Pediátrico Alteraciones Neurológicas - 54120950

Cuidados
Cuidados al avanzados
Recién Nacido
con Alteraciones Neurológicas
en enfermedades
infecto-contagiosas
Enfermería del Niño y del Adolescente
y medidas de Isabel
Aula Virtual Fuden Ana
aislamiento 120
95 0
il.es
, I P :
54 t m a
d a a ho
r a
iz Autora: l 42 @
t o
Módulo
a u 4.
a e
bMedidas . 2 25 de
r ga , n 7 5
aJiménez1.Fernández
c a r o
Lucía 0
D e s s Cdescontaminación.
a
21 2 . 1 1
o r te
C
Extraído de: Ponencia de Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y Respuesta. Ponencia de
1
Salud Laboral. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus ébola.
Adaptado a la Comunidad de Madrid. Versión Mayo 2015.
a b el
a I s
A n :
5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
54 t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e . 2 25
r ga , a n . 7 5
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 21 2
o r te
C
Cuidados al Recién Nacido con Alteraciones Neurológicas
Índice
Abreviaturas........................................................................................................... 7
1.Valoracion neurologica del recien nacido........................................................ 8
1.1.Valoración física ......................................................................................... 9
1.1.1.Examen del cráneo. ............................................................................. 9
1.2.Valoración del comportamiento. ............................................................... 11
1.3.Valoración sistema motor:.......................................................................... 12
2.Lesiones durante el parto y hemorragias intracraneales................................ 15
a b el
2.1.Factores de riesgo........................................................................................ 15
a I s
A n
2.2.Clínica.......................................................................................................... 15
:
5 0 , I P
1 2 09
2.3.Hemorragias intracraneales....................................................................... 16
i l. e s
54 a
2.4.Tratamiento.................................................................................................. 17
t m
a a ho
3.Complicaciones y enfermedades relacionadas con el sistema nervioso central
d
r iz a l 4 2 @
del recién nacido................................................................................................... 17
a ut o a b e . 2 25
r g , n . 7 5
3.1.Craneosinostosis:......................................................................................... 17
a a
c a a r o 1 0 1
3.2.Sindrome de abstinencia: .......................................................................... 18
s .
D e s C 21 2
o r te
3.3.Meningitis: .................................................................................................. 21
C
3.4.Hidrocefalia: . .............................................................................................. 21
3.5.Enfalocele: . ................................................................................................. 21
3.6.Espina bifida con meningocele o mielomeningocele: ............................. 21
3.6.1.Cuidados generales ............................................................................. 22
3.6.2.Cuidados postoperatorios.................................................................... 22
4.Convulsiones....................................................................................................... 24
4.1.Temblor (jitteriness) . .................................................................................. 24
4.2.Mioclonias: .................................................................................................. 24
4.3.Sobresaltos (startle):.................................................................................... 25
4.4.Hiperekplexia:.............................................................................................. 25
4.5.Convulsiones neonatales:........................................................................... 25
Enfermería del Niño y del Adolescente Aula Virtual Fuden 3

5.Encefalopatia hipóxico-isquémica.................................................................... 27
5.1.Introducción................................................................................................. 27
5.2.Fisiopatología............................................................................................... 27
5.3.Clínica.......................................................................................................... 29
5.4.Manejo del recien nacido con sospecha de encefalopatia....................... 30
5.5.Hipotermia terapéutica............................................................................... 31
5.5.1.Definicion.............................................................................................. 31
a b el
5.5.2.Objetivo................................................................................................. 31
a I s
A n
5.5.3.Criterios de inclusión............................................................................ 31
:
5 0 , I P
1 2 09
5.5.4.Criterios de exclusión........................................................................... 32
i l. e s
54 a
5.5.5.Protocolo de actuación en paritorio: Reanimación del RN con Riesgo
t m
a a ho
de EHI............................................................................................................. 32
d
r iz a l 4 2 @
5.5.6.Admisión en la UCIN de RN con sospecha de EHI........................... 33
a ut o a b e . 2 25
r g , n . 7 5
5.5.7.Algoritmo de actuación ante un RN con EHI..................................... 35
a a
c a a r o 1 0 1
5.5.8.Acciones en las primeras 6 horas de vida del RN con sospecha de EHI..... 36
s .
D e s C 21 2
o r te
5.5.9.Pruebas pronosticas realizadas en RN con sospecha de EHI........... 37
C
6.Bibliografía:......................................................................................................... 38

a b el
a I s
A n :
5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
54 t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e . 2 25
r ga , a n . 7 5
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 21 2
o r te
C

Abreviaturas
RN Recién Nacido
RNT Recién Nacido a Término
RNPT Recién Nacido Pretérmino
PC Perímetro Cefálico
SNC Sistema Nervioso Central
SNA Sistema Nervioso Autónomo
MMII Miembros Inferiores
a b el
MMSS Miembros Superiores a I s
A n :
HIC Hemorragias Intracraneales 5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
EHI Encefalopatía Hipoxico-isquémica
54 t m a
FC Frecuencia cardiaca d a a ho
r iz a l 4 2 @
VVP
a u t o
Vía venosa periférica
a b e . 2 25
RNM r g a Magnética
Resonancia , a n . 7 5
c a r o
a Retardado 1 0 1
CIR esCrecimiento
s C
Intrauterino 2 .
D
o r te Cerebral21
FSC C
Flujo Sanguíneo
ECG Electrocardiograma
EEG Electroencefalograma
aEEG ó EEGa Electroencefalograma integrado por amplitud
LCR Líquido cefalorraquídeo
HCO3- Bicarbonato
TA Tensión arterial
TAM Tensión Arterial Media
FSC Flujo sanguíneo cerebral.
PCO2 Presión Parcial de dióxido de carbono
PaO2 Presión Parcial de oxígeno
MFC Monitor de Función Cerebral
SNA sistema nervioso autonomo
SNC sistema nervioso central

Cuidados al Recién Nacido con Alteraciones

Neurológicas
1.Valoracion neurologica del recien nacido

La sospecha de una enfermedad neurológica edad gestacional, por lo que es importante
en el periodo neonatal es siempre conocer cómo va evolucionando el sistema
importante. La valoración neurológica del nervioso para poder diferenciar los aspectos
recién nacido (RN) debe ser secuencial y normales de los aspectos patológicos. De
cuidadosa; incluyendo tanto la valoración el
ahí que deba realizarse de manera seriada
a b
física, como el examen del sistema motor y y ordenada.
a I s
su comportamiento.
A n un esquema
A continuación se presenta : abarcar
con
5 0 , I P
La evaluación neurológica en el periodo
2 09 neurológica
los distintos
una1valoración
apartados
i l.que
e sdel RN.
debería
neonatal va a estar muy afectada por la
54 t m a
d a a ho
r iz a l
1.VALORACIÓN FISICA
4 2 @
a u t o b e
1.1.Examen del cráneo
a . 2 2 5
r ga , a n . 7 5
1.2.Valoración de la piel
s c a a r o . 1 0 1
1.3.Exploración de los sentidos
D e s C 21 2
2.VALORACIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO
o r te 2.1.Fase 1: sueño profundo

C 2.2.Fase 2: sueño superficial
2.3.Fase 3: despertar
2.4.Fase 4: alerta tranquila
2.5.Fase 5: alerta
2.6.Fase 6: llanto
3.VALORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

3.1.Tono muscular
3.2.Reactividad
3.3.Simetría de los movimientos
3.4.Reflejos
Tabla 1. Esquema de los aspectos que conllevan una valora-

ción neurológica del recien nacido completa.
El énfasis, la profundidad y el detalle de valoración neurológica completa no resulta

la valoración neurológica va a depender práctica debido a factores como la falta
del propósito de ésta, de la naturaleza del de tiempo o el propio estado de gravedad
problema, del estado de salud y estabilidad de los pacientes; de ahí que se trabaje con
del recién nacido, así como del tiempo escalas donde se puntúan distintos aspectos
disponible. Bien es cierto que, en las unidades esenciales en la valoración. En la actualidad
de cuidados intensivos neonatales, una existen numerosas escalas estandarizadas de

examen neurológico neonatal que tratan de del nacimiento y permite a los huesos
ser una herramienta para valorarlo de manera de cráneo cabalgar uno sobre otro en un
sencilla y fácil, sin que consuma demasiado proceso denominado moldeamiento.
tiempo (10-30min) y permita detectar
cambios en el estado del paciente. Una de Fontanela anterior 14 ± 4 meses
las más utilizadas es la Escala de valoración
neurológica neonatal de Hammersmith Fontanela posterior Nacimiento ± 2 meses
(Hammersmith neurological neonatal
Fontanelas esfenoidales 3 meses
examination); diseñada para valorar tanto al
recién nacido a término como al pretérmino. Fontanelas mastoideas Durante el 2º año.
1.1.Valoración física Tabla 2. Cierre de fontanelas y suturas
Dentro de la valoración neurológica es

b el
En una valoración normal, las suturas no
a
importante evaluar algunos aspectos físicos I s
deberían estar ni superpuestas ni muy
a
relacionados con el aspecto neurológico del
A n :
separadas entre sí, y se deben palpar las
recién nacido. 5 0 , I P
fontanelas para determinar su tamaño y la
1 2 09 i l. e s
tensión. Una fontanela hundida o abombada
1.1.1.Examen del cráneo. Debe abarcar: 54 t m a
será signo de alarma. En el recién nacido
d a a ho
existen 6 fontanelas (2 esfenoidales en
iz
• Observación de la forma y simetría
r a l 4 2 @los laterales anteriores y 2 mastoideas en
• Medir el tamaño a u t o
(perímetro a b
cefálico).
e . 2 25
los laterales posteriores) aunque las más
Se obtienerde g , n
amedir la circunferencia
a . 7 5
importantes y las únicas palpables son la
s c a r o
a desde2.la10 1 anterior y la posterior. La medida aislada
occipito-frontal
e s C
máxima:
2la1línea
Dprotuberanciartefrontal a la occipital, por de la fontanela anterior no aporta gran
encimaC deo las cejas y debajo de información. Sin embargo, su medición
del pelo, pasando por encima de los seriada es de gran importancia en el niño
pabellones auriculares. con hidrocefalia o riesgo de desarrollar
hipertensión intracraneal.
El perímetro cefálico permite: estimar el
volumen intracraneal (encéfalo + LCR + La presentación fetal, la evolución del
sangre), evaluar el desarrollo del sistema trabajo de parto y la ruta de parto pueden
nervioso central (SNC) y es el parámetro influir en la forma de la cabeza. Los
de crecimiento más importante para neonatos nacidos por vía vaginal pueden
predecir el neurodesarrollo del RN. tener moldeamiento debido a las fuerzas
El tamaño normal del PC para recién mecánicas aplicadas al cráneo, así
nacido a término (RNT) es de 35 cm ± 2. como por el edema del cuero cabelludo y
subcutáneo (caput succedaneum), mientras
• Búsqueda de marcas sugestivas de que aquellos nacidos por cesárea tienen
traumatismo obstétrico, etc. cabezas más redondeadas y simétricas.
• Palpación del cráneo, suturas, fontanelas. El caput succedaneum es la hemorragia
Las fontanelas son articulaciones fibrosas, extracraneal más frecuente, principalmente
espacios angulares rellenos de tejido después de un parto prolongado,
fibroso. Están situadas en las puntas de y acompañado con frecuencia de
unión de varios huesos. Proporcionan moldeamiento de la cabeza. Mientras que el
elasticidad a la cabeza en el momento cefalohematoma es una lesión traumática.

CAPUT SUCCEDANEUM CEFALOHEMATOMA
Imagen 1A*. Diferenciación en-

tre la localización del caput
succedaneum, el cefalohema-
toma y la hemorragia subgaleal.
Imagen 1*. Imagen 1*.
LOCALIZACION Piel y tejido celular Subperiostica
APARICION Intraparto Primeras horas de vida
PROGRESION TRAS APARICION No Si, limitada al hueso subyacente
el
CARACTERISTICAS DE LA Blanda, límites mal definidos, ede- Masa firme, aunque después de las 48h es más
TUMEFACCION ma con fóvea a la presión
I s a b
blanda y fluctuantes, limitada a suturas
CONTENIDO DE LA
A
Edema serosanguinolento n a Sangre
:
TUMEFACCCION
5 0 , I P
ATRAVIESA SUTURAS Si
1 2 09 i l. e s No
PÉRDIDA DE SANGRE ACUSADA No

54 t m a No
RESOLUCION
d a a
Rápida, 48-72hho Gradual, semanas
r iz a l 4 2 @
COMPLICACIONES Y
a ut o a b e . 2 2 5 • Fractura lineal del cráneo
a
PROBLEMAS ASOCIADOS
r g , a n Ninguno
. 7 5 • Anemia subaguda
• hiperbilirrubinemia
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 2
21succedaneum vs cefalohematoma
o r te Tabla 3. Caput
C
Imagen 1B. Localizacion de capput y del cefalohematoma

EXAMEN DE LA PIEL. no es capaz de girarse ante un estímulo

luminoso suave y seguirlo de una manera
La piel y el sistema nervioso tienen un origen más eficaz. Los RN no son capaces de
embriológico común, ambos parten del enfocar y sólo ven una imagen borrosa.
ectodermo primordial. Por eso determinadas
alteraciones cutáneas (angiomas, manchas,
zonas prominentes o hundidas con pelo, etc.) 1.2.Valoración del comporta-
pueden hacer sospechar ante un diagnóstico
neuroevolutivo. miento.
EXPLORACIÓN DE LOS SENTIDOS: Abarca apertura de ojos, respiración regular,
motricidad gruesa y vocalización. En función
• TACTO: es el primer órgano en de estos parámetros los estados de alerta se
desarrollarse. 12º semana de gestación clasifican en 6 grupos:
ya se presenta sensibilidad en todo el
cuerpo. •
a b el
FASE 1. Sueño profundo.
El recién nacido (RN) a I s
permanece con
• GUSTO y OLFATO: desde el nacimiento
A n no observándose
:
ambos están muy desarrollados. En 5 0
los ojos cerrados,
, I P
el tercer mes de gestación el sistema
1 2 09párpados.
movimiento rápido desojos por debajo
i l.e
gustativo ya está activo y al 4º mes ya es 5 4 de los
t m a Generalmente está
capaz de distinguir sabores.
d a a quieto, h ono se mueverítmicos
aunque puede
r i z a 42 @
haber movimientos como de
A las 12 semanas lato nariz ya está el chupeteo.5Los RN prematuros (RNPT)
a u
preparada para percibir olores. n a b 5 .
rara 2 2alcanzan este estado debido a
vez
a
rg sabores
aprefieren a
o, y olores.101.7su inmadurez neurológica.
Los sRNc C a r
e a los
Dsimilares t e s 2 1 2
del líquido amniótico,
siendoC elo r materno la sustancia • FASE
calostro
2. Sueño ligero, superficial o
de movimiento rapido de ojos.
más similar a ese medio.
Esta fase se caracteriza por una
• AUDICIÓN: desde el final del sexto respiración más irregular, con muecas
mes, el oído ya está en su sitio o sonrisas en la cara y movimientos tipo
y completamente formado. Sin espasmo en los brazos y piernas. Se
embargo, el feto ya puede percibir observa movimiento de los ojos debajo de
sonidos procedentes de la madre o los párpados.
del exterior desde algunas semanas
antes, concretamente desde la 16. El • FASE 3. Despertar o somnolencia.
RN cuando nace percibe ruidos, pero El RN puede comenzar a entreabrir los
no los escucha. Es muy sensible a la ojos con esfuerzo. Aumenta el número
intensidad, le calma la voz de su madre y la intensidad de los movimientos de
así como la música suave, y le excitan cabeza, brazos y piernas. La respiración
los ruidos fuertes. es regular.
• VISTA: último órgano de los sentidos • FASE 4. Alerta tranquila.
en madurar. No es hasta la semana 30-
34 cuando sus pupilas son capaces de El RN está despierto, tranquilo, sin
contraerse y dilatarse. Sin embargo, apenas moverse y con los ojos bien
hasta las 37 semanas de gestación un RN abiertos.

• FASE 5. Alerta. 1.3.Valoración sistema motor:

Caracterizada por ojos abiertos y mucha
actividad a nivel motor, con movimientos • Tono muscular:
fluidos de brazos y piernas
Determina la postura y se define como la
• FASE 6. Llanto. resistencia del músculo a la distensión
pasiva.
El llanto es el medio de comunicación del
RN y suele ser diferente según el motivo Para analizarlo se deben observar los
(hambre, disconfort o dolor). Al valorar miembros inferiores (MMII), superiores
el llanto a pie de cuna debemos prestar (MMSS), el tronco y el cuello en reposo.
atención a los siguientes aspectos:
No confundir con la fuerza muscular, que
−Cuantía y magnitud de la estimulación es la capacidad de un músculo o grupo
que se precisa para generar el estado
a b el
muscular para generar un movimiento
de llanto
a I s
contra una resistencia o para resistir una
A n
fuerza que intenta generar un movimiento.
: es una
−El tiempo que media entre el estímulo
5 0 , I P
y la aparición del llanto
1
El
2 09flexionadail.yedesaducción de los
estado normal de un RNT
−La capacidad de ser consolado (el

postura
54 4 miembros, t m a
a a h o conocido como “posición
número de maniobras que realizamos
para calmar al niño), así r i z ad la l42neutral”.
como
@ Las manos tienden a estar
a u t o
capacidad de autoconsolarse a b e cerradas,
2 5 pero con capacidad para
.2 y abducir el pulgar.
g a , an . 7
abrirlas
5
−El tono
s c ar C a r o . 1 0 1
e duracióntetotal
D−La s 2 1 2
C o r
−La aparición de cambios en el color
de la piel y disfunciones viscerales
Para la valoración del comportamiento es
importante ver en qué momento se realiza.
Por lo general, se recomienda examinar
al RN entre comidas; de este modo nos
aseguramos de que estará lo más tranquilo
posible ya que tras acabar de comer, por Imagen 2. Postura en posición neutra, típica del
lo general, el RN estará profundamente RNT con miembros flexionados y en aducción.
dormido y puede resultar difícil despertarlo
y antes puede estar especialmente irritable.
En el caso de RNPT, como el tono flexor
Por otro lado, en la fase de transición tras no aparece hasta las semanas 28-34,
el nacimiento de un parto no complicado, encontramos que la tendencia es hacia
el RN presenta un periodo de depresión y la hipotonía, lo que se conoce como
desorganización que dura las primeras 24- postura en “libro abierto” caracterizado
48h de vida; por lo que las respuestas de por la abducción completa de las
interacción con el entorno son más pobres caderas, mínima flexión de los miembros
que las observadas a las 72h de vida. superiores y manos abiertas. Por este

motivo se les coloca dentro de nidos que las mioclonías durante el sueño sí son
proporcionen una contención continua normales durante los primeros 2 o 3 días
similar a la que realiza el útero durante de vida. Esto se debe a que el RN está
el embarazo y que permita mantener en un estado de relativa hipertonicidad
una postura neutra que contribuya al que hace que a la mínima manipulación
desarrollo neurológico. se genere un temblor de alta frecuencia
y baja amplitud que cede con
Por tanto el tono y la fuerza están contención. Si este temblor es excesivo
relacionados con el desarrollo neuroma- o persistente se debe investigar si hay
durativo del neonato, de ahí que su una causa subyacente (hipoglucemia,
interpretación deba ser siempre en función hipocalcemias, entre otros). Este tipo
de la edad gestacional y postmenstrual de temblores benignos son siempre
del neonato. Teniendo en cuenta que los secundarios a un estímulo y nunca se
RNPT a la edad de término tienden a tener
un menor tono flexor que los RNT. a b el
acompaña de cambios en el sistema
autónomo tales como taquicardia,
a I s
hipertensión, apnea, etc.
• Reflejos.50
An IP:
2 0 9 . e s ,
5 4 t m ail reflejos en el recién
1Existen numerosos
d a a nacidohopero nos vamos a centrar en
r i z a l 4 2 @primarios, que son un número de
los
a uto n a b e . 2 2
respuestas5 motoras relativamente
r g a o , a 1 . 7 5
estereotipadas, desencadenadas por
s c a C a r . 1 0 estímulos y que forman parte de la

De t e s 2 1 2 conducta motora normal del RN. Todos
Cor
ellos desaparecen durante el primer año
de vida siguiendo un orden predecible.
Los más destacados son:
Imagen 3. Postura en posición de libro
abierto, típica del RNPT con miembros −Moro: se examina colocando al RN
en abducción y extensión en supino. Sujetando la cabeza en todo
momento la dejamos caer ligeramente
hacia atrás y observaremos una extensión
• Simetría de los movimientos y reacti- y abducción de ambos brazos con las
vidad. manos abiertas. Aparece a partir de las
28 semanas de gestación y normalmente
La movilidad en el RNT es espontánea, desaparece a los 4 meses. La persistencia
simétrica y armónica, con mímica facial a partir de los 6 meses se considera
expresiva tanto cuando está tranquilo patológica.
como si expresa disconfort, placer o llanto.
−Graspping de mano y pie o reflejo
No suelen presentar movimientos palmar-plantar: al apretar con el dedo
anormales, si bien el temblor de índice sobre la parte media de la palma
miembros o mentón que aumentan con o planta, se debe producir una flexión de
la manipulación y el llanto o hambre y los dedos.

−Galant: en posición de prono, el roce de la boca. Aparece a partir de las 28

de la región paravertebral, produce semanas de gestación.
incurvación de la columna hacia el lado
estimulado. −Reflejo tónico asimétrico del cuello:
en supino al girar la cabeza hacia un
−Marcha automática: con el niño en lado, se produce una extensión del
posición vertical, al apoyarlo sobre una miembro superior ipsilateral al lado
base firme se produce primero una reacción que gira la cabeza y una flexión del
de enderezamiento y al inclinarlo hacia contralateral, acompañada o no de una
delante, una sucesión de pasos. Puede
respuesta similar en las extremidades
estar ausente los primeros días de vida.
inferiores. Desaparece antes de los 7
−Succión: al estimular con el meñique la meses de vida.
parte media de la lengua o el paladar, se
provoca la succión sobre el dedo. La succión
a b
primarios se recomienda:el
Para la valoración de los reflejos
como tal se inicia en la semana 11 de vida
a I s
intrauterina sin embargo hasta las 28
A n o ausencia
−Evaluar la presencia
: de
semanas no hay coordinación entre succión 0
95 l.es,
unos pocos reflejos I P
y deglución; y no es hasta las semanas
2 0 i
1−Juzgar simla arespuesta
32-34 cuando estos dos movimientos se
a 5 4 t es exagerada,
sincronizan con la respiración.
a d a hoo ausente
reducida
@
iz
−Búsqueda: se examina restimulando
o el 42−Examinar5 la simetría de la respuesta
con el dedo la zonaa u t
superolateral dea
n b
los . 2 2
r a
g Así provocamos
labios superiores. o a 5
, el giro 01.7−Prestar atención a la calidad y a la
c a a r .1
Des rtes C
de la cabeza a uno y otro lado y apertura habituación de la respuesta
2 1 2
Co

2.Lesiones durante el parto y hemorragias

intracraneales
Las hemorragias intracraneales (HIC) son todo fórceps), partos con múltiples
una entidad conocida y habitualmente intentos o de difícil extracción.
identificada con el recién nacido pretérmino,
especialmente en los menores de 34 semanas • Causas maternas: primaridad o gran
y menos de 1500 g, presentándose con una multiparidad.
frecuencia que oscila entre el 20-40%, debido • Causas infantiles: prematuridad,
a la debilidad de la matriz germinal (la cual alteración en la coagulación, tumores,
suele ser el origen del sangrado). Sin embargo,
en el recién nacido a término las cifras bajan
a el
malformaciones arteriovenosas, trombosis
b
venosas, inestabilidad hemodinámica.
al 1-2% con una fisiopatología claramente
a I s
diferente, y se impone el parto traumático A n :
5 0 , I P
como mecanismo productor más frecuente.
En este caso, el deterioro neurológico rara vez 1 2 09
2.2.Clínica
i l. e s
5• 4 Anemización
t m a
es abrupto y suele ser progresivo.
d a a ho rápida
r iz a l 4 2 @
2.1.Factores de riesgo
a u t o a b e • Deterioro 5
2 neurológico desproporcionados
.2signos y síntomas sistémicos.
g a , a n . 7a5
los
s c ar
• Distocias, partos instrumentales
C a r o (sobre-
. 1 0 1
De t e s 2 1 2
Cor
Imagen 4. Localización de las distintas hemorragias intracraneales.

Extraída del libro: Rennie JM, Kendall GS. A Manual of Neonatal
Intensive Care. 5th ed. London: CRC Press; 2013. p. 225

2.3.Hemorragias intracraneales
HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBGALEAL
SUBDURAL SUBARACNOIDEA INTRAVENTRICULAR o SUBAPONEUROTICA
Debajo de la duramadre. Sangrado en los ventrículos. La

LOCALIZACION En el borde adyacente a Espacio subaracnoideo afección se observa con más fre- Por debajo de aponeurosis.
la membrana aracnoidea. cuencia en bebés prematuros.
Rara vez está presente al nacer. Si

Puede aparecer desde ocurre, normalmente será en los
Puede aparecer desde las Rápido, aparece en las pri-
APARICION las primeras horas de primeros días de vida. La afección
primeras horas de vida meras horas de vida
vida es bastante rara después de 1
mes de edad.
• Habitualmente suele ser

trivial y muchas veces no • En el RNT rara vez causa coma
Es la menos común de es diagnosticada y se desconoce los mecanis-
EPIDEMIOLOGIA
todas las HIC • Pero si es secunda-
a b el mo aunque suele estar r/c con

Puede extenderse sin limi-
taciones hasta el cuello o la
y EVOLUCION
• Depende de la canti-
dad y localización de la
a s
ria a otra causa puede
I
desencadenar en una
hipoxia-isquemia, traumas en
el nacimiento, ECMO, inesta-
frente en las primeras 24-48h
sangre
A n :
hemorragia subdural, in- bilidad hemodinámica, sepsis,
de vida.
5 0 I P
traparenquimatosa e in-
, alteraciones tromboembólicas
1 2 09 i l. s
traventricular
e
54
Sangrado de vasos veno-
t m a
d a a
sos que atraviesan el es-
pacio subdural, por lo tanto
ho
Sangrado normalmente es-
iz a
se produce una separa-
r l 4 2 @ caso procedente de vasos
y capilares de la aracnoides
FACTORES
DE RIESGO
a ut o a e
ción entre las capas de la
b
aracnoides y la duramadre.
. 25
secundario a pequeños
2
Sangrado procedente del plexo
coroideo de la matriz germinal
• Parto instrumental (sobre-
todo por ventosa)
r ga a n
Se debe casi siempre
, . 7 5 traumatismos, episodios de
asfixia perinatal o aneurisma
s c a a r o . 1 0
a lesiones traumáticas
1 cerebral
D e s C
(partos prolongados, ins-
21 2
te
trumentales…)
C o r Se divide en 4 grupos, llama-

dos grados. Cuanto mayor sea
el grado, más intenso será el
sangrado.
• Rápido deterioro de la Los grados 1 y 2 involucran una
alerta y capacidad de cantidad pequeña de sangrado Masa blanda, fluctuante, no
despertar y normalmente no causan pro- fóvea. Puede producir marca-
El sangrado es de origen
• Puede haber signos de blemas a largo plazo. da deformación de la cabeza
venoso y suele ser de ma-
compresión del tronco Los grados 3 y 4 implican con aumento del PC y shock hi-
CARACTERISTICAS gnitud limitada, y sólo en
cerebral (opistótonos, de- sangrado más intenso, con di- povolémico. Así como compre-
raras ocasiones es de im-
corticación, descerebra- latación ventricular y que puede sión de estructuras adyacentes
portancia clínica
ción, postura asimétrica) presionar o filtrarse hacia el teji- a la zona de acumulación de
• Convulsiones do cerebral. Además se pueden sangre (tráquea, esófago…)
• Coma formar coágulos de sangre y
bloquear el flujo del líquido ce-
falorraquídeo, llevando a que se
presente incremento de líquido
en el cerebro (hidrocefalia)
• Fractura del cráneo

• Anemia aguda (shock hipovo-
• Normalmente suelen ser
COMPLICACIONES • Si se localiza en fosa lémico)
asintomáticos o presen- • Rápido deterioro de la alerta.
posterior puede llegar a • Hiperbilirrubinemia
y PROBLEMAS tar cierta rigidez o irritabi- • Convulsiones
comprimir el tronco del • Riesgo de obstrucción de
ASOCIADOS lidad durante los prime- • Pupilas fijas a la luz…
encéfalo. la via aérea por compresión
ros días
de la laringe secundaria a
edema del cuello
Tabla 4. Tabla con los principales tipos de hemorragias intracraneales en el neonato.

2.4.Tratamiento (extracción de sangre, aspiración de

secreciones…).
No existe tratamiento específico para las • Uso de determinadas drogas (p.e dexa-
hemorragias, la actuación se basa en prevenirlas metasona).
y en tratar las complicaciones acontecidas.
• Incremento en la presión venosa central:
Las acciones de enfermería van dirigidas a trabajo de parto, sobredistensión pulmonar,
evitar fluctuaciones en el flujo sanguineo excesiva manipulación, desacoplamiento
cerebral. Por tanto EVITAREMOS: del respirador, obstrucción del retorno
• A nivel respiratorio: ventilación mecánica, venoso por rotación lateral de la cabeza…
hipercapnia, altas concentraciones de oxí- • En los RN gran prematuros la late-
geno inspirado, aire ectópico (neumotótrax, ralización extrema de la cabeza hacia un
enfisema…). lado durante los primeros días de vida
a b el
puede producir alteraciones en el flujo
• A nivel hemodinámico: expansiones
a I s
sanguíneo cerebral y aumentar el riesgo
de volemia rápidas, modificaciones en
A n :
de una posible hemorragia. Por eso se
presión arterial (hipotensión, hipertensión,
5 0 , I P
con-ducto arterioso persistente…).
1 2 09 i l. s
debe favorecer la alineación de la cabeza
e
con el cuerpo y evitar posiciones forzadas
54 t m a
• Convulsiones.
d a a h o los primeros días como el decúbito prono.
• Intervenciones habituales en
r a @
iz el RNPTel• 42Alteraciones en la coagulación...
a u t o ab 75.22 5
rg a , a n .
c a a r o 0 1
.1y enfermedades rela-
es tes C
D3.Complicaciones 2 1 2
o r
cionadas con el sistema nervioso central
C
del recién nacido
A continuación se nombrará algunas de las son problemas en el crecimiento normal del
principales malformaciones o problemas cráneo y del cerebro. Este cierre prematuro
que podemos encontrar en el recién nacido, de las suturas también puede provocar un
relacionado con su sistema nervioso y que aumento de la presión intracraneal y un
pueda ser, bien de naturaleza congénita o cambio en el aspecto normal y simétrico de
secundaria a otro tipo de problemas. Los los huesos faciales o del cráneo.
principales son:
Aparte de los cambios en la forma de la cabeza
y la cara que pueden ser evidentes, hay que
3.1.Craneosinostosis: vigilar los signos de hipertensión intracraneal
Se trata de la fusión prematura de una (fontanela abultada, alteración del estado de
o más de las suturas craneales. Este alerta, venas en cuero cabelludo evidentes,
proceso puede iniciarse intraútero o tras el aumento de irritabilidad, llanto fuerte y agudo,
nacimiento. Cuando una sutura de la bóveda problemas con la alimentación , vómitos en
se cierra prematuramente, lo que origina escopeta, convulsiones…).

3.2.Sindrome de abstinencia: el abuso de cualquier tipo de droga, legal

o ilegal. Algunas de las más frecuentes se
Se define como el conjunto de signos y mencionan en la tabla 5.
síntomas aparecidos al cesar bruscamente,
de forma voluntaria o involuntaria, la toma En general, el consumo de una droga
de una droga por parte de un consumidor se asocia con frecuencia al abuso de
dependiente, bien durante el parto por otras. Además del consumo (duración,
consumo materno o porque el recién nacido momento, intensidad y frecuencia),
haya estado expuesto, de forma más o otros factores biopsicosociales como el
menos prolongada, a algún tipo de opiáceo nivel socioeconómico, la integración
(morfina, fentanilo etc.). social y familiar, el estado materno y el
cuidado prenatal pueden contribuir a la
El Síndrome de abstinencia puede generarlo morbimortalidad del niño.
a b el
EFECTOS EN EL EMBARAZO
a I s EFECTOS EN EL NEONATO AMAMANTAMIENTO
A n :
5 0 , I P
• Bajo peso, temblores.
ANFETAMINAS • Prematuridad
1 2 09 i l. e s • Trastornos del sueño y de la alimentación

Estimulante del SNC.
54
• Desprendimiento de placenta
t m a • Tendencia a mayor agresividad du-
d a a ho
rante la infancia
MARIHUANA
r iz a l 4 2 @ • Retraso crecimiento intrauterino
Efectos depresivos y
a ut o a b e . 2 25
• Escasas consecuencias en el embarazo • Anomalías congénitas No amamantar
alucinógenos del SNC.
r ga , a n . 7 5 • Problemas neuroconductuales
s c a a r o . 1 0 1 • Hipoxia, Apgar bajo.
D e
OPIÁCEOS
s C 21 2
• Abortos espontáneos • SAM, bajo peso, mayor incidencia de
o r te
Depresores del SNC.
• Complicaciones obstétricas SDR, menor ictericia fisiológica No amamantar
C • ETS • Infecciones congénitas

• Síndrome de abstinencia neonatal
• Aumento de anomalías congénitas

• Vasoconstricción e hipertensión pue-
• Bajo peso
COCAÍNA den provocar abortos, desprendi-
• Irritabilidad, temblores, hipertonía, segui- No amamantar
Estimulante del SNC miento de placenta, hipoxia y muerte
fetal dos de somnolencia y baja respuesta a
estímulos, déficit neuromotor.
ALCOHOL • Retraso psíquico

• Aumenta la frecuencia de abortos
Depresor del SNC. • Facies peculiar (Síndrome alcohólico fetal).
• Aumenta el riesgo de desprendimien- No fumar ni beber du-
Es teratogénico, dificul- • Bajo peso para la edad gestacional
to de placenta rante la lactancia
ta la función placentaria • Anomalías en el desarrollo del SNC
• Aumenta la presentación de nalgas
y disminuye la nutrición. • Defectos congénitos
TABACO • Retraso crecimiento intrauterino

• Aborto espóntaneo
Nicotina estimulante • Aumenta riesgo de malformaciones
• Placenta previa No fumar ni beber du-
del SNC, vasoconstriñe congénitas
• Desprendimiento de placenta rante la lactancia
los vasos placentarios, • Menor rendimiento intelectual
• Parto prematuro
disminuye oxigenación • Mayor riesgo muerte súbita
Tabla 5. Efectos de las principales sustancias tóxicas sobre feto, neonato y lactante.
Fuente: Montes Bueno MT, Escudero Pozo MJ. Ruta de Cuidados del Neonato, Hijo de madre adicta a drogas. En: Fuden.
Rutas de Cuidados especiales al paciente pediátrico, Volumen II. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN; 2010: 361-363

Ante cualquier recién nacido hipertónico por una combinación de signos de disfunción
durante los primeros días de vida sin del sistema nervioso central (SNC) y sistema
explicación aparente, debe evaluarse de nervioso autonomo (SNA). El momento de
forma sistemática un posible consumo de inicio del cuadro dependerá del tiempo
tóxicos por la madre durante el embarazo, transcurrido desde la última exposición,
incluyendo entre estos el tabaco que puede del metabolismo y la excreción de la droga
(vida media). Pero en general son niños que
causar un cuadro de hiperexcitabilidad e
desarrollan una hipersensibilidad al entorno
hipertonía.
por lo que requieren que se les esté calmando
El síndrome de abstinencia se caracteriza frecuentemente.
DISFUNCION DEL SNC DISFUNCION DEL SNA
a b el
• Hiperactividad motora •
a I s
Distensión abdominal
• Irritabilidad-insomnio
A n • Vómitos
:
• Llanto de tono alto
5 0 •
, P
Diarrea
I
•
•
Temblor sensible a estímulos
Hipertonía
1 2 09 i l.
•
e
•
s Taquipnea
Dificultad respiratoria
•
54
Hiperreflexia clonus
t m a • Rinorrea
•
a a ho
Pobre consolabilidad, llanto persistente
d • Sudoración
•
iz a
Trastorno del sueño
r l 4 2 @ • Hipertermia
a
•
u t o b e 2 5
Succión excesiva, pobre alimentación
a . 2
• Enrojecimiento de la piel
r g a •
, a n
Convulsiones
. 7 5 • Bostezo, hipo
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 2
21de sindrome de abstinencia en neonatos
o r te 6. Signos comunes
Tabla
C
La clínica se resuelve en algunos días y el • En el test de Finnegan con una
tratamiento se basa en: puntuación ≥ 8 en 3 determinaciones
separadas 2 horas, está indicado el uso de
• Medidas de sostén: estimulación mínima drogas de la misma clase que motivaron
(oscuridad y silencio). Posición en flexión, la abstinencia (opiáceos como metadona
contención, confort. Alimentación o sulfato de morfina oral, fenobarbital,
individualizada según tolerancia, aunque diazepam, clorpromacina, etc.).
en general suelen ser tomas fraccionadas
y más frecuentes. • El tratamiento farmacológico también
estaría indicado si:
• Controlar tratamiento y evolución
mediante scores: test de Finnegan, −Irritabilidad progresiva.
Ostrea, Lipsitz. −Dificultad para la alimentación con
• Tratamiento médico dirigido a regular pérdida de peso
patrones de sueño y alimentación. −Alteraciones hidroelectrolíticas.

a b el
a I s
A n :
5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
54 t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e . 2 25
r ga , a n . 7 5
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 21 2
o r te
C
Cuadro 1. Escala de Finnegan para diagnóstico de abstinencia neonatal.

Interpretación: 0-7: no síndrome de abstinencia, de 8-12: síndrome de abstinencia leve-mo-
derado, de 13-16: síndrome de abstinencia moderada-severo, > 16: abstinencia severa

3.3.Meningitis: fuera, formando una protuberancia,

normalmente, en la región occipital. Cuando
Situación clínica caracterizada por signos y el defecto es grande, se suele producir la
síntomas de infección sistémica, marcadores muerte secundaria al trauma en la lesión
inflamatorios y alteración del líquidos durante un parto que suele ser dificultoso.
cefalorraquídeo (LCR) sugerentes con
inflamación meníngea (aumento de leucocitos
y proteínas, disminución de glucosa). 3.6.Espina bifida con menin-
gocele o mielomeningocele:
La meningitis puede ser precoz (en los 3
primeros días de vida) o tardía (>72h de vida)
La espina bífida es un defecto congénito
cursa con frecuencia con un trastorno del nivel
que consiste en la fusión incompleta de
de conciencia, convulsiones, abombamiento
los arcos vertebrales posteriores causada
de la fontanela anterior, rigidez que en
ocasiones puede cursar con opistótonos.
a b el
por un desarrollo anómalo del tubo neural
I s
durante la gestación. Este defecto congénito
a
Las causas más comunes son infecciones
A n :
se puede localizar en cualquier punto a
virales que, por lo general mejoran 5 0 , I P
bien, mientras que las bacterianas son
1 2 09
lo largo de la columna vertebral y provoca
i l. e s
que la médula espinal y las membranas
extremadamente graves y pueden provocar 5 4 t m a
muerte o daño cerebral.
d a a ho
que la recubren (meninges) protruyan por la
r a @ espalda del niño.

iz la el4Si2el quiste2contiene
A diferencia del paciente
rigidez de nuca es una u t opediátrico
a b y líquido . 2 5 solamente las meninges
r g signo
, a n
infrecuente.
a al de sepsis. El
. 7 5 cefalorraquídeo, el término que se
tratamiento es
s a similar
c de hipertensión r o Hay que
a intracraneal.. 1 0 1utiliza para designarlo es meningocele y sus
vigilare
D los signos
e s C 2 1 2 consecuencias pueden no ser graves.
r t
Co En cambio, cuando el quiste contiene además
3.4.Hidrocefalia: de las meninges y el líquido cefalorraquídeo,
las raíces nerviosas de la médula
Es la acumulación excesiva de líquido espinal, o la médula en sí, se denomina
cefalorraquídeo que tiene como consecuencia mielomeningocele y sus consecuencias son
una dilatación anormal de los ventrículos que más graves al comprometer las funciones
genera una presión potencialmente perjudicial locomotora y urinaria.
en los tejidos del cerebro. Generalmente
el aumento del líquido en los ventrículos En ambos casos la piel que lo recubre, o la
cerebrales es producido por la obstrucción meninge, es muy fina y se puede romper
de los conductos situados por debajo del fácilmente, por lo que inmediatamente tras
cerebelo debido a distintas causas: infección el parto la lesión debe ser cubierta con gasas
congénita, malformaciones congénitas u otra estériles y sin usar material adhesivo. Así se
condición adquirida (meningitis…). minimiza el riesgo de infección y lesión de
la médula.
3.5.Enfalocele: El tratamiento es quirúrgico y una de las

complicaciones frecuentes es hidrocefalia
Es una enfermedad congénita rara debido que requiere de derivación ventrículo-
a un defecto del cerebro en el cual el peritoneal. El pronóstico depende del grado
revestimiento y el líquido protector quedan de la lesión.

3.6.1.Cuidados generales la colocación de una válvula de derivación

ventrículo-peritoneal que drenará el exceso
• Monitorización de constantes vitales. de LCR para evitar daño cerebral.
• Cubrir la lesión con gasas estériles • Evitar el uso del látex por alto riesgo de
humedecidas en SF templado y cubrirlas sensibilización al mismo.
con una bolsa de plástico (a ser posible
transparente), para mantener la humedad. • Favorecer confort, valoración del dolor
(escala CRIES) y administración de
• Monitorización de la temperatura corpo- sedoanalgesia según precise.
ral, procurando mantenerla en torno
36.5-37.5 (ya que al verse aumentadas las • Vía venosa permeable.
pérdidas insensibles a través del defecto • Tratamiento antimicrobiano.
es más fácil que estos RN pierdan calor). • Analítica preoperatoria.
• Mantener al neonato en decúbito prono
a b el
(posteriormente y según las indicaciones I
3.6.2.Cuidados postoperatorios
a s
del neurocirujano se valorarán otras A n : (FC,
posturas como el decúbito lateral). 5 0
• Monitorización constantes
,
9SatO , Temperatura).
s I P
vitales
2
FR,
1 0
TA,
i l. e
• Valorar la integridad del saco; en caso
5 t m a / hemodinámico si
4 Soporte respiratorio 2
de rotura se avisará rápidamenteaal

d a •
ho
a
neurocirujano porque es unazurgencia
r i l 4 @
precisa.
2Mantener5vía venosa permeable.
quirúrgica.
a u t o e
ab • 7Cambios
•
. 22posturales (prono y lateral).
a
rg requerirasondaje
• Evitar contaminación aislando a n
, vesical 01.
la zona 5
c a r o .1 • Evitar contaminación de la herida
es tes C
genital; puede
Dprolongado. 2 1 2
C o r quirúrgica.
• Valorar la movilidad de los MMII: • Observar signos de infección local (calor,
eritema, olor, secreción).
−Parálisis flácida de extremidades.
• Observar salida de LCR a través de la
−Reflejos abolidos.
herida.
−Falta de respuesta a la estimulación
• Medición perímetro cefálico diario.
táctil y dolorosa.
• Tratamiento antimicrobiano y analgésico,
−Anomalías posturales (pie equinovaro
según pauta médica.
y luxación de caderas).
• Realización de la cura según indicación
• Valorar función de esfínteres: existencia del neurocirujano.
de globo vesical, emisión continua de
meconio, ritmo intestinal. El mielomeningocele es una minusvalía
crónica que necesita de un seguimiento
• Valorar estado neurológico y signos de
multidisciplinar durante toda la vida. La
hidrocefalia (medir perímetro cefálico
minusvalía dependerá en parte del nivel
diariamente).
de la lesión: que puede ser lumbosacra (en
−El 80% de los casos de mielomeningocele este caso los pacientes pueden conseguir
presentan hidrocefalia asociada a una deambulación con ayuda de aparatos
malformación de Arnold Chiari tipo II. La ortopédicos) o torácico-dorsal (probablemente
hidrocefalia debe ser corregida mediante el paciente no pueda caminar por sí mismo).

1. POSICIONAMIENTO
• Colocar del lado no afectado
• Si no existe otra indicación por parte de los cirujanos colo-
car en posición horizontal, sin inclinación o con inclinación
de 15-30 grados para evitar pérdida rápida de líquido
• Sujetar firmemente la cabeza al manipular y movilizar
• Alterar posición de la cabeza entre centrada y apoyada del
lado no afectado con cambios cada 2 horas
2. CUIDADOS DE LA DERIVACIÓN
• Cura estrictamente aséptica
a b el
a I
• Vigilar pérdida de líquido en la zonas
A n :
3. BALANCE HÍDRICO
5 0 , I P
1 2 09 . e s
• Vigilar signos de pérdida excesiva de líquido (fontanela
i l
54 a
hundida, aumento de diuresis, disminución de los niveles
t m
d a
de Na+)
a ho
r iz a l 4 2 @
4. VIGILAR APARACIÓN DE CONVULSIONES
a ut o a b e . 2 25
r ga a n 7 5
5. VIGILAR SIGNOS DE ILEO PARALÍTICO
, .
s c a a r o 0 1
• Ausencia de ruidos intestinales, distensión abdominal,
. 1
D e s C 21 2
vómitos, intolerancia oral...
o r te
C 6. VIGILAR SIGNOS DE AUMENTO DE PRESIÓN INTRACRANEAL
• Aumento del PC
• Fontanela abombada y tensa
• Suturas palpables y separadas
• Llanto agudo e irritabilidad inconsolable
• Vómitos, dificultad para alimentación
• Nistagmos
• Piel tensa, brillante con dilatación venas
• Hipo/hipertonía
7. OBSERVAR SIGNOS DE INFECCIÓN
Cuadro 2. Cuidados de la Derivación Ventrículo-Peritoneal.

4.Convulsiones
Las convulsiones clínicas son las frecuencia al llanto o al estrés y cuando es
manifestaciones por excelencia de una benigno cede con la succión o contención.
disfunción del SNC. Su incidencia es de Es muy característico en RN con síndrome de
0.15-1.4% de los recién nacidos y se trata abstinencia. También suele ser dependiente
de un trastorno fácilmente confundible de estímulos y cesa cuando la extremidad es
con otro tipo de movimientos benignos que sujetada. Nunca va acompañado de cambios
conviene distinguir. en SNA (taquicardia o hipertensión). Como
en ocasiones el temblor puede tener un
carácter clonoide se puede confundir con una
4.1.Temblor (jitteriness) convulsión; para diferenciarlo Volpe señalo
a b el
cinco puntos que ayudan a diferenciar (ver
Se trata del tipo de movimiento anómalo
a I s
tabla 6).
más frecuente. Se trata de un movimiento
A n :
involuntario, rítmico, de velocidad constante
5
En el EEG nunca 0 I
se observa
, Pactividad
y misma amplitud, de una parte del cuerpo.
1 2 09 de convulsión
electrográfica
i l. e s pero, por lo
El temblor en el neonato se asocia con gran4 sí artefactos.
5habitual, t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e . 2 2 5 TEMBLOR CONVULSIÓN
r ga , a n . 7 5
s c a a r o . 1 0 1
Característica del movimiento predominante Oscilación rítmica Sacudida clónica
D e s C
Inducción por estímulos
21 2 SI NO
o r te
C
Cese con la flexión pasiva del miembro (contención) SI NO
Asociación de lateralización de la mirada o del movimiento ocular NO SI
Manifestaciones autonómicas (bradicardia, apnea, hipertensión…) NO Frecuentes.
Tabla 7. Tabla diferencial de temblores vs convulsiones.
4.2.Mioclonias: • MIOCLONIAS NO EPILÉPTICAS: son

bastante frecuentes en neonatos y no son
patológicas. Más frecuente en el RNPT y
Se trata de una contracción súbita, rápida,
durante el sueño tranquilo. Cesan cuando
simétrica o asimétrica, de un grupo de el neonato despierta ó con la flexión
músculos de las extremidades, tronco, pasiva de los miembros (Contención). El
diafragma, abdomen o cara. Se trata de examen neurológico es normal.
una sacudida inesperada que puede ser o
no provocada por un estímulo sensorial. Se • MIOCLONIAS PATOLÓGICAS. Cursan con
pueden distinguir 2 tipos. hiperexcitabilidad y alteraciones del SNC.

4.3.Sobresaltos (startle): alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones,

malformaciones cerebrales o encefalopatías
Es una respuesta motora estereotipada hipóxico-isquémicas.
normal a estímulos nocivos como un sonido
súbito… la respuesta motora observada es una Las convulsiones conllevan una
sacudida motora súbita, sincrónica bilateral y reorganización sináptica, aunque no todas
generalizada que incluye: cierre de párpados, las convulsiones son peligrosas; de hecho las
mueca facial, flexión momentánea del cuello, cortas e infrecuentes no parecen conllevar
del tronco, los codos, caderas, rodillas. efectos nocivos en el cerebro. Sin embargo,
en modelos con animales inmaduros se ha
visto que si las convulsiones son prolongadas
4.4.Hiperekplexia: o repetitivas puede predisponer a trastornos
cognitivos, del comportamiento y a epilepsia
Es un trastorno raro no epiléptico posterior, ya que inducen en el cerebro
caracterizado por sobresalto exagerado b el
episodios de hipoxia, cambios en el flujo de
a
y persistente ante cualquier estímulo, I s
sangre cerebral, edema y acidosis láctica.
a
asociado a hipertonía, rigidez y mioclonías
Una convulsión0causa A n un incremento
: del
nocturnas. Las causas son variables, siendo 5
9 que disminuye , I P
s las reservas
la más frecuente la genética. 1 2 0
gasto metabólico
i l. e
4
5energéticas del RN,
t m aincluyendo el consumo
d a a de glucosah o cerebral, incremento del
a nivel
4.5.Convulsiones neonatales: r i z a l 4 2 @y disminución de las demandas de
láctico
a u to a b e oxígeno;
nen el sanguíneo .
lo2
2 5 conlleva una caída en el pH
que
Las convulsiones a
r g son más comunes
, a 1 . 7 5 y alteraciones en el flujo cerebral.
c
periodo neonatal
s rode fases de.10 La definición de estado epiléptico en el
a que enCel aresto
la D e s
vida; constituyendo
t e el principal 1
2 2
evento neonato es menos precisa y estricta que en
o
paroxístico de r los RN y la emergencia
C común. Las características de elpersisten
niño y se refiere a cuando las convulsiones
neonatal más durante 15 minutos de observación
estas convulsiones también son diferentes a directa o mediante monitorización EEG.
las crisis en otros periodos de la vida. La típica Es decir, cuando las convulsiones son
convulsión tónico-clónica es muy rara de ver prolongadas y frecuentes.
en un RN; por lo general son cambios sutiles en
el comportamiento o actividad. En neonatos El problema en el neonato es que las
las convulsiones suelen estar asociadas a convulsiones son atípicas y poco organizadas
hemorragias periventriculares e infartos en su expresión clínica, por lo que resultan
cerebrales, pero también a hipoglucemias, difíciles de identificar.

ACTIVIDAD EEG
TIPO MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASOCIADA
Parpadeo, desviación de los ojos, mirada fija con ojos abiertos, succión,
CONVULSIONES SUTILES.
masticación, sacar la lengua, boxear, pedaleo de los miembros, taquicar-
Son el 50% de los casos de crisis Variable
dia, inestabilidad de TA
en el RN.
Para su diagnóstico se necesita un E.E.G. patológico.
Son contracciones rítmicas de una parte de la cara, de un miembro o de

CONVULSIONES CLÓNICAS.
un segmento de un miembro. Pueden ser focales o multifocales.
Constituyen el 20-30% de los Si
La etiología más frecuente de las focales es el infarto o la hemorragia
casos de crisis en RN
cerebral, y de las multifocales la encefalopatía hipóxico-isquémica
a b el
I s
Focales: consisten en una contracción constante de un miembro o una
a
A n
posición asimétrica del tronco y/o cuello.
:
CONVULSIONES TÓNICAS.
5 0 , I P
Las generalizadas semejan posturas de descerebración (extensión de
09
85% casos no
Son el 5% de los casos de crisis en RN
1 2 . e s
miembros superiores e inferiores) o decorticación (flexión de miembros su-
i l
54 a
periores y extensión de miembros inferiores). Ambas son más frecuentes en
t m
d a a ho
el RNPT, siendo su principal etiología la hemorragia intraventricular
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e 25
Son contracciones musculares focales, multifocales o generalizadas.
. 2
r ga , a n . 7 5
Son más frecuentes en los miembros superiores.
a r o
CONVULSIONES MIOCLÓNICAS
s c a . 1 0 1 Algunas son sensibles a estímulos.
Variable.
D e s C 21 2
Ocurre en el 15-20% de los casos Puede ser benigno, como en los casos de mioclonías durante el sueño.
o r te Etiología más frecuente: daño cerebral difuso y severo o alteraciones del
C tronco cerebral.
Tabla 8. Tipos de convulsiones en el recién nacido
El tratamiento inicial de las convulsiones no ceden con fenobarbital. La fenitoína

debe ser específico según la causa se administra lentamente por el riesgo
(hipoglucemia, hipocalcemia…) y tan de arritmias cardiacas fetales (fibrilación
pronto como el diagnóstico de crisis ventricular). El diazepam en neonatos NO
epiléptica sea seguro (bien sea por clínica es un fármaco de primera línea de acción
o por EEG) iniciaremos tratamiento con en neonatos por no estar demostrado su
anticonvulsivantes. El fármaco de elección eficacia y seguridad en menores de 6 meses;
es el fenobarbital iv (dosis de 20-25 mg/ pues se han descrito efectos adversos
Kg). El ácido valproico ha sido utilizado graves como coma, kernicterus, hipotonía,
también por vía iv, con resultados similares gasping, colapso circulatorio… con dosis
a los del fenobarbital por lo que, en muchas impredecibles y cercanas y a la dosis
ocasiones, se utiliza como segunda línea terapéutica. También, en muchos casos se
de actuación. La fenitoína o Midazolam añade medicación neuroprotectora como el
se administra cuando las convulsiones Levotiracetam.

5.Encefalopatia hipóxico-isquémica.
5.1.Introducción La existencia de un evento hipóxico-
isquémico (asfixia perinatal) viene dado,
La encefalopatía neonatal es una alteración bien por la presencia de alteraciones en la
en el funcionamiento cerebral manifestado frecuencia cardiaca o pH fetal, o porque
por dificultades respiratorias, depresión de hay un episodio centinela (prolapso de
los tonos y reflejos, alteración del nivel de cordón, desprendimiento de placenta,
conciencia y convulsiones. rotura uterina, transfusión feto-materna).
Cuando este evento tiene la magnitud
La Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI) potencial para causar daño tisular, el recién
es la consecuencia de un episodio de asfixia nacido presenta disfunción neurológica
perinatal, aguda o crónica, que conlleva una
b el
(encefalopatía hipóxico-isquémica) y/o
a
depresión neurológica. I s
disfunción-daño multiorgánico (enfermedad
a
A n
hipóxico-isquémica). :
Según la Organización Mundial de la Salud
5 0 , I P
al menos ¼ de las muertes neonatales en el
1 2 09 la hipotermia
Actualmente,
i l. e s terapéutica
mundo son debidas a asfixia perinatal. La 4 el tratamientoa específico para dis-
incidencia en países desarrollados es baja,a 5minuir la omorbimortalidad
es
t m
afectando aproximadamente 1-3 a d a x la2EHI.
casos @ hLa máxima eficacia asociada a
t o
1000 RN vivos de ≥ 36 semanas r
deizgestación. el4se obtiene25cuanto antes se inicie,
terapéutica
a a u a n ab dentro 7 5 2 las primeras 6 h de vida. Este

.de
c ar g r o , 0 .
1estrecho marco temporal condiciona
s C a . 1
De t e s 2 1 2 la necesidad de establecer una rápida
Cor y bien ordenada actuación dentro de

unas pocas horas de oro. Los beneficios
de inducir una hipotermia terapéutica
en los casos de EHI han sido probados
en numerosos estudios randomizados y
está considerado como buena práctica
clínica y segura según varias revisiones
sistemáticas. Ya que han demostrado
que reduce la mortalidad y el grado de
discapacidad a los 18-22 meses de edad.
5.2.Fisiopatología
Imagen 5. Gráfico de la OMS que representa la mortali-
dad neonatal a nivel mundial, donde la asfixia perinatal
Ante un episodio de isquemia-hipoxia se
que desencadena la EHI constituye ¼ de las muertes suceden una serie de cambios que se pueden
neonatales a nivel global. clasificar en 3 fases:.

FASE I FASE II FASE III
Hay un evento que conlleva una dis- Se acentúa el déficit de oxígeno y

Hay un agotamiento de las re-
minución del aporte de sangre y, por comienza a consumirse las reservas
ESCENARIO servas (glucosa…) en un medio
consiguiente, de oxígeno y nutrientes de bicarbonato, glucosa etc.
que continúa siendo hipóxico.
• FRACASO ENERGÉTICO PRIMARIO • FRACASO ENERGÉTICO SECUNDARIO
• Hipoxia
• Sigue cayendo la PaO2 • Apnea
¿QUÉ OCURRE A • Disminuye la PaO2
• Continua aumentando la PaCO2 • Empeoramiento de acidosis
NIVEL • Aumenta la PaCO2
• Agravamiento de la acidosis res- respiratoria
RESPIRATORIO? • Acidosis respiratoria • Se produce Gasping como un
piratoria
acto reflejo del organismo
• Aumenta producción de Bicarbo-

nato (como intento por compen-
•
b el
Déficit de Bicarbonato
a • Déficit total de bicarbonato y
¿QUÉ OCURRE
sar la acidosis)
•
I s
Aumento del láctico
a
glucosa
A NIVEL
• NO hay acidosis metabólica.
•
A n :
Comienza a reducirse las reservas • Aumento del láctico
METABÓLICO?
• Comienza a producirse metabo-
5 0 de glucosa
, I P • Empeoramiento de la acidosis
1 2
O2 (consumo glucosa y produc- 09
lismo anaerobio por el déficit de
•
l. e s
Acidosis Metabólica
i
metabólica (el pH baja hasta 6.80)
54
ción de ácido láctico)
t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @ • Si se mantiene la falta de flujo
a ut o a b e . 2 25
• Vasoconstricción periférica intensa
se pierde la vasoconstricción y
la TA cae definitivamente, lo que • Fallo miocárdico
¿QUÉ OCURRE
r ga , a n . 7 5
• Aumenta la TA fetal para mante-
conlleva una falta de flujo y un ini- • Encefalopatia hipoxico isqué-
s c a
A NIVEL
a r o . 1 0 1
ner el gasto cardiaco y asegurar
cio de lesión cardiaca mica
D e
SISTÉMICO?
s C 21 2
flujo a los órganos diana • Pierde la redistribución del flujo • Fallo multiorgánico
o r te (shock)
C • Edema cerebral
• Si la hipoxia se mantiene el au-

mento de PCO2 origina en feto
• Busca disminuir el consumo de un estímulo por el que comienza
energía, por lo que disminuyen los a respirar pero es seguido de una
movimientos fetales y aparece la apnea primaria
bradicardia fetal. • Continúa bajando la frecuencia
¿CÓMO ACTUA Este periodo se conoce como cardiaca fetal. • Se produce una apnea secun-
EL FETO? FASE LATENTE o PERIODO VEN- Tras una fase donde el organismo es daria o terminal
TANA durante el cual una inter- capaz de compensar y producir una
vención terapéutica (hipotermia) “falsa recuperación” el organismo sufre
puede potencialmente aminorar un SEGUNDO FALLO ENERGÉTICO
la lesión cerebral debido al acúmulo de toxinas, de resi-
duos metabólicos y de radicales libres
producidos en la primera fase
Tabla 9. Fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica
En estudios con animales, la duración de gravedad de la lesión y otro tipo de

la Fase latente puede variar en función factores, pero su duración en ningún
de distintas circunstancias como la caso supera las 6-15 horas.

Tanto la apnea primaria como la secundaria 5.3.Clínica

no son reconocibles en el momento del
nacimiento, ya que en ambos casos En la actualidad existen numerosas escalas
encontramos un RN que no respira y con para categorizar la encefalopatía hipóxico-
FC muy baja. La estimulación táctil durante isquémica en 3 grupos según sea leve,
la apnea primaria puede restablecer la moderada o severa. Las más utilizadas son la
respiración espontánea, mientras que en la de Amiel-Tison, García-Alix et al, Miller et al
secundaria necesita asistencia ventilatoria o la de Sarnat. Todos ellos valoran la gravedad
para restaurarla. principalmente sobre la base del nivel de
conciencia, la alteración del tono muscular,
La producción de meconio también puede los reflejos y la existencia de convulsiones
estar inducida por hipoxia fetal severa, clínicas. Así estas clasificaciones se
que en combinación con el gasping puede fundamentan en la premisa de que cuanto
desembocar en un síndrome de aspiración mayor es la alteración en el nivel de
meconial. b el
conciencia, más grave es el cuadro clínico.
a
a I s
A n :
EHI LEVE
5 0 I P
EHI MODERADA
,
EHI SEVERA
1 2 09 i l. e sLetárgico
NIVEL DE CONCIENCIA
54
Alerta o Hiperalerta
t m a
Aunque despierta bien con estímulo
Estupor o Coma.
d a a ho
ACTIVIDAD ESPONTÁNEA
r iz a
Puede ser normal
l 4 2 @ Disminuida No actividad
POSTURA
a ut o a b e
Puede ser normal
. 2 25 Flexión distal, completa extensión Descerebración
r ga , a n . 7 5
s c a
TONO
a r o . 1 0 1
Normal o hipertonía Hipotonía (focal o generalizada) Flacidez
D e s C 21 2
o r te
REFLEJO DE SUCCIÓN Débil Débil Ausente
C
REFLEJO DE MORO Exagerado Incompleto Ausente
Desviada, dilatadas o
PUPILAS Dilatadas Contraídas
no reactivas a la luz
FC Taquicardia Bradicardia Variable
RESPIRACIÓN Normal Respiración periódica Apnea
Irritabilidad, temblores, Alteración del tronco

OTROS Elevación de PIC
dificultad para alimentación. del encéfalo
Frecuente, normalmente refractaria

CONVULSIONES Ausente Puede presentar convulsiones
al tratamiento con convulsivantes
EEG Normal Bajo voltaje. Periódico o isoeléctrico
Secuelas en 20-40% casos, sobretodo Muerte 50% casos

PRONOSTICO Normal. Suele durar 24-48h si los signos persisten tras 1 semana.
Mortalidad 10% casos Secuelas severas > 90 % casos.
Tabla 10 Clasificacion de sarnat de la encefalopatia hipoxico-isquemica
Según se identifique un tipo de encefalopatía u otro así será la intervención terapéutica.

5.4.Manejo del recien nacido puede haber sufrido una EHI, realizaremos
la valoración correspondiente que
con sospecha de encefalopa- determine si hay o no lesión y, en función,
tia: monitorización y actuación de si se categoriza como leve, moderada o
Ante un recién Nacido que ha sufrido un severa actuaremos conforme a lo indicado
episodio de asfixia y sospechamos que en la tabla 11.
1hora 3horas 5horas 12 horas 24 horas 48 horas 72 horas

de vida de vida de vida de vida de vida de vida de vida
*clasificación
*clasificación *clasificación
de Sarnat
de Sarnat de Sarnat
a el
*clasificación de
b *Analítica *Exploración Neurológica
EHI leve *canalizar VVP
*Gasometría *Gasometría
a I s Sarnat
completa *ALTA
*Gasometría
*Glucemia
A
*Glucemia n *Analítica
:
*Glucemia
5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
54
EEG integrado por amplitud (EEGa)
t m a Retirar EEGa a las 6h de vida si trazado normal
d a a ho
r iz a l 4 2 @ Ecografía cerebral
a ut o
*clasificación
a b e . 2 25
r a
de Sarnat
g , a n . 7 5
EHI
s c a a r
*gasometría o . 1 0 1
D e s C 21 2 *clasificación de Sarnat
moderado
o grave
o r te
*glucemia
*Gasometría + glucemia
PROTOCOLO CENTRO RECEPTOR CON HIPOTERMIA
C *Analítica
*canalización
VVC
EEG integrado por amplitud (EEGa) Retirar EEGa
Ecografías seriadas + RNM a los

Ecografía cerebral preferiblemente en las primeras 6h de vida
doppler 5-14 días
Tabla 11 Monitorizacion y vigilancia del RN con EHI.
En muchas ocasiones, cuando el RN aún nacimiento) para asegurarse de si precisa

no ha presentado convulsiones, es difícil o no hipotermia. Si a las 6 horas de vida no
discernir entre EHI leve y moderada. Por se objetiva EHI significativa, se valora la
eso, es importante revaluar varias veces observación en maternidad o en cuidados
al neonato (1hora, 3horas y 5 horas del intermedios neonatales.

5.5.Hipotermia terapéutica la temperatura central (rectal o esofágica)

alcance el rango deseado (36.5-37ºC).
5.5.1.Definicion
Es una intervención terapéutica segura

cuando se aplica en unidades neonatales de
tercer nivel y siguiendo protocolos estrictos
de enfriamiento y recalentamiento. Se
trata de una medida que se utiliza para el
manejo de asfixia perinatal moderada y
severa produciendo una disminución en la
mortalidad y en las secuelas neurológicas.
(Nivel de evidencia 1A).
b e l
La máxima eficacia parece obtenerse cuanto I s a
antes se inicie la terapia tras el nacimiento,
A n a :
coincidiendo con el periodo ventana; por lo que 5 0 , I P
tiene que ser en las primeras 6 horas de vida.
1 2 09 i l. e s
Cuando es iniciada precozmente y mantenidaa 5
4 t m a
durante 72h, mejora la recuperación a d
EEGay @ ho Cuadro 3. Mecanismos de neurot-
o ryiz
la pérdida el4
2 5
proteccion asociados a la hipotermia
disminuye el edema citotóxico
a u t
con animalesn sea b . 2 2
neuronal. En los ensayos
r g
ha
. 7 5
a el retrasoo,es amayor y 15.5.3.Criterios
observado que
s a cuando r
c se inicia trasCelaestablecimiento
. 1 0 de inclusión
deD
e
la hipotermia
las crisis r t e s no se2obtiene
convulsivas, 1 2 • RN ≥36 SG
o
C ni neurofisiológica.
mejoría histológica
• pH ≤7 o AB ≤ - 16 mmol/l (puede ser de
cordón o cualquier muestra en la 1º hora
5.5.2.Objetivo de vida)
Inducir una hipotermia leve (33-34ºC) • Si no se dispone de muestra de sangre pH
en RN con encefalopatía moderada o también se puede utilizar otros criterios
severa antes de 6h de vida durante 72h
ininterrumpidamente. Seguido de un −Apgar < 5 a los 5 minutos de vida.
recalentamiento progresivo a una velocidad −Reanimación tipo III –IV durante 10
que nunca debe ser mayor de 0.5ºC cada minutos
hora (siendo lo ideal 0.5ºC cada 2 horas
puesto que se ha visto una disminución de • Clínica de EHI moderada o severa según
las crisis por recalentamiento) hasta que clasificación de Sarnat (ver tabla 8)

5.5.4.Criterios de exclusión • pH arterial umbilical al nacimiento o en la 1º

hora de vida de ≤ 7 o un déficit de bases ≥ 16
Criterios relativos de exclusión Cuando sospechemos de un riesgo de daño
• RN <36 semanas de gestación cerebral o EHI en paritorio llevaremos a cabo
las siguientes acciones:
• RN > 6 horas de vida
• Apagar el calentador del lecho térmico
• RN con encefalopatía no atribuida a un
evento hipóxico-isquémico • Utilizar la mínima FiO2 posible (21-30%)
ya que sus radicales libres desencadenan
• Malformación congénita grave una serie de reacciones químicas que
aumentan la lesión del tejido cerebral
• Cromosomopatía y empeoran la EHI. Modificar la
concentración de FiO2 según clínica
• Ecografía cerebral con lesión estructural
b e l
• Necesidad de cirugía en los primeros 3 I
• Evitar expansiones de volumena
s rápidas
días de vida A n a : (fiable
• CIR < 1.8 Kg a los090 5 0
• Monitorización
, P
de SpO preductal
I
9 segundosl.edesser colocada la
2
4 1 2
sonda) ai
5
Criterios para suspender o reducir ela • Registrar t m
a d a @ ho temperatura al final de
enfriamiento
o r iz e l 4 2reanimación
5
a
• Necesidades de oxígeno u t n
>30% frentea b • Apagar
a . 2 2
r g a , a 1 . 7 5 el calor de la incubadora de
las necesidades
s c a C a ro
basales previas
. 1 0 transporte y trasladar a UCIN
• D e
Coagulopatía o s
t e 2 2
trombocitopenia1grave En el caso de que el parto se haya producido
o
con sangrador activo que no responde al
C con hemoderivados en un centro que no disponga de UCI
tratamiento neonatal capaz de aplicar el protocolo de
• FC < 80 lpm hipotermia se activará un código de traslado
urgente al centro de referencia más cercano
que sí disponga de ella.
5.5.5.Protocolo de actuación en pari-
torio: Reanimación del RN con Riesgo Hasta que se realice el traslado y mientras
de EHI dure el mismo los objetivos terapéuticos son:
• Si el RN ya está incluido en el programa
El objetivo de la reanimación es restablecer lo de hipotermia (porque se ha evidenciado
más precozmente el flujo sanguíneo cerebral una EHI moderada o grave) se mantendrá
(FSC) evitando situaciones o acciones que una Tº rectal de 33-34ºC sin oscilaciones.
puedan agravar el daño cerebral hipóxico- En el caso de que el RN sea trasladado
isquémico. Sospecharemos de esta situación para una valoración neurológica en el
cuando nos encontramos ante alguna de hospital receptor por una sospecha de
estas tres situaciones siguientes: EHI, se debe mantener una Tº rectal
• Necesidad de reanimación avanzada 34.5-36ºC (nunca < 34ºC ni > 36.5ºC).
durante más de 10 minutos Normalmente el enfriamiento se consigue
de manera pasiva: retirando fuentes
• Apgar a los 5 minutos ≤ 5 de calor, desvistiendo al RN... sólo en

caso de niños con hipertermia donde no Actualmente existen dos tipos de

conseguimos bajar la temperatura nos dispositivos en el mercado: el que
plantearemos iniciar medidas físicas permite una HIPOTERMIA MODERADA
progresivas, como el uso de compresas CORPORAL TOTAL o CEREBRAL
templadas en axilas, frente e ingle. SELECTIVA.
El enfriamiento debe ser rápido pero
progresivo, ¡NUNCA BRUSCO! Si no se Los equipos de hipotermia corporal
dispone de una monitorización continua completa son sencillos de utilizar, de menor
de la temperatura, la tomaremos de coste que la hipotermia selectiva. Además,
manera manual cada 15 minutos. permiten acceder fácilmente a la cabeza
del RN para la monitorización de EEG y
• A nivel respiratorio el objetivo es evaluación ecográfica. Está indicado en el
mantener una PCO2 entre 40-45 mmHg, RN con traumatismos craneales asociados.
evitando sobretodo la hipocapnia.
a b el
Por otro lado, la HIPOTERMIA CERE-
• A nivel hemodinámico es importantísimo s
BRAL SELECTIVA está diseñado exclu-
a I
asegurar una TAM > 40 mmHg para n
sivamente para el enfriamiento cerebral
A :
garantizar un adecuado flujo sanguíneo
5 0 I P
neonatal. Este método de enfriamiento
,
cerebral. Es normal que la FC tienda un
1 2 09 i l. e s
se ideó para minimizar los efectos
poco a la bradicardia (90-110 lpm). Evitar
54 t a
secundarios de la hipotermia a nivel
m
las expansiones de volumen ya que
d a a ho sistémico (alteración de la coagulación,
iz a
conllevan cambios bruscos a nivel de
r l 4 2 @ bradicardia, empeoramiento de la hi-
t o
vasos cerebrales, aumentando el riesgo
a u a b e . 2 25 pertensión pulmonar, etc.).
r g a
de posibles lesiones.
, a n 5
• .7Termómetro para la monitorización de
s c
• Se debe a garantizarC a r o
una glucemia en . 1 0 1 la temperatura central continua.
e s
Dtorno 70-100rtmg/dl
e 2 2
1 un
para garantizar
o
C aporte energético cerebral.
adecuado
Deben conectar con el dispositivo
de enfriamiento utilizado. Para esta
• Se debe evitar el uso de fármacos sedantes medición se utiliza la temperatura rectal
y anticonvulsivos que puedan interferir o la esofágica por ser buenos indicadores
en la valoración neurológica. A no ser de la temperatura central y proporcionar
que el RN presente convulsiones o esté una medición estable y correlacionada. El
ya consensuada con el centro receptor su sensor de la temperatura rectal se debe
indicación del tratamiento con hipotermia. introducir unos 5-6 cm y el de la esofágica
debe quedar ubicado en el tercio inferior del
esófago. Se debe comprobar regularmente
5.5.6.Admisión en la UCIN de RN con
la posición de la sonda. El resto de
sospecha de EHI temperaturas (timpánica, nasofaríngea,
vesical, etc.) se consideran más inestables
Material específico para el tratamiento e influenciables por el posicionamiento de
con hipotermia la cabeza, la ventilación mecánica o el
• Máquina de hipotermia terapéutica estado de la repleción de la vejiga.
que permita alcanzar la temperatura • Monitor cardiorrespiratorio
diana rápidamente (en 30-40 minutos)
y mantenerla durante 72h. Permitiendo, • Monitor de Función Cerebral Continuo
posteriormente, un recalentamiento (MFC) También conocido como EEG o aEEG
progresivo de 0.25ºC a la hora. • Gasometría y Glucemia

Cuidados en la fase de enfriamiento metabolismo basal lo cual afecta la

farmacodinamia de algunos fármacos.
• Objetivo mantener Tº central estable, sin Por lo que, en ocasiones, es necesario
oscilaciones en torno 33-34ºC. ajustar las dosis de los mismos utilizando
• Evitar lesiones cutáneas y despla- cantidades menores de las requeridas en
zamientos del sensor de temperatura. condiciones normales.
• Evitar sobrenfriamiento < 32ºC, la Cuidados en la fase de recalentamiento

hipocapnia, hipoxemia, hiperoxia, • El cerebro es muy sensible a los cambios
hipoglucemia, hipotensión. de temperatura
• Si existen signos de estrés térmico • Al ir aumentando la temperatura hay
(escalofríos, FC ≥ 120lpm, etc.) iniciar riesgo de desacoplamiento entre aporte
sedación a dosis más bajas de las y consumo oxígeno cerebral
habituales por la disminución del
b e l
metabolismo hepático. I
• Vigilar riesgo de convulsións a
• Recalentar 0 A a
n a una velocidad
:
Cuidados en la fase de mantenimiento
de hipotermia como09 5 despacio
máximo de 0.5ºC , I P
s / horaestudios
hasta
1 2 i l. e
aun recalentamiento a
• Durante las 72h que dura esta fase
a 54 recomiendan
alcanzar 37ºC
t m ± 2. Algunos
o menor, de 0.5º/2 horas
se debe asegurar un adecuadodflujo
a a @
una
hvelocidad
iz
sanguíneo cerebral a travésrde:
o el 4 2(es decir 50.25ºC /hora) porque refieren
a t
u> 0.5ºCaen n alab 7disminuir
. 22 los episodios de convulsiones
a
−Evitar oscilaciones
rg o , 1 5
. por recalentamiento
a
temperatura
c a r 0
.1 Cuidados post-recalentamiento
es teunasTAM
D−Asegurando C > 40 mmHg 2 1 2
C o r
−Evitando hipocapnia e hipoglucemias • Una vez se ha alcanzado la temperatura
de 37ºC ± 2, se retira el equipo
−Evitar convulsiones de hipotermia y se debe continuar
monitorizando frecuentemente Tº axilar
• Durante la hipotermia se reduce el
para evitar hipertermia de rebote

5.5.7.Algoritmo de actuación ante un RN con EHI
a b el
a I s
A n :
5 0 , I P
1 2 09 i l. e s
54 t m a
d a a ho
r iz a l 4 2 @
a ut o a b e . 2 25
r ga , a n . 7 5
s c a a r o . 1 0 1
D e s C 21 2
o r te
C

5.5.8.Acciones en las primeras 6 horas de vida del RN con sospecha de EHI
• Gasometrías seriadas para control de láctico, acidosis, pCO2 y pO2
A NIVEL RESPIRATORIO • FiO2 para SpO2 92-94% preductal. Vigilar hipertensión pulmonar.
• Si precisa intubación evitar hipocapnia (objetivo 40-50 mmHg)
• Constantes vitales con TA horarias (objetivo TAM > 40mmHg en RNT). La bradicardia
sinusal es frecuente, monitorizar ECG para vigilar signos de isquemia miocárdica.
• Evitar expansiones de volumen bruscas (individualizar en los casos de acidosis per-
A NIVEL CARDIOVASCULAR
sistente, hemorragia extracraneal…)
• Si signos de disfunción miocárdica valorar uso inotrópicos. Intentar no aumentar la
precarga.
a b el
a I s
• Control diuresis. Si hay encefalopatía se recomienda sondaje vesical
A NIVEL RENAL
A n :
5 0 , I P
• Sistemático de orina (para detectar daño renal: proteinuria, pérdida de iones…)
1 2 09 i l. e s
54 a
• Dejar a dieta absoluta al menos 6-8h dependiendo de la clínica y corrección progre-
t m
NIVEL GASTROINTESTINAL
d a a
siva de acidosis
ho
r iz a l 4 2 @
• Control de glucemias (objetivo glucemia > 70 mg/dl)
a ut o b e 25
• Aportes restringidos a 40-60 mg/Kg/día.
a . 2
r ga , a n . 7 5
s c a a r o 0 1
• Si hay afectación hepática ajustar dosis de fármacos con metabolización hepática.
. 1
A NIVEL HEPATICO
D e s C 21 2
• Monitorización transaminasas, albúmina, amonio sérico…
o r te
C
A NIVEL HEMATOLOGICO • Vigilar signos de sangrado.
• Exploración neurológica. Clasificación del grado de encefalopatía

• Evitar hipertermia. Mantener Tº 34.5-36ºC hasta la decisión de iniciar o no hipotermia.
Evitar oscilaciones
• EEG integrado por amplitud (EEGa) desde el ingreso. Identificar tipo de trazado y las crisis.
Si la clínica muestra EHI moderada-grave, se debe iniciar el tratamiento con hipo-
termia. El EEGa no es un criterio de inclusión, pero si hay discordancia con la clínica,
se deben investigar los motivos.
A NIVEL NEUROLOGICO
• Tratar las convulsiones según protocolo de cada centro
• INVOS si está disponible en aquellos con clínica neurológica significativa (EHI moderada-grave)
• Se debe evitar fármacos sedantes (fentanest. Midazolam, fenobarbital) hasta la deci-
sión de iniciar hipotermia.
• Una vez clasificada la EHI como moderada-grave e iniciada la hipotermia se debe evi-
tar el estrés térmico (ceño fruncido, FC >120 lpm, irritabilidad, puños cerrados…) con se-
dación y medidas de confort. Utilizar fentanilo y morfina a la mitad de la dosis habitual.
Tabla 12. Aspectos a valorar y vigilar en el RN con EHI durante las primeras 6h

5.5.9.Pruebas pronosticas realizadas en en evidencia daño prenatal o bien detector

RN con sospecha de EHI anomalías que señalan un origen diferente
de la encefalopatía neonatal.
En los últimos 30 años se han incorporado
diversas evaluaciones complementarias Cuando se detectan lesiones, la
que permiten descartar otras condiciones ultrasonografía-doppler se realiza al alta
y demostrar la evolución del daño. Entre y más allá de la primera semana, ya que
las pruebas habitualmente utilizadas en la permite mostrar su evolución.
práctica clínica destacan las siguientes:
• RESONANCIA MAGNÉTICA (RNM)
• EEG DE AMPLITUD INTEGRADA
(EEGa) o EEG La RNM pone de manifiesto las lesiones
estructurales que resultan de la agresión hipóxico-
La actividad electrocortical debería ser isquémica. Estas lesiones pueden ser graduadas
monitorizada en todos los niños con EHI. Se
a b el
y esta graduación se correlaciona bien con la
debería anotar la clasificación de los trazados I s
evolución posterior de las lesiones. La RNM es
a
de base, si se observan los ciclos vigilia-sueño y A n
habitualmente realizada en torno al 5º y 14º día
:
si hay indicios de la actividad paroxística (crisis).
9 5 0 s , I P
de vida aunque, en ocasiones, particularmente
1 2 0 i l. e
cuando se considera la limitación de esfuerzo
El EEGa, ayuda a identificar en las primeras
54 m a
terapéutico, se realiza en las primeras 96 horas.
t
horas, a aquellos RN susceptibles de sera ho
a d ay, • BIOMARCADORES
@
o
posteriormente, pronosticartsu r iz en el42 25 DE DAÑO CEREBRAL.
tratados con hipotermia terapéutica
los primeros días dea a

vida.u evolución
a n ab En7los5RN.2con EHI, la predicción de muerte o
g
arde las causas r , .
o comunes.101discapacidad grave se basa tradicionalmente en
La EHI sescuna C a más
deD
e e
convulsiones ten s
el 2 1
RNT, sin embargo 2las la gravedad clínica de la misma: evaluaciones
C
convulsiones
r
onormalmente no ocurren hasta neurofisiológicas y estudios de imagen cerebral.
las 12-18h. Por lo general, no suele haber Sin embargo las dos primeras aproximaciones
convulsiones antes de las 6h de vida al menos tanto las evaluaciones como los estudios de
que el daño ocurriera antenatalmente. imagen cerebral pueden verse afectadas por
SIGNOS DE PRONÓSTICO FAVORABLE: medicación e intervenciones terapéuticas
(antiepilépticos, sedantes…). De ahí que
• Aparición de ciclos vigilia-sueño antes determinados biomarcadores (generalmente
de las 36h de vida ya que es un indicador proteínas más o menos específicas del sistema
de integridad cerebral. nervioso) se hayan examinado y utilizado como
una estrategia adicional para evaluar la gravedad
• Trazados base continuos o discontinuos
del daño. Los principales biomarcadores de daño
de voltaje normal (margen superior >10
cerebral utilizados en sangre o LCR han sido la
mV e inferior de >5mV) como ya veremos
enolasa neuronal específica (ENE), la proteína
en el siguiente apartado de registro
S100B (S100B) y otra proteína denominada
electroencefalográfico.
PFAG. En determinaciones en orina se utiliza la
S100B y el cociente lactato-creatinina.
• ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL.
La determinación en sangre, LCR u orina de
Esta evaluación debería ser realizada estos biomarcadores es utilizada en algunos
al ingreso en la UCIN. Permite excluir grupos, pero su capacidad predictiva puede
anomalías del desarrollo cerebral, poner diferir según el fluido biológico.

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Cuidados

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Cuidados al Recién Nacido con Alteraciones

1.Valoracion neurologica del recien nacido

o r te 2.1.Fase 1: sueño profundo

3.VALORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Tabla 1. Esquema de los aspectos que conllevan una valora-

El énfasis, la profundidad y el detalle de valoración neurológica completa no resulta

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1.1.Valoración física Tabla 2. Cierre de fontanelas y suturas

Dentro de la valoración neurológica es

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CAPUT SUCCEDANEUM CEFALOHEMATOMA

Imagen 1A*. Diferenciación en-

Imagen 1*. Imagen 1*.

LOCALIZACION Piel y tejido celular Subperiostica

APARICION Intraparto Primeras horas de vida

PROGRESION TRAS APARICION No Si, limitada al hueso subyacente

PÉRDIDA DE SANGRE ACUSADA No

Imagen 1B. Localizacion de capput y del cefalohematoma

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EXAMEN DE LA PIEL. no es capaz de girarse ante un estímulo

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• FASE 5. Alerta. 1.3.Valoración sistema motor:

−La capacidad de ser consolado (el

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s c a C a r . 1 0 estímulos y que forman parte de la

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−Galant: en posición de prono, el roce de la boca. Aparece a partir de las 28

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2.Lesiones durante el parto y hemorragias

Imagen 4. Localización de las distintas hemorragias intracraneales.

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Debajo de la duramadre. Sangrado en los ventrículos. La

Rara vez está presente al nacer. Si

• Habitualmente suele ser

a b el mo aunque suele estar r/c con

C o r Se divide en 4 grupos, llama-

• Fractura del cráneo

Tabla 4. Tabla con los principales tipos de hemorragias intracraneales en el neonato.

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2.4.Tratamiento (extracción de sangre, aspiración de

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3.2.Sindrome de abstinencia: el abuso de cualquier tipo de droga, legal

1 2 09 i l. e s • Trastornos del sueño y de la alimentación

t m a • Tendencia a mayor agresividad du-

s c a a r o . 1 0 1 • Hipoxia, Apgar bajo.

C • ETS • Infecciones congénitas

• Aumento de anomalías congénitas

ALCOHOL • Retraso psíquico

TABACO • Retraso crecimiento intrauterino

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DISFUNCION DEL SNC DISFUNCION DEL SNA

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Cuadro 1. Escala de Finnegan para diagnóstico de abstinencia neonatal.

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Imagen 1. Imagen 1.