3º Psicología - Evaluación y diagnóstico psicológico Azahara Alonso Belver

Tema 1: Introducción al proceso del diagnóstico psicológico

1. Fundamentos básicos de la evaluación psicológica clínica
Definición:

● Proceso interactivo entre psicólogo y paciente. Se contrastan hipótesis con el paciente desde el principio. Ambos,
psicólogo y paciente, construyen el caso.
● Proceso dinámico: está en continuo cambio, teniendo en cuenta infinidad de variables.
● Proceso creativo: en algunas ocasiones se deben crear situaciones e incluso comportamientos que nos ayuden a
recoger la información. Ejemplo: Para poder establecer la alianza terapéutica (conexión con el paciente) podemos
crear situaciones lúdicas (niños) o buscar temas comunes (deportes, series, etc).

Utiliza el método hipotético-deductivo, se recoge información y se generan hipótesis. El psicólogo, a través de la

generación de hipótesis y su contrastación, trata de organizar el caso.

Se desarrolla a través de tres ejes:

● Eje descriptivo: definir un pensamiento, una emoción, una conducta.
● Eje funcional: buscar qué función cumplen determinadas variables (por ejemplo, un pensamiento, una
conducta) en la vida de una persona.
● Eje diagnóstico: emisión de un diagnóstico DSM o CIE.

La evaluación requiere una formación previa, tanto en las fases del proceso como en las diferentes técnicas
utilizadas.

La evaluación requiere habilidades terapéuticas. Tanto generales (empatía, escucha activa…) como específicas
(reconducir una conversación, gestionar una emoción tras una crisis del paciente.

El principal objetivo es recopilar información que nos permita elaborar una formación del caso y un diagnóstico.

La evaluación psicológica termina con la explicación psicoeducativa. Una vez que tenemos el diagnóstico y la
formulación del caso, explicar a la persona cómo se llama la problemática que tiene, cómo se ha desarrollado y cómo se
mantiene.

● Decisión clínica: decisión terapéutica que toma el psicólogo una vez que tiene el diagnóstico y la formulación
del caso.
● Pronóstico: qué pasaría si comienza un tratamiento vs. Qué pasaría si no lo comienza.

Por último, se debe resumir todo el proceso realizado en un informe.

Cuadro 1.1. Funciones de la evaluación psicológica en contextos clínicos y de salud.

Funciones Tareas clínicas asociadas

Clasificación Diagnóstico en salud mental.

Descripción Descripciones integrales y globales de características de personalidad, emocionales o
cognitivas.

Predicción Pronósticos de la evolución de los trastornos o del ajuste personal a distintas situaciones en
función de las variables clínicas.

Planificación de Planes de tratamiento personalizados.

la intervención

Seguimiento Seguimiento del tratamiento.

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El esquema básico de funcionamiento que debe guiar el proceso de EPC es la generación y el

contraste de hipótesis.

En primer lugar, es necesaria una recogida de información preliminar que permita conocer
(describir) el problema del paciente.

En segundo lugar, se incluye una fase de desarrollo de hipótesis explicativas del problema.

En tercer lugar, se someten a contraste las hipótesis planteadas en la fase anterior.

El objetivo fundamental del proceso de la EPC se convierte en el de reunir evidencias para

apoyar las hipótesis sobre el caso que hayan ido naciendo de la aplicación de distintas
técnicas de evaluación psicológica (entrevista y cuestionarios).

1.2. Tipo de información necesaria

Debe ser descriptiva y relevante.

● Descriptiva: describir contextos, situaciones, estímulos, comportamientos (motores, fisiológicos y cognitivos),

variables de la persona y los cambios que pueden ocurrir en todas ellas.

Es fundamental que la información tenga el menor nivel de interpretación posible. Ej.: Marcos llora con frecuencia.

● Relevante: sólo debe recogerse aquella información que aporta o puede aportar datos útiles al planteamiento del
problema. Los conocimientos técnicos (psicopatología, modelos explicativos, etiología, etc.) y la experiencia en
problemas similares pueden guiar la búsqueda.

Si una persona llega a consulta por miedo a montar en ascensor ¿hasta qué punto está justificado un interrogatorio
sobre su identidad sexual o sus creencias religiosas?

2. El proceso de evaluación psicológica clínica

A. Primer contacto. Acercamiento a la demanda

Recoger una primera aproximación a la información de la demanda del cliente.

Cuando nos llaman debemos dar información sobre las sesiones: Ofrecer información sobre algunas condiciones
generales de las sesiones (ubicación, horas, precio).

B. Primer contacto cara a cara. Exploración inicial del motivo de consulta

Obtener información general sobre el motivo de consulta.

Comenzar a establecer la alianza terapéutica.

C. Detección de problemas. Elaboración de la lista de problemas

Identificar, delimitar y definir los problemas del paciente, relacionados o no con el motivo de consulta.

Recabar información sobre la historia de los problemas (primera vez que apareció, etc.).

Recabar información personal (área social, educativa, de salud) y familiar.

D. Formulación de hipótesis (diagnósticas y no diagnósticas) y contrastación de estas

Hipótesis no diagnóstica: el nivel deficitario de autonomía de Pilar, de 84 años, se debe a dificultades moderadas en
las habilidades instrumentales de la vida diaria.

Hipótesis diagnóstica: el bajo estado de ánimo de Pilar es compatible con un diagnóstico de depresión.

E. Emisión de un diagnóstico

Validar las hipótesis diagnósticas.

F. Análisis funcional y formulación del caso

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Identificar relaciones entre las variables de un problema.

G. Psicoeducación, decisión clínica, delimitación de objetivos y elaboración de un informe

3. El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica
El diagnóstico es el proceso por el cual se determina si los problemas que afectan a una persona cumplen todos los
criterios de un trastorno psicológico (DSM-5; CIE-11).

El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC, es decir, la EPC engloba al diagnóstico como una de sus
tareas y posibilidades de actuación.

Ambos procesos pueden mantenerse independientes en el sentido de que puede existir diagnóstico sin EPC y
viceversa. La interacción entre ambos resulta enriquecedora y ayuda a hacer converger las posiciones nomotéticas
(clasificatorias) e idiográficas (funcionalistas) en una visión integradora.

El diagnóstico puede desarrollarse con cierta independencia de la EPC. Según se van identificando y describiendo los
principales problemas del paciente, su inicio y su evolución, se empieza a disponer de toda la información necesaria
para poder realizar un diagnóstico DSM-5 o CIE-11.

Existe una relación bidireccional entre la detección de problemas y el diagnóstico:

● La información recogida durante la entrevista ayuda a clarificar la labor diagnóstica.
● Los criterios diagnósticos ayudan a buscar información de forma precisa y económica.

Utilizar la estrategia idiográfica es útil para conocer aquello que es único en la persona, su personalidad, su
referencia cultural o sus circunstancias individuales. Esta información resulta imprescindible para diseñar tratamientos
personalizados.

Utilizar la estrategia nomotética puede ayudarnos a conocer mejor las características del trastorno y de las personas
que lo sufren, a la vez que sus tratamientos más efectivos.

La combinación de ambas estrategias permite obtener el máximo partido de la información acumulada sobre un
trastorno (estrategia nomotética) para su aplicación a una persona y a unas circunstancias necesariamente únicas
(estrategia idiográfica).

4. Sistema de clasificación diagnóstica

El estudio de los trastornos psicológicos ha intentado conseguir una clasificación adecuada y útil de los problemas
que sufren los seres humanos. ¿Qué tipo de clasificación será más útil a la psicopatología?

4.1. Clasificación categorial

Se establecen los criterios que definen una categoría discreta y cerrada, y se le asignan los individuos que cumplen
dichos criterios, mientras que se excluye a los que no los presenten.

● Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de trastorno depresivo mayor reciben ese rótulo diagnóstico.
● Cada trastorno es distinto a cualquier otro.
● Para recibir el diagnóstico, la persona debe cumplir todos los criterios.

Este sistema categórico no permite definir el grado en que se presenta un problema, sino simplemente si se observa
o no se observa.

El hecho de que una persona sea clasificada bajo el rótulo de trastorno depresivo mayor no permite establecer el
grado en que puede estar deprimida, ya que todas las personas que cumplen los criterios pueden manifestar distintos
niveles de gravedad del trastorno.

Un punto a favor de la clasificación categorial es que, existe una elevada fiabilidad entre evaluadores.

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4.2. Clasificación dimensional

Se centra en el grado en que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensión o un continuo. Ej.:
neuroticismo-estabilidad; introversión-extraversión.

Existe un mayor desacuerdo entre evaluadores, es decir, menor fiabilidad.

¿Cuáles son las dimensiones relevantes? MMPI; MCMI de Millon.

Son ejemplos de algunas de las dimensiones que incluyen estos test. ¿Qué hacemos con el MMPI? Si contestamos ese
cuestionario, todos nosotros, de alguna manera, vamos a tener una puntuación en ansiedad, una puntuación en miedos,
una puntuación en obsesividad, etc… De alguna manera, vamos a estar dentro de ese continuo de ansiedad nula o
ansiedad máxima. Esto es muy diferente a lo que hacen los enfoques categoriales, que dicen que o bien tienes el
trastorno o bien no lo tienes. Aquí clasificaríamos la psicopatología en una serie de dimensiones, todos estaríamos
dentro de esas dimensiones y nos vamos a mover en diferente intensidad.

El test de Millon igual. Se usa mucho para trastornos de personalidad y a parte tiene algunas medidas sobre
psicopatología general. Nos movemos aquí igual que en el MMPI, dentro de la dimensión.

4.3. Clasificación prototípica

Busca combinar ambos enfoques. Se definen “prototipos” de trastornos que incluyen síntomas esenciales, permiten
la inclusión de síntomas secundarios y, a su vez, se establecen diferentes niveles de gravedad en los trastornos.

Es característico de DSM y CIE. En cada trastorno podrá existir un grupo de criterios básicos (de cumplimiento
obligatorio) y otro grupo de criterios optativos, de los que cada caso puede presentar algunos, pero no todos
necesariamente.

Esta perspectiva facilita enormemente la conjugación de categorías diagnósticas nomotéticas y aplicaciones

diagnósticas idiográficas que permiten personalizar la evaluación mientras se mantiene una referencia global.

Tiene una elevada fiabilidad. El nivel de acuerdo y comunicación alcanzado entre profesionales al utilizar las
clasificaciones DSM-5 y CIE-11 es más alto que el alcanzado mediante cualquier otro método.

Problemas de la validez: La alta comorbilidad entre los trastornos, así como la respuesta de diferentes trastornos a
los mismos tratamientos farmacológicos y psicológicos cuestionan la validez misma de las entidades diagnósticas. Por
ejemplo: Buena respuesta de ansiedad y depresión ante los ISRS y la terapia cognitivo-conductual.

Las últimas versiones de DSM y CIE incluyen más características dimensionales (medidas de gravedad de los
síntomas en algunos trastornos) y permiten que diferentes trastornos comparten síntomas y características (por
ejemplo, especificador de ansiedad en trastornos depresivos).
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5. Dificultades conceptuales y prácticas de los sistemas diagnósticos actuales

Sistemas diagnósticos actuales (DSM-5 y CIE-11, además de RDoC, Teoría de redes, HiTop y El marco de poder,
amenaza y significado). Esta asignatura se basará en el DSM-5 ⇨ Hay ciertas críticas hacia este.

Elevados niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son más la regla que la excepción. Esto nos hace
replantearnos si son realmente categorías diagnósticas independientes o no. En ocasiones más del 70% de pacientes
tienen ansiedad y depresión. El hecho de que los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos presentan un nivel
de comorbilidad, cuestiona la posibilidad de que estemos hablando de dos trastornos diferentes.

El rótulo diagnóstico de un trastorno proporciona muy poca información sobre los factores de mantenimiento y por
lo tanto sobre el tratamiento. Dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnóstico de depresión
pueden tener causas completamente diferentes para su condición y, por lo tanto, debe serlo también su tratamiento.
Por ejemplo:

- Una persona que cumple con todos los criterios de depresión presenta altos niveles de aislamiento porque tiene
un déficit en habilidades sociales.
- Otro individuo que cumple los mismos criterios puede presentar distorsiones cognitivas.
- Un tercero, puede carecer de metas significativas que le den sentido a su vida.

La investigación (genética+neurociencias+procesos psicológicos básicos) ha demostrado que hay procesos causales

comunes a distintas categorías diagnósticas.

El mismo tratamiento psicológico ha demostrado su eficacia en diferentes trastornos. Intervenciones como la

exposición o la reestructuración cognitiva producen buenos resultados en diferentes trastornos, como ansiedad o
depresión.

Esto ha llevado a considerar el papel de determinados factores comunes (ej. rumiación, evitación) en el
mantenimiento de la ansiedad y la depresión. Se cuestiona la pertinencia de modelos basados en diagnósticos y se
propone, en cambio, enfoques transdiagnósticos.

5.1. La perspectiva transdiagnóstica

Hay muchos procesos anómalos comunes a cuadros clínicos clasificados como diferentes con nuestros sistemas
diagnósticos. Principalmente aplicada a trastornos emocionales, de la alimentación y de la personalidad.

La elevada comorbilidad es algo artificial, un constructo creado por el hombre, ya que realmente hablamos de lo
mismo. Ansiedad y depresión comparten algunos procesos comunes (ej: preocupación, rumiación, etc).

Algunos constructos transdiagnósticos relevantes para comprender diferentes problemas psicológicos

Constructo Concepto Problemas

Perfeccionismo. Autoexigencia elevada. Depresión, obsesiones, trastornos de

alimentación.

Rumiación. Tendencia a focalizar la atención en los Depresión, trauma, ansiedad,

propios problemas y síntomas. obsesiones.

Intolerancia a la incertidumbre. Dificultades para admitir escenarios Ansiedad generalizada, ansiedad

impredecibles o de resultado incierto. social, depresión, trastornos de
personalidad, obsesiones.

Sensibilidad a la ansiedad. Miedo o aprehensión ante la posibilidad de Insomnio, ansiedad social, pánico.
sentir ansiedad.

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Midieron depresión con BDI-II, Pánico con PHQ-PD y Ansiedad

Generalizada con GAD-7.

Sesgos cognitivos = Metacognición sesgada

r = correlación

Los niveles de correlación son en todos los casos positivos y

significativos, pero hay unos procesos están más relacionados con
un determinado trastorno. Hay procesos implicados en estos
trastornos, tenemos que trabajar todos los procesos pero hay que
tener especial cuidado con el proceso que destaca.

- Tratamiento transdiagnóstico (objetivo) para X. ofrecer algunos componentes terapéuticos transdiagnósticos en

un protocolo común (ej: enseñar estrategias de regulación emocional, exposición, etc) relativamente
independiente del diagnóstico exacto (ej: distimia o trastorno de ansiedad social)

Se hace con el objetivo de que con un mismo protocolo podemos ser útiles para más de un diagnóstico, seremos más
eficientes.

Se podrían beneficiar individuos con diferentes etiquetas diagnósticas y ofrecer más adelante un tratamiento más
especializado, a quienes lo necesiten, centrado en dificultades específicas y en intervención en otras áreas.

El protocolo de David Barlow protocolo transdiagnóstico en 2011. PsicAP es un proyecto cuyo objetivo es probar la
eficacia del protocolo de Barlow, de 7 sesiones de manera grupal. El objetivo del proyecto es descongestionar los
sistemas públicos de salud. Gracias a este proyecto algunas comunidades autónomas han adjuntado psicólogos clínicos
en atención primaria. Terapia breve grupal más eficaz en trastornos emocionales que la terapia farmacológica.

Otro estudio: Trabaja también con este protocolo. La terapia grupal transdiagnóstica es más eficaz que las pastillas.

Publicación de dos ensayos Terapia individual, terapia grupal y farmacológica. Entre la terapia individual y la grupal
no hay diferencias significativas.