ESPAÑOL Japanese Guidelines Acute Pancreatitis

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com
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432

DOI: 10.1002/jhbp.259
ARTÍCULO ORIGINAL
Directrices japonesas para el tratamiento de la pancreatitis aguda: Directrices

japonesas 2015
Masamichi Yokoe · Tadahiro Takada · Toshihiko Mayumi · Masahiro Yoshida · Shuji Isaji · Keita Wada · Takao Itoi ·
Naohiro Sata · Toshifumi Gabata · Hisato Igarashi · Keisho Kataoka · Masahiko Hirota · Masumi Kadoya ·
Nobuya Kitamura · Yasutoshi Kimura · Seiki Kiriyama · Kunihiro Shirai · Takayuki Hattori · Kazunori Takeda ·
Yoshifumi Takeyama · Morihisa Hirota · Miho Sekimoto · Satoru Shikata · Shinju Arata · Koichi Hirata
Publicado en línea: 13 de mayo de 2015
© 2015 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática
Las afiliaciones del autor se enumeran Abstracto

en el Apéndice.
FondoLas pautas japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis aguda se publicaron en 2006.
Correspondencia a: Los criterios de evaluación de la gravedad de la pancreatitis aguda fueron revisados posteriormente
Toshihiko Mayumi, Departamento por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (MHLW) en 2008, lo que llevó a su publicación
de Medicina de Emergencia, como las Pautas JPN 2010. Después de la revisión de 2012 de las clasificaciones de pancreatitis aguda
Escuela de Medicina, Universidad
de Atlanta, en la que se revisaron las clasificaciones de las complicaciones regionales de la
de Salud Ambiental y Ocupacional,
1-1 Iseigaoka, Yahatanishi-ku, pancreatitis, se reunió y revisó el desarrollo de un método mínimamente invasivo para las
Kitakyushu, Fukuoka 807-8555, complicaciones locales de la pancreatitis y la evidencia emergente. Pautas. MétodosSe realizó una
Japón evaluación integral de la evidencia de epidemiología, diagnóstico, gravedad, tratamiento,
correo electrónico: mtoshi@med.uoeh-u.ac.jp
pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e indicadores clínicos, con
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base en los conceptos del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation). Con las recomendaciones graduadas, en las que la evidencia no era clara, el equipo
de metanálisis de las Pautas JPN 2015 realizó un nuevo metanálisis adicional, cuyos resultados se
incluyeron en las pautas. ResultadosSe prepararon 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las
cuales se hicieron 43 recomendaciones. Las 17 áreas temáticas fueron: Diagnóstico, Diagnóstico por
imágenes, Etiología, Evaluación de la gravedad, Indicación de traslado, Fluidoterapia, Sonda
nasogástrica, Control del dolor, Profilaxis antibiótica, Inhibidor de proteasa, Soporte nutricional,
Cuidados intensivos, Manejo de Pancreatitis Biliar, Manejo del Síndrome Compartimental
Abdominal , Intervenciones para las complicaciones locales, Pancreatitis post-CPRE e Indicador
clínico (Pancreatitis Bundles 2015). Se realizó un metanálisis en las siguientes cuatro áreas temáticas
con base en ensayos controlados aleatorios: (1) uso de antibióticos profilácticos; (2) colocación de
stent pancreático profiláctico para la prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE; (3) fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) profilácticos para la prevención de la pancreatitis posterior a
la CPRE; y (4) lavado peritoneal. Utilizando los resultados del metanálisis, se calificaron las
recomendaciones para crear información útil. Además, se desarrolló una aplicación móvil que
permitió diagnosticar, evaluar la gravedad y controlar los paquetes de pancreatitis.
ConclusionesLas Directrices JPN 2015 se prepararon utilizando los métodos más actualizados e
incluyeron los últimos tratamientos médicos recomendados, y estamos seguros de que esto facilitará
su uso para muchos médicos y proporcionará una herramienta útil en el proceso de toma de
decisiones. para el tratamiento de pacientes, y soporte médico óptimo. La aplicación móvil gratuita y
la calculadora para las Directrices JPN 2015 están disponibles en http://www.jshbps.jp/ en/guideline/
jpn-guideline2015.html
Palabras clavePancreatitis aguda · Antibióticos · Paquetes · Diagnóstico · Pautas · Cuidados

intensivos · Nutrición · Páncreas · Pancreatitis post-CPRE · Evaluación de gravedad · Cirugía
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Introducción problemas clínicos enumerados en el Ámbito de aplicación y, a

continuación, preparó un nuevo CQ cuando fuera necesario. Las
Las Directrices japonesas (JPN) para el tratamiento de la pancreatitis palabras clave se extrajeron del CQ y se recopilaron artículos
aguda se publicaron en elRevista de Cirugía Hepato-Biliar- académicos. Para ello se utilizaron las bases de datos MEDLINE,
Pancreáticaen 2006, como guías basadas en evidencia que Cochrane Library y Japana Centra Revuo Medicina Web. Además de una
constaban de nueve artículos originales [1–9]. Luego fueron búsqueda sistemática utilizando las Directrices JPN 2010, se buscaron
revisados en 2010, incluyendo paquetes de pancreatitis como artículos publicados entre septiembre de 2008 y abril de 2014, y los
indicadores clínicos [10-20]. artículos publicados fuera de este período se consideraron fuera del
En 2012 se revisó la clasificación de las complicaciones alcance del período de búsqueda.
localizadas de la pancreatitis en las Clasificaciones de Atlanta [21], y
al mismo tiempo se avanzó en las cirugías mínimamente invasivas Método de revisión sistemática de la literatura
como la endoscopia intervencionista (IVE) y la radiología
intervencionista (IVR). Además, las definiciones de las pautas de La evaluación de la evidencia se realizó siguiendo los procedimientos que se
tratamiento se revisaron en 2011 y el sistema GRADE (Grading of describen a continuación (Tabla 1).
Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [22– (1) Extracción de resultados de riesgo/beneficio del CQ
43] se adoptó en esta revisión, lo que condujo al desarrollo de (2) Evaluación de cada trabajo: Elaboración de resúmenes
pautas, que se aplican más cerca del sitio. de tratamiento y que estructurados
consideren mejor los beneficios y riesgos para los pacientes.
Se resumió la información de cada artículo, incluido el
diseño del estudio, y se determinó el riesgo de sesgo en los
Métodos ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios
observacionales.
alcance/propósito (3) Método para definir la calidad de la evidencia que respalda las
recomendaciones
El propósito de estas pautas sigue siendo el mismo que el de las
Pautas JPN (2006) [1–9] y las Pautas JPN 2010 [10–20], es decir,
proporcionar pautas médicas prácticas para los médicos que tratan
la pancreatitis aguda, para ayudar a los médicos generales. para tabla 1Calidad de la evidencia
determinar rápidamente la gravedad de la pancreatitis aguda y
Evaluación integral de múltiples documentos almacenados por resultados y diseño.
tomar tratamientos médicos efectivos y apropiados para los
pacientes con pancreatitis aguda.
(1) Evaluación inicial: evaluación por cada grupo de diseño del estudio
A: RS (revisión sistemática), MA (metanálisis), RCT (aleatorizado

ensayo controlado)
Participación de las partes interesadas
C: OS (estudio observacional) D: CS
(serie de casos, reporte de caso)

Los miembros del Comité de Revisión de las Pautas JPN 2015
incluyeron gastroenterólogos, cirujanos, médicos de urgencias, (2) Evaluación de la presencia/ausencia de factores que disminuyen los
niveles de evidencia
radiólogos y endoscopistas, etc., y luego las pautas fueron
• Riesgo de sesgo en la calidad del estudio
evaluadas por una amplia gama de partes externas, incluido el
• Resultados inconsistentes (diferentes conclusiones de varios artículos)
público en general, abogados, médicos de medicina interna y
• Evidencia indirecta (inconsistencia entre el contenido de un artículo y
cirujanos. .
CQ, o el contenido de un artículo que no es directamente aplicable al
Estas pautas están diseñadas para ser utilizadas por todos los uso clínico)
médicos que tratan la pancreatitis aguda, desde médicos generales • Datos inexactos (número insuficiente de casos)
hasta médicos que se especializan en pancreatitis aguda grave. • Alta probabilidad de sesgo de publicación (solo se informan resultados favorables)
(3) Valoración de la presencia/ausencia de factores que aumentan los niveles

de evidencia
Método de preparación de la guía • Efectos profundos sin factores de confusión (se esperan efectos profundos para todos
los casos)
Preparación de CQ y búsqueda de literatura. • Gradiente dosis-respuesta (se esperan efectos más profundos con dosis
aumentadas)
Los miembros del Comité de Revisión de las Pautas JPN 2015 • Posibles factores de confusión que disminuyen los efectos reales
Evaluación integral: la calidad final de la evidencia se evaluó y

revisaron las Preguntas clínicas (CQ) utilizadas en las Pautas
calificó como A, B, C, D
JPN (2006) y las Pautas JPN 2010, en base a la importante
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Se llevó a cabo una evaluación integral de la evidencia pancreatitis [4, 13, 21, 45–52]. Cuando el diagnóstico de pancreatitis
utilizando el sistema GRADE [22–43] y cada uno de los artículos aguda no se puede diferenciar de otras enfermedades, la lipasa
evaluados en (2) se evaluó en relación con cada uno de los sérica es superior a cualquier otra enzima pancreática, incluida la
resultados presentados en (1) anterior. amilasa sérica [53] (Tabla 3).
CQ2 ¿Es útil una tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario en el diagnóstico de

Clasificación de la fuerza de las recomendaciones pancreatitis aguda?
La fuerza de las recomendaciones se calificó con referencia a (1) La tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario puede ser útil para el método
la calidad de la evidencia, (2) las preferencias del paciente, (3) mínimamente invasivo y el diagnóstico rápido de pancreatitis aguda. Sin
riesgos y beneficios y (4) estimaciones de costos, etc. En embargo, esto no está disponible comercialmente en Japón y, por lo
términos de creación de consenso, un se votó por el método tanto, no se puede recomendar en este momento.
Delphi y la técnica de grupo nominal (NGT), y se aprobaron los (B sin calificar)
temas con una tasa de apoyo superior al 70%. <Comentario>El diagnóstico de pancreatitis aguda utilizando una tira
La clasificación de las recomendaciones se dividió en dos reactiva de tripsinógeno-2 urinario es altamente efectivo en instituciones
categorías, “1: Recomendaciones fuertes” y “2: médicas donde no se puede examinar un análisis de sangre, no requiriendo
Recomendaciones débiles”, que se describen, muestra de sangre, dado el corto tiempo (5min) requerido para la prueba, su
respectivamente, como “recomendaciones” y “sugerencias”. capacidad de diagnóstico, y el hecho de que es más o menos equivalente a las
enzimas pancreáticas séricas [54-56].
Metanálisis
Diagnóstico por imagen
El equipo de metanálisis de las Pautas JPN 2015 realizó un

nuevo metanálisis de cuatro sujetos de estudio utilizando la CQ3 ¿Se recomienda la ecografía para el diagnóstico de
pancreatitis aguda?
evidencia obtenida en la preparación de las pautas y utilizó los
resultados para clasificar las recomendaciones.
Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda una
(1) uso de antibióticos profilácticos [44]
ecografía.
(2) colocación profiláctica de stent pancreático para la prevención
(1C)
<Comentario> La ecografía, que permite visualizar los hallazgos
de la pancreatitis poscolangiopancreatografía retrógrada
asociados con la pancreatitis aguda, como el agrandamiento del
endoscópica (CPRE)
páncreas y los cambios inflamatorios alrededor del páncreas, es útil
(3) fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) profilácticos
para diagnosticar la pancreatitis aguda [57, 58]. También puede
para la prevención de la pancreatitis posterior a la CPRE
visualizar causas y hallazgos anormales asociados con las
(4) lavado peritoneal (PL)
condiciones patológicas de la pancreatitis aguda, como ascitis,
cálculos en las vías biliares y dilatación de las vías biliares (Fig. 1). La
Resultados
ecografía Doppler color es útil en el diagnóstico de
pseudoaneurisma que se desarrolla dentro del pseudoquiste [59].
Se elaboraron 39 preguntas en 17 áreas temáticas, para las
cuales se hicieron 43 recomendaciones (Tabla 2).
CQ4 ¿Se recomienda la tomografía computarizada (TC) en el
diagnóstico de pancreatitis aguda?
Diagnóstico
Se recomienda la TC para el diagnóstico de pancreatitis aguda.
CQ1 ¿Qué mediciones de enzimas pancreáticas son importantes al (1C)
diagnosticar pancreatitis aguda? <Comentario> Cuando no es posible un diagnóstico definitivo de
pancreatitis aguda basado en hallazgos clínicos, análisis de sangre/orina
La medición de la lipasa sérica se recomienda para el o ecografía, o cuando la etiología de la pancreatitis es incierta, se debe
diagnóstico de pancreatitis aguda. utilizar activamente la TC dinámica con contraste siempre que no haya
Sin embargo, cuando la medición de la lipasa es difícil, se problemas de función renal. son observados. Particularmente en la
debe medir la amilasa sérica (amilasa pancreática). pancreatitis aguda causada por estenosis del conducto pancreático
(1B) debida a tumores del páncreas como el cáncer, es muy probable que
<Comentario>La detección de niveles elevados de enzimas una simple TC sola pase por alto el cáncer de páncreas causante [60-62].
pancreáticas en sangre es crucial en el diagnóstico de
Tabla 2Resumen de la recomendación
A. Diagnóstico
1La medición de la lipasa sérica se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis aguda. Sin embargo, cuando la medición de la lipasa es
difícil, se debe medir la amilasa sérica (amilasa pancreática). (1B)
2La tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario puede ser útil para el método mínimamente invasivo y el diagnóstico rápido de pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no está
disponible comercialmente en Japón y, por lo tanto, no se puede recomendar en este momento. (B sin calificar)
B. Diagnóstico por imágenes
3Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda una ecografía. (1C) 4Se

recomienda la TC para el diagnóstico de pancreatitis aguda. (1C)
5La resonancia magnética es más útil que la tomografía computarizada para diagnosticar cálculos en los conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis
hemorrágica necrosante. (2C) 6La TC con contraste es útil para el diagnóstico de hemorragia activa y trombosis asociadas con pancreatitis. (1C)
C. Etiología
7Durante el diagnóstico etiológico, el diagnóstico de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares debe determinarse como el tema más importante y
urgente, ya que esto afecta en gran medida el tratamiento, como si se debe realizar o no un tratamiento papilar endoscópico. (1A)
D. Evaluación de la gravedad
8En principio, se recomienda realizar una evaluación de la gravedad inmediatamente después del diagnóstico y repetirla en el tiempo (especialmente dentro de las 48 h
posteriores al diagnóstico). (1C)
9Se recomienda que se utilice un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad. (1B)
10La TC con contraste se recomienda para identificar áreas de pancreatitis aguda mal contrastadas y también es útil en el diagnóstico de
complicaciones. Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de exacerbar la pancreatitis y la función renal y las reacciones alérgicas asociadas al
contraste. (2B)
E. Indicación de transferencia
11Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro capaz de brindar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Cuando dicho tratamiento sea difícil en
el centro, se recomienda enfáticamente que se considere la transferencia inmediata del paciente. Incluso cuando el caso es leve en las primeras etapas, las
evaluaciones de gravedad se deben realizar repetidamente a lo largo del tiempo y, cuando se cumplen los criterios, se debe considerar la transferencia. (1C)
F. Fluidoterapia
12Se recomienda una solución extracelular (solución de lactato de Ringer, etc.) como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda. (1C)
13Para los pacientes en estado de shock o con deshidratación en las primeras fases de la pancreatitis aguda, se recomienda la reanimación rápida con líquidos (150-600
ml/h: dependiendo de la presencia de estado de shock y el nivel de deshidratación). Sin embargo, esto debe llevarse a cabo con mucho cuidado para evitar una infusión
excesiva de líquidos. Para los pacientes sin deshidratación, deben ser monitoreados de cerca con una cantidad adecuada de infusión de líquidos (130-150 ml/h).
Particularmente para pacientes con comorbilidades como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de sangre circulante debe evaluarse cuidadosamente para
determinar la tasa de infusión de líquidos. (1C)
14Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o más y una diuresis de 0,5 ml/kg por hora o más en pacientes con pancreatitis aguda, se
debe interrumpir la infusión rápida de líquidos y se sugiere una reducción de la velocidad de infusión de líquidos. El volumen de infusión debe ajustarse para
mantener estos niveles. (2C)
G. Sonda nasogástrica
15No se ha observado ningún efecto curativo de la inserción de una sonda nasogástrica para la pancreatitis aguda leve. Por lo tanto, no se requiere el uso rutinario de sondas de succión
nasogástrica. (1A)
H. Control del dolor
dieciséisEl dolor asociado con la pancreatitis aguda es intenso y persistente, lo que plantea la necesidad de un control suficiente del dolor. (1A)
I. Profilaxis con antibióticos

17La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la pancreatitis aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad de las
complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda leve son bajas. (1A)
La administración profiláctica de antibióticos en pancreatitis aguda grave y pancreatitis necrotizante puede mejorar el pronóstico, si se realiza en las fases tempranas de
la pancreatitis (dentro de las 72h de evolución). (2B)
18No se ha observado ningún efecto curativo de la administración profiláctica de agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda. Por lo tanto, no se
recomienda la administración rutinaria. (1C)
J. Inhibidor de la proteasa
19La eficacia de la administración intravenosa de un inhibidor de la proteasa (mesilato de gabexato) para mejorar el pronóstico de vida y la tasa de complicaciones
de la pancreatitis aguda no ha sido claramente demostrada. Se requiere una mayor consideración de la eficacia de la administración intravenosa continua de dosis
altas para casos graves. (B sin calificar)
K. Apoyo nutricional
20La hiperalimentación intravenosa no se recomienda para casos leves. (1B)
La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición oral o enteral) debe evitarse si es posible. (1B)
(Continúa)
Tabla 2 (Continuado)
21En casos graves, es más importante como medida para prevenir infecciones que como vía de apoyo nutricional. Puede ser aplicado e
implementado para casos severos que no tengan complicaciones intestinales acompañantes. (1A)
22Si se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la incidencia de complicaciones y puede contribuir a una mayor tasa de supervivencia.
Por tanto, es deseable que se inicie al menos en las 48 h siguientes al ingreso. (2A)
23En principio, se recomienda que las sondas de alimentación enteral se inserten en el yeyuno a través del ligamento de Treitz. Sin embargo, si no se puede insertar
una sonda de alimentación en el yeyuno, los nutrientes se pueden infundir en el duodeno o el estómago. (2B)
24El inicio de la administración oral debe determinarse utilizando indicadores como la disminución del dolor abdominal y el nivel de enzimas pancreáticas
séricas (especialmente la lipasa sérica), etc. (2B)
L. Cuidados intensivos
25No se ha observado ningún efecto de salvamento del lavado peritoneal para la pancreatitis aguda y, por lo tanto, no se recomienda. (2B)
26Para los casos graves en los que la dinámica de la circulación no es estable con anuria incluso después de una infusión inicial suficiente de líquidos o los casos
con síndrome compartimental abdominal (SCA), se debe introducir CHF/CHDF. (1C)
La eficacia de CHF/CHDF en casos de pancreatitis aguda grave no mencionada anteriormente es incierta. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario. (2C)
27Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua es eficaz para reducir la infección pancreática y las tasas de mortalidad por
pancreatitis aguda grave y pancreatitis aguda necrosante, pero su eficacia no ha sido confirmada. (B sin calificar)
M. Manejo de la pancreatitis biliar
28La ERCP/ES temprana debe realizarse en la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones de colangitis o trastorno
prolongado del tracto biliar. (1A)
29Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía en los casos en que dicha cirugía sea posible. (1B) 30Se
debe realizar una colecistectomía tan pronto como se resuelva la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares. (1B)
N. Manejo del síndrome compartimental abdominal

31La medición secuencial de la PIA se recomienda para casos con infusión excesiva de líquidos, complicaciones renales y respiratorias de alta gravedad y
acumulación de líquido en múltiples áreas observadas por TC, ya que la aparición de un SCA aumenta la tasa de mortalidad en estos casos. (2C)
32Cuando hay PIA persistente o recurrente≧12 mmHg, debe iniciarse un tratamiento conservador (descompresión gastrointestinal, descompresión intraabdominal,
mejora de la distensibilidad de la pared abdominal, infusión adecuada de líquidos y manejo de la circulación). El objetivo debe ser administrar para IAP≦15 mmHg. La
descompresión quirúrgica debe considerarse solo cuando el tratamiento interno no es efectivo para pacientes con PIA> 20 mmHg y cuando la complicación adicional de
insuficiencia orgánica es motivo de preocupación. (2D)
O. Intervenciones para las complicaciones locales

33En principio, se debe realizar primero un tratamiento conservador para la pancreatitis necrotizante. La mejor indicación para la intervención se aplica a
los casos de necrosis pancreática infectada con infección sospechada o confirmada que acompaña a un estado general agravado. (1C)
34Se debe sospechar necrosis pancreática infectada cuando los síntomas clínicos y los resultados de los análisis de sangre se deterioran. No se requiere el uso rutinario de
FNA para el diagnóstico, y los signos clínicos y la TC deben usarse para una determinación integral. Si se observa un empeoramiento del estado general, se debe realizar un
drenaje percutáneo o un drenaje endoscópico para su diagnóstico y tratamiento. (1C)
35Si es posible, la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada debe realizarse después de 4 semanas de su aparición, cuando la necrosis se haya
tapiado suficientemente, es decir, durante el período WON. (2C)
36Durante la intervención terapéutica para la necrosis pancreática infectada, primero se debe administrar un drenaje percutáneo (retroperitoneal) o
transluminal endoscópico y, si no se logra una mejoría, luego se debe realizar una necrosectomía. Se recomienda la necrosectomía por abordaje endoscópico
o retroperitoneal. (2B)
P. Pancreatitis post-CPRE
37La colocación de un stent pancreático profiláctico temporal es útil como un procedimiento endoscópico eficaz para la prevención de la pancreatitis post-
CPRE. Solo debe realizarse en los grupos de alto riesgo* de pancreatitis post-CPRE dados los riesgos y el coste. (2A)
Es muy probable que el método con guía reduzca la incidencia de pancreatitis post-CPRE. (2A)
38Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, se debe realizar la administración intrarrectal de AINE en todos los casos en los que se va a realizar una CPRE sin
contraindicaciones. (2A)
(Otros medicamentos no deben usarse como medidas preventivas de rutina, ya que su eficacia ha sido refutada o es incierta).
Q. Indicadores clínicos (Pancreatitis Bundles 2015)

39Una alta tasa de aplicación de los paquetes de pancreatitis puede contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis aguda grave. (1C)
4–1: ¿Se puede diferenciar la pancreatitis edematosa intersticial aguda tejidos peripancreáticos, la colección de líquido peripancreático
de la pancreatitis necrosante aguda mediante el diagnóstico por agudo (APFC) asociada con pancreatitis edematosa se puede
imágenes? diferenciar de la colección necrótica aguda (ANC) asociada con
pancreatitis necrotizante. Esto puede ser útil para determinar una
Al referirse al nivel de TC sin contraste y la capacidad estrategia de tratamiento (Fig. 2).
de imagen de la TC con contraste para páncreas y (C)
Tabla 3Criterios diagnósticos JPN* el área contrastada se observa mediante TC dinámica más de 2 semanas
1. Dolor abdominal agudo y sensibilidad en la parte superior del abdomen. después del inicio [64] (Fig. 3).
2. Niveles elevados de enzimas pancreáticas en la sangre o la orina.
3. Hallazgos anormales de pancreatitis aguda detectados por US, CT o MRI. 4–2: ¿Se puede diferenciar la necrosis amurallada (WON) del
Los pacientes que presentan al menos dos de las tres manifestaciones anteriores y seudoquiste pancreático (PPC) mediante el diagnóstico por imágenes?
en los que se han descartado otras enfermedades pancreáticas y abdomen agudo
son diagnosticados de pancreatitis aguda. Sin embargo, el agravamiento agudo de Haciendo referencia a la forma, la extensión y las características internas
la pancreatitis crónica debe incluirse como categoría de pancreatitis aguda.
(nivel de contraste de la TC e intensidad de la señal de la resonancia
magnética nuclear (RMN)), se pueden diferenciar el PPC y el WON. Esto puede
Nota: Es deseable la medición de las enzimas pancreáticas (como la amilasa y
ser útil para determinar un régimen de tratamiento.
la lipasa pancreáticas) con alta especificidad para el páncreas.
* Los criterios de diagnóstico de pancreatitis aguda fueron establecidos por el
(C)
Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón en 2008. Citado de la ref. <Comentario>Alrededor de 4 semanas después del inicio de ANC, aparece
[13] un borde similar a una cápsula alrededor del foco necrótico graso, formando
una forma llamada WON (Fig. 4). Es importante diferenciar los seudoquistes
que se forman al encapsular la acumulación de líquido debido a la pancreatitis
edematosa de la WON que se forma al encapsular sustancias necróticas
debido a la pancreatitis necrotizante [63, 65]. WON tiene una forma irregular y
no solo se extiende a los tejidos peripancreáticos y al mesocolon, sino
también a la canaleta paracólica [63, 65, 66]. Dentro de WON, hay una mezcla
de líquido, sustancias necróticas y tejidos grasos, lo que hace que el nivel de
contraste de la TC sea más alto que la concentración de agua y, en muchos
casos, no homogéneo. Haciendo referencia a la forma, la extensión y las
características internas (nivel de contraste de la TC e intensidad de la señal de
la RM), PPC y WON pueden diferenciarse en muchos casos.
CQ5 ¿En qué casos es útil la RM para el diagnóstico de

pancreatitis aguda?
La resonancia magnética es más útil que la tomografía computarizada para diagnosticar cálculos en
los conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis hemorrágica necrosante.
(2C)
<Comentario> Aunque puede ser difícil en algunos casos diferenciar la
necrosis grasa parapancreática de la acumulación de líquido por TC, una
Figura 1Ultrasonografía. Se puede observar agrandamiento pancreático leve y
acumulación de líquido en el espacio pararrenal anterior, mesocolon resonancia magnética permite diferenciar claramente la necrosis grasa del
transverso y bursa omentalis líquido en función de la intensidad de la señal. En comparación con la necrosis
grasa fluida, presenta señales más altas en las imágenes mejoradas en T1 y
<Comentario>La diferenciación entre pancreatitis señales levemente más bajas en las imágenes mejoradas en T2 [67–69], y las
necrosante aguda y pancreatitis edematosa aguda es imágenes de resonancia magnética dinámica GdDTPA pueden representar los
importante para determinar la estrategia de tratamiento. La focos de pancreatitis necrosante como un área poco contrastada [70, 71]. ].
evaluación de la pancreatitis aguda edematosa y la pancreatitis
aguda necrosante es difícil con la TC sin contraste y, por lo
tanto, se necesita una evaluación angiográfica del páncreas CQ6 ¿La TC con contraste es útil para el diagnóstico de
mediante TC dinámica con contraste [21, 63]. En muchos casos complicación vascular asociada con pancreatitis aguda?
de pancreatitis de inicio temprano (menos de 1 semana), puede
ser difícil diferenciar la colección de líquido peripancreático La TC con contraste es útil para el diagnóstico de
agudo (APFC) asociada con la pancreatitis edematosa de la hemorragia activa y trombosis asociadas con pancreatitis.
colección necrótica aguda (ANC). En las primeras fases de la (1C)
pancreatitis aguda, el páncreas mal definido en la fase arterial <Comentario>En la pancreatitis aguda, puede ocurrir sangrado
de la TC dinámica puede ser una isquemia reversible y no en las áreas desde los tejidos peripancreáticos hasta el mesenterio
puede identificarse de manera concluyente como necrosis del y el mesocolon. La TC con contraste es necesaria cuando existe la
parénquima pancreático. Sin embargo, necesidad de evaluar la presencia de sangrado persistente
Figura 2Colección necrótica aguda (ANC).

En tomografía computarizada (TC) sin
contraste (a),Se puede observar retención
de líquidos no homogénea (indicada por
la flecha) desde el mesocolon transverso
hasta la cuneta paracólica izquierda,
acompañada de acumulación de grasa
interna. Aunque está mal contrastado por
la TC con contraste (b),Se puede observar
la arteria cólica media (ACM) que discurre
por su interior. Esto se puede diagnosticar
como colección necrótica aguda (ANC) en (a) (b)
el mesocolon transverso
(MRCP) puede visualizar cálculos del conducto biliar común, una

disposición anómala de los conductos pancreatobiliares y el
páncreas divisum, y es útil para el diagnóstico etiológico de la
pancreatitis aguda [77-79]. La ultrasonografía endoscópica (EUS)
tiene una mejor capacidad para visualizar los cálculos del colédoco
en comparación con la ultrasonografía [80-82]. Puede diagnosticar
cálculos en las vías biliares, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas
y tumor mucinoso papilar intraductal, y es útil para el diagnóstico
etiológico de la pancreatitis aguda [83, 84].
Evaluación de la gravedad
Fig. 3Clasificación de la colección de líquido pancreático según la clasificación de Atlanta

CQ8 ¿Cuándo se debe realizar una evaluación de la gravedad?
revisada.AFPCcolección aguda de líquido peripancreático,Congreso Nacional Africano
colección necrótica aguda,PPCpseudoquiste pancreático,GANADOnecrosis amurallada
En principio, se recomienda realizar una evaluación de la gravedad
inmediatamente después del diagnóstico y repetirla en el tiempo
[72]. Además, en la pancreatitis aguda puede producirse una rotura
(especialmente dentro de las 48 h posteriores al diagnóstico).
arterial peripancreática, acompañada de una acumulación aguda de
líquido peripancreático, que provoca una hemorragia interna (conocida
(1C)
como pseudoaneurisma) [73, 74] (fig. 5). La TC con contraste y la
<Comentario> Las evaluaciones de la gravedad de la pancreatitis
ecografía Doppler color son necesarias para diagnosticar con precisión

aguda son útiles para la introducción adecuada del tratamiento
el trombo venoso [75].

inicial y, cuando sea necesario, la transferencia a centros donde se
pueda proporcionar tratamiento para la pancreatitis aguda grave
[85–87]. Una evaluación de la gravedad en el momento del
Etiología diagnóstico de pancreatitis aguda puede aumentar la posibilidad de
un tratamiento preciso para el paciente y un mejor pronóstico. Las
CQ7 ¿Qué condiciones patológicas deben ser consideradas como evaluaciones de gravedad repetidas pueden tener un costo
cuestiones prioritarias durante el diagnóstico etiológico? pequeño. Los miembros del Comité de Revisión de las Pautas JPN
2015 llegaron al consenso de que las evaluaciones de gravedad
Durante el diagnóstico etiológico, el diagnóstico de pancreatitis aguda repetidas secuencialmente son muy beneficiosas para los
inducida por cálculos biliares debe determinarse como el problema más pacientes. La edición revisada de las Clasificaciones de Atlanta
importante y urgente, ya que esto afecta en gran medida el tratamiento, (2012) [21] también establece que "la gravedad de la pancreatitis
como el tratamiento papilar endoscópico. aguda se puede reevaluar diariamente mientras la pancreatitis aún
(1A) está evolucionando,
<Comentario>Los valores de bilirrubina, alanina aminotransferasa (ALT),
aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina (ALP) y una ecografía CQ9 ¿Es útil un sistema de puntuación para las evaluaciones de gravedad?
deben examinarse en todos los casos para diagnosticar la presencia de

pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares [76]. Colangiopancreatografía Se recomienda que se utilice un sistema de puntuación para las evaluaciones
por resonancia magnética/resonancia magnética de gravedad.
Figura 4Colección necrótica aguda

(ANC) y necrosis amurallada (WON). En
la tomografía computarizada (TC) sin
contraste (a)y TC con contraste (b),se
observó un alto nivel de concentración
de líquido (*) alrededor del
parénquima pancreático agrandado, y
se sospechó colección necrótica aguda
(RAN). En una TC sin contraste
(C)y TC con contraste (d)4 semanas
después del inicio, se encapsuló una
necrosis agrandada (indicada por (a) (b)
puntas de flecha) con una forma
irregular. Este fue diagnosticado
como necrosis amurallada (WON) y se
realizó una operación de drenaje
(C) (d)
Figura 5Sangrado en la pancreatitis aguda.

En la tomografía computarizada (TC) sin
contraste (a),Se puede observar necrosis
grasa hemorrágica en el páncreas, los tejidos
peripancreáticos, el espacio del saco menor y
el mesocolon transverso. En parte se
observan áreas de alta densidad (*),
acompañadas de una masa sangrante. En el
TC dinámico (b),se puede observar una fuga
de agente de contraste (pseudoaneurisma,
indicada por las puntas de flecha) dentro de
la masa sangrante, lo que indica sangrado
persistente
(1B) CQ10 ¿Es útil la TC con contraste para evaluar la gravedad de

<Comentario>Se han propuesto varios sistemas de puntuación y la pancreatitis aguda que se sospecha que aumenta en
se utilizan en centros clínicos para evaluar la gravedad de la gravedad?
pancreatitis aguda. El puntaje de Ranson [88] se informó en 1974, el
puntaje de Glasgow [89] en 1984, el APACHE-II [87] en 1989 y el (En los establecimientos donde se brinda tratamiento para la
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) [90] en 2006, pancreatitis aguda), la TC con contraste se recomienda para
todos los cuales se utilizan como sistemas de puntuación. En cuanto identificar áreas de pancreatitis aguda con contraste deficiente
a los nuevos sistemas de puntuación, la puntuación Panc 3 [91] y la y también es útil en el diagnóstico de complicaciones. Sin
puntuación POP [92] se propusieron en 2007, la puntuación BiSAP embargo, se debe considerar la posibilidad de exacerbar la
[93] en 2008 y la puntuación HAPS [94] en 2009. pancreatitis y la función renal y las reacciones alérgicas
El JPN Severity Score (JSS) se revisó en 2008 [14] (Tabla 4), y se ha asociadas al contraste.
informado que los mejores predictores de insuficiencia orgánica (2B)
son los puntajes JSS y BiSAP [95]. Además, según un informe de <Comentario>La presencia de pancreatitis necrotizante y la
Mounzer et al., en comparación con los sistemas de puntuación extensión de los cambios inflamatorios están estrechamente
Ranson, Glasgow, APACHE-II, SIRS, POP, BiSAP, JSS y HAPS, el JSS relacionados con diversas complicaciones y pronóstico [97–99],
tuvo la mejor capacidad de puntuación para AUC a las 48 h después y es necesario un diagnóstico preciso. La evaluación de un
del ingreso [ 96]. páncreas agrandado, extensión inflamatoria a
El tejido adiposo peripancreático, la acumulación de líquido, el dicho tratamiento es difícil en el centro, se recomienda
seudoquiste y la necrosis grasa generalmente son posibles con la enfáticamente que se considere la transferencia inmediata del
TC sin contraste. Sin embargo, el diagnóstico y la evaluación de la paciente. Incluso cuando el caso es leve en las primeras etapas, las
pancreatitis necrotizante y su alcance necesarios para evaluar la evaluaciones de gravedad se deben realizar repetidamente a lo
gravedad no son posibles con la TC sin contraste, y para esto se largo del tiempo y, cuando se cumplen los criterios, se debe
requiere una TC con contraste [100] (figs. 6-8). Si se toma una TC considerar la transferencia.
con contraste dentro de los 4 a 10 días del inicio, el diagnóstico de (1C)
pancreatitis necrotizante se puede hacer con una precisión de casi <Comentario>Se ha informado que los hospitales con un gran
el 100% [97, 98, 100, 101]. número de casos de pancreatitis aguda tienen buenos resultados
clínicos [102–104]. Según un informe de Murata et al. utilizando los
datos de la Combinación de Procedimientos de Diagnóstico (DPC)*
Indicación de transferencia de Japón, se lograron buenos resultados clínicos en hospitales que
reciben una gran cantidad de pacientes anualmente [103].
CQ11 ¿Cuándo se debe trasladar a un hospital especializado a los
pacientes con pancreatitis aguda? Para los casos considerados “graves” según la JSS, los pacientes
deben ser trasladados a un centro donde se realice manejo de UCI,
Los casos graves deben tratarse de inmediato en un centro capaz IVR, hemodiafiltración continua (CHDF), tratamiento endoscópico
de brindar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Dónde para colelitiasis, tratamiento quirúrgico, un
Tabla 4Puntuación de gravedad JPN (JSS)
El sistema de puntuación de gravedad de la pancreatitis aguda del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (2008) Factores
pronósticos (1 punto por cada factor)
1. Exceso de base≦-3 mEq/L o shock (presión arterial sistólica < 80 mmHg)

2. PaO22≦60 mmHg (aire ambiental) o insuficiencia respiratoria (es necesario el manejo del respirador)
3. BOLLO≧40mg/dL (o Cr≧2,0 mg/dl) u oliguria (diuresis diaria < 400 ml incluso después de la reanimación con líquidos por vía intravenosa)
4. LDH≧2 veces el límite superior de lo normal
5. Recuento de plaquetas≦100.000/milímetro3
6. Ca sérico≦7,5 mg/dL
7. PCR≧15 mg/dL
8. Número de medidas positivas en los criterios SIRS≧3
9. Edad≧70 años
Grado CT por CECT
1. Progresión extrapancreática de la inflamación

Espacio pararrenal anterior 0 punto
Raíz del mesocolon 1 punto
Más allá del polo inferior del riñón 2 puntos
2. Lesión hipocaptante del páncreas

El páncreas se divide convenientemente en tres segmentos (cabeza, cuerpo y cola).
Localizado en cada segmento o solo alrededor del páncreas 0 punto
Cubre 2 segmentos 1 punto
Ocupa 2 segmentos completos o más 1 + 2 puntos
2 = Puntuación total
Puntuación total = 0 o 1 Grado 1

Puntuación total = 2 Grado 2
Puntuación total = 3 o más Grado 3
Evaluación de la gravedad
(1) Si los factores pronósticos se califican como 3 puntos o más, o (2) Si el grado de CT se juzga como Grado 2 o más, la clasificación de gravedad se evalúa como
"grave".
Medidas en los criterios de diagnóstico de SIRS: (1) Temperatura > 38 °C o <36 °C, (2) Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min, (3) Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/
min o PaCO2< 32 torr, (4) glóbulos blancos > 12 000 células/mm3,<4.000 células/mm33, o > 10% formas inmaduras (banda) Modificado de Ref. [14]
equipo de apoyo nutricional (NST) y otras medidas para la pancreatitis

aguda grave están disponibles.
* La combinación de procedimientos de diagnóstico (DPC) es un caso
sistema mixto, que es similar a los grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD) utilizados en Medicare en los Estados Unidos.
Fluidoterapia
CQ12 ¿Qué se debe utilizar como solución de perfusión inicial?
Se recomienda una solución extracelular (solución de lactato de Ringer,

etc.) como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda.
Figura 8Tomografía computarizada (TC) Grado 3 (JSS). En la TC con contraste

se observó gran cantidad de ascitis (AS). Se observó agrandamiento del
cuerpo pancreático y un área poco contrastada (indicada por las flechas). Se
observó importante necrosis grasa (*) que alcanzaba el mesocolon transverso
y el espacio de la cavidad peritoneal posterior izquierda. Esto fue
diagnosticado como pancreatitis aguda grave CT Grado 3
(1C)
<Comentario>Según dos ECA, se descubrió que la solución de lactato
de Ringer es más eficaz para reducir la inflamación que la solución
salina. Al mismo tiempo, se descubrió que la solución coloidal HES tiene
el mismo efecto reductor sobre la inflamación que la solución de lactato
de Ringer, con un ligero aumento en la presión de los músculos
abdominales [105, 106]. En un estudio observacional de pacientes con
Figura 6Tomografía computarizada (TC) Grado 1 (JSS). En la TC con contraste pancreatitis aguda grave ingresados en una UCI, se informó que el
se puede observar el leve agrandamiento de todo el páncreas sin zonas
volumen de solución extracelular infundido a los sobrevivientes dentro
notorias de mal contraste. Dado que se puede observar una colección de
líquido (*) en el espacio pararrenal anterior izquierdo y la raíz del mesocolon de las 48 horas posteriores al ingreso fue significativamente mayor que
transverso, se puede diagnosticar como pancreatitis aguda de grado 1 por TC. el de los no sobrevivientes [107]. Además, en un estudio prospectivo de
pacientes con pancreatitis aguda grave que presentaban shock y
oliguria en el momento del ingreso, Se obtuvieron valores
significativamente más altos para las tasas de ventilación mecánica y las
incidencias de SCA y tasas letales en el grupo de expansión rápida de
fluidos [108]. Aunque no hay suficiente evidencia confiable sobre lo que
debe usarse como solución de infusión inicial para la pancreatitis aguda
[109, 110], se considera que los beneficios para los pacientes cuando
usan una solución extracelular, especialmente la solución de lactato de
Ringer, superan suficientemente los riesgos.
CQ13 ¿Cuál es la tasa de infusión inicial óptima al inicio de la

pancreatitis aguda?
Para los pacientes en estado de shock o con deshidratación en las

Figura 7Tomografía computarizada (TC) Grado 2 (JSS). En la TC con primeras fases de la pancreatitis aguda, se recomienda la reanimación
contraste se observa necrosis grasa pobremente contrastada en saco rápida con líquidos (150-600 ml/h: dependiendo de la presencia de
menor, espacio pararrenal anterior izquierdo y mesocolon transverso.
estado de shock y el nivel de deshidratación). Sin embargo, esto debe
Este fue diagnosticado como CT Grado 2 según el nivel de necrosis del
páncreas (1/3-1/2) y por la necrosis grasa observada en la raíz del llevarse a cabo con mucho cuidado para evitar una infusión excesiva de
mesocolon transverso líquidos. Para los pacientes sin deshidratación, ellos
debe controlarse de cerca con una cantidad adecuada de infusión de (1A)

líquido (130-150 ml/h). Particularmente para pacientes con <Comentario> Se han realizado al menos ocho ECA [119–
comorbilidades como insuficiencia cardíaca o renal, el volumen de 126] sobre la sonda de succión nasogástrica para la pancreatitis
sangre circulante debe evaluarse cuidadosamente para determinar la leve a moderada. Sin embargo, no se informaron efectos
tasa de infusión de líquidos. beneficiosos como la reducción del dolor o la reducción de los
(1C) períodos de hospitalización. Más bien, la duración del dolor
<Comentario>Los resultados de los estudios con respecto a la abdominal y las náuseas se prolongó con el uso de una sonda
velocidad inicial de infusión de líquidos varían según los niveles de nasogástrica [122, 125].
deshidratación. Los pacientes con dinámica circulatoria inestable deben
ser reconocidos como en una condición grave con una alta tasa de
mortalidad, y su dinámica circulatoria debe evaluarse y monitorearse Control de dolor
más cuidadosamente. Para tales pacientes, se puede considerar la

introducción de infusión de solución coloidal, administración de CQ16 ¿Es necesario el alivio del dolor para la pancreatitis aguda?
catecolaminas y, en algunos casos, terapia de purificación de sangre [21,
49–51, 105, 108, 109, 111–116]. El dolor asociado con la pancreatitis aguda es intenso y persistente, lo que
plantea la necesidad de un control suficiente del dolor.
CQ14 ¿Cuáles son las indicaciones para la terminación de la infusión rápida (1A)
inicial de líquidos para la pancreatitis aguda? <Comentario>Se encontró que el uso apropiado de analgésicos
es efectivo para reducir el dolor. Además, se encontró que esto no
Si se ha asegurado una presión arterial media de 65 mmHg o inhibe el diagnóstico o el tratamiento [127]. Todavía no se ha
más y una diuresis de 0,5 ml/kg por hora o más en pacientes llegado a un consenso sobre qué analgésicos son útiles para
con pancreatitis aguda, se debe interrumpir la infusión rápida reducir el dolor de la pancreatitis aguda [128-131].
de líquidos y se sugiere una reducción de la velocidad de
infusión de líquidos. El volumen de infusión debe ajustarse para
mantener estos niveles. Profilaxis con antibióticos
(2C)
<Comentario> Hay pocos informes sobre la utilidad de los CQ17 ¿La administración profiláctica de antibióticos es eficaz
indicadores para la terminación de la infusión rápida de para mejorar la pancreatitis aguda?
líquidos. Se han estudiado disminuciones en BUN, hematocrito
(Ht) y CVP, pero estos no sirvieron como indicadores útiles [105, La administración profiláctica de antibióticos no es necesaria en la
107, 110, 117]. En los Paquetes de pancreatitis, un elemento pancreatitis aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad
establece: “Para la pancreatitis aguda, se debe realizar una de las complicaciones infecciosas de la pancreatitis aguda leve son
cantidad suficiente de reposición de líquidos y monitoreo bajas.
dentro de las 48 horas posteriores al inicio, y la presión arterial (1A)
media (PAM) debe mantenerse en 65 mmHg o más y el gasto La administración profiláctica de antibióticos en pancreatitis
urinario en 0.5 ml/kg por hora o más, respectivamente [20].” aguda grave y pancreatitis necrotizante puede mejorar el
Los resultados de una encuesta nacional de pacientes que pronóstico, si se realiza en las fases tempranas de la pancreatitis
desarrollaron pancreatitis aguda a lo largo del año 2011 en (dentro de las 72h de evolución).
Japón mostraron una tasa de mortalidad significativamente (2B)
baja del 9,5 % en los pacientes que cumplían con estos niveles, <Comentario> Aunque se han realizado varios metanálisis sobre
mientras que la tasa de mortalidad de los que no cumplían era la administración profiláctica de antibióticos utilizados para la
del 19,4 %. pancreatitis aguda, los resultados no han sido uniformes [132–160].
Muchos informes recientes han demostrado que es ineficaz. Sin
embargo, el equipo de metanálisis de las directrices JPN se centró
Tubo nasogástrico en el momento de inicio de la administración de antibióticos y los
pacientes que recibieron dichos tratamientos, y realizó un
CQ15 ¿Es útil la sonda nasogástrica para el remedio de la metanálisis [44] con seis ECA realizados en pacientes con
pancreatitis aguda? pancreatitis aguda grave o pancreatitis necrosante dentro de los 48
y 72h de inicio [132, 133, 136, 137, 139, 141]. Como resultado, las
No se ha observado ningún efecto curativo de la inserción de una sonda tasas de mortalidad y complicaciones pancreáticas infecciosas se
nasogástrica para la pancreatitis aguda leve. Por lo tanto, no se requiere el redujeron significativamente. Sin embargo, para cumplir con las
uso rutinario de sondas de succión nasogástrica. condiciones del momento para iniciar el tratamiento antibiótico
administración, el tipo de antibióticos y la selección de sujetos, (1B)

se considera necesario un ECA a gran escala [49]. Aunque no se <Comentario> En dos ECA, no se observó eficacia de la infusión
ha obtenido una comprensión clara del período de intravenosa alta en calorías para la pancreatitis aguda leve [187,
administración profiláctica de antibióticos, se debe evitar la 188]. En un ECA realizado para la pancreatitis aguda grave, se
administración continua durante más de 2 semanas en demostró que el costo médico de la nutrición enteral para cada
pacientes sin signos de infección [161]. También se ha paciente era un tercio del costo de la alimentación intravenosa
informado de un posible aumento de complicaciones como [189]. Además, la tasa positiva de SIRS, el valor de CRP y las
infecciones fúngicas debido al uso de antibióticos de amplio puntuaciones de APACHE II fueron significativamente más bajas en
espectro [162]. los pacientes que recibieron nutrición enteral 7 días después de la
admisión. Sin embargo, también se ha informado que estos
CQ18 ¿Es efectiva la administración profiláctica de agentes indicadores no disminuyeron en pacientes que recibieron
antifúngicos para la pancreatitis aguda? alimentación intravenosa [190]. Además, se informó una
disminución significativa, no solo en la tasa de incidencia de
No se ha observado ningún efecto curativo de la administración pancreatitis necrosante infecciosa, sino también en la tasa de
profiláctica de agentes antifúngicos para la pancreatitis aguda. Por infección de insuficiencia multiorgánica y las tasas de mortalidad
lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria. con la nutrición enteral para la pancreatitis aguda grave,
(1C)
<Comentario>Recientemente, no se han realizado ECA a gran CQ21 ¿Cuáles son el significado y las indicaciones de la nutrición
escala sobre los efectos preventivos de la administración de enteral?
antimicóticos para la pancreatitis aguda, y no está claro si dicha
administración puede reducir las tasas de mortalidad o acortar el En casos graves, es más importante como medida para
período de hospitalización [163–168]. prevenir infecciones que como vía de apoyo nutricional. Puede
ser aplicado e implementado para casos severos que no tengan
complicaciones intestinales acompañantes.
inhibidor de la proteasa
(1A)
<Comentario> Anteriormente se realizaron varios ECA en los
CQ19 ¿Es eficaz la administración intravenosa de inhibidores de la
que se compararon la nutrición enteral y la alimentación
proteasa para la pancreatitis aguda?
intravenosa como tratamientos para la pancreatitis aguda [188–
196]. Una revisión sistemática [197, 198] de estas pruebas informó
La eficacia de la administración intravenosa de un inhibidor de la que la nutrición enteral se asoció con una incidencia
proteasa (mesilato de gabexato) para mejorar el pronóstico de vida y la significativamente menor de infección, una intervención quirúrgica
tasa de complicaciones de la pancreatitis aguda no ha sido claramente reducida y una estancia hospitalaria reducida en comparación con
demostrada. Se requiere una mayor consideración de la eficacia de la la nutrición parenteral total (sin nutrición enteral) [197]. Por lo
administración intravenosa continua de dosis altas para casos graves. tanto, la nutrición enteral para casos graves es importante como
medida de prevención de infecciones y se considera que contribuye
(B sin calificar) a mejorar el pronóstico de vida.
<Comentario>En 17 informes [89, 169–185] sobre el metanálisis
de ECA [186] publicados en 2014, no se logró una reducción
significativa en las tasas de mortalidad con la administración de CQ22 ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la nutrición enteral?
inhibidores de la proteasa.
Si se inicia en la fase temprana, la nutrición enteral puede reducir la
incidencia de complicaciones y puede contribuir a una mayor tasa
Soporte nutricional de supervivencia. Por tanto, es deseable que se inicie al menos en
las 48h siguientes al ingreso.
CQ20 ¿La hiperalimentación intravenosa es útil para la (2A)
pancreatitis aguda? <Comentario>Se ha demostrado la eficacia de la nutrición enteral y
una disminución de las tasas de mortalidad [191, 199]. La nutrición
La hiperalimentación intravenosa no se recomienda para casos enteral puede iniciarse en las primeras fases de la pancreatitis severa,
leves. con mucho cuidado para el íleo severo, la isquemia intestinal y la
(1B) necrosis intestinal. Para pancreatitis severa, la nutrición enteral debe
La nutrición parenteral total (no realizada con nutrición iniciarse temprano y en dosis bajas. Si es posible, debe comenzar dentro
oral o enteral) debe evitarse si es posible. de las 48 h posteriores al ingreso.
CQ23 ¿Qué método de administración se debe utilizar para la Cuidados intensivos
nutrición enteral?
CQ25 ¿Puede el lavado peritoneal (PL) para la pancreatitis aguda
En principio, se recomienda que las sondas de alimentación enteral mejorar el pronóstico?
se inserten en el yeyuno a través del ligamento de Treitz. Sin
embargo, si no se puede insertar una sonda de alimentación en el No se ha observado ningún efecto de salvamento del lavado
yeyuno, los nutrientes se pueden infundir en el duodeno o el peritoneal para la pancreatitis aguda y, por lo tanto, no se
estómago. recomienda.
(2B) (2B)
<Comentario>La baja tasa de ejecución de la nutrición enteral <Comentario> Se realizaron doce ECA [215–226] y un metanálisis
temprana ha sido un problema importante [200]. La dificultad de [227] de lavado peritoneal, pero los métodos de diagnóstico, la
insertar sondas de alimentación en el yeyuno puede ser una de las evaluación de la gravedad y los métodos de tratamiento para la
causas. Se ha informado que la nutrición enteral con sonda gástrica pancreatitis aguda son inconsistentes, lo que da lugar a
no es inferior a la nutrición yeyunal en términos de seguridad y evaluaciones diferentes.
complicaciones [201-203]. Por lo tanto, la alimentación intragástrica Tanto en el metanálisis existente [228] como en el nuevo
también se puede utilizar como un medio alternativo de metanálisis realizado por el equipo de Meta-Análisis para las Pautas
administración. JPN 2015, no se observó ningún efecto en la tasa de supervivencia,
la incidencia de complicaciones o la duración de la estancia
hospitalaria, por lo que se concluyó que PL no es recomendable.
23–1: ¿Qué se debe usar para proporcionar nutrición enteral?
CQ26 ¿Cuándo y para qué tipos de pancreatitis se
La nutrición enteral puede ser proporcionada entre nutrientes debe introducir CHF/CHDF?
digeribles, nutrientes semi digeribles y nutrientes componentes,
considerando la viscosidad y la presión osmótica. Para los casos graves en los que la dinámica de la circulación no es
(B) estable con anuria, incluso después de una infusión inicial suficiente de
<Comentario> No se ha encontrado una tendencia característica líquidos o los casos con síndrome compartimental abdominal (SCA), se
en el análisis de la eficacia de los componentes de la nutrición debe introducir hemofiltración continua (CHF)/CHDF.
enteral, y no se cree que haya ninguna diferencia significativa entre (1C)

los componentes [204–210]. La eficacia de CHF/CHDF en casos de pancreatitis aguda grave
no mencionada anteriormente es incierta. Por lo tanto, no se
recomienda el uso rutinario.
CQ24 ¿Cuándo se debe iniciar la administración oral? (2C)
<Comentario>En un informe de Pupelis et al., se concluyó que la
El inicio de la administración oral debe determinarse utilizando aplicación temprana de hemofiltración venovenosa continua (CVVH)
indicadores tales como la disminución del dolor abdominal y el nivel facilita la reducción de la hipertensión intraabdominal (HIA) [229].
de enzimas pancreáticas séricas (especialmente la lipasa sérica), etc. Xu et al. también informaron que, como resultado de CVVH
realizado para casos de pancreatitis aguda grave con
(2B) complicaciones SCA, la presión intraabdominal (IAP) y el factor de
<Comentario> Aunque el dolor abdominal después de la necrosis tumoral-α (TNF-α) se redujeron significativamente 24 horas
administración oral no se ha estudiado en detalle, D en la después de que comenzó CVVH [230].
puntuación de TC de Balthazar, duración del dolor sostenido,
concentración de lipasa sérica alta [211] y valor de PCR alto, CQ27 ¿Es efectiva la infusión arterial regional continua de
concentración de amilasa sérica alta y concentración de lipasa inhibidores de la proteasa y antibióticos para la pancreatitis aguda
sérica alta en Se informa que la pancreatitis leve [212] está asociada necrosante?
con la recaída de los dolores abdominales. Se considera apropiado
el uso de enzimas pancreáticas séricas (especialmente lipasa sérica) Se informa que la terapia de infusión arterial regional continua
como indicador para determinar el momento del inicio de la es eficaz para reducir la infección pancreática y las tasas de
administración oral después de una pancreatitis aguda. En mortalidad por pancreatitis aguda grave y pancreatitis
pancreatitis leve, se han informado resultados que respaldan la necrotizante aguda, pero su eficacia no ha sido confirmada.
administración oral temprana activa [213, 214]. (B sin calificar)
En la Figura 9 se muestra un diagrama de flujo para el manejo de la <Comentario>Varios estudios observacionales han
pancreatitis aguda. concluido que la infusión arterial regional continua de
Figura 9Diagrama de flujo para

el manejo de la pancreatitis
aguda.ACSsíndrome
compartimental abdominal,
Congreso Nacional Africanocolección
necrótica aguda,APFCagudo
colección de líquido
peripancreático, CHF/CHDFhemo
(dia) filtración continua,PPC
pseudoquiste pancreático,
GANADOnecrosis amurallada
inhibidores de la proteasa y antibióticos es eficaz [231-235]. En un ECA, Manejo de la pancreatitis biliar

los antibióticos adicionales, las frecuencias quirúrgicas urgentes y las
tasas de mortalidad fueron significativamente más bajas en un grupo CQ28 ¿Para qué tipos de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares se
tratado con infusión pancreático-arterial regional que en un grupo no puede realizar una CPRE/ES temprana?
tratado con dicho método [236]. Sin embargo, se señaló que no se podía
descartar sesgo en el caso de este ECA [237]. Los resultados del análisis La ERCP/ES temprana debe realizarse en la pancreatitis aguda
de coincidencia de puntuación de propensión utilizando la base de datos inducida por cálculos biliares cuando se sospechan complicaciones
de combinación de procedimientos de diagnóstico (DPC) no mostraron de colangitis o trastorno prolongado del tracto biliar.
diferencias significativas entre estos dos grupos con respecto a la tasa (1A)
de mortalidad hospitalaria y la tasa de infección de las complicaciones <Comentario>Cuatro ECA [239–242] se realizaron sobre
[238]. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana
(CPRE) con y sin esfinterotomía endoscópica (ES) para pancreatitis de recurrencia de complicaciones del tracto biliar fue alta en el
aguda. Un metaanálisis [243] realizado para estas pruebas concluyó grupo tratado únicamente con CPRE+ES, y cuando no hay razón
que tanto la tasa de incidencia de complicaciones como la tasa de para no realizar una colecistectomía, no se debe considerar la
mortalidad fueron bajas en el grupo tratado con CPRE/EE. En la CPRE+ES por sí sola. La tasa de recurrencia de la pancreatitis
actualidad, se debe realizar una CPRE/EE temprana para la fue alta en el grupo sin tratamiento y se requirieron algunos
pancreatitis aguda, que se diagnostica o sospecha como tipos de tratamiento radical [244-258].
pancreatitis inducida por cálculos biliares, en los casos de: (1)
complicaciones de la colangitis; o (2) sospecha de trastorno de
CQ30 ¿Cuál es el momento apropiado para realizar la colecistectomía
tránsito prolongado, como en el desarrollo y/o deterioro de la
por pancreatitis inducida por cálculos biliares?
ictericia (Fig. 10).
Se debe realizar una colecistectomía tan pronto como se

CQ29 ¿Se recomienda la colecistectomía para prevenir la recurrencia resuelva la pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares.
de pancreatitis aguda inducida por cálculos biliares? (1B)
<Comentario>Se informa que la tasa de recurrencia de la pancreatitis
Para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por durante el período de recuperación después del alta es del 32 al 61%. Se
cálculos biliares, se recomienda la colecistectomía en los casos en que dice que esta tasa es particularmente alta dentro de las 6 semanas
dicha cirugía sea posible. posteriores al alta [259–261]. En una revisión sistemática del momento
(1B) de la colecistectomía para la pancreatitis biliar leve, se informó que no
<Comentario> La colecistectomía se considera el tratamiento de primera hubo readmisión cuando se realizó la colecistectomía en pacientes en el
elección para prevenir la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por momento de la primera admisión [262]. También se ha realizado un
cálculos biliares. Es muy probable que la ES+colecistectomía sea el método metanálisis sobre la seguridad de la colecistectomía dentro de las 48 h
más efectivo para prevenir la recurrencia de la pancreatitis y las posteriores al ingreso [263].
complicaciones del tracto biliar. la tarifa
Manejo del síndrome compartimental abdominal
CQ31 ¿Para qué tipos de pacientes con pancreatitis aguda es

necesaria la medición de la PIA?
La medición secuencial de la PIA se recomienda para casos con

infusión excesiva de líquidos, complicaciones renales y respiratorias
de alta gravedad y acumulación de líquido en múltiples áreas
observadas por TC, ya que la aparición de un SCA aumenta la tasa
de mortalidad en estos casos.
Se recomienda la medición de la PIA repetida en el tiempo en
casos con infusión excesiva de líquidos, alta gravedad,
complicaciones de trastornos renales y respiratorios y acumulación
de líquido en múltiples áreas observadas por TC, dado que la
aparición de un SCA aumenta la mortalidad de estos casos .
(2C)
<Comentario>En la pancreatitis aguda, las complicaciones
pueden ser inducidas por el aumento de la PIA. La Sociedad
Mundial del Síndrome Compartimental Abdominal (WSACS) define
esto como cuando la hipertensión intraabdominal (IAH) persiste en
niveles de IAP≧12 mmHg [264, 265]. Además, la HIA con una serie
de condiciones patológicas que incluyen insuficiencia orgánica
causada por isquemia en órganos intraabdominales y
retroperitoneales, e insuficiencia circulatoria asociada con
insuficiencia respiratoria y retorno venoso anómalo causado por
Figura 10Diagrama de flujo para el manejo de la pancreatitis biliar.CPRE/
ES colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con o sin eventración diafragmática y aumento de la presión intratorácica, se
esfinterotomía endoscópica denomina SCA. El SCA se define como casos con
PIA > 20 mmHg acompañada de nuevo trastorno/fallo orgánico (1C)

[264, 265]. <Comentario>Dado que la tasa de mortalidad de las operaciones
La tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda con complicación de tempranas (dentro de las 72 horas del inicio) es muy alta [281], primero
SCA varía según el informe [266-275], pero una revisión sistemática se debe realizar un tratamiento conservador para la pancreatitis
realizada por van Brunschot et al. mostró una alta tasa de mortalidad del necrotizante. Se observan altas tasas de mortalidad del 12 al 26 % para
47,5% [276]. Además, se ha demostrado una gran cantidad de las infecciones acompañantes de ANC o WON [282–284], y se
complicaciones por trastornos/fallos de órganos. Se informa que la tasa recomienda el tratamiento de intervención para la pancreatitis
de mortalidad de la infección pancreática regional complicada con SCA necrotizante infecciosa con infección sospechada o confirmada que
es del 24,0 al 66,7% [267, 268, 272, 275, 276]. La pancreatitis aguda con acompaña a un estado general agravado [47, 285, 286]. Sin embargo, los
infusión excesiva de líquidos, alta gravedad, trastornos renales, niveles tratamientos conservadores como la administración de antibióticos
de creatinina, complicaciones de trastornos respiratorios, taquipnea y pueden priorizarse para condiciones generales estables, incluso si se ha
acumulación de líquidos en múltiples áreas, según se observa por TC, es realizado un diagnóstico de pancreatitis necrotizante infecciosa [284,
probable que desarrolle HIA/SCA [108, 266, 277, 278 ], y es necesaria la 287]. Las indicaciones raras incluyen drenaje gástrico cerrado debido a
medición de la PIA a lo largo del tiempo. PPC [288-291], o un conducto pancreático restringido o cerrado o un
conducto biliar intrapancreático debido a necrosis del parénquima
CQ32 ¿Cómo debe tratarse la HIA/SCA? pancreático, etc. [292,
Cuando hay PIA persistente o recurrente≧12 mmHg, debe iniciarse CQ34 ¿Cómo se debe diagnosticar la necrosis pancreática infectada?
un tratamiento conservador (descompresión gastrointestinal,

descompresión intraabdominal, mejora de la distensibilidad de la Se debe sospechar necrosis pancreática infectada cuando los síntomas
pared abdominal, infusión adecuada de líquidos y manejo de la clínicos y los resultados de los análisis de sangre se deterioran. No se
circulación). El objetivo debe ser administrar para IAP≦15 mmHg. La requiere el uso rutinario de aspiración con aguja fina (FNA) para el
descompresión quirúrgica debe considerarse solo cuando el diagnóstico, y los signos clínicos y la TC deben usarse para una
tratamiento interno no es efectivo para pacientes con PIA>20 determinación completa. Si se observa un empeoramiento del estado
mmHg y cuando la complicación adicional de insuficiencia orgánica general, se debe realizar un drenaje percutáneo o un drenaje
es motivo de preocupación. endoscópico para su diagnóstico y tratamiento.
(2D) (1C)
<Comentario> En 2013, WSASC recomendó que primero se llevara a <Comentario>Los hallazgos que sugieren necrosis pancreática
cabo un tratamiento conservador para la HIA [279]. El procedimiento infectada son un deterioro de los síntomas clínicos y los resultados de
propuesto para el tratamiento es la implementación gradual de la los análisis de sangre, una prueba de hemocultivo bacteriano positivo,
descompresión gastrointestinal, la descompresión intraabdominal, la una prueba de endotoxina positiva y valores elevados de procalcitonina
mejora de la distensibilidad de la pared abdominal y la infusión de [294, 295], así como gas identificado por TC en el páncreas o tejidos
líquidos adecuada y el manejo de la circulación para todo el cuerpo y peripancreáticos. Como métodos de diagnóstico directos para la
áreas locales. Asimismo, se sugiere la implementación de pancreatitis necrosante infecciosa, la TC o la FNA guiada por ecografía
descompresión quirúrgica cuando el tratamiento interno no es efectivo pueden utilizarse para el examen bacteriológico [296, 297]. En el pasado,
para pacientes con PIA > 20 mmHg y cuando aparecen nuevos se recomendaba el uso rutinario de PAAF cuando se sospechaba
trastornos orgánicos. Chen et al. comunicaron una tasa de éxito del pancreatitis necrosante infecciosa, pero esta indicación se ha vuelto más
tratamiento médico del 75,0 % [268]. Además, Boone et al. comunicaron limitada recientemente [282, 298-300].
la realización de depresión quirúrgica para todos los casos con

complicaciones del SCA [280]. CQ35 ¿Cuándo se debe realizar la intervención terapéutica de
la necrosis pancreática infectada?
Intervenciones para complicaciones locales Si es posible, la intervención terapéutica de la necrosis pancreática

infectada debe realizarse a partir de las 4 semanas de evolución,
CQ33 ¿Cuáles son las indicaciones de intervención terapéutica en las cuando la necrosis esté suficientemente tapiada, es decir, durante
complicaciones pancreáticas locales? el período WON.
(2C)
En principio, los tratamientos conservadores deben realizarse <Comentario> La tasa de mortalidad de la pancreatitis necrotizante
primero para la pancreatitis necrotizante. La mejor indicación para es significativamente alta con la necrosectomía en las primeras fases
la intervención se aplica a los casos de pancreatitis necrotizante [281, 301, 302] y, por lo tanto, se recomienda realizar la necrosectomía
infectada con infección sospechada o confirmada que acompaña a después de al menos 4 semanas después del inicio de la pancreatitis
un estado general agravado. aguda cuando la necrosis se ha tapiado lo suficiente.
*
[47, 287, 303]. Cuando se sospecha pancreatitis necrosante infecciosa, se El grupo de alto riesgo para pancreatitis post-CPRE se refiere
recomienda posponer el tratamiento de intervención hasta 4 semanas a pacientes con disfunción del esfínter de Oddi confirmada o
después del inicio cuando la ANC se convierte en WON. sospechada, pacientes en los que la canulación es difícil,
pacientes en los que se ha realizado una esfinterotomía
precortada o pacientes en los que se ha proporcionado
CQ36 ¿Cómo se debe seleccionar la intervención terapéutica para
dilatación con balón.
el páncreas infectado?
Durante la intervención terapéutica para la necrosis CQ38 ¿Qué tratamiento farmacológico es eficaz para la prevención
pancreática infectada, primero se debe administrar un drenaje de la pancreatitis post-CPRE? ¿Cuáles son las indicaciones para
percutáneo (retroperitoneal) o transluminal endoscópico y, si esto?
no se logra una mejoría, luego se debe realizar una
necrosectomía. Se recomienda la necrosectomía por abordaje Para la prevención de la pancreatitis post-CPRE, se debe realizar la
endoscópico o retroperitoneal. administración intrarrectal de AINE en todos los casos en los que se
(2B) va a realizar una CPRE sin contraindicaciones.
<Comentario> Como tratamiento de intervención para la (2A)
pancreatitis necrotizante infecciosa, se ha propuesto un enfoque No se deben usar otros medicamentos como medidas preventivas de
gradual [304] y se ha recomendado la selección de un método rutina, ya que su eficacia ha sido refutada o es incierta.
mínimamente invasivo como el drenaje percutáneo <Comentario> La administración de AINE inhibió
(retroperitoneal) o el drenaje transluminal endoscópico [47, 287, significativamente la aparición de pancreatitis posterior a la CPRE
304 –307]. La necrosectomía debe considerarse necesaria en los [331–334]. En cuanto a los modos de administración, la
casos en que el drenaje no sea efectivo. En cuanto a los métodos de administración intrarrectal inhibió significativamente la aparición
necrosectomía, se ha demostrado la eficacia del desbridamiento de pancreatitis post-CPRE [335, 336].
retroperitoneal asistido por video (VARD) y la necrosectomía
endoscópica [284, 305, 308]. En cuanto a los métodos de abordaje,
el abordaje retroperitoneal presenta menos complicaciones que el
Indicadores clínicos
abordaje por laparotomía [309, 310].
CQ39 ¿El cumplimiento de las guías y paquetes puede mejorar el

pronóstico del paciente?
Pancreatitis post-CPRE
Una alta tasa de aplicación de los paquetes de pancreatitis puede
CQ37 ¿Qué procedimiento endoscópico es eficaz para la contribuir a mejorar el pronóstico de los pacientes con pancreatitis
prevención de la pancreatitis post-CPRE? aguda grave.
(1C)
La colocación de un stent pancreático profiláctico temporal es útil <Comentario>Los pacientes que recibieron tratamiento informaron
como un procedimiento endoscópico eficaz para la prevención de la una mayor satisfacción en más de ocho ítems de Pancreatitis Bundles
pancreatitis post-CPRE. Solo debe realizarse en los grupos de alto (2010) y mostraron tasas de mortalidad significativamente más bajas
riesgo* de pancreatitis post-CPRE dados los riesgos y el coste. que los pacientes que recibieron tratamientos que satisfacían siete ítems
(2A) o menos [118].
Es muy probable que el método con guía reduzca la En un cuestionario realizado en Alemania, se informó que
incidencia de pancreatitis post-CPRE. aunque los cirujanos en Alemania conocían las pautas para el
(2A) manejo de la pancreatitis aguda, aproximadamente el 50 %
<Comentario> Se han realizado varios ECA y metanálisis sobre la realizó tratamientos que diferían de las pautas [337]. Sin
colocación profiláctica de stents pancreáticos temporales para embargo, se ha informado que, desde la publicación de las
grupos de alto riesgo de pancreatitis posterior a la CPRE. En la directrices francesas, en Francia se han llevado a cabo
mayoría de los estudios, se informa que la colocación de stents es tratamientos que se ajustan más a las directrices [338].
eficaz para la prevención de la pancreatitis [311–329]. Se realizó un También se informa que en Gran Bretaña, la introducción de
metanálisis de los métodos de canulación mediante infusión de Pathway mejoró las tasas de rendimiento de la TC, las
agente de contraste y guías. Como resultado, se observó una evaluaciones de gravedad y el ingreso en la UCI [339]. A partir
reducción significativa de pancreatitis post-CPRE en el grupo de los informes anteriores, el cumplimiento de las directrices y
tratado con el método de guía. Por lo tanto, el método con guía se los paquetes puede conducir a la mejora del pronóstico, pero
puede utilizar como tratamiento de primera elección [330]. aún se requiere una mayor consideración (Tabla 5).
Tabla 5Paquetes de pancreatitis 2015
En principio, se recomienda el cumplimiento de todos los ítems para la pancreatitis aguda, excepto en circunstancias especiales. En la
historia clínica se debe detallar si se ha cumplido o no con los ítems.
1. Cuando se realiza un diagnóstico de pancreatitis aguda, se deben realizar evaluaciones repetidas de la gravedad en el momento del diagnóstico y dentro de las 24 h y 24-48 h posteriores al
diagnóstico según el JPN Severity Score (JSS).
2. Para los pacientes con pancreatitis aguda grave, se debe considerar el traslado a un centro médico apropiado dentro de las 3 h posteriores al
diagnóstico.
3. Para pacientes con pancreatitis aguda, las causas de pancreatitis deben diferenciarse dentro de las 3 h posteriores al diagnóstico, utilizando registros médicos, examen
hematológico y estudios de imagen.
4. Para la pancreatitis inducida por cálculos biliares, se debe considerar ERC + ES tempranos en pacientes con colangitis concomitante y/o trastorno
prolongado del tracto biliar, incluida la aparición o el agravamiento de la ictericia.
5. En un centro médico donde se realiza el tratamiento de la pancreatitis aguda grave, se deben realizar estudios de TC abdominal con contraste dentro de las 3 horas
posteriores al tratamiento inicial. Debe examinarse un área sin contraste y la extensión de la enfermedad, y la gravedad debe evaluarse sobre la base de los grados de
pancreatitis aguda en la TC.
6. Para la pancreatitis aguda, se debe realizar una cantidad suficiente de reposición de líquidos y monitoreo dentro de las 48 h posteriores al inicio, y la presión arterial
media (PAM): presión arterial diastólica + (presión arterial sistólica-presión arterial diastólica)/3 debe mantenerse en 65 mmHg o más y gasto urinario de 0,5 ml/kg por
hora o más, respectivamente.
7. Se debe proporcionar control del dolor para la pancreatitis aguda.
8. Deben administrarse antibióticos profilácticos de amplio espectro para la pancreatitis aguda grave dentro de las 72 horas posteriores al inicio.
9. Incluso si no hay peristaltismo intestinal, la nutrición enteral debe iniciarse en pequeñas cantidades (es deseable la administración yeyunal) dentro de las 48 h posteriores al
diagnóstico.
10. La colecistectomía debe realizarse después de que desaparezcan los síntomas de pancreatitis por pancreatitis inducida por cálculos biliares acompañada de
colecistolitiasis.
Conclusión (COI). Se hizo un esfuerzo para evitar sesgos en las directrices con respecto a
cuestiones económicas. También se hizo un esfuerzo para crear un sistema
cooperativo con varias sociedades académicas y organizaciones de investigación
Las últimas guías basadas en la evidencia para el manejo de la relevantes, a fin de evitar conflictos de intereses académicos entre sociedades
pancreatitis aguda se han preparado con un alcance y propósito académicas individuales.
claramente descritos utilizando el sistema GRADE. Para las áreas

Apéndice: afiliaciones de los autores
temáticas en las que no se han obtenido resultados, se realizó un
nuevo metanálisis para la calificación de las recomendaciones. Masamichi Yokoe, Medicina Interna General, Hospital Nagoya Daini
Además, se establecieron Pancreatitis Bundles 2015, que pueden de la Cruz Roja Japonesa, Nagoya, Japón; Tadahiro Takada y Keita
aumentar la conciencia para mejorar la calidad del tratamiento. Wada, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Además, las Directrices JPN 2015 proporcionan una aplicación móvil Universidad de Teikyo, Tokio, Japón; Toshihiko Mayumi,
que se puede utilizar fácilmente en una situación clínica diaria. Se Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina,
ha hecho un esfuerzo por mantener la transparencia y la Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, Kitakyushu, Japón;
neutralidad durante la preparación de estas directrices. Se Masahiro Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y Cirugía,
utilizaron los métodos y recomendaciones de preparación más Instituto de Investigación de Quimioterapia, Universidad
actualizados. De este modo, confiamos en que los médicos podrán Internacional de Salud y Bienestar, Ichikawa, Japón; Shuji Isaji,
seguir fácilmente estas pautas y que estas pautas contribuirán a Cirugía Hepatobiliar Pancreática y de Trasplante, Facultad de
mejorar el tratamiento de la pancreatitis aguda. Sobre todo, se Medicina de la Universidad de Mie, Mie, Japón; Takao Itoi,
espera que las Directrices JPN de 2015 se utilicen para determinar Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Universidad
los tratamientos para los pacientes y contribuyan a brindarles un Médica de Tokio, Tokio, Japón; Naohiro Sata, Departamento de
apoyo óptimo. Cirugía, Universidad Médica Jichi, Shimotsuke, Tochigi, Japón;
Toshifumi Gabata, Departamento de Radiología, Universidad de
Expresiones de gratitudLos autores agradecen a Machiko Inoue, Tomohiko Ukai, Kanazawa, Escuela de Ciencias Médicas, Kanazawa, Japón; Hisato
Yoshinori Noguchi del equipo de Meta-Analysis para las Pautas JPN 2015. Todos los Igarashi, Centro de Educación Clínica, Hospital Universitario de
gastos incurridos en la preparación y publicación de estas pautas fueron pagados
Kyushu, Fukuoka, Japón; Keisho Kataoka, Hospital Municipal Otsu
por las sociedades académicas y los equipos de investigación relevantes.
Shiga y Universidad de Medicina de la Prefectura de Kioto, Kioto,
Japón; Masahiko Hirota, Departamento de Cirugía, Centro Médico
Conflicto de interesesY. Takeyama ha recibido honorarios de
Regional de Kumamoto, Kumamoto, Japón; Masumi Kadoya,
Ajinomoto Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokio, Japón.
Antes de la preparación de estas guías médicas, todos los miembros del Departamento de Radiología, Facultad de Ciencias de la Universidad
Comité de Revisión de Guías declararon cualquier conflicto de interés de Shinshu
Medicina, Matsumoto, Japón; Nobuya Kitamura, Departamento de 8. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida
Metal. Directrices de JPN para el tratamiento de la pancreatitis aguda:
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J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432

Directrices japonesas para el tratamiento de la pancreatitis aguda: Directrices

Publicado en línea: 13 de mayo de 2015

© 2015 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato-Biliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se enumeran Abstracto

Palabras clavePancreatitis aguda · Antibióticos · Paquetes · Diagnóstico · Pautas · Cuidados

Introducción problemas clínicos enumerados en el Ámbito de aplicación y, a

A: RS (revisión sistemática), MA (metanálisis), RCT (aleatorizado

(serie de casos, reporte de caso)

(3) Valoración de la presencia/ausencia de factores que aumentan los niveles

Evaluación integral: la calidad final de la evidencia se evaluó y

CQ2 ¿Es útil una tira reactiva de tripsinógeno-2 urinario en el diagnóstico de

El equipo de metanálisis de las Pautas JPN 2015 realizó un

Tabla 2Resumen de la recomendación

B. Diagnóstico por imágenes

3Cuando se sospecha pancreatitis aguda, se recomienda una ecografía. (1C) 4Se

H. Control del dolor

I. Profilaxis con antibióticos

N. Manejo del síndrome compartimental abdominal

O. Intervenciones para las complicaciones locales

Q. Indicadores clínicos (Pancreatitis Bundles 2015)

2. Niveles elevados de enzimas pancreáticas en la sangre o la orina.

CQ5 ¿En qué casos es útil la RM para el diagnóstico de

los conductos biliares que causan pancreatitis y pancreatitis hemorrágica necrosante.

Figura 2Colección necrótica aguda (ANC).

(MRCP) puede visualizar cálculos del conducto biliar común, una

Fig. 3Clasificación de la colección de líquido pancreático según la clasificación de Atlanta

ecografía Doppler color son necesarias para diagnosticar con precisión

el trombo venoso [75].

deben examinarse en todos los casos para diagnosticar la presencia de

Figura 4Colección necrótica aguda

Figura 5Sangrado en la pancreatitis aguda.

(1B) CQ10 ¿Es útil la TC con contraste para evaluar la gravedad de

Tabla 4Puntuación de gravedad JPN (JSS)

pronósticos (1 punto por cada factor)

1. Exceso de base≦-3 mEq/L o shock (presión arterial sistólica < 80 mmHg)

4. LDH≧2 veces el límite superior de lo normal

Grado CT por CECT

1. Progresión extrapancreática de la inflamación

Raíz del mesocolon 1 punto

Más allá del polo inferior del riñón 2 puntos

2. Lesión hipocaptante del páncreas

Cubre 2 segmentos 1 punto

Ocupa 2 segmentos completos o más 1 + 2 puntos

Puntuación total = 0 o 1 Grado 1

equipo de apoyo nutricional (NST) y otras medidas para la pancreatitis

CQ12 ¿Qué se debe utilizar como solución de perfusión inicial?

Se recomienda una solución extracelular (solución de lactato de Ringer,

Figura 8Tomografía computarizada (TC) Grado 3 (JSS). En la TC con contraste

CQ13 ¿Cuál es la tasa de infusión inicial óptima al inicio de la

Para los pacientes en estado de shock o con deshidratación en las

debe controlarse de cerca con una cantidad adecuada de infusión de (1A)

más cuidadosamente. Para tales pacientes, se puede considerar la

administración, el tipo de antibióticos y la selección de sujetos, (1B)

CQ23 ¿Qué método de administración se debe utilizar para la Cuidados intensivos

enteral, y no se cree que haya ninguna diferencia significativa entre (1C)

Figura 9Diagrama de flujo para

inhibidores de la proteasa y antibióticos es eficaz [231-235]. En un ECA, Manejo de la pancreatitis biliar