UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

Carrera de administración de empresas

Nombre:
Luis Ernesto Jiménez Méndez

Matricula:
100045444

Asignatura: metodología de la investigación 2

Facilitador: María Luz Mercedes

Fecha: 11-30- 2022

 Factores de Riesgo asociado a Infecciones por catéteres de hemodiálisis en
unidad de diálisis del centro de especialidades médicas Monseñor Nouel abril-
septiembre 2022.

Tema

Factores de Riesgo asociado a Infecciones por catéteres de hemodiálisis en unidad de

diálisis del centro de especialidades médicas Monseñor Nouel abril- septiembre 2022.
Índice de Contenido

Introducción..................................................................................................................2

Capítulo I: Delimitación del Tema..............................................................................3

Antecedentes...............................................................................................................3

Contextualización de la investigación........................................................................7

Planteamiento del problema........................................................................................8

1.4 Preguntas de investigación....................................................................................9

Justificación..............................................................................................................11

Objetivos...................................................................................................................12

Capítulo 2: Marco teórico.........................................................................................22

Capítulo 3: Marco Metodológico..............................................................................40

Unidad de Análisis....................................................................................................40

Alcance de la Investigación......................................................................................42

Técnicas e Instrumentos de Recolección de los Datos.............................................42

Validación de los Instrumentos.................................................................................42

 Recolección de los Datos..........................................................................................42

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos...................................................43

Referencias................................................................................................................46

Introducción

El presente trabajo tiene por objeto integrar y potenciar los conocimientos adquiridos a lo largo

de la carrera Licenciatura en Administración, mediante un proyecto de intervención que permita

aplicar con creatividad, iniciativa y criterio profesional, soluciones eficaces y eficientes a los

problemas que se presentan frente a la realidad organizacional en el hospital donde laboro.

Este tema me llama tanto a la atención por el motivo de que laboro en el hospital y en esta

ocasión he querido traer un estudio de campo y estoy trabajando de cerca con los pacientes

dándome cuenta que dichos pacientes se están infectando específicamente los que presentan

catéter para hemodiálisis lo que hace que aumenten los gastos por las infecciones que tienes

dichos pacientes que se manejan con antibióticos de quinta generación.

Realmente es un tema muy distinto a lo que estudio, pero está en relación ya que si no sabemos

realizar un buen trabajo de organización y clasificación de pacientes si no conocemos cuales son

los factores de riesgos asociado a infección por catéter no sabremos organización una empresa en

este caso el hospital donde valoro y a su vez administrarla por el bien de los pacientes y del

personal, sabiendo que la administración es la parte esencial para que una empresa marche bien.
Las infecciones asociadas a los catéteres utilizados tanto para hemodiálisis como para diálisis

peritoneal (DP) constituyen una de las causas de morbimortalidad más importante en pacientes

que precisan un tratamiento sustitutivo renal permanente. Staphylococcus aureus en pacientes en

hemodiálisis y S. aureus y Pseudomonas aeruginosa en pacientes en DP son los microorganismos

más frecuentemente aislados

Actualmente, no están establecidas las pruebas diagnósticas más rentables en infecciones de

catéter en pacientes en hemodiálisis, por lo que se utilizan los empleados para las infecciones de

los catéteres venosos centrales (CVC) en general. El tratamiento es similar al de otros CVC con

algunas recomendaciones especiales.

La mejoría de las condiciones higiénicas en la inserción de los catéteres, el tratamiento de los

portadores nasales de S. aureus, el tratamiento regular del orificio de salida de los catéteres y el

sellado del catéter se ha asociado con una disminución en las infecciones asociadas a catéter en

pacientes en hemodiálisis.

Aunque ciertos factores de riesgo, como las transfusiones o los trasplantes, pueden ser

responsables de la infección por virus en los pacientes con enfermedad renal crónica, diversas

evidencias indican que puede producirse una transmisión entre pacientes por contacto físico con

las superficies externas del equipo de diálisis, de forma directa o a través de las manos del

personal que lo manipula. Entre todos los

gérmenes destacan los virus transmitidos por la sangre humana, en particular, los virus de la

hepatitis B y de la hepatitis C.
En vista de esta gran problemática de salud que afecta a muchos pacientes en proceso de diálisis

es propicio investigar o realizar estudios que nos ayuden a entender esta problemática de salud,

como prevenirla y como tratarla, para de esta manera mejorar las tasas de morbilidad en nuestros

pacientes que cursan con un proceso de diálisis.

Capítulo I

Planteamiento del problema

La combinación de la insuficiencia renal aguda o crónica y hemodiálisis, representa para el país

y las personas una problemática compleja de salud.

El tratamiento de hemodiálisis es una de las alternativas para reemplazar la función excretora del

riñón, pero, que sin lugar a dudas trae complicaciones para el usuario, como las infecciones.

En estos momentos de la evolución progresiva de las ciencias sanitarias y del desarrollo de una

salud pública y privada, se ha identificado la necesidad de promover los conceptos de diálisis

relacionados con la productividad, la calidad, la gestión clínica y el cuidado, en conjunto con sus

procesos y resultados dentro del sistema de salud. La disciplina de enfermería y la razón propia

de su esencia, “es que habla del cuidado de los seres humanos en su proceso de salud-

enfermedad”; se ha hecho cargo de aquel concepto contemplando líneas de acción en todas las

posibles directrices.
Por esta razón queremos saber cuáles son los Factores de Riesgo asociado a Infecciones por

catéteres de hemodiálisis en unidad de diálisis del centro de especialidades médicas Monseñor

Nouel abril- septiembre 2022.

Justificación

Objetivos

 Identificar los diferentes factores de riesgo asociados a infecciones por catéter en

hemodiálisis

 conocer cuáles son los principales microorganismos causantes de la infección en este

estudio.

 Describir las principales complicaciones en pacientes con infecciones por catéter de

hemodiálisis.

 Identificar cual es el sexo más afectado.

Justificación del problema.

Los pacientes que son tratados en Unidades de Cuidados Intensivos, tienen un riesgo más alto de

infecciones que los pacientes ingresados en el Servicio de Hemodiálisis.

Los enfermos presentan un doble riesgo de infección, debido a la gran exposición a métodos y

múltiples procedimientos invasivos, unificándose a ésta, la mala práctica de las técnicas de

higiene y asepsia, a la constante rotación del personal y los escasos seguimientos de los

programas de intervención.
Lo cual, nos inclina a pensar que esto mejoraría con un control 7 permanente sobre dichas

infecciones y con intervenciones periódicas para mejorar tanto las técnicas y procedimientos del

personal.

Y saber los Factores de Riesgo asociado a Infecciones por catéteres de hemodiálisis en unidad de

diálisis del centro de especialidades médicas Monseñor Nouel abril- septiembre 2022.

Capítulo II

Marco teórico

Antecedentes

La infección asociada a los catéteres utilizado para hemodiálisis constituye una de las causas de

morbimortalidad más importante en estos pacientes que precisan un tratamiento sustitutivo renal

permanente.

Infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis

La fístula arteriovenosa interna (FAVI) en sus diferentes modalidades es, actualmente, el acceso

vascular más idóneo para comenzar la hemodiálisis. Sin embargo, entre el 15 y el 50% de estos

pacientes inician la hemodiálisis por medio de un catéter venoso central (CVC). Fue con la

introducción en el año 1979 del catéter de subclavia Uldall, cuando el uso de CVC comenzó a

ganar popularidad como método rápido para establecer un acceso temporal de hemodiálisis

(hasta la colocación o maduración de una fístula permanente arteriovenosa) o de acceso

permanente para pacientes sin acceso vascular alternativo. En nuestro país, el 44% de los

pacientes no disponen de acceso vascular permanente en el momento de iniciar la HD, y es el

catéter su primer acceso vascular. Se calcula que el 11% de la población en hemodiálisis es

portadora de un CVC.

Dos hechos deben hacernos reflexionar sobre las consecuencias de las infecciones relacionadas

con los catéteres en los pacientes en hemodiálisis: la mortalidad (10-14%) y la morbilidad

asociadas a esta complicación.

En un artículo realizado en la Universidad Nacional de Itapúa, facultad de medicina, Postgrado

en Medicina Interna en Encarnación, Paraguay. sobre Factores de riesgo asociados a infección de

catéter de hemodiálisis en un centro de referencia, se pudo concluir que el desconocimiento del

intervalo de curación del catéter, no tener turno fijo trisemanal, ubicación femoral del catéter, no

tener infección previa, poseer escolaridad primaria, recibir curación una vez por semana, tener

colonización con S. aureus y proceder del área rural fueron estadísticamente significativos (p ≤

0,05).

Se pudo concluir también en este estudio que, Analizando las variables cuantitativas, los

pacientes con mayor edad y la instalación reciente del catéter presentaron mayor riesgo de

infección.

Otro estudio realizado sobre Prevalencia de infección asociada a catéter de hemodiálisis en el

Hospital Universitario Clínica San Rafael en Colombia donde se demostró a través de la

investigación que la prevalencia de infección asociada al catéter fue de 5,62%. Se incluyeron un

total de 320 pacientes, 18 con infección asociada al catéter. El germen más frecuente fue el

Staphylococcus aureus sensible a la meticilina con el 61,1% de los casos. Existe una asociación
estadísticamente significativa con la trombosis séptica y la necesidad de ingreso en la UCI (p =

0,0000).
Clasificación de los pacientes por mes de acuerdo al sexo

Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

Total :10 Total :9 Total :11 Total :11pac Total :11 Total:13

pacientes pacientes pacientes ientes pacientes pacientes

Hombres :5 Hombres:4 Hombres :6 Hombres :6 Hombres :6 Hombres :6

Mujeres:5 Mujeres:5 Mujeres :5 Mujeres:5 Mujeres:5 Mujeres :7

Rango de edad durante el periodo de abril a septiembre 2022.

17-88 años

La gran mayoría de pacientes presenta un rango de edad de 40 -88 años.

Pero se presentó un caso de 1 paciente de 17 años con una insuficiencia renal aguda por ingerir

cáustico se dializó por dos meses se da el alta médica sin complicaciones y sin infección a nivel

de catéter.

Epidemiología

En Estados Unidos se estima que son sometidos a hemodiálisis, cada año, aproximadamente

150.000 pacientes por fallo renal crónico. En España alrededor de 15.000 pacientes reciben esta

terapia.

La infección es la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad después de

la enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis. El riesgo de muerte atribuible a

sepsis es 100 veces más que en la población general.

El 75% de las muertes son causadas por una bacteriemia y el acceso vascular en hemodiálisis es

la primera fuente de bacteriemia. Además, los CVC son los que presentan mayor riesgo de

bacteriemia y muerte comparadas con otros accesos vasculares.

En la actualidad, tanto las recomendaciones norteamericanas como las europeas sugieren limitar

drásticamente la utilización de los catéteres para evitar el aumento de la morbimortalidad de los

pacientes en hemodiálisis. Datos de estudios recientes indican que el 15,1% de los pacientes en

hemodiálisis mediante catéter fallecen en los primeros 90 días desde el inicio de esta técnica
comparado con sólo el 6,7% en los pacientes con FAVI. Se recomienda utilizar la técnica de

tunelización cuando sea necesario colocar un catéter como acceso vascular para ser utilizado

durante más de 3 o 4 semanas. Esta técnica de colocación del catéter venoso central tunelizado

(CVCT), introducida en 1988, ha mostrado reducir la incidencia de infecciones y la disfunción

con respecto a los catéteres no tunelizados 10. La mayoría de los catéteres que se colocan son

percutáneos, mientras que el 10% son tunelizados. La incidencia de infección de catéter utilizado

para hemodiálisis es por término medio de 3,5 episodios por 1.000 días de catéter, aunque varía

entre los catéteres no tunelizados y los CVCT.

La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) constituye junto con la trombosis y la

disfunción del catéter una de las complicaciones tardías más relevantes y frecuentes, y en uno de

cada tres casos es la causa de la retirada de los mismos. Se estima que el catéter es el origen del

50-80% de las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis y que el riesgo de bacteriemia es de

hasta el 48% a los 6 meses de la inserción 5. Según las distintas series, la incidencia media de

BRC en los catéteres no tunelizados es de entre 3,5 y 6,5/1.000 días de catéter, mientras que en

los CVCT es de 1,6-5,5 por 1.000 días de catéter 10-14. El lugar de inserción del catéter tiene un

papel importante en el riesgo de infección. En los catéteres no tunelizados la vía femoral es la

que se infecta con mayor frecuencia (7,6 episo-dios/1.000 días de catéter) comparada con la

yugular (5,6 episodios/1.000 días de catéter) y la subclavia (2,7 epi-sodios/1.000 días de catéter).

La colonización del catéter ocurre con mayor frecuencia a través de la luz al conectarlo a la vía

de diálisis; por eso, los CVCT tienen una menor incidencia de infecciones gracias, sobre todo, a

su sistema de inserción con manguito (cuffs), que actúa como barrera en el proceso de migración

de microorganismos desde el exterior hacia la luz venosa.

Stevenson et al15 identificaron, sobre un total de 111.383 sesiones de hemodiálisis en pacientes

ambulatorios, 471 infecciones (4,2 infecciones/1.000 sesiones de diálisis). Los datos

epidemiológicos recogidos identificaron claramente que las infecciones dependían del tipo de

acceso utilizados para la hemodiálisis; así, los pacientes portadores de FAVI tuvieron el menor

índice de infección, seguidos de los CVCT y, finalmente, la mayor incidencia de infección la

presentaron los CVC no tunelizados (riesgo relativo [RR] del 32,6; e intervalo de confianza [IC]

del 95% de 18,6-57,4), con una diferencia estadísticamente significativa al compararlo con los

demás accesos; p < 0,0001. En su serie la incidencia de la infección relacionada con el catéter

por 1.000 días en los catéteres no tunelizados fue de 29,2 por paciente. Estos datos señalan la

importancia de hemodializar más frecuentemente por accesos definitivos para disminuir las tasas

de infección.

Patogenia

El origen de la infección de los catéteres utilizados para hemodiálisis más frecuente es la

colonización endoluminal que se produce a través de las conexiones externas por manipulación

(26%). La colonización extraluminal por migración de la flora de la piel a través del trayecto

cutáneo de fibrina alrededor del catéter es más frecuente en catéteres con menos de 10 días de

inserción. Menos comunes son las infecciones producidas por vía hematógena desde otro punto

de infección (3-10%) o por la contaminación de los líquidos de infusión.

Algunos agentes, como los estafilococos coagulasa-nega-tivo (ECN), producen complejos

glucoproteicos denominados “slime” o limo que les confiere protección frente al sistema

inmunitario y favorece su multiplicación. Otros microorganismos como P.

aeruginosa y Candida spp. Pueden producir sustancias similares, sobre todo en medios ricos en

glucosa.

Una vez que se realiza la implantación del catéter se genera por parte del huésped la producción

de una biocapa a su alrededor. Esta capa es rica en fibrina y fibronectina, que facilita la

adherencia de los estafilococos al catéter a través de proteínas expresadas en la superficie del

microorganismo. En el caso de P. aeruginosa, la adherencia inicial está mediada por hidrofobinas

y/o adhesinas de superficie del tipo lectinas.

También se debe tener en cuenta que los pacientes con insuficiencia renal terminal presentan

alteración de los mecanismos de defensa, debido, en parte, a las enfermedades subyacentes

propias de estos pacientes (diabetes, neoplasias) asociadas a la malnutrición secundaria a la

uremia y al tratamiento con hemodiálisis. Además, la uremia y la inflamación inducida por los

filtros de hemodiálisis pueden causar estrés oxidativo y activación de la apoptosis, con

disminución del número de linfocitos T, lo que ocasiona un déficit de inmunidad celular que

favorece la aparición de infecciones.

Etiología

Los principales agentes causantes de infección por catéter son los estafilococos. Los ECN, en

especial S. epidermidis son los microorganismos más frecuentemente aislados, debido a que

forman parte de la flora cutánea, tienen pocos requerimientos nutritivos y gran capacidad de

adherencia y colonización de las superficies plásticas. Sin embargo, debido a la elevada tasa de

portadores de S. aureus en pacientes hemodializados (prevalencia: 30-60%), se observa una

proporción más elevada de infecciones por este microorganismo que en otros grupos de

pacientes. Este microorganismo, a su vez, causa con mayor frecuencia que los ECN bacteriemia
y complicaciones metastásicas como osteomielitis y endocarditis 22. En un estudio reciente de 69

pacientes en hemodiálisis que presentaron endocarditis, el 66,7% se dializaban a través de un

catéter; S. aureus fue el microorganismo aislado en el 57,9% de los casos, de los cuales el 57,5%

fueron sensibles a meticilina. Otros estudios han publicado que S. aureus es el microorganismo

implicado con mayor frecuencia en las BRC en pacientes en hemodiálisis, lo que constituye del

33 al 80% de las bacterias aisladas en los hemocultivos. La disminución de los portadores

nasales de S. aureus ha supuesto una drástica reducción en las bacteriemias por esta bacteria 25.

Otros microorganismos de la piel como Streptococcus, Bacillus y Corynebacterium también se

han implicado en BRC en pacientes en hemodiálisis. El aislamiento de bacilos gramnegativos

(BGN) (Pseudomonas aeruginosa) o por hongos (Candida) es menos frecuente y suele estar

relacionado con la contaminación, extrínseca.

Clínica

Deben diferenciarse las infecciones locales asociadas al catéter (en el punto de entrada o en el

trayecto subcutáneo) o generalizadas (bacteriemias) que pueden dar lugar a complicaciones

graves (endocarditis, meningitis, osteomielitis, shock séptico) La progresiva colonización e

infección del catéter puede pasar inadvertida hasta que el paciente presenta una bacteriemia. En

este caso, la fiebre con o sin escalofríos es el síntoma capital, y se debe sospechar sepsis asociada

al catéter en todo paciente portador de un catéter que presenta un cuadro febril sin foco aparente

que lo justifique. Aunque la BRC puede ser continua, suele presentarse durante la utilización del

catéter para hemodiálisis. En ocasiones, pueden presentarse signos locales orientadores como son
el eritema y otros signos inflamatorios en el lugar de la punción cutánea o en el trayecto

subcutáneo.

La infección local puede manifestarse por la presencia de pus en el punto de inserción del catéter

en la piel, inflamación cutánea o subcutánea, celulitis, trombosis venosa o tromboflebitis

infecciosa. La salida de pus por el orificio de entrada orienta a infección en dicho lugar, mientras

que cuando el trayecto subcutáneo está infectado el pus puede salir por otros puntos adyacentes y

distintos del origen de la inserción del catéter.

La infección general puede presentar signos menores (fiebre con o sin escalofríos y leucocitos) y

mayores (sepsis con o sin shock). Todos estos signos pueden asociarse o no a un hemocultivo

positivo, y a la inversa un hemocultivo positivo puede existir sin que estos signos estén

presentes.

La clínica suele desaparecer al retirar el catéter infectado, a menos que exista una infección local

del trayecto subcutáneo, una flebitis séptica u otra localización metastásica.

La colonización del catéter en pacientes en hemodiálisis sin asociarse a manifestaciones clínicas

es frecuente y puede ocurrir en entre el 10 y el 55% de los catéteres de hemodiálisis.

Diagnóstico

Actualmente no están establecidos los términos y las pruebas diagnósticas más rentables en el

caso de infecciones de catéter en pacientes hemodializados, por lo que se utilizan tanto los

términos como los métodos diagnósticos empleados para las infecciones de los CVC en general.
El diagnóstico clínico es muy inespecífico. La simple retirada de un catéter infectado puede ser

suficiente para que desaparezca la fiebre, y este hecho puede constituir una evidencia indirecta

de infección, pero la confirmación de que una bacteriemia está relacionada con una infección por

catéter se basa en el aislamiento del microorganismo responsable en el catéter. Ello

tradicionalmente se realiza mediante la retirada del catéter y su posterior procesamiento

microbiológico. El método semicuantitativo de Maki, que permite diferenciar entre infección

(recuento superior a 15 unidades formadoras de colonias [ufc]) o simple colonización (recuento

menor a 15 ufc), es el más utilizado. Un recuento de 5 ufc en el CVC tiene valor, y debe ser

considerado, sobre todo si se acompaña de síntomas clínicos. Sin embargo, en los pacientes en

hemodiálisis y con CVCT, la retirada del catéter no siempre es posible y es necesario utilizar

métodos alternativos de diagnóstico. Actualmente, los hay que demuestran la infección del

catéter sin la obligatoriedad a priori de su retirada: 1) cultivos y tinciones superficiales que

combinan la tinción de Gram y el cultivo de un frotis de la piel que rodea el punto de inserción

del catéter con la tinción de Gram y el cultivo del interior de las conexiones tienen un elevado

valor predictivo negativo (93-99%); 2) hemocultivos cuantitativos que se basan en que el número

de ufc/ml de la sangre obtenida a través de un catéter infectado es mayor que el número de

ufc/ml en la sangre extraída de una vena periférica. Una proporción superior o igual a 5:1 en las

muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción es muy indicativa

de BRC. Y 3) velocidad de positivización de hemocultivos (una diferencia de la positivización

de 2 h al menos de los hemocultivos extraídos del catéter y de los extraídos de sangre periférica

también es muy sugestivo de BRC.

Tratamiento
El tratamiento de las infecciones de catéter en pacientes en hemodiálisis y la utilización de

agentes antimicrobianos son similares a las infecciones de otros CVC.

No se debe utilizar vancomicina para el tratamiento de S. aureus sensible a meticilina por el

riesgo de seleccionar microorganismos resistentes a vancomicina y por la menor penetración que

las penicilinas antiestafilocócicas. Si existen signos de sepsis grave y/o shock séptico, infección

supurada del punto de entrada o del túnel subcutáneo, tromboflebitis séptica y/o complicaciones

infecciosas a distancia es preciso retirar del catéter.

Si se conserva el catéter se recomienda realizar además del tratamiento sistémico el tratamiento

local del catéter o sellado del catéter (antibiotic-lock). Esta técnica consiste en la adición de

antibióticos a la solución anticoagulante que se aplica tras el uso del catéter hasta su próxima

utilización, consiguiéndose una concentración de antibiótico 50-100 veces la concentración

inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo potencialmente responsable de la infección del

catéter.

En el caso de que la bacteriemia sea por ECN y no existan complicaciones, puede tratarse la

bacteriemia sin la retirada del catéter, pero además del tratamiento sistémico durante 7 días, se

realizará tratamiento con sellado del catéter durante 14 días.

Cuando la infección del catéter sea por S. aureus, además del tratamiento antibiótico intravenoso

y la retirada del catéter deberá realizarse siempre el cultivo de las fosas nasales, y si el paciente

es portador de S. aureus se tratará con mupirocina nasal al 2% durante 7 días.

La vancomicina es el tratamiento empírico de elección en pacientes en hemodiálisis y con

sospecha de BRC, si la situación clínica es estable. En caso de sepsis grave o shock séptico, se

debe asociar antibioterapia para gramnegativos dada la prevalencia de infecciones por P.

aeruginosa en estos pacientes31. En todos los pacientes con infección debida a Candida spp. Debe

retirarse el catéter y administrar tratamiento antifúngico durante 14 días después de que la

funguemia haya sido aclarada. Las infecciones complicadas requieren tratamiento

antimicrobiano más prolongado y la retirada del CVC dependiendo del lugar de la metástasis

séptica.

Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico, se han desarrollado escalas para definir la infección del orificio de

salida o del túnel, pero se requiere un buen diagnóstico clínico y un estrecho seguimiento antes

de tomar la decisión de iniciar terapia para evitar tratar “simples” colonizaciones.

El sistema de gradación de la infección de Twardowski clasifica el tipo de infección según el

estado del orificio de salida en “perfecto-bueno-equívoco-infección crónica-inflamación aguda-

infección del manguito externo sin infección del sitio de salida” de acuerdo con la presencia de

edema, escaras, eritema, dolor, exudado o tejido de granulación. El diagnóstico comienza por un

examen cuidadoso del sitio con búsqueda de los signos que indiquen infección. En algunos casos

se requiere una técnica de imagen (una ecografía suele ser suficiente) para confirmar la infección

del túnel o la formación de abscesos.

Tratamiento
El tratamiento antibiótico varía según las distintas situaciones.

La infección leve (mínimo eritema sin exudado) puede tratarse con agentes antimicrobianos

tópicos (clorhexidina, povidona yodada, peróxido de hidrógeno) y monitorización diaria

cuidadosa.

En una infección moderada o grave estaría indicado realizar la toma de muestras (Gram y

cultivo) y el inicio empírico de antibioterapia. Se puede utilizar una cefalosporina (excepto si se

sospecha S. aureus resistente a meticilina (SARM) o fluoroquinolona vía oral para

grampositivos. Si se trata de S. aureus, se recomienda añadir rifampicina oral y/o valorar otras

opciones en el caso de SARM (linezolid, daptomicina, vancomicina). Si lo que se aísla es una P.

aeruginosa, se debería asociar un segundo antibiótico oral o instaurar tratamiento con

ceftazidima intraperitoneal, según el patrón local de sensibilidad. El tratamiento se mantendrá un

mínimo de 2 semanas, aunque en ocasiones puede ser preciso prolongarlo 4-6 semanas. Si

durante el tratamiento se valora profilaxis antifúngica, por el riesgo de selección de hongos, ésta

podría realizarse con nistatina oral o fluconazol oral.

La infección fúngica (habitualmente Candida spp.) debe confirmarse descartando contaminación.

Habitualmente, además del correspondiente tratamiento antifúngico, es necesaria la retirada del

catéter para prevenir la progresión a una peritonitis.

Si permanecen los signos de infección durante 2 semanas, se deberá reevaluar y descartar la

infección del túnel. Si el manguito externo está expuesto, se realizará desbridamiento y se

retirará. Se debe descartar la presencia de abscesos mediante ecografía, tomografía

computarizada (TC) o con una gammagrafía con 67Ga-citrato. Si se descarta la infección del

túnel, del manguito o la existencia de abscesos, se prolongará la antibioterapia 2 semanas más.

Se han descrito diversas técnicas para intentar rescatar el catéter infectado con resultados

variados. Se utiliza el desbridamiento (quirúrgico) del tejido alrededor del catéter y manguito, y

se considera la reimplantación parcial (retirar la porción del catéter infectada y reimplantar una

nueva porción a veces con un extensor de titanio).

Si se decide colocar un nuevo catéter, es aconsejable hacerlo mediante laparoscopia o cirugía

para evitar posibles complicaciones durante su inserción y siempre descartando la presencia de

peritonitis.En la infección recurrente debe confirmarse que se ha recibido un tratamiento

adecuado y descartar una infección del túnel. Para su prevención se ha preconizado la utilización

de mupirocina en el orificio de salida, rifampicina oral (5 días al mes cada 3 meses) u otros

tratamientos tópicos como ciprofloxacina en solución ótica o solución de gentamicina (si la

infección ha sido por bacilos gramnega-tivos).

Diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter en hemodiálisis

La sospecha y el diagnóstico de la infección relacionada con catéter se basan en la presencia de

síntomas clínicos, locales y/o sistémicos de infección. Los hallazgos clínicos frecuentes, como la

fiebre, presentan una sensibilidad elevada pero una especificidad muy baja, mientras que la

inflamación o la presencia de exudados purulentos alrededor del punto de inserción muestran

mayor especificidad, aunque poca sensibilidad. 

En muchos casos, el diagnóstico de la infección relacionada con catéter conlleva la decisión

terapéutica de la retirada de éste12. Esto, en pacientes críticos o con accesos vasculares

limitados, puede ser comprometido. Por ello, se han desarrollado técnicas conservadoras de
diagnóstico, como los hemocultivos cuantitativos extraídos a través del CVC y venopunción, y el

estudio del tiempo diferencial entre los frascos de hemocultivos convencionales extraídos

simultáneamente a través del CVC y venopunción. 

El fundamento de los hemocultivos cuantitativos se basa en que, en episodios de BRC, el número

de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml obtenido de la sangre extraída a través de un CVC

colonizado es mayor que el número de UFC/ml obtenido de la sangre extraída a través de una

vena periférica (figura 2). Concretamente, se considera que un paciente tiene BRC cuando esta

relación es mayor o igual a tres (evidencia AII)12. Capdevila, et al.13 determinaron que

recuentos superiores a 100 UFC/ml en la sangre extraída a través del CVC, en pacientes

portadores de CVC tunelizado con sintomatología clínica y hemocultivo convencional extraído

de venopunción positivo, son indicativos de BRC. El estudio microbiológico debe incluir el

cultivo de sangre extraída a través de todas las luces del CVC14. La principal limitación del

hemocultivo cuantitativo es la laboriosidad en el procesamiento. 

Si inoculamos frascos de hemocultivos convencionales (BacT/Alert, Bactec, etc.) con la sangre

extraída a través de un CVC colonizado, con mayor concentración bacteriana y,

simultáneamente, inoculamos frascos con la sangre obtenida mediante venopunción, el tiempo

absoluto de positivización será inferior en los frascos inoculados con la sangre extraída a través

del CVC en los episodios de BRC (figura 2). Blot, et al.15 establecieron un tiempo diferencial de

dos horas entre el tiempo de positivización de los hemocultivos extraídos a través de la luz del

catéter y los de sangre periférica, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91%, para

el diagnóstico de BRC. Actualmente se continúa considerando BRC un tiempo diferencial de

más de dos horas, entre los hemocultivos extraídos a través del CVC y vena periférica (evidencia
AII). La ventaja de esta técnica es que no requiere ningún procesamiento especial, ya que emplea

los sistemas automatizados utilizados convencionalmente en los laboratorios para el

procesamiento de los hemocultivos cualitativos. 

En ocasiones, los episodios de BRC y sus síntomas se producen tras el inicio de la HD. En estos

casos, la extracción de sangre a través del circuito de HD podría sustituir a la sangre extraída a

través de venopunción16. 

Rushforth, et al. Describieron una nueva técnica de diagnóstico de BRC mediante la tinción con

naranja de acridina y/o Gram de la capa leucocitaria extraída, tras una centrifugación diferencial

de la sangre intracatéter. La visualización de un microorganismo en la extensión fue valorada

como significativa en este estudio17. La ventaja fundamental de la técnica es que requiere muy

poca cantidad de sangre. El cultivo de la monocapa leucocitaria de la sangre intracatéter podría

ser útil para el aislamiento de los microorganismos colonizadores de la sangre intracatéter.

Prevención

La prevención de la infección del catéter comienza desde la técnica de inserción y colocación del

catéter con la debida asepsia, los procedimientos tras la colocación del catéter hasta que el

orificio de salida esté bien curado (hay que evitar baño o ducha hasta 2 semanas después, lavado

diario con jabón bacteriano antiséptico, etc.), aplicación de pomadas o crema de mupirocina en el

orificio de salida, cremas de gentamicina, solución ótica de ciprofloxacino e incluso pautas de

rifampicina oral.
Es importante saber si el paciente es portador nasal de S.aureus,y en ese caso, debemos tratarlo

con mupirocina nasal, y repetir el tratamiento si fuera necesario hasta su desaparición. El

tratamiento debe hacerse igualmente a los cuidadores que son portadores nasales. Actualmente,

hay suficientes estudios que avalan la disminución de la incidencia de peritonitis por S. aureus al

tratar a los portadores. No obstante, la existencia de S. aureus resistentes a mupirocina se está

describiendo con mayor frecuencia. Otras pautas profilácticas dirigidas a P. aeruginosa y otras

bacterias gramnegativas se han descrito en algunos trabajos recientes.

Según algunos estudios, el tratamiento de la colonización del orificio de salida con diversos

antibióticos (solución de gentamicina, diversas pomadas o gotas óticas de ciprofloxacino)

disminuye el riesgo de infección del catéter peritoneal y de peritonitis. Sin embargo, otros no

observan eficacia de protocolos terapéuticos en la prevención de la peritonitis. Además, el uso

continuado de antibióticos a largo plazo puede inducir a la aparición de gérmenes resistentes e

incluso la aparición de otros microorganismos menos frecuentes como Corynebacterium,

recientemente considerados patógenos emergentes. Schiffl han descrito una serie de 8 casos con

12 episodios de infección por Corynebacterium no difteroides en la que el 9% de todas las

infecciones alcanzaron el orificio del catéter peritoneal.

En la actualidad, aunque se han conseguido importantes avances en la prevención de las

infecciones del catéter peritoneal y de peritonitis, aún falta por determinar la profilaxis para el

cuidado crónico del catéter.

Las estrategias de prevención se basan de forma general en el correcto cumplimiento de las

medidas de asepsia durante la inserción y el mantenimiento de las vías vasculares: lavado de

manos, barrera completa en inserción del catéter y lavado cutáneo con clorhexidina. Varias
medidas se han asociado con una disminución en las infecciones asociadas a catéter en pacientes

en hemodiálisis: a) mejora de las condiciones higiénicas en las unidades de

hemodiálisis; b) utilizar la técnica del sellado del catéter; c) tratamiento regular del lugar de

salida de los CVC, y d) tratar a los portadores nasales de S. aureus.

En la actualidad, se está ensayando el empleo de catéteres impregnados con plata, antibióticos o

antisépticos con distintos resultados y sin conclusiones definitivas en la prevención de la

infección del catéter en este tipo de pacientes.

Conclusiones

Los factores de riesgo para la infección relacionada al catéter de hemodiálisis son el desconocimiento del cuidado del catéter, la ausencia de un

turno fijo trisemanal, la colonización con S. aureus, la procedencia rural, un nivel educativo inferior, la edad mayor.

Además, pudimos concluir en este estudio que de los 65 pacientes que se encontraban en diálisis solo 7 pacientes tuvieron infección por

hemodiálisis que se relaciona con la localización del catéter ya que los catéter tenían localización subclavia, podemos destacar que los

femorales tienen mayor riesgo de infectarse ya que los pacientes se los mojan totalmente, hay mayor manipulación hay mayor roce con la

vestimenta por lo que el personal del centro hemodiálisis del centro de especialidades médicas monseñor Nouel deciden colocar catéter

subclavio.

Discusión
La utilización de catéter como vía para hemodiálisis no está recomendada, pero su uso es cada vez más frecuente, siendo de elección entre ellas el catéter tunelizado.

Sin embargo, en nuestro medio es muy común el uso prolongado de catéter de hemodiálisis temporal. Esto se debe al aumento de los pacientes que requieren

hemodiálisis y, en contraparte, poca respuesta a dicha demanda en los centros de referencia en cuanto a instalación de fístula arteriovenosa y de catéteres tunelizados.

En este estudio encontramos variables que fueron estadísticamente significativas, algunas no analizadas en estudios previos ya que las condiciones socioeconómicas de

los países industrializados son diferentes a la nuestra. Un ejemplo es el de mantener un catéter de hemodiálisis temporal por más de 1 mes, un factor de riesgo

independiente para contraer infección. Las demás variables incluidas en este grupo son la “cantidad de curación semanal”, el “conocimiento del intervalo de curación”

y la “sesión fija trisemanal de hemodiálisis”. Estos hallazgos deben servir como señal de alarma a las entidades correspondientes, y de esa manera formular

intervenciones adecuadas e intensivas a fin de eliminar de manera absoluta estos factores. La presencia de los mismos no demuestra otra cosa que la desatención

existente a esta población en específico, siendo un problema para la salud pública que debe ser resuelta.

El 10.76% de los pacientes que no conocían el cuidado del catéter tuvieron infección (n=7). Por lo expuesto, los pacientes con hemodiálisis reciente, sin turno fijo y

poco conocimiento del cuidado del catéter, son los que se infectan más lo que pasan más de 4 semana tras haberse instalado el catéter. Esto contrasta con los estudios

de las demás regiones, en los cuales el tener mayor tiempo de catéter instalado tiene un mayor riesgo de infección.

En relación a la colonización con S. aureus el 42.85% (n=3) presentan infección relacionada al catéter de hemodiálisis, constituyendo un factor de riesgo para la

infección.

Capitulo III

Material y método
Diseño de estudio

El presente estudio es de tipo observacional de casos y controles, realizado en la unidad de

diálisis del centro de especialidades médicas Monseñor Nouel en base a los registros de los

pacientes dializados a través de catéteres para hemodiálisis. Se consideraron como casos los

pacientes dializados con infección asociada a catéteres de hemodiálisis en el periodo de tiempo

previamente mencionado.

Población

Pacientes con enfermedad renal crónica que acuden a la unidad de diálisis del centro de

especialidades médicas monseñor Nouel con infección por catéter de hemodiálisis

Criterios de inclusión de los casos

1. Pacientes mayores de 17 años de edad,

2. enfermedad renal crónica, en hemodiálisis por catéter que presenten infección del mismo

3. Alguno de los siguientes signos: Fiebre, rubor en zona de catéter,

secreción en zona de catéter.

4. Cultivo positivo: hemocultivo, cultivo transcatéter, cultivo de punta de

 catéter.

Criterios de exclusión

1. Pacientes menores de 17 años

2. pacientes que no se realicen la hemodiálisis en el instituto de especialidades médicas

Monseñor Nouel.

3. Pacientes que no presenten infección por catéteres de hemodiálisis.

Aspectos éticos del estudio

Tratándose de un estudio observacional de casos no se requiere el

consentimiento informado de aceptación de ingreso al estudio por parte del

paciente, sin embargo, la identificación de los participantes se mantendrá reservado y no será

divulgado.
Procedimientos y técnicas

Los datos fueron obtenidos a través de la revisión de registros de pacientes que se realizaban las

hemodiálisis previamente autorizados por el centro ya descrito donde se incluyeron datos del

paciente, análisis de rutina, y cultivo de procalcitonina en el centro de especialidades médicas

Monseñor Nouel en el periodo abril- septiembre 2022.

Resultados

La muestra estuvo conformada por 65 pacientes (casos y controles), de los cuales 51% (n=33)

fueron del sexo masculino y 49% (n=32) del sexo femenino. De estos 65 pacientes 7 presentaron

infección por catéter de diálisis.

El 100% de los pacientes infectados (n=7) presentó hipertensión arterial y diabetes mellitus, el

14.2% (n=1) presentó solo diabetes mellitus.

De los pacientes infectados (n=7) 6 pacientes eran del sexo masculino y solo 1 paciente del sexo

femenino lo que represento que el 10.7% de los pacientes que se infectaron.

Al cultivo de secreciones el microorganismo aislado fue el Staphylococcus aureus.

Al analizar los factores de riesgo para infección del catéter de hemodiálisis encontramos que el

desconocimiento del intervalo de curación del catéter, no tener turno fijo trisemanal, no tener

infección previa, poseer escolaridad primaria, recibir curación una vez por semana, tener

colonización con S. aureus y proceder del área rural fueron estadísticamente significativos.
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