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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–••

DOI: 10.1002/jhbp.259

ARTÍCULO ORIGINAL

Directrices japonesas para el tratamiento de la pancreatitis aguda: Directrices

japonesas 2015

Masamichi Yokoe Tadahiro Takada Toshihiko Mayumi Masahiro Yoshida Shuji Isaji Keita Wada Takao Itoi
Naohiro Sata Toshifumi Gabata Hisato Igarashi Keisho Kataoka Masahiko Hirota Masumi Kadoya
Nobuya Kitamura Yasutoshi Kimura Seiki Kiriyama Kunihiro Shirai Takayuki Hattori Kazunori Takeda
Yoshifumi Takeyama Morihisa Hirota Miho Sekimoto Satoru Shikata Shinju Arata Koichi Hirata

© 2015 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran Abstracto

en el Apéndice.
AntecedentesLas pautas japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis aguda se publicaron

Correspondencia a:
en 2006. Los criterios de evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda fueron revisados
Toshihiko Mayumi, Departamento posteriormente por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (MHLW) en 2008, lo que llevó
de Medicina de Emergencia, a su publicación como las Pautas JPN 2010. Después de la revisión de 2012 de las clasificaciones de
Escuela de Medicina, Universidad
pancreatitis aguda de Atlanta, en la que se revisaron las clasificaciones de las complicaciones
de Salud Ambiental y Ocupacional,
1-1 Iseigaoka, Yahatanishi-ku,
regionales de la pancreatitis, se reunió y revisó el desarrollo de un método mínimamente invasivo
Kitakyushu, Fukuoka 807-8555, para las complicaciones locales de la pancreatitis y la evidencia emergente. Pautas. MétodosSe
Japón realizó una evaluación integral de la evidencia de epidemiología, diagnóstico, gravedad, tratamiento,
correo electrónico: mtoshi@med.uoeh-u.ac.jp
pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e indicadores clínicos, con

DOI: 10.1002/jhbp.259
base en los conceptos del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation). Con las recomendaciones graduadas, donde la evidencia no estaba clara, el equipo
de metanálisis de las Pautas JPN 2015 realizó un nuevo metanálisis adicional, cuyos resultados se
incluyeron en las pautas. ResultadosSe elaboraron 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las
cuales se realizaron 43 recomendaciones, las 17 áreas temáticas fueron: Diagnóstico, Diagnóstico por
imágenes, Etiología, Evaluación de la gravedad, Indicación de transferencia, Fluidoterapia, Sonda
nasogástrica, Control del dolor, Profilaxis antibiótica, Proteasa inhibidor, apoyo nutricional, cuidados
intensivos, tratamiento de la pancreatitis biliar, tratamiento del síndrome del compartimento
abdominal, intervenciones para las complicaciones locales, pancreatitis posterior a la CPRE e
indicador clínico (Pancreatitis Bundles 2015). Se realizó un metanálisis en las siguientes cuatro áreas
temáticas según sobre ensayos controlados aleatorios: (1) uso de antibióticos profilácticos, (2)
colocación de stent pancreático profiláctico para la prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE;
(3) fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) profilácticos para la prevención de la
pancreatitis posterior a la CPRE, y (4) lavado peritoneal. Utilizando los resultados del metanálisis, se
clasificaron las recomendaciones para crear información útil. Se desarrolló una aplicación que
permitió diagnosticar, evaluar la gravedad y controlar los paquetes de pancreatitis.

ConclusionesLas Directrices JPN 2015 se prepararon utilizando los métodos más

actualizados e incluyeron los últimos tratamientos médicos recomendados, y
estamos seguros de que esto facilitará su uso para muchos médicos y
proporcionará una herramienta útil en el proceso de toma de decisiones. para
el tratamiento de pacientes, y soporte médico óptimo.

Palabras clavePancreatitis aguda Antibióticos Paquetes Diagnóstico Pautas Cuidados

intensivos Nutrición Páncreas Pancreatitis post-CPRE Evaluación de la gravedad Cirugía

guía.medlive.cn
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Introducción los problemas clínicos enumerados en el Ámbito de aplicación y, a

continuación, se preparó un nuevo CQ cuando fue necesario. Se
Las Directrices japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis extrajeron las palabras clave del CQ y se recopilaron artículos
aguda se publicaron en elRevista de Cirugía Hepato-Biliar- académicos. Para ello, se utilizaron las bases de datos de MEDLINE,
Pancreáticaen 2006, como guías basadas en la evidencia que Cochrane Library y Japana Centra Revuo Medicina Web. búsqueda
constaban de nueve artículos originales [1-9] y luego se revisaron utilizando las Directrices JPN 2010, se buscaron artículos publicados
en 2010, incluyendo los paquetes de pancreatitis como indicadores entre septiembre de 2008 y abril de 2014, y los artículos publicados
clínicos [10-20]. fuera de este período se consideraron fuera del alcance del período
En 2012 se revisó la clasificación de las complicaciones de búsqueda.
localizadas de la pancreatitis en las Clasificaciones de Atlanta
[21], y al mismo tiempo se avanzó en las cirugías mínimamente Método de revisión sistemática de la literatura
invasivas como la endoscopia intervencionista (IVE) y la
radiología intervencionista (IVR). 2011 y se adoptó el sistema La evaluación de la evidencia se realizó siguiendo los procedimientos que se

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, describen a continuación (Tabla 1).

Development and Evaluation) [22–43] en esta revisión, lo que (1) Extracción de resultados de riesgo/beneficio del CQ
condujo al desarrollo de pautas, que se aplican más cerca del (2) Evaluación de cada trabajo: Elaboración de resúmenes
sitio de tratamiento y que consideran mejor los beneficios y estructurados
riesgos a los pacientes
Se resumió la información de cada artículo, incluido el
diseño del estudio, y se determinó el riesgo de sesgo en los
Métodos ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios
observacionales.
alcance/propósito (3) Método para definir la calidad de la evidencia que respalda las
recomendaciones
El propósito de estas pautas sigue siendo el mismo que el de las
Pautas JPN (2006) [1–9] y las Pautas JPN 2010 [10–20], es decir,
proporcionar pautas médicas prácticas para los médicos que tratan
la pancreatitis aguda, para ayudar a los médicos generales. para tabla 1Calidad de la evidencia
determinar rápidamente la gravedad de la pancreatitis aguda y
Evaluación integral de múltiples documentos almacenados por resultados y diseño.
tomar tratamientos médicos efectivos y apropiados para los
pacientes con pancreatitis aguda.
(1) Evaluación inicial: evaluación por cada grupo de diseño del estudio

A: RS (revisión sistemática), MA (metanálisis), ECA (aleatorizado)

Pruebas controladas)
Participación de las partes interesadas
C: OS (estudio observacional) D: CS

(serie de casos, reporte de caso)

Los miembros del Comité de Revisión de las Pautas JPN 2015
incluyeron gastroenterólogos, cirujanos, médicos de urgencias, (2) Evaluación de la presencia/ausencia de factores que disminuyen los
niveles de evidencia
radiólogos y endoscopistas, etc., y luego las pautas fueron
• Riesgo de sesgo en la calidad del estudio
evaluadas por una amplia gama de partes externas, incluido el
• Resultados inconsistentes (diferentes conclusiones de varios artículos)
público en general, abogados, médicos de medicina interna y
• Evidencia indirecta (inconsistencia entre el contenido de un artículo y
cirujanos. .
CQ, o el contenido de un artículo que no es directamente aplicable al
Estas pautas están diseñadas para ser utilizadas por todos los uso clínico)
médicos que tratan la pancreatitis aguda, desde médicos generales • Datos inexactos (número insuficiente de casos)
hasta médicos que se especializan en pancreatitis aguda grave. • Alta probabilidad de sesgo de publicación (solo se informan resultados favorables)

(3) Valoración de la presencia/ausencia de factores que aumentan los niveles

de evidencia
Método de preparación de la guía • Efectos profundos sin factores de confusión

Preparación de CQ y búsqueda de literatura. • Gradiente dosis-respuesta (se esperan efectos más profundos con dosis
aumentadas)

Los miembros del Comité de Revisión de las Pautas JPN 2015 • Posibles factores de confusión que disminuyen los efectos reales

Evaluación integral: la calidad final de la evidencia se evaluó y

revisaron las Preguntas clínicas (CQ) utilizadas en las Pautas
calificó como A, B, C, D
JPN (2006) y las Pautas JPN 2010, en base a la importante

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Se llevó a cabo una evaluación integral de la evidencia pancreatitis [4, 13, 21, 45–52] Cuando el diagnóstico de pancreatitis
utilizando el sistema GRADE [22–43] y cada uno de los artículos aguda no se puede diferenciar de otras enfermedades, la lipasa
evaluados en (2) se evaluó en relación con cada uno de los sérica es superior a cualquier otra enzima pancreática, incluida la
resultados presentados en (1) anterior. amilasa sérica [53] (Tabla 3).

CQ2 ¿Es útil una tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario en el diagnóstico de

Clasificación de la fuerza de las recomendaciones pancreatitis aguda?

La fuerza de las recomendaciones se calificó con referencia a (1) La tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario puede ser
la calidad de la evidencia, (2) las preferencias del paciente, (3) útil para el método mínimamente invasivo y el
riesgos y beneficios y (4) estimaciones de costos, etc. En diagnóstico rápido de pancreatitis aguda.
términos de creación de consenso, un Se procedió a la votación
por el método Delphi y la técnica de grupo nominal (NGT), y se (B sin calificar)
aprobaron los temas con una tasa de apoyo superior al 70%. <Comentario>El diagnóstico de pancreatitis aguda utilizando una tira
La clasificación de las recomendaciones se dividió en dos reactiva de tripsinógeno-2 urinario es altamente efectivo en instituciones
categorías, “1: Recomendaciones fuertes” y “2: médicas donde no se puede examinar un análisis de sangre, no requiriendo
Recomendaciones débiles”, que se describen, muestra de sangre, dado el corto tiempo (5min) requerido para la prueba, su
respectivamente, como “recomendaciones” y “sugerencias”. capacidad de diagnóstico, y el hecho de que es más o menos equivalente a las
enzimas pancreáticas séricas [54-56].

Metanálisis
diagnóstico por imagen

El equipo de metanálisis de las Pautas JPN 2015 realizó un

nuevo metanálisis de cuatro sujetos de estudio utilizando la CQ3 ¿Se recomienda la ecografía para el diagnóstico de
pancreatitis aguda?
evidencia obtenida en la preparación de las pautas y utilizó los
resultados para clasificar las recomendaciones.
Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda una
(1) Uso de antibióticos profilácticos [44]
ecografía.
(2) colocación profiláctica de stent pancreático para la prevención
(1C)
<Comentario>La ecografía, que permite la visualización de los
de la pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada
hallazgos asociados con la pancreatitis aguda, como el
endoscópica (CPRE)
agrandamiento del páncreas y los cambios inflamatorios alrededor
(3) fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) profilácticos
del páncreas, es útil para diagnosticar la pancreatitis aguda [57, 58].
para la prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE
También puede visualizar las causas y los hallazgos anormales
(4) lavado peritoneal (PL)
asociados con la patología. Condiciones de pancreatitis aguda como
ascitis, cálculos en las vías biliares y dilatación de las vías biliares
Resultados
(Fig. 1) La ecografía Doppler color es útil en el diagnóstico de
pseudoaneurisma que se desarrolla dentro del pseudoquiste [59].
Se elaboraron 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las
cuales se hicieron 43 recomendaciones (Tabla 2).
CQ4 ¿Se recomienda la tomografía computarizada (TC) en el
diagnóstico de pancreatitis aguda?
Diagnóstico
Se recomienda la TC para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
CQ1 ¿Qué mediciones de enzimas pancreáticas son importantes al (1C)
diagnosticar pancreatitis aguda? <Comentario> Cuando no es posible un diagnóstico definitivo de
pancreatitis aguda basado en hallazgos clínicos, análisis de sangre/
La medición de la lipasa sérica se recomienda para el orina o ecografía, o cuando la etiología de la pancreatitis es incierta,
diagnóstico de pancreatitis aguda. se debe utilizar activamente la TC dinámica con contraste siempre
Sin embargo, cuando la medición de la lipasa es difícil, se que no haya problemas de función renal. En particular, en la
debe medir la amilasa sérica (amilasa pancreática). pancreatitis aguda causada por estenosis del conducto pancreático
(1B) debida a tumores del páncreas, como el cáncer, es muy probable
<Comentario>La detección de niveles elevados de enzimas que una TC simple por sí sola pase por alto el cáncer de páncreas
pancreáticas en sangre es crucial en el diagnóstico de causante [60-62].

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Tabla 2Resumen de recomendaciones

A. Diagnóstico

1La medición de la lipasa sérica se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis aguda, sin embargo, cuando la medición de la lipasa es
difícil, se debe medir la amilasa sérica (amilasa pancreática) (1B).
2La tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario puede ser útil para el método mínimamente invasivo y el diagnóstico rápido de pancreatitis aguda. Sin embargo, no
está disponible comercialmente en Japón y, por lo tanto, no se puede recomendar en este momento. (sin clasificar B)

B. Imágenes de diagnóstico

3Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda una ecografía (1C). cuatroSe

recomienda la TC para el diagnóstico de pancreatitis aguda (1C).
CincoLa resonancia magnética es más útil que la tomografía computarizada para diagnosticar cálculos en los conductos biliares que causan pancreatitis y

pancreatitis hemorrágica necrosante (2C). 6La TC con contraste es útil para el diagnóstico de hemorragia activa y trombosis asociada a pancreatitis (1C).

C. Etiología
7Durante el diagnóstico etiológico, se debe determinar como el más importante y urgente el diagnóstico de pancreatitis aguda inducida por
cálculos biliares, ya que afecta en gran medida el tratamiento, como la realización o no de tratamiento papilar endoscópico (1A).
D. Evaluación de la gravedad

8En principio, se recomienda realizar una evaluación de la gravedad inmediatamente después del diagnóstico y repetirla en el tiempo (especialmente dentro de las 48 h
posteriores al diagnóstico) (1C).

9(1B)
DiezLa TC con contraste se recomienda para identificar áreas de pancreatitis aguda poco contrastadas y también es útil en el diagnóstico de
complicaciones, sin embargo, se debe considerar la posibilidad de exacerbar la pancreatitis y la función renal y las reacciones alérgicas asociadas al
contraste (2B).
E. Indicación de transferencia

11Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro capaz de proporcionar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Cuando dicho tratamiento sea
difícil en el centro, se recomienda encarecidamente que se considere el traslado inmediato del paciente. Incluso cuando el caso es leve en las primeras etapas, las
evaluaciones de gravedad deben llevarse a cabo repetidamente a lo largo del tiempo y, cuando se cumplen los criterios, debe considerarse la transferencia (1C).

F. Fluidoterapia
12Se recomienda una solución extracelular (solución de lactato de Ringer, etc.) como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda (1C).
13Para los pacientes en estado de shock o con deshidratación en las primeras fases de la pancreatitis aguda, se recomienda la reanimación con líquidos
rápida y breve (150-600 ml/h: según la presencia de estado de shock y el nivel de deshidratación). infusión de líquidos. Para los pacientes sin
deshidratación, deben ser monitoreados de cerca con una cantidad adecuada de infusión de líquidos (130-150 ml/h). Especialmente para pacientes con
comorbilidades como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sangre circulante debe evaluarse cuidadosamente para determinar la tasa de infusión de
fluidos (1C)
14Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o más y una diuresis de 0,5 ml/kg por hora o más en pacientes con pancreatitis aguda, se
debe interrumpir la infusión rápida de líquidos y se sugiere una reducción de la velocidad de infusión de líquidos. de infusión debe ajustarse para mantener
estos niveles.(2C)
G. Sonda nasogástrica
15No se ha observado ningún efecto reparador de la inserción de la sonda nasogástrica para la pancreatitis aguda leve, por lo que no se requiere el uso rutinario de sondas nasogástricas
de succión (1A).

H. control del dolor

dieciséisEl dolor asociado con la pancreatitis aguda es intenso y persistente, lo que plantea la necesidad de un control suficiente del dolor (1A).

I. Profilaxis con antibióticos

17La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la pancreatitis aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad de las
complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda leve son bajas (1A).
La administración profiláctica de antibióticos en pancreatitis aguda grave y pancreatitis necrotizante puede mejorar el pronóstico, si se realiza en fases
tempranas de la pancreatitis (dentro de las 72h de evolución) (2B).
18No se ha observado ningún efecto curativo de la administración profiláctica de agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda, por lo que no se recomienda
su administración rutinaria (1C).

J. Inhibidor de la proteasa

19La eficacia de la administración intravenosa del inhibidor de la proteasa (mesilato de gabexato adicional) para mejorar el pronóstico de vida y la tasa
de complicaciones de la pancreatitis aguda no ha sido claramente probada.Se requiere considerar la eficacia de la administración intravenosa continua
de dosis altas para los casos graves. B)
K. Apoyo nutricional
20No se recomienda la hiperalimentación intravenosa en casos leves (1B).
La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición oral o enteral) debe evitarse en la medida de lo posible (1B).

(Continúa)

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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–•• Cinco

Tabla 2 (Continuado)

veintiunoEn casos graves, es más importante como medida para prevenir infecciones que como vía de apoyo nutricional.

VeintidósSi se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la incidencia de complicaciones y puede contribuir a aumentar la tasa de supervivencia, por
lo que es deseable que se inicie al menos dentro de las 48 horas posteriores al ingreso (2A).

veintitrésEn principio, se recomienda que las sondas de alimentación enteral se introduzcan en el yeyuno a través del ligamento de Treitz, pero si no se puede
introducir una sonda de alimentación en el yeyuno, se pueden infundir los nutrientes en el duodeno o el estómago (2B).

veinticuatroEl inicio de la administración oral debe determinarse utilizando indicadores como la disminución del dolor abdominal y el nivel de enzimas pancreáticas séricas
(especialmente la lipasa sérica), etc. (2B)

L. Cuidados intensivos

veinticincoNo se ha observado ningún efecto salvavidas del lavado peritoneal para la pancreatitis aguda y, por lo tanto, no se recomienda (2B).

26Para los casos graves en los que la dinámica de la circulación no es estable con anuria incluso después de una infusión inicial suficiente de líquidos o los casos
con síndrome compartimental abdominal (SCA), se debe introducir CHF/CHDF (1C).

La eficacia de CHF/CHDF en casos de pancreatitis aguda grave no mencionada anteriormente es incierta, por lo que no se recomienda su uso rutinario (2C).
27Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua es eficaz para reducir la infección pancreática y las tasas de mortalidad por
pancreatitis aguda grave y pancreatitis necrotizante aguda, pero su eficacia no ha sido confirmada (sin calificación B).
M. Manejo de la pancreatitis biliar
28La CPRE/ES precoz debe realizarse en pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones de colangitis o trastorno
prolongado de la vía biliar (1A).
29Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía en los casos en que dicha cirugía sea posible (1B). 30Se

debe realizar una colecistectomía tan pronto como se resuelva la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares (1B).

N. Manejo del síndrome compartimental abdominal

31Se recomienda la medición secuencial de la PIA en casos con infusión excesiva de líquidos, complicaciones renales y respiratorias de alta gravedad y
acumulación de líquido en múltiples áreas observadas por TC, ya que la aparición de un SCA aumenta la tasa de mortalidad en estos casos (2C).
32Cuando hay PIA persistente o recurrente≧12 mmHg, debe iniciarse un tratamiento conservador (descompresión gastrointestinal,
descompresión intraabdominal, mejora de la distensibilidad de la pared abdominal, infusión adecuada de líquidos y manejo de la circulación).≤15
mmHg La descompresión quirúrgica debe considerarse solo cuando el tratamiento interno no es efectivo para pacientes con PIA> 20 mmHg y
cuando la complicación adicional de falla orgánica es motivo de preocupación (2D).
O. Intervenciones para las complicaciones locales
33En principio, ante la pancreatitis necrotizante se debe realizar primero un tratamiento conservador, siendo la mejor indicación de intervención los
casos de necrosis pancreática infectada con sospecha o confirmación de infección que acompañan a un estado general agravado (1C).
34La necrosis pancreática infectada debe sospecharse cuando los síntomas clínicos y los hallazgos analíticos se deterioran. No se requiere el uso rutinario de
PAAF para el diagnóstico, y los signos clínicos y la TC deben usarse para una determinación integral. Si se observa un empeoramiento del estado general,
drenaje percutáneo o endoscópico. Se debe realizar drenaje para diagnóstico y tratamiento (1C)
35Si es posible, la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada debe realizarse a partir de las 4 semanas de evolución, cuando la necrosis se haya
tapiado suficientemente, es decir, durante el período WON (2C).

36Durante la intervención terapéutica de la necrosis pancreática infectada, se debe realizar primero un drenaje percutáneo (retroperitoneal) o un drenaje
transluminal endoscópico, y si no se logra una mejoría, se debe realizar una necrosectomía, se recomienda la necrosectomía por abordaje endoscópico o
retroperitoneal (2B).
P. Pancreatitis post-CPRE
37La colocación de un stent pancreático profiláctico temporal es útil como un procedimiento endoscópico eficaz para la
prevención de la pancreatitis post-CPRE.
Es muy probable que el método con guía reduzca la incidencia de pancreatitis post-CPRE (2A).
38Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, se debe realizar la administración intrarrectal de AINE en todos los casos en los que se va a realizar una CPRE sin
contraindicaciones (2A).

(Otros medicamentos no deben usarse como medidas preventivas de rutina, ya que su eficacia ha sido refutada o es incierta).

Q. Indicadores clínicos (Pancreatitis Bundles 2015)

39Una alta tasa de implantación de los paquetes de pancreatitis puede contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis aguda grave (1C).

4–1: ¿Se puede diferenciar la pancreatitis edematosa intersticial aguda Tejidos peripancreáticos, la colección líquida peripancreática aguda
de la pancreatitis necrosante aguda mediante el diagnóstico por (APFC) asociada con pancreatitis edematosa se puede diferenciar de
imágenes? la colección necrótica aguda (ANC) asociada con pancreatitis
necrotizante, lo que puede ser útil para determinar una estrategia
Al referirse al nivel de TC sin contraste y la capacidad de tratamiento (Fig. 2).
de imagen de la TC con contraste para páncreas y (C)

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6 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–••

Tabla 3Criterios diagnósticos JPN* el área contrastada se observa mediante TC dinámica más de 2 semanas

1. Dolor abdominal agudo y sensibilidad en la parte superior del abdomen. después del inicio [64] (fig. 3).

2. Niveles elevados de enzimas pancreáticas en la sangre o la orina.

3. Hallazgos anormales de pancreatitis aguda detectados por US, CT o MRI. 4–2: ¿Se puede diferenciar la necrosis amurallada (WON) del

Los pacientes que presentan al menos dos de las tres manifestaciones anteriores y seudoquiste pancreático (PPC) mediante el diagnóstico por imágenes?
en los que se han descartado otras enfermedades pancreáticas y abdomen agudo
son diagnosticados de pancreatitis aguda, sin embargo, el agravamiento agudo de la Haciendo referencia a la forma, la extensión y las
pancreatitis crónica debe incluirse como categoría de pancreatitis aguda.
características internas (nivel de contraste de la TC e
intensidad de la señal de la resonancia magnética
Nota: Es deseable la medición de las enzimas pancreáticas (como la amilasa y
nuclear (RMN)), se pueden diferenciar el PPC y el WON.
la lipasa pancreáticas) con alta especificidad para el páncreas.
* Los criterios de diagnóstico de pancreatitis aguda fueron establecidos
(C)
por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón 2008 Citado de <Comentario>Alrededor de 4 semanas después del
la Ref.[13] inicio de ANC, aparece un borde similar a una cápsula
alrededor del foco necrótico graso, formando una
forma llamada WON (Fig. 4). 65]. WON tiene una
forma irregular, y no solo se extiende a los tejidos
peripancreáticos y mesocolon, sino también a la
cuneta paracólica [63, 65, 66]. WON, hay una mezcla
de líquido, sustancias necróticas y tejidos grasos,
haciendo que el Nivel de contraste de TC superior a la
concentración de agua y, en muchos casos, no
homogéneo.), PPC y WON se pueden diferenciar en
muchos casos.

CQ5 ¿En qué casos es útil la RM para el diagnóstico de

pancreatitis aguda?

La resonancia magnética es más útil que la tomografía computarizada para diagnosticar cálculos en

los conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis hemorrágica necrosante.

(2C)
<Comentario>Aunque en algunos casos puede ser difícil diferenciar la
necrosis grasa parapancreática de la acumulación de líquido por TC, una
Figura 1Ecografía: se observa aumento de tamaño leve del páncreas y
acumulación de líquido en el espacio pararrenal anterior, mesocolon resonancia magnética permite diferenciar claramente la necrosis grasa del
transverso y bursa omentalis. líquido en función de la intensidad de la señal.En comparación con el líquido,
la necrosis grasa presenta señales más altas en T1 -Imágenes mejoradas y
<Comentario> La diferenciación de la pancreatitis señales levemente más bajas en las imágenes mejoradas en T2 [67–69], y las
aguda necrosante de la pancreatitis aguda imágenes de resonancia magnética dinámica GdDTPA pueden representar los
edematosa es importante para determinar la focos de pancreatitis necrosante como un área poco contrastada [70, 71].
estrategia de tratamiento. Se necesita una TC
dinámica mejorada [21, 63]. En las primeras fases de
la pancreatitis aguda, el páncreas pobremente CQ6 ¿La TC con contraste es útil para el diagnóstico de
definido en la fase arterial de la tomografía complicación vascular asociada con pancreatitis aguda?
computarizada dinámica puede ser isquemia
reversible y no puede identificarse de manera La TC con contraste es útil para el diagnóstico de
concluyente como necrosis del parénquima hemorragia activa y trombosis asociadas con pancreatitis.
pancreático.Se sospecha fuertemente pancreatitis (1C)
necrotizante si una pobre <Comentario>En la pancreatitis aguda, el sangrado puede
ocurrir en las áreas desde los tejidos peripancreáticos hasta el
mesenterio y el mesocolon.La TC con contraste es necesaria cuando
existe la necesidad de evaluar la presencia de sangrado persistente.

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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–•• 7

Figura 2Colección necrótica

aguda (ANC).a),Se puede
observar retención de líquidos
no homogénea (indicada por la
flecha) desde el mesocolon
transverso hasta la cuneta
paracólica izquierda,
acompañada de acumulación
de grasa interna.b),Se puede
observar la arteria cólica media
(ACM) que discurre por su
interior. (a) (b)

(MRCP) puede visualizar cálculos en el conducto biliar común,

una disposición anómala de los conductos pancreatobiliares y
el páncreas divisum, y es útil para el diagnóstico etiológico de la
pancreatitis aguda.77–79 La ecografía endoscópica (EUS) tiene
una mejor capacidad para visualizar la bilis común. Puede
diagnosticar cálculos en los conductos biliares, pancreatitis
crónica, cáncer de páncreas y tumor mucinoso papilar
intraductal, y es útil para el diagnóstico etiológico de la
pancreatitis aguda [83, 84].

Evaluación de la gravedad

Fig. 3Clasificación de la colección de líquido pancreático según la clasificación de Atlanta

CQ8 ¿Cuándo se debe realizar una evaluación de la gravedad?
revisada.AFPCcolección aguda de líquido peripancreático,Congreso Nacional Africano
colección necrótica aguda,PPCpseudoquiste pancreático,GANADOnecrosis amurallada
En principio, se recomienda realizar una evaluación de la gravedad
inmediatamente después del diagnóstico y repetirla en el tiempo
[72] Además, puede ocurrir una ruptura arterial peripancreática
(especialmente dentro de las 48 h posteriores al diagnóstico).
en la pancreatitis aguda, acompañada de una acumulación
aguda de líquido peripancreático, que causa una hemorragia (1C)
<Comentario> Las evaluaciones de la gravedad de la pancreatitis
interna (conocida como pseudoaneurisma) [73, 74] (Fig. 5). es
aguda son útiles para la introducción adecuada del tratamiento inicial y,
necesario para diagnosticar con precisión el trombo venoso
cuando sea necesario, la transferencia a centros donde se pueda
[75].
proporcionar tratamiento para la pancreatitis aguda grave [85–87].Una
evaluación de la gravedad en el momento del diagnóstico de

Etiología pancreatitis aguda puede aumentar la posibilidad de un tratamiento

preciso para el paciente y un mejor pronóstico. Las evaluaciones de

CQ7 ¿Qué condiciones patológicas deben ser consideradas como gravedad repetidas pueden tener un costo bajo. Los miembros del

cuestiones prioritarias durante el diagnóstico etiológico? Comité de Revisión de las Pautas JPN 2015 llegaron al consenso de que
las evaluaciones de gravedad repetidas posteriores son muy

Durante el diagnóstico etiológico, el diagnóstico de pancreatitis aguda beneficiosas para los pacientes. La edición revisada de las Clasificaciones

inducida por cálculos biliares debe determinarse como el problema más de Atlanta (2012) [21] también establece que “la gravedad de la

importante y urgente, ya que esto afecta en gran medida el tratamiento, pancreatitis aguda se puede reevaluar diariamente mientras la

como el tratamiento papilar endoscópico. pancreatitis aún está evolucionando,y en particular, las reevaluaciones

(1A) deben realizarse 24 h, 48 h y 7 días después del ingreso en el hospital”.

<Comentario>Los valores de bilirrubina, alanina aminotransferasa

(ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina (ALP) y una CQ9 ¿Es útil un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad?

ecografía deben examinarse en todos los casos para diagnosticar la

presencia de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares [76]. / Se recomienda que se utilice un sistema de puntuación para las evaluaciones
colangiopancreatografía por resonancia magnética de gravedad.

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Figura 4Colección necrótica aguda

(ANC) y necrosis amurallada (WON).
a)y TC con contraste (b),se observó
un alto nivel de concentración de
líquido (*) alrededor del
parénquima pancreático
agrandado, y se sospechó colección
necrótica aguda (RAN).En una TC sin
contraste
(C)y TC con contraste (d)Realizado
4 semanas después del inicio, se
encapsuló una necrosis (a) (b)
agrandada (indicada por puntas
de flecha) con una forma
irregular.

(C) (d)

Figura 5Sangrado en la pancreatitis aguda En

la tomografía computarizada (TC) sin
contraste (a),Se observa necrosis grasa
hemorrágica en páncreas, tejidos
peripancreáticos, saco menor y mesocolon
transverso, se observan parcialmente áreas
de alta densidad (*), acompañadas de masa
sangrante, en la TC dinámica (b),se puede
observar una fuga de agente de contraste
(pseudoaneurisma, indicada por las puntas
de flecha) dentro de la masa sangrante, lo
que indica sangrado persistente

(1B) CQ10 ¿Es útil la TC con contraste para evaluar la gravedad de

<Comentario>Se han propuesto varios sistemas de puntuación y se la pancreatitis aguda que se sospecha que aumenta en
utilizan en centros clínicos para evaluar la gravedad de la pancreatitis gravedad?
aguda.La puntuación de Ranson [88] se informó en 1974, la puntuación
de Glasgow [89] en 1984, la puntuación APACHE-II [87] en 1989, y el (En los centros donde se proporciona tratamiento
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) [90] en 2006, todos para la pancreatitis aguda,) La TC con contraste se
los cuales se utilizan como sistemas de puntuación. En términos de recomienda para identificar áreas de pancreatitis
nuevos sistemas de puntuación, la puntuación Panc 3 [91] y la aguda con contraste deficiente y también es útil en el
puntuación POP [92] se propusieron en 2007 , la puntuación BiSAP [93] diagnóstico de complicaciones.
en 2008 y la puntuación HAPS [94] en 2009.
El JPN Severity Score (JSS) fue revisado en 2008 [14] (Tabla 4), y
se ha reportado que los mejores predictores de insuficiencia (2B)
orgánica son los puntajes JSS y BiSAP [95], también según un <Comentario>La presencia de pancreatitis
reporte de Mounzer et al. al., en comparación con los sistemas de necrosante y la extensión de los cambios
puntuación Ranson, Glasgow, APACHE-II, SIRS, POP, BiSAP, JSS y inflamatorios se relacionan con diversas
HAPS, el JSS tuvo la mejor capacidad de puntuación para AUC a las complicaciones y pronósticos [97–99], y es necesario
48 h después del ingreso [96]. un diagnóstico ampliado preciso.

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el tejido adiposo peripancreático, la acumulación de Si el tratamiento es difícil en el centro, se recomienda

líquido, el seudoquiste y la necrosis grasa son enfáticamente que se considere la transferencia inmediata del
generalmente posibles con la TC sin contraste paciente Incluso cuando el caso es leve en las primeras etapas, las
requerida para esto [100] (Figs. 6-8). el diagnóstico de evaluaciones de gravedad deben llevarse a cabo repetidamente con
pancreatitis necrotizante se puede realizar con una el tiempo, y cuando los criterios se cumplen, se debe considerar la
precisión de casi el 100% [97, 98, 100, 101]. transferencia.
(1C)
<Comentario>Se ha informado que los hospitales con una gran
cantidad de casos de pancreatitis aguda tienen buenos resultados
clínicos [102–104].Según un informe de Murata et al., usando datos
de la Combinación de Procedimientos de Diagnóstico de Japón
Indicación de transferencia (DPC)*, buenos resultados clínicos los resultados se lograron en
hospitales que recibían un gran número de pacientes anualmente
CQ11 ¿Cuándo se debe trasladar a los pacientes con pancreatitis [103].
aguda a hospitales especializados? Para los casos considerados “graves” según la JSS, los pacientes
deben ser trasladados a un centro donde se realice manejo de UCI,
Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro IVR, hemodiafiltración continua (CHDF), tratamiento endoscópico
capaz de brindar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. para colelitiasis, tratamiento quirúrgico, un

Tabla 4Puntuación de gravedad JPN (JSS)

El sistema de puntuación de gravedad de la pancreatitis aguda del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (2008) Factores

pronósticos (1 punto por cada factor)

1. Exceso de base≤-3 mEq/L o shock (presión arterial sistólica < 80 mmHg)

2.PaO2≤60 mmHg (aire ambiental) o insuficiencia respiratoria (es necesario el manejo del respirador)

3. BOLLO≧40mg/dL (o Cr≧2,0 mg/dl) u oliguria (diuresis diaria < 400 ml incluso después de la reanimación con líquidos por vía intravenosa)

4. LDH≧2 veces el límite superior de lo normal

5. Recuento de plaquetas≤100.000/milímetro3

6. Ca sérico≤7,5 mg/dL
7. PCR≧15 mg/dL
8. Número de medidas positivas en los criterios SIRS≧3
9.Edad≧70 años

Grado CT por CECT

1. Progresión extrapancreática de la inflamación del

espacio pararrenal anterior 0 puntos

Raíz del mesocolon 1 punto

Más allá del polo inferior del riñón 2 puntos

2. Lesión hipocaptante del páncreas

El páncreas se divide convenientemente en tres segmentos (cabeza,
cuerpo y cola). 0 puntos

Cubre 2 segmentos 1 punto

Ocupa 2 segmentos completos o más 1 + 2 puntos

2 = Puntuación total

Puntuación total = 0 o 1 Grado 1

Puntuación total = 2 Grado 2
Puntuación total = 3 o más Grado 3
Evaluación de la gravedad

(1) Si los factores pronósticos se califican como 3 puntos o más, o (2) Si el grado de CT se juzga como Grado 2 o más, la clasificación de gravedad se evalúa como
"grave".

Medidas en los criterios de diagnóstico de SIRS: (1) Temperatura > 38 °C o <36 °C, (2) Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min, (3) Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2< 32
torr, (4) glóbulos blancos > 12 000 células/mm3,<4.000 células/mm33, o > 10 % de formas inmaduras (banda) Modificado de la Ref. [14]

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equipo de apoyo nutricional (NST) y otras medidas para la pancreatitis

aguda grave están disponibles.
* La combinación de procedimientos de diagnóstico (DPC) es un caso
sistema mixto, que es similar a los grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD) utilizados en Medicare en los Estados Unidos.

Fluidoterapia

CQ12 ¿Qué se debe utilizar como solución de perfusión inicial?

Se recomienda una solución extracelular (solución de lactato de Ringer,

etc.) como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda.

Figura 8Tomografía computarizada (TC) Grado 3 (JSS).En la TC con contraste se

observó gran cantidad de ascitis (AS), se observó agrandamiento del cuerpo
pancreático y una zona poco contrastada (indicada por las flechas). Se observó
necrosis (*) que alcanzaba el mesocolon transverso y espacio de la cavidad
peritoneal posterior izquierda, diagnosticándose como pancreatitis aguda
grave grado 3 por TC.

(1C)
<Comentario>Según dos ECA, se encontró que la solución
de lactato de Ringer era más eficaz para reducir la inflamación
que la solución salina. Al mismo tiempo, se descubrió que la
solución coloidal HES tenía el mismo efecto reductor sobre la
inflamación que la solución de lactato de Ringer, con un leve
aumento en la presión de los músculos abdominales [105, 106]
Figura 6Tomografía computarizada (TC) Grado 1 (JSS).En la TC con contraste se En un estudio observacional de pacientes con pancreatitis
observa el leve agrandamiento de todo el páncreas sin que se aprecien zonas
aguda grave ingresados en una UCI, se informó que el
poco contrastadas, ya que se observa colección de líquido (*) en el espacio
pararrenal anterior izquierdo. .y la raíz del mesocolon transverso, esto se volumen de solución extracelular infundido en los
puede diagnosticar como pancreatitis aguda CT Grado 1 sobrevivientes dentro de las 48 horas posteriores al ingreso fue
significativamente mayor que el de los no sobrevivientes [ 105,
106]. 107]. Además, en un estudio prospectivo de pacientes con
pancreatitis aguda grave que presentaban shock y oliguria en
el momento del ingreso,Se obtuvieron valores
significativamente más altos para las tasas de ventilación
mecánica y las incidencias de SCA y tasas letales en el grupo de
expansión rápida de fluidos [108], 110], los beneficios para los
pacientes cuando se usa una solución extracelular,
especialmente la solución de lactato de Ringer, son considera
que superan suficientemente los riesgos.

CQ13 ¿Cuál es la tasa de infusión inicial óptima al inicio de la

pancreatitis aguda?

Para los pacientes en estado de shock o con

Figura 7Tomografía computarizada (TC) Grado 2 (JSS).En la TC deshidratación en las primeras fases de la
con contraste se observa necrosis grasa pobremente pancreatitis aguda, se recomienda la reanimación
contrastada en saco menor, espacio pararrenal anterior
con líquidos rápida y breve (150-600 ml/h: según la
izquierdo y mesocolon transverso del páncreas (1/3-1/2) y por
la necrosis grasa observada en la raíz del mesocolon transverso presencia de estado de shock y el nivel de
deshidratación). infusión de fluidos.

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Debe monitorearse con una cantidad apropiada de infusión de (1A)

líquidos (130-150 ml/h).Especialmente para pacientes con <Comentario>Se han realizado al menos ocho ECA [119–126]
comorbilidades como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sobre la sonda de succión nasogástrica para la pancreatitis de leve
sangre circulante debe evaluarse cuidadosamente para determinar a moderada. Sin embargo, no se informaron efectos beneficiosos
la tasa de infusión de líquidos. como la reducción del dolor o la reducción de los períodos de
(1C) hospitalización. Más bien, la duración del dolor abdominal y las
<Comentario>Los resultados de los estudios con respecto a la náuseas se prolongaron con el uso de una sonda nasogástrica [122,
velocidad inicial de infusión de líquidos varían según los niveles de 125].
deshidratación. Los pacientes con dinámica circulatoria inestable
deben reconocerse como en una condición grave con una alta tasa
de mortalidad, y su dinámica circulatoria debe evaluarse con más Control de dolor

cuidado y Para tales pacientes, se puede considerar la introducción

de infusión de solución coloidal, administración de catecolaminas y, CQ16 ¿Es necesario el alivio del dolor para la pancreatitis aguda?
en algunos casos, terapia de purificación de sangre [21, 49–51, 105,
108, 109, 111–116]. El dolor asociado con la pancreatitis aguda es intenso y persistente, lo que
plantea la necesidad de un control suficiente del dolor.

CQ14 ¿Cuáles son las indicaciones para la terminación de la infusión rápida (1A)
inicial de líquidos para la pancreatitis aguda? <Comentario>Se encontró que el uso apropiado de analgésicos
es efectivo para reducir el dolor.Además, se encontró que esto no
Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o inhibe el diagnóstico o el tratamiento.127 Todavía no se ha llegado
más y una diuresis de 0,5 ml/kg por hora o más en pacientes a un consenso sobre qué analgésicos son útiles para reducir el
con pancreatitis aguda, se debe interrumpir la infusión rápida dolor de pancreatitis aguda [128-131].
de líquidos y se sugiere una reducción de la velocidad de
infusión de líquidos. de infusión debe ajustarse para mantener
estos niveles. Profilaxis con antibióticos
(2C)
<Comentario> Hay pocos informes sobre la utilidad de los CQ17 ¿La administración profiláctica de antibióticos es eficaz
indicadores para la terminación de la infusión rápida de líquidos. Se para mejorar la pancreatitis aguda?
han estudiado las disminuciones en BUN, hematocrito (Ht) y CVP,
pero estos no sirvieron como indicadores útiles [105, 107, 110, 117]. La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la
En los Pancreatitis Bundles, un elemento establece: “Para la pancreatitis aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad
pancreatitis aguda, se debe realizar una cantidad suficiente de de las complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda leve son
reposición de líquidos y monitoreo dentro de las 48 h posteriores al bajas.
inicio, y la presión arterial media (PAM) debe mantenerse en 65 (1A)
mmHg o más y gasto urinario a 0,5 ml/kg por hora o más, La administración profiláctica de antibióticos en pancreatitis
respectivamente [20].” Los resultados de una encuesta nacional de aguda grave y pancreatitis necrotizante puede mejorar el
pacientes que desarrollaron pancreatitis aguda durante el año 2011 pronóstico, si se realiza en las fases tempranas de la pancreatitis
en Japón mostraron una tasa de mortalidad significativamente baja (dentro de las 72h de evolución).
del 9,5 % en pacientes que cumplieron con estos niveles, mientras (2B)
que la tasa de mortalidad de aquellos en incumplimiento fue de <Comentario>Aunque se han realizado varios metanálisis
19,4%.Esto demostró que el cumplimiento de los Bundles puede sobre la administración profiláctica de antibióticos utilizados
mejorar el pronóstico de vida de los pacientes [118]. para la pancreatitis aguda, los resultados no han sido
uniformes [132–160].Muchos informes recientes han
demostrado que es ineficaz. -Equipo de análisis de Las pautas
Tubo nasogástrico de JPN se centraron en el momento de inicio de la
administración de antibióticos y los pacientes que recibieron
CQ15 ¿Es útil la sonda nasogástrica para el remedio de la dichos tratamientos, y realizaron un metanálisis [44] utilizando
pancreatitis aguda? seis ECA realizados en pacientes con pancreatitis aguda grave o
pancreatitis necrotizante dentro de las 48 y 72 horas del inicio
No se ha observado ningún efecto curativo de la inserción de la sonda [132, 133 , 136, 137, 139, 141]. Como resultado, las tasas de
nasogástrica para la pancreatitis aguda leve, por lo que no se requiere el uso mortalidad y complicaciones pancreáticas infecciosas se
rutinario de sondas nasogástricas de succión. redujeron significativamente.

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administración, el tipo de antibióticos y la selección (1B)

de los sujetos, se considera necesario un ECA a gran <Comentario>En dos ECA, no se observó eficacia de la
escala [49] ausencia de signos de infección [161] Un infusión intravenosa alta en calorías para la pancreatitis aguda
posible aumento de complicaciones como infecciones leve [187, 188] En un ECA realizado para la pancreatitis aguda
fúngicas debido al uso de antibióticos de amplio grave, se demostró que el costo médico de la nutrición enteral
espectro ha también se ha informado [162]. para cada paciente era un tercio de eso para la alimentación
intravenosa [189] Además, la tasa positiva de SIRS, el valor de
PCR y las puntuaciones de APACHE II fueron significativamente
más bajos en pacientes que recibieron nutrición enteral 7 días
después de la admisión. alimentación intravenosa [190]
CQ18 ¿Es efectiva la administración profiláctica de agentes Además, una disminución significativa, no solo en el tasa de
antifúngicos para la pancreatitis aguda? incidencia de pancreatitis necrosante infecciosa, sino también
en la tasa de infección de insuficiencia orgánica múltiple y las
No se ha observado ningún efecto curativo de la administración tasas de mortalidad se informaron con nutrición enteral para la
profiláctica de agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda, por pancreatitis aguda grave,en comparación con la nutrición
lo que no se recomienda la administración rutinaria. parenteral total [191].
(1C)
<Comentario>Recientemente, no se han realizado ECA a gran CQ21 ¿Cuáles son el significado y las indicaciones de la nutrición
escala sobre los efectos preventivos de la administración de enteral?
antimicóticos para la pancreatitis aguda, y no está claro si dicha
administración puede reducir las tasas de mortalidad o acortar el En casos graves, es más importante como medida
período de hospitalización [163–168]. para prevenir infecciones que como vía de apoyo
nutricional.

inhibidor de la proteasa
(1A)
<Comentario>Se han realizado varios ECA en el pasado,
CQ19 ¿Es eficaz la administración intravenosa de inhibidores de la
en los que se hicieron comparaciones entre la nutrición
proteasa para la pancreatitis aguda?
enteral y la alimentación intravenosa como tratamientos
para la pancreatitis aguda [188-196].Una revisión
La eficacia de la administración intravenosa de inhibidores de la sistemática [197, 198] de estas pruebas informó que la
proteasa (mesilato de gabexato adicional) para mejorar el nutrición enteral la nutrición se asoció con una incidencia
pronóstico de vida y la tasa de complicaciones de la pancreatitis significativamente menor de infección, una menor
aguda no ha sido claramente probada.Se requiere considerar la intervención quirúrgica y una menor duración de la
eficacia de la administración intravenosa continua de dosis altas estancia hospitalaria en comparación con la nutrición
para casos graves. parenteral total (sin nutrición enteral) [197], y se considera
(B sin calificar) que contribuye a la mejora del pronóstico de vida.
<Comentario>En 17 informes [89, 169–185] sobre el metanálisis de
ECA [186] publicados en 2014, no se logró una reducción significativa en
las tasas de mortalidad mediante la administración de inhibidores de la CQ22 ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la nutrición enteral?

proteasa.
Si se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la
incidencia de complicaciones y puede contribuir a una mayor tasa
Soporte nutricional de supervivencia, por lo que es deseable que se inicie al menos
dentro de las 48 h del ingreso.
CQ20 ¿La hiperalimentación intravenosa es útil para la (2A)
pancreatitis aguda? <Comentario>Se ha demostrado la eficacia de la nutrición
enteral y una disminución de las tasas de mortalidad.191, 199. La
La hiperalimentación intravenosa no se recomienda para casos nutrición enteral se puede iniciar en las primeras fases de la
leves. pancreatitis grave, con mucho cuidado para el íleo grave, la
(1B) isquemia intestinal y la necrosis intestinal. En pancreatitis severa, la
La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición nutrición enteral debe iniciarse precozmente ya dosis bajas, de ser
oral o enteral) debe evitarse si es posible. posible dentro de las 48h del ingreso.

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CQ23 ¿Qué método de administración se debe utilizar para la Cuidados intensivos

nutrición enteral?
CQ25 ¿Puede el lavado peritoneal (PL) para la pancreatitis aguda
En principio, se recomienda que las sondas de mejorar el pronóstico?
alimentación enteral se inserten en el yeyuno a través
del ligamento de Treitz. No se ha observado ningún efecto de salvamento del lavado
peritoneal para la pancreatitis aguda y, por lo tanto, no se
recomienda.
(2B) (2B)
<Comentario> La baja tasa de ejecución de la <Comentario> Se realizaron doce ECA [215–226] y un metanálisis
nutrición enteral temprana ha sido un problema [227] de lavado peritoneal, pero los métodos de diagnóstico, la
importante [200]. La dificultad de insertar sondas de evaluación de la gravedad y los métodos de tratamiento para la
alimentación en el yeyuno puede ser una de las pancreatitis aguda son inconsistentes, lo que da lugar a
causas. Se ha informado que la nutrición enteral con evaluaciones diferentes.
sonda gástrica no es inferior a la de nutrición yeyunal Tanto en el metanálisis existente [228] como en el nuevo
en términos de seguridad y complicaciones [201-203]. metanálisis realizado por el equipo de Meta-Análisis para las Pautas
JPN 2015, no se observó ningún efecto en la tasa de supervivencia,
la incidencia de complicaciones o la duración de la estancia
hospitalaria, por lo que se concluyó que PL no es recomendable.
23–1: ¿Qué se debe usar para proporcionar nutrición enteral?
CQ26 ¿Cuándo y para qué tipos de pancreatitis se
La nutrición enteral puede ser proporcionada entre nutrientes debe introducir CHF/CHDF?
digeribles, nutrientes semi digeribles y nutrientes componentes,
considerando la viscosidad y la presión osmótica. Para los casos graves en los que la dinámica de la circulación no es

(B) estable con anuria, incluso después de una infusión inicial suficiente de

<Comentario> No se ha encontrado una tendencia característica líquidos o los casos con síndrome compartimental abdominal (SCA), se

en el análisis de la eficacia de los componentes de la nutrición debe introducir hemofiltración continua (CHF)/CHDF.

enteral, y no se cree que haya ninguna diferencia significativa entre (1C)

los componentes [204–210]. La eficacia de CHF/CHDF en casos de pancreatitis
aguda grave no mencionada anteriormente es
incierta.
CQ24 ¿Cuándo se debe iniciar la administración oral? (2C)
<Comentario>En un informe de Pupelis et al., se concluyó
El inicio de la administración oral debe determinarse utilizando que la aplicación temprana de hemofiltración venovenosa
indicadores tales como la disminución del dolor abdominal y el nivel continua (CVVH) facilita la reducción de la hipertensión
de enzimas pancreáticas séricas (especialmente la lipasa sérica), etc. intraabdominal (HIA) [229].Xu et al., CVVH realizado para casos
de hemofiltración grave pancreatitis aguda con complicaciones
(2B) El SCA, la presión intraabdominal (PIA) y el factor de necrosis
<Comentario> Aunque el dolor abdominal después de la tumoral-α (TNF-α) disminuyeron significativamente 24 horas
administración oral no se ha estudiado en detalle, D en la después de que comenzó CVVH [230].
puntuación de TC de Balthazar, duración del dolor sostenido,
concentración de lipasa sérica alta [211] y valor de PCR alto, CQ27 ¿Es efectiva la infusión arterial regional continua de
concentración de amilasa sérica alta y concentración de lipasa inhibidores de la proteasa y antibióticos para la pancreatitis aguda
sérica alta en Se ha informado que la pancreatitis leve [212] está necrosante?
asociada con la recaída de los dolores abdominales. Se considera
apropiado el uso de enzimas pancreáticas séricas (especialmente la Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua
lipasa sérica) como indicador para determinar el momento del inicio es eficaz para reducir la infección pancreática y las tasas de
de la administración oral después de la pancreatitis aguda. mortalidad por pancreatitis aguda grave y pancreatitis
pancreatitis, se han informado resultados que respaldan la necrotizante aguda, pero su eficacia no ha sido confirmada.
administración oral temprana activa [213, 214]. (B sin calificar)
En la Figura 9 se muestra un diagrama de flujo para el manejo de la <Comentario>Varios estudios observacionales han
pancreatitis aguda. concluido que la infusión arterial regional continua de

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Figura 9Diagrama de flujo para

el manejo de la pancreatitis
aguda.ACSsíndrome
compartimental abdominal,
Congreso Nacional Africanocolección necrótica

aguda,APFCMásagudo

colección de líquido
peripancreático, CHF/CHDFhemo
(dia) filtración continua,PPC
pseudoquiste pancreático,
GANADOnecrosis amurallada

inhibidores de la proteasa y los antibióticos es eficaz Manejo de la pancreatitis biliar

[231-235]. Sin embargo, se señaló que no se podía
descartar el sesgo en el caso de este ECA [237]. DPC) CQ28 ¿Para qué tipos de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares se
no mostró diferencias significativas entre estos dos puede realizar una CPRE/ES temprana?
grupos con respecto a la tasa de mortalidad
hospitalaria y la tasa de infección de complicaciones La ERCP/ES temprana debe realizarse en la pancreatitis aguda
[238]. inducida por cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones
de colangitis o trastorno prolongado del tracto biliar.
(1A)
<Comentario>Cuatro ECA [239–242] se realizaron sobre
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana

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(CPRE) con y sin esfinterotomía endoscópica (ES) para pancreatitis de recurrencia de complicaciones del tracto biliar fue
aguda.Un metanálisis [243] realizado para estas pruebas concluyó alta en el grupo tratado únicamente con CPRE+ES, y
que tanto la tasa de incidencia de complicaciones como la tasa de cuando no hay razón para no realizar una
mortalidad fueron bajas en el grupo tratado con CPRE/ES. , se debe colecistectomía, no se debe considerar la CPRE+ES
realizar una CPRE/EE temprana para la pancreatitis aguda, que se por sí sola. de tratamiento radical [244-258].
diagnostica o se sospecha que es pancreatitis inducida por cálculos
biliares, en casos de: (1) complicaciones de la colangitis; o (2)
sospecha de un trastorno de tránsito prolongado, como en el
CQ30 ¿Cuál es el momento apropiado para realizar la colecistectomía
desarrollo y/o deterioro de la ictericia (Fig. 10).
por pancreatitis inducida por cálculos biliares?

Se debe realizar una colecistectomía tan pronto como se

CQ29 ¿Se recomienda la colecistectomía para prevenir la recurrencia resuelva la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares.
de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares? (1B)
<Comentario>Se informa que la tasa de recurrencia de la
Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por pancreatitis durante el período de recuperación después del alta es
cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía en los casos en que del 32 al 61 %. Se dice que esta tasa es particularmente alta dentro
dicha cirugía sea posible. de las 6 semanas posteriores al alta [259-261]. colecistectomía para
(1B) la pancreatitis biliar leve, se informó que no hubo readmisión
<Comentario> La colecistectomía se considera el tratamiento de cuando se realizó la colecistectomía en pacientes en el momento de

primera elección para prevenir la recurrencia de la pancreatitis la primera admisión [262] También se realizó un metanálisis sobre

aguda inducida por cálculos biliares Es muy probable que la la seguridad de la colecistectomía dentro de las 48 horas

colecistectomía ES+ sea el método más efectivo para prevenir la posteriores a la admisión [263] .

recurrencia de la pancreatitis y las complicaciones del tracto biliar.

Manejo del síndrome compartimental abdominal

CQ31 ¿Para qué tipos de pacientes con pancreatitis aguda es

necesaria la medición de la PIA?

La medición secuencial de la PIA se recomienda para casos con

infusión excesiva de líquidos, complicaciones renales y respiratorias
de alta gravedad y acumulación de líquido en múltiples áreas
observadas por TC, ya que la aparición de un SCA aumenta la tasa
de mortalidad en estos casos.
Se recomienda la medición de la PIA repetida en el tiempo en
casos con infusión excesiva de líquidos, alta gravedad,
complicaciones de trastornos renales y respiratorios y acumulación
de líquido en múltiples áreas observadas por TC, dado que la
aparición de un SCA aumenta la mortalidad de estos casos .
(2C)
<Comentario>En la pancreatitis aguda, las
complicaciones pueden ser inducidas por el aumento
de la PIA.≧12 mmHg [264, 265] Además, la HIA con
una serie de condiciones patológicas que incluyen
falla orgánica causada por isquemia en órganos
intraabdominales y retroperitoneales, y falla
circulatoria asociada con insuficiencia respiratoria y
retorno venoso anómalo causado por eventración
diafragmática y aumento de la presión intratorácica y
Figura 10Diagrama de flujo para el manejo de la pancreatitis biliar.CPRE/
ES Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con o sin se denomina ACS.
esfinterotomía endoscópica

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dieciséis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–••

PIA > 20 mmHg acompañada de nuevo trastorno/fallo orgánico (1C)

[264, 265]. <Comentario>Dado que la tasa de mortalidad de las
La tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda con operaciones tempranas (dentro de las 72 horas del inicio) es
complicación de SCA varía según el informe [266-275], pero una muy alta [281], primero se debe realizar un tratamiento
revisión sistemática realizada por van Brunschot et al. mostró conservador para la pancreatitis necrosante. Se observan tasas
una alta tasa de mortalidad del 47,5 % [276]. Se informa que la de mortalidad altas del 12-26% para infecciones acompañantes
tasa de mortalidad de la infección pancreática regional de ANC o WON [282-284], se recomienda el tratamiento
complicada con SCA es del 24,0 al 66,7% [267, 268, 272, 275, infeccioso e intervencionista para la pancreatitis necrotizante
276] Pancreatitis aguda con infusión excesiva de líquidos, alta infecciosa con infección sospechada o confirmada que
gravedad, trastornos renales, niveles de creatinina, acompaña a un estado general agravado [47, 285, 286] si se ha
complicaciones de los trastornos respiratorios, la taquipnea y la realizado un diagnóstico de pancreatitis necrotizante infecciosa
acumulación de líquido en múltiples áreas, como se observa en [284, 287]. Las indicaciones raras incluyen drenaje gástrico
la TC, es probable que desarrollen HIA/SCA [108, 266, 277, 278], cerrado debido a PPC [288-291], o un conducto pancreático
y es necesaria la medición de la PIA a lo largo del tiempo. restringido o cerrado o un conducto biliar intrapancreático
debido a necrosis del parénquima pancreático, etc. [292,293].
CQ32 ¿Cómo debe tratarse la HIA/SCA?

Cuando hay PIA persistente o recurrente≧12 mmHg, debe CQ34 ¿Cómo se debe diagnosticar la necrosis pancreática infectada?

iniciarse un tratamiento conservador (descompresión

gastrointestinal, descompresión intraabdominal, mejora de La necrosis pancreática infectada debe sospecharse cuando los
la distensibilidad de la pared abdominal, infusión adecuada síntomas clínicos y los resultados de los análisis de sangre se
de líquidos y manejo de la circulación).≤15 mmHg La deterioraron. El uso rutinario de aspiración con aguja fina (FNA)
descompresión quirúrgica debe considerarse solo cuando no es necesario para el diagnóstico, y los signos clínicos y la TC
el tratamiento interno no es efectivo para pacientes con deben usarse para una determinación integral. observado, se
PIA>20 mmHg y cuando la complicación adicional de debe administrar drenaje percutáneo o drenaje endoscópico
insuficiencia orgánica es motivo de preocupación. para el diagnóstico y tratamiento.
(2D) (1C)
<Comentario>En 2013, WSASC recomendó que se <Comentario>Los hallazgos que sugieren necrosis pancreática
realizara primero un tratamiento conservador para la infectada son un deterioro de los síntomas clínicos y los resultados
HIA [279].Manejo de infusión y circulación para todo de los análisis de sangre, una prueba de hemocultivo bacteriano
el cuerpo y áreas locales.Además, se sugiere la positivo, una prueba de endotoxina positiva y valores elevados de
implementación de descompresión quirúrgica procalcitonina [294, 295], así como gas identificado por TC En el
cuando el tratamiento interno no es efectivo para los Como métodos de diagnóstico directos para la pancreatitis
pacientes. con PIA>20mmHg y cuando aparecen necrotizante, se puede usar la PAAF guiada por TC o ecografía para
nuevos trastornos de órganos, Chen et al., el examen bacteriológico.296, 297 En el pasado, se recomendaba el
tratamiento del 75,0% [268], y Boone et al., uso rutinario de la PAAF cuando se sospechaba pancreatitis
reportaron la realización de depresión quirúrgica necrotizante infecciosa, pero esta indicación se ha convertido en
para todos los casos con complicaciones del SCA más limitado recientemente [282, 298-300].
[280].
CQ35 ¿Cuándo se debe realizar la intervención terapéutica de
la necrosis pancreática infectada?

Intervenciones para complicaciones locales Si es posible, la intervención terapéutica de la necrosis pancreática

infectada debe realizarse a partir de las 4 semanas de evolución,
CQ33 ¿Cuáles son las indicaciones de intervención terapéutica en las cuando la necrosis esté suficientemente tapiada, es decir, durante
complicaciones pancreáticas locales? el periodo WON.
(2C)
En principio, los tratamientos conservadores deben realizarse <Comentario> La tasa de mortalidad de la pancreatitis necrotizante
primero en la pancreatitis necrosante, siendo la mejor indicación de es significativamente alta con la necrosectomía en las primeras fases
intervención los casos de pancreatitis necrosante infectada con [281, 301, 302] y, por lo tanto, se recomienda realizar la necrosectomía
sospecha o confirmación de infección que acompañan a un estado después de al menos 4 semanas después del inicio de la pancreatitis
general agravado. aguda cuando la necrosis se ha amurallado lo suficiente. apagado

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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015)••:••–•• 17

*
[47, 287, 303] Cuando se sospecha pancreatitis necrosante infecciosa, se El grupo de alto riesgo para pancreatitis post-CPRE se refiere a
recomienda posponer el tratamiento de intervención hasta 4 semanas a pacientes con disfunción del esfínter de Oddi confirmada o
después del inicio, cuando el ANC se convierte en WON. sospechada, pacientes en los que la canulación es difícil,
pacientes en los que se ha realizado una esfinterotomía
precortada o pacientes en los que se ha proporcionado
CQ36 ¿Cómo se debe seleccionar la intervención terapéutica para
dilatación con globo.
el páncreas infectado?

Durante la intervención terapéutica de la necrosis pancreática CQ38 ¿Qué tratamiento farmacológico es eficaz para la
infectada, primero se debe realizar un drenaje percutáneo prevención de la pancreatitis post-CPRE?, ¿cuáles son sus
(retroperitoneal) o transluminal endoscópico, y si no se logra indicaciones?
una mejoría, se debe realizar una necrosectomía,
recomendándose la necrosectomía por abordaje endoscópico o Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, se debe realizar la
retroperitoneal. administración intrarrectal de AINE en todos los casos en los que se
(2B) va a realizar una CPRE sin contraindicaciones.
<Comentario> Como tratamiento de intervención (2A)
para la pancreatitis necrotizante infecciosa, se ha No se deben usar otros medicamentos como medidas preventivas de
propuesto un enfoque gradual [304] y se ha rutina, ya que su eficacia ha sido refutada o es incierta.
recomendado la selección de métodos mínimamente <Comentario>La administración de AINE inhibió significativamente la
invasivos como el drenaje percutáneo aparición de pancreatitis posterior a la CPRE [331–334] En cuanto a los
(retroperitoneal) o el drenaje transluminal modos de administración, la administración intrarrectal inhibió
endoscópico [47, 287, 304 ].–307].La necrosectomía significativamente la aparición de pancreatitis posterior a la CPRE [335,
debe considerarse necesaria en los casos en los que 336].
el drenaje no es efectivo.métodos, el abordaje
retroperitoneal tiene menos complicaciones que el
abordaje laparotomía [309, 310]. Indicadores clínicos

CQ39 ¿El cumplimiento de las guías y paquetes puede mejorar el

pronóstico del paciente?
Pancreatitis post-CPRE
Una alta tasa de aplicación de los paquetes de pancreatitis puede
CQ37 ¿Qué procedimiento endoscópico es eficaz para la contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis
prevención de la pancreatitis post-CPRE? aguda grave.
(1C)
La colocación de un stent pancreático profiláctico <Comentario>Los pacientes que recibieron tratamiento informaron
temporal es útil como un procedimiento endoscópico una mayor satisfacción en más de ocho ítems de Pancreatitis Bundles
eficaz para la prevención de la pancreatitis post-CPRE. (2010) y mostraron tasas de mortalidad significativamente más bajas
que los pacientes que recibieron tratamientos que satisfacían siete ítems
(2A) o menos [118].
Es muy probable que el método con guía reduzca la En un cuestionario realizado en Alemania, se
incidencia de pancreatitis post-CPRE. informó que aunque los cirujanos en Alemania
(2A) conocían las pautas para el manejo de la pancreatitis
<Comentario>Se han realizado varios ECA y metanálisis aguda, aproximadamente el 50 % realizó
sobre la colocación profiláctica de stents pancreáticos tratamientos que diferían de las pautas [337]. se han
temporales para grupos de alto riesgo de pancreatitis post- llevado a cabo en Francia [338].[339] A partir de los
CPRE.En la mayoría de los estudios, se informa que la informes anteriores, el cumplimiento de las
colocación de stents es eficaz para la prevención de la directrices y los paquetes puede conducir a la mejora
pancreatitis [311–329 ]. ]. Se realizó un metanálisis sobre los del pronóstico, pero aún se requiere una mayor
métodos de canulación mediante infusión de contraste y guías. consideración (Tabla 5) .
Como resultado, se observó una reducción significativa de la
pancreatitis post-CPRE en el grupo tratado con el método de
guía, la terapia de primera elección [330].

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Tabla 5Paquetes de pancreatitis 2015

En principio, se recomienda el cumplimiento de todos los ítems en la pancreatitis aguda, salvo circunstancias especiales, debiendo detallarse en la
historia clínica si se ha realizado o no el cumplimiento de los ítems.

1. Cuando se realiza un diagnóstico de pancreatitis aguda, se deben realizar evaluaciones repetidas de la gravedad en el momento del diagnóstico y dentro de las 24 h y 24-48 h posteriores al
diagnóstico según el JPN Severity Score (JSS).

2. Para los pacientes con pancreatitis aguda grave, se debe considerar el traslado a un centro médico apropiado dentro de las 3 horas posteriores al diagnóstico.

3. Para pacientes con pancreatitis aguda, las causas de pancreatitis deben diferenciarse dentro de las 3 horas posteriores al diagnóstico, utilizando registros médicos, examen
hematológico y estudios de imagen.

4. Para la pancreatitis inducida por cálculos biliares, se debe considerar ERC + ES tempranos en pacientes con colangitis concomitante y/o trastorno
prolongado del tracto biliar, incluida la aparición o el agravamiento de la ictericia.
5. En un centro médico donde se realiza el tratamiento de la pancreatitis aguda grave, se deben realizar estudios de TC con
contraste abdominal dentro de las 3 horas posteriores al tratamiento inicial, evaluados en base a los grados de pancreatitis
aguda en la TC.
6. Para la pancreatitis aguda, se debe realizar una cantidad suficiente de reposición de líquidos y monitoreo dentro de las 48 h posteriores al inicio, y la presión arterial
media (PAM): presión arterial diastólica + (presión arterial sistólica-presión arterial diastólica)/3 debe mantenerse en 65 mmHg o más y gasto urinario de 0,5 ml/kg por
hora o más, respectivamente.

7. Se debe proporcionar control del dolor para la pancreatitis aguda.

8. Deben administrarse antibióticos profilácticos de amplio espectro para la pancreatitis aguda grave dentro de las 72 horas posteriores al inicio.

9. Incluso si no hay peristaltismo intestinal, la nutrición enteral debe iniciarse en pequeñas cantidades (es deseable la administración yeyunal) dentro de las 48 horas posteriores al
diagnóstico.

10. La colecistectomía debe realizarse después de que desaparezcan los síntomas de pancreatitis por pancreatitis inducida por cálculos biliares acompañada de
colecistolitiasis.

Conclusión (COI) Se hizo un esfuerzo para evitar sesgos en las guías con
respecto a temas económicos.

Las últimas guías basadas en la evidencia para el

manejo de la pancreatitis aguda se han preparado
con un alcance y un propósito claramente descritos
Apéndice: afiliaciones de los autores
utilizando el sistema GRADE. Para las áreas temáticas
en las que no se han obtenido resultados, se realizó Masamichi Yokoe, Medicina Interna General, Hospital Nagoya
un nuevo metanálisis para clasificar las Daini de la Cruz Roja Japonesa, Nagoya, Japón; Tadahiro Takada
recomendaciones. Además , las Directrices JPN 2015 y Keita Wada, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de
proporcionan una aplicación móvil que se puede la Universidad de Teikyo, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi,
utilizar fácilmente en una situación clínica diaria. Se Departamento de Medicina de Emergencia, Escuela de
ha hecho un esfuerzo por mantener la transparencia Medicina, Universidad de Salud Ambiental y Ocupacional,
y la neutralidad durante la preparación de estas Kitakyushu, Japón; Masahiro Yoshida, Departamento de
directrices.confiamos en que los médicos podrán Hemodiálisis y Cirugía, Instituto de Investigación de
seguir fácilmente estas pautas y que estas pautas Quimioterapia, Universidad Internacional de Salud y Bienestar,
contribuirán a mejorar el tratamiento de la Ichikawa, Japón; Shuji Isaji, Cirugía de Trasplante y Hepatobiliar
pancreatitis aguda. Sobre todo, se espera que las Pancreática, Facultad de Medicina de la Universidad de Mie ,
Pautas JPN 2015 se utilicen para determinar los Mie, Japón; Takao Itoi, Departamento de Gastroenterología y
tratamientos para los pacientes y contribuyan a Hepatología, Universidad Médica de Tokio, Tokio, Japón;
apoyo óptimo para ellos. Naohiro Sata, Departamento de Cirugía, Universidad Médica
Jichi, Shimotsuke, Tochigi, Japón;Universidad de Kanazawa,
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a Machiko Inoue, Tomohiko Ukai, Escuela de Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón; Hisato Igarashi,
Yoshinori Noguchi del equipo de Meta-Analysis para las Pautas JPN 2015. Todos los Centro de Educación Clínica, Hospital Universitario de Kyushu,
gastos incurridos en la preparación y publicación de estas pautas fueron pagados
Fukuoka, Japón; Keisho Kataoka, Hospital Municipal Otsu Shiga
por las sociedades académicas y los equipos de investigación relevantes.
y Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto, Kioto,
Japón; Masahiko Hirota, Departamento de Cirugía, Centro
Conflicto de interesesY. Takeyama ha recibido honorarios de
Médico Regional de Kumamoto, Kumamoto, Japón; Masumi
Ajinomoto Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokio, Japón.
Antes de la preparación de estas guías médicas, todos los miembros del Kadoya, Departamento de Radiología, Facultad de Medicina de
Comité de Revisión de Guías declararon cualquier conflicto de interés la Universidad de Shinshu

guía.medlive.cn
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