Tema 17. Semiología de miembros inferiores Dr.

Juan Perez

Los miembros inferiores son miembros de carga.

Se tienen 3 articulaciones principales: la articulación de la cadera, rodilla y tobillo.

Historia clínica
 Anamnesis adecuada
 Historia clínica con énfasis en el motivo de consulta
Historia del paciente:
 General
 Actividad
 Si ha tenido antecedente traumático o no.
 Dolor Detalles: ALICIDAE
 Evolución del trastorno
 Desencadenantes y atenuantes
 Edad
 Movimientos anormales o débiles

Pasos para realizar la semiología tiene 5 pasos:

1. Observación
2. Palpación
3. Movilidad
4. Medición se realiza con:
 Telerradiografía de los miembros inferiores o panorámica de los miembros inferiores. Se evalúa cadera, rodilla y tobillo al mismo
tiempo.
 Ortoradiografia de miembros inferiores: es una Rx en 3 segmentos (figura A)
5. MANIOBRAS ESPECIALES

Observación:
 Debe ser detallada, Actitud del miembro
 Simetría, Postura y ejes de los miembros
 Angulaciones: se nombra de acuerdo hacia dónde va el vértice de la angulación
 Color y textura de la piel, heridas, cicatrices
 Tumoraciones, Trofismo muscular
 Movilidad del paciente.
 Marcha: Tipo, patrones, asistida o no.
 Postura: Oblicuidad pélvica.
 Equilibrio: Control propioceptivo

Semiología de Cadera

 Tiene una cabeza femoral que entra en un receptáculo de la pelvis que es el acetábulo este es muy amplio dándole
mayor estabilidad, a diferencia de la articulación del hombro que era una cabeza muy grande con una glenoides muy pequeña.
 Es una enartrosis
 Menor amplitud de los movimientos
 Mayor estabilidad
 Tiene menos probabilidad de luxaciones
 Mayor soporte de peso, ya que soporta todo el peso del organismo.
Palpación de cadera y pelvis:
 Partes óseas que se deben palpar: espinas iliacas anterosuperiores, crestas iliacas, pubis, trocánter mayor, las sacroiliacas.
 Partes blandas (saber la inserción de los músculos). El sartorio se inserta en la espina iliaca anterosuperior. El musculo glúteo
medio se inserta en el trocánter mayor y es el principal abductor.
Nota: no olvidar que la columna esta en relación con los miembros inferiores ya que allí se encuentra el plexo lumbar
Se debe tomar en cuenta las lesiones del nervio ciático por inflamación, por tanto se debe hacer la palpación de este se debe encontrar entre
el trocánter mayor y el coxis.
 Tomar en cuenta el dolor, temperatura, contracturas musculares
Movimientos de la cadera: activos y pasivos
Flexión:
Extensión:
 Psoasilíaco *
 Glúteo mayor*
 Sartorio
 Biceps femoral
 Recto anterior

Aducción:
 Recto interno
Abducción:
 Pectíneo
 Glúteo medio*
 Aductor Medio*
 Glúteo menor
 Aductor Mayor
 Aductor Menor

Rotación externa
Rotación interna
Pelvi trocantéricos

(*) son los que realizan principalmente ese movimiento. El musculo recto anterior se inserta en la espina iliaca anteroinferior

Fuerza Muscular: Escala de Oxford

Grado 0: No hay movimiento

Grado 1: Vestigios de movimiento sin desplazamiento articular
Grado 2: Movimientos parciales, horizontales (no contra la gravedad)
Grado 3: Movimiento contra la fuerza de gravedad
Grado 4: Movimiento contra la fuerza de gravedad y algo de resistencia
Grado 5: Normal.

Discrepancia de miembros inferiores:

Se debe determinar si el paciente tiene oblicuidad pélvica, que me indica discrepancia de los miembros inferiores. para esto se debe palpar
las espinas iliacas anterosuperiores o las crestas iliacas.
Para que desaparezca la oblicuidad pélvica: se debe meter debajo del pie corto algún tipo de suplemento que horizontalice la pelvis.
Toda oblicuidad pélvica condiciona a una compensación de la columna.
Se debería esperar una asimetría del talle,

Diagnostico confirmatorio:
 Ortorradiografia
 Telerradiografia

Test de Adams: para la detección de la escoliosis. (min 37)

Medición de discrepancia: se realiza con una cinta métrica

 Medición real: se realiza desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo medial.
 Medición aparente: desde el ombligo hasta el maléolo medial de ambos miembros.

Longitud relativa de femur y tibia

Maniobra de Galeazzi: con el paciente en decúbito supino se le manda a realizar

flexion de ambos miembros inferiores y pies a la misma altura y se debe observar
tangencialmente ambas rodillas.
 Galeazzi para fémur: con visualización lateral.
 Galeazzi para tibia: se realiza visualización de frente.
Pruebas especiales:
 Maniobra de Trendelemburg: es para la evaluación directa del musculo glúteo medio (principal
abductor).

Cuando levanto mi pies, sube la cadera del lado que estamos levantando y se evalúa el musculo glúteo medio
del lado apoyado, Si desciende la cadera contralateral tiene Trendelemburg (+). Cada vez que nosotros
levantamos el miembro el glúteo medio del lado apoyado hace una fuerza de palanca para subir la hemipelvis
contralateral. Si el musculo es insuficiente la cadera cae.

 Maniobra de Ortolani: (en niños): se realiza cuando las caderas están luxadas, cuando
la cabeza esta fuera del acetábulo, se le realiza al niño: flexión de caderas en 90 grados,
flexión de rodillas, luego abducción de cadera y con nuestros dedos índice, medio anular
y meñique, empujamos hacia anterior la pierna para tratar de reducir la cadera.

¿Qué sucede si estoy ante una cadera inestable y empiezo a hacerle al paciente abducción? Llega
un momento en que se sale nuevamente. Es más inestable una cadera que se sale solo con hacerle
un poco de movimiento de abducción que la que se le realiza el movimiento de abducción y se sale al llegar cerca de los 90° y por tanto tiene
un ángulo de seguridad amplio. (pregunta de examen)

 Maniobra de Barlow: (en niños): es una maniobra para caderas luxables, y la más común es la luxación posterior. Se empuja la
cadera de anterior hacia posterior haciendo aducción, con la finalidad de tratar de luxar la cadera. Es una maniobra dolorosa

Maniobra de galeazzi + de frente y lateral

Maiobra de barlow
Ortolani positivo
Se debe pensar en:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA: es una insuficiencia del acetábulo para mantener la cabeza femoral. Provocando una
luxación. Se puede realizar el estudio de Bertin o estudio radiológico AP de la cadera
Los niños al nacer con 30° de índice acetabular, eso debería ir disminuyendo y no aumentando. Si se tiene un niño con 40° quiere decir que el
acetábulo esta displásico, por que el acetábulo a medida que es verticalizado es incapaz de soportar la cabeza femoral. A medida que el este
mas horizontalizado hace tope con la cabeza.

El estudio ideal para la displasia del desarrollo de la cadera es: eco articular.

 Maniobra de Thomas (evalúa al psoas iliaco)

Se evalúa este musculo con la flexión de la cadera. Se realiza para buscar patologías en ese musculo

PSOITIS: Inflamación del musculo psoas iliaco, al examen físico se encuentra:

a.- dolor a la flexión activa de la cadera
b.- dolor a la flexión en contra-resistencia de la cadera
c.- flexión pasiva de la cadera no dolorosa.
d.- extensión pasiva máxima de la cadera dolorosa.

El paciente viene en una actitud de flexión de la cadera eso me da una relajación de la fibras del musculo psoas.

Cuando se realiza una flexión pasiva de la cadera hasta borrar la lordosis lumbar no pasa nada. Cuando flexiono la cadera y el miembro
contralateral se flexiona es positiva la maniobra, porque cuando borro la lordosis, la pelvis hace un retropulsión que eso me va a provocar
una extensión de la cadera y si esta doliendo el paciente hará flexión (PREGUNTA DE EXAMEN)

 Prueba de Ely: (evalua al recto anterior): el paciente en decúbito dorsal se le hace flexion de rodillas, se provoca una elevación
glútea.
Función del recto anterior: es un flexor auxiliar de la cadera, ayuda al extensor de la pierna, es una desacelerador de la flexión de la rodilla.
Cuando corremos evita que el pies choque contra las nalgas

 Prueba de Ober: tensor de la fascia lata (estabilizador de rodilla en la parte lateral junto con la pata de ganzo en la parte medial)
NO LA EXPLICO y dice que nunca la ha visto positiva.
Epifisiolistesis capital femoral que condiciona a un varo y se va hacia atrás produciendo varus antecurvatum y rotación externa. Se tiene
una maniobra especial que es la de drenan en donde es positivo cuando el px es incapaz de hacer una flexión de cadera sin q halla rotación
externa. Presenta dolor en la rodilla, es traumático y el tratamiento es la fijación in situ con tornillos

La rodilla llora lo que la cadera padece

Semiología de la rodilla
Se van a encontrar 3 articulaciones fundamentales: femorotibial, patelofemoral y tibioperonea proximal

Observación
Se debe explorar los ligamentos cruzados, los meniscos, el lig colateral medial y lateral, la patela, la cabeza del peroné. En la biomecánica de
la marcha la fuerza pasa del suelo hasta la articulación de la rodilla, va al calcáneo, astrágalo de allí al peroné, pasa la sindesmosis, de allí a la
tibia, llega al cóndilo medial en un 60 % y 40% por el lateral y sigue para la articulación de la rodilla.

 Varo o valgo se debe pensar en lesión ligamentaria. Si es en varo se debe aproximar más el cóndilo femoral al ligamento colateral
medial ya que puede tener una artrosis del compartimiento medial, una degeneración del menisco medial, distensión del ligamento
colateral lateral y lo contrario para el valgo
 Recurvatum o antecurvatum
 Rótula
 Tumoraciones
 Edema
En el lado medial se encuentra el menisco medial, el ligamento colateral medial, el tendón del recto interno y la pata de ganso
En el lado lateral se encuentra el menisco lateral, el ligamento colateral lateral, el tendón bíceps, el tensor de la fascia lata y el nervio tibial
poplíteo externo el cual inerva a los músculos anteriores de la pierna y se encuentra en estrecha relación con el bíceps femoral y con la
cabeza y cuello del peroné. Las personas que tienen fractura a este nivel se les debe explorar el nervio pidiéndole al paciente que haga
dorsiflexion ya que el nervio inerva a los anteriores de la pierna como el tibial anterior, si tiene lesión se le cae el pie predominando los
flexores plantares y presenta .

El principal dolor de rodilla en un px es la condromalacia femoro patelar, es el dolor que hay por la alteracion de la superficie articular de la
rotula, con los condilos , se degenera.

Pruebas Especiales de Rótula

- Comprensión rotuliana: se comprime la rótula contra el maléolo

- Choque rotuliano: se hunde la rótula, no debería haber variaciones entre la rótula y el cóndilo femoral, cuando hay líquido
ella se despega y cuando se hunde se siente el choque del líquido
- Tensión rotuliana: que nos hablan de la estabilidad o de la laxitud de los ligamentos, cuando la rótula se desplaza más del
30% se puede decir que hay laxitud de la rótula lo que puede condicionar a luxaciones de la rótula tanto medial como
lateral
Si se tiene un px con dolor en rodilla izquierda con un proceso infeccioso, aumento de volumen, rubor, calor, dolor en movimientos pasivos y
activos, limitación funcional, fiebre y se quiere determinar si es intraarticular o extraarticular que se debe hacer? se debe hacer la maniobra
de choque rotuliano, si sale positiva la infección es intraarticular y por lo tanto se puede realizar la artrocentesis, si es negativo no se hace.

Movimientos Pasivos



Movimientos activos:
Extensión: 5º-10º
Flexión
 Cadera flexionada: 140º
 Cadera extendida: 120º
Rotación interna; 10-20º
Rotación externa: 10-20º

Pruebas de estabilidad

Anterior y posterior
Flexión 15º-30º
- Prueba de Lachmann o Maniobra del cajón anterior/ posterior: para medir la estabilidad del ligamento cruzado anterior, se hace
tracción y se desplaza la tibia hacia anterior, igual la del cajón posterior para el ligamento cruzado posterior
Lateral
Prueba Valgo forzado: da la estabilidad del ligamento colateral medial. Hay dos formas de hacerlo:
- Flexión 20-30º : se explora el ligamento
- Extensión completa: se explora la pata de ganso (sartorio, gracilis, y semitendinoso)

Prueba Varo forzado: da la estabilidad del ligamento colateral lateral

- Flexión 20º: se explora el ligamento
- Extensión completa: se explora el tensor de la fascia lata

Exploración de meniscos

El menisco medial es el único palpable por la tanto la digito presión en la línea intraarticular medial es doloroso

Prueba de Apley: se hace rotación interna y externa de la tibia y desencadena dolor

Prueba de McMurray: se hace flexoextension de rodilla con rotación externa para explorar el menisco medial.
Flexoextension con rotación interna se explora el menisco lateral

Semiología del tobillo y pie

Principales dorsiflexor del pie: tibial anterior, y los principales plantiflexores: los gemelos y el soleo q forman el tendón de Aquiles.

Observación

Cara superior
Tipos de pie
Arcos plantares
- Vista lateral
- Vista medial
Alteraciones Frecuentes
- Pie plano
- Pie cavo
- Hallux valgus
- Polidactilia
- Dedos en garra

Palpación

- Piel
- Tejidos blandos
- Tumefacción intra o extracapsular
- Superficies óseas

Movimientos Pasivos
Movimientos Activos
Con y sin soporte de peso

- Flexión Plantar 50°

- Dorsiflexión 20°
- Inversión subastragalina 5°
- Eversión subastragalina 5°

Al explorar el talón del paciente debemos tener en cuenta entonces: la tendinitis del Aquiles, la bursitis retro aquiliana (enfermedad de
Hatlun), la osteocondritis del calcáneo en pacientes y al hacerle digitopresión o al mandarlo a caminar de talón el paciente tiene dolor (por q
apoya todo el núcleo de crecimiento del calcáneo), mientras q para explorar una tendinitis de Aquiles mando al paciente a caminar en punta
de pie.
Flexión plantar (50º)

- Peroneos lateral largo y corto. N musculocutaneo S1.

- Gemelos y soleo. Ciatico popliteo interno S1-S2.
- Musculo flexor largo del dedo gordo . N ciatico popliteo interno. L5.
- Flexor largo comun de los dedos. N ciatico popliteo interno. L5.
- Musculo tibial Posterior. Nervio ciatico popliteo interno L5

Flexión dorsal (20º)

- Músculo tibial anterior N. Tibial anterior L4-L5

- Músculo extensor propio del hallux . N tibial anterior L5.
- Músculo extensor común de los dedos del pie. N tibial anterior L5.

Supinación.
Movimiento combinado de inversión aducción y flexión plantar.
Pronación.
Movimiento combinado de eversión abducción y dorsiflexión.

Esta semiología se hace en etapas

1- Observación minuciosa
2- Palpación de partes blandas y óseas
3- Movilidad activa, pasiva y contraresistencia para saber si los problemas son articulares o extraarticulares
4- Mediciones
5- Maniobras especiales

Casos

1. Un paciente con dolor en cara medial de rodilla izq por patologías de rodilla, diga 3 posibilidades diagnosticas:

1- Una tendinitis de la pata de ganso

2- Una condromalacia femoro patelar, en esta el px refiere un dolor desde adentro de la rodilla e incluso puede referirlo en la fosa
poplítea
3- Lesión del ligamento colateral medial, el paciente salto y cayo, hizo un valgo forzado e hizo una distensión de este lig.
4- Una lesión del menisco medial, paciente futbolista.

2. Paciente masculino de 35 años de edad recibe traumatismo por caída de altura desde un andamio con una altura aproximada de 5 mts, cae
de pie y posteriormente presente dolor de talón constatándose fractura a ese nivel y q produjo una fractura articular con un pie plano
traumático, actualmente 7 años de evolución posterior a traumatismo presenta dolor de talón. Paciente presenta al examen físico: flexo-
extensión dentro de límites normales, y una prono-supinación dolorosa. Diga posible diagnostico clínico: artrosis sub-astragalina * por q las
fx articulares conllevan a una artrosis si no tienen una recuperación satisfactoria.

* No puede ser una luxación por q cualquier luxación genera mucho dolor y nadie puede soportarlo y por 7 años, menos. Al menos q el
paciente se encuentre en la selva y haga una luxación y si no es reducida se convierte en una luxación inveterada

3. Px masculino 13 años de edad, con dolor en rodilla izquierda diga ud primer dx a descartar.

Nada en la rodilla (en la cadera) la rodilla llora, lo que la cadera sufre. Es un dolor referido. La principal causa de dolor en muslo, rodilla o
cadera de un adolescente es la epifisiolistesis capital femoral . en este px. La epifisis va a tener una movilizacion en 3 planos: Va a rotar hacia
abajo.