ten- fracción y otras variables que dificultan el conoci-
dones, ligamentos O fascias. En épocas más re- miento exacto del citado aumento de temperatura
cientes, se han descubierto también los efeclos no del tejido diana.
tennales de los ultrasonidos y se han desarrollado En la práctica, para la dosificación podemos
diversas aplicaciones clínicas. orientamos por la sensación térmica expresada
Hay que recordar que las ondas sónicas que por el paciente, siempre que no existan alteracio-
llamamos ultrasonidos son las que lienen una fre- nes sensitivas.
cuencia por encima de la percepción auditiva hu-
mana (20000 Hz), pero en realidad las de aplica- b) EfeCTOS no termales
ción terapeútica se sitúan en el espectro de
0.7-3.3 MHz. Son el resultado de los efecros mecánicos tales
Las ondas ultrasónicas se generan al aplicar como la cavilación o foonación de burbujas en los
una comente alterna de alta frecuencia sobre un fluidos, y aumento del flujo en el interior de los
cristal. situado en el cabezal y denominado trans- vasos y a través de las membranas celulares.
ductor, que tiene la capacidad de expandirse y En la aplicación de US pulsados con un ciclo
contraerse con los cambios de polaridad de la co- de servicio (dll')' c)'cle) igualo menor al 20%. el
rriente (fenómeno piezoeléctrico). &10 genera calor generado se dispersa en los peóodos de cese
unas ondas que se transmiten al medio circundan- del paso de corriente y no se produce aumento de
1'. temperatura. Pero se ha visto que los US pulsados
incrementan el paso de calcio al interior de la eé·
Efectos del ultrasonido l50,157 lula, aumentan la permeabilidad de la piel y la
membrana celular y aumentan la respuesta infla-
a) Efectos termales matoria por estímulo de diversos mediadores. To-
dos estos cfet:tos parecen la causa de su capacidad
Los US pueden usarse como agente que. me- p:tra aeelemr la regeneración tisular.
diante calentamiento de los tejidos, produce un
aumento del metabolismo tisular, reducción o Aplicaciones clínicas de los US
control del dolor y del espasmo muscular, altera-
ción de la velocidad de conducción nerviosa. mc- Los US se Ulili7.an para tratar procesos muy
joóa de la circulación sanguínea e incremento de diversos aprovechando los efectos fisiológicos
la elasticidad de los tejidos blandos. Estos efectos descritos con anterioridad. Básicamente, se em-
teonales se manifiestan sobre tooo en tejidos con plean sus efecros térmicos para tratar acorta-
alto coeficiente de absorción y, en menor grado, mientos de los tejidos blandos y el dolor y los no
en aquéllos con alto contenido en agua. Se ha de- termales para mejorar la curación del tejido da-
mostrado que los tejIdos que más se calIentan son ñado.
Teniendo en cuenta estos principios de apli. e) Patologías tendinosas

cación general, se han desarrollado multitud de
aplicaciones en diversas patologías musculoes· Numerosos estudios han demoslrado la efica-
queléticas l51 y_ en concreto. las que afectan a la cia de los US para acelerar la curación de tendo-
rodilla. nes operados o facililar la resolución de tendino-
patíasl'l.
a) RetraCC;óll de tejidos blandos En la rodilla son muy frecuentes los procesos
que afectan a estas eStruclUras. especialmente la
tendinopatía rotuliana, cuadricipital y aoserina. En
La inmovilización prolongada. la inactividad
estas tendinopatías. como ya se ha indicado para
y diversas patologías pueden provocar retraccio-
otros procesos. se recomienda el modo pulsado a
nes de tejidos blandos periarliculares. dando co-
intensidades bajas en fase aguda, y la fonoa conti-
mo resultado restricción del recorrido articular.
nua a altas dosis. combinando con estiramientos
dolor y limitación funcional.
para la resolución de tendinopatías cr6nicas.
En una articulación voluminosa como la rodi-
Para la curaci6n de reparaciones quirúrgicas
lla deben emplearse US continuos con frecuen·
de rupturas tendinosas se han usado US tanto pul-
cias de I fI,·lHz. que logran un mayor calenlamien-
sados como continuos.
to en profundidad, a intensidades altas del orden
de 2-2.5 \V/cm'. durante 5- 10 minutos. Durante la
d) Incisiones quirJírgicas
aplicación de US deben efectuarse maniobras pa-
sivas o activas de estiramiento, que se manten-
El efeclQ de los US en la curación de incisio.-
drán durante los siguientes 5-10 minutos tras fi-
nes quirúrgicas ha sido bien estudiado tanto en
nalizar la aplicaci6n l5f.
animales como en seres humanos. Los estudios
demuestran que los US aceleran la curación y dis-
b) eOll/rol del dolor minuyen el dolor asociado. Los parámetros que se
consideran más efectivos son 0.5-0.8 W/cm 1 de
Los US pueden controlar el dolor, bien alte- una fornla pulsada al 20%. durante 3-5 minutos.
rando su transmisión o percepción. bien modifi- tres a cinco días por semana.
cando las condiciones que subyacen a su apari-
ción. tales como la eXlensibilidad de los tejidos o e-) Fracturas óseos
la inflamación.
Innumerables patologías que afectan a la rodi- Re<':ientes estudios han demostrado que dosis
lla cursan con dolor como síntoma principal. in- bajas de US pueden acelerar la reparaci6n ósea en
cluyéndose aquí el dolor postoperatorio. El mane- animales y en seres humanos. La FDA (Food and
jo adecuado de US como tralamiento sintomálico Drug Administration) ha aprobado en 1994 un
es muy útil para gran cantidad de pacientes. como aparato de US de uso domiciliario para la cura-
han demostrado algunos estudios 11ill• En la mayo- ci6n de fracturas. Emile Ulla fonna pulsada con ci-
ría de los ensayos realizados se han empleado US clo de servicio del 20% a una intensidad de 0.5
en fomla continua. En el caso de la rodilla, la do- W/cm. l y frecuencia de 1.5 MHz. con aplicacio-
sificación va a depender del proceso a tratar. Co- nes de 20 minutos de duraci6n. Se han publicado
mo nornla generaL frecuencia de 1 MHz si elteji- dos estudios doble ciego con control de placebo,
do diana es profundo y de 3 MHz en estructuras con buenos resullados en el tratamiemo de fractu-
superficiales. Las intensidades de aplicación se- ras de Calles y de la diáfisis tibiaI1c'1'l.
rán mayores cuando se traten procesos cfÓnicos y
si se opta por bajas frecuencias. Lo contrario ocu· n Sonofousis
rrirá con casos agudos y frecuencias alias. Los
tiempos de lralamiento oscilarán entre 3 y 10 mi- El primer trabajo sobre el uso de US para au-
nutos. mentar el paso de fármacos a través de la piel se
Técnícas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 119
Teniendo en cuenta estos principios de apli· e) Patologías tendinosas

cación general. se han desarrollado multitud de
aplicaciones en diversas patologías musculoes· Numerosos eSlUdios han demostrado la efica-
queléticas l5a y, en concreto, las que afectan a la cia de los US para acelerar la curación de tendo-
rodilla. nes operados o facilitar la resolución de tendino-
patías·'l.
a) Rnracci6n de tejidos blandos En la rodilla son muy frecuentes los procesos
que afectan a estas estructuras, especialmenle la
tendinopalía roluli311a. cuadricipital y ansenna. En
La inmovilización prolongada. la inactividad
estas tendinopatías. como ya se ha indicado para
y diversas patologías pueden provocar retraccio·
otros procesos, se recomienda el modo pulsado a
nes de tejidos blandos perianiculares, dando ca·
intensidades bajas en fase aguda, y la fonna conli·
mo resullado restricción del recorrido articular.
nua a altas dosis, combinando con estiramientos
dolor y limitación funcional.
para la resoludón de lendinopatías crónicas.
En una articulación voluminosa como la rodi·
Para la curación de reparaciones quinírgicas
Ila deben emplearse US continuos con frecuen-
de rupturas tendinosas se han usado US lamo pul-
cias de I MHz. que logran un mayor calentamien-
sados como continuos.
to en profundidad, a intensidades altas del orden
de 2·2.5 Wlcm', durante 5·10 minmas. Durante la
dJ Incisionesquinirgica.s
aplicación de US deben efeauarse maniobras pa-
sivas o aclivas de estintmiento. que se manten-
El efecto de los US en la curación de incisio-
drán durante los siguientes 5-10 minmos tras fi-
nes quinírgicas ha sido bien estudiado tanto en
nalizar la aplicación l59 •
animales como en seres humanos. Los estudios
demuestran que los US aceleran la curación y dis-
h) eOll/rol del dolor minuyen el dolor asociado. Los parámelros que se
consideran lIIá.~ dectivos son 0.5-0.8 W/cm: de
Los US pueden controlar el dolor, bien alte- una fonna pulsada al 20%, durante 3·5 minutos.
rando su lransmisión o percepción. bien modifi- tres a cinco días por semana.
cando las condiciones que subyacen a su apari-
ción. tales como la extensibilidad de los tejidos o eJ Fractllras 6uas
la inflamación.
Innumerables patologías que afectan a la rodi- Recientes estudios han demostrado que dosis
lla cursan con dolor como síntoma principal, in- bajas de US pueden acelerar la reparaci6n ósea en
cluyéndose aquí el dolor postoperatorio. El mane· animales y en seres humanos. La FDA (Food and
jo adecuado de US como tratamiento sintomático Drug Administration) ha aprobado en 1994 un
es muy úlil para gran cantidad de paciemes. como aparato de US de uso domiciliario para la cura-
han demostrado algunos estudios l " . En la mayo- ción de frac roras. Emite una fonna pulsada con ci-
ría de los ensayos realizados se han empleado US do de servicio del 20% a una inlensidad de 0.5
en farola conlinua. En el caso de In rodilla. la do- W/cm. 2 y frecuencia de 1.5 MHz. con uplicacio-
sificación va a depender del proceso a tratar. Co- nes de 20 minutos de duración. Se han publicado
mo nonna general, frecuencia de 1 MHz si e1leji· dos eSlUdios doble ciego con control de placebo.
do diana es profundo y de 3 MHz en estructuras con buenos resultados en el tratamiento de fractu-
superficiales. Las imensidades de aplicación se- ras de Colles y de la diáfISis tibiall"l.l'-l.
rán mayores cuando se traten procesos crónicos y
si se o¡xa por bajas frecuencias. Lo contrario ocu- fJ Son%"sis
rrirá con casos agudos y frecuencias altas. Los
tiempos de lralamiemo oscilarán emre 3 y 10 mi· El primer trabajo sobre el uso de US para au-
nutos. mentar el paso de fármacos a través de la piel se
publicó en 1954. En rehabilitación. la sonoforesis en este caso comraindicado. si bien se re-

se UStl. sobre lodo. para la aplicación local de cor- comienda la fOlma pulsada o dosis bajas de
licosleroides y amiinflam:llorios no esteroideos la aplicación continua. para evitar un so-
en procesos inflamalorios de los tejidos blnn- brecalentamiento de los tejidos circurKian-
dosl~. Los parámetros que parecen más efectivos tes debido al fenómeno de reflexión'''.
para este propósito de introducir medicación an- - La relativa alta incidencia de procesos tu-
tiínOarn3loria son: frecuencia de 3 MHz. fonn::! morale..<¡. sobre todo metastásicos. y de
pulsada con ciclo de servicio del 20% e intensida- tromboflebitis de miembros inferiores en
des bajas de 0.5-0.75 W/cm'. durante 5-10 minu- pacientes de edad avanzada. que habitual-
tos. mente se Tralan en las consultas de rehabi-
litación por patologías de la rodilla, obliga
g} Reabsorción de dep6silos de (y/!cio a descartar la existencia de estos procesos
ames de prescribir cualquier fomla de apli-
Se ha publicado el estudio de dos casos en los cación de USo ya que son situaciones de
que se ha observado una resolución de calcifica- clara contraindicación.
ci~s en el hombro Iras aplicación de US conti· - En procesos inflamatorios agudos de la ro-
ouol '5. Teniendo en cuenta que es posible la reab- dilla los US deben ser aplicados con pre-
sorción espontánea de eslOS depósitos cálcicos. caución. usando en cualquier caso las for-
podemos afirmar que por el momemo no existen mas pulsadas a intensidades bajas.
suficiemes evidencias de la efectividad del ciladO - Aunque la bibliografía sobre el empleo de
tralamiento. Lo que sí es más claro es su benefi· los US sobre placas de crecimiento epifi-
cio, en estas situaciones. como tTlltamiento sinto- sario es controvenida. en el momento ac-
mático pam disminuir el dolor y la inflamación. tual se desaconseja el IralamienlO. al me-
nos con dosis alta;;.
Contraindicaciones y precauciones
de los US Técnicas de aplicación 151•167
Son de sobm conocidas las contraindicacio- Para una aplicación segura y eficaz de los ul-
nes generales y precauciones comunes a Olras le· tr.tsonidos ha~ que tener en cuenta. cualquiera que
mpias físicas. tales como la electroterapia y ter· sea la indicación o la localiz3ciÓfl del proceso. las
mOlcrnpia profunda. siguientes nolm3$:
En el caso de 1:l aplicación en la rodilla mere·
ce la pena recordar algunos casos. por la frecuen- l. Establecer los fines dellratamiento e informar
te incidencia en la práctica clínica habitual: al paciente.
2. Determinar si los US son el tratamiento más
- Cuando el paciente es ponador de delermi- apropi3do.
nados materiales. tales como cementos de 3. Descanar. en cada caso. posibles contr.tindica-
metilmetacrilato o plásticos usados como ciones o precauciones.
material de fijación Ocomponentes de pró· 4. Aplicar un medio de tmnsmisión de US adecua-
tesis aniculares. se Silbe que eslOs materia- do. generalmente un gel conductor. aunque tam-
les sufren un rápido calentamiento con 13 bién se usan Jos US en inmersión subacuática.
aplicación de US_ por lo que se recomien- 5. Seleccionar un cabezal con un áre3 de radia-
da e\'itar su uso en estos casos. En cambio. ción efectiva (ERA) de. aproxin13damente. la
en el caso de implantes o materiales de os- milad del tamaño del área a lratar.
leosíntesis metálicos. como tomillos y pla- 6. Seleccionar los parámelros de lratamiento
cas. el calentamienlO es menor y se ha vis- adecu3dos:
to que no se produce aflojamienlo de estos • Frecuencia. l MHz para tejidcK profundos
materiales. por lo que el uso de US no está y 3 MHz para estructuras superficiales.
Cido de serl'icio. Si se pretende aumentar LASERTERAPIA

la temperatura se emplean US continuos
(ciclo de servicio del 1()(Y,t): si se buscan El uso del láser como instrumento terapéuti-
efeclos no tenllales la fonna de aplicación co en el área de las ciencias biomédicas tiene su
más usual es un ciclo de servicio de 20Yé. origen en los experimentos que Maiman realizó
Inrellsidad. Si el fin es aumenlar la lempe- en los años sesenta con el láser de rubí. Desde
ratura. se debe buscar una sensación agra- entonces. aprovechando las caraclerísticas parti-
dable de calor. referida por el paciente tras culares de esta radiación lumínica (monocroma-
2-3 minutos de aplicación. Con frecuen- sia. coherencia y colimación), se han ido desa-
cias de l MHz esto se consigue a intensi- rrollando muy diversas aplicaciones. Aparte del
dades de 1.5-2 \V/cm'. mientras que con 3 empleo del láser (le alta energía como instru-
MHz la intensidad terapéutica es de alre- mento quirúrgico. en medicina física nos interesa
dedor de 0.3 W/cm'. En el caso del US conocer la capacidad del láser de baja energía
pulsado, la mayoría de los estudios emple- para modular algunos procesos biológicos, como
an intensidades de 0.5-1 \V/cm;:. la cic:urización de tejidos y el dolor y la inflama-
• Duración. Dependerá del fin buscado. del ción de origen musculoesquelético y neurológi-
tamaño del área lratada y de la ERA del 'o.
cabezal. Los tiempos más empleados. con Como cualquier radiación electromagnética,
áreas de tratamiento de aproximadamente la luz láser. al interactuar con los tejidos. va a ex-
doble extensión que la ERA. son de 3-10 perimentar fenómenos de reflexión, refracción y
minutos por sesión. Como norma general dispersión que harán variar en cada caso la canti-
de cálculo. se necesilan 5 minutos de ex- dad de energía absorbida y transmitida y la pro-
posición para cubrir un área 2-3 veces el fundidad de penetración de la radiación. La ener-
tamaño de la ERA: además, a intensidades gía absorbida produce a nivel molecular una serie
y frecuencias bftjas. tiempos más largos y de reacciones fotoquímicas y f01obiológicas con
viceversa. capacidades analgésicas, antiedemalosas, ami in-
NÚmero y!reCllencia de fas sesiones de Ilamatorias y de aceleración del proceso de cica-
rratamiel1lo. El número de sesiones de- trización tisular J6ll.169.
penderá de los fines del lratamiento y de
la respuesta del pacieme. Se debe obtener TIpos de láser de baja energía
alguna respuesta tras 1-3 sesiones: si no
es así. habrá que replantearse la suspen- En medicina física y deportiva los láseres de
sión o variación de la pautu, si bien los baja energía mas empleados son el láser de helio -
procesos crónicos suelen ser de lenta neón. de longitud de onda 633 nm (luz roja), y los
evolución. Los estándares habituales re- láseres de semiconductores, que emiten general-
comiendan una pe.riodicidad de una se- mente en intervalos de 10ngilUd de onda denlro del
sión al día. pero en procesos crónicos son espectro infrarrojo,
frecuentes las aplicaciones en días alter- Además de las diferencias delenninadas por la
nos. longitud de onda, hay que tener en cuenta otras
7. Limpiar el c3bezal con una solución antisépti- características que nos penniten distinguirlos y
ca antes de aplicarlo a un nuevo paciente. seleccionar el más adecuado en función del objeti-
8. Poner el cabezal sobre el área a tratar y reali- vo terapéutico buscado:
zar un lento (aproximadameme 4 cm/s) y con-
tinuo movimiento de desplazamiemo el cabe· l. Emisión continua o pulsada.
zal para realizar una aplicación uniforme y 2. Potencia pico y potencia media de la radia-
evitar la aparición de ondas estacionarias. El ción emilida.
cabezal debe estar siempre en contacto con la 3. Aplicaciones puntuales o zonales y de ba-
piel. rrido mediante cañones.
Dosimetría 168 ja energía en patología de la rodilla podríamos su-

gerir:
El cálculo de la dosis de energía emilida debe
expresarse en julios/cm: y. para ello, hay que co- - Elegir el tipo de emisión que más se ajuste
nocer los valores de potencia media de emisión a las intenciones terapéuticas. En este
del apanllo. elliempo de aplicación y el diámetro apartado hay que recordar que los láser de
o superficie de salida del haz. según la fórmula; semiconductores. en especial el de arse-
niuro de galio. en general consiguen irra-
Densidad de energía (J/cm') := diar a mayor profundidad en comparación
= POlencia (\V) . Tiempo (s)! Superficie (cm:) con los de He-Ne.
- Usar la técnica de comaclO, única que per-
En el caso de lasct1erapin pulsada, la potencia mite calcular con mayor aproximilción las
media estará en función de la potencia pico y la dosis emplc:ldas. Los tratamientos a dis-
frecuencia de los impulsos. tancia. zonales y de barrido. deberían ser
abandonados si se busca un uso racional
Aplicaciones terapéuticas y de esta terapia.
metodologia 1A,170 - Tratar de ajustarse a las dosis más emplea-
das en los estudios publicados. A este res-
El empleo de la lasenerapia en patologías pecIO las dosis oscilan entre 1 y 30 J/cm!;
del aparato locomotor. como un medio más de en general dosis más bajas en procesos
tratamienlO sintomático. es una ahemativa aún agudos y superficiales )' dosis superiores
poco estudiada. La realidad es que los protoco- en patologías crónicas y tejidos profundos.
los se basan en argumentos empíricos y se ~ Tratamiento de heridas. ya sean lesiones
echan en falla estudios prolOcoJizados yaleato- agudas traumáticas o quirúrgicas. o bien
rios quc sirvan para establecer esquemas ra- úlccras de evolución tórpida: dosis dc 1-
cionales de tratamiento. Esta situación de inde- 10 J/cm1• tllnto en el borde como en el lc-
finición, a pesar de los resultados positivos cho de la herida. con técnica aséptical'l.
expresados en múltiples eSlUdios y en muy va- - Tratamiento de pllmos dolorosos de partes
riadas patologías. hace que la FDA (Food and blandos: como técnica alternativa al TEi'\lS
Drug Administralion) aún no haya aprobado el o la acupuntura, con dosis de 8 J/cm1.
uso generalizado del láser de baja energía en ~ Aplicación sobre raíces o troncos ntn'io-
EE.UU. sos: en ocasiones, para tratar el dolor O el
Si nos ceñimos al capílUlo que nos ocupa. la espasmo muscular puede plantearse esta
patología de la rodilla. no se encuentran en la bi· fonna de aplicación con dosis de 8-24
bliografia apenas estudios en este campo. Ade- J/cm' m.
más de algunos estudios experimentales en ani- - COlltllsiones )' hematomas: al ser una téc-
males y tejidos in I'ilro sobre el posible efecto del nica aténnica. puede iniciarseeltratamien-
láser en la regeneración del cartílago articular da- to en los primcros días con dosis iniciales
ñado. el único estudio clínico publicado es el de de 4-8 J/cm'. o mayores cn función dc 13
Trelles M. y cols. (1991) en rodillas de enfennos profundidnd de la lesión.
de artrosis. ~ Lesiones musculares: con intención dc ace-
Los tratamientos que habitualmente se vienen lerar el proceso de reparación y reducir do-
recomendando para múltiples procesos de rodilla. lor e inflamación asociados se puede apli-
tanto articulares como de partes blandas periarti· car láser. unido o no a otras terapias, a
ll1J
culares, se basan en hallazgos empíricos de estu- dosis de 8-321/cm •
dios realizados en otras localizaciones. - Tendinilis, tcnosinol'ilis )' muJilloparías:
Como resumen de las recomendaciones ac- en estas patologías es muy útil el uso del
tualmente vigentes para el empleo del láser de ba- láser, especialmeme en combinación con
US, con densidades de energía de 4 Se pueden considerar contraindicaciones ab-

J/cm: 17~, solutas: radiación al feto o útero grávido, sobre el
- Lesiones /igamemosas: responden bien al tejido canceroso activo y en áreas de hemorragia.
tratamiento con láser. sobre lodo en fase Como contraindicaciones relativas o precau-
precoz. a dosis de 8 J/cm', ciones incluiremos: áreas de hipoestesia, tejidos
- Bllrsitis: debido a su habitual situación en infectados, fisis, ganglios linfáticos, gónadas, zo-
profundidad, las dosis terapéuticas que se nas de folosensibilidad y trastornos cognitivos del
recomiendan son altaS. del orden de 10- paciente.
30 J/cm'.
- Arrrafgias, artropatías .r artrosis: el dolor ONDAS DE CHOQUE IOCI
articular y la inOamaci6n que acompañan
a diversas patologías de la articulación de Historia
la rodilla pueden ser tratadas con dosis al·
las debido al gran tamaño y profundidad A comienzos de la década de los noventa, en
de las estructuras diana. Las dosis oscilan países como Alemania, de la mano del Departa-
en el rango de 832 J/cm' 115. mento de Ortopedia de la Universidad de
Condroma/ocia rolldiana: en algunos ca- Mainz 178, se establecen los criterios e indicaciones
sos, el láser puede se-r una opción de trata- de las ondas de choque cn el tratamiento de la pa-
miento para el dolor con mejores resulta- tología del aparato locomotor. Pero no será hasta
dos que otras terapias. Para una correcta finales de dicha década cuando se comiencen a
aplicación. el fisioterapeuta debe movili- aplicar en nuestro país.
zar la rótula Ialeralmente y aplicar el pun- El empleo terapéutico dc las ondas de choque,
tero láser dirigido hacia la superficie re- sin embargo, no es reciente. Su primera aplicación
tropatelar, con dosis de 8 J/cm' 116. experimental se llevó a cabo en 1947, para el tra-
tamiento de un tumor cerebral. En 1980, se aplicó
Contraindicaciones y precauciones por primera vez con éxito en ellratamiento de llna
liliasis renal l7'J, generalizándose posleriormeme su
El principal peligro en el manejo del láser de uso a otras litiasis (vesicales, salivales)I80. Será a
baja energía es la posibilidad de daño ocular al in- principios de 1990 cuando comience su empleo en
cidir el rayo sobre el globo ocular. pudiendo lela patología musculOlendinosa y ósea (relardo de
sionar la retina, Los faclOres que influyen en este consolidación y pseudoartrosis)J8J, incluso en el
posible riesgo son; campo de la veterinaria, en las lendinopalías de
caballos de carreras l8l y, de fonna aún experimen-
- Potencia de emisión: la mayoría de los lá- tal, en patologías como la enfermedad de Peyro-
seres que se usan en rehabilitación perte- nie '8J • la necrosis de la cabeza femoral (en sus fa-
necen a la clase 3A y 38, considerados de ses precoces)ll\.l o en el terreno de la patología
riesgo ocularl71 . vascular de las extremidades, con resultados, a
- Tipo de radiación: es más peligrosa la ra- priori. esperanzadoresl85 •
diación infrarroja por su carácter invisi-
ble. Bases fisiológicas
- Forma de aplicación: las aplicaciones a
distancia suponen un riesgo que no está La onda de choque es un único pulso de onda
presente en una correcta aplicación con la mecánica de presión positiva con respecto a la
técnica de contacto. presión atmosférica, que llega a un máximo de va-
lor, de muy breve duración (nanosegundos), se-
En cualquier caso. para no correr riesgos, se guido de una disminución (exponencial) hasta la
recomienda el uso de gafas de prot~ción, tanto presión atmosférica, previo paso por una fase de
para el fisioterapeuta como para el paciente. presión negativa de ¡x>cos microsegundosl86.m.
Las ondas de choque pueden ser generadas agua, para facilitar el acoplamiento y permitir va·
por aparatos piezocléctricos. electromagnélicos o riar la profundidad de alcance de la onda de cho·
electrohidráulicos. En la práctica clínica diaria que según se lleve más o menos dicha almohadi-
para el tratamiento de la patología del aparato lo- lla.
comotor. son los piezoeléctricos los más emplea- El cabezal se situará venicalmente a la zona a
dos, capaces de convenir la energía eléctrica en tratar. interponiendo. como si de una aplicación de
energía mecánica, al pasar aquélla por placas ce- ultrasonidos se tratara, una fase de gel entre dicho
rámicas de zirconalO de titanio y provocar movi- cabezal y la piel del paciente.
mientos de expansión y contracción de dichas La posición del paciente para la aplicación de
placas. generándose la onda de choque. las ondas de choque en la tendinopatía rotuliana
Esta onda provoca en el imerior del tejido un será la sedestación. con la rodilla en 90(> de fle·
fenómeno de cavilación. es decir. de fonnación xión.
de burbujas que al estallar liberan energía. res- Los modelos de generadores ponátiles, de re·
ponsable ésta de la rotura de Jos depósitos cál- ducido tamaño. no suelen disponer de un localiza-
cicos y dI:! desarrollo de microhematomas que dor (fluoroscópico o ecográfico) de la lesión. El
estimulan la fomlación del callo óseo. con neo- con\fol de la focalización de la emisión del pulso
formación de nuevos lechos capilares y modifica- de onda.~ en el punto exacto de la lesión, allí don-
ciones en la tensión de las libras colágenas (con de se ha de actuar. se realizará mediante una meti-
reorganización de las mismas). con cambios en su culosa explomción física que localice el punto do-
penneabilidad, favoreciendo el metabolismo de loroso concreto. Es por ello que no se recomienda
este tejido lllll • el uso de anestésicos locales previos a la aplica-
Las ondas de choque. además. preselllan un ción, para reducir el traumtismo doloroso que la
efecto analgésico descrito por vez primera, en aplicación de las ondas de choque suele ocasionar.
1992. por Dahmen y cols. Las vías electrolisioló· El tiempo de aplicación oscila entre los 15-20
gicas y sus mecanismos moleculares pemlanecen minutos. en función de la patología y la tolerancia
aún de-sconocidos1A9. Se cree que estaría favoreci- del paciente. Se realiza en una sola sesión. que se
da la liberación de endorfinas. además de actuar a puede rCpE'lir a los 7 días según haya o no mejoría.
través del mecanismo de .COntrol de la puena». La mayoría de los autores ofrece resultados satis-
factorios con una O dos sesiones, siendo infre-
Metodología de aplicación cuente la necesidad de aplicar una tercera sc-
sión t 'l8.l'lI.
En 5U aplicación se utilizará un cabezal (los Resulla una técnica segura. habiéndose obser·
ha)' de distintos tumanos. según la zona a tratar) vado como efecto secundario más frecuente la
que lleva incorporada una almohadilla rellena de aparición en la zona de aplicación de un pequeño
----
rig, :;,51. Generador piezoeléctrico de oodude clloquc. Fig. 5.58. AplicadÓll de OC el! tend;nopalía rotuliana.
hematoma. reabsoroib[e en pocos días. En raras admitidas por la FDA como subsidiaria del trata-
ocasiones. ha sido descrita la posibilidtld de una miento con ondas de choque: la fendinopatía
elevación de las cifras de presión :uteriaI 192 . aquí/ea. los retrasos de cOllsoIÜ/aciÓn. la PSeluJo·
No se han demostrado, a través de resonancia artrosis y la telldillOp(//ía rotl/liana.
nuclear magnética (RNM). lesiones a nivel de La tendinopatía rotuliana es una de las patolo-
panes blandas u óseas. tnlS su aplicación terapéu- gías de panes blandas más frecuentemenle locali-
tical~J. zada a nivel de la rodilla. Suele observarse en [a
Según la dosis de energía utilizada, clasifica- práctica de aClividades de gran impacto que re-
mos las ondas de choque en 11U.195: quieren esfuerzos repetitivos y forzados. lo que
origina microdesgarros con disociación de las mi-
O!\'DAS DE BAJA ENERGfA <) < 0.1 mJ/mm'. crofibrillas colágenas que desencadenarán una re-
ONDAS DE ALTA E..''ERGlA .:. 0.1- 0.4 mJ/mm:. acci6n inflamatoria. Otros aulores consideran.
además. como mecaniSmo causal. una respuesta
La elección de una u otra intensidad de enero metabólica o inmunitaria anormal del paciente.
gía se basará en la patología a tratar. Hay autores El tratamiento de estos procesos exige, en un
que refieren resultados similares. empleando tan- primer momento, medidas conservadoras, tales
to dosis de alta energía en una única aplicación como antiinJlamatorios no esteroideos acompaña-
como ondas de baja energía en tres aplicaciones. dos de reposo, medidas físicas, recurriendo a téc-
En la Tabla 5.20 figuran las dosis nonnalmen- nicas más cruentas si éstas no resolvieran el cua-
te utilizadas en el tratamiento de diversas pato[o- dro. como las infiltraciones con conieoides y
gías~·197. anestésicos y, por último. [a cirugía.
En los últimos años. y debido a [os efectos de
Indicaciones y contraindicaciones [as Oc. la tendinopatía rotuliana es una de las pri'
meras candidatas al tratamiento con [as mismas.
La lerapéutica con ondas de choque está indi- La terapia con ondas de choque resulta una
eada especialmente en la patología inflamatoria, técnica segura si eslá bien indicada. No obstante,
calcificada o no, de las panes blandas. cuando el debido a la elevada incidencia de aparición de un
tratamiento conservador, incruento. ha resultado hematoma superficial local. debe desaconsejarse
fallido. en pacientes sometidos a tralamiento con terapia
Las patologías del aparato locomotor donde anticoagulante o trastornos de [a coagulaci6n.
más experiencia se ha reponado son las las epi. Del mismo modo, la aplicación de las ondas de
cQndilalgias''J$: las telldinitis di'! manglliro de los choque eslá contraindicada en órganos con aire en
roradvres. máxime con presencia de depósitos su interior (pulmón. intestino), por el riesgo de pro·
cálcicos a nivel de la inserción del músculo supra- vocar su estallido al ser renejadas por los !ejidos.
espinoso m ; [afasciti.f planrar (asociada o no a es- No se aplicarán tampoco en regiones próximas a
polón calcáneo). una de las primeras patologías los mismos (tórax. clavícula, región abdominal).
Tabla 5.20. Dosis de aplicación de las OC

Palología Dosis Frecuencia de pulsos de ondas
Epicondililis 0.t2 mJlmm' I(j()(}.2500 pulsos/s
Tendinilis calcificada del manguito de los rotadores 0.3-0.4 mI/mm' 2000-3000 pulsosls
Tendinilis rotuliana 0.2- 0.3 mJlmm' 2000-3000 pulsos/s
Fa!;Cilis plantar. espolón calClÍneo 0.06 mI/mm' 1()()()..2000 pulsos/s
Pseudoanrosis 0.6 mJ/mm' 3000 pulsos/s
Retrasos Ue consolidación 0.6 mI/mm' 3000 pulsoS/s
Olras contraindicaciones se resumen en el si- logía simple o la resonancia magnélica (RM) en

guiente cuadro. las que se objetiva, en los procesos con depósitos
cálcicos extraóseos, una reducción o eliminación
de los mismos.
Epífisis en adolescentes
Menores de 18 años
U. mejoría se mantiene en todos los casos a los
seis meses, pero es paniculannente exitosa en las
Región torácica: cuerpos vertebrales, costillas
pseudoartrosis, y en especial en las hipertróficas,
Huesos del cráneo
observándose tasas de unión ósea del 80% al año
Útero gestante
de la aplicación. lo que hace que haya que conside-
Inmunodepresión
rar esta tempia como una alternativa a la cirugía
Traumatismo reciente
por sus resultados similares pero sin sus riesgos.
Arritmia cardíaca
En el tratamiento de la.s fascitis y lesiones ten-
Existencia de marcapasos
dinosas, la terapia con ondas de choque resulta
Lnfección
igual de efectiva que las infiltraciones o la cirugía,
Tumores
por lo que se debería considerar como práctica de
elección alternativa a dichas técnicas al tratarse de
Los resultados medios de curación, obtenidos un método no inYasoc1oo~'OI, con menores riesgos,
en las series publicadas, se sitúan alrededor del y presentar unos costes entre 5 y 7 veces mcnores,
75-85 %. si bien sigue presentando un elevado coste, lo que
La mayoría de los autores utiliza la escala desaconseja su utilización dc rutina, eligiéndose
analógica visual para la valoración del dolor, dis- cuando el tratamiento médico conservador haya
tintas escalas de valoración funcional y la mdio- fracasado previamente.
BIBLIOGRAFíA voluntaria máxima de cuádriceps en pacientes

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CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico en la patología
de origen capsuloligamentoso
1. ESGUINCE DE ESTRUCTURAS LATERALES

O. Daniel Pecos Martín
Fisioterapeuta.
Titular Interino da Fisioterapia de la Univarsidlld de Alcalá de Henares.
o. Fernando Vergara Peraz

Fisioterapeuta.
Titular de Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Alcalá de Henares.
Las lesiones ligamentosas de los compani- jockey sobre hieloS, arrojan luz en la misma direc-
mientos colaterales de la rodilla son una manifes- ción.
tación frecueme. sobre todo en la práctica depor- No ocurre así en el ligamento colateral tibular
tiva, en lo que al ligamento colateral ¡memo o o externo (LCE), donde encontramos una inciden-
medial (LCI)I se refiere. En depones como el es- cia menor. siendo la bibliografía al respecto más
quí. el fútbol. el baloncesto. e1joekey o el atletis- escasa,·II.iI. Es una lesión rara y suele ir asociada
mo. tiene una incidencia tan importante como el a una afectación del córner posterolateral (tendón
síndrome patelar. la lumbalgia. la epicondilalgias poplíteo y complejo arqueado). con una lesión del
o las lesiones meniscalesll'. En prácticas como el ligamento cruzado anterior. o ambas ll . En un estu·
esquí de fondo'. la afectación del LO es la más dio realizado sobre los problemas de rodilla en
frecuente juntO a la lesión del ligamento cubital alletas. Andrish expone que el 12% afectaba a los
del primer dedo de la mano. ligamentos colaterales y. de todas ellas, sólo una
Un eslUdio estadístico realizado por Winslon presentaba lesión en la cara externa l !.
en 1995!. donde se analizó la epidemiología de En cualquier caso. normalmente las lesiones
las lesiones que sufría el esquiador alpino, deter- de los compartimientos laterales de la rodilla tie·
minó que el 30% de éstas asentaba en la rodilla y nen su origen en un traumatismo directo sobre la
que el 18% de las mismas las padecía el Le!. por cara articular contralaternl a la zona dañada o una
encima incluso del ligamento cruzado anterior excesiva fuerza aplicada a la rodilla de faona indi·
(16%). Este trabajo está en la línea de los resulta· recta cuando ésta se encuentra en llexión lJ .
dos obtenidos por Gibbs 6 en 1993, que estudió la
incidencia y la naturaleza de las lesiones en el ABORDAJE FISIOTERÁPICO
rugby. determinando que la zona más afectada era
la rodilla (24,[%) y el LCI el más castigado El tratamiento de elección es conservador y el
(10.6%). Otros, como el publicado por PowelJ en abordaje fisioterápico desempeña un papel princi.
1989 sobre las lesiones de rodilla en el fútbol palo Los objetivos lerapéuticos. así como el proto-
americano'. y el llevado a cabo por Molsa en el colo de actuación. surgen a partir de un proceso
135
metódicamente elaborado, donde previamente el las estructuras que el paciente ha señalado como
fisioteropcuta debe analizar la situación para ae· causantes del dolor durante el interrogatorio.
(uar en consecuencia. En el caso del Le!. Jo más frecuente es que la
lesi6n asiente en la inserción femoral. Para Su pal-
Valoración y exploración del paciente pación sugerimos:
En primer lugar, y como sugieren Geno! el - Colocar al paciente en decúbito supino so-
a/1\ es esencial realizar una correcla valoración bre la camilla con la rodilla afectada en
del paciente. En este tipo de lesiones una buena 90° de flexi6n (si el dolor lo pennite).
anamnesis y exploración física suelen ser sufi· - A continuación. el fisiolerapeuta .~ituará la
cientes para obtener un correcto diagnósticol~.lfi. pierna en rotación externa para poner en
Durante la entrevista l7 se prestará atención a tensión el ligamento.
cómo y cuándo se produjo la lesi6n. zona donde - En segundo lugar. y mientras se mantiene la
localiza el dolor el paciente, sensaciÓn o no de des- rotación externa con la mano caudal, la ma-
garro, ctc. Estos datos servirán de orientación so- no craneal realizará un empuje sobre la cara
bre la estructura dañada y la gravedad de la lesión. lateral de la rooilla provocando un despla-
zamiento en valgo. Esta misma mano lleva-
a) Edema rá a cabo la palpaci6n sobre la estructuru l8 •
En lo que al examen ffsico se refiere. es impor- Para la palpación del LCE:

tante observar, en un primer momento. si existe o
no edema, su localización y el tiempo de aparición. - El pacieme en decúbito supino y rotación
externa de cadera, de manera que la cara
- La ubicación del edema, junto con el do- lateral del pie del miembro afeclado des-
lor. pennitirá identificar el asentamiento canse sobre la rooilla cOlllrolatcral. Esta
de la lesión. posición ya pone en tensión el comparti-
- El tamaño del mismo y la velocidad de miento externo.
aparición aportará infom13ción sobre la - El fisioterapeuta, orientado hacia los pies
gravedad de \a lesión. Un derrame rápido del paciente. situará su mano interna sobre
(en menos de dos horas) indica un daño la cara medial de la rodilla a valorar, para
importante a nivel del ligamento colateral provocar el liara. La mano lateral palpará
y/o del cruzado anterior. un desgarro me- el LCE, como un cord6n cilíndrico, to-
nisca] o una fracturo subcondral l '. mando como referencia la cabeza del pero-
né y el cóndilo externo.
b) Dolor
Sobre el dolor es importante conocer:
- Localización exacta.
- Intensidad.
- Calidad del dolor.
- Comportamiento del dolor.
c} Palpaci6n de las eSlfllClllras IigamelltMus

(véa~e Cap. 4).
El fisioterapeuta deberá realizar una palpación

exhaustiva de la rodilla, incidiendo sobre todo en Fig. 6.1. Palpaeión d~lligaJJJ<:nlo colateral medial.
Tratamiento fisioterápico en la patología de origen eapsuloligamentoso 137
dJ \'aloración articulw: Pruebas de eSTabilidad gunos casos e:<iste cieno dc:splazamicmo fisioló-
ligamemosa gico en varo o valgo.
En lo concerniente a los casos más graves,
la prueba más significativa consiSle en some· desde un punto de "iSla clínico se pueden c1asifi·
ter a la rodilla a un desplazamiento en valgo o en car en tres grados:
varo con una flexión de 30° y en extensión eom·
plela. Grado 1 < 5 mm de ineslabi lidad.
Para evaluar el estado de LCL el fisioterapeu- Grado U S-IOmm de inestabilidad.
ta aplicará un despl:u::uniento en valgo y en el ca- Grado ID > 10 mm de inestabilidad.
so de LeE. ~sle será en varo.
Al igual que en cualquier aniculación. los es- Además. en los esguinces de grado ID es im-
guinces se clasifican en lres grados según su grao portante realizar la prueba del bostezo con exten-
vedad. En la Tabla 6.1 se resumen las caracteristi- sión de rodilla. El hecho de aparecer también ines-
cas en cada COl:.O. labilidad hará sospechar una rotura de los
En lo que se refiere al grado I. es imponante estabilizadores o frenos secundarios de la anicula-
siempre valorar la rodilla contralateral pues en al· ción.
Tabla 6.1. Propioceptores articulares

Anatomía Síntomas
I)Qlor por
Thnlcracción Ineslabilidad
patológica palpación
Grado I Pequeña rotura Dolor Puntual Leve No

(k,'c) fibrilar
Grado n Rorura parcial Dolor y Difuso ~Ioderada. Parcial

,mod<r.ulo, del ligamento limitación equimosis
""""_
Grado m ROlura completa Dolor~ Exlenso Intensa ron Completa
19ra\e) incapacidad hem31om:ty
demune lUticular
Fig.63. Prueba de esublhd3d hpmenlClU.en ,-aJ~ para el

Fig. 6.2 Palpación delligamemo cobueraJ fíbular. LCM.
Por olra parle, es importante valorar la situa- Ha y la musculatura periférica durante el gesto le-
ción en la cual queda la tibia con respeclO al fé- SiV019 . Su presencia puede dar lugar a todo un cua-
mur después de la lesión: dro donde el protagonista será el dolor referido
corno es el caso de PGM en la porción del vasto
- Cuando se produce un varo de rodilla, la
interno, o incluso fallos de la articulación 1Q •
distensión del LeE. cápsula articular y cin-
Aunque la atención se centre principalmente
tilla ileotibial, se acompaña de una com-
en los músculos ameriormente citados, en las le-
presión en el eompanimiemo interno. Esto
siones de lateralidad de la tibia, es recomendable
a su vez, puede desarrollar mayor hipomo-
comprobar también el vasto externo, el vasto in-
vilidad en el platillo tibial interno en rela-
terno, el sartorio y el recto interno, por su relación
ción al externo durante el movimiento de
con los compartimientos externo e ¡memo, res-
flexoex.tensi6n. Clínicamcmc hallaIÍamos:
pectivamente.
Restricción del movimiento de ¡atera-
lidad interna y rotación externa de \a
j) Pruebas complemelltarias realizadas por el
pierna. jaclllfatil'o
Rexión de rodilla con limitación de la
extensión de la rodilla.
Es necesario recurrir a una radiografía simple
Disminución del «ángulo Q».
para descanar fracturas, avulsiones, cuerpos libres
Espasmo de los músculos roladores
o luxaciones patelofemorales, Sin embargo, [a re-
internos de la rodilla. sobre lodo de los
sonancia magnética no parece ser una técnica
de la pala de ganso supeficial. que fi-
diagnóstica de elección en las lesiones del LC¡2l.
jan la lesión.
Una vez recogidos y analizados los datos obte-
En el caso de un valgo de nxli1la, además
nidos de la valoración del paciente, se pasará a di-
de la distensión del Lel y una compresión
señar el protocolo de actuación, La bibliografía
del compartimiento externo, se puede
especializada consultada11 recomienda un trata-
comprometer la movilidad del platillo ti-
miento conservador para lesiones aisladas del
bial externo con respeclO al interno. En
LCI, independientemente del grado de afectación;
este caso encontrariamos:
y tratamiento quirúrgico en caso de fallo del trata-
Lesión en rotación externa de la tibkl.
miento conservador.
Restricción de los movimientos de la-
tecalidad externa y rotación imema de
TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
la tibia.
DE LOS ESGUINCES DE GRADOS I Y 11
Posible limilación en los últimos gra-
dos de flexión.
Fase I (primera semanal
Aumento del «ángulo Q».
Espasmo de la muscularura rotadora
La intervención terapéutica será lo más precoz
externa, como el bíceps femoral y el
posible. Los objetivos, en un primer estadio, serán:
tensor de la fascia lata (TFL), que
tienden a mantener la lesión. - Eliminar el dolor.
- Reducir el edema.
e) Valoración mllsclIlorendillosa - Evitar la atrofia muscular.
- Mantener la movilidad articular existente.
En cuarto lugar se debe valorar la musculatura
sinérgica de ambos ligamentos colaterales. En es- El tratamiento de elección, en una primera fa-
te caso, se constata la aparición frecuente de los se. podría ser el siguiente:
denominados puntos gatillo miofasciales (PGM).
Esta manifestación, responsable del síndrome de - Crioterapia para el abordaje del dolor y la
dolor miofascia1. puede ocurrir como consecuen- inflamación en períodos de 15-20 minutos
cia del traumatismo al que se ve sometida la rodi- sobre la zona afectada.
Tratamiento fisioterápico en la patología de origen capsuloligamentoso 139
- Aplicación de masolerapia. más concreta- - Otras técnicas de elección pueden ser: el

mente drenaje linfático manual (DU'I). masaje de fricción transversa sobre el foco
por su acción demostrada sobre el edemal.l de lesión (recuérdese que lo más frecuente
y su efeclo analgésico a tra\'és del meca- es encontrar afectada la inserción proxi-
nismo de la i(puerta de emrndaJl'. Se pue- maL en el C:lSO del lCI) p3nl producir un
den usar maniobras de ...lIamada,. (Fig. movimiento tcrapéutico que evite la for-
6AA) para estimular el sislema linfálico mación de adhcrencias. induzca el alivio
proximal de la rOOill:l. y maniobras de del dolor y mejore de esta fonna la función
oo:re:lbsorción» (Fig. 6.48) en el propio de la estructura dañada:!!!. En este caso se
edemal '¡. El desarrollo de la técnica puede empicará la maniobra tipo «cangrejo» (ín-
lleVltr unos 20 minutos. dicc refonado por el dedo medio) para
friccionar sobre la lesión y el pulg:lr como
En este sentido. Leduc publicó un trabajo. en pumo de apoyo en la cara opueSta dc la ro-
lW$. donde demostraba que :lmbas lécnicas. el dilla. En casos agudos. se recomienda co-
hielo y el DLM. potenciah:ln su acción si se apli. locar el ligamento en una tensión suave y
caban conjuntameme en procesos de este tipo: completamente indolora:!S. En cuanto al
tiempo de aplicación. Kensson y Atkins19
- Masaje clásico. con maniobras mJes como aconsejan realizar seis maniobras más a
roce y am:lsamiemo sua\'e. mejorando así panir de la obtención del efecto analgésico
d posible espasmo de la musculalUra~ ge- con la técnica. Esla analgesia aparece en
nerado por el mecanismo lesivo. un tiempo medio de 2.1 minutos cuando se
- Movilizaciones pasivas y activas asistidas realiza de fonna adecuada Jt .
en el arco no doloroso. para evitar poner en
tensión el ligamento afectado. Según vaya Según disminuye el dolor, el paciente comen-
disminuyendo cl dolor. se irá forzando sua· zará a cargar sobre el miembro afecllldo.
vcmente la aniculaci6n para ganar grados e
ir estirando e1ligamento lesionado, pues la Fase 1112."·3." semanal
utilización controlada de la fuerza estimula
y dirige el proceso de recupernción n . En un segundo período. los objeli"os a plan-
- Elevación del miembro) reposo. lear son los siguientes:
Fig. 6.~. Dren.:J.je linfalico en I~ rOOitlJ,. A. "Térnica de: llamada». B. "ncnica de ~~bsorción".
- Emplear las técnicas de energía muscula¡-ll

para ir consiguiendo ganar en recorrido ar-
ticular a partir de la relajación postisomé-
¡rica de la musculatura. Éstas también pue-
den ser útiles en el caso de lesiones de
lateralidad de la tibia.
- Mejorar la fuerza y la resistem:ia muscular
de cuádriceps e isquiOlibiales.
Cuando ya no exista dolor, edema y además se

hayan conseguido los arcos de movilidad sin pro-
blemas. se progresará con:
Fig. 6.5. Malliobrds de masaje clásico.

- Ejercicios de fortalecimiento muscular es-
táticos y dinámicos.
- Recupcrnr los arcos de movilidad comple- - Ejercicios de resistencia (natación).
tos e indoloros. - Ejercicios de propiocepción (ver Figs. 6.6
- Recuperación de la fuerza. y 6.7).
- Marcha normal.
El promedio de recuperación para un esguince
Para ello será de ayuda:
de grado 1es de 9.2 días y,tie 17.8 días para los de
- Tratar la musculatura del muslo con masa- grado !l. Durame el proceso, y como medida com-
je clásico al principio de la sesión. para plementaria para combatir el dolor y la inflamación,
que el tejido se encuentre en las mejores se recomienda el lralamiento homeopático con
condiciones para asimilar el trabajo y evi~ Amka Momana.ll con 5 gr'dIlulos 3 ó 4 veces al día.
tar posibles sobrecargas. En la bibliografía también se incide en la utili-
- Utilizar la electroestimulación para traba- zación de férulas de protección para defender la
jar la musculatura (véase Cap. 5.Il). articulación de posibles recidivas durante el trata-
- Si es posible, realizar ejercicios en piscina. miento, sobre tooo en el esguince de grado llJ.1..M.
•
A B
Fig. 6.6. Trabajo propíocepti\'o con balÓ\l, A. Empujes laterales, B. Apoyo uní· Fig. 6.7. Trabajo propioceplivo con desequi-
poda!, librios manuales en valgo parJ el LCM.
Cronograma de actuación fisioterápica

en esguinces grados I y 11. (Tabla 6.2l
Tabla 6.2.
FASE DEL TR¡\TA,\ILE....' TO DURACI()~ DE LA FASE TRATAMIE;.o.'TO PROPUESTO
PRI)IERAS MEDIDAS 1:J horas tras ellfllumalismo RICES !reposo relathl). hielo. compresión.
ele"ación. e<;tabilizaciOO)
FASE I 3-7 di:l~ DrenaF linfátiro manual

~tasolerapia
I5ométricos lk la muS('ulatura
MO"ilizaciool1Cti,'a :lSiSlid:l
• Cyria.'t (MTP)
FASE 11 2.'· 3. $e111:l.l1:l 1I.'!ovilizaciones pasivas. energía muscular. etc.

~"archa en c:lrga partí¡¡1
isométricos
Isotónicos
ElectTOeslinlulaci6n
Hidrocifil.'sitcrapia
• Trabajo propiocC"pti'o
FASE 111 3: semarua • Tonificación muscul:lr

(si fue.-e necesariol • Reeducación propiocePll\:;-
• Facilitación neuromuscul3f
FASE IV
Tratamiento fisioterápico daje conservador. en lesiones aisladas de es-

en los esguinces de grado 11I guinces de grado IJI en ligamentos colalerales
de la rodilla. con una inmo\'ilización de 4 a 8
El tratamienlo para los esguinces de grado 1Il semanas. haciendo énfasis en el tratamiento fi-
de los ligamentos colaterales de la rodilla. sin le- sioterápico y colocando una férula de refuerLQ
siones coadyuvames. hil cambiado. A principio de durante lOdo el proceso de recuperación, Debe
los años ochenta. aproximadamente la miw.d de recordarse que cn caso de fallar el tratamiento
los traum:llólogos eran panidarios dellralamielllo conservador. se llevará a cabo un tratamienlo
quirúrgico.J.~. Un estudio prospectivo reillizado en quirúrgico.
1987 sobre ellratamiento conservador en lesiones Para finalizar, cabe hacer hincapié en que los
aisladas del Lel no encontraba beneficios sobre cl protocolos son plante:lmicllIos muy generales. El
tratamiento quirúrgicoJt . abordaje de cualquiera de las manifestaciones ci-
En un estudio )obre diferenles tratamienlOS ladas \'a a depender de todo un proceso de madu-
conservadores y quirúrgicos realizado sobre ro- ración riguroso. melódico. sistemático e indivi-
dillas caninas. el tratamiento conservador y una dualizado. donde el fisioterapeuta analizará la
inmovilización a cono plazo resuhaban más siluacioo de fonna óptimil p:lra obtener el mejor
efecti\'os. Smith )' Green recomiendan el abor- resultado lerapéutico.
11. LESiÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

D. Juan Muro Zabaleta
FisrOlerapeuta del primer equipo del Real Madrid Club de Fulbil!.

Fisioterapeuta.
CONSIDERACIONES Globalmcntc, el LeA tiene una tensión me-

ANATOMOFUNCIONALES DEL LCA A dia permanente 8 lo largo de todo el movimiento
TENER EN CUENTA EN EL de Ocxoeilensión, lo que evita el desplazamien-
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA to anterior de la libia (cajón anterior): es decir,
el LCA es el principal freno del cajón anterior.
Características anatomofuncionales La zona de seguridad está entre los 30 y 60°. Es-
dellCA ta zona de seguridad detenninará la posterior in-
movilización posloperatoria y marcará las pau-
De lodos los ligamemos que forman parte de tas en las elapas iniciales del tratamiento de
la estructura capsuloligamcmosa de la rodilla. se fisioterapia.
ha reconocido la especial impon:mcia de los liga. En la rodilla existen otras estructuras que actú-
mentos cruzados para asegurar el funcionamiento an de fonna agonista al LeA en la función de pre-
normal de la misma. Si se dllllall. pueden provo- servar el cruzado anterior: cs el caso de la muscu-
car lesiones e incapacidad importante, tanto para lalura isquiolibiaJ. Sin embargo, estn función
la práctica deportiva como para las actividades de agonista es mínima en la zona de protección del
la vida diaria (AVD). LCA, es decir, en 30-60°. Esto es muy imponame
Las técnicas de estudio más reciemes que uti- en la posterior rehabilitación, tanto conscrvadom
lizan la :mroscopia. el rJstrco por tomografía como poscirugía.
compulcrizada (Te) }' las imágenes por resonan- Dentro del papel estabilizador del LCA en la
cia magnética (RM). han delcnninado la acción rodilla. debemos analizar el papel propioceptivo
adecuada del LeA en la función normal y en la que desempeña. El estiramiento del LCA produce
patología"', El LeA es el más expuesto a daños y modificaciones de la actividad de las motoneuro-
lesiones, siendo éstas las que incapacitan más a nas gamma de los músculos gemelos, sóleo. bí-
menudo. EsIO es debido principalmente al au- ceps crural 'J' semimembranoso. Esto va a delenni-
mento de exigencias en la práctica deponiva (ma- nar la necesidad de preservar al máximo la
yor competitividad, mejora de marcas, acumula- integridad del LeA. ya que una alteración en la
ción de pan idos, etc.) y laboral (trabajos con función sensitivomotorll del mismo geneTllrn la
maquinaria pesada, en la construcción. elc.) aparición de una inestabilidad cinestésica en la ar-
Dentro de la estructura imrínseca del LeA se ticulaciónJ~.
distinguen varios fascículosJll;

Características anatomofuncionales
I<:¡ fascículo anterointerno. Es el más lar-
de la plastia biológica
go y el que se \'e expuesto a la mayor par-
te de los traumatismos.
Los fascículos inlennedio ~' posteroe:\:ter- Cuando se lleva a cabo la reconstrucción del
no. Estos fascículos son los que penniten LCA mediame una plastia biológica hay que tener
una estabilidad de la rodilla en las roturas en cuenta varios aspectos que marcarán la evolu-
parciales de las libras anteriores del LCA. ción del tratamiento de fisiOlerapia.
Tratamiento fisioterápico en la patologia de origen capsuloligamentoso 143
a) Vasculari:aÓ6n de la plaslia FUNCiÓN MECÁNICA DEL LIGAMENTO

CRUZADO ANTERIOR
En el color de una rodilla posquirúrgica con
una plasTia del LCA, la vascularizaci6n del injeno Para que el LCA cumpla su función propio-
uTilizado ya a detenninar la intensidad y la eyolu- ceptiva debemos tener en cuenta varios aspectos:
ción del tratamiento de fisioterapia. Dicha plastia
tiene que sufrir un período de revascularización a) Grosor delligamellro
durante el cual la fuerza a la que puede ser some- El grosor y el volumen delligamento son di-
tido el injeno varia y, por lo TanTO, la intensidad rectamente proporcionales a su resistencia e
del tratamiento de fisioterapia estará en función inversamente a sus posibilidades de alarga-
de dicha fuerza, miento. Cada fibr:¡ puede ser considerada co-
En líneas generales, la revascularizaci6n de mo un resorte, con diferentes tipos de respues-
una plasria sigue esta progresión: ta ante un mismo estímulo.
- Inicialmente e~Yascular, por lo que to- b) EStI'Ilclw'a de/ligamento

da inTervención de LCA se sigue de un pe-
ríodo inicial de reposo poscirugía. Este Las fibras no poseen todas la misma longitud;
período dependerá del estado del paciente por lo tanto, cada fibra no es solicitada en el
y de la cirugía empleada. mismo momento. Se trata de un verdadero re-
- Al mes y medio la plasTia es rodeada por clutamiento de fibras ligamentosas en el curso
sinovial. por lo que experimenta nutrición del movimiento, lo que hace variar su resisten-
por imbibición, cia y elasticidad.
- A los dos meses }' medio comienza la re- C) Extensión y diret'ÓólI de las inserciones
vascularización propia de la plastia,
- A los cuatro meses se produce la revascu- Las fibras se organizan ~gún planos torsiona-
larización completa. dos sobre sí mismos. ya que las fibras de in-
serción se disponen oblicuas o perpendicula-
b) Funci6n propioceptira y estabili:adora de la res en el espacio lo cual modifica la diJección
rodilla de acción dclligamento. considerado de fOnlla
global. Esta acción se realiza en los tres planos
La rolUra del LCA \'a a provocar una pérdida del espacio, [o que pemlite explicar perfecla-
sensitivomotora imponante en la rodilla. lo que mente sus acciones complejas y simultáneas
conlleva la aparición de una inestabilidad unicu- sobre la estabilidad anteroposterior, lateral y
lar. La reeducación motora coordinada (trabajo rotatoria (véase Cap. 2).
propioceptivo) va a pennÍlrr una correcta adapta-
ción de la aniculación a la nueva situación sensi- Podemos afinll3r que el LCA no sólo actúa im-
tiva provocada por la aparición de la plastia. pidiendo o limilando el movimiento de hiperexten-
Las plaslias biológicas sustitutivas de los liga- sión de la rodilla: También tiene como función limi-
mentos deben intentar conservar al máximo los tar el deslizamiemo anterior de la tibia, ya que
extremos ligamentosos rolos. De la misma mane- durante el movimiento angular de flexoextensión, se
ra que se debe tener en cuenta el proceso de reproduce en la rodilla una asociación de rodamiento
vascularización de la plastia (trabajo fisioterápico y deslizamiento entre las superficies aniculares.
progresivo). también hay que adecuar las sensa- Además. otra de las funciones del LCA, junto
ciones que reciba dicha plastia, de acuerdo al es- con los ligamentos colaterales. es la de proporcio-
tado evolutivo de la aniculaciÓn. Esto es muy im- nar estabilidad rotatoria a la rodilla cuando está en
ponante, ya que no se debe dejar el trabajo extensión. La rotación de la rodilla en extensión
propioceptivo para los estadios finales de la re· es imposible debido a la tensión de los ligamentos
habilitación (véase Cap. 5.1). colaterales y los ligamentos cruzados.
144 Tratamiento flsioterápico de la rodilla
Resumen: Resumen:
- Impide las luxaciones anteriores de la ¡ibi::l. - Aniculación en valgo, tibia en rolación
- Limita las TOlaciones de 13 libia sobre el externa.
fémur. - Lesiones en el LeA, LLI y menisco imerno.
- Limita la tensión en valgo-varo sobre la - Resultado global: inestabilidad anterome-
rodillu en flexión. eXlensión e hiperexten- dial.
SiÓfl. - Ejemplo: cuondo dos ¡//tOO/islas (Ian 1111
pulltapi¿ al baló" o/mismo (iempo c'on la
MECANISMOS DE LESiÓN par({> illUrior del pi~.
DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Y LESIONES ASOCIADAS Impacto sobre la cara medial de la rodilla
o sobre la cara lateral del antepié
Las lesiones ligamentosas de la aniculoclOO de
la rodilla. sobre lodo las de los lig:unentos cruzados, Al iguaJ que en la situación amenoro la cara in-
deben considerarse po¡encialmeme graves ya que se terna de la articulaciÓll de la rodilla queda sujeta a
altera la estabilidad pasi\11 de la miculación-, impacto cuando la articulación se halla en semi-
Las lesiones ligamentosas se producen princi- nexión -" el pie está bajo carga. EntOlnS, la ani-
palmente como resultado de colisiones con el culación de la rodilla se fuerza hacia fuera y la tibia
oponente. en deportes que requieran contacto. y se torsiona hacia dentro en relación con el fémur.
durante los movimientos de torsión de la rodilla En principio. la carga la soporta elligamemo cola-
con el pie fijado en el suelo. teral externo que, c:omo resultado. puede desgarrar-
La gravedad de la lesión estnrn en función de se. La probabilidad de producción de lesión mcnis·
la intensidad del impacto o de la amplitud fuera cal es menor en este caso_ ya que el ligamento
de los límites fisiológicos de los movimientos de colateral e..xterno no esIá insenado en el menisco
torsión y rotación de In aniculaciÓn. adyacente. Cuando el impacto es más violento. el
Es raro enconlrarsc: una lesión del LeA aisla- LeA se tensa y se desgarn. dando lugar a una le-
da. ya que suele present3rse con otras lesiones sión combinada que implica a los ligamentos cola-
asociadas. Los mecanismos de lesión del LeA teral externo y cruzado anterior. Debe sospecharse
más frecuentes son los siguientes~l: una lesión combinada de eSfa natumlCla si existe
derrame simultáneo debido :l hemorr.l,gia en la ani-
Impacto sobre la cara lateral de la rodilla culación de la rodilla (hemartros). Si el impacto es
o sobre la cara medial del antepie extremadamente violento, puede ponerse en ten-
sión y desgarrarse el Lep, de forola que la lesión
La cara extema de la rodilla ~ afecta con más del ligamento colateral eXfemo se combina con la
frecuencia debido al impacto que sufre cuando el lesión de ambos ligamentos cruzados.
pie está sometido a carga y la rodilla está en se-
miflexión. Emonce.~ la aniculación de la rodilla se Resumen:
fuerza hacia dentro y la tibia realiza una rotación
externa. produciendo lesiones en cl menisco inter- - Articulación en Val'O, tibia en rotación in·
no o en el ligamento colmeral intemo. Estas dos leroa.
lesiones se producen simultáneamente debido a la - Lesiones en LeA, LC? y LeE.
contigüidud unutómic:l dc las mismas. Si el trau- - Resultado: inestabilidad anterolnteral
matismo es más violento, el LeA también se tensa
y. por consiguiente, se desgarra, El resultado es la Impacto que provoca la hiperextensión
combinaci6n de lesión dclligamcmo colateral in- o hiperflexión de la rodilla
temo, el LeA. y posiblemente el menisco interno.
coo derrame en el interior de la aniculación llría- El impacto sobre la pane anterior de la anicu-
da desgraci:lda de O'Oonoghuc). lación de la rodilla puede llevar a la misma a un
Tratamiento fisioterápico en \a patología de origen capsuloligamentoso 145
traumatismo en hiperextensión. Pueden producir. previa a la lesión. La mtu.ra incompleta de su fas-

se lesiones aisladas que implican exclusivamente cículo anteromedial necesita un tratamiento clási-
al LCA o al LCP, pero son raras. Las lesiones de co. aunque las posibilidades de cicatrización rege-
los ligamentos colaterales y cruzados se suelen neradora son escasas.
combimlr con lesión de la paffe posterior de la
cápsula anicular. Protocolo de actuación fisioterápica
en caso de desgarro leve del LCA
Resumen:
- Lesiones en LCI y LCE asociadas a rotura En este tipo de lesión aparece un ligero derra-
capsular posterior. me, dolor moderado al poner en tensión el ligamen-
- En ocasiones. se puede lesionar el LCA O to. y no aparecen signos de inest.1bilidad articular.
el LCP. El objetivo será facilitar la cicatrización y la
- Resultado: inestabilidad posterolateral. posterior recuperación funcional de la anicula-
ción~J.
Mecanismo de rotación sin contacto

corporal al Primeras mcdidasfisioterápicas
Este mecanismo de lesión puede ocasionar le- En el momento de ocurrir el mecanismo lesi-
siones de los ligamemos cruzados y de los menis- \'0.se debe actuar con medidas encaminadas a
cos de la articulación de la rodilla. La lesión del disminuir el edema y la inflamación. El método
LeA se puede producir durante la rotación inter- más usado es el RICES··:
na forzada de la tibia en relación COll el fémur. Es R Reposo parcial articular. Se procederá a
el mecanismo más común de lesión del LCA. lIna descarga parcial de la aniculación me-
diante el uso inicial de muletas.
Resumen:
I Hielo (del inglés. ice). El uso de la criote-
- Lesión del LCA. menisco interno y LCl. rapia es uno de los métodos más comúnmente
- Ejemplo: el pie queda fijo y se {eoli:a /111 usados para disminuir el edema y la inflama-
mOI';miento bmsco de roraciÓn. ción. En las primeras 24-48 horas se aplicará
frío cada 2 horas durante 20 minutos.
Mecanismo de desaceleración C Compresión. Se realizará un vendaje
compresivo de la articulación que favorezca el
Una deceleración súbita (ocasionada por una comienzo del drenaje del edema.
parada rápida). combinada con un cambio de di- E Elevación del miembro. Se indicará al pa-
rección miemras se está corriendo. girando. ate- ciente que eleve el miembro inferior con objeto
rrizando de un salto o hiperextendiendo la anicu- de favorecer la circulación de retomo venoso.
lación de la rodilla en cualquier dirección puede
causar una lesión aJ LCA. b) Medidas jisiOlerápicas durante /a fase de ;11-
mO\'ili=acióll
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
En un desgarro o rotura leve del LCA la fase
EN LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZAoD
de inmovilización será parcial, mediante un ven-
ANTERIDR
daje. y no debería durar más de 4·5 días (según la
gravedad). En esta fase el objetivo será evitar la
Protocolo de actuación fisioterápica en aparición de atrofia muscular y de altemciones
lesión sin cirugía del LCA oI2 funcionales en las articulaciones vecinas del
miembro inferior (cadera, tobillo y pie).
Cuando el LCA sufre 11/1 desgarro o rotura
parcial. se produce una retracciÓn en sus extre- Ejercicios activos de la articulación coxo-
mos, y nunca vuelve a restablecer la continuidad femoral y tibioperoneoastragalina.
~ Isomélricos en la posición de proteCctón Protocolo de actuación fisioterápica

del LeA de isquiotibiales y cuádriceps. en caso de desgarro grave del LCA
- Descarga parcia! del miembro inferior
afectado. Marcha con dos mulelas. pero se Si el desgarro o rotura es grave, cursará con un
permite el apoyo parcial del miembro in- gran derrame y aparecerá inestabilidad anterome-
ferior. dial (es la más frecuente), que causará una gran
inseguridad en el paciente.
e) Fase de ret;lIperación fimcional El protocolo de actuación fisioterápica en el ca-
so de una lesión grave será similar al de una lesión
Una vez que haya desaparecido el edema y la leve: sin embargo, se deberá prestar mucha aten-
cicatrización haya terminado. se comienza la re- ción a los períooos de cicatrización del ligamento.
cuperación funcional de la articulación. En esta
fase se debe insistir en el trabajo de propiocep- a) Primeras medidasfisiolerápicas
ción articular y de estabilidad funciona!.
En un primer momento hay que actuar con
- Hidrocinesilerapia. Ellrabajo en el agua medidas encaminadas a disminuir el edema y la
permitirá una puesta en carga parcial y un inflamación. El método más usado es el RICES.
desarrollo global y funcional de la muscu-
latura (véase Cap. 5.VrU). ~ Reposo parcial articular. Se procederá a
- Trabajo en cadena cinética abierta y ce- una descarga parcial de la articulación me-
rrada. La recuperación propioceptiva es diante el uso inicial de muletas.
uno de los trabajos más importantes en la 1 Hielo. El uso de la criotcraria es uno de
recuperación de una lesión de la rodilla. los métodos más comúnmente usados para
En caso de lesión del LeA se debe insistir dismuir el edema y la inflamación. En las pri-
en el refuerzo del cajón anterior 'f evitar la meras 24-48 horas se aplicará frío cada dos
aparición de una inestabilidad anterome- hOr:\s durJ.nte 20 minutos.
dial (véase Cap. 5.1). C Compresión. Se realizará un vendaje
- Tonificación muscular. Se procederá al compresivo de la articulación que favorezca el
fortalecimiento de la musculatura del comienzo del drenaje del edema.
muslo. insistiendo sobre lodo en el trabajo E Elevación del miembro. Se indicará al pa-
excéntrico del músculo recto anterior del ciente que eleve el miembro inferior con objeto
cuádriceps. de favorecer la circulación de retomo venoso.
Fig. 6.8. ISQmétric(l de iMjuio\ibiale,. Fig. 6.9. Trabajo C};céJltrlro de cuádriceps.

b) Medidas jisiotetápicas dllranre la fase de in- También se realizarán en esta fase ejercicios
lI1ol'ili:ación convencionales con objeto de tonificar la muscu-
latura del muslo. Se evitará el trabajo excéntrico
En un desgarro o rotura grave del LeA la fase de la musculatura.
de inmovilización inicial puede requerir una in-
movilización total (mediante yeso o escayola) y - Isométricos de cuádriceps en diferentes
tendrá una duración e¿tre 4 y 6 semanas (según la grados de amplitud articular.
gravedad de la lesión). Al igual que en el caso an- - lsomé¡ricos de isquiotibiales.
terior, el objetivo será evitar la aparición de atro- - Isotónicos concéntricos.
fia muscular y de alteraciones funcionales en las - Trabajo propioceptivo en cadena cinética
aniculaciones vecinas del miembro inferior (ca- abierta.
dera, tobillo y pie). d) Fase de recuperación funcional
- Ejercicios acti\'os de la articulación co- Una vez que la cicatrización haya tennmado se
xofClUoral y tibiopcroneoastragalina. comienza la recuperación funcional de la articula-
Isométricos en la posición de inmovili· ción. En esta fase se debe insistir en el trabajo de
zación de isquiotibiales. Los ejercicios propiocepción articular y de estabilidad funcional.
isométricos del cuádriceps se comenzarán
unos días después. - Hidrocinesiterapia. El trabajo en el agua
Descarga total del miembro inferior pennitirá una puesta en carga parcial y un
afectado. Marcha con dos muletas. desarrollo global y funcional de la muscu-
latura (ver capítulo de hidrocinesiterapia).
e) Fase de poSril11110l'ili:aciól1 - Trabajo en cadena cinética abierta J ce-
rrada. La recuperación propioceptiva es
Una vez retirada la inmovilización se proce- uno de los trabajos más importantes en la
derá a la recuperación de la movilidad articular y recuperación de una lesión de la' rodilla.
del tono muscular. El prOlocolo de actuación ti- En caso de lesión del LeA debemos insis-
sioterápica en esta fase comprende técnicas diver- tir en el refuerzo del cajón amerior y evitar
sas con objeto de aumentar la movilidad articular. la aparición de una inestabilidad antero-
Estas técnicas pueden ser: medial (ver capítulo de propiocepción).
- Tonificación muscular. Se procederíl al for-
- Movilizaciones pasivas de la articulación. talecimiento de la musculatura del muslo,
- Técnicas de energía muscular. insistiendo sobre todo en el trabajo excéntri-
- Movilizaciones activas asistidas. co del músculo recto anterior del cuádriceps.
Fig. 6.10. ISOmélrkO de cuádriceps en diferenles grados de amplitud. (Cortesía de Javier Montáñez,)
Cronograma de actuación fisioterápica en

lesiones sin cirugía del LeA. (Tabla 6.3)
Tabla 6.3.
FASE DELTItATAMIE.vrO DURACiÓN DE LA FASE TRATAM1ESTO I'ROI'UESTO
PRIMERAS MEDIDAS 24 horas U1lS ~11r;lumalismo RICES (Rposo relativo. hielo. compresiÓll.
e!e,'ación. estabilizaciÓfl)
FASE 1: Fase de Desgarro le"e: 4 días • Ejercicios cadera-pie

inmc»'ilización Drsgarro gran'; ~-5 semanas • lsomélricos cuádriccps.isquiolibiaJes
• Marcha en descarga
FASE 11: Fase de En caso de desgarro gnl\'l~: • Movilizaciones pasivas. energía muscular. elc.
postinl1lO',jlización 1-2 semanas • Marcha en descarga
(desgarro grave) lsom<!:lricos
• Isotónicos
FASE Lll: Fase de )-2 semana.~ • Tonificación muscular

recuperación funcíon:!1 • ReeducaciÓil propioccpfiva
• Facilitación neurornusculllf
fASE IV: Fase de Depende de [as exigencias del • Reentreno dcl gcsto deportivo (véase Cap. 5. lll)
vuelta a la actividad pacieme. Es muy importante
en deportistas
Protocolo de actuación fisioterápica - Fomentar la cicatrización.

poscirugía45 - Mejorar la circulación y la nUlrición arti-
cular.
La rotura complt'ta delligamemo y la del f1lscí-
- Reducir el edema y el dolor.
culo poslerol:lIerallienen una indicaci6n quinírgica
- Evitar la atrofia y estimular la propiocep-
ya que provocan, en los movimientos de flexión de
dón.
la rodiUa. una subllL~aci6n ameriar de la tibia. pino
zando el cuerno posterior del menisco imemo e ¡ni-
a) Fast' prt'quirúrgirQ
lando el canílago anicular. por lo que la crookidad
del proceso provoca la degeneración de la anicula-
Esta fase suele pasarse por alto. debido a dife-
ci6n y fa\'orece la aparici6n de gonartrosis.
remes circunstancias: sin embargo. debemos tener
En la aClUalidad existe la tendencia 1l Ulilizar
en cuema que una correcla preparación del pa-
el tendón rolllfiano como plastio librt', desinser-
deme ante una intervención de esle tipo es crucial
tándol0 de la tuberosidad libial an!erior. La ptastia
para una correcta recuperación funcional precoz"'.
deltend6n rotuliano con una pastilla 6sea en cada
En esta fase se usarán medidas fisioterápicas
extremo pucde colocarse convenientemente. con
con objeto de disminuir el edema y la inflamación
lo que se cvitan las excesivas tensiones del neoli-
y tonificar, en la medida de lo posible, la muscula-
gamento. Por Otra parte, la unión hueso-hueso de
tura periarticular.
los laquillos óseos asegura una sólida fijaci6n#.
El autoinjcl10 tendinoso «hueso-tendón-huI'·
- Medidas antiálgicas. Crioterapia, TENS.
so», rennite una movilización precoz. con exten-
ultrasonido. vendaje compresivo.
sión articular pasiva completa desde los primeros
- Mo\'i1i7.aciones activas asistidas sua\·es.
días, flexión progresiva y carga parcial irunediala.n.
- Tonificación agonista-antagonista. Po-
La movilización precoz pennite -l3:
tenciación muscular cuádriceps-isquiOli-
- Recuperar la movilidad articular comple- biales. mediante contracciones isométricas
la, evilando adherencias postoperatorias 30,60 y 9()0 de flexión. si la articulación lo
innecesarias que dificullarían la extensión. pennite.
b) Fase / posqllirlÍrgica (/: semana) _ Trabajo propiocepli\"o en cadena cinéli-

ca cerrada en carga parcial (lmbajo en la
_ j\'!O\'i1izaciones pash'as de rotula. Para posición de la hendidura. Véase Cap. 5. 1).
evitar su posible dcscenso debido a la re-
dJ Fase /f/ posqllirlÍrgica (4: -IJ.- semallo)
tracción cicatricial y e\"llar adherencias en
la articulación remoropatelar. - Balance articular permitido:
_ Medidas anliálgicas. CriOlerapia. TENS. Actim 0-120" (isométrico en eXlen-
uhrasonido. v~ndaje compresivo. sión realizado por el paciente solo y
Balance articular permitido: activo asistido ayudado por el fisiote-
Pash'o (}.901O (~xtensión completa). rapeuta).
Acti\-o 0-700 (realizado por el pacien- Pasi\"O 0-135".
te solo. conlrn la grnxedad). Medidas antiálgicas. CriOlcrapia. TENS.
- Descarga tOlallos primeros días~' carga
etc.
parcial con 25st del peso corporal a partir _ Descarga parcial con apoyo del 75% y
del 3." _4. 0 día. comienzo de carga tolal.
- Tonificación muscular - Tonificación muscular.
Electrocstimulaci6n neuromuscular es- EleClroeSlimulación neuromuscular es-
lálica en aconamienlo del cuádriceps. lática en 3conamienlo del cuádriceps.
Contracciones isomélricas cuádriceps- Contracciones isométricas cuádriceps-
isquiolibiales a 0_60_90° de flexión. isquiotibiales a 0-60·90° de l1exión.
Si la inflamación y el edema lo permi- Comienzo del Irnbajo excéntrico de
ten. se pueden TC3lizar ejercicios de pro- cuádriceps e isquiotibiales.
piocepción en cadena cinética abiena. Ejercicios activos para IOnificación de
la porción del \"asto inlemo.
cj Fase II posqlfinírgico (2.-·3: semana) Trabajo sin resistencia en bicicleta es-
tática.
_ Mo,"ilizaciones pasivas de rótula. Trabajo de propiocepción en cadena
8alanC'f' articular permilido: cinética abienn.
AClh-o (). 7010 (realizado por el pacien- _ Trabajo propioceptho en cadena cinéti-
te solo, comra la grn\ed3d). ca cerrada en carga parcial.
Actin> 0-900 (isométrico en c'ttensión _ Trabajo propiocepti\"o en cadena cinéti-
realizado por el p3ciente solo y activo ca cerrada en apo~-o bipodal.
asistido ayudado por el fisioterapeu- _ Hidrocinesiterapia.
ta).
Pasi"o 0·115°. e) Fase /V posqllinírgica (7."-12: semal/a)
- Medidas antitilgicas. Crioterapia, TENS.
etc. _ Tonificación muscular.
- Descarga pardal. Apoyo del 50% del pe- Eleclroeslimulaci6n neuromuscular es-
so corporal. lálica en estiramiento del cuádriceps.
- Tonificación muscular. Trabajo excéntrico de cuádriceps e is-
Electroeslimulación neuromuscular es- quiotibiales.
lática en acortamiento del cuádriceps. Ejercicios pliomélricos.
Contracciones isomélricas cuádriceps· Ejercicios activos para tonificación de
isquiotibiales a Q.6O-9Q" de flexión. la porción del vaslo inlemo.
Ejercicios activos para tonificación de Trabajo con resistencia en bicicleta es-
la porción del vaslO imemo. tática.
Trabajo de propiocepción en cadena _ Trabajo propiocepti\'o en cadena cinéti·
cinética abicna. ca cerrada en apo,ro bipodal.
- Trabajo propiocepth'o en cadena cinéti· EjercicioS pliométricos.

ca cerrada en apoyo monopodal. Trabajo propiocepti\'o en cadena cinéti·
- Hidrocinesiterapia. ca cerrada en apoyo bipadal.
- Trabajo propioceptim en c.'ldena cinéti-
f) Fase V posquinírgica (13."·14· semana)
ca cerrada en apoyo monopodal.
Tonificación muscular. - Trabajo propiocepti\'o en cadena cinéti·
EJet:troestllnulación neuromuscular esca cerrada en planos inestables.
tática en estiramiento del cuádriceps. Entrenamiento cinestésico.
Trahajo excéntrico de cuádriceps e ¡s- Vuelta progrcsh'3 a la actividad deporti-
quiotibiales. va.
Cronograma de actuación flsioterápica

poscirugía del LeA. (Tabla 6.41
Tabla 6.4.
FASE DEL TRATAMJF.~'TO DURACiÓN DE I.A PASE TKATA.MIENTO PROPUl:STO
Fase prequiTÚrgica 4 - 5 días antes de la operaciÓll Movilizaciones activas

Tonificación muscular
Isot6nicos. isométricos
Preparación psicológica
Fase r poscirugfa I semana Terapia :mtiálgica

(1.' scmana) Electroterapia
Movilización de la rótula
Movilización pasiva
Marcha en descarga
lsorn¿tricos
Trabajo de tobillo)' cadera
Fase JI poscirugía 2 Sl'manas Movilizaciones pasivas, energía llluscular, etc.

(2.'-3.' sl.'mana) Marcha en descarga
lsométricos
Isotónicos
Electroterapia
Trabajo en la piscina
Cadena cmélica abierta
Fase m poseirogía Z semanas Tonificación muscular

(4.'-6.' semana) Reeducación propioceptiva
Carga lotal
Cicloergómetro
Trabajo en la piscina
Fase IV PQSCirugía 4 - 5 semanas Balance aJ1ieular completo

(7.'-12.' semana) Trabajo excéntrico
Reeducación propioceptiva
Cadena cinética cerrada
Planos inestables
Fase poscirogía Depende de las exigencias Trabajo mbimo de potendación

Vuelta a la actividad del paciente Equilibrio agonista-antagonista
(13.'-14.' semana) Propiocepci6n
Trabajo cinestésico
Vuelta a la actividad
Tratamiento fisioterápico en la patologia de origen capsuloligamentoso 151
111. LESiÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCPI

D. Fernando Galán del Río
Fisioterapeuta de la Real Federación Espal'iola de Judo V Deportes Asociados.
D. Josué Fernández Carnero

Fisioterapeuta.
D. César Fernandez de las Peñas

Fisioterapeuta.
CONSIDERACIONES fascículo posleromedial cumple su función como

ANATOMOFUNCIONALES estabilizador posterior desde un ángulo de flexión
DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR de 30-40" hasta la extensión completa, así como en
A TENER EN CUENTA DE CARA los últimos grados de flexión de la rodilla.
AL TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA La acción del LCP como limitador primario
del deslizamiento posterior de la tibia sobre el fé-
Características anatomofuncionales mur es complementada por otras eslructura~ esta-
del LCP bi Iizadoras:
Al igual que el LCA. el LCP es uno de los li- a) Estabili:adores pasil'os

gamentos intracapsulares de la rodilla que se en·
cargan de la estabilización funcional de la misma. El complejo posEcrolaleral (CPL) de la rodilla.
Dentro de la eSlTUctura intrinseca del Lep. se Últimamente relacionarlo con el LCP. está com-
distinguen varios fascículos: puesto principalmente por el ligamento colalcral
eXlemo (LCE). el menisco eXlerno (ME). el liga·
El haz anterolaleraJ. más grueso. más mento arqueado y la región posterolateral de la
consistente y más resistenle. siendo el más cápsula articu1:Ir.
imponante desde el punto de \"isra anal6- En menor medida también colabora como es-
mico y biomecánico. tabilizador estático el ligamento colateral interno
El haz posteromedial. (LCO.
En ocasiones se habla de otras estruclUras es-
Sin embargo. recientes estudios analómi- táticas presentes en el 70% de los casos estudia·
COS50-~l sugieren la existencia de una cuerda fibro- dos. Nos referimos al ligamento meniscofemoral
sa. formada por la continuidad de banda~ fibrosas anterior de Humphrey y al ligamento meniscofe-
en contraposición a la visión anatómica clásica. moral posterior de Wrisbcrg. Sin embargo, en la
aClualidaé1 no se ha podido establecer con abso·
Función estabilizadora V propioceptiva luta seguridad el papel de dichos ligamentos como
dellCP restrictores secundarios de la traslación posterior
de la libia sobre el fémur.
El LCP es el reslriclor primario del desliza-
miento posterior de la tibia sobre el fémur en b) Esrabili:adofl'S dinámicos
todas las posiciones de la rodilla. Elfascic/llo all-
terololera/ limita el cajón posterior cuando la rodi· Estos eslabilizadores son el músculo poplíteo.
lla se encuentra en flexión de 40 a l~u.1,!.I y el d tensor de la fascia lata. el cuádriceps y los ge-
melos (gastrocnernio). Si bien los dos úllimos no das. el brn,tczo posterior puede akam.af los
están estrechamente relacionados desde el punto 25 mm Sll• lo que dclcnnÍllará el enfoque terapéUli-
de vista anatómico con el Lep. todos los estudios co adecuado en cada caso. Si bien existen dclenni-
consultados coinciden en deSlacar la importancia nados matices que serán reseñados en líneas poste-
del músculo cuádriceps. jUnio con los gemelos. riores. ame una TOIura aislada de LCP se propondrá
como reSlficlores dinámicos del deslizamienlo un tratamiento conservador y ante una TOIura com-
posterior de la tibia sobre el fémur. Incluso se re- binada se valorará la reconstrucción quirúrgica.
conoce que cuando la rodilla presenta laxitud Por último. debe mencionarse el papel secun-
posterior estos músculos anticipan su contrac· dario del LCP ante una lesión del complejo poste-
ción", rolateral de la rodilla.
Por otro lado, segun Hamcr' el músculo po- La rotura del CPL unida a la rotura del LCP
plíteo es capaz de reducir. en ausencia del Lep. provoca un cajón posterior de hasta 25 mm.. e in-
hasta un 10·20% el deslizamiento posterior de la duso genera un aumento del \'3ro de hasta 14-19"
tibia sobre el fémur. La reeducación muscular de con la rodilla a 30" de flexión.
los estabilizadores dinámicos conslilUye una de Al mismo tiempo. la laxitud rotatoria de la ro-
las piezas básicas en el tratamiento conservador dilla aumenta de foona considerable ame una ro-
de la TOIllra del Lep. tUf3 combinada de LCP y del CPL hasla 60" de
Kalonis y rols. ~ identificaron en la estructuro rotación c-\:terna cuando la rodilla se encuemra a
del Lep dislintos mecanorreceptores. tales como 30" de flexión.
corpúsculos de Ruffmi. Vater-Paccini. tennina·
ciones nerviosas libres. ete. De esle modo cabe Posibles consecuencias lesionales
pensar que la rotura de este ligamento supone un ante la rotura dellCP
nofable déficit en la coordinación de la rodilla.
que deberá ser restablecido mediante reeducación Algunos estudios han argumentado que no
propioceptiva de las distintas estructuras estabili- existen resultados degenerativos de -especiill rele-
zadoras; citadas antenonncnte con el fin de recu- vancia a medio y lilrgo plazo'~. Sin emburgo. en la
perar el grado de fundón anterior a la lesión. mayoría de las investigaciones se sostiene que,
aunque la rotura del LCP pemlile manlelltr Ull o/-
CONSECUENCIAS 810MECANICAS lO grado de fi/l/dón no dirt'cramenle relacionado
PROVOCADAS POR UNA LE51ÓN con el grado de laxillul anicuIOlJlt.+:. existen dife-
DE\. UGAMENiO CRUZADO POSiERIOR rentes alteraciones de la biomecánica articular que
pueden generar. en el plazo de 10-20 años. dislÍll-
Rotura aislada y rotura combinada lOS procesos degeneralivos osteocondrales.
dellCP En primer lugar la ausencia del LCP provoca
un aumento de la laxitud posterior y, por tanto.
Según los distintos estudios epidemiológicos un defectuoso control del rodamiento de los cón-
consultados se estima que la rotura del LCP se dilos femorales sobre los platillos tibiales. A este
presenta de fonna aislada en un 40% de casos y factor. en caso de rotura combinada del LCP y al-
de forma combinada con O(r(IS lesiones en el 60% guna de las estlllCturas del CPL (prindpalmente el
rest¡mtc. Este aspeclO resuha de especial interés LCE), se le añade el aumento del \'aro de rodilla,
en el 1Il0melllO de valorar los distintos enfoques lo cual favorece un incremento de la inCSlabilidad
terdpéuticoS. posterolaleral y un aumento de las fuerlas de
Cuando el lCP se rompe de forma aisla- compresión a nivel del compartimiemo imemo.
da 51.5S se genera un desplazamiento posterior de Ambos condicionantes (laxitud posterior y varo)
la tibia sobre el fémur que oscila entre los 5-6 mm provocarían Iinalmenle a medio-Iargo plazo una
a 30" de flexión y de 11.4 mm a los 90". degeneración osteocondral femorotibial inter·
Cuando el LCP se rompe de forma combina- na y un aumento de la predisposición a lesiones
da con las estructuras estáticas anteriormente cita- meniscales ».63.
Por otro lado, el desplazamiento posterior de En ocasiones, la rotura del LCP se acompaña
la tuberosidad tibial anterior resultante del au- de lesiones en otras estructuras mediante mecanis-
mento de la laxitud posterior reseñado anterior- mos de hiperexlensióll. Es el caso de la hiperex-
mente, provoca un descenso de la rótula en el ca- tensión sin traumatismo, en la que la rolUra del
nal troclear con el consiguiente aumento de las LCP es secundaria a la rotura del LCA: y el caso
solicitaciones femoropatelares, Este factor, unido de la hiperexlensión con traumatismo a nivel
al aumento de la rotación externa derivada de la proximal de la tibia. la cual puede provocar la ro-
rotura del LCP de forma combinada con el CPL tura del LCP y la cápsula posterolateral.
favorece el posible desarrollo de un síndrome de
hiperpresión externa femoropatelar, EXPLORACiÓN DEL LIGAMENTO
En definitiva, el conocimiento de estos con- CRUZADO POSTERIOR
ceptos resulla necesario para comprender las dis-
tintas pautas terapéuticas ante la rotura del Lep En muchos casos. la lesión del Lep pasa desa-
que serán desarrolladas con posterioridad. percibida en la valoración inicial6-l·6', El paciente
Se entiende, por tanto, que ante una rotura que sufre una rotura aislada del LCP sufre una
aislada de LCP se opte por un tratamiento con- sintomatología vaga e inespecífica. Ante una rotu-
servador basado principalmente en el «agonismo ra combinada. en ocasiones, las lesiones acompa-
funcional» de las distintas estructuras estabiliza- ñantes (fractura de rótula, fractura de tibia. rotura
doras que complementan la acción del LCP. Por del LCA. rotura del LCE) predominan clínica-
el contrario. ante una rotura combinada (au- tnenle sobre la rolura del Lep. En este último ca-
mento de laxitud posterior. varo y rotación exter- so, el paciente referirá una sensación imponante
na) debido al posible aumento del riesgo de lesio- de inest;¡bilídad que puede llegar a comprometer
nes meniscales y a la posible distensión de las seriamente la función de la rodilla,
estructuras capsuloligamentosas posterolaterales. Cuando la lesión se presenta de fomla aisla-
se ha propuesto la reconstrucción quinírgica. da, el paciente refiere dolor leve en la parte pos-
terior de la rodilla, que aumenta sobre todo al ca-
MECANISMOS DE LESiÓN DEL minar y en la extensión máxima de rodilla: junto
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR a una ligera sensación de inestabilidad en gestos
Y LESIONES ASOCIADAS que requieren un notable arco de flexión, tales
corno subir y bajar escaleras, posición de cudi-
El LCP puede romperse de forma aislada o ollas, etc.
combinada. en función de la fuerza o la dirección Sin embargo. anle una rotura combinada, la la-
del agente traumático. xitud anicular es notablemente mayor (de 11 a
Las lesiones aisladas se producen general- 25 mm) de modo que la inestabilidad resultante es
mente por dos mecanismos bien diferenciados: mucho más significativa.
Para detectar una lesión del LCP se recurre a
a) Fuerza directa en sentido posterior, a nivel las siguientes pruebas específicas:
proximal de la tibia. con la rodilla en flexión,
b) Hiperflexión con o sin traumatismo aiiadido. Test de cajón posterior (véase Cap. 4).
Test del cuádriceps l>6,
Las lesiones combinadas se producen cuando
simultáneamente acTúan fuerzas de torsión y late- El paciente se sitúa en decúbito supino con la
rales. Éste es el ejemplo de aquellos casos en los cadera, la rodilla y el tobillo en posición de triple
que sobre una nxIilla flexionada actúa una fuerza flexión, En este caso. se observa. previa compara-
directa en sentido postcrolateral, a nivel proxi- ción bilateral con ambos pies suspendidos ma-
mal de la tibia, provocando una rotura combinada nualmente. como la contracción del músculo cuá-
del Lep y del CPL (fuerza varizante))' en ocasio- driceps reduce el componente de traslación
nes del Lep y el LCI (fuerza valguizanTe). posterior de la tibia.
En el examen clínico pueden valorarse OlroS De hecho, ante una rotura aislada del Lep de
parámetros, tales como el arco de movilidad en grado 1I. algunos autores recomiendan el trata·
Ilcxoexfcnsión, la llUilud posterior mediante el miento consen'ador basado en un período de in-
uso del artrómetro KT -\000 Y estudio isocinéti- movilización, la optimización del agonismo fun-
co comparativo de cuádriceps. preferiblemente a cional entre el músculo cuádriceps y el Lep y un
60 y ¡Sao/segundo. exquisito plan de reeducación propioceptiva&4,63;
En caso de rotura combinada resultará im- mientras que otros autores se muestran partidarios
prescindible recurrir a otros tests, tales corno el de la reconstrucción quinírgica ante el mismo gra-
de inversión de cambio de pivote (pirOT shifr re- do de lesión~·7e.lncluso ante una rotura combina-
I"ase), ¡estde varo a O y 30" de flexión y los dife- da. distintos estudios reconocen la escasa eficacia
rentes test meniscales (véase Cap. 4). de las distintas formas de reconstrucción quinírgi-
Las pruebas complementarias más usadas ca ulilizadas hasta el momento actual. ya que, en
por el facultativo son [as siguientes: muchos casos, no consiguen reproducir fielmente
la biomecánica anicular del LCP reconstruido.
• Radiografía estática
Se realiza con el fin de descanar una fr.lctura Protocolo de actuación fisioterápica
por avulsi6n de la cabeza del peroné. cambios en lesiones sin cirugía del LCP
degenerativos en la aniculaci6n femorotibial
o femoropatelar ante una rotura crónica, frac- Una laxitud posterior menor de 10 mm. penni-
tura de tibia por avulsión del LCP. etc. te optar por un tratamiento fisioteclpico que persi-
Radiografía dinámica 61 ga resultados subjetivos (alto grado de función.
El paciente se Sitúa en decúbito supino con las capacidad de reincorporación a la actividad previa
caderas. las rodillas y los lObiBos en triple fle- a la lesión en las mismas condiciones, escasa sen~
xión. Se coloca un peso de 7-8 kg sobre la sación de inestabilidad, etc.) frente a resultados
porción proximal de la tibia. se suspenden objetivos (laxitud residual, posible deterioro osteo-
manualmente ambos pies y se cuanlÍfica el condral a medio o largo plazo. etc.)11.72. De hecho,
grado de laxitud articular: no existe correlación entre los resultados objeti-
Grado 1: laxitud posterior de 1-5 mm. vos, regulares o malos. y los resultados subjetivos
Grado U: j¡uilUd posterior de 5-10 mm. funcionales, buenos.
Grado IU: laxitud posterior mayor de 10 mm.
• Resonancia magnética nuclear a) Fase de inmol"ilizaci6n
Su grado de efectividad ante una lesión aguda
se estima en un 100%. y en un 95% ante una El plazo de inmovilización recomendado se
lesión crónica en grado IJ y 111. sitúa entre las 2-6 semanas. en función del grado de
la lesión. La rodilla se sitúa en extcnsión completa
TRATAMIENTO OE FISIOTERAPIA con una cuña de espuma en la parte alta y posterior
EN LESIONES OEL LIGAMENTO CRUZAOO de la libia para disminuir el cajón posterior.
POSTERIOR En la posición de extensión se reduce el cajón
posterior. disminuye el efecto de la gravedad so-
El manejo de las lesiones del LCP se encuen- bre la rodilla y disminuye la tensión del haz ante-
tra en período de desarrollo pennanente. Se esti- rolateral (el más im¡xmante desde el punto de vis·
ma que existe un retraso de 10-15 años en la in- la anatómico y biomecánico).
vestigación relativa al tratamiento fisiolerápico en
el LCP en relación con el del LeA. No cabe nin- b) Fase de recuperación!lIl1ciona{
guna duda de que si bien ante la rornra del LCA
existen unas pautas de tratamiento bien definidas. Una vez que concluye el plazo de inmoviliza-
ante la rotura del LCP persiste la controversia en ción, comienza la recuperación funcional propia-
relación con el enfOCjue terapéutico ideal. mente dicha, con las siguientes premisas:
mejora de la movilidad articular. - Tonificación muscular, Se deberá preve-

mejora del agonismo funcional cuádriceps- nir en todo momento el riesgo de favorecer
LC? el compromiso femoropatelar, uno de los
reeducación propioceptiva, y principales riesgos biomecánicos ante la
fase de vuelta a la actividad. ausencia de LCP. evitando, el trabajo mus-
cular del cuádriceps en ángulos de flexión
- Medidas antiálgicas. Tales como el uso superiores a 60-70 grados.
de electroterapia de baja y media frecuen- - Trabajo en cadena cinética abierta
cia, ultrasonidos, termoterapia superficial (CCA).
y profunda antes del tratamiento y criote- - Trabajo en cadena cinética cerrada
rapla después del mismo. (CCC).
Recuperación de la movilidad articular.
La recuperación del arco articular se Trabajo en cadena cinética abierta
suele conseguir. en contraposición al tra- (CCA) sobre el LCP
tamiento fisioterápico tras la reconstruc-
ción quirúrgica. de fonna rápida e indolo- a) Ejercicios isométricos del músculo cuádriceps
ra. excepto en aquellos casos en los que se insistiendo en los 40° de flexión de la rodilla.
precisa una inmovilización estricta supe· arco anicular en el que se acentúa el compo-
rior a 4-5 semanas. Se pueden usar dife- nente de desplazamiento anterior de la tibia
rentes técnicas; sin embargo. se deben res- sobre el fémur por la tracción del cuádriceps.
petar algunos principios: b) Ejercicios isotónicos concéntricos entre los
a) Evitar las movilizaciones analíticas 30-60°, mediante cinesiterapia activa resistida
específicas en deslizamiento posterior manual combinada con técnicas de FNP, con
con el fin de no favorecer el cajón pos- el fin de reclutar el mayor número de unida-
terior. de la tibia sobre el fémur. El do- des motoras (contracciones repetidas en 35-
lor en la parte posterior de la rodilla en 45°, uso del reflejo miotático de estiramiento,
la flexión máxima puede evitarse con etc.), banco de cuádriceps, isocinéticos, hidro-
el control del deslizamiento posterior cinesitcrapia, bandas elásticas, elc.
no fisiológico de la libia mediante su- e) Ejercicios isotónicos excéntricos del músculo
jeción manual en la superficie proxi- cuádriceps mediante el liSO de isocinéticos, re-
mal y posterior de la misma que limite sistencias manuales. elc.
su traslación posterior.
Tanto en los ejercicios concéntricos como en
b) Realizar estiramientos pasivos evitan-
los excéntricos se insiste en el arco articular situa-
do las técnicas postisométricas que so-
do entre 20 y 6lf' de flexión. Además, la contrac-
liciten la contracción de los músculos
ción muscular «acliva» puede complementarse con
isquiotibiales.
el uso de la electroestimulación dinámica (véase
e) Realizar movilizaciones de la rótula
Cap. 5. 1I).
en sentido longitudinal, insistiendo en
En ningún caso se solicitará la contracción del
el descenso de la misma, y en sentido
músculo cuádriceps con una flexión mayor de
lateral y medial con el fin de mantener
70°. ya que en este arco anicular aumenta notable-
la rótula alineada y evitar, de este mo-
mente la presión femoropatelar.
do, el aumento de presión femororotu-
liana. También se realizarán técnicas
Trabajo en cadena cinética cerrada
de liberación de los fondos de saco
(CCC) sobre el LCP
subcuadricipitales mediante técnicas
de masoterapia profunda, con el fin de Paralelamente se desarrolla la reeducación
favorecer el descenso dc la rótula y fa- muscular en cec insistiendo en el agonismo fun-
cilitar la flexión de la rodilla. cional LCP-cuádriceps.
Este trahajo requiere la contracción simultá- tintas posibilidades de tratamiento. En cualquier

nea del músculo cuiídriceps, que controla el brazo caso. se ofrece una sencilla secuencia de ejerci-
de palanca del momento de flexión sobre la rodi- cios propioceptivos.
lla, y la musculatura isquiotibial, la cual controla Los ejercicios se realizarán primero en apoyo
el brazo de palanca de flexión sobre la cadera. El bipodal y luego en apoyo monopodal. Estos ejer.
componente anterior inducido por el cuádriceps cicios pueden ver modificada su dificultad y exi-
supera al componente posterior inducido por los gencia de diferentes fonnas:
isquiotibiales. Sin embargo. el desplazamiento
.anterior resultante en los ejercicios en cee es - en superficies inestables tales como el pla-
menor, en relación con los ejercicios en CeA, en to de Freeman o el plano de Done,
el mismo arco articular. - con ejercicios de distracción mediante el
Se propone una pauta progresiva de ejercicios uso de una pelota, realización de los ejer-
en cadena cinética cerrada que deben realizarse en cicios con Jos ojos cerrados, empujes reali-
apoyo bípodal y monopodal evitando la flexión zados por el fisioterapeuta en sentido ante-
del tronco. De este modo, la retroversión pélvica roposterior o lateral. etc.
disminuirá la acción de los músculos isquiotibia-
les por su puesta en tensión, favoreciendo. al mis- En una segunda fase, siempre y cuando el pa-
mo tiempo. la acción del músculo cuádriceps. ciente no refiera dolor ni inestabilidad y la rodilla
LDs ejercicios se realizarán pasando de una po- no presente dermme articular, se recomendará el
sición de extensión de la rodilla a una posición de aumento de la intensidad de los ejereicios median-
flexión (contracción isotónica excéntrica del cuá- te el empleo de un mayor número de cargas y re-
driceps). manteniendo la posición unos segundos peticiones. uso de resistencias máximas en los
en un arco de 40° de flexión (contracción isométri- ejercicios en CeA y comienzo de ejercicios de
ca) y regresando a la posición de partida (contrac- saltos en CCe.
ción isotónica concéntrica del cuádriceps). La secuencia progresiva de saltos se basa en la
La amplitud, la velocidad y las cargas de tra- realización de los siguientes ejercicios:
bajo (número de series. número de repeticiones.
etc.) se establecen dc fonna progresiva en función - Salto y recepción con apoyo bipodal.
de la respuesta del paciente. - Salto. recepción y salto posterior en apoyo
Este trabajo puede combinarse con la solicita- bipoda!. En este caso. en el segundo salto
ción de los gemelos al realizar dichos ejercicios se realiza una contracción concéntrica pre-
sobre las puntas de los pies. De esta manera, se to- cedida de una contracción excéntrica del
ma la inserción distal como punto fijo. de tal mo- músculo cuádriceps. favoreciéndose, de
do que la contracción de los gemelos favorece el este modo, el mayor reclutamiento de uni-
desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia. dades motoras del mismo. Es. sin duda. en
La realización de estos ejercicios debe hacer- este ejercicio en el que mejor se observa el
se en combinación con la reeducación propio- importante papel del cuádriceps como es-
ceptiva (véase Cap. 5.1). tabilizador dinámico de la rodilla y restric-
El LCP es una fuente de infonnación propio- tor del desplazamiento posterior de la ti-
ceptiva debido a la importante presencia en su es- bia.
tructura de distintos mecanorreceptores. Ante la
rotura aislada de LCP. el tratamiento fisioterápico Sin embargo. en detemlinados casos (deportis-
procurará la estimulaci6n de los distintos meca- tas aficionados o de alta competición) el paciente
norreceplores situados en las diferentes estmclU- debe completar su recuperación con la realización
ras estabilizadoras capsuloligamentosas y muscu- de ejercicios adaptados a requerimientos más in-
lotendinosas que no han sufrido dano anatómico. tensos. que comprometan de manera notable la es-
El capítulo dedicado a la reeducación propio- tabilidad anicular de la rodilla y complementen la
ceptiva profundiza de manera notable en las dis- reeducación muscular y propiocepdva.
Fig:. 6.11. TraNjo de ~~biJiUl.'"ión acril"3 &1 rnlbculocuidrittps. tCOI1e5ía & javier Moruái\el.)
Cronograma de actuación fisioterápica en

lesiones sin cirugía de' LCP. (Tabla 6.5)
Tabla 6.5.
FASE DEL TR,\TMIIEI\'TO DURACiÓN DE LA FASE TRATAt\UENTO I'ROI'Ur.sfO
PRI~1ERAS ~'IEDIDAS 2-1- horas tras ellraumnlismo RICES (reposo relalivo. hielo. compresión.
ele\ación. estabilización)
FASE 1: fase de Lesión l~: 2 semanas • Ejercicios cader.Hobillo

inmoliliución Rorurllllblada: 6 semanas • lsomélricos cuádriceps
• :\·Iarrha en descarga
FASE 11: fase de 1~ 2 ~as • Marcha C'·ilando extensión y flexión enlre 90-
poslinmo'·iliuciOO 100"
• Ci~ilerapia: mejorar arco articuJar en f1eJt;Ó!1
• Rerooclldón cuádriceps
fASE lll: fase de 1 ~ 2 semanas • ReedUC:lCión muscular euádriceps: ++++

recuperación funcional • Reffiocadón propioceplh·a
FASE IV: fase de Ikpende de las dem;mdas • Reenll"\:"IlO del ge~o deponivo (véa5e Cap. 5. 1lI)
vuelta a la actividad funcionales del pacieme. Es
imponante esta fase en deponistas
Protocolo de actuación fisioterápica meses después de la cirug(a suele persistir una la-
poscirugía xitud residual posterior.
Sin embargo. algunos eSludios actuales1.w
ofrecen una visión más optimisla. Eslo se debe en-
Las técnicas de reconstrucción quirúrgica se tre otros factores a la mejora dellensado selectivo
encuentran en continuo proceso de evolución. En del injeno en los distintos gmdos de flexión de ro-
la actualidad. los resultados son inferiores en rela- dilla. la mejora en el emplazamiento de los puntos
ción con la cirugía del LeA. Las diSlimas técnicas de origen e inserción del ligamento, la mejora de
quirúrgicas no consiguen reproducir lOO eficaz- los sistemas de anclaje. la reparación de las lesio-
mente como en el caso del LeA el compona· nes periféricas asociadas y la mejord de los protO-
miento fisiológico del LCP. De hecho. n los 8-10 colos de recuperación funcional.
Directamente en relación con estos factores. - Marcha en descarga. Con mulelas evitan-
influye notablemente la implantación de la técni- do la hiperextensión y arcos articulares por
ca de dos haces, en contraposición con la técnica encima de los 90".
que reproduce únicamente ta función del haz an-
terolatcr'J.¡i5. La técnica de dos haces ¡x>sibilila b) Fase intermedia 1 (4."-8." semalla)
una reconstrucción más adaptada a la función del
LCP, consiguiendo restaurar la cinemática nonnal Mejora del arco articular, Siguiendo los
de la rodilla en todo el arco de movimiento. principios citados en el tratamiento con-
En función de las distinras [0011a5 de lesión, servador, tales como liberación de la rótula
se opla por diferentes fonnas de fratamjento: mediante movilizaciones específicas, ma-
saje profundo de jos fondos de saco sub-
• En el caso de la avulsión ósea tibial o condí- cuadricipitales, uso de estiramientos pasi-
lea se suele realizar ulla sutura lransósea. vos, evitar favorecer el cajón posterior de
En el caso de las roturas en el tercio medio del tibia mediante el uso de movilizaciones
Lep se realiza un injeno. lomado de la pata analíticas específicas en deslizamiento
de ganso, dellend6n rotuliano o dcllcndón de posterior, evitar ellrabajo activo de los is-
Aquiles. quiolibiales con el fin de mejorar la flexión
En ocasiones suele realizarse un refuerzo sin· de rodilla. etc.
tético. El uso de prótesis ligamentosas. por el - Trabajo en cadena cinélica abierta.
contrario. no ha demostrado ser más eficaz - Trabajo en cadena cinética cerrada en
que el uso de injertos. apoyo pardal.
• Incluso, a veces, con el fill de disminuir la Hidrocinesitcrapia.
inestabilidad posterolateral. se realiza una os- - Electroestimulación del cuádriceps.
teolomía tibiaL para reducir el genu I"(¡rum.
e) Fase intermedia 11 (2."-4. o mes)
El lralamietllo postoperatorio se basa en los
principios biomecánicos citados allterionnente.
En ausencia de dolor, inflamación y sensación
Por tanto, las pautas del tratamiento postoperalO-
de inestabilidad por pane del paciente (sensación
rio son muy parejas a las premisas del tratamienlO
de laxitud por pane del facultativo y del fLsiotera-
fisimerápico sin ci.rugía; sin embargo, deben te-
peuta) se pennitc el incremento de la intensidad
nerse en cuenta los períodos de cicatrización de la
de los ejercicios.
plastia. Dependiendo de la demanda funcional de
Como en el caso del tralamiento en lesiones
cada paciente, e\tralamiento de fisioterapia puede
sin cirugía_ puede pasarse del apoyo bipodal y
durar entre 8 y 12 meses.
mono¡xxlal a los ejerCicios de saltos, rcaliz.1ndo,
El mayor déficit aJ1icular, en relación con el
igualmente, apoyo bipadal primero y monopodal
tratamiento conservador, provocado por la inevi-
posterionnente, aumentando progresivamente l.~
table yatrogenia y el posterior período de inmovi-
ahura entre la posición de partida y la IXlsición de
lización, demandan por parte del fisioterapeuta
recepción del sallo.
una mayor atención en la etapa inicial de mejora
Por otro lado, en esta fase se sigue progresan-
del arco articular.
do en el tratamiento cinesitcnípico realizado con
el fin de mejorar la flexión de rodilla, respetando
a) Fase inicial (1:-4." semana)
los mismos principios citados anterionnente.
- Inmovilización en extensión completa
d) Fase de recuperaci6n final (desde el 4. 0 mes
de rodilla, Con férula rígida durante una
hasta elfinal de la recuperación)
semana y, posteriomlente, con ortesis ani-
culada hasta 90", entre la 2.' y la 4.' sema- - Vuelta a la actividad previa a la lesión.
na con cuña de espuma a nivel de la extre- - Trabajo intenso de propiocepción.
midad superior de la tibia. - Trabajo cineslésico,
Tratamiento fisioterápico en la patología de origen capsuloligamenloso 159
Cronograma de actuación fisioterápic8

poscirugía del Lep. (Tabla 6.6J
Tabla 6.6.
FASE DEL TRATMUE:\'TO DURACIÓ~ DE LA FASE TRATA,\IIEN"O I'ROPUESTO
Fase prequirúrgica ~ - 5 días anles de la oper.J('i6n • Movilizaciones activas
• TonifiOlCión mUSl;ular
• Prcparoción psirológica
Fase inicial poscirugía ... semanas • lnmovilización en e.\tensiOO

(1:-4:semana) • Terapia anliálgica
• MardIa en descarga
• !somélriCOS cuádriceps
Fase intermedia I poscirugía 4 semanas • M:J.I'Cha evilando la extensi6n y la fll'.\ión > 9ff
(4:-8.' semana) • Mejora del arco articular
- ESTiramiento del cuádriceps +++
- Movilización fÓtula
- Masaje fondos de )oco subcuadricipilales
• Reeducación cu~driceps
• Hidrocinc.silcrapia
Fase intcffi1cdia n poscirugla 2 meses • Tonificación muscular

(2."-4.· mes) • Reeducación propiocepli\'a
• Facilit.aci6n neuromuscular
• Cícloerg6metro
No definida • Balance articular complelO

Fase recuperación final • TralxTjo ell:cénlríco cuádríceps +++
(a panir del~: mes) • TralxTjo en piscina.
• Reeducación propioceptiva
• Cadena cinética cerrada ++
• Planos ine5lables
• Trabajo cinestésico
• ReeolmlO gestO deponi\'O (camra en superfide
inesl:able. en zig-zag. clrculos. etc.)
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Basketball AssociatiOll: a 10 years. j Alh/ete Injuries in Fioland. Am j Sport Med 25 (4): 495-
Troining 2000: 35(2): 161-167. 499.
,
CAPITULO
Tratamiento fisioterápico en la
patología meniscal
D. Javier Montañez Aguilara

Fisioterapeuta de la Real Federación Española de Balonmano.
Profesor Titular de Fisioterapia. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud.
Universidad Cardenal Herrera·CEU de Valencia,
Ora. Rosana Arnau Masanat

Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatologla. Hospital CHnico de Valencia.
Dr. Carlos Barrios Pitarque

Profesor Titular de Cirugia Ortopédica V Traumatología. Universidad de Valencia.
ANATOMiA Y FUNCiÓN MENISCAL mostrando también una íntima adherencia a la

porción profunda dclligamenlO lateral imerno.
Los meniscos}' los ligamemos de la rodilla En conjunto. los meniscos establecen unas co-
funcionan de forma conjunta para mantener la ci· nexiones estáticas, especialmente con la tibia, y
nemática normal de esta articul:tción en todo su otras dinámicas: por delante, con el aparato exten-
rango de movimiento. sor:l través de los ligamentos meniscorrotulianos,
El menisco externo liene forma de anillo casi y por detrás. el menisco externo con el tendón po-
completo}' cubre más del 75% de la superficie de plíteo y el interno con el semimembranoso. Estos
contacto del platillo tibial lalero!. El menisco in- puntos de anclaje. fiMes en los cuernos anlerior y
lema es más abieno. representa unos dos lercios posterior. les pernliten resistir las fuerzas de ten-
de un anillo y cubre más de la mitad de la superfi- sión en anillo que se producen con las cargas axia-
cie de COnt3tIO del platillo tibial medial. les que se transmiten a tra\'és de la aniculación. A
ExiSlen lambién diferencias en los medios de pesar de eUo los meniscos son móviles. especi:ll-
fijación de los meniscos. El borde periférico de mente el menisco externo.
ambos es grueso y está unido a la pane interna de Las principales funciones atribuidas a los me-
la cápsula anicular. si bien el e.~temo lo eslá sólo niscos son:
en su mitad anterior. ya que en la lOna más poste-
rior existe una solución de continuidad desprovis- l. Aumentar la congruencia anicular entre los
ta de loda conexión capsular: el hiato poplíteo. cóndilos convexos y los platillos libiales.
por donde pasa el tendón del mismo nombre. En rel:ltivamellle planos.
cambio. el interno se adhiere ímimamenle a [a 2. Regular la transmisión y el reparto de car-
cápsula en toda su periferia y de fonna especial gas. Son capaces de transmitir entre el 50 y
en el ángulo posterointerno donde se relaciona el 85% de las cargas compresivas y absor~
con el tendón del músculo semimembranoso. ber impactos (segun la posición de la rodi-
163
lIa). Tras la menisceclomía. el área de con- lación de 3 a l. Esto es debido a que el menisco
tacto disminuye un 50%. lo que delennina interno está fijado firmemcnte en toda su periferia
un aumento de la presión. y se mueve menos que el menisco externo, cuya
3. Contribuir a la estabilidad de la articula- fijación es más centnll. Gracias a su mayor movi-
ción de la rodilla. lidad, el e.'¡¡erno está menos expuesto a lesiones.
4. Participar en la propiocepción articular. La El conocimiento de los mecanismos de lesión
pérdida de meniscos. ya sea parcial o 101al, permite orientar el interrogatorio del paciente so-
altera de foona significativa estas funcio- bre las circunstancias del at'cideme y. así. eslable-
nes y predispone a que la articulación ex- cer un diagnóstico con mayor exactitud. Conviene
perimente cambios degenerativos l , recordar que durante el movimiento de flexión de
la rodilla los meniscos son traceionados hacia
ANATOMíA VASCULAR atrás por las inserciones musculares, siendo ma-
OE LOS MENISCOS Y CICATRIZACiÓN yor el desplazamiento del menisco externo. Du-
rante la extensión. son traccionados hacia delante
Un enfoque mcional para la reparación de los por los ligamentos meniscorrotulianos. Esta movi-
meni~os en seres humanos debe basarse en un lidad anteroposterior de los meniscos se efectúa
detallado conocimiento de su anatomía vascular. en la aniculación meniscotibial. En los movimien-
La irrigación v3scular de los meniscos de la tOS de rotación. los meniscos siguen igualmente a
rodilla depende, sobre todo. de las arterias geni- los cóndilos en su desplazamiemo. Estos movi-
eulares medial y lateral. Las ramas de estos vasos mientos. por el contrario, se efectúan en la anícu-
dan lugar al plexo capilar perimeniscal dentro de lación superior meniscofemoral. Durante el movi-
los tejidos sinOllial y capsular. Estos capilares se miento normal, la flexión se acompaña de
dirigen radialmente desde la periferia hacia el rotación imema de la tibia sobre el fémur y la ex-
centro de la articulación y alcanzan, aproximada- tensión de rotación extema~.
mente, un 30% de la distancia entre [a periferia y Al estudiar [os factores etiológicos mecánicos
el borde meniscal libre 2 . Esta irrigación vascular causantes de lesión meniscal. se considera que la
de los meniscos es un elemento fundamental en la lesión del menisco aparece como resultado de la
delCrminllción de su posibilidlld de cicatrización. acción del peso corporal combinada con movi-
Después de lesiones producidas dentro de la mientos incorrectos, fOrlados o excesivos, tanto
zona vascular periférica se forma un coágulo de de flexión-rotación, como de extensión-rotación.
fibrina rico en células inflamatorias. Con eltiem- En ella actúan fuerzas de compresión, tracción o
po, la lesión se llena con un tejido de granulación una combinación de ambas.
fibrovascular celular que «cementa» los bordes de En posición de máxima l1exión. las porciones
la herida y parece continuarse con el fibrOCllrtíla- posteriores de los meniscos se comprimen entre
go meniscal normal adyacente. las caras posteriores de los cóndilos tibiales y fe-
La resistencia inicial del tejido de reparación morales.
comparada con la del menisco normal es mínima. La rotación interna del fémur sobre la tibia en
El incremento de la secreción de colágeno dentro esta posición fuerza el segmento posterior del me-
dcltejido de granulación conduce lentamente a la nisco interno hacia el centro del espacio articulur.
formación de una cicatriz fibrosa. Sin embargo, la Una extensión repentina de la rodilla puede atra-
modulación de esta cicatriz a un fibrocarltlago de par el cuerno posterior y generar una tracción so-
aspecto normal requiere el paso de varias semanasJ . bre este menisco. Como resullado, el menisco su-
fre una rotura longitudinal.
MECANISMOS OE LESiÓN MENISCAL L1 rotación externa del fémur sobre la tibia
con la rodilla en flexión desplaza el cuerno poste-
Son muchos los factores que intervienen en \:1 rior del menisco externo hacia el centro de la ani-
lesión de un menisco. El menisco interno se lesio- culación. La extensión de la rodilla en esta posi-
na con más frecuencia que el externo, con una re- ción de rotación produce un estiramiento del
Tratamiento fisioterápico en la patología meniscal 165
menisco externo al aplicarse una tensión sobre el

margen cóncavo interno del mismo. con la conse-
cuencia de una rotura perpendicular a su eje ma-
yor o IransversaJ.
El desgarro del menisco con la rodilla en ex-
tensión completa es raro, a menos que esta rotura
fonne parte de una lesión más extensa con rotura
de los Iigamemos cruzados o colalerales.
En geneml, el mecanismo causante debe atri-
buirse a una flexión y extensión de la rodilla.
combinadas con rotación interna o externa forza- Fig. 7. t. TIpos bási,'Qs de roturas menij.Cales.
das, en un momento en que la tibia se hal1a fija en A. - Rotur~ r.l.dial.
el suelo en bipedestación. B - Rotura horizOlltal.

Sin duda existen otros factores. como la insu-
e- Rotura ohlícua.
D - Rotura longitudinal.
ficiencia constitucional. la laxitud de los ligamen-
tos. la insuficiencia muscular. hábitos laborales
que motivan esfuerzos incorrectos. obesidad. meniscal observados durante la anroscopia,
constitución excesivamente vara o valga de la ro- siendo de vital importancia en la planificaci6n
dilla, que desequilibmn las tensiones a las que se de la subsiguiente reparación o extirpación ar-
hallan sometidas las estructuras de la aniculación. troscópica.
y esfuerzos violentos que contribuyen a la rotura
del menisco y a la aparición de cambios degene- a) Roturas radiales: tienen orientación ver-
rativos. lical y se extienden desde el borde intemo
del menisco hacia su periferia.
ROTURAS MENISCALES. CLASIFICACiÓN h) Roturas horizontales: tienden a ser más
frecuentes en ancianos. produciéndose un
El característico patrón vascular de los menis- plano de separación horizontal, debido a
cos (zona vascular-roja. zona avascular-blanca) fuerzas de cizallamienlo que dividen las
pennire clasificar los desgarros o roturas según su superficies superior e inferior del menisco.
localización: e) Roturas oblicuas: son rotur<lS de espesor
lotal que discurren en dirección oblicua
l. Desgarros en zona roja-roja: ambas caras de desde el borde interno del menisco hasta el
la lesión se encuentran vascularizadas y co- cuerpo de dicha estructura.
rresponden a desgarros muy periféricos. Tie- d) Roturas longitudinales: suelen deberse a
nen excelente pronóstico de curación. traumatismos sobre los meniscos básica-
2. Desgarros en zona roja-blanca: sólo una camente nonnales. La rotura generalmeme
ra de la lesión está vascularizada y es la más tiene una orientación vertical y puede
periférica. mientras que la central carece de afectar a todo el espesor del menisco o
vasos funcionales para cicatrizár mediante la presentar una profundidad parcial o in-
proliferación vascular antes mencionada. completa. La rotura es paralela al borde
3. Desgarros en zona blanca-blanca: son lesio- del menisco)', en aquellos casos en los que
nes meniscales ubicadas en la zona avascular, es completa, con frecuencia se prcxluce un
carecen de irrigaci6n sanguínea y. en teoría. fragmento interno desplazable (rotura en
son incapaces de cicatrizar. asa de cubo). Cuando la rotura se sitúa cer-
Se han propuesto otras numerosas clasifica· ca de la inserción meniscocapsular. se de-
ciones de las roturas meniscales basadas en nomina rotura periférica.
su etiología. tipo de rojUra y otros factores. e) Roturas complejas y degenerativas: aso-
O'COIlllOr cl<lsifica los patrones de rotur;¡ cian una importante irregularidad y com-
166 Tratamiento fisioterápico de la rodlUa
piejos desgarros. Son más frecuentes c_n - Reparación menisco/. Debe considerarse
personas de edad avanzada. en la actualidad una técnica casi exclusiva
de la cirugía artroscópica. La indicación
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ideal de la reparación meniscal es una rotu-
ra periférica aguda de 1-2 cm. de longitud,
Es indudable que un mejor conocimiento clí- en conjunción con la reconstrucción de li-
nico, al que han contribuido fundamentalmente la gamento cruzado anterior (LCA). en un su-
artroscopia y algunos medios de diagnóstico por jeto joven. Existen factores que influyen de
imagen. ha conducido a cambios conceptuales forma derenninante en la decisión de repa-
importantes: los fibrocanílagos articulares de la rar o no el desgarro meniscal:
roditla han dejado de ser elementos pres<;indibJes
del organismo para pasar al primer plano de las l. La distancia al muro rncniscal. Las
tendencias actuales de reparación, sustitución y zonas roja·roja y roja-blanca son los lu-
regeneración de los tejidos del aparato locomotor. gar~ indicados para realizar la repara-
En la actualidad, el objetivo deltratamiemo es ción, puesto que el aporte vascular es
conservar la mayor parte del menisco posible imprescindible para conseguir la cica-
(concepto de «economía meníscal,.) y sólo retirar trización. Quizás la principal dificultad
fragmentos inestables o inviables desde el pumo estriba en detenninar dónde comienza
de vista de la cicatrización. cada zona.
Debido a que los desgarros traumáticos de los 2. La edad del paciente. Si es menor de
meniscos. por lo general. se producen en sujetos 50 años debería ser candidato para la
jóvenes (13-40 años) y activos, es muy necesario reparación meniscal, si la rotura es re-
conservarlos para, de esta forma. minimizar los parable.
cambios degenerativos que se producen en la arti· 3. La longitud de la rotura. Se conside-
culación tras ta pérdida de los meniscos. ran estables aquellas roturas inferiores
Actualmente, las opciones para el tratamiento a 1 cm. de longitud y que, por lo tanto,
de las rolUras meniscales incluyen: no precisan reparación. La longitud de
la rotura se relaciona directamente con
- Dejar la rotllra y llevar a cabo un rra· el potencial de cicatrización de la mis-
tamiento conservador. Con frecuencia ma, excepto si la longitud es mayor de
muchas roturas no son reparables por dis- 4 cm. donde se ha demostrado que cica-
tintas causas. La decisión terapéutica de- trizan peor.
pende de-l tipo de rotura, la evaluación clí- 4. El tipo de rotura. Las roturas radia-
nica y la existencia o no de lesiones les. las lesiones degenerativas, Jos des-
asociadas. Las roturas meniscales que pro- garros horizontales y las roturas en asa
vocan síntomas infrecuentes y mínimos de cubo muy antiguas. son malos can-
pueden tratarse con fisioterapia. didatos para la reparación. La candida-
- Meniscectomfa parcial. Exéresis de los ta idónea para la sutura es la rotura
fragmentos inestables y remodelación vertical que cumple los criterios de
meniscal, haciéndolo lo más similar po- longitud y distancia antes menciona-
sible al menisco normal en su morfolo- dos. También aquellas roturas en asa
gía. Debe infonnarse al paciente con de cubo recientes y cercanas a la peri-
detalle del programa de fisioterapia pos- feria tienen un razonable potencial de
toperatorio previsto y del procedimiento cicatrización.
quirúrgico. Cuando sea posible. las ins- 5. El estado del LCA. El éxito de la repa-
trucciones y prácrica del programa de re- ración meniscal depende en gran parte
habilitación antes de la cirugía suelen ser de la estabilidad de las estructuras liga-
de gran ayuda. mentosas de la rodilla. Las roturas me-
niscales reparables se encuentran con El trasplante meniscal debería ser conside-

más frecuencia asociadas a rolUras del rado todavía un tratamiento experimental. Por
LCA. La reparación meniscal realizada el momento, no se tiene demostración científicu
jUnio a la reconstrucción del LCA tiene de que el trasplante meniscal prevenga los cam-
unos índices de cicatrización significa- bios degenerativos articulares. a pesar de los
tivamente mejores que las de las repa- buenos resultados obtenidos desde el punto de
raciones meniscales aisladas 6 • vista c1ínico J .
Dada la dificultad técnica que entraña y la
Existen tres tipos de técnicaS anroscópicas carencia de evidencias concluyentes sobre mu-
para realizar la reparación meniscal: chos de los aspectos que conciernen al tema, un
abordaje racional probablemente aconsejaría su
- Técnicas de «delllro-fucrait>. mediallle utilización en pacientes jóvenes, en situación de
agujas que renniten el paso de 2 hebras de meniscectomía total, actual o antigua, con su-
un hilo desde el interior de la articulación perficies articulares todavía conservadas y en
hacia el exterior. Los hilos fijan la rotura y el contexto de rodillas estables y nonnoalinea-
se anudan en el tejido celular subcutáneo. das. Pese a ello, algunos estudios muestran en
- TécnicáS de «fucra-dentro»: las agujas se animales 8 una reducci6n de los cambios degene-
intro<!ucen desde el exterior de la articula- rativos. evaluados a los 6 meses. cuando el tras-
ción atravesando la rotura y los hilos se plante meniscal se realiza inmediatamente des-
capturan desde el ponal. El nudo intraani~ pués de la meniscectomía. Si el trasplante se
cular fija la rolUra. realiza a los tres meses de la meniscectomía, los
- Técnicas de «dctltro-dellfl'o»: se han im- resultados obtenidos en cuanto a la reducción de
puesto en los últimos linos Iras aparecer cambios degenerativos articulares no son tan
implantes (tornillos, arpones. etc.) cada buenos.
vez más perfeccionados y. habitualmente, Los resultados preselllados hasta el momento
de material reabsorbible. Uno de sus in- son francamente esperanzadores. sobre todo en Jo
convenientes es el encarecimiento de la in- referente a la mejoría del dolor. si bien es necesa-
tervención. rio contar con estudios a más largo plazo pam
confimlllr la supervivencia del injerto y la deten-
Desde principios de los ochenta existe un cre- ción de procesos degenerativos posmeniscecto-
ciente interés por la sustitución meniscal, y a tal mía.
fin se han ensayado diversos sustitutos biológicos
y pr6tesis anificiales. Los objetivos de la sustitu- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
ción meniscal son: reducir el dolor. restaurar las EN LESiONES DE MENISCO
propiedades mecánicas de la rodilla meniscecfo-
mizada y evitar o prevenir la degeneración del Introducción
cartílago articular.
Los trasplantes de aloinjertos meniscales han Hay tres aspectos que conviene tener en cuen-
conseguido buenos resultados a corto plazo en la ta a la hora de plantearse la elaboración de las
mayor parte de series publicadas en la bibliogra- pautas del tratamiento fisioterápico para la recu-
fía 1 . Sin embargo. algunos problemas. como la peración funcional de un paciente que presellla
tnlllsmisi6n de enfemledades infecciosas, el dete- una lesión de menisco:
rioro de la ultraestructura meniscal provocado por
los procedimientos de esterilización, la posibili- a) La biomecánica meniscal y las conexiones
dad de rechazo y la dificultad para encontrar del menisco con otras estructuras intraani-
aloinjertos que reemplacen con precisión el me- culares y extraarticulares del complejo ar-
nisco original. siguen preocupando a la comuni- ticular de la ro<!illa.
dad científica. iJ) El mecanismo de lesi6n.
e) Las exigencias de la rodilla del paciente b) Las fuerzas de compresión articular y la

una vez que vuelva a su actividad laboral, puesta en carga deben incorporarse de for-
deponiva o de cualquier índole. ma progresiva, según la tolerancia del pa-
ciente, para impedir la aparición de altera-
Estos dos últimos aspectos, junto a otros rela-
ciones secundarias como sinovitis crónica
cionados con la psique del paciente, son determi-
o retraso en la resolución de la hemanrosis
nantes a la hora de elaborar un plan de atención
posquirúrgica. En este sentido, Mangine JO
fisioterápica individualizada.
señala como requisitos para permitir la
El conocimiento del comportamiento de los
carga completa:
meniscos durante los movimientos de la rodilla es
- que no exista inflamación.
necesario para nuestra actuación ya que. de otro
- de-5a Il000deamplituddemovimiellto,
modo, se podrían ver comprometidos los proce·
- capacidad para realizar un movimiento
sos de cicatrización tras la reparación quirúrgica.
progresivo contra re~istencia de 10 kg
sin que exista dolor localizado cn la
Aspectos biomecilnicos del menisco
zona de la reparación.
a tener en cuenta en el tratamiento
de fisioterapia
Protocolo de actuación fisioterápica
en lesiones meniscales
L El menisco interno posee una mayor rele-
vancia con respecto al externo en cuanto a
En función del tipo y la cantidad de exigencia
la estabilidad anteroposlcrior de la rodilla.
a la que se va a ver sometida la rodilla una vez que
debido a que su cuerno posterior tiene for-
finalice la recuperación, el fisioterapeuta seleccio-
ma de cuña. por lo que limita el movimien-
nará de entre todos los ejercicios propuestos los
to de traslación anterior de la cara articular
qtle más se ajusten a las necesida,dcs del paciente.
interna tibial 9 •
2. El movimiento meniscal. durante la fle-
Protocolo de actuacíón físíoterápíca
xión, viene dado por las fuer¿as dinámicas
en caso de meniscectomía
ejercidas por las expansiones apolleuroti-
cas anterionnente mencionadas. durante la FASE 1 (de estancia hospitalaria) (de 24 a48 horas)
extensión. por las fuerzas dinámicas ejerci-
das por el aparato extensor. Los objetil'os de esta fase son: disminución del
3. Las fuerzas de compresión femorotibiaks edema. conservación de la movilidad en articu-
son más importantes entre O y 6()0 de fle- laciones cercanas, mamenimiento del tono
xión cuando el trabajo muscular del cuádri· muscular (cuádriceps +++) e inicio de la carga.
et:ps se realiza en cadena cerrada. Más allá • Criotcrapia: aplicación de hielo durante
de 60" de flexión_ es el tntb¡~o mustular del 20-30 minutos, cada 2-3 horas.
cuádriceps en cadena abierta el responsable • Reposo: paciente en decúbito o sedesta·
de las mayores fuerzas de compresións. ción con miembro inferior elevado.
Vendaje compresivo (preferible férula de
Conviene serialar. teniendo en cuenta estos as-
acomodo para poder reti.rarla varias veces
pectos biomecánicos. las siguientes precauciones
al día y. así. poder apl icar crioterapia).
de cara al trabajo del fisioterapeuta en caso de re-
Movilizaciones activas de dedos. tobillo y
paración meniscal:
cadera, con la rodilla en extensión.
a) La comracción muscular máxima está lsomélricos de cuádriccps elevando el
contraindicada en los primeros días de la miembro inferior con flexión de cadera y ex-
recuperación. debido a las fuerzas dinámi- tensión de rodilla. De esta fonna no se pone
cas que actúan sohre los meniscos. Se !ra~ en tensión la articulación femororrotuliana.
ta de no comprometer la fasc de cicatriza- • Isométricos de la musculatura aduclOra
ción inicial. (no en caso de menisco imerno afecrado) o
abduclOra (no en caso de menisco externo

afectado) de caden!. La rodilla permanece
en extensión en todo momento.
Apoyo parcial con muletas a panir del se-
gundo día (según tolerancia).
FASE IJ (pOsllospitalaria) (hasta día 10)
Los objctil'Os de esta fase serán: disminución

del edema. recuperación de la movilidad anicular.
mantenimiento del tono muscular, reeducación
cardiorrespiraloria, inicio del trabajo propiocepti-
vo y un aumento progresivo de [a carga.
Se aconseja la aplicación de termoterapia lo- Fig. 7.2. Movilización intraankular de carillas aniculare;¡ de
cal (infrarrojos. paraIango) previa a la moviliza- f¿mur-libia,
ción de la rodí11a. Los ejercicios se realizan sin
vendaje compresivo. Una vez finalizada la sesi6n
Isomélricos de cuádriceps con diferentes
de fisiOlerapia. y tras la aplicación de frío, se co-
ángulos de flexión en la rodilla, sin sobre-
locará la compresión.
pasar los 60° (colocando superficies cilín-
• Masaje circulatorio. dricas de diferente diámetro bajo el hueco
• Movilización pasiva venical y transversal poplíteo).
de rótula. Electroestimu[ación del músculo cuádri-
• Movilización intraanicular de carillas ani- teps. Se puede combinar con la fase de con-
culares de fémur-libia (combinada con tracción durante los ejercicios iSOlnéllÍcos.
tracción manual) y tibia-peroné (anicula- En caso de lesión de menisco interno, hay
ción proximal). que hacer hincapié en el vaslO interno.
Movilización activa asistida y activa libre Mantenimiento del trabajo isométrico en
de la rodilla hacia la flexoextensión (se musculatura aductora o abductora de la ca-
puede añadir carga ligera trabajando con dera.
balón de Klein). Isotónicos del músculo tríceps sur.!!.
Isométricos de cuádriceps elevando el Inicio del programa de pedaleo (véase más
miembro inferior con flexi6n de cadera, adelante en este capítulo, reeducación car-
añadiendo un peso en el tercio distal de la diorrespiraforia), trabajando con el rango
pierna con la rodilla en extensión. de movimiento tolerado por el paciente.
Fil!. 7.3. MO\'iliz;J('iÓJI ha..-ia la nexoextcIIsión COIl carga ligera usando el balón de Kleill.
170 Tratamiento fisiolerápico de la rodilla
Inicio del programa de nalación: suave y Isotónicos de la musculalura de la cadera

evitando braza para no insistir en el valgo contra resistencia progresiva empleando
(véase reeducación cardiorrespiralOria). gomas elásticas.
Se debe proteger la cicalIiz cutánea. lnsislencia en los isotónicos de los geme-
Inicio del programa de marcha (véase ree- los.
ducación cardiorrespirnloria) en descarga Al final de esta etapa se comienza con el
(con chaleco flotante) y en carga parcial lrabajo isocinéljco.
(medio acuático). • Avance en el programa de pedaleo. nala-
• Propiocepción: inicialmente en descarga. ción y marcha.
pam pasar a realizarla. JX)sterionneme. en • Propiocepción: inicialmente en carga me-
carga mediante ejercicios en apoyo bipo- diante ejercicios en apoyo bipadal sobre
da! sobre superficie estable (véase más superficie estable, para pasar, posterior-
adelante en este capítulo, ejercicios de meme. a ejercicios en apoyo bipadal sobre
propiocepción). superficie ineslable.
Progresión en la carga. Masaje de descarga.
• Estiramiento global de miembros inferio- Conlinuación con el estiramiento global de
res. tanto de la cadena anterior como de la miembros inferiores.
cadena posterior.
FASE IV (a partir dI' la 4! semana)
FASE III (hasra 3 semanas'
Los objl'tims de esta fase son: completar ellnt-
Los objeril'os de esta [ase son: mantenimiento bajo de potenciación muscular, completar eltraba-
de la movilización articular. potenciación mUscu~ jo cardiorrespiralorio y propioceptivo. la incorpo-
lar, avanzar en los programas de reeducación car- ración a la vida laboral o la activi,dad deportiva.
diorrespiraloria y trabajo propioceplivo. y conse-
guir la carga complela. Potenciación general de la musculatura del
miembro inferior afectado.
Se continúa con la movilización pasiva Incorporación de saltos. Para pacientes de-
vertical y lransversal de la rótula y con la portistas es inlereSante e! trabajo de frena-
movilización activa libre de rodilla hacia do excéntrico. Se pueden incorporar tam-
la flexoextensi6n (indolora) intentando bién ejercicios de pliometria tipo CEA
llegar al final de esta fase a la amplitud ar- (cido estiramienlo-acortam iento).
ticular fisiológica. Se completa el programa de marcha.
• Isotónicos de cuádriceps: ejercicios contra Se incorpora y completa el programa de
resistencia en el rango entre 60 y W ini- carrera.
cialmente. El paciente. que se encuentra en • Avance en el trabajo propioccptivo incor-
sedestaci6n. ve resistida la acci6n de ex- porando ejercicios en apoyo unipodal so-
tender la rodilla mediante un contacto ma- bre superficie estable y. más adelante, ejer-
nual por parte del fisioterapeuta. También cicios en apoyo unipodal sobre superficie
se puede colocar un peso en e1tercio distal inestable.
de la pierna (poniendo un taburete para im- • Entrenamiento del gesto deponivo. La
pedir más de 60" de flexión). y avanzar vueha a la actividad deportiva se reco-
después hasta el rungo de 90 a O". mienda al fmal de la 4.a semanall .
Isométricos de la musculatura isquiotibial
en diferentes grados de flexión de rodilla. Conviene resallar la importancia del trabajo
con aducción del pie para incidir sobre se- preoperatorio con objeto de que la rodilla llegue
mimembranoso y semitendinoso, yabduc- en las mejores condiciones de movilidad articular
ción del mismo para bíceps femoral. y fuerza, polencia y resistencia muscular al quifÓ-.
Tratamiento fisioterápico en la patología meniscal
fano. Véase protocolo de actuación fisioterápica Se aconseja la aplicación de terr

en caso de tratamiento conservador sin cifllgía (infrarrojos. parafango) previa a la
(primera semana). Los ohjeri\'Os de esta fase son: ",:"Upcf¡U;IUll
del recorrido articlllar. potenciación muscular. re-
Protocolo de actuación fisiotl'rápica educación cardiorrespiralOria y aumento progresi-
en caso de reparación de menisco vo de la carga.
FASE J (3 primeras semanas) • Se continúa con la movilización, hasta

conseguir [os 120° de flexión a las ocho
Durante esta etapa. el paciente llevará ortesis
semanas 100ll .
protectora (también durante la realización de los
• Isotónicos de cuádriceps: ejercicios cuntra
ejercicios de movilización y potenci¡¡ción) que
resistencia manual progresiva en el rango
pennita la amplitud articular indicada.
inicial de 60 a 30°, para después progresar
Es aconsejable la aplicación de frio al finalizar
hasta 90 a 30°. Se recomienda no pasar de
la sesión del tratamiento. No se pennile la carga.
los 20" para no poner en excesiva tensión
Los ohjeriros de esta fase son: disminución
la muscula1l1ra poplítea 10.
del edema. conservación de la movilidad en arti-
• Ejercicios contra resistencia progresiva de
culaciones cercanas. movilización en el rango 80
isquiotibiales hacia la 6.' semana (sin lle-
a 30° de la rodilla intervenida y mantenimiento
gar a extensión completa): primero trabajo
del lOna muscular general (cuádriceps +++).
isométrico. para pasar. más adelante, al
Criolerapia. trabajo isotónico.
Vend:0e compresivo según necesidad. • Inicio del programa de pedaleo. natación y
Masaje circulatorio. marcha.
Movilización pasiva de la rodilla. • A la 6.' se semana comenzará con s:ar<¿a par-
Movilización pasiva de rótula. cial (muletas. en el agua) para ir hacia la car-
Movilización pasiva intraarticular de cari- ga completa al final del período (8." semana).
llas articulares a nivel de: fémur-tibia (com-
binada con tracción manual) y tibia-peroné A panir de aquí. se iniciará el trabajo isociné-
(articulación proximal). tico y se incorpora progresivamente el trabajo pro-
Contnlccione.~ isomélricas submáximas pioceplivo. complelando el tratamiento fisioterá-
del cuádriceps. elevando el miembro infe- pico según 10 descrito en fases 111 y IV en casos de
rior con flexión de cadera y extensión de menisceclomía.
rodilla. con la pauta: 10 cidos de 10 con- La vuelta a la actividad deportiva se recomien-
¡racciones manlenidas durante 10 segun· da hacia las 16 semanas. en caso de reparación en
dos seguidas de otros 10 segundos de rela- zona vascularizada. y hacia las 24 semanas si la re-
jación. un mínimo de 10 veces/día Jo . paración se efectuó en una zona avascular l .'.
Electroestimulación de cuádriceps.
Trabajo isométrico de musculatura aduc· Protocolo de actuación fisioterápica en
tora (no en caso de reparación en menisco caso de tratamiento conservador sin
interno) o abductora (no en caso de repa- cirugia
ración en menisco externo) de la cadera
Existen lesiones meniscales que no precisan
con extensión de rodilla.
intervención quirúrgica. Este tipo de lesiones pue-
Mantenimiento del10110 muscular general.
den resolverse gradualmente en un período apro-
FASE Il (3.'-10.' semana) ximado de seis semanas y esa rodilla puede volver
a una función noroJa] a los tres meses. El protoco-
Se mantiene la ortesis ortopédica si el pacien- lo de actuación fisioterápica II realizar en caso de
te 10 requiere. En cualquier caso, su retirada será tratamiento conservador es similar al realizado en
progresiva. casos de meniscectomía 13.
FASE 1(1: semana) lsométricos de cuádriceps.

Elcctroestimulación de cuádriceps.
Los primeros días se aconseja descarga y re- • lsométritos de isquiotibiales y de muscu-
poso con elevación del miembro afectado, combi- latura aduclon¡ o abduetara de cadera, se-
nado con un vendaje compresivo (si se precisa). gún la progresión señalada en ca.ws de
Los objetivos de esla fase son: disminución meniscectomía,
del dolor, disminución del edema. recuperación • Isotónicos de tríceps sura!.
de la movilidad anicular, mantenimiento del tono Inicio de la earga parcial (en medio acuáti-
muscular y carga progresiva. co. con muletas).
CriOlcrapia las primeras 24-48 horas si ha FASE 11 (A partir de l." semana)

existido manipulación médica por bloqueo.
Termoterapia local, pasadas las primeras La evolución de la le!iión (dolor, inflamación, etc.)
48 horas (infrarrojo. parafango), en caso y la tolerancia del paciente a los diferentes ejercicios
de manipulación médica. fisioterápicos. son los indicadores para ir incorporan-
Corrientes analgésicas (diadinámicas). do el tmbajo indicado en casos de mcniscectomía.
Masaje circulatorio.
Movilización indolora aetiv:l asistida y libre. Cronogramas de actuación
Movilización pasiva de fÓtula. fis;oterápica en lesiones meniscales
Tabla 7.1. Cronograma de aCluación lisioterápica en casos <.le menisceclOmía
FASE DURACiÓN DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERAPl~
FASE I 24 - 48 horas • Crioterapia. reposo y vendaje (;Qmpresivo

Movilización de articulaciones no afectadas
• lsométrkos de cuádriceps y mllsl:lll:ltura aduclora o abductor;¡
de cadera Con rodilla en e~tensión
• Apoyo parcial
FASE 11 I semana • Masaje circulatorio

(del 2.u al 10.° dial Movilización pasiva de fÓtula c itl1raarticular de carillas
• Movilización de rodilla activa asistida y libre
lsométricos de cuádriceps en ílexión
ElectrOC'slimulación
lSÓl:ónicos de lriceps sura]
Inicio de los programas de pedaleo. natación y marcha
Inicio del trabajo propioceplivo
Progresión en la carga
EstiramicnlO global dc MMJI
E~SEm 2 semanas • CQmplelar grados de movilidad

(de la l.' a la 3'> semana) ISOlónicos de cuádriceps y de musculatura de la cadera
isomélricos de isquiolibiales
Avance en los programas de pedaleo, natación y marcha
Comienzo del trabajo i>ocinélico
Avance en el trabajo propioceplivo
Masaje de descarga
FASE IV No definida Potenciación general del MMU afectado

(a partir de la 3'> semana) Incorporación de saltos
Complelar el pmgranta de marcha e incorporar el programa
de carrera
Avance en ellrabajo propioceplivo
Entrenamiento del gestO deportivo
Tabla 7.2. Cronograma de actuación fisiotcrápica en casos de reparación meniscal
FASE DURACIÓN DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERAPIA
Jo"ASE I Las 3 primeras semilflas Criolerapia. compresión y masaje circulatorio

!\'lovilización pasiva de rodilla/rótula y osteocinem:itica de
carillas articulares
Isométricos submáximos dc cu:idriceps.
Electroestimuladón.
loométricos de aductores y abductores de cadera
Mantenimiento del tono muscular general
FASEO 7 scmallas Completar grados de movilidad

(de la 3.' a la 10.' semana) Isotónicos de cuádriceps
i>ométrieos e isotónicos de isquiotibiales
Inicio de los pwgr:¡mas de pedaleo. natación y marcha
Comcnzar con carga parcial y avanzar hasta carga
completa
FASE III No definida Comenzar con el trabajo isocinético

(a partir de la 10.' semana) Comenzar con el trabajo propioccptivo
Potenciación general del MMll afectado
Incorporación de saltos
Avallce en los programas de pedako. natación y marcha y
completarlos
lncorpor::tr y completar el programa de carrera
Masaje de descarga
Estiramiento global de MMU
Entrenamiento del gesto deportivo
Tabla 7.3. Cronograma de acntación lisioterápica en casos de trntamiento sin cirugía
FASE DUR<\CIÓN DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERAPIA
FASE I La l.' semana Criotempia 24-48 horas

Tennotcrapia a partir de -1-8 hoTaS
Corrientes analgésicas
r-,·lasaje circulatorio
Movililllción pasiva de rÓtula
Movilización de rodilla
lsomélricos y eJectroestimulación de cu¡idriceps
lsomélricos de isquiolibiales y musculatura abduetora o
aductora de cadera
!ootónicos de tríceps SUTaI
Inicio de la carga
FASE 11 Se incorpomrá el trabajo de Masaje circulatorio

fisioterapia en casos de Movilización pasiva de rótu!¡¡ e i1Hraarticular de carillas
menisceclomía. según :a Movilización de rodilla activa asistida y libre
enllueión de la lesión lsol1l<Stricos dc cuádrieeps en flexión
Electroestimulación
Isotónicos de tríceps sural
" Inicio dc los programas de pedaleo, natación y marcha
Inicio del trabajo propioceptjl'o
Progresióll en la carga
Estiramiento global de MMII
Trabajo propioceptivo y de reeducación lización. Se trabaja inicialmente con la ro-

cardiorrespiratoria {véase C.ap. 5.1) dilla en extensión, para pasar, con postcrio"
ridad, a trabajo con diferentes grados de
Trabajo propioceptivo en lesiones flexión de rodilla.
meoisca/es 2. Contracciones de la cadena anterior pro-
vocadas a distancia en decúbito supino.
Presentamos una progresión en el trabajo pro- con las rodillas en extensión y 90° de l1e-
pioceptivo, siendo la tolerancia por parte del pa- xión en los tohillos. El paciente realiza una
ciente al ejercicio y. en su caso, la evolución cica· flexión de caderas para elevar los MMU,
lr¡'JallfaS la reparación, lo que determina el paso mientras el fisioterapeuta mamiene un con-
de una fase a otra. tacto con el dorso dcl antepié para resislÍr
Conviene señalar que tanto los ejercicios que el movimiento de flexión de tobillo.
inciden en la oclusión del espacio articular co- 3. Contracciones de la cadena posterior
rrespondiente al menisco lesionado (para el inter- provocadas a distancia en decúbito supi-
no los que van hacia el varo y para el externo los 110. Rodillas y tobillos cn extensión. El pa-
que van hacia el valgo) como los realizados en ciente ve resistida la flexión plantar me-
tlexi6n o extensión máxima. así como los que so· diante un C011lacIO plantar manual por parte
licitan una rotación a nivel de la rodilla. son ros del fisioterapeuta. El ejercicio se realiza
últimos que se incorporan en el protocolo de trd- con flexión de caderas.
bajo propioceptivo. 4. Contracciones pro\'ocadas a distancia de
la cadena anterior de una pierna y la ca-
- Tmóajo propioceptiro en dest:a~lI dena posterior de la contralateral, en
decúbito supino. Con las rodillas en exten-
El objetivo es la reeducación propioccpliva de la sión, se ahernan en cada M,Ml1 los ejerci-
rodilla en una situación libre de compresión anicular. cios descritos anteriormente. Se inicia la si-
Se aconseja trabajar los dos miembros infe- mulación de la marcha.
riores. 5. Contracciones de la clldena anterior de
una I¡ierlla y la cadena posterior de la
l. Contracciones de cuádriceps pro\'oca- contralateral provocad:ls a distancia en
das a distancia en sedestaciÓn. Es nece- decúbito supino. La rodilla del miembro
sario provocar desequilibrios posteriores y que trabaja la cadena anterior lo hace con
laterales en el tronco del paciente para fa- rodilla y tobillo en Ilex.ión. Simultánea-
cilitar la aparición de reacciones de estabi~ mente. la COlltralateral trabaja la cadena
Fig. 7.4. ControcÓooe>o de cuádriceps e"ocooa~ a dislancia por desequilibrios Oc 11"QrlCl) posleri~ '! t"'erales.
Fig. 7.5. IniciaciÓll a la simulación de la marcha (trab.ajo con Fig. 7.7. Ejercicio del giroplano. Una mano eslabih7.a el centro
exlemiÓll de rodillas). de: gravedad del paciente mientras la Otra hace girar el apoyo.
jXlsterior con rodilla y tobillo en extensión: Desplazamientos sobre colchoneta.

simulación de la marcha. Trabajo de estabilización sobre planos
inestables (platos y planos inestables.
Trahajo propiocepril'O en carga (l"éase Cap. mesa basculante de Zador).
5.l} Salto desde el suelo al plano inestable.
cJ ApoJo ullipodal sobre superficie estable.
El objelivo es la reeducación propioceptiva de El objetivo es acercar~ 31 me<:anismo le-
la rodi11a en situación de compresión articular. sional para reforzar los mttani~mos pro-
pioceplOres en esas circunstancias concre-
La secuencia lógica sería: tas y provocar un refuerzo psicológico en
el paciente ante esa situación, a priori,
a) Apoyo bipodal sobre superficie estable. «traumática» para él.
Se puede comenzar en medio acuático d) Apoyo unipodal sobre superficie inesta·
(carga parcial). para después pasar al tra- ble.
bajo fuera del agua (carga completa). Sigue el acercamiento al mecanismo leslo-
b) Apoyo bipodat sobre superficie inesta· nal. pero de una fomla más dinámica. Se
ble. utilizan los mismos planos inestables que
Fif'. 7.6. Simutación de la marcha (t,abajo con fteXlHxtensión de rodillas).

ya se usaban en apoyo hipadal y otros más miemo. Conviene evitar el estilo de braza
específicos, como. por ejemplo. el giro- para no trabajar incidiendo en el valgo (es-
plano Ce. Genot). con el que es posible pecialmente si el menisco lesionado es el
incidir en e11rahajo de estabilización de la externo): es mejor optar por el estilo libre
rodilla anle solicitaciones rotatorias. y espalda. Los objetivos son: trabajo en un
medio que facilita la relajación. ganar
Ejercicios de reeducación fuerza muscular y reeducación cardiorrcs-
cardiorrespiratoria piratoria. Para este último, se incrementará
semanalmente el tiempo dedicado a la ac-
Se trala de mantener en lo posible o recuperar tividad, como se indicó en el programa de
las condiciones aeróbicas de trabajo, para que la pedaleo. En caso de meniscectomía o re-
incorporación a las actividades profesionales y. paración, se debe proteger la herida cutá-
en especial, la vuelta a la actividad deponiYa. se nea.
realice en las condiciones cardiorrespiralorias Programa de marcha. El trabajo puede
más favorables. comenzar de manera precoz en medio
Se hará un seguimiento de la evolución (do- acuático, utilizando un chaleco de flota-
lor, inflamación) para adecuar el programa en ci6n para que el paciente «camine» en des-
función de la respuesta de la rodilla afectada. carga como paso previo a caminar en carga
parciaL variando el nivel de inmersión en
- Programa de pedaleo. Debe incorporarse el agua hasta alcanzar el apoyo total (fuera
de fonna precoz al protocolo de tratamien- del agua). Se recomienda comenzar con 8-
to. Se realiza sobre bicicleta estática. Los 10 minutos e ir incrementando en 2 minu-
objetivos iniciales son ganar recorrido ani- tos cada semana hasta alcanzar los 20-25
cular (aproximarse paulatinamente al tra- minulOs JO • A partir de am, se mantien.e el
bajo de rango de movimiento de 90 _ O°. tiempo pero se aumenta la intensidad.
según IOlenlllcia del paciente). ganar fuer- Se pueden incorporar variables según avan-
za muscular e ir acostumbrando la rodilla a za el programa:
trabajar con cargas ligeras. Para ello se va- a) Intercalar cuestas, pendientes yes-
ría la distancia del sillín a los pedales. lo caleras.
que modilica el rango de amplitud anicu- b) Intercalar distancias cortas cami-
lar en el que trabajan las rodillas. nando hacia atrás. de un lado y del
Más adelame, cuando el objetivo pase a otro.
ser la reeducación cardiorrespiratoria, se
incrementará el tiempo y la intensidad de Es importante recomendar calzado y ropa có-
tr¡¡bajo. Puede aumentarse paulatinameme moda. así como realizar el programa sobre terreno
el tiempo (3-5 minutos cada semana) y, blando sin irregularidades (camino de tierra, tartán).
tras llegar a sesiones de trahajo de 20-30
minutos. mantenerlo incorporando un au- - Programa de carrera. Al igual que ocu-
mento en la intensidad (más velocidad en rría con el de marcha, la incorporación al
el pedaleo, mayor resistencia al movi- protocolo de tratamiento puede ser precoz,
miento, etc.). gracias al trabajo en el agua con un chale~
Conviene vigilar la correcta alineación del co de flotación. Una vez que está permiti-
miembro inferior durante la realización da la carga completa, la evolución es simi-
del programa para evitar sobrecarga del lar a las señaladas anteriormente en el
compartimiento articular interno (trabajo sentido de incrementar semanalmente el
en varo de rodilla) o externo (en valgo). tiempo e incorporar elementos que aumen-
- Programa de natación. Debe incorporar- ten la intensidad y, por tanto. el trabajo
se de fonna precoz al protocolo de trata- cardiorrespiratorio (cuesta~).
Tratamiento fisioterépico en la patología menisca! 177
Insistimos en las rel;omendaciones señaladas rreno con irregularidades, con objeto de facilitar
en cuamo al calzado. la ropa y el terreno. Refe- la aparición de los mecanismos de ajuste articular
reme a este último aspecto. sí seria conveniente que habrán de actuar en caso de reproducirse. en
que. en fases avanzadas de la re<:uJlC'fll.ción fun- un futuro. mecanismos de lesión que puedan afec-
cional. st incorporara la carrera cOnlinua sobre te- tar nuevamente a los meniscos.
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CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico en la patologia de
origen musculotendinoso
l. TENDINOPATiAS DE LA RODILLA
O. José Maruenda de la Rosa
Fisioterapeuta de la Real Federación Española de Boxeo.
O. Juan Jesús Llorente Escribano

Fisioterapeuta de la Real Federación Española de Kárate.
HISTOLOGíA y FUNCiÓN TENDINOSA sor del tejido perióstico. bien penetrando en el in-
terior del hueso (libras de Sharpey). Algunos ten-
Se puede definir el tendón como una cinta o dones acaban insenándose en estructuras no Ósea.s:
cordón muy resisleme. fonnado por lejjdo conec- piel. aponeurosis. cápsula anicular, mucosas. etc.
I¡"O fibroso de color blanco, que coneela las fi· La función primordial de los tendones es
bras musculares a Otr.l.S estructuras (hueso. apo- transmitir las tracciones mecánicas de la contrac-
neurosis. piel. ele.). ción muscular a la palanca esquelética. por lo que
Los componentes principales de los tendones la ine'\tensibilidad del tejido lendinoso es una
son haces colágenos paralelos. densos y agrup:!- cualidad fundamental. El colágeno es el responsa-
dos estTe('hamente. que varían en longilUd y gro- ble principal de las propiedades mecánicas del
sor. Eltcjido tendinoso está formado por ctluJ:b tendón. y sus fibras eslán siempre orientadas en el
(tenocilos) y sus.tanda fundamental. constituida sentido de las solicilaCiones mecánicas a las que
por fibras de colágeno y algunas fibras elásticas éste eslá somelido1.
(elastina). Las fibras están dispuestas paralela- Los músculos. con sus tendones. poseen unos
mente y subdivididas en fascículos de primer. se- dispositivos profectores auxiliares, para la correc-
gundo y lercer orden. La capa de tejido conjunti- ta ejecución de sus funciones. En el caso de los
vO laxo quc rodea al tendón se llama pcritenonio lendones, se debe tener en cuenta las bolsas sero-
externo; y la que separa unos fascículos de otros, sas y las vainas sinoviales. dispuestas alrededor
peritenonio imeOlo l . del tendón con objeto de favorecer su deslizll-
La unión de las libras musculares con las len- miento y protegerlo del roce con otras estructuras.
dinosas está asegurada por la continuidad del peri-
misio muscular con el peritenonio y por la unión FUNCiÓN ESTABILIZADORA
de los extremos convexos de las fibras musculares DE LA MUSCULATURA DE LA RODILLA'
con las superficies cóncavas de los eXlremos ten-
dinosos. La inserción de los haces tendinosos en Muchos son los músculos que cruzan y se in-
el hueso se realiZ3. bien ramificándose en el espe· senan en la rodillll. La función. no sólo mOlora si-
179
180 Tratamiento fisioterápico de la rodllla
no también estabilizadora, de esta musculatura - Roturas y desin.o;erciones totales. Se pueden

queda patente cuando se estudia su misión de for- llegar a producir rupturas de la estructura
ma global, encuadrándola en las distinta.s cadenas tendinosa si se da una tracción que supere
musculares funcionales~. el 4% de su longitud.
- Lu];aciones tendinosas.
~ El músculo sartorio tiene una acción dlrec- - Tendinosis.
la primordial sobre el control del vaJgo de
la rodilla. Segun su localización:
- El músculo semimcmbranoso participa en
el equilibrio del ligamento cruzado ante- - Tenoperiostitis:
rior (LCA), ya que entra en contracción re- Entesitis.
fleja al recibir la infonnaci6n propiocepli· Lesiones degenerativas.
va enviada tamo por el propio ligamento Dcsinserciones.
como por la cápsula articular. Calcificaciones.
- El músculo semilendinoso participa en la Inflamaciones.
estabilidad lateral de la rodilla, protegien- - Tendinitis:
do el ligamenLO colateral interno (Le!) de • Inflamatorias.
la misma. Degenerativas.
~ Miorendinitis:
- El músculo bíceps femoral, único múscu-
lo rolador externo de la tibia con respecto Lesiones degenerativas.
al fémur. colabora con el ligamento cola· Rupturas.
teral externo (LCE) y desarrolla un impor- Calcificaciones.
tante papel propioceptivo con relación al - Tenosinovitis:
LCA. Estenosante.
~ El músculo poplíteo. único músculo mo-
Crepitante.
noarticular de la rodilla. imprime una rota- - Tenobursitis.
ción interna a la tibia. en cadena cinética
abiena, o una rotación externa al fémur. ETlOPATOGENIA
cuando la tibia es el punto fijo en cadena DE LAS TENDINDPATiAS
cinética cerrada. Esle músculo es un gran Los procesos inflamatorios agudos del tendón
colaborador de los ligamentos colaterales suelen estar asociados a una solicitación excesiva
y cruzados. siendo un elemento fundamen- del mismo. que va a provocar una lesión micro-
tal en la estabilidad de la rodilla. tnlUmática a la que se asocia un déficit de vascula-
- El LCP encuentra en el músculo cuádriceps rización 5. Esta ruptura del equilibrio entre el tra-
su ligamento activo (véase Capítulo 6. 111). bajo solicitado al tendón y la inlegridad biológica
~ El músculo gemelo interno tiene una ac-
del mismo es la que va a provocar la reacción in-
ción varizante, mientras que el gemelo ex- flamatoria. Ahora bien, mecanismos bruscos dc
terno es valguizame. En conjunto, los ge- compresión. tracción o cizallamiento, pueden dar
melos desempeñan un papel de ligamento lugar a una reacción inflamatoria aguda del tejido
activo, ayudando al LCA y complementan- tendinoso.
do a los isquiotibiales en la extensión y al Durante el tiempo en que se lleva a cabo el
principio de la flexión. proceso reparado de infiltración vascular pueden
depositarse, en las regiones degeneradas del ren-
CLASIFICACiÓN DE LAS TENDINDPATíAS dón. sales cálcicas, dando lugar a calcificaciones
Segun su presentación: illlr'Jlendinosas (lendinilis cálcicas).
En las tendinopatías degenerativas (tendino-
- Tendinitis y tcnosinovitis. sis) aparece una alteración de la sustancia funda-
- Roturas y desinserciones parciales. mental. asociada a una disminución dc la tasa de
Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologfa de la rodilla 181
mucopolisacáridos. lo que va a dar lugar a una fu- ejercicio físico. Es una fase puramente infla·
sión de las fibras de colágeno y a una bajada de la roalOria.
densidad celular. con el consiguiente descenso de bJ Segunda fase. Dura del 6. 0 al 20. 0 día. El do-
sus capacidades melabólicas y de síntesis: es de- lor es menos intenso. pudiendo llegar a dismi-
cir, se produce un envejecimiento del lejido con- nuir con el ejercicio físico y aumentar con el
juntivo. Esla degeneración del tejido. unida al dé· reposo. Es 1:l fase de símesis de colágeno.
ficit vascular. va a suponer un aumento de la r) Tercera fase. Desde 21 hasta 45-50 días des-
fragilidad tendinosa. con el consiguiente peligro pués de la lesión. La sensación dolorosa es
de rupturas en las zonas críticas. como son la in· subaguda. sobre lodo después del esfuerzo fí-
serción perióstica y la unión miotendinosa. sico. Durante esla fase. se pnxIuce un remede-
Estas reacciOfles adversas pueden pro..ocarse lado del tendón con una rcorieolaciÓf1 de las fi·
por diferentes focos desencandenantes: bras colágenas.
- AIleraciones mecánicas: Mediante la inspección. se puede observar una

• Deformaciones anatómicas en pie. ro- discreta lumefacción O edema local, aunque no
dilla o cadera. siempre es apreciable. No tiene por qué haber do-
• Secuelas de lesiones (fracturas. cs- lor con la movilización pasiva. pero sí con la pal-
guinces. cte.). pación del tendón o de su inserción. El signo fun-
• Alteraciones propioceptivas~. damental en la exploración es el dolor en
Solicitación funcional excesiva del respuesta a la contracci6n isomélrica del mú:;culo
lendón. cuádriceps en todas sus amplitudes. Este dolor es
- Actividad deponiva: máximo en respuesla a la contracción excéntrica.
Gesto deponivo defectuoso.
Planificación errónea del entrena- TRATAMIENTO GENERAL
miento. DE LAS TENDINOPATiAS
Falta de progresión en la modificación
de las condiciones mecánicas ckl ges- Tratamiento preventivo
to deponivo. conllevando un desequi- Aunque las recomendaciones que siguen están
librio muscular'. orientadas al ámbito deportivo. son aplicables
Calentamiento insuficiente o mal rea- también al mundo laboral e. incluso. a las acti\'i-
lizado. dades colidianas.
Condiciones climáticas. En primer lugar. sería conveniente instaurar
- Causas metabólicas: una serie de pautas o consejos dietéticos y de hi-
Hiperoricemia. drataci6n. sobre todo si se sospecha o hay cons-
Deshidralación. tancia de algún problema metabólico (hiperurice-
Infiltraciones locales con conicoidcs. mia. etc.). Se debe insistir especialmente en el
tcma del aporte hídrico. ya que una deshidratación
EXPRESiÓN ClÍNICA tisular, con las consecucmes alleraciones en la vis-
DE LAS TENDINOPATíAS8 cosidad de los tejidos, va 3 predisponer a la lesión.
El signo clásico de las tendinopatías es el do- Se debe hacer un esllldio de l3S posibles alte-
lor. Mediante la anamnesis, se puede averiguar raciones e.~,áticas para inlcmar corregirlas o. 31
cómo se instauró. su localización y la evolución menos. paliarlas. Se pueden usar lécnicas de ree·
ducación postural, cinesitcrapia. incluso ortesis
del mismo.
La evoluci6n clínica de las te,ndinopatías suc- correcloras: taloneras o a17.8S en casos de disme·
le pasar por tres fases: trías. cunas, plantillas pronadoras o supinadoras,
ele.
a} Primera fase. Viene a durar alrededor de cin- En colaboración con el reslO del equipo lécni-
co días. El dolor es agudo ,. aumenra con el co. se hani una \'aJornción de Jos hábilos de enrre-
namiento (en caso de deponistas) o se valorará dolo en la inserción perióstica del tendón o en el
las actividades sociolaborales del paciente, ha- cuerpo del mismo. La técnica se realizarii con el
ciendo especial hincapié en las sesiones de estira- tendón relajado y el músculo acortado.
miemos miotendinosos previos y posteriores al En las tenosinovitis, las cicatrices y adheren-
trabajo físico diario. Asimismo. se estudiará el cias suelen dar lugar a problemas de deslizamien-
gesto técnico correcto y el estado del malerial de- to del tendón dentrO de su vaina. En estos casos. el
ponivo. MTP se aplicará con el tendón en tensión y el
músculo estirado.
Tratamiento fisioterápico En la fase de readaptación funcional se pueden
de las tendinopatías aplicar técnicas de masoterapia, no sólo para faci-
litar el aporte sanguíneo al tejido tendinoso. aún
No entraremos aquí a describir las distintas en v¡as de recuperación. sino también para favore-
posibilidades terapéuticas desde el punto de vista cer la vasodilatadón y distensión de las estructu-
médico (Cánnacas AINE. infiltraciones locales, ras contráctiles cercanas que, por mecanismo
elc.), centrándonos e,n el tratamiento fisioterápico. reflejo o por la inmovilización, han perdido elasti·
Para favorecer [os procesos reparadores in- cidad. Las diferentes téc-nicas de masaje pueden
trínsecos es fundamental respetar los tiempos de combinarse con estirmnientos musculotendinosos.
reposo y reparación del tendón'. de fonna activa o pasiva.
SlIprimir el dolor. los fenómenos congestivos Los vendajes funcionales, en Ia.~ tendinopatí·
e inflamatorios. asf como facilitar la cicatrización aS. pretenden sustituir la función de la estructura
de posibles rupturas o microrruptums evitando dañada (véase Capítulo 5. V).
adherencias serán los objetivos prioritarios. Más
tarde, el objetivo será conseguir la readaptación
funcional a la actividad fisica. TENDINDPATiAS DEL APARATO
Contra el dolor y la inflamación se pueden EXTENSOR DE LA RODILLA.
aplicar muy diversas técnicas lisioterápicas: TENDINOPATíA ROTULIANA
- Crioterapia en sus diversas fannas de apli· El trabajo del aparato extensor de la rodilla es·
cación: bolsas de hielo, cofd'¡Jacks reutí1i· tá íntimamente ligado a la dinámica rotuliana. Así,
zables, crioterapia gaseosa (cañones de en lodo sufrimiento tendinoso habrá que investi-
C01), etc. gar en busca de una inestabilidad subyacente de la
- Uilrasonidos. sobre todo en fonna pulsada rótula.
a dosis bajas (0.2-0.3 \V/tml. en la fase La región más frecuentemente afectada por las
aguda. En tcndinitis y tenobursitis cróni· lesiones es el borde inferior de la rótula y. a conti·
caso la dosis puede aumentar hasta OSI nuación, su parte interna y externa, es decir, las in-
W/cm l . serciones de los vastos interno y externo del mús-
- Electroterdpia analgésica (corrientes diadi· culo cuádriceps.
námicas, TENS, etc.). El músculo cuádriceps tiene un papel destaca-
- lontoforesis. do en el equilibrio de los diferentes elementos de
- Láser. la rodilla, Cualquier trastorno de este músculo
puede predis¡xmer a sufrir alteraciones femoropa-
Para restablecer la mÓ\'ilidad y prevenir pro- telares (véase Capítulo 9).
blemas de adherencias tras la cicatrización de las Existe una reciprocidad tónica entre los mús·
rupturas se utilizarán, aparte de las técnicas ya culos isquio¡ibiales y el cuádriceps:
mencionadas (crioterapia, ultrasonidos, etc.), téc-
nicas de vendaje funcional y masaje transverso tsquiolibialcs hipertónicos·cuádriceps hi-
profundo de Cyriax (MTP)IO. potónico.
En los tendones sin vaina, el MTP (lctúa pro- Isquiotibiales hipotónicos-cuádriceps hi-
vocando la ruptura del tejido cicatricial. aplicán· pertónico.
De los cuatro vientres musculares del cuádri- Etiopatogenia

ceps, sólo el recto anterior tiene una función está-
tica. Los otros tres (el erural. el vasto intemo y el El tendón rotuliano, que tracciona del polo in·
vasto externo), tienen una función dinámica. ferior de la rólUla. puede irritarse por varios moti-
vos:
Tendinopatia rotuliana
- Sobrecarga o solicitación excesiva.
Es. con diferencia. el padecimiento más fre- - Tracción repentina, accidental.
cueme del aparato extensor de la rodilla. Afecta. - Tracciones repetidas en una mala direc-
en el 90% de los casos. a la inserción del tendón ción. forzadas por una posición anómala de
en el polo inferior de la rótula. provocando una la rótula.
epifisitis de inserción con microrrupmras. No de-
be confundirse. en el adolesceme. con la enfenne- La rólula tiene una pobre irrigación sanguínea,
dad de Sinding-Larsen-Johansson. que es una os- tanto más su polo inferior. La tracción mamenida
teocondritis del ]Xllo inferior de la rótula, Con sobre esta zona de vascularización pobre podria
menor frecuencia. la lesión se localil.a en la inser- provocar una necrosis local que explicaría el cua-
ción dellendón en la tuberosidad anterior de la ti- dro clínico.
bia. y en este caso debe diferenciarse de la enfer- La rodilla presenta un valgo fisiológico. con
medad de Osgood-Schlaaer, que es una epifisitis un ángulo abieno hacia fuera de 5 a 7", por lo que
por tracción del tubérculo tibia! en fase de creci- cualquier alteración de este ángulo, sea estática o
miento. dinámica, va a producir una anomalía en la trac-
Dentro de la patología de]Xlrti\'a se conoce ción del tendón (gellu l'arum. va/gum, recurva-
como la «rodilla del saltador» o la «nxlilla del rum, etc.) (véase CapílUlo 2).
chutadof'>. por la enonne incidencia que tiene en En ocasiones. aunque el ángulo femorotibial
depones como atletismo. baloncesto. \'oleibol. se, ajuste a la medida consider<lda como nonnal,
fútbol. etc, puede alterarse dinámicamente en la marcha debi-
do a un mal apoyo plantar:
Expresión clínica de la tendinopatía - Pie ca\'o. Con frecuencia se acompaña de
rotuliana 11 una desviación de la rodilla en varo.
- Pie plano. Al contrario. puede acompañarse
El pacieme refiere un dolor rotuliano o subro-
de una desviación en valgo.
tuliano. de instauración progresiva. sin antece-
dente traumático que. en las primeras fases. se Si la posición fisiológica de la rótula se verá
manifiesta en los impulsos bmscos del miembro aherada por aJguna causa. se ve afectada toda la
inferior y durante los movimientos de desacelera- unidad anatómica. ya que el tendón rotuliano trac-
ción o de recepción. cioDará en una posición que no es la idónea. Algu-
Aparecen molestias con la flexión pasiva total nas causas de esta incongruencia pueden ser:
de rodilla. así como con la extensión resistida. ya
sea en la contracción isométrica en distintos gra~ - Rówla alfa. Se puede hacer la medición ra-
dos de flexión o en la contracción excéntrica, con diográfica de la longitud de la rótula (P) y
la rodilla colocada al inicio del movimiento en compararla con la 10ngilUd del tendón in-
30" de flexión. El dolor se reproduce al pasar de frapatelar (T): «T» debe ser igual que «P»;
sedestación prolongada a bipedestación. si «T» es más larga, indica una rótula alta.
El dolor suele cursar por tres fases: -Allgulo «Q». Fomlado por la línea que va
de la espina ilíaca anterosuperior (ElAS) a!
- Dolor tras la actividad física. centro de la róntla (dirección de ¡racción
- Dolor durante y después de la actividad. del cu¡ídriceps), y la que va desde el centro
- Dolor durante la actividad, que persiste de la tuberosidad tibia) hasta el centro de la
después de ella y puede llegar a ser cons- rótula. Su valor normal es de 20° como má-
tante. ximo. Angulaciones mayores o mucho me-
nores indican oblicuidades tendinosas y. llplicac;6n de frío local (cryo-cujf) que utiliza di-
por lo lamo. posibilidad de irritación del versos complememos. adaptados a la rodilla. en
tendón. los que se introduce agua helada. En un depósito
- Inestabilidad rotuliana. se introducen cubitos de hielo yagua. Un tubo co-
-I-Iipoplasia trodear. Falla de desarrollo de necIa el depósito con la rodillera a través de una
la ró1ll1u. válvula que impide el reOujo del agua.
* VAPOR FRÍO. Existen en el mercado apara-
Tratamiento fisioterápico tos que provocan una congelación controlada del
de la tendinopatia rotuliana\2
tejido blando lesionado. por medio de la aplica-
En ellmlamienlo de la lendinopalía rotuliana ciÓn directa de helio o CO,. Los sprays de vapor
podemos utilizar un amplio arsenal terapéutico, fño de elección son. en la actualidad el de nuon-
que ayudará a la reparación tendinosa en sus dis- metano y el de cloruro de etilo. Ambos están enva-
tintas fases de inflamación. cicatrización y remo- sados a presión y emiten una fma rociada al inver-
delación. tir el envase y oprimir una válvula. La principal
milidlld del spray de vapor frío deriva de su capa-
Crioterapia '3 cidad de reducir el espasmo muscular y aumentar
la amplitud de movimiento. Se utilizan directa-
" CRIOCINÉTICA. Consiste en la ;\plicación mente sobre los vienlrcs musculares, imprimién-
de frío sobre eltend6n a tratar. mientras se realizan doles a continuación un estiramiento.
movilizaciones activas o pasivas de la rodilla. En
un primer momento se colocará una bolsa o cubilo Termoterapia
de hielo sobre ellendón patelar. mientras se movi-
* Técnicas de aplicación de CALOR SUPER-
liza pasivamente la rórula. a la vez que se realizan fICJAL. Se utilizan para preparar el aparato ex-
rotaciones tibiales, buscando provocar oblicuida- tensor y la polea tendinosa para la actividad.
des y torsiones del tendón con objeto de favorecer * TerJpias con CALOR HÚMEDO. El agua
la reorganización de las fibras de colágeno y la dis- caliente es una de 13s modalidades terapéuticas de
minución de la inOamaci6n. En una segunda fase, mayor uso. El principal inconveniente de la ter-
se pueden realizar ejercicios de Oexo-extensi6n mohidroterapia. reside en la dificultad para con-
pasivos. mientras se masajea con una bolsa de hie- trolar los efectos terapéuticos. Ello es debido. fun-
lo la zona. Por últímo. el paciente puede tenninar damentalmente. a la rápida disip3ci6n del calor,
la sesión de crioterapia con ejercicios activos. que hace difícil mantener una temper'JIura tisular
'" MASAJE CON HIELO. Para relajar la ten- constante.
si6n ejercida por el mlÍsculo cuádriceps. se colo· .. COMPRESAS de calor húmedo.
cará al paciente en decúbito lateral sobre el miem- '" BANOS DE INMERSiÓN. Baños de remo-
bro contralateral. En esta posición se realizará un lino. chorros subacuáticos y banos de contraste.
estiramiento del cuádriceps de forma relajada y
* PARAFINA. Se puede utilizar con vendajes.
sostenida, buscando una sensación dolorosa en el inmersión o pincelación.
tendón. En este punto se efectuará un masaje. con '" TERAPIA CON CALOR DE PENETRA-
un vaso de plástico con agua congelada, sobre los CiÓN. Se utilizan como terapia. en el tratamiento
vientres musculares. de distal a proximal, inci· de la tendinopatía rotuliana. tres tipos de calor de
diendo sobre IOdo en el vaslO externo, por su ma- penetración. Los tres calientan por un mecanismo
yor capacidad para traccionar de la rótula. La mis- de conversión (calentamiento a través de otras for-
ma técnica se puede realizar con el paciente en mas de energía):
decúbito supino, con la pierna fuera de la camilla
y fijando con una cincha lllllexión de rodilla. - Diatermia por onda corta.
.. INMERSiÓN EN AGUA HELADA. - DiatemJia por microondas.
.. APLICACIÓN LOCAL DE HIELO. Re- - Terapia con ultrasonidos (US). Es la más
cientemente se ha comercializado un sistema de utilizada en el tl1ltamiento de la patología
tendinosa. El efecto térmico de los US au- ya que mejoran y favorecen la revascularización

menta la distensibilidad del colágeno. mo- intratendinosa. siempre y cuando se ejercite la
difica el flujo sanguíneo. varia la velocidad musculatura cuadricipital en modo isométrico con
de conducción nerviosa. eleva el umbral de cierto grado de estiramiento para adaptar el ren-
dolor y estimula la actividad enzimática. dón a situaciones de estrés.
El efecto mecánico sobre el tendón deriva La electroestimulación que más beneficia la
de la vibración (véase Capítulo 5.VIl!). respuesta tensil del tendón rotuliano es la ELEC·
TROESTIMULACIÓN ESTÁTICA EN ESTI-
Láser RAMIENT0 1.w .
Al utilizarlo sobre la región tendinosa afecta- Con el paciente sentado al borde de la camilla,
da, bien en forma de barrido. bien de forma pun- se fija la pierna con una llexión de la rodilla de
tuaL produce efectos terapéuticos antiálgicos y 90". con objeto de estirar el cuádriceps. El pacien-
amiinllamatorios, además de estimula la regene- te deberá ejecutar una contracción isométrica del
ración tisular. cuádriceps previa a la eleclroestimulaci6n. Se
puede alcanz,'lr un mayor grado de estiramiento
Electroterapia del mu~ulo cuíidriceps si el paciente se coloca en
decúbito supino (véase Capítulo 5. 11).
Son conocidos sus efectos analgésicos. antiin-
llamatorios. vasculares y excitomotores. La elec- Trabajo excéntrico del músculo
troterapia irá encaminada a mejorar aquellos pro- cuádriceps '6
cesos musculares que directa o indireclamente.
puedan suponer un factor predisponente de lesión Existen diferentes formas de ejecución deltra·
lendinosa (atrofia muscular. disarmonía de los bajo excémrico del músculo cuádriceps l1. Men-
V:lstos con aumento del ángulo "Q". desnervación cionaremos una de las más usadas por Angel Ba-
muscular. etc.). sas en su protocolo preventivo de la tendinitis
Las corrientes excitomotoras son muy utiliza- rotuliana en la Real Federación Española de Atb
das en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana rismo.
rill. 8.1, Trabajo excémrn:o fiel músculo cuádrkeps ';00 Ixtndas. (Cone,¡a de Ángel Basas)
Se coloca una banda ancha no elástica por de- trar rodilleras con una prominencia acolchada se-
Irás de la parte proximal de los gemelos, a la ahu- mirrígida. que ejerce una presión mantenida sobre
ro de la tuberosidad libia!. teniendo cuidado de no el tendón lesionado, aunque de escasos efectos te-
comprimir el hueco poplíteo. y los extremos se rapéuticos.
anudan pcrpendiculannente a la barra de unas es-
palderas. El paciente, con apoyo bipodal o unipo- Vendaje funcional
da!' realizará un trabajo excéntrico del cuádriceps El vendaje funcional pretende inmovilizar tan
con diferentes grados de flexión de rodillas. hasta sólo algunas estructuras. las dañadas, para facilitar
un máximo de 90", mientras la b..mda ejerce una su recuperación, dotándolas del sopone que las
tracción anterior de 13 piema, lo cual provoca un mantenga, fije y refuerce (véase Capítulo 5, V),
juego de palancas que produce una tensión en es-
tiramiento del tendón rotuliano. favoreciendo la Masoterapia
remodclación del colágeno.
El trabajo excémrico del cuádriceps se puede En aquellas tendíllopatías producidas por ex-
combinar con el uso de electroestimulaci6n. ceso de tracción patelar por el músculo vasto ex-
terno. con el consiguiente aumento del ángulo
Masaje transversal profundo (MTP)'8 "Q", además de ejercicios de reprogrnmación y
reequilibración de los vastos. con cltrabajo analí-
Se puede realizar de (onnas diferenles. tico del vaSto imemo, se deben realizar sesiones
aj Con la rodilla en extensión. fijando la presión
de masaje de la musculatura cuadricipital en pre-
digital sobre la zona tendinosa afectada, y estiramiento (fle.xión de rodilla y rotación imema
provocando. a la vez. movilizaciones laterales de tibia) y técnicas neuromusculares (TNM).
de la rómla. Posteriormente, se realizará un masaje con
hj Con la rodilla igualmente en extensión, con hielo para disminuir la irritación provocada por la
acort¡lmienlO del tendón, se realiza una fric- presión manual intensa.
ción y compresión sobre la zona lesionada.
e) Con rodilla en flexión de lOa 30" grados, con
Cronograma de actuación fisioterápica
estiramiento del tendón, mejora la vasculari- en la tendinopatra rotuliana. Tabla 8.1
zación. Rotura del tendón rotuliano'9
Ortesis
Hoy en día, la rotura del tendón rotuliano se
En los últimos año,~ se ha producido un gran entiende más bien como la "rotura espontánea" de
desarrollo de las ortesis de rodilla. Son muchas un tendón previamente aherado~o. Se rompe. ge-
las casas comerciales que han afinado en su dise- neralmente. a nivel de su inserción en el polo dis-
ño estético y funcional, consiguiendo modelos de tal de la rótula. o cerca de él. La.. rupturas en la
aplicación para cualquier necesidad, en el terreno porción media o cerca de la tuberosidad anterior
de la contención ortopédica de esta articulación de la tibia. son menos frecuentes.
(véase Capítulo 5. VO. La rotura del tendón rotuliano suele ocunir en
En el caso que nos ocupa. existen rodilleras pacientes de más de 30 años. y más en varones
de estabilización palelar que presentan una venta- que en mujeres. Su causa es, habilUalmente, una
na anterior, que se ajusta al perímetro rotuliano. contracción brusca del músculo cuádriceps, fre-
La estabilización puede ser superior o inferior. si cuentemente en flexión máxima de rodilla. El pa-
en estas zonas existe un refuerzo rígido que impi- ciente suele relatar episodios anteriores de dolor a
de el desplazamiento del hueso. nivel del tendón. a veces infiltrado con corticoi-
txisten también rodilleras con cinchas o co- des. Las roturas por traumatismo directo son poco
rreas dinámíc¡L~ que limitan las rotaciones tibia- frecuentes.
les. las cuales. como ya sabemos, pueden alterar El paciente suele percibir un chasquido o lati-
la funciólltendínosa. Así mismo. podemos encon- gazo. como un dolor agudo, asociado a una inca-
Tabla 8.1. Cronograma de actuación fisiotcrápica en tendinopatía rotuliana

FASE DURACIÓN DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERA PIA
... Crioternpia. reposo y vendaje funcionaL
... ElectroTerapia amiálg:ica (diadinámica, inter-
FASE AGUDA
4-5días ferencial. etc.)
... Ullrasonidos pulsátiles.
... !sornéTricos de cuádriceps SU:lVes
'" Isomélricos de isquiotibialcs
'" Masaje de descarga.

... Etectroeslimulaci611 eSTática cuádriceps
... MTP dc Cyria;w;,
fASE SUBAGUDA • Crioterapia si persistc la inflamaci6n
2 semanas
... Inicio del trabajo propioceptivo
... Progresión en la carga
... Estiramiento global de MMU. tanto de la ca-
dena anterior como la posterior
... Electroestimulación eSTáTica en estiramiento

Se debe evitar la cronificación de la musculatura del MI
ACTUACIÓN
del proceso. La actitud preven- ... Trabajo excéntrico de euádriceps
PREVENTIVA '" Flexibilización de la nmsculatura del Ml\ffi
¡¡va es la mejor herramienta
'" Masaje de descarga
• Correctos hábitos de entrenamiento
pacidad de apoyo sobre la extremidad lesionada. dón común del cuádriceps. Para que se produzca
El apoyo sólo es posible con la rodilla en exten- esta afeCl<lción, es preciso que el mecanismo dele-
sión completa. La rótula se encuentra elevada. cs- sión sea brutal e intenso. Nonnalmente consiste
pecialmente si se contrae el cuádriceps. en una extensión brusca de la rcxlilla.
El tratamiento de la rotura completa del ten- El dolor es muy intenso y casi siempre provo-
dón rotuliano es siempre quirúrgico!'. El riesgo ca la caída del sujeto al suelo. El paciente se en-
de tratamiento conservador es la cicatrización de- cuentra imposibilitado para caminar y estirar la
fectuosa del lendón, con la consecueme limita- rodilla. La aniculación se encuentra tumefacta,
ción a la extensión. con presencia de una depresión suprarrotuliana
Se han descrito muy pocos casos de rotura (signo del "hachazo"), únicamente visible en las
bilateral simultánea de ambos tendones rotulia- primeras horas que siguen al accidente, ya que.
nos11 . Sus causas pueden ser traumáticas o se- más tarde, el hematoma la cubre. Mcdiante la pal-
cundarias a una degeneración del tendón. En pación se aprecia fluctuación y choque rotuliano.
cualquier caso, la reparación quirúrgica, me- debidos al hemartros. que aparece en todos los ca-
diante sutura tcnnino-tenninal asociada a un sos.
cerc!aje de descarga, es el tratamiento de elec- Por lo general, los movimientos de la rodilla
ción. están limitados, pero es preciso señalar que la ex-
tensión activa es ligeramente inferior a la obtenida
Rotura del tendón cuadricipital23 pasivamente. La sintomatología es muy similar a
la de la fractura de rótula. por lo que debe hacerse
La rotura del tendón del cuádriceps se produ- un diagnóstico diferencial mediante radiografía,
ce, habitualmente, unos 2 cm por encima del polo en la quc aparece una rótula descendida. El trata-
superior de la rótula. Suele afectar. sobre todo, a micnto es quirúrgico, mediante sutura simple, se-
las fibrns del tendón dcl recIO antcrior, pero puede guida de inmovilización en extensión durante seis
extenderse a otros planos tenomusculares del len- semanas,
OTRAS TENDINOPATiAS DE LA RODILLA - Prueba de Relll1e. Aparición espontánea

del dolor cuando el sujeto se coloca en apo-
Tendinopatía poplítea
yo unipodal, con la rodilla flexionada 30"·
El músculo poplíteo actúa a modo de rienda, 400. El dolor aumenta si se le pide al sujeto
impidiendo que el fémur se desplace hacia delan- que realice flexoexlensiones de corta am-
te. por encima de los platillos tibiales, durante la plitud partiendo de esa postura.
fase de apoyo plantar. Es fácil deducir que al ba- - Prueba de Noble. Si se ejerce presión sobre
jar una pendiente se producirá una tensión excesi- el cóndilo externo, 3 cm por encima de la
va sobre esla estrucrura. Por otro lado, la prona- interlínea articular, se produce dolor a la
ción del pie. con la subsiguiente rotación libia!. extensión pasiva. Este dolor aparece alre-
dará lugar a una solicitación e¡¡cesiva del tendón dedor de los 30" y aumenta con el varo de
poplíteo a nivel de su inserción en el epicóndilo rodilla.
femoral externo.
La e1l.plNllc;'6n revc\a un pun\Q 0.0\0[0':\0 en \a El tratamiento f\si.o\ed.pi.co COm.;'",\C en cnote:-
palpación del tendón, situado inmediatamente por rapia, MTP. electroterapia analgésica, técnicas
delante delligamenlo colateral externo y del ten- neuromusculares y maniobras de estiramiento de-!
dón del bíceps femoral, y por detrás de la cintilla mús;,:ulo tensor de la (ascia lata (TFL).
ileotibiaL El test para hacer un diagnóstico dife- Tendinopatia de la pata de ganso
rencial consiste en solicitar al paciente una fle- superficial (PGS)
xión resistida de rodilla. partiendo de rotación ex-
terna máxima y flexión de 30". A veces, el dolor La PGS representa la inserción, en la parte su-
aparece por la simple rotación externa pasiva de perior de la cara interna de la tibia, del tendón co-
la tibia, o al permanecer el sujeto sentado durante mún en el que convergen los tendones distales de
un tiempo prolongado. los músculos sartorio, recto interno y semitendi-
El tratamiento fisioterápico consistirá en ma- naso. Estos tendones están separados, entre ellos
saje con hielo, ultrasonido pulsante. MTP. estira- y del ligamemo lateral interno, por bolsas sero-
mientos y movilizaciones articulares. así como sas.
nonnalización de las tensiones de la musculatura Esta tendinopatía despertará un dolor con la
vecina. palpación selectiva y unilateral en la cara interna
del tercio superior de la tibia. Además. se reprodu-
Síndrome de la cintilla ileotibial cirá este dolor la respuesta a la contracción isomé-
La cintilla iliotibiat es la parte más engrosada trica de cada uno de los músculos de la POS. Por
de la fascia lata, que cruza la cara lateral del mus- ello habrá que explorarlos aisladamente:
lo y se inserta en el tubérculo de Gerdy de la tibia.
-Sartorio. En decúbito supino, el sujeto rea-
La fricción ocasionada por la cintilla al rozar con
\\2.a fic1',i6n-abducci6n-rotaci6n c)(tcma de
el cóndilo femoral externo, en la carrera o al mon-
cadera. asociada a flexión-rotación interna
tar en bicicleta, puede desencadenar una respues-
de rodilla, colllra resistencia.
ta inflamatoria en la misma. Esta tendinopatía
- Recto imemo. En decúbito supino, con el
puede acompañarse de una irritación de la bolsa
miembro contralateral colgando por fuera
que separa la cintilla del cóndilo. El síndrome se
de la mesa se solicita al paciente una aduc-
ve favorecido por un g<'1111 ml"/lm asociado. un
ción de cadera, con ligera rotación externa
calcáneo varo, en apoyo unipodal o bipodal, lo
de la misma, contra resistencia.
que provocará un desgaste anonnal del borde ex-
- Semilelldinoso. Se solicita al paciente una
terno dcl calzado.
flexión de rodilla, manteniendo ésta en ro·
El dolor asienta sobre la cara externa de la ro-
tación interna.
dilla, pero no es tan puntual como el de la tendini-
tis poplítea. Para confinuar el diagnóstico se pue- Eltratamiemo fisioterápico es similar al expli-
den realizar dos pruebas: cado para los procesos anteriores.
Tendinopatía distal del bíceps femoral del ligamento lmeral externo del tobillo pueden
provocar alteraciones en la articulación tibiopero-
La inserción espiroidea del tendón del bíceps nea proximal. variando el ángulo de inserción del
femoral sobre la cabeza del peroné favorece su ac- tendón del bíceps femoraL
ción de rotador externo de la pierna con respecto El paciente refiere un dolor situado por detrás
al muslo. El pie plano y el valgo de rodilla tienden de la cabeza del peroné, que se acentúa si se le so-
a provocar una rotación interna. que el bíceps tie- licita una flexión de rodilla con rotación externa
ne que compensar manteniéndose en un estado de de la misma.
tensión pennanente lo que predispone a la lesión. Ellratamiento no varía con respecto al descri-
Así mismo, las lesiones del maléolo eXlerno y tO para las anteriores lendinopatías.
11. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN PATOLOGíA DE ORIGEN

MUSCULAR
D. Ángel Basas Garcia
Fisioterapeuta de la Real Federación Española de Atletismo.
Colaborador del Comité Olímpico Español.
D. Juan Manuel Alonso Martin

Dírector de los Servicíos Médicos de la Real Federación Española de Atletísmo.
Miembro de la Comísión Médica del Comité Olímpico Espanol.
INTRODUCCiÓN expuestos a traumatismos que pueden ser direc-

tos, en fonna de accidentes por agentes externos o
Las lesiones musculares son una de las pato- indireclOs por microtraumatismos repetidos!9.
logías más frecuentes en nuestro medio. La locali- En función del tipo de traumatismo que de-
zación de las lesiones deponivas en el músculo es sencadene la lesión muscular realizamos la si-
la más habitual en depones tales como el atlelis- guiente clasificación l9 :
mol~":Sy el fútbol 26 ,l7. En el atletismo se han regis-
trado incidencias que van desde el 25%!~ hasta a) Traumatismo directo
más del 30% dellolal de las lesiones lS • La mayo-
Se da en depones de equipo o combate en los
ría de las lesiones musculares asienta en los
que es frecuente el COntaclO con el contrario. El
miembros inferiores. con predilección en los mús-
traumatismo puede deberse a un agente externo:
culos isquiotibiales, seguidos del cuádriceps1'l. En
patada. cooazo, rodillazo, etc. También puede ser
esta breve revisión en la que hemos querido sim-
originado por un golpe contra un objeto duro, co-
plificar los ténninos. hemos realizado nuestra
mo el suelo, un soporte de una portería o de una
propia elasificación clínica basada en otras ante-
canasta, etc.
riores. Hemos lOmado de nuestra experiencia clí-
nica las entidades que pensamos que más habi-
b) Traumatismo il/directo
tualmente se dan en la práctica clínica.
a) Callsa deJellcadenante: llna aceleración en
ETIOLOGIA DE LAS LESIONES la carrera. un frenazo de la misma, un im-
MUSCULARES pulso, la recepción de un salto, etc.
b) Factores famrecedores: esfuerzos máximos
La realización de cualquier práctica deportiva e intenws JO , fatiga. debilidad o desequiü-
o lúdica supone la exposición a una serie de ries- brio muscularo, biomecánica incoITccta t
gos 1esionales. En concreto. los deportistas están desequilibrio hidroelectrolítico, falta de en·
trenamiento. técnica deportiva dcficicme J1 , evolución siete a (He: dfas es hacia la curación.
terreno inadecuaddl • calentamiento inade· No obstante, nuestra experiencia nos indica que
cuado. focos infecciosos locales. ele. hay cienos músculos que evolucionan más lenta-
mente. como el músculo cuádriceps o el trfceps
CLiNICA DE LAS DIFERENTES LESIONES sural. si bien carecemos de dalos para soponar
MUSCULARES esta apreciación.
Patología muscular sin lesión anatómica Patología muscular con lesión anatómica
oJ Cala11lbr~ a) EJongad6nJdisun.si6n
Es una contracción intensa., brusca. dolorosa. En esta lesión algunas fibrillas musculares se
involuntaria y pasajera de ciertas fibras de un elongan sobrepasando sus Ifmites dc elasticidad.
mú.sculo2l"ll. La fatiga muscular y el desequilibrio No hay daño anatómico pero sf -.:fisiológico».J.I.
hidroelcclrolílico son factores causanles de esta Aparece un dolor agudo de difícil localización pa-
palología. ra el depol1ista o paciente. En la palpación, el exa-
b) AgUj('lflS minador adviene un músculo contraído. con una
mna difusa de dolor. El paciente, a veces. señala
Son dolores difusos y diseminados de varios un área de dolor. Con la contracción resistida pue-
grupos musculares que aparecen entre' 2 Y24 ho- de aparecer dolor. Sin embargo. en el estiramienlo
ras después de un esfuerzon, La bibliograff3 ano y en la contracción excélllrica siempre hay dolor.
glosajona los denomina dolores musculares de Las pruebas complemenlarias. como la ecogmfía
aparición tardía (defayed Ollset muscle sorene!! = pueden ser positivas observando pequeñas imáge-
OOMS):U. Son lípicos en el comienzo de las temo nes en «llama» hipotransparentes'z. La resonancia
poradas deponivas. o ante esfuerzos inhabituaJes. magnética (RM) es negaliva. Si !lO se lrala conve-
Los ejercicios excéntricos parecen imer\'enir en la nienlemente y el deponista cominúa compitiendo
génesis de este tipo de lesión al producir micro- puede complicarse con una ruptura fibrilar. Nor-
rrupwras del lejido conjuntivo. La acumulación malmente, suele durar de d;~: o q/lÍnu díar.
de lactalO en el imerior de la célula puede Str otra
de las causas. La duración del proceso es de 2 a 4 bJ Rotllrafibrilar
dias. Se produce lesión anatómica. es decir. hay so-
e) COl1traCtl/TO
lución de continuidad en pane de las fibras mus-
culares. Existe precisión en el (iempo. pues el de-
Se mua de una comracción involuntaria e in- JXmisla o paciente refiere exactamente cuándo ha
consciente. dolorosa y pennan~nte, focalizada en ocurrido. asf como una precisión geográfica. ya
un músculo o en uno de sus fascículos y que no que exisle dolor localizado a punla de dedo, ade-
cede espontáneamente en reposo'2. No existe le- más de una impolcncia funcional marcada. En la
sión analómica.J.l. Puede iniciarse con un dolor exploración clfnica. dUr:llltc la inspección se pue-
agudo o bien de forma paulatina. En ocasiones. de advenir una alteración morfológica local. si la
puede cxiSlir impOlencia funcional. El dolor es rotura es importante y, lardí:lmCnle, tumefacción y
localizado. En la exploración clínica se cncuen- equimosis en la zona o a distancia a los cuatro o
Ira el músculo. o alguno de sus fascículos. con- seis días 2ULJ1 . El dolor no cesa con el reposo en
trafdo y doloroso en respuesta a la palpación:ll. los primeros días-'-'. En esle caso exisle dolor en la
Puede exislir dolor selectivo con la palpación. La contracción resistida. el estiramienlO y la conlrac-
contracción ~islida y el estiramiento son dolo- ción excéntrica. En la ecografía muscular inme-
rosos, miemras que la contracción excéntrica diala se aplttiará una zona hipoecogénica que
puede doler o no. Las pruebas complementarias permitirá señalar la extensión y localización de la
como la ecografla y la RM. son negativas. La rotura. Se puede observar una pérdida de alinea-
ción de las fibras musculares con edema alrede- estiramiento del músculo. El dolor es muy violen-
do¡-l;. La RM pemÜte ver imágenes con alteración to, incluso puede causar un síncope. asociado a
de la señal en TI fundamentalmente, con las que una impotencia funcional tOlal Jl . En la explora-
se puede detenninar la localización, extensión y ción se puede palpar la masa retráctil del músculo
gradación de la lesión·~. La evolución habilUal es fOJTl1ando una falJa o escalón que se rellena de he-
hacia la curación en l/O menos di' 1m mes. matoll1al~. En la ecografía se puede ver una zona
de ecogenicidad alterada que coincide con el he~
c) COl/tusiól/
matoma y el borde muscular roto redondeado en
La acción de un agente externo, como puede fomla de «badajo de campana»1S. Esta imagen
ser la extremidad de un contrario o un objeto, pro~ también es observable en desgarros musculares··5 .
duce una lesi6n anatómica. Ésta puede ser la con- En las desinserciones parciales puede utilizarse
tusión o el aplastamiento. o bien la rotura de fi- tratamiento conservador, mientras que las totales
bras. Es más grave si el músculo está en requieren tratamiento quirúrgico J!.
contracción. Se da una inmediata limitación de la
movilidad con la consiguiente impotencia funcio- COMPLICACIONES DE LAS LESIONES
nal.'l.J.l. Hay aumento de tumuño del miembro por MUSCULARES
inflamación ademá~ de hematoma. La ecografía
suele mostrar un aspecto heterogéneo desestruc- Suelen aparecer después de un tratamiento
turado de las fibras musculares lesionadas con in- inndecundo o una aceleraci6n en 13 recuperaci6 n J.l.
filtración inflamatoria y hematoma. Uls imágenes Se puede realizar la siguiente clasificación:
de la RM suelen mostrar rotura capilar superfi-
a) Agudas
cial, hemorragia intersticiaL edema y reacción in-
• Tromboflebitis
flamatoria. La duraci6n del cuadro viene a ser de
• Síndrome compartimcntal
dos a tres semanas 31 . Sin embargo. en los casos
más graves puede durar hasta 60 días"*. b) Crónicas
Hematoma compresivo
d) Desgarro Hematoma enquistado (pseudoquiste)
Hematoma infectado
Es una lesión grave en la que hay rotura de la
Miositis osificanle
mayoría de las fibras de un músculoJ.l. En la ex-
Nódulo fibroso
ploración clínica. la inspección indica inflama-
Hernia muscular
ción y, en ocasiones. fallo en la cominuidad
Recidiva
anatómica (escalón). Esta gran solución de conti-
nuidad es más fácilmente confiJTl1ada por la pal-
pación en la que se ponc de manifiesto dolor se- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
Iectivo J !. Hay gran impotencia funcional. En la EN LESIONES DE ORIGEN MUSCULAR
ecografía se advenirán zonas de baja ecogenici-
dad de diferente tamaño. jumo con zonas anecoi- Los siguientes principiosJ 7 deben guiar el tra-
caso que corresponden a líquido, y con bordes mal tamiento:
detinidosx;. Precisa tratamiento quirúrgicoJ.l.
* Disminuir la extensión del daño inicial, re-
e) Dcsillserción ducir el dolor y la inflamnci6n asociada.
* Promover la curación del tejido dafiado.
Es una lesión en la que puede existir un amltl- * Mantener o restaurar la flexibilidad, fuerza,
camiento del tendón de su inserción ósea, o bien propiocepci6n y estado general durante el proceso
una separación de la unión miolendinosa. Es el de curnci6n.
resultado de un mecaniSmo indirecto, del propio * Readaptar funcionalmente al deportista o
músculo. en el que '>C da una contracci6n brusca y paciente lesionado para facilitar su regreso a las
violenta asociada a un asincronismo articular con actividades previas a la lesión.
Tabla 8.2. Diagnóstico diferencial de las lesiones musculares más frecuentes

ELONGACIÓN!
CONTRACTURA DISTENSIÓN ROTURA FIBRILAR
Dolor agudo localizado o Dulor agudo difuso Dolor agudo difuso. Dolor
PRESENTACIÓN dolor paul:nino agudo locaJiwdo «signo
de la pedrada»
Músculo o fascículo con· Dolor a punta de dedo. Se

PALPACIÓN traído y doloroso Molestia difusa de difícil puede palpar: n6dulo he-
Puede haber dolor selecli- localización (área) malOllla - edema
\'0 a la presión solución de continuidad
CONTRACCIÓN + +/- +
EXCE/'.'TRICA (Dolor agudo)
ESTIRAMIENTO + + +
(Dolor agudo)
CONTR,\CCIÓN +/- + +
EXCÉNTRICf\ (Dolor agudo)
ECOGRAFíA +/- +
RM +
* Valorar y corregir los factores predisponen- precavida. tratando la entidad como si fuera una
tes para reducir la posibilidad de recidivas. rotura fibrilar. guiándose posterionnente, pasadas
48 horas, por la clínica que será la simomatoJogía
Los elementos más importantes del inicio del la que marcará las pautas a seguir.
tratamiento son el reposo, el hielo, la como Los protocolos están elaborados para lesiones
presión y la elevación (RICE). ~'lás adelante. la tipo y no se debe olvidar que siempre será la evo-
movilizaci6n precoz y la tennoterapia cobran im- lución la que dictará las nonnas de actuación. Por
portancia. Merece la pena destacar que la movili- lo tanto. estos protocolos se deben tomar como
zación precoz es especialmente interesante en el guía, y serán adaptados a cada caso.
tratamiento de las lesiones musculares. Las car- Hay que tener en cuenta que curar estas lesio-
gas tensionales tempranas pueden favorecer el nes no es difícil (aunque para ser exactos, noso-
crecimiento de las fibras de colágeno J7 •.llI. Así tros no curamos. más bien ayudamos al organismo
mismo, la movilización precoz limitará la fonna- acelerando sus procesos biológicos), pero no es
ci6n de adherencias J7 •.llI. Origina. además, una posible saltarse los procesos de reparaci6n yace-
regeneraci6n del tejido lesionado más rápida e in- lerar en exceso la recuperación. pues actuando así
tensa, un crecimiento de vasos capilares y la se conseguirá muy posibleme11le. el efecto contra-
orientación paralela de las fibras musculares·Il · J9 , rio al deseado. Lo realmente difícil es recuperar la
En lo que respecta al tratamiento, nos centra- musculatura lo antes posible con garantías para
remos en la contractura, la distensi6n y la rotura afrontar los entrenamientos y competiciones sin
fibrilar. Exponemos diferentes protocolos que sir- riesgo de recidiva, al menos a corto plazo. Por lo
van de guía en el diario manejo de los pacientes, tanto nuestro trabajo no tennina cuando cede la
Así pues, abordaremos el tratamiento de estas pa- simomatología, sino cuando el deportista o pa-
tologías dando por sentado que partimos de un ciente se encuentra en condiciones óptimas para
diagn6stico claro. En el caso de existir alguna du- entrenar y competir. Por esto, pensamos que la fa-
da sobre la diagnosis. se realizará una actuación se más complicada e importante del tratamiento es
la fase de readaptación, sin la cual no habrá ga- e) r FASE: a par/ir del 10."·15." día (prevell-
rantías de éxito. cióll)
Protocolo de actuación fisioterápica Evaluación clínica y alta del tratamiento.

ante una contractura muscular Fortalecimiell\o mediante ejercicios excén·
tricos y elcctroestimulación en estiramiento,
a) ¡.~ FASE: 0-48 horas (Relajaci6n muscular, al menos durante un mes más, coordinándo-
desde la inslauración hasta el final) lo con el entrenamiento.
En el caso dc una recidiva en mellOS de un
Exploración clínica. Diagnóstiw ecográfi-
mes, cuando el atleta se haya recuperado de
oo.
la recaída, se ha de realizar una valoración
Descanso.
isocinética para descartar posibles dcscom-
Hielo: 20 minutos cada dos horas, sin certe-
pensaciones musculares.
za diagnóstica. Si se ha descartado la rotura
fibrilar se aplicará calor.
Relajantes musculares. por vía oral. Si exis-
ante una elongación/distensión muscular
te dolor. se aplicará paracelamol. Adminis-
trarán All\TE hasta descartar la rOtura fibrilar.
a) 1.~ FASE: 0-24 horas (antiintlamatoria)
Microondas en el foco de la lesión (cabezal
cercano al foco de la lesión aproximada- Exploración clínica. Diagnóstico ecográfi-
mente 15 cm). co.
Ultrasonido en el foco de la lesión. Descanso.
Corriente interferencial con la frecuencia Hielo: 15-20 minutos cada dos horas.
portadora más amplia que nos permita el Relajames musculares. vía oral. Si existe
aparato (4000-10 000 kHz.) modulada a un dolor: paracetamoL No administrar AINE
espectro de I a 5 Hz con efecto vibratorio- hasta descartar la rotura fibrilar.
relajante. • Vendaje compresivo.
b) 2." FASE: 3."-9.~ día (readaptación)
b) 2.' FASE
Reevaluación clínica continua.
bl) Regeneración: pasadas 24 horas hasta la re-
Baño caliente con chorro subacuático o ma-
solución
saje. Días aliemos.
Cinesiterapia progresiva y movilización Reevaluación clínica.
precoz: Relajantes musculares, AINE o ambos.
Microondas periférico y en el foco de la le-
- Contracciones máximas del antagonista
sión (cabezal a una distancia intemlCdia del
en todo el recorrido articular.
foco de la lesión, aproximadamente 20 cm).
~ Concéntricos suaves del agonista con
Ullrasonido periférico y en el foco de la le-
cargas bajas.
sión.
~ Estiramientos en progresión.
• Cinesitcrapia progresiva y movilización pre-
~ Pasadas 72 horas, rodajes (carreras) sua-
coz: ejercicios isométricos suaves en acorta-
ves (<<oxigenar la musculatura») y acon-
miento muscular.
dicionamiento general.
~ Comenzar los entrenamientos en progre- b2) Readaplación: pasadas 48 horas
sión a partir del 5.~ _7. 0 día.
Reevaluación clínica.
Por lo general. se entrenará con nonnalidad Relajantes musculares. AINE. o ambos.
en 7-10 días si la musculatum implicada es activa. Rodajes (carreras) suaves si no hay dolor.
y antes, si la musculatura es accesoria. Cinesiterapia:
194 Tratamiento fisiolerapico de la rodilla
- Ejercicios isométricos en aconamienlo Descanso.

muscular y ejercicios concéntricos sua- Hielo: 15·20 minutos cada dos horas.
ves en recorrido articular no doloroso. Relajantes musculares, vía oral. Si existe
- No estirar la musculatura hasta pasadas dolor: paracetamol, abtenerse AINE.
96 horas y hacerlo respetando siempre el Vendaje compresivo.
arco doloroso, que no debe superarse. Si Elevación.
la evolución es buena. en el 5.° día po.
drán iniciarse los entrenamientos en pro- b) 2." FASE: 3.".5.° día (regeneradora)
gresión sin solicitar en exceso la muscu-
latura. Reevaluación clínica constante.
- Ejercicios concéntricos en recorrido arti- Relajantes musculares. AlNE o ambos.
cular completo. ejercicios isomélricos en Microondas ¡>etiférico al foco de la lesión
diferentes ángulos articulares y ejercicios (cabezal alejado del foco de la lesión, más
excéntricos con carga en progresión. de 20 cm).
Ultrasonidos periféricos en el foco de la le-
El comienzo nonnal de los entrenamientos se· sión.
rá posible cuando el músculo sea capaz de sopor- Vendaje compresivo hasta las 96 horas.
lar contracciones isomélricas máximas en estira- Movilización precoz: movilización anicular
mietllo máximo. Esto suele ocurrir normalmente sin estiramiento excesivo.
entre el 7.o~1O.o día.
Masaje de drenaje de la zona. Movilización
de planos.
e) 3.~ FASE: a /Xlrtir del 10. 0 día (prevención) Cinesiterapia:
Evaluación clínica y alta del tratamiento. - Ejercicios isométricos suaves en acorta-
Fortalecimiento mediante ejercicios excén- miento muscular, evitando en lo posible
tricos y elec!fOCstimulación en estiramien- el dolor.
to. al menos durante un mes más, coordi-
nándolo con el entrenamiento. e) ].N FASE: desde el 6." día (readapración)
En el caso de una recidiva en menos de un
mes, cuando el atleta se haya recuperado de • Reevaluación clínica constanle.
la recaída. se ha de realizar una valoración • Relajantes musculares, AINE o ambos.
isocinética para descartar posibles descom- • Microonda~ periférico y en el foco de la le-
pensaciones musculares. sión.
Ultrasonidos en el foco de lesión.
Protocolo de actuación fisioterápica Movilización de planos para evitar adheren-
ante una rotura muscular cias.
Masaje global del músculo.
Por supuesto la evolución dependerá del gra- Masaje transverso profundo (Cyriax) des-
do de la rotura y de su localización. Dentro de la pués de Microondas y Ultrasonidos.
musculatura implicada en la articulación de la ro- Cincsiterapia progresiva y movilización pre·
dilla. se tendrá especial precaución en el recto an- coz:
terior y en los gemelos. músculos con alto riesgo
de recidiva temprana. - Ejercicios concéntricos agonistas-anta-
La fase de readaptación adquiere un papel im- gonistas con cargas bajas.
prescindible en la prevención de recidivas. - 8.0 día: ejercicios isomélricos en diferen-
tes grados articulares estimndo progresi-
a) I. FASE: 0-48 horas (allTiinflammoria)
N
vamente.
Exploración clínica. Diagnóstico ecográfi- - El 14.0 día: subir las cargas en los ejerci-
oo. cios concéntricos e isométricos.
Tecnicas fisieterápicas aplicadas en el tratamiento de \a patolegra de la redilla 195
- Estiramienlos postisométricos ganando régimen de contracción excéntrica y la eIeetroesti-

arco anicular progresivamente. mulación en estiramiento.
- Excéntricos suaves.
- 10.° día: se comienzan rodajes suaves. a) Bent1ici05 del f'jerdcio excill/rico J la electro-
- 21. 0 día: enlrenamientos con IlOnnalidad esrin"dació"
pero con precaución. - Ejerrjcios t'XcélllricOS: numerosos artículos
muestran los bencficios de los ejercicios
d) 4. FASE: o portjrdel21-18: día (pm·enciÓnJ
0
excéntricos en las IcsiOlles musculares y en
lendinopalías. Sus autores hacen referencia
Evalu:lción clínica y alta del trat:lmiento. a la protección muscular y tendinosa me-
Fonalccimiento medianle excéntricos y diante la adaptación al ejercicio excéntrico.
eleclroestimulación en estiramiento. al me· pues la carga excénlrica desempeña un pa-
nos durante un mes más. coordinándolo con pel imponallle tanto en la etiología como
el enlrenamienlo. en el tratamiento de las lesiones musculares
Realizar una valoración isocinética entre las y/o de origen tendinoso¿'·!J.
seis y ocho semanas después de la rotura.
una vez que el deponista esté entrenando En todos los ejercicios excéntricos que se ex-
con nonnalidad. para confimlar la recupera- pondrán a continuación, la fase concéntrica debe
ción funcional del músculo lesionado. durar aproximadamente 1 segundo y la fase ex-
céntrica. 4-5 segundos.
Ejercicios de readaptación para lesiones -EJeclroesrimulllÓól1 ell estiramiento: se
de la musculatura implicada en la rodilla conseguirá reforlar la musculatura a la vez
que al sislema mU$Culolendinoso, poniendo
Los ejercicios de readapt:lción tendrán el ob- ambos en un estado de tensión controlada
jetivo de garantizar la vuelta a la actividad depor· que aumentará conforme aumenta la imen-
(iva con nonnalidad y con el menor riesgo posible sidad de la corriente. Superponiendo la
de recidiva. por lo que st considerará esta fase co- e1eclroestimulación a una contracción iso-
mo preventiva de fuluras lesiones. No se puede métrica con la musculatura en estiramiento
entender un pfO(ocolo sin esta fase. la cual se pro- experimentaremos una ganancia de fuerzas.¡..
longará lo necesario una '·ez comenzados los en- S". Aunque nosotros defendemos esta teoría
trenamientos con nonnalidad. de la ganancia de fuerza. debe ser más pro-
Lo ideal para cuanlificar de foona objetiva la fundamente esludiada. ya que. si bien los
ganancia de fuerza obtenida mediante estos ejer- artículos mencionados la apoyan en sus tra-
cicios será una \ a[oración isocinética periódica. bajos. (){ros autores~hacen diferenciaciones
la cual marcará la evolución muscular. Si no se dependiendo de la población, demOSlrándo-
dispone de este método. la ganancia de fuerza se la en personas cntrenadas y rebatiéndola en
sabrá (aunque no de fonna tan objetiva) por la personas sc-dentarias: y otros 5,.fí(I la rebaten
progresión creciente en las cargas ulilizadas en totalmentc en sus cstudios.
los ejercicios de fuerza dentro del entrcl1allliel1lo.
Lógicamellle, el deponista debe aumentar progre- b) PropllesllI de ejercicios por gn/{JOs IIII/sculares
sivamente las cargas. Si se obseva que no es capaz
de mcrememarlas, habrá que replantear la silua- - Ejercicios de readapración del mIÍsculo
ción y descanar. si no se ha hecho. que estamos cuádriceps.
ante una lesión de origen neurol6gico que eslá Ejercicio 1: excénlrieo en cadena cinética
impidiendo esa tlanancia de fuerza. abierla
Para conseguir este objetivo. se deberá some-
ter la musculatura a ejercicios de fortalecimiento, 1) En una máquina de cuádriceps panimos de
en los que de-.empeñaci un papel fundamental el sedeslación con la cadera y la rodilla a 90".
Fig.81. Trabajo e.,ctntrico del músculo cuMrittps en cadena C"i!llflic3 abl<'na m banco de cuMriceps.
Desde esta posición se entienden las dos parll proteger la zona lumbar. Si la máquintl
rodillas contra resislencia desde 90 (\ (f y de cuádriceps no pennite adoptar el decú·
se regresa a la posición de tlexión lenta- bito supino. se h:lrá el ejercicio sobre una
mente. con una sola rodilla. mediante la camilla con resiSlencia manual. Se realiza-
contracción excéntrica del músculo cu¡í- rá el concémrico a velocidad nonnal y el
driceps (Fig. 8.2). La otra rodilla se flexio- excéntrico lentamente. ambos con un solo
na sin que el cuádriceps trabaje en excén- cuádriceps. ya que la posición impide rea-
trico. de lal fonna que es el olro lizar el concénlrico con los dos cuádriceps
cuádriceps el que trabaja. (Fíg.8.3).
2) Si el músculo lesionado es el recto ame-
rior. lu posición de partida será el decúbito Ejercicio 2: excéntrico e isométrico ron rodilla·
supino con la cadera a O" y la rodilla a 9<r cadera a 90" en cadena cinflica cerrada
para. de esta fonna. aumentar el estira-
miento del recto anterior. La pierna contra- No sabemos muy bien el origen de este ejerci-
ria se sitúa en flexión de cadern y rodilla cio. pero ya en bibliogrnfta antigua· l podemos oh-
Tecnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patología de la rodilla 197
Fig.8.4. Trabajo e~cénlrk1) del <:uáJricep~ en cadena ciMlica cerrada.
servar ejer('icios similares. En la bibliografía ].O Fase COllcéll/t¡ca: desde la posición de fle-
francesa61 se denomina «quadristand». Ayudados xión se extiende, mediante una contracción con-
por unas cinchas anchas y no elásticas. sujetas a céntrica a velocidad media. hasta 0", volviendo a
la espaldera. y que nos abrazan el ter('ÍO superior la l.a fase.
de la pierna. bloqueando con un objeto el desliza-
miento anterior de los pies. hacemos una secuen- Ejercicio 3: excéntrico mas isométrico con ro-
cia de tres fases (Fig. 8.4.): dilla a 90 J cadera a O" en cadl'na cinéticll ce·
0
rrada
J." Fase excélltrica: desde la posición de bipe-
destación (00 de flexión de rodilla) se van flexio- Igual que el ejerÓcio 2, pero al ir flexionando
nando las rodillas mediante una cOnlGlcción excén- las rodillas vamos extendiendo la cadera hasta 00,
trica a velocidad lenta de cuádriceps hasta los 9{)", quedando prácticamente paralelos al plano del
2.° Fase ¡somé/rica: se mantiene la posición suelo. Con esto se elonga el recto anterior, aumen-
en flexión durante 4 segundos. tando de esta fonna lil tensión sobre el mismo y,
Fig.8.5. Ttilbajo ew¿nlrico del recto anterior en caUcna cinética cerrdda.

sobre el tendón. Este ejercicio sólo 10 realizarán esto el recto anterior se clonga aumentando de es-
los mielas que requieran un nivel de fuerza muy la fonna la lensión sobre el rendón rotuliano. La
alto y. por supuesto, que soponen el ejercicio pierna contraria .se flexiona sobre la camilla p..1ra
(F;g.8.5). prOleger la zona lumbar.
Ejen.'icio ~: eledroeslimulación isométrica del Ejemplo de protocolo para realizar estos ejerci-
cuádriceps en esliramientou+! (\"éase Capítulo cios:
5. ll)
Ejercicio lA o lB: 3 series de 10 repelicio-
Con el atleta o paciente sentado en la camilla y nes.
la rodilla bloqueada a 9lJ'. provocaremos UIl3 con- Ejercicio 2-1: 3 series de 6-8 repeliciones
tracción isomélrica en esliramiemo por estimula- total. Puede ser la primera serie del ejercicio
(ión eléctrica. Inmediatamente antes de provocar '1 y las orras dos del ejercicio 3. cuIDdo la
la contracción. Se mandará que el paciente contrai- necesidad de fuerza sea muy alta. Se perola-
ga voluntariamente. En este momento se sube la necem en el ejercicio 2 cuando el depone no
intensidad del elewo-<:stimulador hasta notar que rcquiera un nivel de fuerza muy alto.
la contracción supera a la voluntaria. A partir de Ejercicio 4 Ó 5: 3 series de 12 repeticiones
aquí, :lUoque el paciente deje de contraer voJunta- tolal.
riameme, la respuesta muscular será la misma. Sin Ejercicios (le J"eadapwdólI de isqllioslIrales.
embargo. debe continuar con la contracción vo-
luntaria miemras dure el ejercicio, pues una COll- Ejercicio 1: excéntrico en máquina
tracción voluntaria es más eficaz porque pone en
función todo el sistema de conducción desde el La cadera pennanece fija y sólo se juega con
cerebro. Los tiempos de contracción serán de ~ se· la flexoextensión de rodilla. Se vence la carga en
gundos y los tiempos de reposo. de 8 segundos. concénlrico flexionnndo las dos rodillas y se vuel-
\"e a la extensión mediante un excéntrico lenlO con
Ejercicio 3: electroestimulación isométrica del una sola pierna (Fig. 8.6).
cuádriceps aumentando el estiramiento del
recto anterior con respecto al ejercicio ~U4ol Ejercicio 2: excéntrico manual
(l'éase Capítulo 3. m
Pncienle en decúbilo supino. En este caso la
Igual que el ejercicio 4. pero el atleta o pa- rodilla pennanccc en exlensión. El paciente ejerce
ciente se tumba en decúbito supino sobre la cami- fuerza hacia abajo. evitando la flexión de cadera y
lla manteniendo la rodilla bloqueada a 90". Con se vence esa fuerzn flexionándole la cadera hasla
Técnicas fisioterápicas aplicadas en el tratamiento de la patologfa de la rodilla 199
culo en esta posición. Cada tres contracciones se

aumenta ligeramente el estiramiento.
Ejemplo de protocolo para la readaplación de

isquiosurales
Ejen'icio 1: tres series de 6 repeticiones.

Ejercicio 1: tres series de 6 repeticiones.
Ejercicio 3: tres series de 12 repeticiones.
Ejercicios de readapwción del tríceps SI/-
ral.
Ejercido 1: excéntrico
Fig. 8.7. Trabajo ex~énlri~o ~n e~liramiemo de la musculam·
ro is.quiosural COll resislencia manual.
El paciente. en apoyo bipadal en un escalón o
en una máquina de gemelos. se pone de puntillas
llegar a 90". Si el paciente no tiene la capacidad sobre los dos pies y debe volver a la posición de
de alcanzar los 90" de flexión de cadera. se llegará estiramiento mediante una contracción excéntrica
a su máximo sin provocar dolor y progresivamen- lema (Fig. 8.8).
te se irá ganando arco articular hasla 90" (Fig.
8.7.). Ejercicio 2: electrocslimulación en estiramien·
to (\'éase Capítulo 5. ID
Ejercicio 3: eleclrocslimulación en estiramien·
Apoyado el paciente en una pared y con los ge-
to (véase Capítulo 5. U)
melos en estiramiento, se aplica la electroestimula-
Se coloca al paciente con los isquiosurales en ción. En este caso no debe contraer voluntariamen-
eSliramiento. Se aplica la electroestimuladón su- te el gemelo. evitando de esta fonna la flexión
perpueSla a la conlracción voluntaria con el mús- plantar y el consiguiente acortamiento del mismo.
Fig.8.8. TralJajo excémrku del trkcps 5ma! en máquina de gemelos.

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Ejemplo de protocolo para la readaptación del se note congestionada, sin que se llegue a
tríceps sural faligar en exceso. Para ello siempre se hará
una progresión creciente en la aplicación
- Ejercicio J: tres series de 15 repeticiones. de [as cargas según se avanza en las sesio-
- Ejercicio 2: tres series de 15 repeticiones. nes del protocolo.
- Número de sesiones: dependerá del estado
Factores a tener en cuenta inicial del músculo. pero finalizará cuando
en la programación de un protocolo el músculo, ya sometido a un entrenamien-
de readaptación muscular to progresivo, pueda realizar los ejercicios
- Tipo de paciente. requeridos sin problemas. Aún así se pro-
- Nivel de fuerza que se necesita. longará el protocolo algunas sesiones más
- Periodicidad de las sesiones: en nuestra por precauci6n.
opinión. después de un trabajo de fuerza - Agujetas: cuando se comienza la readapta-
intenso el músculo implicado no debe so- ción. el paciente notará agujetas mIs las
meterse a un trabajo similar hasta las 48 primeras sesiones. No debe confundirse
horas, con 10 euallas sesiones de readapta- con un relroceso en la patología.
ción serán a días alternos.
- Cargas a utilizar: las carga.~ serán propor- Con lo expuesto. consideramos que podemos
cionales al nivel de exigencia al que se le abordar las lesiones musculares descritas con ga-
someterá en su actividad diaria o en su ue' rantía para afrontar las necesidades musculares es·
tividad deportiva. Por lo tanto. si ta readap- pecíficas de cada paciente. Los tiempos marcados
tación está enfocada a un paciente que rea- y los protocolos de series de repeticiones deberán
liza un ejercicio muy suave, las cargas adaptarse a cada caso y siempre habrá que tener
serán bajas. Sin embargo, las cargas deben en cuenta que la misma lesi6n no es igual en pa-
ser 10 suficientemente altas como para ha· cientes diferentes, con lo cual éstos tampoco res-
cer que al Gnal de [a sesión la musculatura ponderán a los protocolos de la misma manera.
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logy 1978: 4 (1): 85-93. 59.
CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico en patología de
origen femororrotuliano
D. Raúl Martínez Rodríguez

Fisioterapeuta de la Real Federación Espanola de Fútbol.
Dr. Juan José Ramos Álvarez

Médico Especialista en Medicina del Deporte.
Servicios Médicos de Rea! Federación Espanola de Fútbol.
INTRODUCCiÓN jón de same,.. donde se entrelazan diversas entida·

des clínicas.
La articulación femoropatelar es el origen de
diversas entidades clínicas que cursan con dolor
en la cara anterior de la rodilla. siendQ este dolor
UIlO de los síntomas más frecuentemente relacio- ETIOPATOGENIA. BASES
nados con la actividad deportiva l •l , ANATOMOPATÓGENAS
No ex.iste un consenso internacional sobre la
nomenclatura a utilizar para delinir esta situación La etiología del dolor anterior de la rodilla no
clínica: eslO es debido. desde nuestro punto de está claramente definida. considerándose una se-
vista. a la relación e¡iopalogénica entre todas las rie de factores potenCialmente predispollentes. los
entidades clínicas que confomHln la patología de cuales adquieren protagonismo variable. según los
la articulación fernorolTOluliana, con un origen diversos autores. a la hora de establecerse el sín-
común derivado de la biomecánica de dicha arti- drome.
culación. La interacción de varios de estos faclO.r~ se
Por otro lado. reciemes estudios han estable- presenta como la expresión clínica dolorosa de un
cido una eseaS3 relación entre la lesión dd cartí- conflicto biornccánico del aparato extensor de la
lago y el mecanismo del dolor de origen femoro- rodilla. que se manifestará en la articulación fe-
patelar>", aunque la persistencia de los síntomas mororrotuliana y cuya evolución, si no es tratada
sin un ¡ratamit:nto adecuado de la etiología del desde la corrección individualizada de las causas,
daño puede conducir a la lesión de dicho eaníla- será la condrom:llacia rolUliana. Por tanlo. insisti-
go. Es por ello que el diagnóstico y la clasifica- remos en la necesidad de una exploración minu-
ción de las lesiones de la articulación femoropate- ciosa para establecer acciones preventivas y evi-
lar llegan a ser confusos. convirtiéndose la tar que se desarrollen procesos degenerativos que
patología de esta articulación en un auténtico «ca- afecten al cartílago articular.
203
Además de factores generales, como el mioti- rrotuliano. No obstante, se considera que

po, relación personalidad-dolor e hipcrlaxilud ar- un ángulo Q por encimil de 2(f puede ser
ticular, entre otros, podemos decir que existen un factor comribuyente a la perpetuación
tres pilares básicos en los cuales se asienta el sín- del síndrome una vez que éste se ha instau-
drome. rado"7.
- Tibia vara.
- Excesiva pronaci6n del pie.
Alineación de la extremidad inferior - Tibia en rotación externa con respecto al
y de la rótula fémur.
- Dismefría en el/al1lo a longitud de MMII.
El 60-80% de la población presenta «mal ali- tanto acortamientos anatómicos como acti-
neamiento». Normalmente. a la hora de es- tudes adaptativas. La rodilla se presenta co-
tablecer mediciones sobre los factores que deter- mo una de las articulaciones más adaptati-
minan el alineamiento, se consideran mediciones vas por Ser un «transmisor» de fucrzas de
estáticas, siendo un síndrome cuya manifestación cadenas lesivas ascendentes y dcscendentes
es puramente dinámica. Por lo tanto, es necesario que provienen de las posibles disfunciones
establecer nuevos parámetros que se ajusten me- del pie, la cadera y las articulilciones sa-
jor u lo potencialmente patológico. crollíacas.
Aconsejamos realizar las mediciones del eje
mecánico del miembro inferior y ángulo Q. tanto Existen diferentes factores referentes a la es~
en cadena cinética abierta (medición habitual) co- tructura de la propia articulaci6n que tienen una
mo en cadena cinética cerrada (carga), estudiando gntn importancia en el desarrollo de la piltoJogía
las posibles oscilaciones encontradas. De igual femoroITOtuliana. Son los factores estabilizado-
manera. se pueden real izar estas mismas medicio- res pasivos.
nes incluyendo cunas u onesis correctoras del
apoyo plantar en bipedes¡ación con extensión de • Morfología de la r6tula: dimensiones. pro-
la rodilla y comparar con la medición situando la fundidad de la «quilla» rotuliana, rótula alta
rodilla en semiflexión. o baja, etc.
Existen algunos factores relacionados con la • MOIfología de la Ir6clea femoral: configu-
alineación del miembro inferior entre los cuales ración y profundidad (altura del cóndilo fe-
se encuentran: moral externo). morfología del retináculo
extensor perirrotuliano, alerones rotulianos
- Anteversión de la cabeza femoral. interno y e¡,;temo (imemo distendido y ex-
- Gelll/l"Glgwn. terno retraído), tendón cuadricipi¡al y ten-
- Geml reClII1·(f/UII1. Para Busquet. una pro- dón rotuliano (laxitud con inestabilidad ro~
gramación excesiva de la cadena muscular luliana o «estrecheZ» del retináculo).
de extensión produce anteversión de la
pelvis e hiperextensión de la rodilla. Esto Balance muscular de la extremidad
hace que la rótula se impacte y ocupe una inferior
posición más alta en la tróclea femoral por
la adaptación en retracci6n del músculo 1..<1 rótula incrementa el brazo de palanca de ex-
recto anterior del cuádriceps, dando lugar tensión de la rodilla en un 50%. En el momento en
a un aumento de la fricción femororrotu- que cualquier componente del aparato extensor
liana en el movimiento de la flexoe¡,;tcn- (músculo cuádriceps con su retináculo extensor)
si6n5 • sea insuficiente, o prtseme cualquier tipo de altera-
- Ángulo Q (mayor de 20"). No se ha encon- ción miofascial en alguno de sus componentes
trado una relación directa emre un gran án- (pane contráctil o no contráctil), puede ocasionar
gulo Q y el origen del síndrome femoro- sobrecarga femoroITOlUliana y alteraciones de este
porcentaje (véase anatomía del ligamento anterior -MÚsculo sl"miml"mbrallOSo: estabilizador

del cuádriceps. Capítulo 1). de la rotación imema de la tibia respeclO al
La disminución de la fuerza eXlensora del fémur. o rotador externo del fémur respecto
músculo cuádriceps. sobre todo en su acción ex- a la tibia en cadena cerrada.
cémrica de frenado (parece ser que la función - MÚsculo semitendinoso: misma acción que
motriz impulsora microlesiona con mayor fre- el semimembranoso. pero con mayor pani-
cuencia el tendón rotuliano y otros componentes cipación en la rotación interna de la libia.
del aparato eXlensor), se ha sugerido como etiolo- - MÚsculo bíceps femoral: estabilizador de
gía potencial de esle síndrome'. la rotación eXlema de la tibia respeCIO al
Thornee y cols. hallaron una rnodemd¡¡ reduc- fémur. Faülita los últimos grados de exten-
ción en el reclutamiento de unidades moloras du- sión-rotación externa fisiológica. altraecio-
rante el máximo esfuerzo del cuádriceps medido n3r de la cabeza del peroné.
en la realización del ejercicio de extensión de la -MlíSClIlo poplíteo: muy im¡xmante en su
rodilla en sedest3ción. Esta reducción pudiera es- acción como rotador interno. Gran capaci·
tar relacionada con la intervención de un reflejo dad propioceplÍva.
inhibitorio causado por señales nociceptivas afe- - M,lsC/llo \"O.5to intento: estabilizador me-
rentes, provenientes de \a aniculación femororT"O-"- dial de la rótula.
tuliana. - MÚsculo rasto exterllO: estabilizador lale·
Sin embargo. sigue sin determinarse si esla mi de la rótula.
disminución de fuerza sea causa o efeclo. Segura- - ~1lís('ulo crural y recto amerior: eslabiliza-
mente sea. de alguna manera. causa y efecto al dar proximal y lateral de rótula.
mismo liempo y. por tanto. un factor importante
en el establecimienlo de la cronicidad del SÚldro- Es interesante deslacar la gran capacidad pro·
me. piocepti\'a de estos músculos. los cuales tienen la
La descornpcnsación en la acción de trac- característica común de tener la corrección de III
ción proximal de 13 rótula entre el vasto imemo rótula y de la rotación tibial no como acción prin·
)' el vasto externo puede resultar un factor de- cipal. sino como acción secundaria (excepto el po.
terminanle en el discurrir de la rótula por la tro- plíteo. en donde se produce a la inversa).
elea femoral. al comportarse esos músculos co- Según eslO. será un factor contribuyente tamo
mo las ..riendas de un caballo», que eSlabilizan la insuficiencia de cualquiera de estos companen-
lateralmente la rótula. tamo en la acción con- les dinámicos en su acción principal o secundaria
céntrica como en la excéntrica del müsculo cuá- como la relracción miorascial de uno o varios de
driceps. estos músculos. así como la disminución de la
Estudios elei:lromiográficos han demostrado capacidad propiocepti\'a de cualquiera de citos.
que. en pacientes con dolor femoropatelar. el
tiempo de respuesta refleja del vasto externo es Hiperactividad física o sobrecarga
significativamente menor que el del vasto inter-
no; mientras que en individuos sanos, el tiempo Las fuerzas de compresión femoropatelar se
de respuesta rellcja es menor para el vaSlO inter- incrementan con el aumento de 1" llexión a panir
no'}. de los 90" y pueden llegar a generar presiones de 8
Asimismo. la insuficiencia en la acción ex- veces el peso corporal sobre las superficies anicu·
céntrica de los isquiotibiales en el control de la lares en contacto. En la mayoría de las acciones
rotación tibial, en la sinergia del movimiento de deportivas. la articulación de la rodilla es someli·
extensión de la rodilla. se sugiere como otro de da a transferencias de semiflexi611 a mayor flexión
los factofC's importames a la hOnl de plantearse la o extensión con impulso.
valoración y reeducación. La recepción del sallo unipodal supone un
Los faclOres estabilizadores dinámicos o actí- movimiento concémrico-excéntrico con todo el
\'OS de la rodilla son : peso del cuerpo sobre una pierna. en una amplilUd
anicular cercana a la extensión completa. lo cual CUADRO CLiNICO

provoca una sobrecarga femororrotuliana impor-
[anle. El síntoma principal de la patología de la ar-
El incremento de la actividad fisica. el ejerci- ticulación femororrotuliana es el dolor en la ca·
cio intenso o repentino, o bien la modificación de ra anterior de la rodilla. localizado por debajo
cargas. es el gran desencadenante en CU3n10 a la de la rótula y que puede irradiar a otras zonas de
presenl3ciÓll aguda del síndrome. la rodilla. Generalmente. el dolor se agrava con
En la anamnesis realizada a pacientes o de- la flexoextensión de la rodilla en carga. imposi-
ponislas con dolor femororrotuliano es muy fre- bilitando a veces al paciente a ponerse de cucli-
cuente la descripción de la aparición de los sínto- llas.
mas coincidiendo con una situación concreta. la El dolor puede dcberse a un aumento de la pre-
cual había supueslO un esfuerzo inusual o varia- sión sobre las carillas articulares de la rótula, te-
ciones en la ejecución de ejercicios (correr por un niendo su origen en la zona ósea subcondral 11 • a
terreno embarrado. descensos prolongados. ejer- veces como consecuencia a una neuropatía dege·
cicios con tlexi6n prolongada o repentina, dema- nerativa en el alerón rotuliano extemo ll .
siados salios. elc.). El comienzo agudo del dolor estaría más re-
lacionado con la luxación rotuliana. la subluxa-
ción o las fracturas ostcocondrales. mientras que
CLASIFICACiÓN DE LA PATOLOGiA
el dolor insidioso o crónico eslaría más relacio-
DE ORIGEN FEMORORROTUUANO
nado con el síndronte de hipcrpresión externa. la
condromalacia rotuliana y la artrosis femoropa-
Están descrilas en la bibliografía múltiples
telar. A veces el dolor puede verse acompañado
clasificaciones para lratar de englobar las lesiones
de otros síntomas}' signos. como pueden ser de-
que se originan en esta aniculación. Algunos au-
rrame articular, inflamación. bloqueo articular o
tores las clasifican atendiendo a un enfoque clíni-
ineslabilidad.
co. denominándolas síndrome de dolor anterior
de la rodilla incluyendo en este lérmino la palolo-
gía derivada de las estructuras peripatelares (tcn-
DIAGNÓSTICO
dinitis, bursitis)". Otros autores clasifican esttlS
lesiones desde un punto de vista etiopalogénico y
El principal método diagnóstico de la patolo-
aflatomopalológico".
gía femoropatelar es la exploración clínica y ra-
Nosotros tralaremos de definir todas las enti·
diológica del aparato extensor de la rodilla. me·
dades clínicas que conforman la patología de la
diallle la cual se establecerá el diagnóstico
a"iculación fClllororrotuliana. leniendo en cuenla
etiológico de la lesión. estudiando los :íngulos
un origen común basado en la biomecánica de la
de congruencia femoropatetar y las alineaciones
articulación. Asf. se pueden establecer dos gran-
del aparato extensor. lo que permilirá establecer
des grupos dClllro de la palología de origen femo-
el tratamiento correcto. Algunas pruebas diag-
rorroluliano: lesiones con desplazamiento y lesio-
nósticas que pueden ser de ulilidad son la tomo-
nes sin desplazamiemo roluliano.
grafía compularizada (Te). que compleHlrín In
a) Lesiones SÍll despla~amielllo. Las lesiones exploración radiológica; la rcsonancia magné-
que confomlan la patología de la anicula- tica (Rl\f), que permilc evaluar la lesión con-
ción femororroluliana sin desplazamiemo dra!: la gammagrafía. que permitirá en algunos
son el síndrome de hiperpresión rotuliana casos establecer el diagnóstico diferencial con
externa. la condromalacia roluliana y la ar- patologías de origen óseo: y finalmente la ar-
lrosis femoropatelar. troscopia, que completaría el estudio para esta-
bJ Lesiollt's (011 d('spfa:amielllo. Las lesiones blecer un diagnóstico diferencial en aquellas le-
con desplazamiento señan la sublu:<.aciÓfl siones que no hubieran sido convenientemente
y la luxación de la rOIula. e\'aluadas por tos otros métodos descritos.
LESIONES SIN OESPLA2AMIENTO asintomátieos. han comenzado a padecer un dolor

crónico en la cara anterior de la rodilla a conse-
Síndrome de hiperpresión rotuliana cuencia de un traumatismo sobre dicha articula~
externa ción).
El conjunto de diversos factores biomecáni-
Este síndrome se caracleriza por un dolor en coso fisiológicos y bioquímicos interviene en la
la cara anteroe:Herna de la rodilla que se agrava producción de la lesión del cartílago articular".
con las Ilctividades que requieren flexión de In Para evaluar la lesión del cartílago articular
mismn 1J . El origen del dolor está en la compre- utilizamos la clasificación de Outerbridge 17• ya
sión de la rótula contra el cóndilo externo del fé- que es el más aceptada en la bibliografía interna-
mur durante h\ flexoextensión de la rodilla. y en cional. Establece 4 grados de lesión:
un aumento de la tensión sobre el alerón ro!Uliano
externo. En este síndrome la rótula es estable y en - Grado O: ausencia de lesión.
la exploración. generalme11lc. se objeti\'a una mil- - Grado 1: ablandamienlo del cartílago.
la alineación del aparato extensor de la rodilla y - Grado 11: fibrilación.
una tirantez del aleron rowliano eXTerno. Radio- - Grado 111: fisura.
gráficamente se puede observar en una proyec- -Grado IV: exposición del hueso SUbcOll-
ción axial una desviación externa de la TÓmla y. a dIal.
veces. un aumemo de la densidad ósea subcondral
como consecuencia del aumento de presión a ese La R1'"1 es útil para eslablecer el diagnóstico
nivel. La evolución tórpida de este síndrome pode la lesión del cartílago. sobre todo en los esla-
dría conducir a la lesión del cartílago articular. dios más avanzados (grados lJl y IV). aunque el
Que se demostrará por RM. diagnóstico definitivo se realizará mediante ar-
Este síndrome responde al tratamiento fisioTC- ¡roscopia.
rápico. del que hablaremos más adelante. En
aquellos casos que no responden al traTamiento Artrosis femoropatelar
conservador por persistir los símomas después de
6 meses con dicho tratamienlo. y en que se de- Es un proceso que se caracteriza por la dege-
muestra la tensión del alerón rotuliano eXTerno. se neraci6n del cartílago articular y la ncofoffi13ción
recomienda Uatamiento quirúrgico l '. para liberar ósea en la base de la región canilaginosa (hueso
el alerón TOfuliano externo por vía subcutánea o subcondral) y márgenes art.ículares (osteofitos)
artroscópica. con sinovitis secundaria. Se puede considerar el
eSladio final de la condromalacia. El diagnóstico
Condromalacia rotuliana es clínico y radiológico. presentándose signos ca-
racteñslicos en la e:'\ploración radiográfica: dismi-
El concepto de condromalacia es un tema nución de la inlerlínea anicular. esclerosis ósea
muy controvertido en la bibliogralTa. utilizándo- subcondral, osteofitos y fonnaciones quísticas
se el término habitualmente para los pacientes (gcodas).
con dolor anterior de la rodilla '!. En nuestra opi- El tratamiento es conservador hasta estadios
nión. la condromalacia se define como «síndro- muy evolucionados. en los que se establece el tra-
me de dolor anterior de la rodilla con evidencias tamiento quirúrgico que va desde las perforaciones
de lesión en el cartílago articulan>. del hueso subcondral hasla la pTÓlesis de rodilla.
La condromalacia puede producirse como
consecuencia de un mal alineamiento. inestabili-
Tratamiento fisioterápico del sindrome
dad de la rólula. por un traumatismo previo. O)X)l"
de dolor femororrotuliano
la suma de lodos estos facl0re5 (hemos cOll5tala-
do que deportistas con problemas de mal alinea- A la hora de plantear.>e la elaboración de un
miento del aparaTo extensor que pennanedan programa de rehabilitación. se debe dar por su-
puesta una meticulosa exploración física basada tensión hasta la Oexión de la rodilla, la rótula «re-
en una correcta anamnesis, historia clínica, así trocede y describe un arco de circunferencia, cuyo
como las pruebas diagnósticas complementarias centro se sitúa en la tuberosidad anferior de la ti-
pertinentes a los faclOres etipatogénicos descritos bia y cuya 10ngilUd es igual a la del ligamento ro-
anteriormente. La falta de criterios unificados da tuliano» (por tanto realiza también una traslal:i6n
lugar a que existan numerosos protocolos de tra- circunferenciaW8 •
tamiento descrilOs en la bibliografía, muchos de
ellos con ideas contradictorias. - Durante la extensión de la rodilla, a partir
La clave del éxito en el manejo del síndrome de aproximadamente 3tr' de f1exi6n, la ti-
de dolor femororrotuliano radica en conocer de bia rota externamente y la rótula es guiada
forma individual la interacción de estos factores y a mIVés de la tróclea femoral por la inte-
la fase de desarrollo del síndrome en la que nos racción de los componentes del músculo
encontramos cuando el pacieme acude a la con- cuádriceps. descansando la r6tula sobre el
sulta. paquete graso suprapatelar en la extensi6n
Normalmente el perfil del pacieme que acude completa (disminución de la fricción en-
con dolor anterior de la rodilla se corresponde con tre las superficies articulares y posición
adolescentes y jóvenes adultos (los problemas de te6ricamente ideal para el 1rabajo sin do-
rodilla suponen del 13 al 31 % de las lesiones en lor).
esta población) que realizan actividad física más o - Durante la flexión de rodilla desde la posi-
menos frecuente, los cuales refieren dolor o mo- ci6n inicial de extensi6n, la parte distal de
lestias que persisten, acrecentados con la activi- la rÓlUla se pone en contacto con el cóndilo
dad física, desde hace varias semanas o meses. En femoral externo a los 1O-2Cf de flexión, y
deportistas de alta competición, que cuentan con describe una fonna de S curvada en su mo-
la posibilidad de tratamiento fisioterápico preven- vimiento a 1ravés de la tróclea femoral 8 .
livo diario, la incidencia de este síndrome des- - La parte inferior del músculo vasto interno
ciende de manera notable. al atajar su desarrol.lo presenta unas fibras oblicuas que poseen su
cuando se presentan los primeros síntomas. propio fascículo de inervación, las cuales
tracionan medialmente de la rótula en un
Aspectos biomecánicos a considerar ángulo de 65 0 de Oexi6n (momemo mecá-
en la elaboración del programa nico ideal).
de fisioterapia - El tendón del músculo aductor mayor es el
punto de anclaje de la mayoría de las fibras
Presentamos una serie de aspeclos biomecáni- del vaslO ¡memo.
cos indispensables a la hora de abordar y com-
prender las líneas de actuación frente a este sín-
El síndrome de dolor femororrolUliano es la
drome:
patología de la articulación femoropatelar en la
- Según Kapandj. el movimiento de la rótu- cual los fisiolerapemas tienen una mayor eficacia
la sobre el fémur se realiza en fonna de preventiva y terapéutica. Su objetivo como tera-
una traslación circunferencial durante la peutas funcionales es intentar evitar que se lleven 11
Oexi6n de la rodilla cuyo desplazamiento cabo actos quinírgicos en este tipo de síndromes.
supone el doble de su longitud. De esta ma- Se le debe explicar al paciente que, durante las pri-
nera en estado de extensión de la rodilla, la meras semanas, la evolución es tórpida y se insisti-
cara articular de la rótula estará afiemada rá en la necesidad de su colaboración para obtener
hacia atrás. mientras que en la Oexi6n esta- los resultados esperados. Si no se obtuviesen resul-
rá orientada hacia arriba. lados satisfactorios con el tratamiento fisioterápico
y se adoptaran medidas quirúrgicas, la fisioterapia
En cuanto al movimiento de la rótula con posquifÚrgica dependerá de la técnica quirúrgica
respecto a la tibia, desde el estado inicial de ex- empleada.
Protocolo de actuación (isioterápica - MÚsCIIlo WlSro externo: los PGM son muy
en el síndrome de dolor numerosos estando localizados a lo largo
femororrotuliano sin desplazamiento de la cintilla en zonas anteriores y posterio-
res. Estos PGM, junto con los PGM del
El programa de fisioterapia que se presenta a tensor de la fascia lata, del glúteo mayor.
continuaci6n se desarrolla en tres fases de tr:lta~ del glúteo mediano y del glúteo menor (fa·
miento. La duración de cada fase vendrá determi- vorecido por la retracción del músculo bí-
nada por la tolerancia dolorosa y la capacidad de ceps femoral) se presentan muy activados
cada paciente para asimilar el trtlbajo que se pro- en los casos de hiperpresión rotuliana ex·
pone. tema.
a) Fase J. DismimJci6n del dolor '!-' corrección de Técnicas profundas. como la fricción transver-
factores etioMgico5 sa profunda (CiJyax). la TNM (técnica ncuromus-
cular) y la diafibrólisis percUlánea. son muy efica-
Es una fase de tralxljo en camilla. fuooamen· ces en el tratamiento de la ..estrechez» del
talmente. En este primer estadio la lxlse serán los retináculo extensor perirrotuliano.
datos obtenidos anteriormente en la exploración. Es necesario restituir la relación fisiológica y
Se deben buscar retracciones miofasciales. dese· el sincronismo entre el músculo cuádriceps y la
quilibrios musculares. alteraciones estruelUra\es. musculatura isquiotibial y recuperar la pérdida
ele. de los últimos grados de extensión. provocada
El objeli¡'o es generar cambios. es decir. co- por la retracción de la musculatura nexora. Esta
rregir. modificar y. de alguna manera...destruir» retracción en los últimos grados de extensión
de forma controlada los patrones viciosos noci- provocará la acomodación del vasto interno e irá
ceptivos. para luego ..reconStruir» (una de las perdiendo capacidad de arrastre medial de la fÓ-
causas más frecuentes de fracaso es cambiar de tula. Este fenómeno es muy frecuente en jóvenes
fase e iniciar el tralxljo de refuerzo muscular so- estudiantes cuya actividad diaria suponga eslar
bre una situación biomecánicamente desfavora· sentado durante varias horas al día. y en depones
ble). cuya posición de partida sea la semi flexión (po-
Se realizará un tralxljo de liberación de puntos sición de defensa en el baloncesto. tenis. fútbol,
gatillo miofasciales (PGM) de la musculalUra Ola· etc.).
yorme,nte implicada en el síndrome. Al presionar Se estima que el trabajo excéntrico de la mus-
sobre all!.unos de estos puntos puede obtenerse culatura isquiOlibial y el tralxljo conc~ntrico del
dolor referido a la articulación femororrolUliana. músculo cuádriceps favorecerá la restitución de
Esto puede resultar de gran ayuda a la hora de la este sincronismo.
exploración y del tratamiento. porque reproduce Por este motivo se recomienda que. previa·
de almma manera las sensaciones descritas por mente a cada sesi6n de fonnlecimienlO muscular,
deten;Ünados pacientes cuando realizan ejercicio se realice un trabajo destinado a favorecer la ex-
físico. tensibilidad de la musculatura flexora y de la ca-
l.üs puntos gatillo miofasciales l9 de la muscu· dena cinética posterior.
latura de la rodilla se localizan fundamentalmente A la hora de realizar ejercicios dc cstirnmiemo
en: realmente correctores. se debe respetar el siguien-
te procedimiento:
- A1lísculo recIoanterior: existen varios
PGM situados a dos o tres dedos de su ori· - Han de ser estiramientos pasivos realizados
gen y cercanos allendón cuadricipital. por el terapeUla.
- MiÍsClllo raslO ¡memo: existen varios - Han de ser mantenidos con una intensidad
PGM cercanos al tendón cuadricipital y en media·alla.
la zona de relieve del músculo en la parte - El paciente puede tener una sensación de
pro:\imaL quemazón algo desagradable. Un ritmo res·
piratoría rítmico y profundo faeil ¡tará la li- ralgias con dolor. fund:uncmalmente en l::l pane
beración. interna del muslo y In rodilla.
- Se pueden asociar técnicas mjolensol1ls de En cuanto a las lesiones sacroilíacas (según la
facilitación neuromuscular propioceptiva nomenclatura osteopática). las lesiones de ilíaco
(contracción-relajación. inhibición recí- posterior provocnn dolor en In zona interna de la
proca. elc.). rodilla. con trastornos tónicos de la musculatunt
- En casos de hiperpresiÓfl externa se insisti- isquiotibial: mientras que en las lesiones de ilíaco
rá sobre el bíceps femoral. el vasto externo anterior el dolor se referirá a la zona externa. pro-
y ellensor de la fascia lata. vocando alteraciones lónicas del tensor de la fas-
cia lata.
Esta fase es la de mayor interacción multidis-
En esta fase .se puede comenzar con el uso de
ciplinaria:
medidas farmacológicas destinadas a disminuir el
- Se debe colaborar activamente con el po. dolor. así como n mejorar la nutrición del canílago
dólogo en la búsqueda y corrección de po- (inyecciones intraaniculares con ácido hialuTÓlli-
sibles anomalías en el apoyo plantar. rela- ca, etc.), siempre prescrilas por el facultativo co-
cionando cualquiera de éstas con la rrespondiente.
dinámica de la rodilla y valorando el com- Asimismo, duranle: esta fase se insistirá en la
porramienlO de la misma una vez realiza- fisiolerapia antiálgica, pudiéndose usar cualquier
das las correcciones. técnica fisiotcrápica p:lra tal efecto (electroterapia
- Es necesaria la exploración minuciosa del analgésica, crioterapia, tennoterapia, etc.).
raquis dorsolumbar y pélvico. El propó· Por último se explicará y aconsejará al pacien-
sito será normalizar las posibles disfun- te sobre las actividades que pueden ser perjudicia.
ciones somáticas articuJares en la char- les para su rodilla, las cunles debe evitar, Se darán
nela dorsolumbar. el raquis lumb3r, así consejos sobre higiene poslUml y correción anicu-
como las aniculaciones sacroilíacas y la lar, tnles como evitnr In posiciÓn de cuclillas. con-
cadera. que puedan reperculÍr sobre la trolar el genu rrCfm'Otllm, no ulilizar tacones altos
musculatura relacionada y la propia anicu- en mujeres. evitar en un princpio marchas y des-
lación femororrolUliana. Se debe analizar censos prolongados. etc. Se debe eludir cualquier
el miotoma. el escleroloma y el dennalo- situación que pudiera ocasionar sobrecarga femo-
Ola. con objeto de idemificar la estruc!uro rorrotuliann y. por tanto. acentuar el dolor y los
en disfunción:!t. signos inflamatorios.
Los miolomas de los músculos implicados

son. fundament.3lmente: b) Fase 1/. Fose dI' enTrtllamiellto funcional
LJ-U para el músculo cuádriceps.
Una vez superada la primera fase. se empeza-
L4·LS p.3ra la musculatura isquiotibial.
rá el trabajo de reeducnción muscular del miem-
LS-Sl-S2 para los glúteos y musculatura
bro inferior. El objelil'o es reequilibrar las fuerzas
pelvilrocamérea.
que controlan la rótula de manera tridimensional.
L4-LS·S 1 para el tríceps sur::l!.
Como se estÍl apuntando a lo lurgo de lodo el ca-
La inervación perió.,tica (esderotoma) de la pítulo, esta correción será individualizada de-
aniculación de la rodilla proviene fundamental- pendiendo de cada cnso. siendo el estado del
mente de los segmentos L3-L4 y L5; siendo L3 el cartílago articular detenninunle en cuanto a la
más relacionado con la aniculación femororrotu- evolución.
liana. Se debe adarar que el objetivo fundamental de
En general. se considera que dolores ciáticos este refuerzo muscular no es exclusivamente hi·
provenientes de las raíces L-l-LS y LS-Sl provo- penrofiar el músculo cuádriceps y la musculatura
can dolores referidos en la pane externa de la ro- del miembro inferior nfeclndo. sino Que se trata de
dilla. Las lesiones de la raíz L3-U provocan ero- conseguir un ..músculo inteligenteJO. integrado
Anatomfa de la articulación de la rodilla 211
dentro del sincronismo y las sinergias multidirC(:- dilla y músculos roladores externos de la
cionales del miembro inferior para cada una de cadera)!!.
las situaciones Que se planteen.
En un primer momento el trabajo manual Te- En esla fase se debe hacer hincapié en e1lraoo-
sistido es el idóneo. porque se pueden controlar jo en cadena cinética ceIT3da frente al lrabájo en
mejor las resislencias en cada situación y se faci- cadena cinética abiena (véase Capítulo 5. 1).
lita la comprensión por parte del paciente acerca Una vez que se han superado las primeras se-
de qué y cómo se pretende potenciar desde un ini- siones de entrenamiento. basadas sobre lodo en el
cio. trabajo isométrico y las resistencias manuales, se
En líneas generales. y considerando la hiper- plantea otTO tipo de reeducación más adecuada pa-
presión rotuliana externa como la presentación ra el momento en el que nos encontramos y las
mas frecuente del sindrome de dolor femororrotu- exigencias de esa rodilla.
¡iano. se deberá actuar principalmente sobre la sj· A la hora de plantear la rcstilución del balance
guiente musculatura: muscular del miembro inferior. existen dos mane-
ras de generar un refuerzo muscular: el trabajo en
- MÚsculo I"Osro ;memo. En un primer mo- cadena cinética abicna (CCA) y en cadena cinéti-
memo. se comenzará con trabajo isom~' ca cerrada (CCe). Durante la deambulación y la
trico para cuádriceps y vasto interno. Pue- carrera el miembro inferior combina ambos tipos
de realiutrse trabajo selectivo para vasto de acciones.
interno con un contacto en el borde supe- La elección entre ejercicios en CCA o eee
rocxterno y desviando la rótula hacia el es fuente de discusión. La mayoría de las medi-
lateral. provocando así un estímulo pro- ciones de fuerza se realiza en sedestación y du-
pioceptivo de contracción. Progresiva- rante gestos diferentes a los realizados habitual-
mente. y de acuerdo con la respuesta do- mellle. por lo que los valores que muestran no se
lorosa. se incrementrán las resistencias así ciñen realmente a lo que ocurre en las acti-
como las amplitudes desde la extensión vidades que el paciente o deportista realiza. Am-
completa hacia la flexión. deteniéndose bas maneras de trabajar son eficaces y no ex-
en el trabajo isométrico en arcos articula- cluyentes entre sí. siempre y cuando sean
res tales como los 20". 40" y 6(1'. Si duran- secuencialmente integradas en los programas de
te el ejercicio de extensión se sitúa la pier- potenciación.
na en rmación interna se trabajará de En la ejecución de los ejercicios en CCA, las
manera más segura al modificar la obli- fuerzas de compresión fcmoropatelar se incre-
cuidad tractora del cuádriceps sobre la ró- mentan. progresivamente. durante el movimiento
lula y descomprimir el compartimiento desde la posición de flexión en sedestación a la
externo de la articulación. extensión completa de la rodilla. Por el comrario,
- MÚsculo semitendil1oso, semimemhrmw- durante la realización de ejercicios en CCC. estas
so y poplíteo. Se pretende reforzar esta t"uerzas se incremem:m desde la posición inicial
musculatura en su acción correctOra del de extensión de rodill,l en bipedestación a la fle-
valgo y de la rotación externa tibia!. Du- xión.
rante las primeras sesiones se utliza la re- El trabajo en cce resulta menos dañino y
sistencia manual con el paciente en decú- con mayor capacidad para generar estímulos pro-
bito lateral y/o sedestación. Se situará el pioceptivos. Durante el trabajo en cee. a través
pie en rotación imema y se mamendrá de variaciones en la posición relativa del cuerpo
durante el recorrido. además de aplicar la durante la actividad. se obtendrán patrones de
resistencia sobre el borde interno del mis· movimiento más fisiológicos en los que se reali-
mo (así se estimula la cadena muscular zarán contracciones isométricas multidireccio-
estabilizadora: musculalUr:t im'ersora del nales, contracciones coordinadas de estabilización.
pie. músculos rotadores internos de la ro- así como contracciones COncélllriCas y excémricas
con un mayor o menor reclutamienlo de fibras. El gar la aniculaci6n femororrotuliana. Existen di-
ejercicio en cee. permite predecir los parrones ferentes palrones que se seleccionarán depen-
de movimiento del miembro inferior y las siner- diendo de la necesidad de estimular la muscula-
gias funcionales en Olros segmentos. lura debilitada. ~gún exista una tendencia
Por ejemplo: ClliJ//do la articulación SilbaS' externa o interna de desplazamiento rotuliano y
rrogoiill(l reafi:a un mQ\"imitnto de pronación, fa rOlación tibial.
libio rOta in/('rnametlfe )' prodllct l/na tendencia
valgnizanle en fa articulación di' la rodilla. Por e) Fase 1fI. Ptríodo dt transferencia
aIro lado. )' gracias a la illleracción de 1111 mayor
nlÍmero de arriculaciom's que absorben)' con/ro- Esta última fasc se inicia cuando se han resti-
lalllas fuer:as de reacción, sobre todo la arliCII- tuido los balances musculares comparnlivamcllte
lación subtlslragalina en el pie. los ejercicios el! con el lado sano y se ha controlado el dolor y los
cee resulra qlle sobrecmgall menos la articllla· síntomas. Es una fase importante. sobre todo para
ción femororrotuliana J 5011 muy Útiles sobre fodo pacientes deponistas en su readaptación a la acti-
para trabajar en los primeras fases de tratamien- vidad física.
to fisioterápico. Se iniciará la lransferencia mediante ejercicios
El inconnniente fundamenlal del trabajo de carrera. en los cuales se irán añadiendo compo-
en eee es que resulta dificil cuantificar obje- nemes que incrememen la dificultad y sugieran
ti\'amente los progresos que se van obteniendo. acciones similares a las que se presentan durante
El ejercicio en CCA sugiere una mayor posi- el ejercicio físico (véase Capítulo 5. 111).
bilidad de trabajo en diferentes sectores articula- Se añadirá carrera con cambios de ritmo y di-
res y de desarrollo de fuerza, una vez atenuado el rección que impliquen detenciones y arranques.
dolor. Pennile un mayor control de las cargas Seguidamente, se incluirán saltos bipodales y pos-
cuando se plantean los incremenlos graduales de tcrionnente unipodales con las combinaciones que
las mismas, a medida que la aniculaci6n las va (o. se estimen oponunas para cada deporte y situa-
[erando. ción.
Presenta el gran inconveniente de que la En un primer momento se puede iniciar este
ma)'oría de los sistemas de trabajo para el cun.- trabajo con un vendaje funcional o una rodillera
driceps en sedestación emplea resistencias de ventana. El vendaje y este lipo de ortesis. más
aplicadas muy distales a la rodilla. Esto aumen- que proporcionar correcciones reales sobre el re-
ta el brazo de palanca)' la lransferencia de fuer· centrado de la rótula. tienen un importame com-
zas sobre la articulación femororrotuliana, pu- ponente psicológico y propioceplivo de la acción
diendo provocar sobrecarga y dolor. En este tipo muscular. Consideramos que son medios a ulilizar
de ejercicios desde la posici6n de sedestaeión. las punlualmeme }' que deberán ser retirados a medi-
fuerzas máximas generadas se sitúan elllre los (f.Y da que el deportista se afiance y tome conciencia
y los 200 de flexión. del ejercicio,
En ambas maneras de trabajo se puede asociar
la electroestimulación al ejercicio. siendo muy in· LESIONES CON DESPLAZAMIENTO
teresante para mejorar la acciÓn de arrastre me-
dial de las fibras más oblicuas del vasto interno en luxación aguda de rótula
los ejercicios de extensión (véase Capítulo 5. 11).
La facililación neuromuscul:tr propioceptiva La rótula puede luxarse cuando se realiza un
(FNP) permile un trabajo muy efectivo en CeA. cambio de dirección con paso lateraL debido a
mediante patrones tridimensionales de mo\'i- una contracción violema del músculo cuádriceps
mielllo diseñados por Kabal. En este tipo de na· con la rodilla en valgo. Debido al mecanismo de
bajo, a través de estímulos propiocepti\'os ma- producción y a la disposición anatómica de la ro-
nuales. pueden restituirse los sincronismos dilla en valgo, ésta se luxa siempre hacia fuera. El
fisiológicos del miembro inferior sin sobrecar- paciente cae al sucio presentando dolor y derrame
articular. Para reducir la luxación se flexiona la al tratamiento de las lesiones que cursan sin des-
cadera, con objeto de relajar el cuádriceps, y se plazamiento es la presencia de inflamación y de-
extiende la rodilla. A veces puede acompañarse rrame articular dependiente de las estructuras de
de fractura osteocondral en el cóndilo femoral estabilización dañadas.
externo y la carilla interna de la rótula. por 10 que Una vez reducida la luxación. las medidas en
se recomienda un estudio radiográfico de la le- un primer estadio estarán dirigidas a la disminu-
sión. ción de la inflamación y la prevención de recidiva
El tratamíelllo es conservador exceplO en de la misma. En este primer momento actuaremos
aquellos casos en los que se produzcan desprendi- aplicando la regla RICE (criotcrapia. compresión.
mientos de fragmelllos óseos. los cuales requerirí· elevación y reposo).
an su extirpación o fijación dependiendo del ta- La rehabilitación funcional consistirá en co-
maño11 . locar llna rodillera estabilizante rotuliana. que pre-
senta una apenura para la rótula y un almoha-
Subluxación de rótula dillado con un contrafuene externo, durante
aproximadamente 6 semanas. Si éste es el método
Por el mecanismo descrito anteriormente de elección. se podrá realizar una fisioterapia pre-
cuando hablábamos de la luxación aguda de la ró- coz retirando el dispositivo onésico durante las
tula, se produce un desplazamiento lateral de ésta. sesiones de tratamiento y volviéndolo a colocar
que cursa con dolor e inestabilidad articular por una \'ez tenninada la sesión. El tratamiento fun-
pinzamiento y desgarro de las estructuras capsu- cional es e.1 de elección en deportistas y perso-
lares internas. Ocurre generalmente en pacientes nas que realicen actividad física.
con alteraciones estructurales en el aparato exten- Si se opla por un tratamiento más conser\'a-
sor de la rodilla: surco femoral poco profundo. un dor mediantc inmovilización con yeso, dcspués
cóndilo femoral externo aplanado, rótula aha y la- del período de inmovilizaci6n se valorará la movi-
xitud del alerón rotuliano interno:!.'. etc. lidad y la estabilidad mu1tidireccional rotuliana.
El diagnóstico es clínico. apreciándose la des- Suponiendo que las estructuras estén cicatrizadas.
viación lateral de la rótula en los últimos grados se comenzará a trabajar sobre las secuelas de la
de la extensión. Radiográficamente se aprecia un inmovilizaci6n mediante movilizaciones de rótula
aumento del ángulo Q dinámico. ya que la medi- craneocaudales y lateromediales. Es frecuente la
ción del ángulo Q estático no conduce al diagnós- rigidez de la rótula en estos desplazamientos tras
tico de la subluxación. largos periodos de inmovilización. por lo que el
El tratamiento es inicialmente fisiOlerápico. primer objetivo será rest¡¡ble¡;er esta movilidad ro-
Si éste fracasa se recurre al tratamiento quinírgi- tuliana en extensión de la rodilla, la cual detenni-
co, habiéndose descrito en la bibliografía varios nará posterionnente la movilidad angular de la ro-
procedimientos quirúrgicos que incluyen la libe- dilla y el desplazamiento annónico de la rótula
ración dcl alerón rotuliano externo, el realinea- por la trodea femoral.
miento proximal variando las inserciones muscu- De la misma manera se restituirá la pérdida de
lares sobre la rótula l6 • y el realineamiento distal extensibilidad de la musculatura perianicular. so·
trasponiendo la tuberosidad anterior de la tibia en bre todo del músculo cuádriceps y los f1exores de
sentido medial:U. la rodilla.
Una vez restaurada la movilidad, se comenza-
Tratamiento fisioterápico de la luxación rá con el programa de refuerzo muscular. El fun-
y subluxación de la rótula damento de la potenciación estará dirigido a la re-
programación de la capacidad propiocepliva de la
articulación femororrotuliana, y sobre todo, de la
en la luxación de rótula
musculatura responsable de corregir la tendencia a
En cuanto al tratamiento fisioterápico de la lula luxación externa de la rótula (vasto imemo y ra-
xación de rótula. la mayor diferencia con respecto tadores internos de tibia).
A continuación. se pasará a dinamizar la rodi· Protocolo de actuación fisioterápica

Ila con ejercicios en cee yceA e hidrocinesite· en la subluxación de rótula
rupia. a la vez que se iniciará la carrera de famla
gradual. para ir progresivamente añadiendo difi- En cuanto al tratamiento fisiolerápico de la
cultad a los ejercicios. Esto se podrá realizar con subluxación. nuestro trabajo irá deslinado. igual-
nxIil1eras estabilizadoras o \"endajes funcionales. mente. a una rehabililación con énfasis propicr
si fuese necesario (véanse Secciones I yVII del ceptivo sobre las estroclUras activas correctoras
Capítulo 5). de la hipennovilidad rOluliana y tendencia a la
Si el tralamienlO es quirúrgico. las líneas de luxación.
actuación serán las mismas que para eilTalamien- Pueden ser útiles los patrones de FNP inclu-
lO tras la retirada de la inmovilización. siendo ne- }endo estabilizaciones rftmic3S en diferentes am-
cesario el conocimiento de la técnica quirúrgica plilUdes del movimiento de flexoextensión cerca-
realizada con el fin de afinar en el proceso de re- naS a la eXlensión de la rodilla.
habilitación. Es posible también. después de la in- Debemos lener en cuenta que difícilmeme es-
tervención quirúrgica. realizar una breve inmovi- tructuras aclivas van a ser c3paces de suplir la in-
lización )' continuar con un tratamiento ortésico suficiencia. en cuanto 1l 1:1 estabilidad, de las es·
incluyendo una fisioterapia precoz. tructuras pasivas estabilizadoras.
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PíTU LO
Tratamiento fisioterápico en patología
traumática ósea
Dra. Áurea del Amo Pérez

Médico Rahabilitador.
Titular Interna de la URJC.
Oña. María Carratalá Tejada

Fisioterapeuta.
FRACTURAS DEL CÓNDILO FEMORAL - Lesiones musculares y dellendón cuadrici-

pital. que pueden ser fuente de adherencias
Son fracturas que afectan al área que incIllye al callo de fractura y en el fondo de saco
los 8-15 centímetros distales del fémur, es decir, subcuadricipital.
fracturas metafisarias. Con frecuencia hay afecta- - Alteración de las superficies articulares.
ción de la superficie anicular J • - Fractura de la rotula o rotura asociada del
Existen numerosas clasificaciones, basadas en tendón del cuádricepsl.
la disposición anatómica del trazo de fractura.
Los factores específicos de gravedad son los La lesión en pacieme~ jóvenes generalmeme,
siguientes: se produce por un traumatismo de alta energía, co-
mo un accidente de tráfico. En pacientes ancianos,
con frecuencia se produce tras caídas.
Objetivos del tratamiento
a) Ortopédico
-AUNEAMlENTO. Para minimizar las limi-

laciones en el recorrido articular y dismi-
nuir o retrasar el riesgo de cambios degene-
rativos.
A -ESIAB/LlDAD. Se consigue con una ade-
cuada congruencia de las piezas óseas y
Fig. 10.1. Fn.cluras dd cóndilo femoral. VI) fractura surra·
condílea extraarticular. (B) Fractura unicondOea inlraanicular. una fijación medianle material de osteosín-
(e) Fractura bicOlldílea imraanicular. tesis.
217
218 Tratamiento fisioterápico de !a rodilla
h) Rehabilitado/' Los tratamientos con tracción necesitan un pe-

ríodo de encarnamiento prolongado, con el riesgo
- Restablecer y mejorar ta amplitud de mo- añadido de trombosis venosa profunda. úlceras
vimiento de cadera. rodilla y tobillo. por presión, complicaciones respiratorias, urina-
- Restablecer y mejorar la fuerza muscular rias. etc. Otro problema del tratamiento conserva-
del cuádriceps. flexores de rodilla, adUClOr dor es el elevado riesgo de mala consolidación. in-
mayor de la cadera y gemelos. cluyendo deformidades en varo o valgo, además
- Objetivos funcionales: normalizar el pa- de deformidades rotatorias.
trón de marcha y obtener una movilidad de
cr
la rodilla de a 90" grados LJ •
Tratamiento fisioterápico de las fracturas
Posibilidades terapéuticas del cóndilo femoral
a) Reducción abierta y oSleosímesis a) Primera semana
Se considera el tratamiento de elección. Es el No hay estabilidad en el foco de fractura ni ca-

único método capaz de reducir la superficie arti- llo óseo formado. por lo que se debe tener mucha
cular de fonna exacla y unir la epífisis con el ex- precaución de no rometer a tensión el foco de
tremo inferior de la diálisis. Se pueden utilizar di- fractura.
versos materiales de osleosíntesis. entre los que En esta fase hay que evitar la movilización
deslacan la placa condílea de 95~ y el lomillo de pasiva. y comenzar con movilización activa de la
compresión dinámico de 95 0 I.J.... rodilla en cuanto sea posible. Están indicadas las
movilizaciones pasivas manuales de la rÓtula. pa-
h) Tracd6n o inmol'ili:aci61l con yeso ra evitar el riesgo de adherencias en el fondo de
saco cuadricipital y en los planos de desliza-
El tratamiento conservador sólo está indicado miento.
en el caso de fracturas conminutas que se consi- Se realizan ejercicios activos suaves de cadera,
deren inoperables. y en pacientes con alfO riesgo tobillo y pie. No se prescriben ejercicios isométri-
para el tratamiento quirúrgicol..l, cos o de fonalecimiento del cuádriceps.
Las posibilidades son una reducción seguida Los desplazamientos se harán en descarga
de inmovilización con yeso, o una tracción trans- hasta la consolidación total de la fractura l .
esquelética con clavo transtibiaL Si el tratamiemo ha sido inmovilización o
tracción, éstas deben permanecer hasta la conso-
lidación de la fractura y. por tamo, no se puede co-
mem:ar con movilizaciones de la articulación fe--
morotibial hasta las 6 semanas. Es importante
realizar movilizaciones pasivas de la rótula. para
evitar adherencias1 .
b) Segunda y lercera semana
Existe una mínima estabilidad del foco de

/ fractura y se inicia la formación del callo óseo de
la misma.
Suele conseguirse una extensión activa com-
~
pleta y una flexión entre (/f'.C)(J> grados. Cuando
la rodilla alcance la extensión completa, se co-
menzará con ejercicios isométricos de glúteos y
Fig, 10.2. Placa oond~ea de 95·, cuádriceps.
e
e) e/wtra a ocho semanas
La fractura habitualmente es estable y la línea

de fractura es menos visible.
La movilidad activa en esta fase tiene como
QJ]
objetivo conseguir la extensión completa y una A B
fle....ión mayor de 90". Se realizan ejercicios iso-
Fig. 10.3. FracturJ de rótula. (A) Fractul'lllransvcrsal. (B)
métricos de glúteos. clládriceps, pata de ganso y
Fraclura longitudinal. IC) Fractura cotlminuta.
la musculatura del tobillo.
En cuanto al tratamiento conservador. al qui-
tar la tracción. el principal problema es recuperar con la rodilla en flexión. lo cual origina habitual-
la extensión completa de la rodilla l . mente una fraclUra transversaL o choque directo,
d} Oc/lO a doce semanas que puede originar una fraclUra conminuta).
Las fraclUras imraaniculares plamean el pro-
La fractura es estable mediante la consolida- blema de la lesión del cartílago anicular, que ori-
ción a través del callo de fractura. con inicio de la ginará a medio y largo plazo una condromalacia
desaparición de la línea de fractura. rotuliana o una anrosis femoropatelar.
En esta fase se continúa con la movilización Hay que tener cuidado en no confundir una
activo y activa asistida de la rodilla en flexoexten- fractura de rótula con una rótula bipanita, para lo
sión. y se comienza con la movilización pasiva de que es fundamental la exploración y la compara-
la rodilla. siempre con la precaución de no forzar ción mediante una radiografía, con la rodilla con-
y no provocar dolor. tralateral.
En cuanto a la potenciación muscular. se ini-
cian ejercicios iSOlónicos. Objetivos del tratamiento
e) Doce a dieciséis .'!elllanas a) Ortopédico
Ll fractura tiene mayor estabilidad. Tras la -ALINEAMIE!'rro. Las fracturas desplaza-
consolidación (90-120 días). se comienza con re- das más de 3 mm suelen asociarse con
sistencias progresivas, tanto pasivas como activas. fragmemos relinaculares que dificultan la
A partir de este momento se pueden incluir ejerci- extensión de la rodilla. Para evitar cambios
cios isocinéticos u . degenerativos postraumáticos y conseguir
Se comienza con apoyo parcial y. de fonna la extensión adecuada de la rodilla. se reco-
progresiva. se van retirándo las ayudas para la mienda la reducción abiena en fracturas
marcha hasta conseguir el apoyo completo. con una separación entre fragmentos ma-
El inicio de la actividad deponiva y activida- yor de 2-3 mm.
des con cargas repetidas no se incorporará hasta - ESTABiLIDAD. Se consigue una mayor es-
los 6 meses tras la lesión. labilidad mediante ostcosíntesis5 .
FRACTURAS DE LA RÓTULA b) Rehabilitador
Podemos seguir varias clasificaciones para las - Restablecer y mejorar la amplitud del movi-
fracruras de la rótula. Hay fracturas extraarticula- miento de la rOOilla en flexo-extensión, la
res. que afcclan a los extremos de la misma, gene- longitud del músculo recIO femoral (para
ralmente producidas por un mecanismo indirecto conseguir un movimiento completo de la
durante una contracción violenta del músculo cadera y la rodilla) y mantener la flexibili-
cuádriceps. dad ligamentosa, la cual se encuentra dismi-
La mayoría de las fracturas son intruarticula- nuida con el traumatismo y la inmoviliza-
res, producidas por traumatismo directo (caída ción.
- Restablecer y mejorar la fuerza muscular ejercicios isométricos o de fortalecimiento del

del cuádriceps y fiexores de rodilla, y el músculo cuádriceps.
equilibrio entre extensores y tlexores. En la patelectomía, debe iniciarse cuanto antes
- Objetivos funcionales: normalizar el pala movilización de la rodilla. La extensión debe
trón de marcha. ser completa desde un principio, y la recuperación
de la flexión será más gradual, adaptándose a la
Posibilidades terapéuticas situación de cada paciente.
Si el tratamiento se ha realizado con yeso. el
a) Reducci6n abiena y osteosínteÚs
pacieme hará ejercicios de elevación de la pierna
Es el tratamiento de elección en las fracturas recta con el yesos.
desplazadas o conminutas. Se realiza un cerelaje En todos los casos se pem1itirá el apoyo inme-
simple, en ocho. o también fijación con clavos o diato. con ayuda de bastón o andador.
tomillos, según la fractura 1,.';A7,
b) Cuatro a ocho semanas
b) PateleclOmía parcial o toral La fracll1ra habitualmente es estable y la línea
Se realiza si la conminuci6n es tan importante de fractura es menos visible.
que no se puede reparar de forma adecuada. El Se progresa o se inician (en el caso de trata-
principal problema de la patelectomía 10 constitu- miemo con yeso) los ejercicios activos. Pueden
ye la recuperación del músculo cuádriceps, al dis- iniciarse ejercicios isométricos e isotónicos de
minuir el brazo de palanca del aparato extensor,.';. cuádriceps y tlexores.
Se sigue con la movilización activa de cadera
e) hlmO\'ifi~aciól1 con yeso y tobillo. Cuando se retira el yeso, se permite el
apoyo completo del miembro afectadoS.
Se aplica en fracturas no desplazadas. Se co-
locará un yeso crurotibial con la rodilla en exten- e) Ocho a doce semallM
sión. de cuatro a seis semanas2.5.
La fractura es estable ya que existe formación
del callo, con inicio de la desaparición de la línea
Tratamiento fisioterápico de las fracturas
de fracfUra.
de rótula
En esta última fase, hay que esforzarse por
a) Primeras semanas conseguir la amplitud completa de movimientos
de la rodilla. Se realizan ejercicios aUloasistidos
No hay estabilidad en el foco de fractura debi- por la pierna sana.
do a que no existe callo óseo. También se debe aumentar la fuerza muscular
En esta fase hay que evitar la movilización del cuádriceps e isquimibiales realizando ejerci-
pasiva, y comenzar con la movilización activa de cios isotónicos con resistencias progresivas, así
la rodilla sin carga. Se realizan ejercicios activos como isocinétteos y ejercicios en cadena cinética
suaves de cadera, tobillo y pie. No se prescriben cerrada.
Inicialmente, los ejercicios del músculo cuá-
driceps contra resistencia deben realizarse en los
últimos grados de extensión. que es en los que la
fuerza de compresión de la rótula contra los cón-
dilos femorales es meno¡2S.
FRACTURAS DEL PLATlllOTIBIAl

Son fracturas que afectan a la metáfisis de la ti-
Pig. 10.4. Cerclaje de la rólUla. bia y. frecuentemente. a la superficie articula¡li.
- Objetivos funcionales: nonnalizar el pa-
i?ffi?
Irón de marcha y la estabilidad de la rodilla
en la fase de apoyo.
Posibilidades terapéuticas
A B e a) Reducción abierta y osreosíntesis
Fig. 105. Fractura <kl platillo tibia!. (A) Fractura sin hundi· La cirugía es la principal opción. levantando la
miento de plalillo. (B) Fracturo separada con hundimiento del superficie articular hundida, manteniéndola con
plmillo. (e) Fractura en Y invmida.
osteosíntesis y, si es necesario. colocando un in-
jerto de cresta ilíaca. Para la oSleosíntesis se pue-
de utilizar una placa atornillada o varios torni-
Los movimienlOS forzados. en varo o en val-
llos1.UO .
go, van a producir fuerzas de compresión que
pueden provocar hundimiento de las superficies
b) Fijación externa
articulares. Debido a la presencia del peroné. las
fracturas del platillo externo pueden producir una Se usa en el caso de fracturas abiertas. Cuando
separación sin hundimiento de la superlicie arti- se produce la cicatrización de tejidos blandos, se
cular, El grado de hundimiento depende de la gra- sustituye por llna fijación externa o una ortesi s8.to.
ved3d del traumatismo. La situación en sentido
unteroJXlsterior depende del grado de flexión de la e) T,."wmiel1lo ortopédico
rodilla en el momento del traumalÍsmo (con ma-
yor flexión. el hundimiento es más 3nleriorr.&.9. En fracturas no desplazadas o con desplaza-
miento mínimo. está indicada la utilización dc una
Con frecuencia pueden aparecer lesiones aso-
ciadas, tanto ligamentosas como meniscales, que ortesis en bisagra.
En fTactunls conminutas graves o en pacientes
deben destacarse antes de decidir qué tratamiento
con contraindicaciones para la cirugía de tipo mé-
seguir.
dico. puede utilizarse la tracción o, también, una
ortesis.
Objetívos del tratamiento
En pacientes ancianos con osteoporosis es casi
a) Ortopédico imposible reconstrui.r el platillo, por 10 que se re-
contienda el tratamiento ortopédico. Si tras ta con-
-ALINEAMIENTO. Cualquier fractura con
solidación de la fractura la rodilla es inestable, o
más de 4 mm de hundimiento, que se deje
con limitaciones funcionales importantes, se debe
sin reducir, se asociará a una defonnidad
considerar la artroplastia 8.9.
en varo o en valgo, inestabilidad y cambios
degenerativos.
- ESTABILIDAD. Restaurando la congruen- Tratamiento fisioterápico de las fracturas
cia de la superficie articular mediante fija- del platillo tibial
ción rígida con material de osteosíntesis8 .
a) Primera semana
b) Rehabilitador
No hay estabilidad en el foco de fractura ni
- Restablecer y mejorar la amplitud de mo- fommción de callo óseo.
vimiento de la rodilla lo antes posible. En esta fase se comienza con movilización ac-
Restablecer la movilidad de la cadera y el tiva suave de la rodilla en f1exoextensión, con un
tobillo~J¡. recorrido articular de 40°-60", protegiéndola de la
- Restablecer y mejorar la fuerza muscular tensión en varo o valgo hasta las doce semanas.
del cuádriceps, flexores de rodilla. sarto- En algunos casos, en función del grado de es·
rio. grácil y gemelos. tabilidad de la fractura, se puede utilizar la máqui-
na de movimiento pasivo COlllinuo para mantener En cuanto a la potenciación muscular, se ini-

el rango de movimiento. cian ejercicios isotónicos con resistencia suave de
Se realizan ejercicios activos suaves de cade- cuádriceps e isquiotibiales. junto a la musculatura
ra, tobillo y pie, y elevación de la extremidad con deltobillou .
la rodilla en extensión como medida amicdema.
No se realizanín ejercicios de fortalecimiento e) Doce a dieciséis semanas
del músculo cuádriceps. Los desplazamientos se
harán en descarga hasta la consolidación total de La fractura tiene mayor estabilidad. Tras la
la fractura, habitualmente a los tres meses~. consolidación (90-120 días), se comienza con re-
sistencias progresivas tanto pasivas como activas.
A partir de este momento. se pueden incluir ejer-
b) Segullda)' tercera semana
cicios isocinéticos8 .
Existe una mínima estabilidad del foco de Inicio de la marcha con carga progesiva hasta
fmctura y comienza la fornlación del callo óseo. conseguir el apoyo completo.
Suele conseguirse una amplitud del movi-
miento de flexión de 90". Al final de la segunda RIGIDE2 DE LA RDDILLA POSFRACTURA
semana, generalmente se inician los ejercicios
isométricos de cuádriceps y glúteos, siempre que Las fracturas que afectan a la articulación de
no se produzca dolor al realizarlos, lo cual indica- la rodilla constituyen. como hemos comentado. un
ría tensión en el foco de fractura. grupo complejo con el problema común de la re-
cuperación de las amplitudes articulares. En la
e) ellalro a ocho UIIUlnas prevención de la rigidez, es fundamental la reduc-
ción adecuada de [a lesión, seguida de inmoviliza-
La fractura habilUalmente es estable. La línea
ción inmediata 9 .
de fraclUra es menos visible.
La rigidez en la articulación de la rodilla pro-
L'I movilidad activa en esta fase tiene como
voca una alteración de la función y mecánica arti-
objelivo conseguir la extensión completa y llna
cu[ar. fundamentalmente cuando lo que está [imi-
flexión de 90" como mínimo. Si no se ha conse-
tado es la extensión. ya que las técnicas de
guido esta amplitud articular al final de la sexta
tratamiento son más [imiladas. Suele ser menos
semana. se permitirá [a movilización pasiva sua-
problemática la recuperación de la l1exión.
" Se continúa con ejercicios isométricos de cuá-
La rehabilitación funcional tiene un papel fun-
damental tanlo curativo como preventivo. En la
driceps y flexores.
mayoría de los casos se intentará una moviliza-
ción precoz de la articulación siempre que no ha-
d) Ocllo a doce sellltllWS
ya riesgo de alterar la consolidación de la fractura
La fractura es estable gracias a la fonnación en una posición adecuada. Para comenzar con la
del callo de fractura. con inicio de la desaparición rehabilitación de fornla precoz. lo ideal es recurrir
de la línea de fracfura. a la cirugía en el tratamiento de las fracturas de
Si el caHo es adecuado y la fractura parece es- rodilla pero, como hemos comentado con anterio-
table. se puede pern1Ítir el apoyo parcial con mu- ridad. esto no siempre es posible.
letas, progresando el apoyo en función de la clíni-
ca del paciente y el control radiológico. Causas de rigidez posfractura
Si se ha seguido e[ tratamiento con ortesis,
ésta se puede retirar, colocándola sólo para la de- La rigidez. entendida como una limitación de
ambulación. en función de la confianza del pala movilidad articular. es debida a múltiples facto-
ciente. res tanto extraarticulares como intraarticularcs. y
En esta fase se continúa con la movilización es un problema frecuente en rehabilitación. espe-
activa. activa asistida y pasiva dc la rodilla. cialmente en patología trnumática 2•9•
Tabla 10.1 Etiología de la rigidez posfrnctura
CAUS,\S ARTICULARES CAUSAS EXTRAARTlCUI.ARES
- Carlílago: alteración en la superficie: aniculat en

fractul";JS im~kulares. en especial en la fractura
conminuta - Adherencias en 3 poneu rosis y fuscias
- Se:psis: lJ1lS fracturas aniculares abienas o como - Aheracionts mu~ulotendinosas:amiotrofia y

complicación de la cirugía retracciones
- Sino>;ales: demune, inflamación. libros!]';, - Adherencias ~ relracciooes en la piel~' tejido celular

adherencias subcut¡jneo
- Cápsula ~'1igamenlos: péTdida de elalilicidad

coosecuenda de la inmovilización
ALGODl$TROFlA
DOLOR: ""fleXO anriáJgico"
ASPECTOS PSICOLóGICOS
Las causas principales de la rigidez de l3. rodi· b) Cinesiterapia

l1a tras una fractura son fundamentalmellle. alteo
raciones en el perfil anicular. adherencias y re· La movilización de 13 articulación y de sus es-
tracciones musculotendinosas. tructuras de forma precoz y controlada es la mejor
foona de evitar la formación de adherencias y la
aparición de rigidez articular. Existen multitud de
Tratamiento fisioterápico de la rigidez uxnicas manuales cinesiterápicas que pueden em-
posfractura plearse:
Debe. en primer lugar. asegurarse la moviliza- - :\10vilizaciones pasivas de la rótula: para

ción de la rodilla p:urt evitar adherencias y conse- e\'ilar adherencias y eslimr los alerones ro-
guir un aumento progresivo de la amplitud. E.'\iste tulianos y tendón cuadricipital.
una amplia gama de lécnicas flSioterápicas. tanto - Movilización pasiva de la aniculación fe-
para la prevención como para eltralamienlo de la moroIibial.
rigidez posfmctura. - Cinesiterapia aUlOpasiva.
Si el problema no se soluciona con la fisiolera- - Movilización pasiva continua con máqui-
pia. la última solución es recurrir a la cirugía. t:sta nas mOlorizadas.
siempre liene mejores resultados en los déficit de - Posturas articulares para mal11ener la movi-
flexión (movilizaciones bajo anestesia, anrólisis lidad conseguida.
artroscópica o a cielo abierto). que en las limita- - Técnicas de facilitación del cuádriccps
ciones de la extensión (alargamientos tendinosos). (técnicas de contracción relajación. técni-
cas de energ¡a muscular. elc.)
aJ Masoterapia
c) Electroterapia a/1/iáfgica
Se re¡¡lizar6 en zonas a distancia del foco de
fractura }' en las lesiones de panes blandas aso- Una de las principales causas de rigidez pos.
ciadas. Tiene la finalidad de mejorar la circu13- fractura es la inmovilización. la cual se puede >'er
ción de relomo. manlener el rroflsmo muscular. agmvada por el dolor. La disminución o supresión
relajar y evitar adherencias entre planos de desli· del dolor en la rodilla facilitará la aplicación de
zamiento y a nivel cicalricial. otras técnicas de movilización.
Se puede aplicar corrientes interferenciales. Iiomielitis, lesi6n nerviosa periférica, distro-

TENS. diadinámicas, ultrasonoterapia. elc. fia muscular, miotonía congénita. etc.) origi-
mlllla pérdida de movilizaci6n articular por
d) Crioterapia desequilibrio de los músculos agonistas y
antagonistas, por dcbilidad de unos o hiper-
Su efecto amiálgico y antiinflamatorio pcnni- excitabilidad de otros ll . Los músculos im·
tirá una disminución del edema y del dolor, per- plicados cn la articulación de la rodilla, co-
mitiendo una movilización precoz de los tejidos. mo consecuencia de la irunovilización de la
misma. sufren atrofia muscular. acortamien·
el OlroS rcwrsos too diSminución de la fuerLa (el músculo
Se puede usar hidroterapia. aprovechando las cuádriceps puede perder del 15 al 30% de su
propiedades sedativas. antiálgicas y relajantes del fuerza al octavo día de inmovilización y del
agua; técnicas de relajación, hiofeedhack. etc. 6 al 40% al mes u ) y reducción de la resis-
tencia a la fatiga.
PATOLOGíA DE INMOVILIZACiÓN Debido a esta debilidad ~e produce un empo-

DE LA RODILLA brecimiento en la coordinación de los movimien-
lOS. Jumo a estas afectaciones pueden darse con-
Introducción tracturas o espasmos musculares primarios. La
Ut inmovilización prolongada de la rodilla incorrecta función del músculo produce una au-
produce, como ya es sabido. un efeclO nocivo so- sencia de tracción del mismo sobre el periostio, lo
bre la articulación, estructuras periarticulares, que sugiere una pérdida de masa 6sea, que se re·
músculos y tendones. Es necesario conocer la sume en osteoporosis por desuso. Whedon lJ , en
causa que desencadena esta inmovilización y los 1984. apuntó que en períodos de inmovilidad se
componentes articulares afectados. para así poder da una pérdid3 de nitrógeno por atrofia muscular,
prevenir o tr3tar las posibles alteraciones deriva- unida a hipercalciuria por la falta de solicitación
"'e,
das de esa situación.
La etiología de la inmovilización es diversa. Una complicación no poco frecuente de la in-
estableciéndose dos tipos de causas: movilización es la rigidez articular. La rigidez
está ocasionada por la incorrecta solicitación IllUS-
Causas estáticas. Cuando la articulación de cular y articular. En las articulaciones se producen
la rodilla es mantenida durante un tiempo alleraciones cuantitll1ivas y cualitativas de los teji-
prolongado en una detenninada posición. dos cartilaginosos y perianiculares. Otro lipo de
Estas causas tienen su origen en procesos afectaci6n en las superficies de contacto articular
inflamatorios, traumáticos, degenerativos, son laS erosiones, necrosis y fisuras, e incluso le-
infecciosos, etc., de panes blandas. articula- siones similares a las de la oSleoartritis '".
ciones y músculos. Con respecto a la afectaci6n de partes blandas,
COliJas dinámicas. Cuando las alteraciones se da una pérdida de elasticidad y un engrosa-
surgen como consecuencia de un desequili- miento y acortamiento de la cápsula articular y los
brio de las fuerzas musculares. Las c_ausas ligamentos.
dinámicas surgen. en mayor medida, como
consecuencia de enfennedades neurológi- Tratamiento fisioterápico
cas, que cursan con hipotonía o cspastici-
dad. Las alteraciones neurológicas de carác- La terapia física de la patología derivada de la
ter espástioo (afectación de la primera inmovilización de rodilla debe dirigirse a prevenir
motoneurona. parálisis cerebral infantil, le- los problemas causados por la propia afectaci6n.
sión medular, accidente cerebrovascular. es- como los producidos por la inmovilización prolon-
clerosis múltiple. etc.) o con parálisis (po- gada y, una vez establecidos, ayudar a combatirlos.
Tratamiento preventivo 3) La MPC no interfiere en la curación de las

heridas quirúrgicas.
La articulación de la rodilla es especialmente 4) La MPC favorece la neocondrogénesis a
sensible a la inmovilización. sobre todo si ha sido pal1ir de células subcondrales indiferencia-
fijada en mala posición. Se debe prestar especial das que pueden reparar defectos del cal1ila·
atención en los tratamientos ortopédicos prolon- go. Todo indica que se ha de favorecer la
gados, que impiden la movilidad en todos los ar- movilización al1icular lo más precoz y pro-
cos de recorrido articular. En los tratamientos longadamente posible.
conservadores, en los que se aconseja el descanso
de la articulación, debe procurarse como mfnimo La movilidad activa puede resultar más bene-
una correcta higiene postuml, considerando que ficiosa porque favorece el trotismo muscular, aun-
en los músculos inmovilizados en posición acor- que para prolongar períodos de movilización en el
tada. la atrofia se produce a doble velocidad que tiempo y evitar la fatiga muscular se debe comple-
en posición alargada. mentar con la pasiva. Cuando la activa no es posi-
Así mismo, se deben prevenir las actitudes vi- ble. se debe recurrir a la pasiva 19 .
ciosas espontáneamente adoptadas que tienden a Las movilizaciones pasivas deben ser cuidado-
la rigidez. las cuales, en el caso de la rodilla. se sas, sobre todo en aquellos pacientes con altera-
establecen en flexión. En las fases de reposo la ciones de la sensibilidad. ya que se pueden trau-
rodilla debe adoptar una posición más funcional. matizar los tejidos y producirse osificaciones
que suele corresponder a la de máxima función en hcterotópicas paraarticulares.
el caso de anquilosis.
Goldstein 15 , en 1990, describió la repercusión Tratamiento de la patología
funcional de la rigidez de rodLl1a. En su trabajo de la inmovilización
aftona que para la mayoría de las AYD el pacíen-
te necesita de 10 a 106° de f1exoextensi6n y 10" El objetivo de la rehabilitación es evitar posi-
de rolaci6n. Un «f1exo~~ de rodilla tiene un efecto bles lesiones secundarias a una primera afecta-
adverso sobre la articulaci6n, miemras que un pa- ción. Una vez establecidas las complkadones,
ciente con extensión completa puede deambular, existen distintas técnicas de fisioterapia para abor-
pennanecer estable y soportar cargas. En pacien- darlas.
tes con afectación neurológica no deambulante la La cinesiterapia en la patología de la inmovili-
posicíón de máxima [unción de la rodilla sería en zación tiene un papel importantísimo como méto-
flexión. do preventivo. pero no menos como lécnica de tra-
La movilización precoz, salvo en excepciones tamiento. La sesión de fisioterapia debe comenzar
y bajo prescripción del facultativo. es sin duda con movilizaciones pasivas. En postura cómoda
una de las técnicas fisiOlerápicas más empleadas para el paciente, y con la suficieme suavidad que
para la prevención de la pmología que se deriva lransmita confianza y seguridad, se realizan movi-
de una inmovilización. Saher 16.l7.18 demostr6 en lizaciones analíticas específicas. En la articula-
varios trabajos la eficacia de la movilizaci6n pasi- ci6n femoroparelar. con la rodilla en extensión, se
va continua (MPC) en diversas afecciones articu- realizarán desliza miemos craneocaudales y dorso-
lares, incluyendo artritis sépticas y lesiones del vemrales. La movilización caudal pennite estirar
cartílago articular. En sus investigaciones llegó a el tendón cuadricipital y el músculo subcrural y
las siguientes conclusiones: solicitar los espacios de deslizamiento, en particu-
lar el fondo de saco subcuadricipital.
1) La MPC es bien tolerada y tiene un efecto La movilización lateral estira los alerones ro-
estimulante sobre la curación de los teji- lulianos10 • En la articulación femorotibiallos mo-
dos articulares. vimientos específicos serán de deslizamiento an-
2) La MPC previene adherencias y rigideces terior y posterior. giros y tracción longitudinal.
articulares. Las movilizaciones específicas se precederán de
226 Tratamiento fisioterápico de la rodi!ta
movilizaciones simples, con la correspondiente cos, muy útiles cuando la movilidad articular es
puesta en marcha que requiere la técnica. imposible, está contraindicada o es dolorosa.
En procesos más avanzados es com'cniente
enseñar movilizaciones uUlopasivas al pat'Íente. (') Aparalos isocinélicos (véase
Las movilizaciones pueden ser manuales, como Capítulo 5. IV)
las descritas antcrionnente o mecánicas (férulas Los ejercicios is6cineticos están indicado~ en
eléctricas, poleolcrapia que permita realizar trac- las alteraciones del sistema muscular. Su adapta-
ciones. posturas osteoarticulares y movimientos bilidad permite realizar ejercicios terapéuticos con
de recorrido articular). Se deben realizar. y funda- una velocidad estipulada y funcional, de manera
mentalmente en procesos neurológicos. moviliza- que la resistencia ofrecida se ajusta al dolor, a la
ciones globales o funcionales (triple nexi6n u fuerza y a la fatiga del paciente.
otrOS mO\'imicntos, como las digonales del miem-
bro inferior descritas por Kubat, en las que se ha- d) EfecllVlewpia
ce Ulla solicitación de toda la cadena muscular del
miembro inferior, integrando la rodilla en un mo- Cuando se produce atrofia por inactividad mus-
vimiento funcional, favoreciendo un adecuado es- cular. se afectan seleetivamente las fibras tipo l. La
quema de movimiento). estimulación de dichas fibras se produce. funda-
Las movilizaciones deben ir unidas a trata· mentalmente. con corrientes de baja frecuencia de
mientos específicos de la musculatura circundan· 3 a 50 Hz (a mayor atrofia menor frecuencia). Hay
te de la rodilla, ya que cuando existe un problema que tener c.n cuenta la to1crancia del paciente,
intraarticular, éste afecta a estructuras extraanicu- siendo mejor toleradas frecuencias altas. La intep.-
lares. y viceversa. sidad debe ser suficiente para producir contrac-
ción muscular sin que aparezca fatiga. La dura-
ción del impulso oscila entre 5 segundos, en
a) Masolerapia
atrofias graves. y 15 segundos en atrofias leves. El
Las maniobras de masotempia mejoran las tiempo de descanso debe ser como mínimo el tri-
propiedades básicas del tono. la elasticidad y el ple del tiempo del impulso. Las sesiones deben
poder contráctil, estimulan la musculatura evitan- durar entre 10-15 minutos. El número de sesiones
do la atrofia y mejoran el trofismo muscular. Con- por día en casos graves será de 3-4, y en casos
viene aplicar el masaje después de la temlotempia moderados de 1~2:1. A medida que el músculo se
superficial y anterionneme o a la par de la cinesi· vaya recuperando. la aplicación diaria puede pro-
terapia. La aplicación sobre la cara anterior del longarse hasta 4-6 horas!!.
muslo favorecerá la distensión del músculo cuá- Para una recuperación muscular completa se
driceps. fundamentalmente del recIO anterior, lo debe incidir, también. en el trabajo de las fibras ti-
cual permitirá una mejor movilización en nexión po JI!J, las cuales requieren frecuencias más eleva-
de la rodilla. Aplicado en los isquiOlibiales se fa- das (de 40 a 50 Hz) en modo tetánico, con con-
cilitará el movimiento de extensión. No se debe tracciones de 5 a 20 segundos y una relación de
olvidar la cara interna y externa del muslo como 1:3 para 5 segundos de estimulación y de 1:5 para
los músculos biarticulares de la pierna. Es conve- 20 segundos. La aplicación diaria en este caso es
niente realizar las maniobras en sentido centrípe- de 30 minutos al día.
to a la articulación. Respecto a la atrofia que se da por desllerva-
ción. los resultados obtenidos por diversos autores
b) Ejercicios isométricos resultan contradictorios. No obstante, los autores
que consideran beneficiosa la electroestimulaci6n,
En los pacientes cuyos grupos musculares estiman que probablemente sólo influya en Jos pe-
cursan con atrofia y debilidad. la rehabilitación ríodos de re.generación axónica. conservando un
irá orientada al mayor reclutamiento de unidades trofismo aceptable. En este caso. se utilizan fre-
motoras. Están indicados los ejercicios isométri- cuencias entre 8 y 50 Hz, con impulsos rectangula-
res o exponenciales. de amplilUd entre 100-300 ms jas y. por el contrario. se favorecerán la relajación
e intensidades similares a un valor muscular de 3. muscular (reflejo miOlálico inverso de Lapone }
En ca<:os de espaslicidad se conocen óptimos L1yod o «reacción de alargamiento» de Kabal). En
resullados en pacientes hemipléjicos. en los cuales 1985. Bonahon:T demueslra. la efectividad del lra-
se ha aplicado TENS de alta fracuencia para redu- lamienlO de la rigidez de la rodilla. en el que se
cir la misma. En esrudi~ realizados con eslOS describe la utilización de lennoterapia superficial
pacientes se Ufilizan frecuencias de 100 Hz. con o profunda (ultrasonidos). fa\"Orecedora dellrofis-
impulsos de 0.2 ros. intensidades por debajo del mo muscular. previamente al estiramiento. y crio-
umbral motor y de 20 a 60 minutos de tratamiento. terapia durante 15 minutos al finalizar la sesión.
Posterionlleme a la aplicación. se observa una re· La criOlerapia pennile la reducción del dolor y la
ducción del máximo momento de resistencia y int1amación y el restablecimiento del de.~equilí
una disminución del registro electromiográfico26 • brio molecular producido por el estiramicnto y la
La TENS se aplica también ante procesos do- aplicación de la temlOlerapia.
lorosos para evitar o disminuir la contracción Los eSliramientos suelen realizarse manual-
muscular refleja. Ésla es frlX"uente que aparezca mente. con fuerL3s no excesivamente elevadas. En
cuando se mo\'iliza la rodilla en fle;dón. por lo que el caso de desear estiramientos más prolongados
se puede aplicar TENS conjuntameme a la movili· en el liempo. o ante contracluras o rigidcces más
ución. paro intentar evitar rexciones de defensa_ establccidas. se pueden utilizar férulas dinámicas_
El bíofeedbad: (biorrtU"OCOntrol) coosliluye yesos seriados. cinchas. poleas. pesos u OU"OS dis-
una l~nica complementaria a la ciJl(siterapia: de posilh·os.
este modo. el paciente. gracias a estímulos visu:l-
les y audith'os. interviene y colabora en la solici· 8) HidrTJIerapia (véase Capítulo 5. Vil)
tación muscul:lr y en la ejecución del movimien-
to. Asf pues. se facilita la realización del gesto, la Existen diversas técnicas (hidrocinesiterapia,
coordinación muscular. lu relujaci6n y la dismi- duchas. chorros. masajes subacuáticos. baños de
nución de la contractura reneja o bien. al contra- contraste. etc.) y numerosas indicaciones (atrofia
rio. la obtención de una mejor respuesta muscular muscular. espasticidad. etc.). Dependiendo de la
reclutando el mayor número de fibras. y el control patología que queramos tratar se utilizarán distin-
}' la recuperación de las ampliludes articulares. tas técnicas. Durante la hidrolerapia es posible be-
neficiarse. igualmente. del efecto térmico del
e) Ultrasonidos agua: con lemperaturas altas. se conseguir.in efec-
lOS relajantes y sedantes; COD temperaturas bajas.
El efeeto ténniro sobre los tejidos produce efectos lOnificaOles.
modificaciones viscoelásticas con efeeto fibrolíti-
co. Actúa fa\orablemente en capsulitis relráctiles h) Técnicas de esimlllacióll Ill'uromuSClllar
y tejidos cicatricia1es.
En pacienles. fundamentalmente con patolo-
fJ EsriramiellTos gía de origen neurológico. que tienen afeclación
muscular cn el miembro inferior, son efectivas las
Deben ser progresivos. suaves y a baja veloci- técnicas de nonnalización del tono muscular. co-
dad. de este modo se evitarán contracciones refle- mo las de Brunnstrom. Kabal. Bobath. Rood. etc.
APíTULO
Tratamiento fisioterápico en
la gonartrosis
Dña. Aurora Araújo Narvaez

fisioterapeuta de la fundación Hospital AlcorCÓn.
Dña. M." Pilar Araco Zaballos

RsiOlerapeuta de la Fundación Hospital A1corcón.
Dña. Marta M." Escriba Gallego

Fisioterapeuta de la Fuodaci6n Hospital AIcorc6n.
DEFINICiÓN DE GONARTROSIS \'ida del individuo. aumentando el riesgo de morbi·

mortalidal:f. Estos factores y su alta incidencia'" es-
La artrosis de rodilla o gonanrosis (GA) es tán aumentando el interés clínico por esta patología.
una inflamación de la arliculadón de 13 rodilla La GA también se asocia a inestabilid3d. re-
caracterizada por la destrucción del canilago ani· ducción del recorrido articular y atrofia del mús-
cular, cambios en el hueso subcondraL y reaccio- culo cuádriceps8.
nes sinoviales variables ' en contraste con la rodi- Los tratamientos conservadores se utilil.illl co-
lla sana en la que el líquido sinovial, cuya mo intervención inicial y tienen carácter multidis·
producción se estimula por el movimiento. prote- ciplinar. Se incluye en ellos la medicación, las
ge el cartílago y preserva sus propiedades fisioló- medidas ortopédicas y la terapia física'. Estas in-
.
peas. retrasan do su dctenoro
. " . tervenciones no invasivas incluyen tennotcrapia,
En 1994 se define la gonartrosis como "cnfer- electroterapia y ejercicio terapéutico en diversas
medad caraueri::ada por la alteración de/lxl/all- modalidades.
ce entre la formación y degradaci6n del cartílago En última instancia. se optará por eltratamien-
artiClllar y el hueso SllbcOl1dm/ que origina áreas to quirúrgico. si se presenta el fracaso del trata·
de lesión II101fol6gica y, a I'eces, de dolor e inca- miento conservador.
pacidaet».
La GA es una de las localiznciones artrosicas EPIDEMIOLOGíA
que más disc3pncidad origina en las edades media y
avanzada de la vida. Ln discapacidad producida por La gonanrosis está estrechamente relucionada
el dolor y la pérdida de función reduce la calidad de con la edad. siendo más frecuente en mujeres a
229
partir de los 50 años. Las cifms de prevalencia La primera vía la constituye la actuación de
vienen detenninadas por la definición usada de la cargas biomedinicas nonnales sobre un canílago
enfennedad". Tomando cifras oblenidas en una cuya estructura está alterada (factores sislémicos)
eSladística realizada en EE.UU.. que considera y la segunda, la incidencia de cargas aumentadas
tanto los hallazgos clínicos como los radio'ógi~ sobre un cartílago nonnal (factores locales). Pue-
cos, un 6% de la población mayor de 30 años pre- den existir factores desencadenames que serán co-
sentaba simomalología de gonanrosis. así como mentados en los criterios de clasificación de la
un 10% de la población mayor de 65 años. Otros GA.
eSlUdios cifran la prevalencia de GA en un tercio
de la población de entre 63 y 94 años. Factores sistémicos
Por estudios nccropsicos se descubren en un
9511: (edad media. 76 años: Iímiles. 36-94) áreas La relación entre la edad y la GA es debida al
de fibrilación y fisuración. y en un 25% (edad aumenlo de la laxitud ligamentosa con la consi-
media. 49 años) un adelgazamiemo ostensible del guiente inestabilidad anicular. disminución de
cartílago. fuerza muscular, adelgazamiento del cartílago,
Los estudios de prevalencia según hallazgos etc.
radiológicos han sido muy cueslioll<ldos, ya que En referencia al factor sexo, se ha visto que las
la mayoríll de ellos se ha realizado teniendo en mujeres tratadas con hormonas tras la menopausia
cuenta los criterios de Kellgren y Lawrence" en tienen menor riesgo de padecer gonaJ1rosís, lo que
los que la imagen más importante es la presencia orienta hacia la idea de una influencia hornlonal
de osteofitos. considerados una manifestación tar- en el desarrollo de la enfenlledad.
día detectable Iras añoS de afectación estructural Algunos autores relacionan factores nutricio-
del cartílago. Por este moti\"o, han surgido critC- na/es. como un déficit de vitamina C. con mayor
rios radiológicos que tienen en cuema otros as- riesgo y progresión de gonanrosis, y valores más
pectos. como el estrechamiento de la interlínea bajos de vitamina D con mayor progresión radio-
articular l :. lógica de la misma.
En cuamo a la influencia de la densidad ósea,
ETlOPATOGENIA parece ser que hay una relación inversamente pro-
porcional etllre la gonanrosis y la osteoporosis.
Esl! ampliameme aceptado el hecho de que lkbida a la mayor capacidad de absorción al im-
los factores de riesgo que influyen en la GA. ya pacto y defonnidad del hueso osteop0r6{ico. Lo
actúen de fonna conjunta o separada. son de ca- anterior puede decirse de la oSleopetrosis, donde
rácter tanto local como sislémicou (Tabla 11.1). y la anrosis se manifiesla precozmentel~ debido a
serán los que condicionen la localización y grave- que las carg:lS se trnnsmiten mejor hacia el cartíla-
dad de la enfennedad IXlr dos vías patógenas. go por su densidad ósea.
Tal)hl 11.1. Factores de riesgo de la gonanrosis"
FACTORES SISTÉi\'I1COS FACTORES LOCALES

Ed,d Traumalismos
Sexo Sobrecarga anicular
Obesidad
Fac10res nutricioo:lles Debilidad muscular
Densidad milXral ósea Ikformidad epifiS:lri:l

Tratamiento fisioterápico en la gonartrosis 231
Factores locales Ocronosis.

Enfennedad de Wilson.
Un lraumatismo mayor. una lesión ligamento- Traumalismos: roUlras meniscules. frac-
sa o meniscal, la oSleonecrosis condílea, defonni- turas.
dades epifi,arias. estar mucho tiempo en cuclillas Defonnidades epifisarias.
o de rodillas o bien ser alleta o corredor de elile, h) Confonne a los criterios de imagen m-
aumenta la probabilidad de padtter gonartrosis. dialógica en rebción a los signos encon-
Estos factores serán tenidos en cuema a la hora de Irados de afectación del cartílago y del
establecer aCTUaciones preventivas de la GA, lales hueso subcondral. se establecen cualro gra-
como ergonomía e higiene articular. dos de GA. según Keltgrell y Lawrence
La obesidad eslá relacionada con un mayor (Tabla 11.2)11.
1 riesgo de padecer gonamosis de más rápida pro-
gresión y mayor intensidad 1;. Tras diversos esTU- DIAGNÓSTICO
dios, el Colegio Americano de Reumatología re-
comienda la pérdida de peso a todos los pacientes Manifestaciones clínicas
que sufran artrosis. tanto de cadera como de rodi-
lIa l6 . En pacientes obesos con GA. la pérdida de La expresión clínica varía según la zona afec-
peso (hasla 6.8 kg en 6 meses) puede ayudarles a tada. el eSladio y la causa en la GA sccundaria 17 .
realizar mejor las Iransferencias y desenvolverse De fomla primaria se presenla un dolor mecánico
mejor en las aClividades cotidianas. Esto puede que empeora con el ejercicio y mejora con el re-
deberse al descenso en la degradación del ClIrtílll- poso, de localización anterior si eSlá afectado el
go articular en eSlOs 6 meses. compartimiento femoropatelar y más amplio en la
Si a esta dieta se suma un programa de ejerci- afectación femorotibiat.
cios. se conseguirá mejorar la deambulación y la En el primer caso es característico el dolor al
función física al mismo tiempo que se consigue subir y, sobre lodo, bajar escaleras o al incorporar-
aliviar el dolor. se desde la sedestación. A veces puede existir cre-
Aunque se desconoce la razón. lambién hay pitación.
relación emre la GA y la debilidad de la muscula-
lura extensora de la rodilla. hecho que va a deter-
minar la oriemación de muchos prolocolos de tra- Tabla 11.2. Clasificación de la gonarlTOSis según
tamiento conservador. Kellgren y Lawrence
GRADO O: normal
CLASIFICACiÓN
GRADO J. dudoso
A continuación, se exponen dos d¡¡sificacio- Dudoso cs1rcchamiento del esp<lcio anicular
Posible oslcofilOSh
nes basadas en criterios diferenles; el criterio ra-
diológico y la existencia de faclOres desencade- GRADO 1: lcve
nanles. Posible eSlrechamiemo del e,pacio articular
GRADO J. moderado
a) La existencia o no de agente desencacte·
ES1rechamiento del espacio al1icular
nante será el crilerio usado para diferen- Osteofitmis moderada rruihiple
ciar entre gonanrosis secundaria o prima- Leve deformidad
ria. Eslos agentes desencadenantes pueden Posible deformidad de extremos óseos
ser: GRADO 4. grove
Osteonecrosis. Marcado estrechamiento del espacio anicular
Artritis infecciosa o microcrislalina (go- Abundanle 05leofito,is
la. pseudogota). Deformidad grave
Deformidad de los eX1rem05 óseos
Enfemledad de Pagel.
UNIVERSIDAD DE TAlCA
BI8UOTECA CENTRAL
232 Tratamiento fisioteráplcO de la rodilla
El dolor en el segundo caso es más extenso y Tabla 1104. Diagnóstico diferencial de la

se ubica en la cara imerna de [a rodilla, si está gonartrosis
más alterado el compartimiento medial. y en la Osleonecrosis
cara externa, si es el lateral. Es muy característico
Artritis infecciosa
que el paciente refiera más dolor en la marcha y
la bipcdestaci6n estática. Anritis microcristalinas: gOla, pscudogota
Después de un período más o menos prolon- Enfenne<hld de Pagel
gado de reposo puede existir una rigidez de pocos
Ocronosis
minutos de duración.
En una fase evolutiva posterior, aumentan los Hcmocromalosis
síntomas dolorosos y ¡¡parecen deformidades pro- Enfennedad de Witson
gresivamente en varo o valgo. refiriendo mayor
Lesión inlema; roturas menisc;\les, lig~mentosas
incapacidad para la marcha y la bipedeslaci6n.
Pueden aparecer brotes inflamatorios de la articu- Artritis hemorrágica: alteraciones de \a coagulación
lación (tumefacción. calor. signos de derrame) Afecciones de ¡XIrtes blandas: bursitis. tennidilis
debidos a restos de cartílago. así como un aumen-
lo del dolor que se extiende hacia el hueco poplí-
teo y que ya no cede con el reposo. El diagnóstico no resulta difícil si se conocen
bien tanto la expresión clínica como los hallazgos
Examen clínico y criterios diagnósticos de distintas pruebas complementarias, pero no hay
que olvidar que existen otras causas de dolor e in-
En el examen clínico del pacieme con sospe-
flamación de la rodilla con las que habrá que ha-
cha de GA se observará la existencia de defonni-
cer un diagnóstico diferencial lJ (Tabla 11.4).
dades en bipedestación, así como la aparición en
supino de derrame, dolor y crepitación. signos ro-
Pruebas complementarias
tulianos positivos y se comprobará mediante la
exploración el estado de las estructuras capsuloli- Al realizar pruebas complementarias prescri-
gamentosas. tas ante la sospecha de GA. los hallazgos espera-
Los criterios para emitir un diagnóstico defi- bles serán los siguientes:
nitivo de GA propuestos por el Colegio America-
no de Reurnarología (CAR), modificados por Analírica: sin alteraciones.
Hochberg y cols.. Son los que se muestran en la Líquido aniclllar: características morfológi-
Tabla 11.3 18 . cas nonnales.
Ew{(fio radiológico: inicialmente. pinza-
mienlo de la interlínea articular y en esta-
dios posteriores asteolitos en los márgenes
Tabla 11.3. Criterios diagn6s1Í(os del CAR
aniculares, esclerosis subcondral, geodas
modifkados
subcondralcs y deformidades óseas. El pin-
Formato IradiciolJal zamiento de la interlínea anicular es irregu-
Dolor de rodillas. osteolitos radiográfkos y. al menos lar. Los criterios radiológicos comúnmente
uno de los tres siguientes Ílem: utilizados en la evaluación de los grados de
Edad menor de 50 ;\ños afectación radiológica son los descritos por
Rigidez matutina menor o igual a 30 minutos Kellgren y Lawrence ll (véase Tabla 11.2).
Crepitación con el movimiemo De todos ellos, los osteofitos son los que
ClaÚjimáón 1'11 árbol mejor se relacionan con la presencia de sín-
tomas l9 .
Dolor de rodillas y ostcofitO') radiográficos o dolor de
rodillas edad igualo menor de 40 aJlOS y rigidez m:J!uti· La resonancia magnética se considera el méto-
na y crepitación con el movimiento
do más sensible en la identificación de los cam-
bios iniciales y en la evaluación del control de la sino al de la intervención mediante agentes físi-
progresión. También se puede valorar la progre- cos. que incluye tennoterapia, cinesiterapia y
sión de la artrosis medianle la ecografía, pues per- práctica de deporte reglado, complementados con
mite medir con bastante precisión el grosor del educación e información al paciente en cuestiones
cartílago. tales como nonnas de profección articular.
La terapia física reduce el dolor. actúa sobre la
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS inflamación y mejora el estado del sistema mus-
cular que rodea la articulación. Este efecto sobre
Tratamiento farmacológico la musculalUra es importante ya que en estudios
El uso de fánnacos en la gonartrosis se ha so- recientes se observa como el cuádriceps, al ser el
metido recienlemente a debate, adoptando la si- estabilizador principal de la rodilla, está afectado
guiente clasificación y nomenclatura en razón de en la GA. En personas de edad avanzada se obser-
1Q va cómo este músculo pierde elasticidad y se pro-
sus mecanismos de acción yefectos ;
duce atrofia de las fibras de tipo IIB, responsables
Fánnacos modificadores de los síntomas, de la rapidez y la fuerza de contracción).
que actúan de fonna paliativa (paracetamoL La intervención fisiolenipica en la GA se ha
AlNE). caracterizado por el empleo sistemático de todas
Fánnacos modificadores de la estructura. las medidas antiá!gicas conocidas, basándose so-
que actúan interfiriendo en los procesos pa- bre todo en experiencias de ensayo y error. y muy
tológicos degradativos. o bien favoreciendo a menudo con un seguimiento científico poco re-
los procesos anabólicos que acontecen den- glado. Actualmente, se realizan estudios y segui-
tro del cartílago articular, retrasando o en- mientos más estrictos para encontrar la batería de
lcnteciendo los procesos patológicos que medidas más eficaces y específicas para esta pato-
ocasionan la enfennedad. Son útiles en los logía.
estadios iniciaJes de la altrosis, cuando to- En los últimos años se han diseñado eSlUdios
davía existen alteraciones potencialmente con ensayos alealOrízados y se utilizan escalas re-
reversibles como la depleción de proteogli- gladas de valoración que pernliten la compara-
canos; la rotura de las fibras de] colágeno se ción de resultados. Las escalas más comúnmente
considera una alteración irreversible ll . aceptadas se basan en criterios de movilidad, do-
lor, fuerza y fundón en actividades cotidianas,
Intervenciones locales Algunas de estas escalas son la WOMAC (\Ves-
Infiltración CO/1 eSferoides: es útil en los tem Ontarío y McMasler Universities) de rigidez.
brotes de actividad innamalOria, sobre todo incapacidad funcional y dolor: la SPW (.wlf-pa-
cuando no se consigue una buena respuesta ced lI"alkillg) de función en el paseo y la SPS
con los AINE o éstos están contraindicados. (self-pacc(1 stcpping) de función en el ascenso o
ViscoJuplementaci611 COl! ácido Itialllrólti- descenso de escaleras: la PASE (Physical Aclivity
co: se emplea cuando ha fracasado el trata- Sea!e lar Elderly) de nivel de actividad física para
miento fannacológico. No se conoce su personas mayores, el criterio de incapacidad fun-
efecto biológico a largo plazo11.1.\. cional modificado de Handi y el recorrido anicu-
Larado articlllar: mejora el dolor durante lar (ROM).
un período de tiempo más prolongado que Se expone a continuación la escala de 8andi.
la infiltración con corticoides 1". como ejemplo de los parámetros usados para valo-
rar y comparar la eficacia de los tratamientos que
Tratamiento fisioterápico posterionnente se comentan (Tabla 11.5t.
de la gonartrosis De esta forma se garantiza que el tratamiento
elegido haya demostrado su efectividad de fonna
Parte del tratamiento del paciente afectado de clínica. 10 que lo hace apto para su aplicación en
GA no corresponde al campo de la fannacología, el paciente afectado de GA.
Tabla 11.5. Criterio modificado de Bandi el trabajo muscular más efectivozs.!~. Vanharanta y
Crituios d~ inC"pucidmlfilllciQllof cols. puntualizan que la OC puede promover la
fonmción de glucosaminas del cartílago femoral.
l. Dificullad en la di~lancia ck paseo
demoslralldo que es capaz de reparar directamente
2. Dolor en reposo el cartílago articular en tratamientos de 20 minu-
3. Dolor a. paso ligero ,""'.
En cuanto al uso de USo es una forma deener-
.J. Dolor en elllSCCnso
gía mecánica aplicado por primera vez por De
5. Dolor en el descenso Prt'lu. en el tratamiento de la GA. en 1952!11. Teó-
6. Dolor al acuch1l3l'SC' ricamente. su poder de penetración es menor que
7. Dolor allc\'anwse de la posición de cuclillas el de la OC y su ab:.orción en los dislimos tejidos
es diferente. al igual que el tiempo de duración del
S. lneslabilidad
tratamiento. que es de 10 minutos. No hemos en-
9. 0e1TiUTK' recid¡,·atIle contrado en la bibliogmfía muchas referencias so-
10. Incapadd<ld laboral bre sus efectos reales científicamente estudiados
en el tratamiento de esta patología.
0= UlI.\.CnlC I = medio 2 = marcado.
Ambas terapias parecen tener los mismos re-
sultados beneficiosos en los pacientes con GA, y
su beneficio es mayor si se utilizan como teraria~
Hemos crefdo conveniente en este caprtulo combinadas con ejerciciosz4.z~.
apoyarnos. a la hol'3 de proponer los tratamientos.
llO sólo en nuestra propia experiencia clínica. sino
Programas de ejercicio terapéutico
también en un análisis cuidadoso de estudios y
programas seguidos en otrOS centros. con el fin de Diferentes estudios h:m demostrado que el
poder exponer dislimas alternativas !er~ulicas ejercicio mejora la fuena isomélrica muscular. im-
valoradas de fonna objetiva. prescindible parn mamener una correcta alineación
Las intervenciones \'aloradas ~rán las si- articular y consecuentemente una buena eslabili-
guientes: d3d. velocidad y extensión de zancada. al mismo
- Trntamiemo con onda cona (OC) y ultra· liemp:t que reduce la necesidad de medicaciÓll.
sonidos (USJ. puesto que influye directamente en la disminución
- Programas de ejercicio terapéutico: del dolor".
Con un programa de este tipo se consigue una
" programas de lonificación mejora de la fundón física, aumento de la fuerza
• ejercicio isocinético del cuádriceps. mejora de la salud mental, la an-
• ejercicio aeróbico siedad y la depresión. y una disminución del peso.
- Educación e información al paciente. Se desconoce si la mejora de la ansiedad y la
depresión es un efeclO primario o secundario.
Tratamiento con onda corta (OC) pues se piensa que podría incluso deberse al con-
y ultrasonidos (US) tacto con el fisiotcmpcuta. Sí ha podido demos-
trarse que la mejoría ffsica y psíquica y el alivio
La OC como diatermia es un método trJdicio- del dolor se deben al efecto terapéutico del pro-
nalmenle muy utilizado en el tratamiento de la grama de ejercicio~l.
GA. siendo muchos los autores que han descrito La dosis de tralamiento e intensidad debe
sus efectos beneficiosos. adaplarse a la edad dcl paciente y esladio de la pa-
La dÍltlemlia produce un incremento en la IOlogía. dado que el ejercicio no liene los mismos
elasticidad del colágeno. actúa a ni"el circul:uorio efectos en todas las edades. Un pacieme joven tie-
local favoredendo la eliminación de metabolilOS ne mayor capacidad receptora y genera un aumen-
y aliviando el espasmo muscular. y. a su \ez. hace to del punto de máximo esfuerzo posible e hiper.
Tratamiento fjsioterápico en la gonanrosis 235
lrofia; en cambio. en paciemes mayores, el ejerci- Al paciente se le hace entrega de una guía in-
cio sirve para rmllltener el nivel de función y una formativa que incluye las nonnas de higiene ani-
mayor actividad neura!. retrasando el deterioro de cular y la descripción de los ejercicios con imáge-
la musculatura'. Estos efectos del ejercicio 10 ha- nes para su mejor comprensión. así como un<l
cen eficaz para prevenir o ayudar a enlentecer el encuesta que le permite realizar una valoración
desarrollo de la enfermedad y sus símomas. del programa y un auroseguimiemo de su evolu-
Tanto el programa de ejercicios que nosotros ción.
proponemos como la mayoría de los revisados en Se recomienda tomar el programa como un
esllldios realizados por diversos centros y univer- tratamiento preventivo a mantener durante toda la
sidades coinciden en unas pautas comunes: vida. e imentar su realización dos veces al dí<l,
descansando un día a la semana. El primer segui-
Estiramientos de cuádriceps. tríceps suml.
miento de su eficacin se realiza de fOTll1a hospita-
etc.
laria y. posterionneme. en coordinación con el
Isométricos de cuádriceps.
equipo de atención primaria.
Potenciación del cuádriceps con o sin peso.
en recorrido tanto concéntrico como excén-
A) Protocolo de ejercicios propuestos
trico.
Potenciación de la musculatura flexora de Ejercicio I
la rodilla.
Trabajo en cadena cinética abiena y cerra- Posición inicial (PI): sedeslación. Se coloca
d,. un peso o lastre ligero (1-2 kg) en el tobillo del
Actividad dinámica aeróbica (p. ej .. paseo). paciente y se deja la pierna sin apoyo en el suelo
para que se produzca una descarga en la anicula-
Existe igualmente unn coincidencin en el ción mediante la decoaptación de la misma. Se de-
tiempo de duración inicinl de los programas, que be mantener la posición de 5 a 10 minutos.
se realizan durame 8 semanas para poder valorar
los resuhados RJl1 •U . Hemos encontrado la descrip' Ejercicio 2
ción de olros protocolos en estudios aislados que
incluían el tmbajo de la musculatura pélvicn. ab- PI: sedestación. Se coloca otra silla o sopone
dominal y paravenebral, tanto con ejercicios de frente al paciente: debe descansar sobre ella la
tonificación como con esliramientos de estos pierna manteniendo la rodilla en extensión yevi-
músculos, así como entrenamiento en la correc- tando rotaciones de cadera. manteniendo el pie en
ción postural de todo el cuerpo·U..l-l. Aunque los flexión dorsal para forzar la extensión máxima de
resuhados parecían ser igualmeme buenos. inclu- rodilla. Esta posición se mamiene durante 10 se-
so en paciemes con GA impon ante. su escaso nú-
mero no hace posible una comparación fiable de
los mismos frente a protocolos de tralamiento
más convencionales.
El programa que se propone a cominuación
consiste en un aprendizaje de los ejercicios. reali-
zado en la sala de tratamiento durante dos sema-
nas bajo la supervisión y adaptación de un fisiote-
rapeuta y un asesoramiento en medidas de
higiene articular. En los casos de adhesión y
aprendizaje positivos. se continúa de fonna regu-
lar como ejercicio de mantenirniemo acompañado
por una actividad física complememaria suave,
como paseo. bicicleta estática o natación, tres ve-
ces en semana durante unos 20 minutos. Fig. tl.l. Ejerckiol.
Fig. 11.2. Ejercicio 2. Fig. JI A. Ejercicio 4.
gundos. relajando durJnte otros 30-40 segundos. 10-20 cm, se mantiene 10 segundos y se descansa
Se realizarán [O repeticiones. 30-40 segundos. Se realizanin 10 repeticiones.
Ejercicio 3 Ejercicio 5
PI: sedestación. Sobre un plano que abarque PI: sedestaciÓn. Hay que sujetar una banda
toda la longitud de la pierna (colchoneta o suc- elástica bajo el pie (de forma similar a la lOalla en
Io) se coloca un rodillo pequeiío bajo el talón. el ejercido 4) y hacer fuerza contra ella hasta ex-
El paciente debe hacer fuerza para alcanzar el tender completamente la roclilla. Mantener 5 se-
máximo de extensión posible. manteniendo el gundos en esa posición. descansar 10 segundos.
pie en flexión dorsal para reforzar dicha exten- Se repetirá 10 veces.
sión. Se mantiene durante 10 segundos y se re-
laja durante 30-40 segundos. Se realizan 10 re- Ejercicio 6
peticiones.
Pl: sedestación. Se sujeta la banda elástica en
una silla frente al paciente y se coloca a la altura
Ejercicio 4
del vientre del gemelo. Flexionando contra la re-
PI; seclcstación. Colocando una toalla bajo el sistencia de la banda. se mantiene la coll1racÓón 5
pie en flexión dorsal. tirando de [os extremos de segundos, y se descansan 10 segundos. Se debe
la misma hacia el cuerpo se eleva el pie del suelo repetir 10 Vfces.
Fig. J1.3. Ejercicio 3. Fig. JI.5. EjercicioS.

Tratamiento fisioterapico en la gonartrosis 237
Fig. 11.6_ Ejercicio 6. Fig. ll.IJ. Ejerticio 9.
Ejercicio 7 de cadera. y se eleva la puntera del mismo sin que

se flexione la rodilla. Se mantiene 10 segundos y
PI: decúbito supino. Se debe elevar la pierna
se relaja de 30 a 40 segundos. Se debe repelir ID
con flexión dorsal del pie hasta que e:llalón quede
veces.
p3ralelo a la altura de la puniera del pie que queda
apoyado, m3ntener la posición 5 segundos y des- Ejercicio 10
cansar 10 segundos. Se repetirá 10 veces.
PI: bipedestaci6n. Frente a una pared. se ade-
Ejercicio 8 lanta un paso dejando la pierna atrasada completa-
mente estirada. Los pies deben quedar con los de·
PI: bipedeslación. Con la espalda apoyada dos apuntando hacia la pared. Los brazos se
contra Ull11 pared. hay que deslizarse SU3vcmente apoyan en la misma y se flexionan lentamente
hasta flexionar las rodillas de 20 a 30". Conviene haSla nolar lensión en la cara posterior de la rodi-
mantener la posición 5 segundos y rebjar 10 se- lla. Se mantiene la posición 10 segundos y se rela-
gundos. Se repelirá 10 veces. ja 30-40 segundos. Se debe repetir 10 veces.
Ejercicio 9 B) Ejercicio isocinético

PI: bipedestación. Mameniendo la espalda En estudios sobre la evaluación de los efectos
recta, se adelama un pie. procurando evitar el giro del ejercicio isocinélico se ha concluido que me-
Fig. l u. Ejertido 7. fig. 11.9. Ejercido 10.

jora la movilidad y la fuerza de la rodilla en pa- miento tanto de la GA como de la artritis reuma-
cieIlles con GA y, a su vez. i1Ctúa disminuyendo el toide Jó , observándose como mejoran la tolerancia
dolor. Además. con este entrenamiento muscular del paciente al ejercicio, su actividad física, la ca·
también se consiguen mejoras psíquicas y una pacidad aeróbica y su estado general de salud.
disminución del desarrollo de la enfennedad J.l5. Un programa de ejercicio aeróbico puede con-
Se ha observado durante la realización del sistir en realizar paseos, a un ritmo de marcha ini-
ejercicio que puede presentarse en algunos pacial que no exacerbe la sintomalOlogía dolorosa
ciemes. dificu]¡ad para alcanzar el esfuerzo máxi· del paciente, tres veces en semana durante 5-10
mo (peak torque) tanto para la flexión como para minutos según la tolerancia a la fatiga. A la cuarta
la extensión. dificultad que podría deberse a la li- semana se valora el aumento progresivo del tiem-
mitación articular que presentan. po hasta conseguir 20~25 minutos de marcha Có-
A continuación. se propone un programa de modal';,!'. La mayoría de los pacientes refiere una
ejercicios utilizando el aparato de isocinéticos, mejora subjetiva de la capacidad funcional al fina-
comenzando por valorar umbas rodillas para de- lizar cada semana.
terminar eflorque isocinélico: Otra alternativa es realizar ejercicio en bicicle-
ta estática. como única medida o combinada con
Las velocidades recomendadas para el tra- paseo durante 20 minutos tres días en semana JlJ .
tamiento de la GA son 9fY'/s y 12íf'/s (valo- Para la valoración de los efectos beneficiosos
rada como medid:l más eficaz en la GA). de estos programas aeróbicos sobre la función y la
El paciente deberá realizar en el entrena- sintomatología del paciente se vuelve a reiterar la
miento una eXlensi6n máxima de la rodilla
necesidad de intentar realizar el mismo ejercicio
con esfuerzo máximo de 5 repeticiones para durante un período inicial de 8 semanas, traS las
cada velocidad.
cuales se decide su utilidad en cada caso concreto,
Entre cada tesl se descansa unos 15 segun- o la necesidad de combinarlo con otras medidas
dos y enlre ambas velocidades, 2 minutos, terapéuticas.
Tras cada reposo. de fonna adicional. se le Existen estudios que parecen indicar un mayor
pide una contracción isométrica a partir de beneficio de los progmmas de tonificación frente
un ángulo de 90~.
a los de actividad aeróbica-I!!, pero la diferencia no
En estos programas. la duración y las valo- es estudísticamenle significativa. por lo que la
raciones del paciente se realizan a las 4. 6, 8 elección de uno u otro se realizará según la valora-
y 12 semanas 7,
ción del equipo encargado del paciente siguiendo
A peSar de todo, no existen seguimientos a criterios tales como comodidad, asequibilidad,
largo plazo de los efectos de este tipo de entrena- preferencias del paciente por el tipo de actividad y
miento con isocinéticos. Tampoco se ha detenni- capacidad de adhesi6n a uno u olro programa.
nado c6mo influye en la propiocepción de la arti-
culación y en la inhibjción del cmídriceps. ni se Educación e información al paciente
han comparado sus efectos con el tr31amiento
convencional con ejercicios. Consideramos este punto una parte fundamen-
Otra objeción posible a este tipo de ejercicio tal del tratamiento. Apoyando esta idea, una revi-
es la necesidad de un equipo específico que impi- si6n de Lorig y cols. demuestra que una correcta
de la continuación de un programa de manteni- informaci6n y educación sobre las intervenciones
miento fuera de una sala de tratamiento, además en la GA y la propia patología puede aumentar el
de su elevado cosle. conocimiento del proceso de la enfemledad, las
medidas a lomar con respeclo a la protección de la
e) Ejercicio aeróbico articulación y las estrategias de lrabajo'W,.lú.
La infonnaci6n prestada puede animar a au-
Los programas de ejercicio aeróbico han sido mentar los niveles de actividad, fomentar el auto-
muy estudiados en los últimos años en el trata- cuidado y la necesidad de adhesión a programas de
tratamiento. redundando ello en un mejor aprove- GA~I. Barret y cols. demostraron que los ejerci-
chamiento de las medidas terapéuticas y. por tan- cios propioceptivos perjudicaron a los paciemes
to_ mejorando los resultados de las mismas J7 . con GA y. sin emoorgo. mejoraron al realizarlos
Iras la implantación de la prótesis de rodilla. A
Otros enfoques pesar de ello. es un lema en controversia y no se
ha podido aún llegar a conclusiones probadas
Se acompañan a menudo los tratamientos con ciemíficamente.
técnicas realizadas por el fisioterapeuta. como
pueden ser movilizaciones pasi\'as tanto de la ro- CONCLUSIONES
dilla como de las aniculaciones adyacentes. esti-
ramientos analíticos de fonna manual de toda la A pesar del amplio abanico de medidas físicas
musculatura implicada. técnicas de tratamiento de dirigidas a los pacienles afeclados de gonartrosis.
tejidos blandos (masaje sobre la musculatura y te- parece existir actualmente una tendencia común
jido cOlljuntl\'o). elc. apoyada por la experiencia acumulada: la necesi-
En un repaso a las fucntes consultadas encon- dad de que todo trmamiento se base o sea acompa-
trarnos un único estudio sobre este tema. realiza- ñado por un programa de ejercicios destinado a
do por Dcylc y cols.J.l para valorar el efecto de es- mejorar el estado de la 1l1USCUlalUra implicada en
tas intervenciones. En él se muestra un resultado la función motora de la rodilla,
clínico y estadístico muy positivo, pero merece la Aún queda por valorar de fonna más exhausti-
pena reseñar que todos los pacientes que mejora- va y a largo plazo el efecto de estos programas
ron habían sido también entrenados en una pro- que el paciente debe realizar en su domicilio. dado
grama de ejercicios similar al ya comentado. por que las investigaciones se están realizando espe-
lo que no se puede discernir si la mejoría fue de- cialmente en la última década. Existe. por tanto.
bida a las témicas manuales. al programa de ejer- abierta una imeresante y prometedora vía de estu-
cicios o a ambas tempias combinadas. dio en tomo a la utiliulción del ejercicio en nues-
Existen diversas especulaciones acerca del tra praxis cotidiana en pacientes aquejados de esla
rol del tratamiento de la propiocepción en la patología.
BIBlIOGRAFiA 6. Cooper C. Epidemiology. En: Klippel Jh. Diep-

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CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico en la rodilla
reumática inflamatoria
Oña. Belén Diaz Pulido

Fisioterapeuta.
TItular de Escuela de Fisioterapia de la Universidad Alcalá de Henares.
Oña. Yolanda Perez Martín

Fisioterapeuta.
Titular de Escuela de Fisioterapia de la Universidad Alcalá de Henares.
ARTRITIS REUMATOIDE multánea de varias articulaciones (polianicular)

de foona simélricaJ • es dcrir. ambas rodillas (am-
La anritis f"C'umaloide (AR) es una enrennedad bos hemicuerpos en gencr3l). En esle último caso,
aUlOinmunilaria anicular crónica. progresiv3 y de el inicio suele ser brusco, con mal estado genero!.
afectación sistémica. Su etiología es desconocida fiebre: éste es el brote innamalorio inicial. que
aunque normalmente cursa con antecedentes fami- suele remilir sin dejar secuelas.
liares. Es el más frecuente de los reumalismos in- De esta manem. la enfennedad supone un pro-
flamatorios·, Prroomina en el sexo femenino con ceso intenrutente que cursa con brotes (fase aguda
una proporción aproximada de 3 a l. o inflamatoria. y fase crónica o no innamatoria)
En la artritis. la afectación se localiza en la con agmv:Ición progresiva (periodo incipieme. pe-
membrana sinovial. la cual se inflama (sif'lO\'iris) e ríodo de eSlado y periodo avanzado o final), diver-
hipertrofia. Este proceso inflamatorio de la mem- so grado de afectación (desde una remisión casi
brana sinovial afecta a las estructuras capsuloliga- tolal a lesiones gr3ves e irreversibles. con mayor
mentosa.... distendiendo e invadiendo progresiva- incidencia en los cambios de estación) y acompa-
mente la cavidad articular y las vainas tendinosas. ñado de patologías asocilldas~.
originando el llamado panllllS sinoria/. Las superfi· En un primer estadio. la sinovitis reumatoide
cies articulares. el hueso subcondrallas panes bhm· provoca dolores y una limitación funcional. En un
das pcriarticularcs se van erosionando y destruyen- estadio posterior. la destrucción articular y periar-
do los tendones y ligamemos que pueden llegar a ticular conduce a inestabilidad o rigidez. lo que
romperse. A veces. se acompaiia de una osteo· lleva a una impotencia funcional más grave e inca-
porosis que agrnva o complica el cuadro generol l . pacitante. El proceso innamatorio podrá seguir
En cuanto a su localización. podemos encon- dos camillos, UllO hacia la inestabilidad o la luxa-
trarla en una sola articulación (monoanicular): ción articular. y el olro hacia la rigidez o la anqui-
sin embargo. lo más frecuente es la afectación si· losis~ (Tabla 12.1).
243
244 Tratamiento fisioterápico de la rodilla I
Tabla 12.1. Evolución de la afectación anicular en la AR
Hjpenrroa Sinovitis Derrmne articular
Dolor e inflamación
t
Tenosinovitis Aumento de la
1
Insuficiencia articular l / p r e S i ó n imraarticular
Insuficiencia muscular
Otros
Destrucción del 1
¡
cartOago articular Distensión
capsuloJigamentosa
Limitación
funcional
Adherencias
¡
Rigidez
!
Laxitud
~
Discapacidad
1 1
LUXilción
Anquilosis
¡ ¡
1
Hándicap Defortnidad
Defonnidad
Hablamos de una enfennedad donde la varia- lructuras capsuloligamemosas. lo que ori-

bilidad entre pacientes y dentro de la misma per- gina elementos de ineslabilidad l ;
sona. tanto en su evolución como en el comienzo - deformidades en FALCO y. en ocasiones.
(agudo, subagudo, episódico, con pródromos. co- en varoJ ;
mo malestar general, síndrome dellúnel carpiano, - finalmente aparecen LUXACIONES y
pérdida de peso, etc.). es importante. DESTRUCCIÓN de los elementos estabili-
En el caso concreto de la articulación de la ro- zadores de la rodilla, que dan lugar a una
dilla, afectada en un 70 % de los pacientes con rodilla inestable, en sentido tanto lateral
AR y donde la membrana sinovial es muy activa. como antcropostcrior. La inestabilidad,
las alteraciones que se van instaurando progresi- junto con una sinovitis palpable que predo-
vumentc son'¡: mine en el fondo de saco cuadricipital in-
ferior. serán indicativos del estado de afec-
- actitudes viciosas en FLEXIÓN con retrac- tacíón_
ción de los músculos isquiotibiales y es-
tructuras capsuloJigamentosas. El derrame Los síntomas iniciales de la AR no son especí-
es el factor detemliname para que se esta- ficos, sillo que coinciden con los de otras enfer-
blezca un "nexo» de rodilla antiálgico, de- medades reumáticas. En las fases iniciales no es
suso del cuádriceps y distensión de las es- posible predecir el curso que seguirá la enfemlc-
Tratamiento fisioter¡ipico en la rodilla reumatica inflamatoria 245
dad. aunque la existencia de manifestaciones ex- mación de la esclerótica cursa con dolor
traaniculares. el comienzo insidioso3. la persis- intenso y pérdida de la visión. pudiéndose
tencia de la enfennedad acli\-a durante más de I producir incluso perforaciones en la mis~
ano y valores elevados del factor reumalOide. se m•.
asocian a un mal pronóslico. -AFECTACI6N HEMATOLÓGICA. Tiene
Las manifesl3cio~s extraarticulares más ha- relación direcla con la actividad inflamato-
bilUalesl que pueden acompañar a la AR cuando ria de la enfermedad y es responsable del
ésta es sistémica. denominándose entonces EN- agoramiento que refieren los pacientes en
FER..V1EDAD REu;'o.'IATOIDEA. ~on: estos períodos infiamalOrios. Además. se le
suma los efectos secundarios provocados
- VASCULlTlS. Se produce por una infla- por los fármacos (inmunosupresores. sales
mación de los vasos sanguíneos que puede de oro. o-penicilamina).
evolucionar hacia la necrosis. Es relativa-
mente frecuente. Clínicamente se mani- Eslas manifeslaciones extraarticulares se de-
fieSla con lesioll('s curán('os (vasculitis di- ben conocer. pues condicionan el tratamienlo de
gil:lI. úlceras en las piernas. erupciones fisiOlcrapia y necesitan atención específica.
generaliUlda5. púrpura o gangrena): neuro-
parías periféricas (gener3lmenle. en forma VALORACIÓN FISIOTERÁPICA
de polineuritis sensilivas de localización DEL PACIENTE REUMÁTICO
distal): )' lesiones ";sarales (pudiendo
\CfSC afectado cualquier órgano). El objetivo de la valoración es la recolección
-N6DULOS REUMATOIDES SUBCU- de dalos peninentes. que penniten describir la si-
rÁN/IOS. Son de tamaño y número varia- tuación del individuo y los factores que influyen
ble (pueden alcanzar hasta 5 cm de diáme- en su estado de salud. siempre desde el punto de
tro). Se localizan en las prominencias óseas vist.a fisioterápico. según el cual se entiende la sa-
y en las zonas somelidas a mayor presión lud principalmente como capacidad para la fun-
(cerca del olécnmon. en las articulaciones ción. Esta toma de dalos permite la posterior iden-
metacarpofalángicas. imerfalángicas. en el tificación de los problemas fisiolerápicos y sus
pie). y son indoloros a no ser que se en- causas. Por lo tanto. la valoración constituye el
cuentren en zonas de apoyo. primer paso que encamina a la colTeCta planifica-
-AFECTACI6N PUUtoNAR. Tiene ma- ción dellratamienlo.
yor incidencia en el sexo masculino. Clí- Como consecuencia de las a1leraciones orgá-
nicamente. se presenta en fonna de plel/- nicas evolutivas que se dan en la AR aparecerán
ritis con derrame. fibrosis illtersticíal una serie de manifestaciones (signos y sínlomas).
difllsa. obstruccí6n de pequeñas vías aé- identificables a tra"fs de una valoración minucio-
reas, elc. sa. y que podrán absorberse mediante la actuación
-AFECTACIÓN CARDIACA. En diversos fisioterápica.
gr:ldoS de intensidad y distintfts manifesta- Dado que la condición del pacienle puede
ciones. tales como pericarditis. miocardi- cambiar de día en día e. incluso. a lo largo del
tis. afectación mll'l/lar (mitral. aona. tri- día. es necesario indicar el momento en el cual
cúspide o pulmonar). se hizo la evaluación J • Así. la planificación a
-AFECTACI6N RENAl... Puede conducir corto plazo del tratamiento y su aplicación debe
a una insuficiencia renal progresiva e irre- adaplarse al estado del paciente en cada mo-
versible. mento.
-AFECTACIONES OFTALMOLÓGICAS. A la valoración fisiOlerápica hay que añadir
Ejemplo el Síndrome de Sjagren. donde los datos de las exploraciones complementarias
existe una disminución de la secredón realizadas por el facultativo. que pueden aportar
lagrimal. y la escleritis. donde la infla- una infoonación valiosa para el fisiolerapeuta.
Anamnesis emplea el tiempo de ocio. qué aficiones tie-

ne y si practica algún deporte. Se anotarán
Durante la entrevista clínica se consigue in-
las dificultades que encuentra el sujeto para
fonnaci6n acerca de:
desarrollar dichas actividades.
'" Elmoriro de fa cOIl.wlta realizada al fisio-
terapeuta. Además. ser<Í a lo largo de la entrevista donde
'" DQfos personales: edad, sexo y dmos de fi- se pueda conseguir valiosa infonnación acerca de
liación del paciente. los síntomas que presenta el paciente. dfldo el ca-
... Amecedenres personales: problemas de sa- rácter subjetivo de éstos.
lud que el individuo haya padecido o padez-
ca y que puedan lener relación o influencia Evaluación del dolor
sobre el problema actual. intervenciones
quirúrgicas previas padecidas. si ha recibido El dolor es uno dc los principales síntomas
con anterioridad algún tratamiemo tisioterá- en los pacientes con AR y sirve de guía y regula-
pico. etc. dor del tratamiento fisiOlerápico. El dolor marca
'" Tralamiel1to farmacol6gico: se anotará el el tipo de intervención. la intensidad de las ma-
tratamiento fannacológico prescrito por el niobras terapéuticas. la frecuencia y duración de
facultativo. ya que éste puede tener efectos las sesiones y los períodos de reposo~. Por todas
secundarios sobre los sistemas musculoes- estas razones. es imprescindible hacer una buena
quelético. respiratorio. vascular. etc. evaluación del dolor. tantO en sus aspectos cuali·
• El medio!a/lliliar: rol que desempeña el pa- tativos como cuantitativos. Para ello habrá que
ciente en el núcleo f:Imiliar, sus labores y valorar:
responsabilidades l . Se valonlrá si existc
aJXlyo de la familia y en qué grodo. Se apre· 1. La locali:aciólI del dolor mediante el dia-
ciará la disponibilidad y capacidad de los fa- grama del dolor. El pacíente localiza el dolor y lo
miliares paro asumir respOllsabilidades dele- señala en un dibujo del cuerpo. Esle instrumento
gadas por el fisioteropeuta relacionadas con ha mostrado ser fiable y razonablemente estable
eltratamienlo. En el caso de escasa colabo- con el paso del tiempo en relación con la exten-
ración de la familia. o simplemente de ine- sión y distribución del dolor'.
xistencia de la misma. habrá que evaluar la 2. Las caracterfstica,~ del dolor
posibilidad de obtener ayuda de los v/Xinos 2.1. Calidad del dolor' el dolor de origen
y de los servicios sociales y comunitario~. muscular suele ser difícil de localizar. sordo y
.. El medio físico o lugares donde se desarrolla constante. y puede referirse a otras áreas del cuer-
la vida de la persona: casa. trabajo. lugares po; el dolor de origen lIerrio.w tiende a ser agudo.
de ocio. Es imponamc valorar las dificulta- vivo y ardoroso. y a seguir la distribución de los
des que la persona pueda tener en relación nervios periféricos; el dolor óseo suele ser profun-
con dichos esJXlcios y si éstos son suscepti- do. terebrante y muy localizado; el dolor \'asclllar
bles de modificaciones o no, conocer cómo tiende a ser difuso. constante. tIlal localizado y
es el hogar y lugar de trabajo del paciente. las puede referirse a otras áreas.
posibilidades que éslos penniten y la adapta- 2.2. Dolor n/N'ánico O inflamatoriif: el pri-
ciÓn que se pueda realizar en los mismos. mero se caracteriza porque es diurno. agravado al
* El medio laboral: su situación con respecto acabar la jornada por el esfuerzo sostenido y la fa-
al trabajo y si está activo o de baja. Ade- tiga. calmado con el reposo y la posición de decú-
más. se anotarán datos acerca del tipo de bito. suele predominar en la fase de remisión: el
trabajo que desempeña y tos gestos labora- segundo es nocturno, despertando en la segunda
les más habirua1es . pane de la noche y frecuentemente a una hora fija,
.. El medio social. en el que se incluyen las disipándose después de la primera actividad mati-
actividades lúdicas. Se averiguará cómo nal. característico en las crisis agudas.
Tratamiento fisioterapico en la rodilla reumática inflamatoria 247
2.3. La intensidad del dolor: para cuantificar- palmente. a la inflamación y a la anemia que fre-
[a hay disponibles varios tipos de escalas 7• siendo cuentemente acampana. Resulta intere~an'e inten-
la más usada la escala analógica visual (EAV). La tar cUall1ificar los cambios que se producen en su
EAV es una línea de 10 cm que tiene en los extre- percepción. Para ello se propone utilizar una esca-
mos palabras que definen los límites de la dimen- la tipo Likert, en la cual se gradúa la percepción
sión a valorar. en este caso el dolor. Se pide al pa- de fatiga. Su reevaluación a lo largo deltratamien-
cieme que marque en la línea el nivel de to aporta información relevante acerca de In per-
intensidad de! dolor: cepción subjetiva que tiene el paciente en relación
con los progresos alcanzados.
I
No hay 10 centímetros El peor dolor Examen físico del paciente
dolor posible
A continuación. se procede a evaluar los sig-
El resultado se haya midiendo en cm la dis- nos más relc\'antes. que aportan una información
tancia que hay entre el extremo correspondiente a valiosa y facilitan la identificación de los proble-
la ausencia de dolor y la marca del paciente. mas fisiOlerápicos que presenta el paciente.
Existen cuestionarios que evalúan el dolor en La AR es una enfermedad que suele afectar a
todas sus dimensiones. siendo el más conocido y más de una articulación y al estado general del
utilizado el cuestionario del dolor de !\'1cGill. sujeto. con lo que se hace necesario evaluar pri-
que ha sido adaptado al castellano'. Cuantifica [as mero al paciente desde una perspectiva global.
(limen.siOlll!s sellsirim. ofeaim y erolllatim de la para luego focaJizar el examen en la región de la
experiencia dolorosa. lnclu)'e una lista de 78 des- rodilla.
criptores verbales del dolor clasificados en 20
grupos: e! paciente tiene que seleccionar aquellos Examen físico global (véase fo relativo
grupos que sean más relevantes para su dolor. y 8inspección en el Capítulo 4)
de cada grupo. seflalar la palabra más adecuada.
Diez grupos de palabras describen cualidades o) Eroluoción de /a postura
sensitivas. cinco incluyen cualidades afectivas.
cuatro son misceláneos y el último es evaluativo. Se realizará primero en bipedeslación, con los
Como cada palabra tiene asignado un valor. se miembros inferiores en contacto (bien con los
puede calcular el valor total de las palabras esco· búrdes internos de los pies o con la parte interna
gidas y el valor de cada dimensión. además del de las rodillas. dependiendo de la alineación es-
número total de palabras escogidas', La validez y pontánea de los mismos). en posición de reposo y
fiabilidad de la versión castellana ha sido demos~ mirando al frente.
trada. excepto para la escala e'\'aluativa 1o • >1< En el plano anteroposterior se observa: la
alineación general. la longitud de los miembros
Evaluación de la rigidez matutina inferiores, la disposición de la pelvis y la columna
lumbar y si existen defomlaciones en gel/II ml-
La sensación de rigidez aparece sobre todo a 11
g1ll11 o rantm . Lo más característico en pacientes
primera hora de la manana. Se expresa en minu-
con AR es el gel/u mlgl/m bilateral~.
tos y constituye un buen reflejo del estado inna~
>lo En e[ plano sagital se comprueba la curva-
matorio. En algunos casos podrá ser de horas.
tura lumbar. la di,~posición pélvica en retroversión
coincidiendo con un mayor grado de rigidez e in-
o anteversión y si existen deformaciones en ge-
flamación l •
/111m ftCXIIIII o rec/wrarwII 11 . Lo más frecuente en
este tipo de pacientes es encontrar un ",flexo" bi-
Evaluación de la astenia
lateral.
La sensación de astenia. fatiga y agotamiento '" Sobre un podoscopio conviene evaluar si
es frecuente en estos pacientes y se debe. princi- existen pies planos o cavas.
b} Em/lloriÓII (le fa marcha malOria en la articulación. debiendo estar esla

apreciación confonne con los resultados de la eva-
El fisiOlcmpcuta observa al paciente mientras luación de la actividad innamatoria global realiza-
éste recorre una distancia cona. Se c\'alúa la ulili- da con anterioridad.
meión de ayudas. el análisis del tiempo. la longi-
tud ckl paso. el ángulo del paso. el ancho de la ba- b} E.rploración de la rooWa rel/mútica
se de sustentación. la postura del (ronco y las
extremidades durante la deambulación. Pata faci· Se valorará la presencia de defonnación ani-
litar este análisis se puede U1ilizar la Anotnci6n de cular. rubor. aumenlO de "olumen y signos de atro-
movimienlOS de Benesh l.w . o la Escala del equi- fia muscular. principalmente en el músculo cuádri-
librio y marcha de Tineui". ceps y los músculos posteriores de la pierna.
La rodilla. en estos casos. suele presentar un
e) EI'oflfOciólI de la actl\"idad inflamatoria aspecto globuloso y una posición en valgo y nexo.
10 cual revelarla un acortamiento de los musculos
E;"islcn diferentes índices que sirven par.¡ me- isquiOlibiales y gemelos (gastronecmio)2.
dir [a actividad inflamatoria global asociada a la * Se comprueba si la deformación articular
enfennedad. emre ellos los más destacados son el es fija o corregible (actitud viciosa).
Índice de RitchielJ.J (Tabla 12.2) y el índice de la ~ Se identificíl el origen )' la causa responsa-
ARA (American Rheumatism Association)l.!. ble del aumento de volumen. El origen puede ser
imroarticular. cuyas causas se corresponden con:
Examen físico local (véase Capítulo 4) un exceso de Jfq¡lido sinOl'ial (en ese caso será
blando y compresible). una membrana sillol'iol
Tras esta valoración generol se procederá a un engrosada (sensación firme aunque empastada)
examen específico de la región de la rodilla. o una calcificación (nódulos o rebordes duros).
Si el origen es extraanicular se corresponde bien
aJ Erploración d~ la piel con una inflamación de los tejidos perianicula-
res (presencia de dolor. calor y rubor). bien con
Se ,'alorar.!. el color y el aspecto genernl de la un edema (au!>encia de rubor y presencia de f6-
piel. la existencia de ~riremas. n6dlllos $/lbcllfá· vea).
neos y lesiones dhmicas. También se debe apre- .. Se valoT3. la consistencia muscular en rela-
ciar la texmro de la pie'. su elasticidad y su tem- ción con el tono muscular de los principales gru-
peratlmr. pos musculares implicados: cuádriceps. isquioti-
Una rodilla enrojecida)' con aumento de tem- biales y gemelos. Se comprueba si existe atrofia,
peratuT3. sugiere la exislencia de actividad infla- insuficiencia (que afecla más al cuádriceps) y COII-
Tabla 12.2. índice de Ritchie

l. Se presiona sobre los márgenes de las siguierues aniculaciones: estemoclavkuJar. acromíoclavícular. hombros.
codos. mUJ)ecus. metucarpofalilngkas. interfaJilngk:IS. rodillas. tobjlJos, metatan;ofalllngicas y lemporomundibular.
evaluándose la respueSta según su intensidad:
(O) sin dolor. (1) dolor. (2) dolor y gesto. (3) dolor y retirada
2. Se valora si existe dolor en respuesta a la movilidad pasiva de las articulaciones: columna cervical. caderas. sub-
astTagalínas)' mediOlarsianas. graduándose la rt'spuesla de la misma fornla que en el punto anterior:
(O) sin dolor. (1) dolor. (2) dolor y gesto. (3) dolor 'Y Tetirndll
3. La pumuaciÓll final e<ms.iste en la. suma t(l(ll1 de los puntos oblenidos en 1 y 2 . siendo la puntuación máxima de
78
FWIUI!: Sem MR. DíazJ. SWIde I ML F~r:lpLI etl tmnnaIoIogia. onopedia y reulmlologb. Bafalon:a. Sprin~ DL 1997.
Tratamiento fisioterápico en la rodilla reumática inflamatoria 249
IraCtllras. e hiperlollía muscular (frecuente en is- Para la evaluación ex.isten varios cuestiona-
quiotibiales y gemelos). rios, índices y escalas. traducidos al castellano,
* Mediante la inspección y la palpación de la que han sido diseñados especialmente para su uso
rodilla se puede sospechar la existencia de nódu- con pacientes de AR:
los de Baker. Dicha sospecha se continuará te-
Escala de medición del impacto de la artritis
niendo en cuenta la clínica que acompaña al ha-
(A1MS). Esta escala ha sido validada en cas-
llazgo (sensación de tirantez al caminar o subir
tellano y ha demostrado ser sensible l8 .
escaleras) y el estudio radiológico. Tienen espe-
Clasificación funcional de los pacientes con
cial importancia si se rompen. ya que dan una sin-
AR, de la Asociación A1nE'ricana de Reuma-
tomatología muy similar a la trombosis venosa
tismo (ARA).
profunda. pudiendo estar realmente presente ésta.
lndice de discapacidad poliarticular de
'" Se valorará la calidad de los movimientos
CONVERyl~.
de deslizamiento de las superficies articulares, lQ
índice del estado funcional • Diseiíado para
lanto de la articulación femorotibial como de la
su aplicación en pacientes geriátrieos. no
femoropatelar'.
hospitalizados, con AR.
'" Se realizará un balance articular activo y
pasivo. Además de anotarse la limitación direc-
Escalas de medición del estado
cional de movimientos, se adjuntará la sensación
de salud general percibido
final de tope (elástico, plástico o duro), lo cual
pennitirá encontrar la causa de la limitación
Cuestionario de valoración de salud lU1 (Ta-
(muscular, capsuloligamemosa u ósea. respectiva-
bla 12.3).
mente ll ). No es infrecuente detectar un aumento
Perfil de salud de NottingharnB.1~.
de la mo\'ilidad anicular en alguna dirección par-
ticular, signo de laxitud de las estructuras encar-
gadas de estabilizar la articulación en esa direc-
Tabla !l.J Cueslione.<; incluidas en la ve~ión española
ción. Con el fin de determinar la estabilidad del Cuestionario de Valoración de Salud
articular se pueden realizar diferentes test ¿Es usted capaz de:
pasivosl~ (véase Capímlo 4).
vestirse solo. abrocharse los bolones y atarse los
"" Se realizará también un balance muscu- cordones de los zapatos?
lar. Se puede cuantificar la fuerza de cada grupo enjabonarse el pelo?
muscular a través de la medición con dinamóme- levantarse de una silla sin brazos?
tro isolónico l6 , Si no se dispone del instrumental acoMan;c y levantarse de la cama?
cortar un filete dc carne?
necesario, se recurrirá a utilizar una de las varias
abrir un cartón de leche nuevo?
escalas de valoración muscular que existen. entre servirse la bebida?
ellas la Escala de Kendall lJ (teniendo en cuenta caminar fuera de la casa por terreno llano?
que la presencia de dolor limita la objetividad de subir cinco escalones?
la prueba). o a la medición centimétrica (midien- lavarse y secarse todo el cuerpo?
sentarse y lc"antarse del relrete?
do los conlomos del muslo).
ducharse?
coger un paquelC de alllcar de 1 kg de un cstanlc
Escalas de valoración colocado por encima de su cabeza?
agacharse y recoger ropa del suelo?
Escalas de Valoración Funcional abrir la puerla del coche?
abrir larros cerrados que ya antes habían sido
abiertos'!
La evaluación de la capacidad funcional del abrir y cerrar los grifos?
paciente es una parte fundamental e imprescindi- hacer recados y compras?
ble en una correcta valoración fisiolerápica, pues- entrar y salir del coche?
to que el objetivo final de la intervención del fi- hacer tareas de la casa como fregar los plalos y
barrer?
sioterapeuta es la obtención del máximo.
250 Tratamiento fisioterépico de la rodilla
Otros índices TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA

RODILLA REUMÁTICA INFLAMATORIA
índice funcional de Lee~s. U'ilizado para
evaluar la capacidad funcional de un pa- Puesto que la AR es una enfennedad crónica.
ciente sometido a cirugía recollstrucliva. en la que suele eslar involucrada más de una articu-
lación y que puede afectar en gran medida, tamo
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS funcional como psíquicamente, a las personas que
REAliZADAS POR EL FACULTATIVO la padecen. el tratamiento fisioterápico debe plante-
arse dentro de una planificación terapéulica multi-
Técnicas de diagnóstico por imagen disciplinar entre diferentes profesionales: médicos.
cirujanos. terapeutas ocupacionales, psicólogos,
Los signos radiológicos dependerán del esta- etc.. siendo de especial consideración la opinión y
dio evolutivo de la enfeonedad. Al comienzo de situación concreta del paciente y de sus familiares.
la misma aparece sólo un aumento de partes blan- EJ objetivo linal a alcanzar a través de la actua-
das y una oSleopenia perianicular difícil de inter· ción fisioterápica es mantener el máximo tiempo
pretar correctamente. posible la mejor funcionalidad laboral. social y fa-
Según avanza la enfennedad comienza la des- miliar. El programa de fisioterapia trata de preservar
trucción articular. que se manifiesta como una dis- unos rangos de movilidad y funcionalidad. situados
minución de la interlínea articular y la aparición de en un sector útil para las actividade.~ de la vida diaria
erosiones en la periferia de la articulación. Las (AVO), y no de recuperar a cualquier precio unas
erostones activas ¡ienen una forma irregular mien- nomlas artrológicas y unas máximas funcionales.
Iras que las antiguas pueden mostrar en su superli- Los objetivos que hay que plantearse son:
ele una nueva cortical. Se pierde la congruencia ar-
ticular y pueden aparecer cambios degenerativos - Reducir o suprimir el dolor y la inflama·
asociados, osteoporosis e incluso artrodesis espon- ción, tamo articular como periarticular.
tá.llea~. - Disminuir el edema.
También se puede recurrir a la resonancia nu· - Conservar al máximo el balance articular
clear magnética (RM). la cual infonna acerca del y evitar la ap;lrici6n de rigidez.
estado de las partes blandas y del estado articu· - Conservar lo mejor que se pueda el balan·
lar. ce muscuhlr general. evitando en lo posi-
ble la atrofia muscular.
Estudio bioquímico - Prevenir la aparición de deformidades aro
ticulares, y corregirlas en lo posible si ya
Los principales indicadores biológicos de la han aparecido.
inflamación son: - Enlentecer el proceso evolutivo de la osteo-
porosis o evitar su aparición. según el caso.
1. El aumento de la I"elocidad de sedimenta· - Orientar al paciente hacia la economía aro
ci6n globular (a partir de 30 mm en la pri- ticular.
mera hora). - Motivar al pacieme y conseguir su cola-
2. El aumento de la proteína e reacfil'a. boración e implicación positiva en la evo-
3. La disminución de la hemoglobina. lución.
4. Elfacror rellm{J(oide es positivo aunque no - Potenciar la autoestima.
es específico de la enfennedad. ya que en Se deben señalar dos líneas de actuación {j.
otras enfennedades. e incluso en personas sioterápica, siempre condicionadas por el mo-
sanas. puede dar positivo. mento evolutivo y la fase de la afel:laci6n:
5. La anemia también suele estar presente,
acompañando a las fases inflamatorias de Un tratamiento global, que trala de detener
la enfennedad. la evolución de la enfennedad, establecien-
do objetivos a medio y largo plazo (evitar la - Se debe implicur al máximo al paciente.

amiotrofia, defonnidades, rigidez. etc.). tanto en el proceso de planificación como
- Un tratamiento específico. en esle caso en las actuaciones de formación e infonna-
concreto de la aniculación de la rodilla. le- ción dentro del programa terapéutico. para
niendo en cuenta la diye~idad de sus pro- asegurar su panicipación y evitar la des-
blemas planteándose objetivos a corto pla- motivación y el desánimo.
zo (disminuir el dolor. la inflamación. etc.). - Es fundamental e\'itar un ni\'el alto de
dependencia de las terapias, establecien-
Como consideraciones especiales en el tratado sislemas de retroalimentación entre pa-
miento de fisioterapia debemos tener en cuenta lo ciente y terapeuta para incrementar su au-
siguiente:. toconfianza. control y seguridad.
- El programa de tratamiento estará perso- Las posibles complicaciones de un tratamien-

nalizado en función de los datos obteni- to inadecuado de fisioterapia son los hematomas.
dos en la valoración. tendinitis. rupwras tendinosas. sinovitis, luxacio-
- Las sesiones serán de corta duración con nes. e incluso fracturas.
un doble objetivo: no sobrecargar la ani-
culación (la cual se inflama con facilidad) Tratamiento fisioterápico durante
y no faligar al paciente (por su posible es- el período inflamatorio
tado general precario). Es preferible hacer
repeticiones en el día (2-3 veces). incluso El período inflamatorio es el momento de ma-
en las fases de crisis de la enfenned3d. yor agresividad de la enfennedad. El tratamiento
- Se respetará un período de reposo entre de fisioterapia irá orientado a evitar en lo posible
las sesiones para pennitir la recuperación el deterioro anicular. así como a actuar frente 31
del p3ciente. lanto anicular como general. dolor. la inflamación y las contracturdS mU5Cula-
- Se llevarán a cabo maniobras lentas. evi- res si las hubiere. El reposo aniculares una premi-
tando en todo momento los gestOS bruscos sa fundamental duranle los brotes (15 a 30 días). y
que pudieran lesionar la aniculación. las posturas a adoptar dependerán de la generali-
zacióo o no de la enfermedad. En la rodilla se
- En ningún caso se sobrepasará el arco
doloroso. ya que el dolor debe ser indica- mantendrán los siguientes cuidados:
tivo del límite de movimiento en las movi- - Descarga completa de la articulación,
lizaciones. acostando al enfermo en una canla dura
- Se utilizarán resistencias pequeñas o (tabla debajo del colchón).
moderadas, ya que la insuficiencia mus- - Caderas en ligera abducción. en posición
cular y la osteoporosis provocarían una neutra, siguiendo el plano de la cama.
sobrecarga anicular. o incluso una fractu- - Rodillas en extensión. o flexión de unos 10
ra. 31 aplicarse resistencias excesivas. grados.
- No se realizarán presiones fuertes. espe- - Tobillos y pies en posición neutra para evi-
cialmente en el caso de vasculitis. ya que tar el equino.
podrían dar lugar a la aparición de hema-
tomas. Estarán contraindicadas las movilizaciones que
- Tampoco se aplicarán técnicas que resul- agraven el cuadro doloroso inflamatorio y defor·
len desestahilizadoras. t:i/es como las mante de la aniculaci6n, por [o que no se aplicarán
manipulaciones liberadoras con impulso. movilizaciones pasivas fOf7.a<1as. Se pueden realizar
las diagonales de Kabat con resistencia movilizacione:li activas asistidas muy suaves, respe-
máxima (fumumentalmente en los perío- lando siempre el dolor como signo indicativo para
dos inflam:llorios). por el riesgo de pro\'o- suprimir o dosificar algunas técnicas. considerando
car luxaciones articulares o tendinosas. evitar la fati!!a muscular y la .sobrecarga anicular.
Tratamiento fisioterápico durante brosis que fija las desviaciones mediante adheren-
los periodos no inflamatorios o períodos cias y retracciones capsulnres y musculares. origi-
en remisión nando una «anquilosis fibrosa». Si las superficies
articulares se fusionan mediame puentes óseos se
En los estados de remisión inflamatoria existe llega a una «anquilosis óse3i>.
un ¡memo orgánico de reparación de las lesiones Este estadio tiln evolucionado es prácticamen-
articulares mediante la formación de tejido fibroso te irrel"ersible. por lo que se hará una valoración
y. posteriormente, a través de adherencias que au- minuciosa de la persona para detenninar si hay al-
mentan la rigidez. Según el estado evolutivo de la guna posibilidad de mejoría con tratamienlo fisio-
enfennedad se tendrán en cuenta distintos matices: tempico. a través de las técnicas y tratamienlos
que se exponen a continuación.
1. Período incipienre Habitualmente la alternativa ¡¡ llevar a cabo es
la cirugía. La fi~ioterapiil preoperativil y pastope-
Puesto que es el comienzo de la evolución. a ratoria en estos casos es muy importante para con-
nivel orgánico existe sinovitis, siendo una fase re· seguir buenos resultados funcionales (dependien-
\'el'siblc, desde el punlo de vístaf/ll1cionol. con un do de la técnica y del estado evolutivo).
tratamiento correcto. Es imprescindible explicar a A lo largo de todo el proceso se debe evitar que
la persona la enfennedad que padece. su evolu- el contacto que se mantiene con este tipo de pa-
ción y las medidas a tomar para aminorar su agre- cientes suponga una dependencia funcional, física
sividad. Es el momento idóneo para comenzar a o mental, que evite obtener el máximo valor tera-
aplicar ergoterapia. péutico de la fisioterapia. El mayor beneficio de la
actuación se obtiene en las fases agudas y al co-
2. Período de estado mienzo de los períodos de remisión. Se mantendrá
la fisioterapiil hilSta que no se obsen'e más mejoría
En este estadio existe afectación de los tejidos de la función, y no se reiniciará el tratamiento hasta
blandos y articulares y destrucción de las estructu- otra fase aguda o cuando se produzcan problemas
ras. originándose defonnidades recuperables par- específicos que puedan ayudarse del tratamiento.
cialmente. que hay que evitar o frenar dentro de lo A través de un tratamiento interdisciplinar y
posible. La actuación irá encaminada a prevenir completo de laAR se plantean como objetivos pri-
las actitudes viciosas y la inestabilidad de rodilla. mordiales orientados a la función u • el restableci-
por lo que se aumentan los tiempos de reposo y se miell/o de la función (tanto la restauración como
disminuye o suspende la actividad laboral. el mantenimiento de la misma). la prevención de
incapacidades secundarias. y el mamenimiellfo
3. Período (Il'an:ado de nil'eles óptimos de fllnción y Iimif{lCión (según
el ambiente en el que se desenvuelva lil perSOllil. el
Tras una evolución de 10-15 años, las articu- programa pretenderá la recuperación de la fun-
laciones afectadas llegan a una destrucción inca- ción prem6rbida. la adaptación de la función o in-
pacitante con deformaciones óseas permanel1les cluso la modificación del medio).
en aproximadamente un 15 % de los casos. Estas
defonnidades óseas. que añaden un síndrome de RECURSOS FISIOTERÁPICOS
hiperpresión al proceso destructivo junto a la dis- PARA EL TRATAMIENTO OE LA RODILLA
tensión capsuloligamemosa. conducen a una rodi- REUMÁTICA INFLAMATORIA
lla ineslable.
Esta inestabilidad favorece la~ defomlidades a Crioterapia
favor de los grupos musculares dominantes o las
contracturas musculares antiálgicas de defensa, El frío es la terapéutica de elección en las ma-
sobre todo de los isquiotibiales. En las remisiones nifestaciones locales de los brotes inflamatorios
de los brotes inflamatorios existe una intensa fi- agudos!; de lil AR, por sus efectos antiálgicos, an-
tiinflamatorios y. consecuentemente. facilitadore~ el efecto reflejo de la vasodilatadón, si bien. una

de mo\·imienlo. Existen controversias en cuanto vez retirado la temperatura vuelve a aumemar.
al nivel de enfriamiento de la piel y de la cavidad Los efectos positivos de los baños de p<JraftnG
intmarticular en relación al tipo de crioterapia uti- sobre la rigidez. el edema, el dolor y la movilidad
lizada. la localización. etc. Como justificación ti- articular dependerán de la temperalura y grosor de
siológica se ha comprobado mediante distintos la cobertura aplicada. Se debe aplicar alrededor de
estudios una disminución temporal de la veloci- 30 minutos.
dad de conducción nerviosal 7.2 tras aplicaciones
durante tiempos prolongados. Ultrasonidos
Se puede utilizar previo a cualquier tipo de
ejercicio. dentro de los 20 minutos anteriores al Los ul1raSOllidos tienen gran interés por SllS
mismo. o bien como coadyuvante al tratamiento propiedades antiálgicas. estimulación de la circu-
de las contracturas musculares. La utilización de lación sanguínea. de la capacidad regenerativa ti-
bloques fríos {cold-packl es la aplicación de elec- sular, intensificación de la penneabilidad de las
ción en las al1iculaciones de la rodilla. donde se membranas y efecto sobre los nervios periféricos:'.
requieren tiempos de aplicación más prolonga- Pueden aplicarse de manera segmentaria radicular.
dos. entre 20 y 30 minutos~..lll. de forma pulsátil (800 kHz o I MHz) a intensida-
La contraindicaciones conocidas de la criote- des bajas (0.2-0.5 W/cml y tiempo de aplicación
rapia son los lrastomos de la sensibilidad. arterio- entre 2-3 minutos. según el cabezal utilizadoJl .
palías y cardiopatía isquémicas. alergias al frío y
crioglobulinemia. Se debe preslar alención a su Láser
efcctQ anestésic01J .
El láser tiene, entre otras. una acción antiin-
Termoterapia t1amatoria importante. regularizador de la circula·
ción y reductor de edemas, por su acción estimu-
Dentro de los agentes físicos a utilizar para el lante de algunas reacciones metabólicas y del
tratamiento del dolor y la rigidez articular, así trofismo celular7•
mismo para incrementar la capacidad elástica de Como contraindicaciones del calor, además de
las estructuras periarticulares previa a la cinesite- los trastornos del sistema lennorregulador. insufi-
rapia o disminuir las alteraciones musculares re- ciencia cardíaca. lraslomos del componamiento.
flejas de los pacientes conAR. encontramos el ca- fiebre, procesos infecciosos. etc.. se evitará en las
lor. si bien sus efectos sobre el proceso patológico fases agudas del paciente. en su expresión tanto
no son claros". general como local.
Los factores que detenninan el número e in-
lensidad de las reacciones fisiológicas producidas Hidroterapia e hidrocinesiterapia
por el calor son el nivel de ta temperatura tisular
(el espectro terapéutico aproximado se extiende Estas m<xlalidades de tralamiento suponen una
entre los 40· C y los 45.5" C). la duración de la de las formas de abordaje más efectivo de la AR, al
elevación de esla lemperatura (el espectro tera- combinarse los efectos tempéuticos de las propie-
péUlico aproximado está entre 3 y 30 minutos), la dade-s físicas (variaciones de temperatura. niveles
velocidad del aumenlO de la temperatura en los de desgravitaci6n. elc.), con los efectos orgánicos
tejidos y el tamaño del área trarada l . de las dislintas aguas. En los procesos crónicos in-
A través de diversos estlldios se ha comproba- flamatorios. fuera de todo brote de actividad. las
do que la utilización del caJor supemcial es preferi- aguas cálcicas, radiactivas, sulfuradas y clorura-
ble al profundo. siempre que el proceso inflamato- das. a temperaturas próximas a la indiferencia. o
rio no esté activo. Los bloques caliemes (hOl-pack) más bajas en las piscinas de ejercicio. pueden re-
aplicados durante menos de 10 minulos disminu- ponar excelentes resullados por sus t:fcctos sedan-
yen la lemperatura de la cavidad intraarticular por tes. antiálgicos. espasmolíticos y relajantes-U. Esde
especial interés la balneoterapia. donde se combi- Sesiones de unos 15·20 minutos. realizadas
nan las propiedades terapéuticas del agua con el en el agua a una temperatura entre 34-37 "C, me-
entorno «regenerador» de los balnearios. diante distintos programas de ejercicios aeróbi·
Las duchas y chorros a baja presión y tempe- coso isotónicos. de relajación, mejoran el cuadro
ratura de 37 a 39 oC Sún muy favorables en sus di- álgico, la rigidez matutina, el estado de la muscu-
versas fonnas. Hay que tener en cuenta la con- latura y capacidad de movimiento, la coordina-
traindicación de los banos calientes en las fases ción, el equilibrio, y el estado de ánimo'". Un
agudas. así como el aumento de la rigidez arIicu- programa de ejercicios orientativo ~ría el indica-
lar al aplicar baños fríos complelOY""', dor en la Tabla 12.4.1'.
Tabhl114 Ejercicios en el agua
F-JERCICIOS INICIALES EJERCICIOS DE MAYOR POTENCIA
Sin 1. Respirución 7. Levantar y descender cada pierna

flotadores profunda. seguida ahemativamellle
de relajación
8 Flexión de cadera y rodilla y vuelta a la
2. F1exión-extensión posición inicial
de ¡;adera y
9. Elevación de las dos piernas y vuelta a la
rodillas
Sedestación posición inicia!
3. Sepamción y 10. Extensión dI' rodilla con flexión dcl pie y
F101ación aproximación de l1exi6n de rodilla con extensión del pie
en decúbiTO miembros
inferiores 11. Elevación dI' un miembro. dirigido hacia
supino con
adelallle y descenderlo
semiapoyo Flotadores
(1) 4. Rexión-exTensión 12. Flexión-extensión allemativa de rodillas
en los pies de los dedos de
los pies y lobillo Flotación 13. Flexión-extensión de cadera y
Flotadores rodilla hasta la extensión total
en dc¡;úbito lateral
en los pics
con scmiapoyo (2) 14. Extensión de caderas
15. Elevacióo 'j descenso de un
5. La cadera gira dl." Flotación en Flotadores miembro inferior
dentro hacia fuera decíibilo supino en nuca y
¡;on apoyo pelvis 16. De¡;cenSQ de un miembro
inferior con extensión
17. Descenso de un miembro
Sin inferior y vuelta a la posición
llotadore;; illicial
Flotación en
decúbito prono 18. Movimielllos de ir en bicicleta
6. Marcha por la piscina ron atención a la con semiapoyo (3) CQ,
flexoeXlensión de caderas y rodillas
flotadores 19. Flexión-exlensión de rodilla
en los pit:s
20. Paseo en la piscina con l1exión y extensión forzadas de los

miembro inferiores
Ejercido 7: At1adir un flotador inmedialamellle proximal a la rodilla
PROGRESiÓN Ejercidos 10. 15 Y 16. 17 y 20: Ailadir flotadores en los pies
Ejercicio 20: Aumentar progresivamenre la lungilud de los pasos
ti) Ftotación en de<:óbito supino C<ln S('",iaptJ~-o. La <·abeu. e1lrl)r>CO y la peJvi~ del paciente eslán apuyados sobre una tabla o
phnloqU<' te nt3fltieneen posición Iwrironlal. con la cabeza~· parte dellrotl1.Xl ruera del agua_
(2) Flotación en deeóbllo Imeral con semlapo~·". El paeit'mc se encuentra en <!ecúbilO lateral. CQf\ la cabela, el tronco y la pelvis
sobre la tabla o plinlO.
(3) F10ladón en declibilo prono con sem;aptJ~·o. El IIV!lCO y la pelvi$ del paciente cslán apoyados en la rabIa" plinto.
Electroterapia En la fase aguda, y siempre que sean bien tole-

rados por el paciente, se indicarán ejercicios ¡so-
Los parámetros de aplicación, que por sus mé/ricos. 2 Ó 3 veces diarias. realizando contrac-
efectos fundamentalmente antiálgicos pueden uti- ciones isométricas de no más de 6 segundos, unas
lizarse a través de las distintas modalidades de 3 Ó 4 veces en función del nivel de respuesta del
electroterapia en lo~ pacientes con AR. son los paciente, Una vez que disminuye el dolor y la in-
que se muestran en la Tabla 12.5 5 . flamación, se indicarán ejercicios iSOTónicos. sien-
do muy rigurosos en la atención de la~ considera-
Cinesiterapía ciones especiales antes expuestas )' en su
ejecución de fonna continuada5 .
La cinesiterapia, en todas sus fonnas de apli- Las técnicas de FNP pueden ser útiles, Clwndo
cación. es fundamental en el tratamiento de esta el pariente está en estado agudo se pueden usar es-
afectación. Los objetivos son mejorar el recorrido tabilizaciones rítmicas para ejercitar los músculos
articular, luchar contra el proceso amiotrófico. con mínimo movimiento articular, A medida que la
evitar el deterioro anicular. evitar las defonnida- inflamación cede, pueden usarse inversiones len-
des y conseguir un estado general de salud favo- tas. mantener)' relajar. y contracciones repetidas·H .
rable. La reeducación de los mecanismos postura-
La inactividad, la limitación del recorrido ar- Jes también puede ser beneficiosa para este come-
ticular. los cambios en el metabolismo muscular. tido. Por otro lado. es necesario reducir el espas-
elc .. conllevan una Ul1Iiotrofia )' déficit en el tono mo ml/scl/lar protector para controlar el dolor.
muscular en este tipo de pacientes. por 10 que se En cuanto a la preserl'OciólI del recorrido al'·
incluirán ejercicios oriemados a recuperar la fuer- ticllla";, en las fases agudas se realizarán movili-
za )' resistencia muscular, para proteger las es- zaciones activas asistidas}' pasivas simples muy
tructuras articulares y para proporcionar al pa- suaves. sin provocar en ningún ca~o dolor. de 2 a 3
ciente la máxima capacidad para realizar las veces al día 3ll •
funciones diarias. Se trabajarán preferenlemente Las tntcciones manuales, cuidadosamente gra-
los músculos antagonistas de aquellos grupos que duadas. pueden asociarse a movilizaciones con ob-
favorecen las deformidades. jeto de descomprimir las superficies articulares.
--
Tabla l' 5 Corrientes más usadas en eltra\llmiento de la rodilla reumática
TIPO DE FRECUENCIA TlE,\lI'O DE
APLICACiÓN DOSIS EfECTO
CORRJEi'TE T.li\IPULSO AI'LlCACIÓN
Aumemo
Diadinámicas Hasta col1lracción 12'·15'
Bipolar 50/100 H¡ reabsorción
A.CP muscular sual'e
Analgesia suave
Ultraexcitante5 143 Hz Hasta nh'el de Analgesia intensa

Bipolar 10'-12'
Triibt"n 2/5 ms tole~ncia sin dolor después del tratamiento.
80 Hz Hasta nivel de Analgesia de
TENS Bipolar 12'-15'
1 ms tolerancia duración media
150 Hz Limite de tolerancia Analgesia intensa de
Th-'¡-S
Bipolar 0.15 ms provocando ligera S'-IO' corta duración, ames
intensalbreve fasciculación de los ejercicios
Analgesia suave de
Hasta Iigcm 10'-12'
Inlerferenciales Bipolar 0-100 Hz duración media
fibrilación muscular
Antiinl1amatorio
Hasta cosquilleo sin Analgesia SUl\VC de
lnterferenciales Bipolar SO-lOO Hz S'-ID'
contracción IllUSC. targa duración
Después de las fases agudas inflamatorias. la lizadas para mejorar la preparación a la cinesitera-
einesiterapia dependerá del estado de [as es- pia. Están contraindicadas en el caso de crisis infla-
tructuras aniculares. el dolor y la inf1amación. y se matorias graves y cuando la fragilidad de la piel re-
actuará selectivamente sobre las contracturas y chace las técnicas que puedan dañar el tegumemo.
aconamientos. mediante masaje y estiramientos Los roces y las presiones deslizadas superficiales
controlados. Se aplicarán de manera gradual postu- con ritmo lema alivian el dolor, y los amasamientos
ras pasivas y mantenidas de estiramientos, específi- más profundos, siempre prudentes y lentos. fllvOTC-
camente sobre las estructuras tensas de riesgo. por cen la relajación de los músculos contracturados.
ejemplo, la superficie flexora de la cápsula articular. Técnicas m,ís específicas, como el drenaje lin-
Siempre que el estado de las aniculaciones 10 fático manual~l o el abordaje de los puntos gatillo
pemIita se introducirán técnicas más intensas, co- miofasciales~! activos, también se tendrán en cuenta
mo [as de contracción-relajación. o la TRAL (tera- para resolver los distintos problemas que aparezcan.
pía reequilibradora del aparato locomotor)J\l,
Antes del planteamiento de corregir "/la de- Técnicas de relajación y sofrología
!ormid(ld, es necesario que el fisioterapeuta esté
razonablemente seguro de que la función va a me- Por los síntomas de ansiedad, depresión, alte-
jorar, pues una articulación inestable puede ser raciones en el estado de ánimo, etc., las diversas
más limitante para la función que una articulación técnicas de relajación (técnica de Schultz, de Ja-
con cierta limitación de movimiemo. Después de cobson), así como la sofrología, se deben aplicar
la corrección, a través de métooos conservadores desde el inicio del proceso, pues suponen una im-
o quirúrgicos. hay que reforzar los músculos que ponante herramienta para el autocomrol del pa-
intervienen en el sostén de la posición correcta de ciente, así como un valor aiíadido y de refuerzo
modo que la deformidad no recurra, contando con para el conjunto de las acciones terapéuticas~l
que los tejidos blandos en las zonas convexas es-
tán alargados y los tejidos de las superficies cón- Ergoterapia
cavas están acortados.
Los ejercicios aeróbicos son fundamentales Los principios de la economía anicular, como
para las personas afectadas de AR, sobre todo en conjulllo de medidas que buscan reducir las mo-
los estados incipientes, pues suponen una mejora lestias padecidas en el aparalO locomotor en el
generalizada para la capacidad de desarrollar las transcurso de las AVD. son la educación del gesto
AYD. sin riesgos o efectos adversos implícitos e higiene posrural, la adaptación del medio y el
como el dolor o la inl1amación~o. uso de ayudas técnicas, así como el análisis de las
Están indicadas 3clÍvidades aeróbicas como capacidades funcionales de la persona previas a la
andar. ejercicio en piscina. bicicleta ergonómica. ergolerapia.
baile adaptado, siempre y cuando no se realicen En la afectación que nos ocupa se realizará
sa1los, movimientos de torsión articular o esfuer- una reeducación de la marcha y se evitarán las
zos físicos imensos. Mediante una delallada valo· cargas excesivas, el caminar o estar de pie durante
ración del paciente se descartará la existencia de largos periodos de tiempo, levantarse de asientos
procesos que puedan contraindicar esta actividad bajos, subir y bajar demasiadas escaleras, etc.
aeróbica: patología grave del sistema cardiorres- Se deben adaptar los aseos. baños y duchas,
piratorio, alteraciones de la tensión arterial. cua· para facilitar el acceso y uso de los mismos, me-
dros inOamatorios 3gudos, deformidades o ineSta- diame tarimas que disminuyan la altura, elevado-
bilidades en las articulaciones, ele. res. asientos adaptados. alfombrillas antideslizan-
tes. barras o cuadros de apoyo, etc.
Masoterapia Se utilizarán bastones o muletas que tengan en
cuenta también las alteraciones de los miembros
La masoterapia presenta propiedades sedati- superiores y ayudas técnicas como calzadores, pa-
vas, descont,dcturantes y circullltorill$ que son uti- las y pinzas de mango largo para facilitar las AVD
y de ocio!. Se recomendará calzado de piel ligera eros regulables. En casos graves se podrán utilizar
con tacón entre l cm y 3 cm. con suela gruesa, disposilivos ortopédicos para el control y ayuda de
que actúe como amortiguador. y plantillas blan- la flexoextensión e inmovilización de la rodilla-w.
das con arco interno y bóveda retrocapital (siem- Como métodos de corrección se utilizan los yesos
pre adaptado a cada situación). y férulas seriadas. La utilización de tacos con re-
bordes, contrafuertes en valgo y almohadillas me-
Ortesis (véase Capítulo 5. VI) tatarsianas en los Zapatos, puede ayudar a estabili·
zar articulaciones. a corregir defonnidades o
El objetivo a conseguir con las ortesis es ront- realinear el sostén del peso a través de la pierna.
per el círculo vicioso dolor-actitud aJltiálgica ~ dé·
ficit articular que alienta la deformidad. Antes de Otros recursos fisioterápicos
su aplicación, ~~ necesario elegir la ortesis más
adecuada en cada caso y cada momento. pues los De manera general, y acomodada a cada fase
errores en la elección pueden hacer perder rápida- del proceso, se incluirá fISioterapia respiratoria a
mente la función. Es importante que el paciente lravés de ejercicios de venliJaci6n torácica y abdo-
pueda ser totalmente autónomo en su colocación. minal. entre olros, como prevención y tratamiento
ajuste, uso y mantenimiento. de las JXlsibles complicaciones respiratorias.
Las férulas son especialmente útiles en los Durante la fase crónica son de gran utilidad
períodos agudos. Deben usarse durante la noche y los programas en grupo con ejercicios respirato-
en momentos predeterminados durante el día. Se rios, f1exibilizaciones, estiramientos, tonificación
ajustarán bien, estarán acolchadas sobre puntos muscular suave y reeducación postural, en sesio-
óseos para evitar presiones)' serán fáciles de co- nes de unos JO ó 40 minutos, siempre en fases no
locar. activas y en personas con la suficiente capacidad y
Se utilizarán rodilleras ortopédicas elásticas o que no presenten contraindiCaciones.
de neopreno. abiertas para la rótula o cerradas, con Además, el paciente debe seguir unas pautas
algún refuerzo superior. inferior. lateral o circular. de fisioterapia en el domicilio: equilibrio entre re-
como profilaxis y prevención de lesiones. Cuando poso y actividad, aplicación de tennoterapia o
ya existe afectación capsuloligamentosa se indica- criolerapia, programa de ejercicios f1exibilizantes
rán ortesis estabilizadoras de la rodilla. de distinto y tonificantes especialmente diseñado para cada
material y con soportes laterales o mediales y vel- paciente en particular y ergoterapia.
Tabla l'_..
-
6 Cronogrnma de actuación fisioterápica en la rodilla amítica
PERÍODO NO INFLAMATORIO
PERlooo
INF'LAl\"'TORIO
PERÍODO INCIPIENTE PERíODO DE ESTADO I'ERÍODO AVANZADO
Reposo articular absoluto Aumentar los periodos de Aumentar los períodos de Aplicación de las mismas
durante el brote (vendajes reposo y disminuir la reposo y minimizar la medidas que en el período
de contención) actividad actividad de estado si existe la
posibilidad de inversión
Ortesis de reposo. Ergoterapia y Medidas ortopédicas
Posturales en posición recomendaciones de Si es necesaria la
funcional calzado. ayudas técnicas. Ternwterapia de imervención quirúrgica:
onesis conducción
CriOlerapia (en aplicación FisiOlcrapia preoprrarori(l:
prolongada) Tennoterapia por Electroterapia de alta.
conducción sobre las media o baja frecuencia - Fortalecimiento
Eleclroterapi3 amiálgka y aniculadones muscular global y
antiinflamatoria Masaje descómracturante pcrianicular
- Fisioterapia respiratoria
e .
011I1/111(1
Tabla 12 6 (Comilluadóll)
PERíODO PERÍODO NO INFLM1ATORIO

INFLAMATORIO
PERÍODO INCIPIENTE PERíODO DE ESTADO PERíODO AVANZADO
Masaje descontracturanle Electroterapia antiálgica y Movilizacioncs suaves Fisioterapia

periarlicular antiinflammoria activo - asiSlidas dc 0° a poslOperMoria_
100° (evitar la hidranrosis)
Movilizaciones activas Masaje descol1!rnclUrnnte - Movilizaciones de las
asistidas suaves Potenciación progresiva aniculaciones libres
Movilización p<lsiva suave y hasta resistidos suaves de - M:lsoterapia amiálgica
Contracciones isométricas progresiva a asistida.
musculawra de la pierna - Contracciones
resistida. etc. isométricas y
Prevención dc escaras por
Hidrocinesiterapia y
las ortesis o la Contracciones iso métricas pOlenciación progresiva
lmlneoterapia - Cinesiterapia acliva
inrnovilización
I-lidrocinesiterapia y asistida
Descarga de la articulación
Fisioterapia respiratoria balneoterapia - Ones;s funcionales
(baslOnes). Reeducación
Fisiotl'Tdpia respiraloria. dc la marcha - Hidrocinesiterapia
Técnicas de relajación y - Fisiotempia respiratoria
T ralamiento en grupo - Vigilancia de
refueno emocional
Fisioterapia respiraloria. complicaciones
Ejercicios de
Técnicas de relajación y
mantenimiento domi¡;iliario
refuerzo emocional
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CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico de la rodilla
en pacientes con diagnóstico de hemofilia
Dra. Matilde Morales Cabezas

Profesora Titular Interina de Fisioterapia de la URJC.
Dra. Celia lópez Cabarcas

Médico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación. Unidad de Hemofilia y Amputados
del Hospital Universitario de «la Paz~.
Dña. Pilar Moreno Rosa

Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación. Unidad de Hemofilia y Amputados
del Hospital Universitario de «la Pazn.
D. Luis Garcia Coronado

Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación. Unidad de Hemofilia y Amputados
del Hospital Universitario de «La Paz».
LA HEMOFILIA (\'1Tl{lX) o leves con una lasa de factor superior al

,'< (VIl1/lX).
La hemofilia es una enfermedad hemomígica. Las hemorragias cOIlsliluycn su manifeSlación
congénita y Ligada al cromosoma X. que afecla a clinica más frecuente. ~iendo las más graves las
los varones y que transmiten las mujeres. Está cerebrales y las que licnen lugar en el aparato lo-
producida por la deficiencia de uno de los faclo- comotor. con gran riesgo de secuclas musculoes-
res de la coagulación sanguínea. Si el déficit es queléticas si no reciben el lratamiento adecuado.
del factor VIII da lugar a la hemofilia A y si es del A pesar de ser una de las enfennedades con mayor
factor IX da lugar a la hemofilia B o cnfermedad perspecliva histórica, ha sido en los últimos 30
de Christmas. Ambos tipos son indistinguibles años cuando han surgido los mayores conocimien-
desde el punto de visla clínico. siendo la hemofi- tos y posibilidades lerapéuticas.
lia A más frecuente que la B en una proporción de La información del paciente y de su familia
j a ¡l. es primordial para que adquieran un correcto co-
Las tasas de factor demostradas por métodos nocimienlo de la enfermedad. sepan detectar
de laboratorio permiten clasificar las hemofilias rápidamente los signos y síntomas de las hemo-
como gra\'cs si presentan menos del 2% del factor rragias y. de esta forma. puedan aplicar el trata-
(VIII/lX). moderadas ~ntre el 2 y el jlk del faclor miento sustitulivo de manera inmediata, de for-
261
ma precoz, disminuyendo así la gravedad del menor intensidad, que incluso puede pasar inad-
episodio!. vertido, denominándose en este caso hemartros
Existen dos modalidades de tratamienTo susti- espontáneo.
tutivo: a demanda y profiláctico. El tratamiento a Este cuadro clÚlico comporta dolor intenso.
demanda se administra después de un episodio he- impotencia funcional en mayor O menor grado e
morrágico y su duración está en función de la loca- inflamación locaL Secundaria a la hemorragia se
lización y gravedad de la hemorragia. El tratamien- produce hipertrofta de la membrana sino\'ial e hi-
to profiláctico está indicado preferentemente en la potrofia de la musculatura, factores que favorecen
hemofilia grave, con objeto de prevenir los episo- su repetición.
dios de sangrado espontáneos: consiste en mante- Desde el punto de vista fisiopatol6gico. el he-
ner unos niveles plasmáticos del factor deficitario martros recidivante desencadena una serie de si-
que pennilan desarrollar una actividad física den- tuaciones que son exponente de sufrimiemo en to-
lro de los límites de la calidad de vida. incluyendo das las estructuras de la articulaci6n. El aumento
la práctica de depones con el menor riesgo de sande la presión intraarticu!ar provoca una distensión
grado posible. Por tanto. gracias a los avances del capsular y contraCTUra antiálgica en flexi6n corno
tmtamiento hemaro16gico, ha sido posible el trata- mecanismo defensivo. instaurándose una atrofia
miento rehabilitador y la cirugía ortopédica. muscular reneja del sistema exlensor. L\ presen-
Estos pacientes requieren un tratamiento inte- cia de sangre provoca modificaciones fisicoquími-
gral que abarque todas las esferas de la persona. cas del líquido sinoviaL dando lugar. si el trata-
no sólo la hematológica o física. sino también la miento no es adecuado, a la progresi6n de la
psicosocial. Para que eSle tratamiento sea eficaz artropatía (Fig. 13.1).
requiere una unidad de criterio y gran coordina- El proceso de recuperación 6ptimo es lllKl dc
ción entre los diversos profesionales que tratan las finalidades de la rehabilitación, siendo primero
esla enfernlcdad. Su objetivo principal es evitar la la aplicación dcltratamiento sustitlltivo hematoló-
anropatía que se puede manifestar en el adoles· gico, seguido de medidas específicas y tratamien-
cente cuando existe un tralamiento a demandaJ . to fisiotcrápieo, el eua! se debe aplicar con preco-
La hemofilia. por tanto. es una enfennedad de cidad y con paulas concretas.
base hematológica. pero su repercusión clínica es Los objetivos dellratamielllO son: recuperar la
fundamentalmente sobre el aparato locomotor, amplitud articular previa a la lesi6n, potenciar la
sobre las articulaciones. siendo la rodilla la arti- musculaTUra hasta conseguir vencer una resisten-
culación más afectada~. Existen factores anatómi- cia moderada sin dolor y reintegración progresiva
cos y biomecánicos que lo justifican, como el ser
una articulación de carga, con poca protección
muscular. con una gran membrana sinovia] muy
vascularizada y sometida a imponantes solicitu- HEMARTROS - - . . SINOVITIS
des mecánicas, no sólo en el arco flexoe:\tensor,

sino también en los movimientos de rotación t
HIPOTROFIA MUSCULAR
axial. Estabilidad y movimiento son las caracte-
rísticas de esta articulación. .t
Dentro de la afectación de la rodilla en el pa- INESTABILIDAD ARTICULAR
ciente con hemofilia, las patologías más frecuen-

tes que ésta presenta son la hemanrosis, la sinovi-
.t
ARTROPATfA
tis hipertrófica y la anropatía hemofílica como tal.
HEMARTROS • Aquó es donde c1tl'l\lamienlo de fisiolerapia mml'" el circulo

_¡do"" que conlleva a la arlroP"'tfa hemofmca.
Se define como la presencia de sangre inrraar- Fig. 13.1. Evolución de la hemamos en la rodilla de un pa-
ticular. provocada por un traumatismo de mayor o ciente con hemofilia
Tratamiento fisioterápico de la rodilla en pacientes con diagnóstico de hemofilia 263
del paciente a la actividad física, utilizando orte- Tratamiento fisioterápico

sis elásticas (rodilleras). en el hemartros moderado y leve
Tratamiento fisioterápico En este caso. la imllovilizacián articular se

en el hemartros grave efeclúa con férula o vendaje compresivo desde la
raíz de los dedos. cuidando especialmente el al-
Lo primero que hay que realizar e.~ una inmo, mohadillado de la rodilla. Se mantiene de 24 a 48
vilización articular de corta duración con vigilan- horas, pernlitiendo la realización precoz de los
cia y mantener reposo absoluto, respetándose du- ejercicios isométricos siempre que no provoquen
rante las primeras 24 horas la posición antiálgica dolor.
de flexión y de rotación externa de la extremidad. El inicio de las actividades físicas se debe
Posteriomlente. se valorará la realización de efectuar con prudencia y cuando la aniculación
artrocentesis. si la articulación está a tensión y esté totalmente restablecida. Se pueden utilizar or-
con un tiempo de evolución inferior a 48 horas. tesis blandas. tipo rodillera. como complemento.
La realización de anrocentesis requiere siempre Si el hemanros es recidivante en un COrto período
la administración previa de factor y el consenso de tiempo, requerirá tralamiento sustitutivo más
entre el hematólogo y el médico que la va a efec- imenso, o bien la instauración del tralamiento pro-
tuar. filáctico con un programa de potenciación muscu-
En el hemartros a tensión no suele exisrir nin- lar progresivo.
guna duda respecto a la evacuación del derrame.
excepto la contraindicación desde el punto de vis- SINOVITIS
ta hematológico (inhibidor de alla respuesta).
mientras- que en el hemanros menos evidente Los episodios hemorrágicos intraarticulares
e,..:isten pruebas diagnósticas. como la ecografía. afectan siempre a la membrana sinovial. pudiendo
que pemliten valorar la presencia y cantidad del dar lugar a la hipertrofia de la misma o a una sino-
líquido hemorrágicos. vitis. La sinO\'itis no presenta los síntomas agudos
A partir del segundo día. y si el dolor lo per- del hemartros. aunque en mayor o menor grado
mite. se realiza la inmovilización con férula de siempre conlleva una insuficiencia muscular que.
escayola con abundante almohadillado en la posi- a su vez. puede ser fUente de nuevos episodios he·
ción que el paciente tolere. y se comienZa11 los morrágicos.
ejercicios isométricos. siempre que no provoquen Clínicamente, existe hipertrofia sinovial con
dolor. aumento de! tamaño de la articulación. dolor leve
Del tercer al quinto día se cambia la férula. o ausente, recorrido anicular funcional e hipotro-
corrigiendo la extensión de fonna progresiva. Se
imensifican los isométricos tanto de cuádriceps
como de glúteos. Si es posible. según la evolu~
ciÓn. se iniciará la cinesiterapia activa asistida de
la rodilla. así como de la articulación proximal y
la distal de la extremidad.
A partir del quinto día. sc mantiene la férula
posrural sólo por la noche y estaría indicado ini·
ciar el Ira/amiento hidrocinesiterápico.
Progresivamente se realizan ejercicios de re-
sistencia moclerada y se inicia la marcha con car-
ga parcial. Si la hipotrofia del mtJsculo cuádri·
ceps no evoluciona de la foona prevista, estará
indicada la aplicación dc corricntcs de fortalcci-
miento. Fig. 13.2. Rodilla con ,innl'itis
tia muscular. Presenta un comienzo insidioso, ge- introducción de! líquido en la cavidad articular y
neralmente relacionado con un episodio hemorrá- mantener una inmovilización relativa con vendaje
gico grave que no se resolvió adecuadamente. El compresivo durante 24 horas. Además requiere la
diagnóstico clínico se complementa con la eco- administración previa de terapia sustitutiva y la re-
grafía o la resonancia magnética (RM). alización de fisioterapia en las primeras 48 horas a
través de la realización de ejercicios isométricos,
Tratamiento cOllsen'ador: iniciando de fonna progresiva la actividad física
habitual.
- Terapia sustitutiva ~egún la pautll hemato-
La respuesta al tratamiento se valorará por el
lógica y amiinflamatorios.
cuadro clínico, el estudio ecográfico y de RM. En
- Se puede completar con ortcsis tipo rodi-
la evolución clínica se tiene en cuenta la repeti-
lleras almohadilladas que evitan movi-
ción del hemanros, la existencia de sinovitis. el
mientos de lateralidad rotulianos. sin ejer-
balance articular. los perunetros articulares y el
cer excesiva presión sobre el cuádriceps.
balance muscular. El seguimiento se efectuará de
- El programa de fisioterapia es individuali-
fonna periódica. en la primera semana. al mes, a
zado y progresivo. requiere su aprendizaje
los tres y a los seis meses.
y. posterionnente. se continuará realizan-
La indicación de sinovectomía. o extirpación
do en el domicilio. Su objetivo es mejorar
quirúrgica de la membrana sinovial. se realizará
el rango de movimiento articular y au-
en el caso de sinovitis crónica, confinnada por
mentar el trofismo y la fue.rza muscular.
ecografía y por resonancia magnética. que plantea
Consiste en:
problemas hemorrágicos frecuentes y en la que no
Ejercicios isométricos durante 10 minu- ha sido efectiva la sinovionesis ni el tratamiento
tos. que se repetirán varias veces al día. conservador (Tabla 13.1).
Técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva del cuádriceps. ARTROPATíA HEMOFíUCA
Potenciación muscular sin sobreca~ar
la articulación en las primeras fases del Cuando el paciente, por diversos motivos, no
tratamiento. recibe un tratamiento correcto y tiene frecuentes
Si existiera contractura de los isquioti- hemanros. aparecen progresivamente cambios
biales, se utilizarán férulas de extensión articulares. Existe una reacción inflamatoria de
progresiva y técnicas de autoelonga- la sinovial con depósitos de hemosiderina y or-
ción. ganización del exudado fibroso como conse-
cuencia de la innamación. Se eSlab1ccen lesio-
Cuando el tratamiento consen'ador no es nes cartilaginosas y óseas. llegando en estadios
efectivo. la indicación terapéutica de elección es avanzados a la rigidez articular y a la anquilosis
la sinovionesis'. Con esta técnica se lisa y fibrosa anicular. en definitiva a la artropatía hemofílica
parte de la membrana sinovial. esclerosando los (Fig. 13.3).
vasos que provocan la hemorragia. Este mecanis- El tratamiento rehabilitador incluye medidas
mo de acción puede prodUCirse a un nivel más o que tienen como objetivo mantener el arco de mo-
menos profundo dependiendo del isótopo emple- vilidad articular existente sin forzar, mejorar la
ado (fibrosis de. la sinovial mediante isótopos). potencia muscular y disminuir el dolor.
Esta técnica se tiende a aplicar cada vez de forma Algunas de estas medidas son:
más precoz. pudiéndose repetir hasta tres veces
en la misma articulación. Es cómoda. de bajo - Ejercicios isométricos de cuádriceps.
riesgo y ha demostrado su efectividad en la he- - Ejercicios globales de mantenimiento.
mofilia 7. - Valoración de dismetóas de miembros in-
La sinovionesis exige extremar las medidas feriores, para evitar sobrecargas articula-
de asepsia para prevenir infecciones, confirmar la res.
Tabla 13. J. Cuadro comparativo de la expre~ión dínica y el tratamiento del hemanros y la sinovitis
CLÍNICA
IIDIARTROS SI/liOVITIS
OOLOR sí Le\ e o ausente

I"POTE~CIA FU:\,CIOXAL Si NO
ISFUi\IACIÓX 51 Sí
ARTROCE~I[SIS si (aniculación:l tensión) NO
ATROFIA ~1l"SC(;lAR si si
L1.~IITACIÓ:\' ARTICl"LAR sI Moderad:l
1~~IOVILlZACIÓ~ sI NO
.
TRAT¡\\\IIESTQ
IIEMARTROS SI/liOVITTS
lnmo\'ilización :!~ hora, Inmovilización relali\'a

Movilización muy su:we ,in dolor en los parámetros Manten!.'r recorrido ~,"ku!:u
contrarios a la inmovihl.ación
CriOlerapia Criotempia
I~métricos tk tuádriteps r gltlle03 lsométricos ¡Job3Jes
Técnicas de inhibición muscular ¡k isquiOlibi3les Técnica de facilitación del cuádriceps
- P.\'"P/tsoslénlrelajac-iónl
- T.ecnic3 miofascial
Pol:eociaciÓfl muscular en tlltimos grado« ) carga, PoIenciaciOO m~ular.
progresivas - Cuádriceps
- lsquiOlibiales
• Confirmar siempre Irlltamientu suslilutho hemalOlógico.

• Adaptadon al padenllO lOn la mmilizacion .\ en la carga segün la respul':'ila.
- Onesis bien almohadilladas y de materia- tológica debe ser extremadamenle cuidadosa y el

les ligeros. hematólogo valorará la conveniencia o no del tra-
- Hidrocinesiterapia. lamiento sustirutivo en bolo o en infusión conti-
nua.
CIRUGíA ORTOPÉDICA Las técnicas qtlirúrgicas más frecuemes que se
Y SU TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO' aplican a los pacientes con hemofilia son:
En el paciente con hemofilia es fundamental - Punciones articulares.

realizar un tratamiento individualizado. Dada la - Sinovectomfas.
peculiaridad de estos pacientes. tanto el trata- - Alargamientos lendinosos.
miento de cirugía ortopédica como. posterionTten· - Desbridamienlos aniculares.
te. el de rehabililaci6n. deben ser coordinados por - OsteolOmías.
el hemal6logo. que mantendrá una hemOSlasia - Osleosímesis .segtln los diversos tipos de
adecuada en las di\ersas fases del tratamiento. fracturas.
Durante la inte"enciÓli quirúrgica la pauta hema- - Prótesis articulares.
se considem demasiado jóvenes para la implanfa-

ción de una prótesis total de rodilla. Es un proce-
dimiento que alivia el dolor y disminuye los
episodios hemorrágicos durante un ticmpo y con-
sigue retrasar la intervención prOlésica. Algunos
autores cuesliomlllla eficacia del procedimiento y
consideran que en casos de al1ropatía grave de ro-
dilla es mejor pasar directamente a la prótesis.
La rehabilitación postoperatori¡¡ es fundamen-
lal para evitar la pérdida de movilidad. Se requiere
un control adecuado de la hemostasia y una fISio-
terapia bien ajustada a cada caso. El objetivo es
consen'ar la movilidad obtenida después de libe-
ror las adherencias intraarticlllares y periarticllla-
res (Tabla 13.3).
Fig. 13.3. Anropalía hemofilica.
Artroplastia de rodilla (véase Capítulo 161
En el paciente hemofílico adulto, las prótesis de

Sinovectomía rodilla y cadera son ¡as intervenciones protésicas
más habituales. con un buen resultado funcional'.
Es la resección de la membrana sinovial hi- La artropatía hemofílica evolucionada en la ar-
pertrófica por procedimientos quirúrgicos. El ob- ticulación de la rodilla provoca dolor e incapaci-
jetivo es disminuir la frecuencia e intensidad del dad funcional muy invalidante. que requieren la
hemamos. La sinovectomía suele llevarse a cabo sustitución articular completa, es decir. la implan-
a cielo abierto. aunque existe la alternativa artros- tación de una prótesis total o artroplasTia.
cópica. No existen estudios comparativos que fa- A las 24 horas de la intervención se retira el
vorezcan el uso de uno u otro tipo de sinovec\o- drenaje y la profilaxis anlibiólica intravenosa, de
mía en pacientes con hemofilia. La artroseópica forma que el segundo día se inicia la fisioterapia.
es menos lesiva que la abierta; sin embargo, la El paciente suele estar ingresado enlre I y 2 sema-
cantidad de sinovial resecada es mayor cuando se nas (Tabla 13.4).
efectúa a cielo abierto. Si la herida quirúrgica 10 pennite, se puede
Tras la sinovectomía se recomienda colocar aplicar la máquina de movilización pasiva conti-
un vendaje compresivo durante 3-4 días y mante- nua (MCP), puesto que está probada su eficacia.
ner la aniculilci6n con una movilidad limitada, la pero sólo en el período posoperatorio inmediato.
que permita este vendaje. Posleriomlente se ini- La sistemática consiste en iniciar el tratamiento
cian ejercicios de movilidad activa. La marcha se con 300 de flexión e ir aumentando progresiva-
efectúa desde e14.<>~5.o día, en descarga. Esta téc- mente hasta alcanzar el objetivo de 80~90o, aun-
nica quirúrgica precisa tr31amiento de fisioterapia que no siempre es posible. La velocidad se ajusta
postquirúrgico inmediato. respetando las reglas en función de la tolerancia al dolor. También se re-
básicas de progresión y suavidad eludiendo movi- alizan autoestiramiento suaves y prolongados. La
mientos bruscos para evitar complicaciones (Ta- marcha se inicia con ayuda de bastones y en carga
bla 13.2). parcial progresiva. LDs bastones se suelen retirar
entre la 6.' y la 8." semana si el resto de las articu-
Desbridamientos articulares (artrólisis) laciones lo permite, ya que la artropatía suele
afectar a varias aniculaciones. El tratamiento fi-
Se suele utilizar este tipo de cirugía en pa- sioterápico se continúa ambulatoriamcnte hasta
ciemes con artropatía grave de rodilla. a los que conseguir el objetivo propuesto.
Tabla 13.2. Cronogramn de actunción fisiote-r:ipica en la sinovectomín en pacientes ron hemofilia
TIEMPO TRATAMlENTO
~} Crioterapia
b) lsométricos:
• cuádriceps
1:'-3."día
• glúteos
c) Ejercicios libres de tobillo
d) E~rcicios globales del reSto de articuladoncs
a) MO"iJizaciones suaves de rÓlula

b) Actiws asistidos de t1exoextensi6n de rodilla (que
se intensifican de forma progresiva)
A p.'U1ir del 3."" día e) lsométricos:
• cuádriceps
• glúteos
d) Ejercicios globall'S del resto de articulaciones
a) DeambulaciÓll en descarga (hasta que el cuádriceps

tenga BM 3)
b) Intensificar:
• isomélricos de cuádriccps
• trabajar los últimos gmdos de la extensión
A partir del 8." día
e) Si el heU1<1toma perrirotuli:mo es significativo aplicar
ultrasonidos
d) Según evolución:
inicio de ejercicios resislidos
• reeducación de la marcha
Tabla 13.3. Cronograma de actuación fisioterápica en los desbridamientos articulares
TIEMPO TRATMnE1'TO
a} Crioterapia
b) lsométricos de cuádriceps
J ,0_ 3."" día
e) Elongación de isquiotibi:lIes
d) Elevación acti"a del miembro inferior
a) Cinesilerapia activo-asistida de t1exoexrensiÓll (se

puede utilizar la movilización pasiva continua)
A panir del 3.... día b) se
inician las mo\'ilizaciones de rótula. pero siempre
Stla\'es
e) Trab<ljar la extensión en los últimos grados
a) DeambuJaciÓfl con bastones

A panir del lO." día b) Carga progresiva. según rc;;pucsla
c) Elecuoc-s¡imulación del cuádriceps
a) Potenciación muscular (enfatizando en la extensión)

A panir de los 15 días b) Postura de extensión attiva
e) Reeducación de la marcha scgún evolución
·l'ab\a 1304. Cronograma de actuación I'i~io\er:ipica en la \\nrop\\\~\i\\ de rodilla el\ paciente!; c<:>n hemofIlia
TIEMPO TRATAMIENTO
a) bométrieos:
- Cu,ídricep!>
- Isquiocrurales
- Glúteos
b) Movilizaci6n:
- Tobillo
- Cadera
- R6tula
e) Movilización reSlO de arliculacioncs
al Activos asislidos de flexoextensi6n de la rodilla bus-

cando el recorrido articular (OO-9Cn
3."-5."día
b) Movilizaci6n activa del reSlo de articula,-iones
e) 8liramienlos suaves y prolongados
a) Carga progresiva
l.' semana
b) Subir y bajar escaleras
Potenciaci6n muscular progresiva según el recorrido

1'- 2.' semana
articular y la tolerancia del paciente
Retirada de los baSlones (dependiendo del eslado

"".- 8.' semana del pacieme)
Por último. seiíalar que el tratamienlo de fi- te a las articulaciones más propensas a desarrollar
sioterapia en esla enfermedad. cuyas manifesta- patología (rodillas, tobillos, codos), disminuyendo
ciones cHnicas son fundamentalmente articulares los problema.~ hemorrágicos. El tratamiento de es-
y musculares. ocupa un papel importante dentro lOS pacientes actualmente está centrado en la pre-
de la globalidad del tratamienlo de la hemoülia. vención.
Además de los tratamientos puntuales. hay La combinación adecuada y coordinada en ca-
que tener en cuenla que el ejercicio físico. enten- da momento del tratamiento hemalológico, orto-
dido como actividad física habitual. educación fí- pédico y rehabilitador. conlleva al deseado objeti-
sica y actividad deportiva, ocupa un lugar muy vo del paciente con hemofilia pero sin artropatía.
importante para prevenir dai'los en el aparato 10- o a que esta artropatía sea lo suficientemente leve
comolDr de estos pacientes. muy especialmente como para permitir una vida de relación dentro de
en el niiío. Una buena musculamra hará de sopor- los límites de la nonnalidad 1o•
BIBLIOGRAFíA 3. Danuta W, Zaniszewski MD el al. Tratamíenlo

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Federación Espaiiola de Hemofilia. 2cro. Madrid. 200 1. Págs. 73-76.
CAPíTULO
Tratamiento fisioterápico de la rodilla
en la parálisis cerebral infantil
Dña. Laura Luna Oliva

Fisioterapeuta.
LA PARÁliSIS CEREBRAL INFANTIL IPCII tame y de interés para el desarrollo integrJI de la

persona1•US •
Concepto En la peI se debe tener en cuenta cuatro posi-
bles localizaciones de las lesiones causantes del
Dentro de la clasificación de las discapacida- proceso ó :
des físicas o motrices. un colectivo muy significn-
Una afectación de la zona cerebral motora
(ivo es el fonnado por aquellas personas afectadas
~ puede dar espasticidad o flacidez;
por parálisis cerebral infamil (pel). La peI es
Una afectación de los ganglios basales ~ la
una lesión no evolutiva del sistema nervioso cen-
atetosis o temblores:
traL con alteraciones sensoriales. del movimiento
Una afectación cerebelosa ~ ataxia e inco-
y la postura. que se manifiesta en el período del
ordinación:
desarrollo temprano l De esta definición se pue-
Una afectación difusa =:> rigidez.
den eXlraer cuatro ideas fundamentales:
Clasificación de la parálisis cerebral
a) existe una lesión encefálica.
infantil
b) el traslOmo no es progresivo.
e) la disfunción cerebral tiene que darse en Clasificación atendiendo a fa etiología
edad temprana.
d) el trastorno motor ha de ser predominante. Establece la causa de la lesión. La lesión del
encéfalo se puede producir en diferentes períodos:
No obstante, el dafio cerebral que produce la
Período prcllata!:
pe] no sólo afecta a los aspectos molores. sino
también al desarrollo sensorial. pudiendo obsta- Enfemledades infecciosas de la madre du-
culizar el proceso de desarrollo nomlal del niño. rante el embarazo.
Por consiguiente. en la pel es frecuente encontrar Anoxia.
una serie de trastornos asociados (retraso mental. Enfennedades metabólicas.
problemas de lenguaje y comunicación. trastor- - Incompatibilidad Rh.
nos sensoriales. ete.) cuyo estudio resu]¡a impor- - Alteraciones genéticas.
271
Período perillGtaf: _ Espástica: cuando existe un aumento del

tono muscular.
_ Traumatismo durante el pano. _ Atel6sica: se caracteriza por la imposibili-
- Anoxia cerebral. dad de mantener una postura de reposo. Se
- Premaluridad. producen movimientos espasmódicos tn-
_ TrastornOS metabólicos. voluntarios, incontrolados y cominuos.
_ Incompatibilidad Rh. _ Hipot6nica: lona muscular reducido,
_ Disr6nica: se caracteriza por la presencia
Período posllara/:
de movimientos anonnales.
_ Infecciones del cerebro (meningitis. ence- _ MÜla: es la más frecuente.
falitis. ele.).
_ Accidente con la anestesia. El diagnóstico clínico y etiológico no nos
- Tumor cerebral. aportan los datos suficientes para comprender la
_ TrauffiUlismo craneoencefálico en la in- situación funcional del individuo afectado por una
fancia. lesión cerebral.
Texias estas patologías lienen en común que Clasificación con respecto

interfieren en el desarrollo nonnal del sistema 8 18 alteración del tono
nervioso central (SNC). Hasta los 3 años de edad
se están perfeccionando y refinando las adquisi- _ AI~tosi1: tono distónico-l1uctuante. Alternan
ciones logradas en el primer año de vida; sin em- espaslicidad e hipotonía.
bargo. hasta los 7 u 8 años no se completa la mie- _ Hipertoltía-espaslicidad: incremento patoló-
linizaci6n del SNC7, gico de la tensión muscular.
_ HipolOnfa: disminución patológica de la ten-
Clasificación atendiendo sión muscular.
a la expresión clínica _ DislOllfa: ahernan espasticidad e hipotonía.
La clasificación clínica se poede realizar de Clasificación según el grado

acuerdo con la topografía del trastorno motor o de afectación funcional
con el síntoma neuromotor predominante.
De acuerdo con la topografía del trastorno motor: Grave.
Moderado.
_ Monop/~jía: afectación de una sola extre-
Le"e.
midad.
_ Hemiplejía: afectación de la mitad del Alteraciones de la rodilla en la parálisis
cuerpo. cerebral infantil
_ Trip/~jía: afectación de tres miembros,
nonnalmente los miembros inferiores y Los niños con PCllicnen defonnidades osteo-
un miembro superior. musculares en cadera, rodilltls y pies, entre otms
_ Tetraplejía o clladriplejfa: afectación de articulaciones, Estas defonnaciones se producen
los cuatro miembros. por la falta de movilidad y la espasticidad lllUSCU'
_ Dip/eFa: afectación de los cuatro miem- lar que presentan; sin embargo, no todos los mús-
bros, con predominio de los miembros in- culos están espásticos.
feriores. El músculo espástico es autónomo, fuerte, do-
Paraplejía: afectación sólo de los miem- minante, irritable anle el más leve estímulo. Se ca·
bros inferiores, racteriza por hiperreflexia. signo de Babinsky y
clOllUS. Su extremada capacidad de reacción a los
De acuerdo con el síntoma ncuromotor predo-
estímulos se manitiesta por el reflejo de estira·
minante:
Tratamiento fisioterápico de la rodilla en la parálisis cerebral infantil 273
miento. hipersensibilidad emotiva. hipertoní3 en

la marcha. etc.
Hay actitudes viciosas que se deben. muy pro-
bablemente. al predominio de agonislas hipertóni-
cos. rigidez por retracción de partes blandas y
compensación a distancia: estas actilUdes pueden
ocasionar defonnaciones.
...Flexo. de rodilla y genu \'3lgum
La rodilla en fle:<jón irreductible. activa opa-

sl\'ameme. es una de las actitudes palOlógicas que
más preocupa al fiSioterapema. ya que una vez re-
traídas las estructuras musculoesqueléticas. difí-
cilmente se conseguirá una extensión completa
(Figs. l~.l y I ~.2). Por esta razón. la actuación fi-
siolenípica es una de las mejores elecciones de
tratamiento. siempre y cuando se pueda reducir la
actitud de [anna pasivat .
El «flexo~ de rodilla se debe principalmente a
la espasticidad de los músculos isquiolibiales (se·
mitendinoso. semimembranoso y bíceps crom)) y
a la falta de movilidad que presentan. Al ...flexo» Fig. l·tI. [)efonn:K"íones de !J. rodilla tn la PCl. ".Ano. de
de rodilla le acompaña el genll ..alglln!. rodilla 00II ~~"u \"ol.~"",.
El gel/u va/gl/m se produce. al igual que el Illter....ellcióll quirÚrgica

«flexo». por la esp3sticidad del músculo vasto in-
terno y por la musculatura aductora. La espaslici- En pacientes que tienen una lesión grave o in-
dad de eSlos músculos desplaza la rodilla hacia validante, la cirugía puede acudir a aliviar el do-
dentro. llevándola a genll ralgum. lor. corregir Oprevenir defonnidades o restablecer
alguna función. Se lleva a cabo teniendo en cuema
• Artritis Ullnlll1Qide los siguientes faclores:
a) Cuando la reeducación fracasa para corre·
Enfermedad inflamatoria aUloinmunilaria que
gir la actitud viciosa.
CUTha con inflamación de la membrana sino\ ¡al
b) Cuando la cirugía reduce. simplifica o faci·
articular. resultado de un proceso de dUlodes-
lita el tiempo de reeducación.
¡rueciÓn,. por parte del sistema inmunitario del
c) Cuando factores de orden estético. psicoló-
propio sujeto.
gico. o simplemente de cuidados higiéni-
Se presenln de forma simérrica. siendo proli-
cos lo justifican. aunque el resultado fun·
ferati'-a y erosiva. y pudiendo ocasionar deforma-
cional no sea del todo S3tisfactorio.
ciones. Aunque la inflamación no suele ser inten-
sa. la anicuJacíón se toma ligeramente c:llienle y Los procedimientos quirúrgicos más hilbílUa-
rígida. les son: tenOlornía, capsulotomía, osteotomía.
alargamiento o acortamiento tendinoso. trasplante
OPCIONES TERAPÉUTICAS tendinoso. artrodesis. etc. Lo más típico es la neu·
EN EL TRATAMIENTO DE LA PCI rectomía (desllcrvación de un músculo espástico).
actualmente técnica de indicación limitada9 .
El tratamiento de estos paciemes es primor-
dialmente preventivo y paliativo. Una especial Uso ,le ortesis
atención ~ da al enfoque sobre mejorar la _cali-
dad de vida del niño" y de quienes lo tienen a su Se considera. en el plan de rehabilitación. para
cuidado. Esto implica que se debe lograr la mejor los aspectos de la locomoción y de la prensión. La
posturn posible que sea confortable. Existen dife- prescripción de oncsis sirve para prevenir las po-
rentes enfoques de tratamiento: siciones viciosas. mediante férulas nocturnas y or-
tesis diurnas. Algunas manifestaciones espásticas
• All~ntalil'as fannaco/ógicas paro trolar ~/IOIIO moderadas pueden controlarse exitosamente con
nlllSCllfar atWnnal ortesis apropiadas.
- Ri:;otQmfa dorsal seleClim: procedimiemo TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

exitoso. pero que no se realizn aún en EN LA PCI
nuestro medio.
- Badofeno il1lrateca/: implica la utiliza- En el enfoque terapéutico de estos pacientes
ción de tecnología costosa que pretende deberíamos considerar los siguientes principios:
aplicar en la columna vertebral el mrmaco
llamado bacfo/ello, el cual disminuye el Establear lIlelas Il/cmlzables
talla muscular.
- Toxina boru/íllica: tiene un efecto transito- Los esfuenos desmesurados son inapropiados
rio que puede durar ha.~ta dos años. oble· y muy probablemente logren limitar la rehabilita·
niendo importantes mejorías en cuanto al ción de estos pacientes.
comrol del lOna se refiere. Actualmenle. En la Pe!. el principal riesgo de reaJizar ciru-
se utiliza en niños y en adolescemes cuyas gías inadecuadas es la posibilidad de un mayor
contracturas han sido reducidas medi:mte deterioro funcional. Es ilógico pensar en procedi-
Iralamiemo quirúrxico. mientos agre:.ivos para lograr que un paciente con
C'uadriplejía graw logre deambular. Los niños COn En este capítulo resumiremos una de las tem-
diplejía y hemiplejía casi siempre caminan. lo que pias más usadas en el tratamiento fisioterápico de
les hace más susceptibles de obtener importantes las afectaciones de la rodilla en la PCl: «la terapia
logros a largo plazo. de locomoción refleja del concepto Vojta».
No debilitar. No causar 1116s dmio fill1ciollaf Principios de la terapia de locomoción

refleja
La evaluación del paciente con Pel debe ser
extremadamente cuidadosa y los tratamientos de- Introducción
ben encaminarse, hacia metas claras y muy bien
definidas. Para ello es necesario establecer cuáles La sistematización del concepto Vojta, supuso
son los problemas «primarios'!' del paciente y un avance de vital importancia en el desarrollo del
buscar las alternativas terapéuticas apropiadas. interés inlemacional por la rehabilitación neuroló-
Esto requiere un diagnóstico preciso que sólo se gica a traVés del principio de la locomoción re-
logra mediante el análisis global del niño. lleja.
El Dr. Vojta consiguió analizar algunas obser-
Los objetil'Os deben estar dirigitlos a los proble- vaciones realizadas en ninos que presentaban una
mas primarios clara espasticidad. Él observó que al oponer resis-
tencia al movimienTo en el órgano axial (cabeza y
Tendencias actuales en el tratamiento tronco) o en la cintura escapular y pélvica aparecían
de la rodilla de la pe] de fornla constante y regular unos deTenninados
juegos musculnres (los llamados '(complejos de
Existen muchos métodos de tratamiento pa- cOOlr!il1aÓólI motora»). los cuales se extendían a
ra la PCl. aunque también se pueden utilizar pa- zonas más alejadas del cuerpo.
ra el abordaje terapéutico de nii'los con otras al- La observación de estos movimientos, y el que
teraciones motorJ.S o neurológicas. El propósito se produjeran al oponer resistencia en los pacien-
de este apartado no es describir detalladamente tes espásticos. fue lo que inició el camino hacia el
todos y cada uno de estos métodos. sino reflejar posterior descubrimiento de los sistemas de loco-
la posibilidad que tiene el tisioccrapeuta de re· moción globales e innatos. denominados lu repta-
currir a cada uno de ellos cuando trata la pel: y ció" refleja y el¡'QlfeQ re.flejo.
en este caso concreto. el tratamiento de la arti~ Los patrones de reptación refleja y volteo re·
culación de la rodilla. considerando siempre flejo se empezaron a utilizar en 1959 en la rehabi-
que no se puede Trabajar de manera aislada un litación de niños con alteraciones mOtoras. y un
núcleo articular. sino el conjunto de los grupos ano más tarde se amplió la aplicación de este mé-
articulares. todo al tratamiento de lactantes con riesgo de alte-
En la Tabla 1'+.1 se describirán diferentes mé- ración motora y adultos con distintas alteraciones
todos y sus características. de la motricidad.
Casi todos los métodos o conceptos de Irala-
miento prometen grandes resultados. Es muy Función del sistema nervioso central
complejo detenninar o pronunciarse acerca de
cuál es mejor. La experiencia de muchos terapeu· Durante la intervención terapéutica. los juegos
Tas no ha confirmado la superioridad de ninguno musculares se contraen de fonna isométrica. La
de los enfoques. A partir de aquí. lo más razona- postura corporal mantenida por esa contracción
ble es pensar que cada terapeuta se sitúe en una lío muscular está definida ¡:K)r una determinada direc-
nea de trabajo, bien por conocer en profundidad ción de la misma. siendo ésta fuente óptima de
un método. o por los resultadas conseguidos. o aferencias. En este complejo nO sólo se incluyen
por el tiIX-J de paciente que tiene. etc. Sería opor- músculos. huesos. tendones y ligamentos. sino
tuno recomendar. si cabe. un enfoque ecléctico. también los exteroceptores e interoceptores l l•
Tabla 14.1. Diferentes métodos de trJlamienlo y sus caraclerísticas
MÉTOI>OS CARACTERÍSTICAS
Masaje- de los músculos hipofónicos: conlrnindicaciones en el caso de los espástícos

Movilizaciones pasivas de toda la amplirud del movimiento
1>'lovilidad activa ftsbtida
Movilidad activa
PHELPS
Mov¡¡idad resistida según la capacidad del niilo
Movimiento coodicionado para los bebés
Movilidad combinada
Técnicas de relajación
Al principio, se Ulili7.an respuestas reflejas}' (J posterior; se ¡raooja el cOillrol voluntario de es-

BRUNNSTROM tos palrones reflejos. La maror parte se aplicó en la hemiplejfa del adulto. cu la etapa de las si-
nergias ne)¡Qfas)' elllensoras de las e.'lremidades
Ellralamienlo del ncurodesarrollo mediante la inhibición y facililación de rencjos. las; princi·

pales características del trabajo SQn:
CONCEPTO Los patron<:-~ de inhibición refleja
BüBATH Las experiencias sensiti\'omotoras
La faciJil,lción para reflejos pOSlurales maduros (puntos dave)
L<I secuencia de desarrollo
El manejo diario
La educación conductiva. los postuladO!; fundamemaJes son la integrnción de las lerdpias de

educación mediante:
PETÚ Un progTllma de lodo el día

\10\'ilidad
Intención rítmica
El trabajo en grupo
la cSlimulaci6n sensitiva para la uClÍ\'1lCi6n y la inhibición, Los aspeclOS principales son:

Efr(nm/os aferemes: los distintos nervios ':! receptore.s sensitivos se describen y se clasi-
fican segun 5U ubicación. respuesla. efeclo. distribución e indicación
Los mÚswlos: se clasifican de acuerdo con lo~ dislintos datos fisiológicos y la secuencia
de la aplicación del estímulo
El patrón de l1e,ión o relimda total
RooD Volteo
Pi''Ole en decúbito prono
Contracción coordinada del cuello
Sobre los codos
Sobre las cuatro extremidades
En bipedeslación
Camin3ndo
Dependiendo de la localizaciÓn y de la com- lema nervioso central, tanto en el nino de meses

bintlci6n del estímulo. las reacciones aparecen en como en el adulto.
distintas secuencias en el patrón global. El que la calidad del comportamiento mOlOr se
modilique con eltralamiento, depende de la moti-
De la aplicación práctica: vación del paciente para utilizar. en el movimiento
espontáneo. los juegos musculares activados refie-
Utilizando una detemlinada posición de parti- jamente. A 10 largo de estas décadas. estos patro-
da y unas zonas de estimulación. se activa el sis- nes de movimiento ,~e fueron sislematizando en lo
que aclUalmente se llama ¡erapia de la locomo- ras debe estar dirigida dislalmeme hacía el
ción refleja. punlo en cuestión.
• En la actividad postural que aparece con el
La locomoción refleja enderezamiemo. en el patrón de la reptacíón
refleja y en el volteo renejo. la superficie
Al hablar de locomoción reneja se piensa en g.lenoidea y el acetábulo de las articulacio-
un p:lIrón global con una posición de partida y nes glenohumeral y coxofemoral se despla-
una posición final. A lo largo de eSle proceso za sobre la cabeza humeral y femoral. res-
automático. que se desarrolla en un determina· pectivamenlc.
do lapso de tiempo. el centro de gravedad se
desplaza sobre los diferentes puntos de apoyo. b) Aplieaci611 de la [erapia
Los complejos de locomoción son patrones glo-
bales. porque con ellos se aCliva la musculatura Como en tOO3 terapia. es importante conside-
eslriada de lodo el cuerpo en una determinada rar y tener en cucmu diferentes factores 31 aplicar
coordinación. En ello participa todo el SNC. la misma. Éstos son:
desde los niveles más centrales hasta los más
periféricoS'I. • El desplazamiento del tronco hacía un pun-
to fijo sólo es posible si la musculatura diri-
al Patrones de morimiemos que desencadenan la ge su contracción hacía ese punto.
1000omoáón refleja .. El cambio de direcci6n de tracción muscu-
lar se lleva a cabo graci3S a una contracción
Los patrones globales de b reptación reneja y isométrica.
del volteo renejo contienen juegos musculares • La transmisión sucesiva de la tensión mus-
que son patrones parciales de la ontogenia mOlora cular se inicia en el punto fijo. hasta conse-
humana. guir una contracción de toda la lllusculalUra
En el sistema de activación de la locomoción abdominal y de los músculos que rodean la
reneja hay que considerar los siguientes principios: extremidad.
• La transmisi6n de la contracción muscular
'" La aclh'idad muscular se determina desde desde el puntO fijo hacia el tronco. en semi-
la postura del cuerpo con respeclO a la base do proximal. se inicia antes de que se vea
de apoyo. un movimiento de avance del tronco hacia
'" Las zonas de desencadenamiemo y los el punto de apoyo distal.
punlos de eslimulación SQn usados du- '" Oponiendo resistencia. la contrac<:ión mus-
mnle lodas las etapas de desarrollo. Para cular isométrica se hace más intensa. Al es-
lograr los patrones de locomoción en el timular varias zonas. juma a la cOfltracci6n
adulto. éste tiene que adoptar una posi- isométrica. el patrón global se graba de for-
ción de partida similar ti la del recién na- ma más intensa en el SNC. debido a la su-
cido sano, mación temporal y espacial.
* Mediante la estimulllci6n de las zonas. la .. No se puede trabajar en segmelllos más o
posición de partida se transfonna directa- mellOS afeclUdos del niño aisladamente; en
mente en una postUr3 acti\'ada. con una pre· la terapia Vtijta se debe trabajar sobre lodos
dislensi6n de la musculatura postural. Apa- los grupos 3rticulares y musculares.
rece así. en el patrón de la locomoción
reneja. un lrabajo postural global. la reptación refleja
• El centro de gra\edad del cuerpo se tras·
Posición de partida
lada al pumo de apoyo de una de las e:nn:·
midades. Con ello. la contrncción de la Se realiza desde el decúbito prono. con el
musculatura de los hombros y de las cade· brazo facial colocado a 1250 de nexión de hom-
bro. con flexión de codo y pronación del antebra- El volteo reflejo

zo. La pierna contraria o nucal se coloca en rota-
ción externa y abducción del muslo. la rodilla en A través del punto pectoral, y partiendo desde
l1exión de 90°, de ¡al forma. que eltal6n coincida el decúbito supino, se desencadena un movimien-
con el iSí.juion. to global de volteo que lennina en la postura de
«cuatro patas». Se activan las mismas cadenas ci·
néticas que en el nirlO normal, en el 2.° y 3:' tri·
Puntos de estimu/ación
mestre de vida.
Hay diferentes posiciones iniciales (decúbito
A panir de esta posición se aplican estímulos
prono para la rep¡ación refleja. decúbito supino o
propioceptivos sobres los diferell1es pumos de es-
Imeral para el volteo reflejo, etc.), por \0 que el le-
timulación que se encuelllran localizados en las
rapeuta puede escoger entre innumerables combi·
extremidades o en ellronco.
naciones de posiciones de partida.
Si se apllcan dos estímulos. por ejemplo. ta-
lón y codo, la dirección de la contracciÓn muscu-
CONCLUSIONES
lar se dirige h'lcia esos dos puntos de apoyo. talón
y codo. convirtiéndose así estas dos zonas en pun- Estos fundamentos y los principios de la loco-
tos de apoyo. tijándose al plano. moción refleja han logrado atraer en la práctica a
Se provocan dos fuerzas de tracción opuestas muchos profesionales de la rehabilitación motora,
que tienen como resultado final una suma de la debido sobre lodo a que los conocimientos técni-
contracción muscular, por enco.denamiento de la cos previstos en el concepto Vojta se han conside-
musculatura tanto ventral como dorsal. que con- rado lo suficientemente válidos. desde el punto de
lleva la contracción de la musculalUra propia de la vista científico. como para englobarse en una nue-
columna y. en consecuencia. la rotación de cada va especialidad.
una de las vértebms hacia los puntos fijos. Se de- La terapia. como instrumento para medir el
sencadena una respuesta de locomoción cruzada progreso durante el tratamiento. y sus resultados
de todo el cuerpo. han marcado evidencias sustanciales en los últimos
En la reptación refleja hay diferentes zonas de anos. Esto no es un puntO académico. sino algo de
desencadenamiento. Dentro de las mismas pode- enonne imponancía para el alcance y la configura-
mos distinguir entre :ollas principales y secullda· ción futura de los servicios para ellratamiento de
nas. las personas con algún tipo de alteración motOnl.
El conocimiento de la locomoción refleja pone
* Las zonas principales eslán situadas en las en manos del fisioterapeuta un importante recurso
extremidades y son zono.s de estímulo pe- a la hora de tratar cualquier tipo de al1eración mo-
riósticas. tora. sobre lodo en la parálisis cerebml inf,mtil. te-
'" Las zonas secundarias están siluadas en niendo en cuenta que a través de esta terapia se
las zonas de la cintura escapular y pélvica. puede realizar un diagnóstico temprano y evitar, en
El estímulo perióstico se combina con un pane. la fijación de la patología. mejorando la cali-
estiramj¡;nto sobre delemlinados grupos dad de vida del niño y pennitiendo su mejor adap-
musculares. tación a las actividades de la vida diaria y escolar.
Debemos destacar que. según el concepto Voj-
La terapia de locomoción refleja es compleja ta, la reptación refleja y el volteo reflejo contienen
por su aprendizaje. pero sencilla en su aplicación. los juegos musculares de la locomoción humana y
y constituye un valioso instrumento en manos del su activación. a partir de detem1Ínados estímulos.
fisiotempeuta. ya que se pueden aclivar cualitati- Tiene un efecto corrector de la mOlricidad anomlal
vamente todos los tipos de locomoci6n y sus pro- y constituye el fundamento de la rehabilitación
piedades. motora de los lactantes, niños y adultos.
CAPíTULO
Otras patologías de la rodilla
Oña. Ana Jimenez lasanta

Fisioterapeuta de la Real Federación Espanola de Montañismo.

Fisioterapeuta.
Profesor Asociado de la UAJC.
O. José Luis Alonso Pérez

Fisioterapeuta del Hospital de Móstoles.
LA PLICA SINOVIAL ser patológica cuando la plica (pliegue sinovial)

afecta al cóndilo femoral medial. pudiendo eSlar
Introducción asociada a un reblandecimiento del carulago del
mismo l .
Es frecuente la existencia de esta patología en
deportistas. por lo que resulta importante cono- Tipos de plica~
cerla y manejarla.
La plien sino\'iaJ es un remanente del septllm Se han dividido en cuatro grupos:
embrionario. que separa la rodilla. durante la vida
intrauterina. en tres cavidades sinoviales. las cua- - MediQ paldar: se encuentra en la pared
les comienzan a reabsorberse en el cuarto mes de medial de la rodilla y desciende en fonTIa
vida intrauterina. penniriendo él la rodilla conver- oblicua hasta la grasa de Hoffa. Presenta
tirse en una sola cavidad (pipkin. 1950). una incldencia del 52.4%.
En un 20% de las rodillas esta reabsorci6n del - SI/propale/al": se encuentra entre la bun;:a
tejido sinovial es incompleta l , dando como resulta- suprapatelar y la rodilla en sí. con una in-
do una plica sinovial remanente. la cual puede ini- cidencia del 46.2%.
¡:use por sobreuso. traumatismos o por condicio- - Infrapare/a/": es comúnmente llamado li-
nes infiamulOrias locales. pudiendo desarrollar este gamento mucoso. Se origina en el surco
síndrome. que si no se soluciona temIÍna por pro- intercondíleo del fémur y corre paralelo y
ducir una lesión en la articulación femoropate1ar. por delante del ligamento cruzado anterior,
uniéndose a la grasa de Hoffa.
Frecuencia - Laleral: es muy rara. Se origina en la pa-
red lateral por encima del hiato poplíteo
La plica sinovial es un fenómeno natural que hacia la gotera lateral y se une a la grasa de
ocurre en un 20-25% de las rodillas. Comienza a Hoffa.
281
Causas desencadenantes Alternativas terapéuticas

de este sindrome en el tratamiento de la plica sinovial
De forma independienle a la actividad lúdica Actuación fisioterápica sin cirugía i

o deponiva del paciente o deponisl3.. existen dife-
rentes causas JXlr las que se pueden desarrollar los Dependiendo del esladjo del síndrome y silUa-
síntomas: ción del paciente o deportista:
- Uso ~xctsiro: principalmente todos aque· - FOt1alecimiemo ~I músculo cuádriceps.

Ilos ejercicios repelilivos que se realizan - Ejercicios de resistencia progresiva para
con flexión de rodilla.. toda la musculatura de la rodilla.
- Accident~s por causas imrínsecas o extrín- - Programa de csliramiemos.
secas a la actividad del paciente O depor- - Crioterapin do:> o tres veces al día para pro-
tisla. ducir analgesi3 y disminuir la inflamación.
- Caídas. - Masaje transverso profundo, el cual puede
ser efectivo para remediar los símomas del
Signos V síntomas 4 paciente.
- Analgésicos untiinflumatorios no esteroi-
- Dolor 3gtldo. punzante y. a veces. quemante. deos (AlNE). bajo prescripción del facul·
Edema. tativo.
- Sensación de dic. Con la flexión se escucha
un chasquido. Actuación fisioterapica poscirugia
- Se puede llegar a palpar una banda dolorosa
(más frecuente en la porción medial). En los casos en los que fallan las medidas ge-
- El símomn clásico que es específico del sín- nerales. se puede recurrir a la cirugía mediante
drome de la plica es la incapacidad par3 poder anroscopia. Se lleva a cabo la eliminación de la
estar sentado durante largo tiempo a causa del plica y valoración de los posibles daños degenera-
dolor. lÍ\'OS en el c6ndilo o la rOlUla'.
Posterionnente a la cirugía es indispensable el
Diagnóstico tratamiento fIsiOlerápico.
El pacienle o deponisla esl" inmovilizado con
- Historia clínica. un vendaje compresivo elástico. tipo Jones, duran-
- E,amen físico: te unos siele días. Una vez. que se le retiran los
• Localización del dolor. puntos. se inicia la recuperación.
• Palp:lci6n de la banda.
a) Estadio /: ellTre siete y die: días
Estudio radiológico:
La radiologfa simple no ayuda a ver l:¡s pli- Objelil'o: evitar la fonnación de adherencias
cas, en los retináculos y facilitar el correcto desliza-
Resonancill magnética: cuando hay dudas miento de las aniculaciones femoropatebr y fe-
en el diagnóstico o se quiere detenninar morotibial.
otras patologías asociadas. - Láser sobre los puntos de abordaje quirúr-
Diagn6stico diferencial por eliminación de gico para evitar la fonnación de tejido cj·
otras patologías: lesiones meniscales. esguin- catricial retráctil.
ces de ligamemos y daños osteocondrales". - CriOlcrapia, utilizando coo/·pack tanto su-
- Artroscopia: confIrma el diagnóstico y resuel- prarrotuliano como infrarrolUliano. tres
ve la palología (diagnóstica y tera~utica). con veces al día entre ocho y diez minutos.
excelentes resullados en un 841l de los casos. - Movilización fcmoropatelar y femorotibial.
Otras patologías de la rodilla 283
Fig, 15.1, Movilización craneocaudal ¡k la aniclll~ción femo-

ropate1ar y femorotibial,
Movilización pasiva y activa asistida en

flexoextensión y un poco las rotaciones.
Fig, 152. Ejercicio propioceptivo en ca,kna cinttica cerrada
Electroestimulación de todo el apamlO ex- en carga total con media ¡;entadilla.
lensor, más específica de la porción del
vasto medial (fibras oblicuas).
Contracciones isométricas del cuádriceps Ejercicios activos de flexoextensión de la
e isquiotibiales. rodilla en cadena cinéticll cerrada con apo-
Trabajo de fortalecimiento del reslo de los yo parcial.
grupos musculares de toda la eHremidad Ejercicios propioceptivos en cadena cinéti-
inferior. ca cerrada en cargil total, en apoyo tanto
Estiramientos miotendinosos de toda la bipodaJ como unipodal.
extremidad.
Inicio de la carga hasta obtener un apoyo e) Estadio 1II: c/larra semana
total.
Ohjeril'O: fuerZa.
bJ Esradio 11: progreIÍro entre fa segullda y ler- Aumento de las cargas en cadena cinética
cera semal/{¡ cerrada: fuerza máxima y potencia.
Ejercicios activos en cadena cinética abier-
Objetil'o: control propioceptivo. la. específicos según [a mod:tlidad del de-
- Se continúa con el programa del estadio L portista.
(1870) como la necrosis silenciosa. pero fue Ka-

ning (1877) quien le dio su actual denominación.
La oSlcocondritis dise<:anle (OCD) es una le-
sión localiz.ada habitualmente en el cóndilo femoral
y que afecta a un fragmento de cartílago articular y
hueso subcondral adyacemc. El fragmento puede
pennanecer in Sifl/, estar parcialmente despegado o
libre en la cavidad articular. Se caracteriz¡¡ histol6-
gicamente por ser un fragmento !Olalmente avascu-
lar, lo cual lo distingue de las fracturas osteocolldra~
les. El fragmento óseo se separa de un lecho n0l111:11
de hueso vivo; a diferencia de la necrosis del adullO
cuya línea de sepamción pasa por hueso necTÓtico.
Etiología8
El debate sobre la etiología de la OeD con-

cierne a posibles factores etiológicos de diferentes
orígenes:
a) TraumlÍtico
TrilUlIlatislllos ex6gcnos. Pueden actuar por

compresión. esquíleo. Pueden explicar la clásica
localización cerca de la pared mediaJ del cóndilo
femoral.
Traumlltismos endógenos. Fairbank y otros
autOres, sugirieron que se producía un pin1.amiento
de la espina tibial medial sobre dlmeral del cóndi-
lo lemoral medial durante [a rotación ¡mema.
Microlraumalismos repelidos. Esta teoría es
especialmente importante en la OCO de la rotula
o de la troclea, donde frecuentemellle se asocia
Fig. 15.3. Ejercicio en caden.1 cirn:lka abkna ,'00 banda el;ls- una mala alineación del mecanismo extensor.
lÍl:a.
b) Isql/émico
La isquemia del hueso subcondral ha sido pos-

d) Estadio IV: reeducación del geSTo de¡Jorriro y
tulada como un posible factor. El riego vascular de
mdra (/ la acriridad prel'ia a la símomarofv-
esta zona puede ser interrumpido por una embolia
gía (réase el Capít1llo 5)
de diferente origen.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE e) Anoma/(as de o.~ificaci611
DE LA RODILLA
d) Cal/sas hereditarias. di~ful1ciol1es endocrinas,
alteraciones del colágeno
Introducción
e) Algunas alteraciones hiomeclÍnic(JJ: laxitud
Amhroise Paré (1558) ya quitó cuerpos perdi- articular, varo o valgo. alteración del ángulo Q.
dos en las articulaciones. File descrita por Pagel ineslabilidad de la rótula.
Localización • Gmpo 11.- en adolescentes y adultos jóvenes:

desde los 12 años en chicas y 14 en chicos.
- Zona posterolateral del cóndilo medial: 75%. hasta los 20 años en ambos sexos. La afec-
- Zona central del cóndilo medial: 10%. ción bilateral es del 10%.
- Zona central del cóndilo lateral: 10%. • Grupo !JI: en adultos mayores de 20 años.
- Rótula: 5%.
Tratamiento fisioterápico
Expresión clínica de la osteocondritis9
Es difícil diagnosticar una OCD por la evalua- Finalidad del tratam;ento

ción clínica solamente. debido a que no hay sínto--
mas patognomónicos. El tralamienIo persigue evilar el desprendi-
De acuerdo con el estado y la localización de miento si aún no se ha producido, favorecer la cu-
la lesión y la actividad del paciente o de¡xmista. ración del fragmento osteocondral y pemlitir la
se puede encontrar: posible alteración de la superficie articular. Para
ello hay que considerar una serie de factores que
- Crepitación. orientarán la actuación. como son la edad de pre-
- Atrofia del músculo cuádriceps. sentación, la presencia o no del cartílago de creci-
- Dolor. miento. la extensión y localización de la lesión, el
- Inflamación. aspecto que presenta en la exploración con ima-
- Cojeru. gen y la posibilidad de haberse realizado algún
- Bloqueo anicular más o menos duradero. tratamiento previo 'G •
con la sensación de tener algo suelto en el
interior de la rodilla.
Estudio por imagen
La radiología mostrará la lesión como un

área circunscrita de hueso subcondraL rodeada
de una zona radiolúcida. Además de las proyec-
ciones habituales de frente y perfil, es de gran
utilidad la proyección de Fick cuando la lesión
está situada en la región posterolateral del cóndi-
lo medial.
La artrografía, el Te. la resonancia magnética
y la artroscopia son otros medios para el diagnós-
tico de estas lesiones. de gran utilidad cuando es
dudoso el diagnóstico.
TIpos de osteocondritis disecante
Se describen tres grupos. los cuales van muy

relacionados con la edad de presentación:
Grupo 1: en niños y adolescentes; en niñas

hasta los II años y en niños hasta los 13
años. Presentan una afectación bilateral en Fig_ 15-l. Movilización alltero!K""<"fiur ~ liit.lIíiIIuI. ., .
un 25-30%. ción.
Tratamiento del grupo 1: actuación - Ejercicios de recuperación neuromuSt:ular

fisioterápica sin cirugía n y potenciación muscular de toda la extre-
midad inferior.
El diagnóstico se realiza por resonancia mag-
nética. la cual muestra las caracteristicas de la le- El pronóstico de este grupo es excelente y cura
sión. Si es imprescindible se realiza una amosco- entre los 6 y 12 meses. con desaparición de la
pia para confirmar el aspecto de la aniculaciÓn. imagen radiológica.
- Medias antiálgicas: láser y TENS. Tratamiento del grupo 11 y 111: actuación

- Masaje trans\'erso profundo si presenta al· fisioterápica poscirugía
guna tendinopalía (rotuliana. subcuadrici·
pitul. TFL. bíceps femoral y pala de ganso). a) Illfen'ellciÓII (fuinírgica 'l
- Tempia articular manual: movilizaciones
específicas de la articulación femoropalc·
La intervención quiní~ica se realiza por ar-
lar)' tibiofemoral.
troscopia. lo cual permite lanir detritus celulares.
- CriOlcrapia.
palpar zonas de dudosa estabilidad. reconocer
- Electroestimulación. fundamentaJmeme del bordes lesionales. eXlmer cuerpos libres despren-
\1lSto medial.
didos. realizar perfomciones en el lecho de la os-
- Reposo relativo. evitando ejercicios brus·
teocondritis y fijar fmgmentos no desprendidos
cos y violemos: adaptaciones en los entre-
con agujas de Kirsctmer. c1uYos. tomillos. mate-
namientos.
rial reabsorbible. ctc.
- Ejercicios pmpioccpti\'os en cadena ciné·
Ante un fragmento grande parcialmente des-
tica cerrada y abierta.
pegado. éste se repone, previo avivamielllO del
cráter. Si es pequeño se extirpa. sobre todo en
zonas que no soportan gran carga. y se realiza
un avivamiento del foco y una perforación. con
objeto de facilitar cierta regeneración del cartí-
lago.
Ante una lesión antigua grande y sobre todo
en una zona de carga. se plantea la necesidad de
realizar un injeno osleoarticular. preferentemente
aut6logo. de una zona de no carga.. con fijación
del mismo al lecho con cualquiera de los procedi-
miemos habituales lJ.
b) AClI/aciólI jisiOlel'ápica poscimgía/l
Se procede a ulla descarga total de la extremi-

dad por un período varillble de alrededor de 6 se-
manas y posterior carga progresiva.
l. Fase de descarga
Medidas ullliálgicas: láser. TENS.

Movilización selectiva del tejido periarticu-
Fig. 15.5. Tra{)3jo propiocepI;i\'O en descarga y 31l10C01ll~ ron
lar. para evitar la [onnación de adherencias
b<llón. en los ~tináculos.
Otras pato logias de la rodilla 287
• Ejercicios de activación recíproca por cade-

nas musculares.
• Criorerapia.
2. Fas~ de carga prog"sil'O
• Continuar con el 1mbajo de la fase: de des-
carga.
Ejercicios progresivos de autocarga: sedes-
ración. bipedeslaci6n y apoyo unipodal.
Ejercicios de fonalecimienlo neuromuscular
en cadena cinética cerrada y abierta.
Ejercicios específicos de la masa muscular:
resislencia. fuerza. pOIcncia y velocidad.
Ejercicios específicos de su aClividad de¡x>r-
,¡va.
Nuevas técnicas de tratamiento
Existen nue\a~ técnicas en eSludio y desa-

rrollo para paliar los defeclos condrales gene-
rados en el eanílago articular de la rodilla. En
fig. 15.6. EjerciC"io lk propioc~iónen C"aIp intSlable.
MQvilización articular manual: articulación

femoropatelar y libiofemoral.
Eleclroeslimulaci6n. sobre todo del vasto Fi!. 15.? Ejerci<.-io de fooakcimicmo en c-adena cin6iC"l1 ce-
medial. -..
pacientes jóvenes se están realizando implllnleS fibras largas del ligamemo colateral inter-
de condrocilos autólogos (lCA) ~n el tratamien- no, en la car.. anteroimema de la parte su-
to de determinados defectos articulares profun- perior de la tibia. Su papel es separar los
dos. derivados de lraumalismos o translomos de tendones del periostio de la libia y el liga-
la placa ósea SUb}3Ceme (osleocondritis disco mento colateral interno.
cante). obteniéndose resultados excelentes. los ~ Bursitis de la bolsa del gemelo interno.
cuales han sido publicados recientemente por Se presenta como un gran tumor blando en
Brillberg y cols. (N EIIgl J Med 1994: 331 :889- el hueco poplíteo. Frecuemememe. esta
895). bolsa puede comunicarse con la articula-
Hasta el momento, este tipo de tratamiento ción y causar irritación en el interior de és-
basado en el aislamielllo. cullivo y posterior ¡m- ta_ dando lugar a una sinovitis.
planle de condrocilos aUlólogos. permite reparar
con é:\ilo. defectos articulares inferiores a los 10 El tratamiento fisioterápico de estas bursilis
cm~ de superficie y cuya profundidad puede lle· suele seguir a un proceso de eliminación de la
gar incluso hasta la placa subcondral. En la ma- causa. como es la corrección de los bloqueos arti-
yoría de los casos (casi un 9Q1k de los casos tra- culares y ejes biomecánicos. no sólo de la articu-
lados). la técnica conduce a una regeneración lación de la rodilla. sino lllmbién de las articula-
total de la superficie articular mediante la foro ciones subyacentes y supray:tccntes (pie y pelvis).
mación de cartílago hi,dino, rico en colágeno También se busca equilibrar las hipotonías e hi-
tipo 11. cu)'us características moleculares con· pertonías musculares por medio de estiramientos
fieren al cartílago articular sus propiedades pasivos y la colocación de vendajes funcionales,
biomecánicas únicas. Esta regeneración de la para disminuir la tensión muscular que provoca el
superficie articular conlleva una reducción con- aumento de fricción y la consiguiente irrilación
siderable del dolor 't la inflamación}' una mejo- de la bursa. Es útil la utilización de la termotera-
ra sustancial en el movimiento artirular. pia profunda. con los ultrasonidos (US) como tra-
tamiento de elección en fases subagudas y cmni-
BURSITIS DE LA RODilLA caso
La bursa es una bolsa llena de líquido que se Bursitis prerrotuliana

localiza en las zonas de fricción entre diferenles
tejidos corpomles. Está forntada por una capa ex- Se la conoce como la «:rodilla de las sir-
tema de tejido fibroso denso }' un recubrimiento vientas. beatas y fregonas... Se denomina bursi-
intemo. que secreta una ~uefia cantidad de flui- tis prerroluliana a la ocupación líquida de la bol-
do. Cuando éste se irrita. aparece la bursitis. En el sa serosa prepatelar. Dicha bolsa se halla silUada
caso de la rodilla. la bursitis puede ser aguda. cró- superficialmente. en comacto con el tejido adi-
nica o recidh·ante. poso celular subcutáneo y aplicada sobre la su-
Entre los signos y síntomas de la bursillS se perficie dura de la rótula y las fibras tendinosas
incluyen la inflamación. el dolor. la crepit:lción y que la recubren!!.
cierta pérdida de la función. Los traumatismos re- Por acción de traumatismos. que impliquen un
petidos pueden conducir a la fOrnltlci6n de depó- impacto directo sobre esta Zona. puede generarse
sitos minerales 't a la degeneración del revesti- un derrame en el interior de dicha bolsa, disten-
miento interno de la bolsa. diéndola. El traumatismo puede ser único o en
Las bursitis más frecuentes en la rodilla son: forma de micrOlraumatismos repetidos, como se-
ría el caso de personas que deben pennatlC1;:er lar-
- Bursitis anserina. Es la inflamación de la gos períodos de tiempo apoyadas sobre las rodi-
bolsa serosa de la pata de ganso. Esta bol- llas. Según la naturaleza del líquido que haya
sa se encuentra entre la aponeurosis de in- rellenado el interior de la bolsa, podemos distin-
serción intema de los isquiotibiales y las guir tres tipos de bursitis:
(1) BURSITlS SEROSA - Dolor IllUY localizado a la presión sobre la

tuberosidad anterior de la libia.
Suele estar provocada por la acción de micro· - La función activa de la rodilla no cambia.
traumatismos repetidos, En efecto, la postura de ya que la inserción dellendón rotuliano no
rodillas. mantenida durante largos y repetidos pe- eslá afectada.
ríodos de tiempo, es lo que conduce a su foona-
El tra\O.I1liento lisioterápico de estas bursitís
ción, por la sobrecarga mecánica a la que se halla
consiste en la aplicación de crioterapia, el uso de
sometida la bolsa prerrolUliana. En ocasiones, al
rodilleras y vendajes para evitar los impactos y
abrir dicha bolsa, además del líquido seroso, ha-
fricciones a nivel de las bursas mencionadas, el
llamos unos gránulos blanquecinos. como granos
uso de termoterapia. sobre todo US, en procesos
de arroz, que corresponden a depósitos de fibri-
subagudos y crónicos, etc,
na, los cuales indican la evolución crónica del
Sin embargo. no acoslumbran a responder a
proceso.
estas medidas conservadoras. Puede intentarse la
Exislen lres bursas prerrolUlianas:
punción evacuadora del líquido, la administración
1) Pren"OllllianG mhCl/lállea de un corticoide y la colocación posterior de un
vendaje compresivo. En los casos rebeldes es
- Bursilis aguda. La piel está roja. caliente aconsejable el tratamiento quirúrgico lb.
y sensible a la p:\lpución. Existe inflama-
ción y crepitación a la movilización de la h) BURSITlS HEMÁTICA 17
piel. L3 inflam<lción progresa rápidamen-
te. Los movimientos de la rodilla serán in- Después de un único y violento impacto sobre
doloros, sólo el final de la flexión será do- la rotula puede apare{'er una tumoración. con las
lorosa, en el punto de tensión de la piel. caraclerísticas morfológicas citadas anrerionnell-
- Bursilis crónica, Es mucho más frecuente. la cual puede corresponder a una colección
te y suele producirse tras ataques repeti- sanguinolenta almacenada en el interior de la 001-
dos de bursitis aguda. por pequeños [rau· S3 prepatelar.
matismos reiterados que provocan un La aspiración de la colección sanguinolenta,
espesamiento de la membrana serosa. seguida de la colocación de un vendaje compresi-
vo. puede representar una solución definitiva.
2) Prerrotu/itlll(/ pro/lIIula
No comunica con la articulación. Está separa- e) BURSITlS PURULENTA 18
da de ella por un tejido adiposo y no está sujeta a
traumatismos ya que está entre el espeso tend6n Aparece en personas que habitualmente .se apo-
rotuliano y la tibia. Es la consecuenci<l de un ex- yan sobre las rodillas. En ellas la piel se toma rugo-
ceso de <lctivid<ld. Los síntomas son: sa, endurecida y con marcadas estrías y grietas. A
panir de éstas. puede producirse una contaminación
- Dolor en la flexión completa pasiva de la de la bolsa serosa, la cual. sea con un derrame pre-
rodilla o en la extensión completa de la vio en su interior o incluso en su ausencia, se infecta
mIsma. y origina una colcrción purulenta. Lo más llamativo
- Dolor en respuesta a la fricción deltend6n parJ el paciente no será la presencia de la tumora~
rotuliano, especialmente al hacerlo sobre ción, sino los signos inflamatorios agudos de calor,
sus bordes laterales. enrojecimiento. impotencia funcional y, fundamen-
talmente, un I'ivo dolor espontáneo.
3) Prerrotllliana superficiáf
Es una bursa inconstante. Raramente afecta al ENFERMEDAD DE OSGOOD·SCHLAITER

indi"iduo joven y cuando esto ocurre. es difícil
diferenciarla de una cnfemledad de Osgood-SchJa- Los nirios escolares y los adolescentes de en-
tter, Los símomas son: lre 10 y 15 años son los pacientes que nonnalmen-
290 Tratamiento fisioterépico de la rodilla
le presemtln la palología de Osgood-Schlaucr. En Mecanismo de lesión

el sexo m3$Culino es más frecuente que en el fe-
menino. al igual que es más caml1n la lesión en la El mecanismo lesivo de la p3tología de Osgo-
rodilla izquierda que en la derecha. En el 251} de od-Schlaner no está muy claro. ya que la lesión se
los casos la enfennedad de Osgood-Schlallcr se presenta en ambas rodillas en uno de cada cuatro
manifiesta bilateralmente en las dos rodillas. casos. La fisiopalOlogía que se pone más de mani-
Los hallazgos fisicos se localizan sobre la tu- fieslO es la provocada por un exceso de uso del
berosidad libial } en la inserción delrcndón rotu- tendón rotuliano.
liano en la tibia l •. En adolescentes deponistas en los que la tube-
La lesión es debida. fundamentalmente. a mi- rosidad tibial se encuentra en pleno desarrollo. el
crotnlllmalisl11os repetidos y a desequilibrios en- músculo cuádri<:eps está provocando una ten~ión
tre las contracciones concéntricas y excéntricas con~tante sobre ella. De ~ta forma. va realizando
del músculo cuádricepslll. pequeños microlraumadsmos que. en muchos ca-
sos. desencadenarán finalmeme una desfrdgmen-
Expresión clínica lación ósea.
Aparte de esta teona del exceso de uso del ten-
El síntoma ¡nic¡allo consliluye el dolor en la dón rotuliano y puesta en ¡cnsión de la tuberosi-
zona. el cual se intensifica con la actividad física. dad libia! como hueso inmaduro. oll"OS autores han
El dolor en la rodilla dd paciente se presenta. encontrado posibles explicaciones a la lesión. ta-
intennitentememe. varios meses antes de acudir lescomo:
al fisioterapeuta. El dolor se caracteriza por ser
una molestia muy específica sobre el tendón rotu- - Una rótula inferior provoca un aconamien-
lianoll . 10 del tendón rotuliano. lo que producirá a
Por lo general. existe el antecedente de una la vez un estrés en la zona de la tuberosi-
fase rápida de crecimiento y la panicipación acti- dad tibia!.
va en depones antes del inicio de los síntomas. El - Una rótula alla desencadena conlracturas
dolor se agrava cuando el adolescente hace ejerci- del músculo cuádriceps )' más en concreto
cios como correr y saltar. donde pone en tensión en el recto anterior.
el tendón rotuliano. Normalmente. el paciente ano - Últimamente. en estudios realizados se ha
da bien. pero le cuesfa y le duele la rodilla cuando comprobado que pacientes con la enfenne-
baja las escaleras_ dad de Osgood-Schlaner presentaban. a la
El dolor es reproducido al pCO\'ocar una exten- \'ez, una torsión lateral de la tibia. lo cual
sión contra resistencia del músculo cuádriceps. al aumenta la distancia desde el origen a la
igual que realizando una tle~i6n pasi\'a forzada. inserción del cuádriceps. con el consi-
Al p3cienle es prácticamente imposible ponerle guieme aumento de tensión en la tuberosi-
en cuchillas con las rodil!:ls en flexión completa. dad libia!.
Es comun encontrar dolor a la presión sobre
la inserción del tendón del cuádriceps. hinchazón Radiología
en la tuberosidad tibial con la rodilla en exten-
sión. En flexión. el dolor disminuye o desaparece. Para medir radiológicamente la enfemledad
También se puede encomrar en algunas oca· de Osgood-Schlilller es convenienle realizar dos
sione... calor en la zona y. muy ¡xK'as \"eces. enro· lipos de radiografías. ambas lateralmente y con la
jecimiento sobre la zona de la tuberosidad tibia!' rodilla en leH: cotación interna. La primera de
Con todo e~to. no se demuestra engrosamiento ellas mostrará el contorno óseo)' la otra. con téc-
ni derrame sinovial de la rodilla. Estos hallazgos nicas de tejidos bland~_ captará los cambios
pueden existir. en un principio. sin una desfrag· producidos en la zona adyacente a la tuberosidad
mentadón inicial de los centros de osificación de tibia!' donde en caso de lesión. se apreciará un
la tuberosidad libia!. desprendimiento de la apófisis con forma de len-
giieta, alterándose asf mismo la estructura ósea durame dos a cuatro meses. dependiendo de la
tibiaL evolución de la rodilla.
En ocasiones. cuando la enfermedad de Os- Es interesante en muchos casos colocar una
good-Schlaner no ha sido trotada a tiempo y el venda elástica que comprima el tendón rotuliano a
caso ya está avanzado. se pueden presentar frag- nivel de la tuberosidad tibial dañada 26 . Esta venda
mentos desprendidos de la tuberosidad tibiaI 2.1. podría eslar puesta durante seis u ocho semanas,
Con radiografías posteriores se debe ir obser- según la evolución. Incluso. en algunos casos, se
vando si el hueco dejado por la desfrogmentaci6n recomienda el uso de rodillera con cemraje rotu-
ha ido regenerando H • liano!7.
De igual forma, hay que comparor las dos Por otro l:ldo. el tmtamiento fisioterápico con-
pieOlas para observar y apreciar la prominencia sistirá. ap:lne de lo ya mencionado, en:
de la tuberosidad tibial de la pierna afecla con
respecto a la sana. Ultrasonidos sobre el tendón rotuliano en
la pane de la inserción en la tibia.
Clasificación Movilizar la rótula para evitar adherencias,
ya que en casos más graves la pierna pue-
La clasificaci6n de la lesión de Osgood-Schla- de quedar inmovilizada.
lIer es la propuesta por \Voolfry y Chandler, la - Estiramientos globales y analíticos del
cual se divide en: músculo cuádriceps, sobre todo del recto
anterior. lo~ cuales se pueden realiz;¡r por
- Tipo 1. La tuberosidad tibial es prominen- medio de electroterapia.
te e irregular. - Electroterapia tipo TENS para disminuir el
- Tipo If. La tuberosidad tibial es promi- dolor.
nente e irregular y además tiene un frag-
mento de hueso libre. localizado en la par- En casos más agudos. pero poco comunes, es
te anterior y superior a la misma. necesaria la inmovilización de la rodilla con esca-
- Tipo fIl. La tuberosidad tibial es nomlal. yola. y en muy pocas ocasiones se realiza una in-
con un fragmento de hueso anteriorizado tervención quirúrgica para reducir la fractura 28 . En
y posteriorizado. estos casos. habría que hacer ejercicios activos
asistidos y activos resistidos de la musculatura del
Tratamiento de la enfermedad pie, al igual que una buena movilización de las ar-
de Osgood-Schlatter ticulaciones, desde el tobillo hasta los dedos.
También sería interesante realizar ejercicios iso-
El tratamiento a realizar en la enfenlledad de métricos de la musculatura de la pierna.
Osgood-Schlatter es esencialmente sintomático. La enfennedad de Osgood-Schlauer tiene
Cuando el paciente tenga un dolor muy intenso. muy buen pronóstico y el niño se puede incorpo-
puede tomar antiinflamatorios no esleroideos. rar de nuevo a sus actividades en un período rela-
siempre prescritos por el facultativ0 23 . tivamenle cono. Es imponame explicarle que de-
Se recomendará la aplicación de crioterapia be guardar reposo y no forzar la pierna
tres veces al día durante 20 minutos y mantener la lesionada. Cuando existe una infección de la bol-
pierna elevada y en reposo todo el tiempo que sea sa, debe realizarse un tratamienlo con antibióti-
posible. cos y desbridamiento; resuelto el proceso infec-
Lo fundamental del tratamiento será interrum- cioso. si persiste la bursitis se procede a la
pir las actividades deponivas de manera brusca exéresis quirúrgica.
<~;,~ CAPíTULO
" -
Tratamiento fisioterápico en la artroplastia
de rodilla
Dña. Pilar Roldán Laguarta

Fisioterapeuta de la Fundación Hospital AlcorcÓn.
Dña. Matilde Pavón de Paz

Fisioterapeuta de fa Fundación Hospital Alcorcón.
Dr. Mariano Tomás Flórez Garera

Jefe de la Unidad de Rehabililación Fundación Hospital AJoorcón.
INTRODUCCiÓN tésico y en las técnicas quirúrgicas y anestésicas la

han convertido en una opción fiable para dismi-
Hay pocas intervenciones médicas de las que nuir el dolor. la dependencia y la incapacidad fun-
se disponga de datos lan conclu)'enles sobre la cional de gran número de pacientes. Esto. unido al
eficacia a medio y largo plazo como en las próte- aumenlo de la edad media de la población y a una
sis de rodilla (PR). mayor conciencia en las personas mayores por
En más del 9(}Ck de los casos, las enfenne- I1Kjorar su calidad de vida_ hacen que el número
dades subyacentes que precisan PR son la gon:rr- de candidalos a esta intervención quirúrgica sea
trosis y la anritis reum:uoide l • Un tercio de las cada vez más elevado.
personas mayores de 65 años tiene signos radio- Uno de los factores más imponantcs para que
lógicos de gonartrosis 2• y aproximadamente un el paciente obtenga todos los beneficios potencia-
40% de estas personas refieren dolor. Muchos de les de la sustitución prolésica de la rodilla. es una
estos cnfcnnos sufren dolor intenso e imponantc ildecuada atención postoperatoria~.
deterioro funcional~ que. al no responder a trata-
mienlOS conservadores ni a tratamientos quirúrgi- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO
cos menos radicales. hacen necesaria la sustitu- EN LA ARTROPLASTIA DE RODilLA
ción protésica de la rodilla.
La PR ha sido considerada. hasla hace poco Ante la necesidad de la implantación de una
liempo. como el último recurso en personas con PRo el fisiOlcrapeula será uno de los encargados
grave incapacid3.d. Los avances en el diseño pro- de la recuperación del paciente y de la enseñanza
293
de las pautas de higiene y ergonomía articular pa-

ra esa PRo
Fisioterapia preoperatoria
Habitualmente, son candidatos a PR pacientes

de más de 50 años con gonartrosis o artritis de ro-
dilla de larga evolución. con largos períodos de
inactividad y un desacondicionamiento físico que
no les pennite realizar una vida noona!.
En la actualidad no existen datos de que la fi-
sioterapia preoperatoria con diferentes tipos de
ejercicios influya sobre la fuerza muscular. la ca- Fig. 16.1. Aparato de movilidad pasiva cominua.
pacidad funciona! o la marcha. Los resultados
tr.as la intervención quirúrgica son similares en
los pacientes que la han realizado y en los que no,
por lo que se puede decir que la fisioterapia preo- lizan fisioterapia. Sin embargo, esta diferencia no
peralOria no es realmente eficaz en los pacientes se mantiene a largo plazo15-1!.
que van a ser intervenidos de PR 6.7 • La utilización de MPC no parece influir en el
dolor postoperalorio, la inflamación, la inciden-
Fisioterapia postoperatoria (PO) cia de trombosis venosa profunda y la cicatriza-
ción de la heridalJ.ls.lJ-l6. Su uso en las primeras
Crioterapia 48 horas, si no se utilizan rangos de movilidad
inicial superiores a 40° y la progresión no es
La aplicación de crioterapia en el postopera- muy rápida. tampoco parece aumentar la pérdida
torio, fundamentalntente en las primeras 48 ho- sanguínea y las complicaciones posquirúrgi-
ras, parece reducir la pérdida sanguínea y dismi- cas1~.17 .
nuir el dolo(l·13; sin embargo, no existe suficiente Se recomienda iniciar lil MPC el mismo día de
evidencia científica para introducir en la práctica la cirugía con un rango inicial de O a 40 0 , incre-
rutinaria los métodos de crioterapia continual~. mentando entre 5 y 100 diarios durante las prime-
Se recomienda su aplicación durante 20·30 ras 48 horas y. posteriormente, según tolerancia
minutos sobre la región quirúrgica de fonna pau- del pacieme (intentando alcanzar al menos los 90°
tada cada 4-6 horas, y al finalizar la aplicación de al séptimo día). El paciente debe permanecer entre
movilización cominua o fisioterapia. Durante las 4 y 8 horas al día con MPC (en períodos de 1 a 2
primeras 48 horas tras la cirugía los intervalos de horas).
aplicación deben ser más conos.
Estimufación eléctrica funcional (EEF)
Movilización pasiva continua (MPC)
(Fig. 16.1) Para imentar mejorar el déficit de extensión
activa de la rodilla, algunos autores han propuesto
La utilización de aparatos que permitan un la utilización de estimulación eléctrica funcional
movimiento pasivo continuo de la rodilla en el (EEF). No hay datos suficientes como para reco-
período postoperatorio es la única intervención mendar de fonna rutinaria el empleo de EEF en el
que ha sido ampliamente analizada. Los estudios postOperatorio de PRo
más recientes observan diferencias en el rango ar- Puede ser una técnica muy útil en pacientes
ticular en las fases iniciales, obteniéndose más con un importante déficit de eXlensión activa. atro-
rápidamente la movilidad en los grupos que com- fia muscular intensa y diticu]tad para realizar los
binan MPC y fisioterapia. que en los que sólo lui- ejercíciosllJ•
Tratamiento fisioterápico en la artroplastia de la rodilla 295
TEN5 venido y preparar al paciente para la independen-

cia en las transferencias, marcha y actividades co-
No hay evidencias que apoyen el empleo del tidianas.
TENS de fomla rminada en el postoperatorio de Conviene especificar una serie de variables:
PRo Su empleo sólo se recomienda en pacientes cuándo iniciarlos, descripción de la forma de rea-
seleccionados. lizarlos, número de repeliciones. progresión. etc.
Se pueden resumi.r en 3 grupos:
Tratamiento de fisioterapia.
Cinesiterapia A) EJERCICIOS EN CAMA
La eficacia de la cinesiterapia en el poslopera- Son fundamentalmente ejercicios activos. El

torio de los pacientes con PR admite pocas dudas. paciente debe ser instruido en la forma de reali-
Los ensayos clínicos controlados han demostrado zarlos. Algunos sólo requieren supervisión y otros
que es posible oblener buenos resu!lados sólo con una mínima asislencia durante los primeros días.
fisioterapia y sin necesidad de utilizar aparatos de Los 5 principales ejercicios son (Fig. 16.2):
MPet6.11iJO.29. También se sabe que los resultados
en los pacientes que utilizan MPC son mejores si a) Isomélricos de cuádriceps: pueden ini-
se asocia a terapia física l1 •19.)Q. En la actualidad ciarse el mismo día de la cirugía. Se suele
parece que lo ideal es una combinación de ambas recomendar mantener la contracción du-
técnicas. rame 5 s. descansar OIros 5 s y realizar al
Los avances en el diseno protésico y las técni- menos 10 repeticiones cada hora (o 5 repe-
cas quirúrgicas han prolongado la duración de las liciones cada media hora) con ambos
prótesis y, sobre todo, permiten una fisioterapia miembros inferiores (Fig. 16.2A).
más precoz e intensiva. Ésta parece ser una de las b) «Bombeos» de tobillo: contracciones está-
principales razones de que los resullados funcio- ticas del tríceps sura! para la prevención de
nales sean ahora mucho mejores que hace unos trombosis venosa profunda. También se
años. inician el mismo día de la cirugía. Se suele
Es importante definir algunos parámetros co- recomendar mantener la contracción du-
mo son: el tipo de ejercicios. la frecuencia de las rante 5 S. descansar otros 5 s y realizar al
sesiones de rralamiento, la forma de reeducar la menos 10 repeticiones cada hora (o 5 repe-
marcha y las transferencias y momento de ¡mro- ticiones cada media hora) con ambos
ducir cada técnica. miembros inferiores {Fig. 16.2B).
e) Elevación del miembro inferior ret'lo: se
Frecuencia de las sesiones puede iniciar. el 1.<1 Ó 2.'" día del postopera-
de tratamiento torio (PO). Algunos pacientes requieren
inicialmente asistencia para poder realizar-
La frecuencia oscila entre I y 2 sesiones dia- lo. El número de repeticiones se va aumen-
rias de tratamiel1lo durallle 5 a 7 días a la semana. tando progresivamente. según la tolerancia
Se suelen recomendar 2 sesiones diarias. La posi- del paciente, intentando llegar a 10-20 re-
bilidad de tratamiel1lo durante el flll de semana peticiones, 2-3 veces al día. Cuando el pa-
depende de la organización de la actividad asis- cieme es capaz de realizar :20 repeticiones
tencial. sin problemas. se puede añadir peso a nivel
del tobillo (inicialmente 0.5 kg) (Fig.
Protocolo de ejercicios 16.2C).
d) Flexión acliva de la rodilla: se puede ini-
Los objetivos del ejercicio son prevenir com- ciar el 2.'" día del postoperatorio. Inicial-
plicaciones (respiratorias, lromboembólicas, etc.), mente algunos pacientes requieren asis-
mejorar la fuerza y movilidad del miembro inter- tencia. El número de repeticiones se va
296 Tratamiento fjsioterápico de la rodilla
aumentando progresivamente según la to- 2. lsométricos de ghíleos: mameniendo la

lerancia del paciente. intentando llegar a contracción durante 5 s y descansando otros
10-20 repeticiones, 2-3 veces al día (Fig. 5 s. Se suelen recomendar 10 repeticiones
16.20). cada hom.
e) Extensión terminal de la rodilla: su obje- 3. Isométricos de isquiotibiales: se suelen
tivo es fortalecer el músculo cuádriceps y recomendar 10 repeticiones cada hora.
evitar contraclUras en flexión. Se puede 4. Ejercicios de fortalecimiento de miem·
iniciar también el 2." día del posfoperato- bros superiores, tronco y miembro in-
rio. El número de repeticiones se va au- ferior sano: son imporrantes en pacientes
mentando progresivamente según la tole- con un importante desacondicionamiento
rancia del paciente. intentando llegar a las físico o afectación poliartieular previa. A
10-20 repeticiones. 2-3 veces al día. Cuan- nivel de miembros superiores deben po-
do el paciente es capaz de realizar 20 repe- tenciarse, sobre todo, aquellos músculos
ticiones sin problemas se puede añadir pe.. que se emplean para la marcha con
so a nivel del tobillo (inicialmente 0.5 kg). ayudas externas: aductores, abductores,
(Fig. 16.2E). depresores y extensores de hombros:
extensores de codo: pronosupinadores:
Dentro de este grupo de ejercicios en cama, extensores de muñeca y flexores de de-
algunos autores recomiendan además: dos.
l. Ejercicios respiratorios: su objetivo es B) EJERCICIOS EN SEDESTACIÓN

prevenir el cúmulo de secreciones debido (Fig.16.3)
al encarnamiento y a los efectos de la anes-
tesia. Deben incluirse siempre que haya Se inician cuando el paciente puede permane-
antecedentes respiratorios o se prevea un cer sentado al menos dos períodos de 30 minutos
encamamiento prolongado. No parecen neal día (habitualmeme en el 2. 0 día del postopcra-
cesarios de forma rutinaria. torio).
Fig. 16.2. Ejercicios en cama.

Tratamiento fisioterápico en la anroplastia de la rodilla 297
Son. fundamentalmente. 3 ejercicios: C) EJERCICIOS EN LA SALA DE CINESI·

TERAPIA
a) Extensión de la rodiJl3: su objetivo es
fonalecer el músculo cuádriceps y dismi- A panir del 2. 0 ó 3.... día del postopcratorio. el
nuir las contracturas en flexión de I<t rodi- fisioterapeuta debe valorar si el paciente puede
lla. El número de repeticiones se va au- desplazarse a la sala de cinesiterapia. donde se
mentando progresivamente según la pueden realizar los ejercicios ya comentados de
tolerancia del paciente, intentando llegar fonlla supervisada y se pueden introducir algunos
a 10-20 repeticiones 2-3 veces al día. más. como la extensión pasiva de la rodilla o la
Cuando sea capaz de realizar 20 repeti- flexión activa asislida de la rodilla en decúbito
ciones consiguiendo la extensión comple- prono.
ta se puede añadir peso a la articulación A panir del S." a 7." día. si la herida está bien
del tobillo (inicialmente 0.5 kg) (Fig. cerrada. no produce exudado y está aproximada
16.3A). con grapas (no con suturas). podrían iniciarse
b) Fle."ión de la rodilla: su objetivo es forta- ejercicios en piscina y bicicleta estática.
lecer los isquiotibiales y aumentar la mo- Es imponante que el paciente haga la mayor
vilidad activa de la rodilla. Se le indica que pane de los ejercicios en la sala de cinesiterapia
mantenga la flexión el mayor tiempo posi- de la misma forma que debe realizados en su do-
ble (intentando llegar al menos a 15 s) y micilio traS el alta. Aunque no existe unanimidad
luego relaje la piema. El número de repeti- en cuanlO a los criterios del alta hospitalaria (es-
ciones se va aumentando progresivamente. pecialmente en cuanto a la movilidad mínima de
según la tolerancia del p3Ciente. inteman- la rodilla y la distancia que el paciente debe poder
do llegar a 10 repeticiones 2-3 veces al día caminar de forma independiente), si será necesa-
(Fig.16.38). rio que el paciente esté médicamente estable y sin
e) Flexión aeti\'a asistida de la rodilla: es fiebre. tenga un control adecuado del dolor con
una variante del ejercicio anterior. en el medicación oraL una flexión de la rodilla de al
que se cruza la pierna sana por delante. co- menos 65 0 • un déficil de extensión no superior a
locando el talón sobrc el tobillo de la pier- 20" y conozca el programa de ejercicios que debe
na operada y se empuja hacia atrás inten- realizar en su domicilio.
tando aumentar la flexión de la rodilla Es imponanle que el paciente siga realizando
(F;g. 16.3C). este programa una vez abandonado el centro. ya
Fig. 16.3. Ejercicios en sedeSllKión.

que todavía debe mejorar la movilidad y la fuer.la La altura correcta de los bastones y el andador
de su rodilla, se calcula de la misma fonna. Teóricamente la al-
tura idónea es aquella que pennite que el codo
Transferencias quede ligeramente flexionado (de 20 a 30°) y la
muñeca se disponga en ligera flexión dorsa1. Se
Uno de los objetivos principales del tratamien- calcula con el paciente de pie. con el brazo colga-
to postoperalOrio es conseguir la independencia en do relajado y calzado con el zapato que habitual-
las transferencias. Hay dos transferencias básicas mente use, midiendo la distancia vertical desde la
que debe aprender el enfenno. Inicialmente puede apófisis estiloides cubital (pliegue distal de la mu-
precisar la ayuda de 1 Ó 2 personas y progresiva- ñeca) hasta el suelo. a una distancia de unos 10-15
mente se debe ir disminuyendo el grado de asis- cm por delante de la base del 5.° dedo del pie. De
tencia (tres puntoS de contacto, dos, lino) hasta ese modo la empuñadura suele quedar a la altura
conseguir la independencia completa. del trocánter mayor del fémur.
No obstante. en última instancia. hay que
A) DECÚBITO SUPINO ASEDE:STACIÓN guiarse siempre por la apreciación subjetiva de!
paciente sobre si la altura es o no adecuada. cuan-
Se puede enseñar el 1." día del púsloperalO- do ésta no se corresponda exactamente con la ide-
rio. Si aparecen signos de hipotensión onostática al. El borde superior de la abrazadera del antebra-
que no desaparecen al cabo de unos minutos pue- zo del bastón de codo debe quedar unos 5 cm por
de ser necesario diferirlo hasta el 2.° día del posl- debajo del olécranon.
operatorio.
B) ENTRENAMIENTO EN SUPERFICIE
B) SEDESTACIÓN A BlPEDESTACIÓN LISA
También se puede enseñar el 1," día del post- Inicialmente (2.° día del postoperatorio) es su-
operatorio si no aparecen signos de hipotensión ficiente con que el paciente camine unos 3-5 me-
ortostática. Durante las primeras 48 horas sólo se tros. Progresivamente se va aumentando la distan-
pennite un apoyo parcial sobre e! miembro infe- cia de marcha.
rior intervenido. Los 5 a~peclOS más importantes a reeducar son:
Las transferencias en el aseo y la marcha con
ayudas (bastones o andador). requieren pequeñas 1) Conseguir un patrÓn recíproco bien coordi-
variaciones que pueden empezar a ensenarse a nado con las ayudas de marcha.
partir del 2.° día del postoperatorio. 2) La flexión de la rodilla durante la fase de
balanceo.
Reeducación de fa marcha 3) El apoyo con el talón y la propulsión con el
antepié en la fase de apoyo.
Se inicia habitualmente a panir de las 48 ho- 4) Cómo realizar los giros.
ras (2.° día del postoperatorio). una vez retirado 5) La fonna de acercarse a la silla o al borde
el drenaje de la herida quirúrgica. Incluye varios de la cama.
aspectos:
C) SUBIR y BAJAR ESCALERAS
A) SEUTCIÓN y ADAPlACIÓN DE LAS (Fig. J6.4)
AYUDAS DE MARCHA
Si el pacieme tiene escaleras en el acceso o en el
Se debe imentar que el paciente utilice desde interior de su domicilio, es im¡xlrtante enseñarle la
el principio el tipo de ayuda que va a emplear en fomla correcta de subir y bajar las escaleras (con o
su domicilio tras el alta (si es posible 2 bastones sin barandiJlas). En caso contrario, es sólo recomen-
ingleses). dable y puede diferirsc al período extrahospitalario.
Tratamiento fisioterápico en la artroplastia de la rodilla 299
Fig. 16,4, Subir y bajar cR'aleras.
- 5/1bir escaleras: se sube primero el miem- Si existe una tendencia a las contracturas en
bro inferior sano, después el miembro in- flexión puede colocarse un rodillo o una toa-
ferior afecto y, por último, se suben los lla por detrás del tobillo.
bastones (Fig, ló.4A),
- Bajar escaleras: se baja primero las mule- Férula de extensión de rodilla
tas. después el miembro inferior operado
y. por último. el miembro inferior sano Algunos centros recomiendan utilizar una fé-
(Fig.16.48). rula de extensión durante los primeros días. En la
Fundación Hospital Alcorcón sólo se plantea su
Normas posturales uso en 2 situaciones:
Si bien son una parte esencial del tratamiento a) Cuando sea necesario compensar la insufi-
en el paciente con prótesis de cadera. por el riesgo ciencia del mfísCIIlo CIIádriceps durante la
de luxación, aquí se limitan a algunos consejos deambulación, colocando la rodilla pasiva-
para prevenir el «flexo» de rodilla. menle en extensión. En el momento en que
el cuádriceps pennita un buen control de la
Evitar colocar almohadas debajo de la rodi- rodilla se debe descanar su uso. Esto suele
lla. suceder entre el 3." y 5.° día del postopera-
Mantener la pierna siempre en extensión torio. Una referencia indirecta para decidir
cuando esté descansando en la cama. la retirada de la férula es comprobar que el
Si está en sedestaci6n dc fonna prolongada paciente puede realizar correctamente el
(más de 30 minutos), se deben alternar perío- ejercicio de elevación del miembro inferior
dos con la rodilla en flexión y extensión. recto en decúbito supino.
b) Cuando sea preciso mantener la rodilla en • Normas posturaJes.

extensión durante el reposo noctl/l"llo. Ejercicios que debe realizar.
Fonna de realizar las transferencias.
Se pueden utilizar modelos prefabricados. gra- Cómo caminar con ayudas extemas (anda-
duables (para adaptarlos al diámetro del miembro dor o bastones).
inferior), que suelen fabricarse en varios tamaños
estándar. Son reutilizables de un enfenno a otro. b) Ames del aIra
Cronograma de actuación fisioterápica Medicación que debe tomar (dosis, forma de

durante la estancia hospitalaria administración. etc.).
Cuidados de la henda.
Véase Tabla 16.1. Signos y síntomas que indican complicacio-
nes de la herida o una posible trombosis ve-
Información al paciente nosa profunda, que obligan a consultar al
médico antes de la fecha prevista de revisión
Existen pocas dudas de que una infannación (así como el cauce que debe seguir).
de calidad pueda inOuir de fonna imponante y Programa de ejercicios que ha de realizar en
positiva en 3SpectOS como la satisfacci6n del en- su domicilio.
feOllO, la fonna de enfrentarse a las incidencias Precauciones.
del poslOperatorio, la participación activa en el Anticipar el momento en que podrá reiniciar
programa de tratamiento y, muy probablemente, aquellas actividades que sean importantes
en los resultados clínicos. Actualmente, la infor~ para el paciente (conducción, actividad se-
mación al paciente se considera un instrumelllo xual, deportes, etc.).
terapéutico fundamentaIJ(l.J.l.
Hay una serie de principios generales que fa- Ayudas técnicas
cilitarán la comunicación con el pacieme: emplear
El paciente con PR va a presentar limitaciones
frases cortas y un vocabulario sencillo evitando
para realizar sus actividades cotidianas, sobre to-
ténnillos médicos (jerga médica): si son impres-
do en las primeras semanas tras el alta. Si carece
cindibles, se debe explicar su significado. Hay
de un entorno familiar adecuado, o desea conse-
que repetir o destacar sólo lo más importante.
guir el máximo nivel de independencia desde el
Aunque nada sustituye a la infonnación verbal, se
principio, se le debe recomendar una serie de ayu-
puede complementar con infonnación escrita o
das ¡écnicas ylo adaptaciones que le pcnnitan
complementos visuales (dibujos. gniflcos, ele.),
compensar estas limitaciones.
dando al paciente un folleto o guía que recoja los
Las más útiles son:
ejercicios, nonnas y otras consideraciones que
deba tener en cuenta];. \iestido: calzador largo. zapatos con cordo-
Es difícil establecer quién debe proporcionar nes elásticos o tipo mocasín y alcanzadores
cada infonnación, en qué momemo y de qué ma- para la ropa (dressing stick).
nera. Sí hay cierto consenso en los contenidos: BaJÍo: esponjas de mango largo, sillas de ba-
no y pasamanos.
a) Prel'iamente al ingreso o durante la hospitali- • Aseo: elevadores del \Ve. taza de asiento y
:ación diferentes tipos de soportes laterales.
En qué consiste la operación y qué puede Actividad deportiva tras una artroplastia
esperar de ella (resultados previsibles y de rodilla
riesgo de complicaciones).
Qué va a suceder y experimentar durante el La prótesis de rOOilla mejora el dolor, la función
postoperatorio. y la sensación de bienestar". Una vez completado
Tabl:1 16.1. Cronogmma de actuación ¡h.iOlcmllica dur.mtc la c~l¡mcia lK)';pitalaria
DíAO l." niA I)E 1'0 2.- niA I)E PO 7·' níAS 1)1': 1'0
INTERVE,"ClÓN Rt,;'TUtAIM SON"I)A

RETIIUOA
UItE."AJE NIVn ALTA ~
•3
QUIRÚRGICA URINAR'" In: ROUl!.LA HOSPITALARIA
,
ó·
MI'C ll-4O" Incrcll"ll:llto tic 5-10" Irocrcmt."flIO tle 5·10" locn:mCt110 de 5-20" h:osta los 90-110" ¡;
(dur.lcióll) (24 hor.l~) (4 hor.ls) (4.K h<lr:l."l) (+-8110(;,,,)
- l. de cu:idril.:cps - Fk.xidll activa roo. Valor..r Ir..lSbdo a sala de cilll.."Silcrapi:•.

- InSIRK."Ciones
EJERCICIOS - Bombco..lobillo Elcvaci6tl Mt\m n,'clo - E.llen~iÓI\ lcmllnal
- Rcspir.ltorios - Ejcr. en i'>Cdc"I:lci6t1.
Conlinnar con ejercicios en cama
y en SCdCsl:lción - EjcrciÓo domiciliario
CRIOTERAI'IA 15·30' 1~-30' 15·30'

IS-31}, cada 6 hUr:1S
- Inslrucc iones
(jnlcrvlllo) (4 horas) (4 horas) (4-6I1oms) - Aplic<leión dOlllicilimia
Al menos 21k::ríodos
SIWESTACIÓN 30' 2 periodos de 30·(,()'
dc 30'
n:RULA 1m - Reposo mlClumo

Reposo noclUnJO Reposo noC!\JrJ10 Valorar rclimd<l
EXTENSIÓN - Deambulaeión
- DI."Clibito:1 scdestaci,in
TRANSFER¡':f'\CIAS - $cde.S.:1 bipcdcslación Transferencia alllseo DisminuciÓtl progresiv:1 de 1:1 :lsistencia
(asislid:ls)
RipedestaciÓfl con Caminar con ayudas

I>EA1\1IJUI.ACIÓN Reenlrenamientl) de la marcha
apoyo parcial exlCmas 2-5 m
-'"
O
el proceso de recuperación y cuando la fuerz.a de la 112 miembros de III Sociedad de Rodilla3J~ y que
musculatura regional (fundamentalmente cuádti- diferencia 3 grupos (Tabla 16.2):
eeps e isquiotibia1es) alcanza valores nonnales, un
número cada vez mayor de pacientes se preguma si 1) actividades recomendadas (general)
puede realizar algún tipo de actividad física. 2) actividades recomendadas sólo en pacien-
Inicialmeme se restringían todos los deportes les que practicaban ese deporte previamen-
por miedo a fallos o aflojamiento en el implame. te a la imen'enci6n
Aunque actualmenle se considera que la actividad 3) actividades no recomendables.
deportiva puede aumentar el desgaste del material
protésico en las zonas de roce, la mayor pane de Esperamos. y deseamos, que los avances téc-
los cirujanos permiten, y muchos recomiendan. nicos permitan, en un futuro. incluir progresiva-
deportes de bajo impacto y demanda física. pero mente más depones en la lista de actividades re-
prohíben los de alto impaclo y alta demanda físi- comendables. Sería una prueba. indirecta pero
ca. Como guía orientativa puede utilizarse el re- significativa, de que cada vez podemos aportar
sultado de una encuesta realizada recientemente a más y mejor calidad de vida a nuestro~ pacientes.
Tabla 16.2. AClívidades recomendadas para un paciente intervenido de anroplastia de rodilla
ACTIVIDADES RECOMENDADAS ACTIVIDADES

.RECOMENDADAS SI EXPERIENCIA PREVL-\ NO RECOMENDADAS
Caminar llicicleta (carretera) Aeróbic (alto impacto)

Bícicleta estática Marcha rJÍllida Béisbol
Natación Canoa Baloncesto
Golf Excursiollismo )<"úlbol
Tiro al blanco Remo Gimnasia
Baile de salón Tenis (dobles) Hocke,'
1:I11ile de jau M<'iquinas de musculación Voleibol
Aeróbic (bajo impacto) Esquí (estático o de fondo) Currera
Tenis (simple)
Squash
Montañismo
BIBLIOGRAFíA 4. Yelin E. Lubeck D, Holmao H, Epstein W.

The impact of rheumatoid anhritis aod osteo-
1. Quam JP, Michet CJ, Wilson MG er al. Total mthritis: the activilies of pmients with rheu-
knee arthroplasty: a population based study. matoid at1hritis compared 10 controls. J
Mayo C/in Proc 1991: 66: 589-595. RhellmalOl1987; 14: 710-717.
2. Van Saaese JLCM, Van Romunde LKJ. Cats 5. Flórez ¡'vITo Echávarri e, Alcántara S. Pavón
A, Vanderbroucke JP el al. Epidemiology oí M, Roldán P. Guía de práctica clínica. Trata-
radiological osteoanhritis in a Dutch popula- miento rehabilitador durante la fase de hospi-
tion with that in [O other population. AI1I1 talización en los pacientes intervenidos con
Rhellm 1987: 48: 271-280. prótesis de rodilla. Rehabiliración 2001; 35:
3. Fe[son DJ, Naimark A, Andersson J, Kazis L 35-46.
el al. The prevalence oí knee osteoanhritis in 6. Wcidenhielm L, Matlsson E. Brostrom LA,
the elder[y. A,.,/¡ritis Rhellm 1987: 30: 914- Wersall- Robensson E. Effect of preoperative
918. physiolberapy in unicompartmemal prosthe-

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G

Dra. M" Angustias Palomar Gallego

Dr. Rafael Linares García-Valdec3sas

La anieulación de la rodilla une el muslo a la SUPERFICIES ARTICULARES

Dos laterales: ligeramente excavadas, corres- a) En la superficie preespinal podemos dis-

~ Interior. no articular. rugosa e irregular. si- MENISCOS

Sistema ligamentoso dando lugar a un tendón aplanado, cuyas libl'3s no

tal disposición es la suma de formaciones inde· en parte. en el fémur en el espacio intercondí-

Ligamentos colaterales sodas delligamcnlo colateral media!. un triple

b) Ligamento colateral externo (o lateral) b) Ligamento cruzado posterior

Es un ligam~nto extrínseco y. a diferencia del El ligamento cruzado posterior se origina en la

a) Ligamento cruzado anterior

Elligllmento cruzado anterior se origin:l en III J

LECTURAS RECOMENDADAS Pansky B. Anotomla Humono. 6' Edición. México.

Dr. Juan Basca Calvo Minguez

La rodilla trabaja esencialmente en un estado - En el eje sagital se producen los movi-

Se habla del ángulo Q (ángulo del cuádriceps)

Fi¡. 2.1. Ejes cid miembro inferior.

Meniscos V desplazamientos En este ascenso de la rótula, el cóndilo extemo

COMPORTAMIENTO 2. Los que constituyen la pata de ganso superfi-

Los músculos flcxores se originan en la tube· Las presiones en la aniculación femoropatelar

BIBLIOGRAFíA 12. Weinstabl R. Seharf W, Fibras \V, The extensor

Dr. Juan Carlos Miangolarra Page

INTRODUCCiÓN explicita la etiología, pero en otras, se hace im-

rrespiratorio, capacidad de competición. etc. El poral y la línea de aplicación detenninará la canti-

Los objetos tienen una resistencia a los cam-

¿ mentosa o tendinosa, como en la patologfa de

La absorción de la energía en los impactos El colágeno

los meniscos existe una rotación externa de la tibia elllre 5" y

Fig. 3.2. Posición dd tronco de enrol"vamienlO anterior v Ii~e·

rotación de la rodilla. En esta postura el momento

La denominada tríada anterotxterna afecta

ligamentos cruzados durante la contrattión isomélrica de la

R - PunIO de intel'Sff{;ión de 13s !fneas de acción de

se establece el equilibrio sin sobretensión de los

Ligamentos laterales de la rodilla

rodilla. En un punto de equilibrio. cuando las lí- 20 \ >Tclp

neas de an'ión de las fuerzas se cruzan en un punto

BIBLIOGRAFíA 3. Mow ve. Fithian OC, Kelly MA. Fundamentals

O. César Fernández de las Peñas

O. Josué Fernández Carnero

prudente en un principio es descartar la sintoma- A su vez, es necesario valorar la movilidad pa-

Inspección y palpación de la rótula - Ligamento colateral externo (LCE), El

e) E.I'fI"llCfllrilS mU$clIlotelrdil1osas cfculo más intemo. por lo que su palpación

cuentro con más frecuencia inhibido. por Valoración de las estructuras

cuádriceps. Para valorar su fuerza muscular Signo de aprensión rotuliana o prueba

Signo del chapoteo rotuliano Test para inestabilidad en un solo plano'

Puede a)'udar al fisiotcrapeul3 a la confirma- Test para inestabilidad anterior.

- Manos del fisioterapeuta. Por delrás de la

- Paciente. En decúbito supino. con la rodi-

PRUEBAS MENISCALE5s - Paciente. En decúbito prono con la rodilla

Fig.4.3, Test de .Mc'\lurrny mcni>eal. Fig. 4.4. T~t de Apley rYleniscal.

Puesta en tensión. En esta posición se pide al paciente que se mueva

BIBLIOGRAFíA 5. Arregui J. MalJual de nplumÓólI básíca de la

O. César Fernández de las Peñas

CONCEPTO DE PROPIOCEPCIÓN dibles en diversas actividades de la vida diaria

dad de ellos en e111paralo locomotor. especialmente - Órganos tendinosos de golgi

Tabla 5.1. PropioceplOfeS articulares

RECEPTOR LOCALIZACiÓN MISiÓN ACTIVACIÓll'

R. tipo l o de Ruffini En la cápsula articular Envfan información con la Se estimulan cuando la