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PROYECTO FINAL

PAE

WENDY ELIZABETH CRUZ HERNANDEZ

UNIVERSIDAD MAYA
PROCESO ENFERMERO
DOCENTE.ERIKA ABISAG GARCIA OCHOA
08/08/2022
ÍNDICE

ÍNDICE .......................................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 3
JUSTIFICACION ............................................................................................................ 4
OBJETIVOS................................................................................................................... 4
METODOLOGIA ............................................................................................................ 5
MARCO TEORICO ........................................................................................................ 6
1. VALORACIÓN ......................................................................................................... 15
HISTORIA CLÍNICA ..................................................................................................... 15
EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO-CAUDAL ................................................................ 17
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS .......................................................... 19
VALORACIÓN DE MARJORY GORDON .................................................................... 22
1.-PATRÓN DE MOVIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD ................................ 22
2.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO................................................................. 23
3.-PATRÓN DE ELIMINACIÓN .................................................................................... 24
4.-PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO ................................................................. 25
5.-PATRÓN DEL SUEÑO Y DESCANSO .................................................................... 26
6.- PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO .................................................................. 27
7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMA ................................ 28
8. PATRÓN DEL ROL-RELACIONES .......................................................................... 29
9. PATRÓN DEL SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN .................................................... 29
10. PATRÓN DEL AFRONTAMIENTO DE ESTRÉS ................................................... 30
11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS ............................................................... 30
DIAGNOSTICO: ........................................................................................................... 33
PLANEACIÓN: ............................................................................................................. 33
EJECUCIÓN: ............................................................................................................... 34
EVALUACIÓN: ............................................................................................................. 35
CONCLUSION: ............................................................................................................ 50
REFERENCIAS: .......................................................................................................... 51
INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico en la


práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el
ámbito de urgencias Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud,
identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las
actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y
organización de los cuidados. Las observaciones de enfermería deben brindar datos
objetivos y exactos. La enfermera describe los signos y la conducta observada sin hacer
conclusiones o interpretación durante la fase de recolección de datos, es solo observar,
recolectar y registrar, además de ser objetiva, el aspecto informal del interrogatorio es la
conversación entre enfermera y usuario (a) durante el curso de los cuidados. Esta
estrecha relación se desarrolla mientras la enfermera brinda atención física, y con
frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas. Las 5 etapas del
PAE o "Proceso de atención de enfermería" son: Valoración, Diagnóstico, Planeación,
Ejecución, Evaluación
JUSTIFICACION

El saber de Enfermería, está dirigido al cuidado de las personas en su integridad durante


la experiencia humana única y particular que se da en el proceso salud- enfermedad la
enfermería como profesión de servicios está influenciada y condicionada por todos estos
cambios que crean nuevos escenarios de salud y sociales, que deben afrontar las
profesiones sanitarias. La profesión enfermera no puede plantearse solamente como
adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores, las necesidades y las
expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para poder proporcionar unos
cuidados expertos y de óptima calidad. las intervenciones de enfermería están basadas
en principios científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y
la dignidad humana”. el desarrollo de la profesión de enfermería contribuye a promover,
proteger y mejorar la salud, la seguridad y el bienestar de la población, prevenir la
enfermedad y consecuencias de la misma y favorecer la sostenibilidad del sistema
sanitario. Las/os enfermeras/os son expertas/os en proporcionar cuidados para
satisfacer las necesidades de salud de las personas, las familias y los grupos sociales
en las distintas etapas del ciclo vital y en situaciones derivadas de problemas de salud,
identificando sus capacidades y estableciendo métodos de ayuda para compensar sus
limitaciones, guiarles, apoyarles, enseñarles y promover un entorno favorable a su
desarrollo.

OBJETIVOS

• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.


• Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería. Imprimir a la profesión
un carácter científico

• Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada,


consciente, ordenada y sistematizada.
• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad
METODOLOGIA

Esta investigación sobre el proceso de atención de enfermería (PAE) está enfocado


desde una metodología de tipo mixta ya que implica combinar los enfoques cualitativo y
cuantitativo en un mismo estudio. al realizar este tipo de proceso se hace más certero
esta metodología al utilizar los dos métodos, pudiendo así conseguir un estudio más
completo y detallado sobre un fenómeno determinado. En este trabajo se valora a un
paciente con diabetes de patología de base y sus complicaciones debido al tiempo de
evolución de la enfermedad. Se plasman todos los pasos del proceso de enfermería para
llevar una atención sistemática y enfocada en el individuo respecto a las necesidades Se
valora a paciente en un medio hospitalario realizando recolección de datos de forma
directa e indirecta con el fin de conocer de manera integral al paciente para brindarle los
cuidados de enfermería de calidad y teniendo los conocimientos sobre a qué patrones
brindar mayor enfoque y cuidado en el ser. Tenemos datos medibles como son los
resultados de laboratorio, signos vitales y escalas para poder tener un enfoque más
preciso sobre la evolución del paciente e identificar los puntos de mejora y los débiles
para reforzar el cuidado enfermero, y tener un mejor impacto en el cuidado.
MARCO TEORICO

Es el método más empleado por parte del personal de Enfermería, permite desarrollar el
pensamiento crítico de la enfermera/o con bases científicas. El Proceso de Atención de
Enfermería es un proceso organizado y sistemático para la recopilación de datos, signos
y síntomas del paciente con el objetivo de identificar las necesidades reales y
potenciales; con ello, permite realizar etiquetas diagnósticas y elaborar un plan de
cuidado a fin de satisfacer las necesidades y resolver los problemas identificados.
Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención y Evaluación son las 5 fases del PAE.
La NANDA; NIC y NOC, son las instituciones con un idioma estandarizado facilitando la
labor del enfermero/a (8–10). (Valencia, 2017)

Etapas del Proceso de Atención de Enfermería


Valoración: radica en el primer paso del proceso de atención de enfermería que consiste
en la recogida de información: datos objetivos, datos subjetivos, antecedentes
personales y antecedentes familiares que nos conlleven a conocer acerca del estado de
salud del paciente de forma sistemática y organizada; estos datos se los logra obtener
mediante diversos criterios la observación, entrevista clínica y exploración física que
puede ser céfalo-caudal o de cabeza a pies, por sistemas y aparatos o también por
patrones funcionales alterados o no alterados.

Diagnóstico: la segunda etapa del proceso de atención de enfermería se basa en el juicio


clínico que abarca los problemas de salud del paciente sean reales o potenciales como
resultado de la valoración del personal de enfermería que realiza en el primer paso.
Planificación: luego de realizar una valoración e identificar los diagnósticos enfermeros
este tercer punto consiste en la planeación de estrategias y objetivos para lograr prevenir,
minimizar o eliminar los problemas de salud del paciente.

Ejecución: es aquí donde se va a ejecutar o poner en práctica las acciones o


intervenciones de enfermería con el único fin de lograr el bienestar del paciente.

Evaluación: consiste en emitir un juicio acerca de la ejecución de las intervenciones de


enfermería y analizar si se obtuvo resultados esperados en el paciente, cubriendo las
necesidades del paciente logrando la satisfacción
Marjory Gordon y los Patrones Funcionales Marjory Gordon (1931-2015) fue una
profesora y teórica estadounidense que creó una técnica de valoración para enfermería
conocida como los patrones funcionales de Gordon. Esta guía servía para ayudar a los
enfermeros a hacer un reconocimiento completo de sus pacientes de forma más
completa. Gordon fue la primera presidenta de la NANDA (North American Nursing
Diagnosis Asociación), una asociación cuya principal misión era estandarizar el
diagnóstico en el campo de la enfermería. También formó parte de la Academia
Americana de Enfermería y recibió el título de “leyenda viviente” por parte de la misma
asociación en 2009 Además de esto, Marjory Gordon también fue profesora emérita en
el Boston Collage, donde impartía clases de enfermería. En esa misma universidad fue
donde obtuvo su doctorado, tras haberse graduado en la Universidad de Nueva York.
Patrones funcionales de Marjory Gordon Marjory Gordon fue especialmente conocida por
crear el modelo diagnóstico para enfermería conocido como patrones funcionales.
Consiste en una lista de actividades y comportamientos que contribuyen a la salud y la
calidad de vida de las personas. Para examinar a los pacientes se usan tanto preguntas
y cuestionarios como datos objetivos, extraídos de la observación por parte del
enfermero. Marjory Gordon distinguió once patrones funcionales de conducta en sus
trabajos. (Suarez, 2010)
La lista completa es la siguiente:

1.-PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Este primer patrón busca determinar con unas pocas preguntas el grado de preocupación
de la salud por parte del paciente, además de investigar sobre sus hábitos y su nivel
actual de bienestar. Las preguntas tratan de indagar sobre la salud general del paciente,
como, por ejemplo, las veces que ha estado enfermo durante los últimos años. Además,
se busca investigar sobre los posibles hábitos nocivos y beneficiosos de la persona,
como el uso de alcohol o tabaco, la comida basura, el nivel de ejercicio habitual y otros
datos. Para comprobar también el grado de autoconsciencia que tiene el paciente sobre
sus propios hábitos de salud, se le suele preguntar sobre por qué cree que se le ha
producido su enfermedad actual, sobre si ha tratado de hacer algo para mejorar su salud
o sobre si suele seguir las recomendaciones de su médico.
Como se valora:
Hábitos higiénicos personales, Vacunas

Alergias
Percepción de su salud
Conductas saludables: interés y conocimiento

Existencia o no de alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y disposición)


Existencia o no de hábitos tóxicos
• Accidentes laborales, tráfico y domésticos Ingresos hospitalarios

2.- NUTRICIÓN Y METABOLISMO


Este patrón se centra en examinar la cantidad de nutrientes y calorías que el paciente ingiere y su
relación con las cantidades diarias que necesita. Por ello, algunas preguntas típicas son lo que come
y bebe en un día, si ha perdido o ganado peso recientemente o si sigue alguna dieta específica.
También podría preguntársele sobre el uso de suplementos o vitaminas, o sobre si ha tenido algún
problema con el apetito recientemente.
• Valoración del IMC.
• Valoración de la alimentación:

• Recoge el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas específicas, así como los líquidos
recomendados para tomar en el día.

• Se deben hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas, verduras,
carnes, pescados, legumbres y lácteos.
• Valoración de problemas en la boca: Si tiene alteraciones bucales (caries, úlceras etc.)
Valoración de problemas para comer:
• Dificultades para masticar, tragar, alimentación por sonda ya sea alimentación enteral o
con purés caseros.
3.-ELIMINACIÓN
El tercer patrón investiga el correcto funcionamiento del aparato excretor del cuerpo; es decir, de
la orina, el sudor y las funciones del intestino. Gracias al uso de este patrón el enfermero puede
descubrir la calidad, la cantidad y la regularidad de las deposiciones del paciente. De nuevo, la
mayoría de las preguntas de este patrón se centran en la historia del paciente. Algunas de las
preguntas pueden ser: “¿ha tenido alguna vez problemas intestinales o de orina?” o “¿ha notado
algún cambio importante en los últimos tiempos?”. Si fuera necesario, el enfermero también podría
pedirle muestras de orina o de heces para realizar un diagnóstico más completo.

Como se valora:

• Intestinal:

Consistencia, regularidad, dolor al defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia


de ostomias, incontinencia.

• Urinaria:
Micciones/día, características de la orina, problemas de micción, sistemas de ayuda

absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias

• Cutánea: Sudoración copiosa

4.-ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Este patrón se centra en investigar el nivel de actividad física del paciente, tanto en el
ejercicio que hace conscientemente como durante sus tareas diarias. También trata de
saber más sobre la energía que tiene el sujeto para realizar sus actividades cotidianas.
Como se valora:

• Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA


anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen
isquemia o arritmia, etc.
• Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de
enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias de
esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.

• Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y


respiratorios

• Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio, grado


de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular

• Actividades cotidianas: Actividades que realiza, encamamiento,


mantenimiento del hogar, Capacidad funcional (test de Katz o Barthel)

• Estilo de vida: Sedentario, activo

• Ocio y actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de


mayor importancia para la persona; tipo de actividades y tiempo que se
le dedica.
5.-SUEÑO Y DESCANSO
El quinto patrón se centra en estudiar los patrones de sueño y descanso del paciente.
¿Tiene suficiente energía después de levantarse? ¿Suele tener problemas para dormir,
o se despierta excesivamente pronto? ¿Duerme las horas necesarias? Si fuera
necesario, el paciente podría someterse a algún estudio del sueño en directo para
detectar problemas como la apnea.

Como se valora:

• El espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos)


El tiempo dedicado al sueño u otros descansos diurnos

• Recursos físicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario..)


Exigencias laborales (turnos, viajes)

• Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas,


descansos) Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar
• Problemas de salud psicológica que afecten al estado de ánimo
(ansiedad, depresión) Situaciones ambientales que provoquen estados
de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones quirúrgicas)
• Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño
(broncodilatadores, esteroides , betabloqueantes )
• Uso de fármacos para dormir.
• Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de
alcohol ) Presencia de ronquidos o apneas del sueño
6.-COGNICIÓN Y PERCEPCIÓN

Este patrón trata de identificar la habilidad del paciente para percibir elementos de su
entorno mediante los cinco sentidos, además de su capacidad para tomar decisiones,
seguir instrucciones, pensar lógicamente y usar la memoria. Algunas de las dificultades
más habituales asociadas con este patrón son los problemas perceptivos (como la
miopía o la sordera) o las dificultades para razonar y usar la información disponible.

Cómo se valora:
• Nivel de consciencia y orientación.
• Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El idioma.

• Si tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de


memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, de
concentración, síntomas depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o
dificultades en el aprendizaje.
• Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de audición, de olfato
de gusto o sensibilidad táctil.

• Recoge información sobre si la persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad


y si está o no controlado, así como su repercusión en las actividades que realiza.

• Si tiene alteraciones de la conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación


7.-AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO
El autoconcepto y la autopercepción tienen que ver con la forma en la que nos vemos a
nosotros mismos. ¿Crees en ti mismo? ¿Cómo te describirías? ¿Cómo te sientes con tu
propio cuerpo, con tu forma de ser o con tus emociones? ¿Te sientes en control de tu
propia vida? O por el contrario, ¿piensas que eres un esclavo de las circunstancias?

Como se valora:
• Se valora la presencia de:
• Problemas consigo mismo. Problemas con su imagen
corporal. Problemas conductuales.
• Otros problemas. Cambios recientes.
• Datos de imagen corporal, Postura, Patrón de voz, Rasgos personales,
Contacto visual, Si se siente querido, Cambios frecuentes del estado
de ánimo, Asertividad / pasividad y Nerviosismo / Relajación.
8.-ROL Y RELACIONES

Las relaciones interpersonales son una de las partes más importantes de la vida de las
personas. Este patrón sirve para investigar sobre las relaciones del paciente con las
personas de su entorno; por ejemplo, ¿cómo se lleva con su familia?, ¿se siente solo a
menudo?,
¿cómo se relaciona con las personas de su entorno de trabajo o de estudio? Si los
familiares o amigos están presentes, el enfermero podría también observar las relaciones
entre ellos para adquirir datos objetivos.
Como se valora:

• Familia:
Con quién vive. Estructura familiar. Rol en la familia y si éste está o no alterado.
Problemas en la familia. Si alguien depende de la persona y como lleva la situación.
Apoyo familiar. Si depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio.

• Grupo social:
Si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo

• Trabajo o escuela:

Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro, satisfacción Datos
relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento social,
comunicación, violencia

9.-SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Este patrón solo debe utilizarse si es apropiado para la edad y situación concretas del
paciente. Si el enfermero cree que es necesario saber más sobre el tema, podría hacer
las siguientes preguntas: ¿Tiene relaciones sexuales habitualmente? ¿Está satisfecho
con ellas? O por el contrario, ¿experimenta alguna clase de problema? ¿Usa
normalmente algún tipo de anticonceptivo?
Como se valora:

• Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual. Menopausia y


síntomas relacionados

• Métodos anticonceptivos

• Embarazos, abortos, problemas relacionados con la reproducción


Problemas o cambios en las relaciones sexuales
10.- TOLERANCIA AL ESTRÉS

Este patrón se encarga de estudiar los niveles de estrés de los pacientes, examinando
tanto su forma de enfrentarse a las situaciones vitales complicadas como las situaciones
difíciles que ha tenido que vivir en los últimos tiempos. Algunas de las preguntas más
utilizadas son:
¿cómo te enfrentas al estrés?, ¿has vivido alguna crisis o cambio importante en el último
año? Como se valora:
• La enfermera instará al paciente a recordar situaciones estresantes, describir
como se ha tratado y evaluar la efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas
situaciones.
• Preguntará por:
-Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis.

-Si está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso. Si
utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso.
-Cuando ha tenido cualquier problema en su vida, como lo ha tratado. Si esta forma de
tratarlo ha tenido éxito.
-Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza y si lo hace
cuando es necesario.

11.- VALORES Y CREENCIAS


¿El paciente consigue lo que se propone en la vida? ¿Tiene planes importantes para el
futuro? ¿Tiene alguna creencia que le ayude a sobrellevar las situaciones complicadas?
Este patrón se encarga de estudiar la manera en la que el paciente se enfrenta a la vida
y se relaciona con el mundo
Como se valora:
• Si tiene planes de futuro importantes; si consigue en la vida lo que quiere. Si está
contento con su vida.
• Pertenencia a alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando
surgen dificultades.

• Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte,


el dolor o enfermedad
1. VALORACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:
Paciente de nombre Ofelia Carvajal Trejo con 98 años de edad, de sexo femenino con
dirección de su domicilio encontrado en la colonia San José Terán Av.Conasupo. Se
encuentra viuda, logro sus estudios hasta el grado de primaria, actualmente se encuentra
en descanso en su hogar, su talla es de 1.60 m y con un peso de 80kg con su IMC de
31.2 esto refiere a obeso, nació el 18 de julio de 1924 nacido en Comitán y actualmente
vive en Tuxtla Gutiérrez Chiapas, no tiene religión sin embargo cree en dios.
Su grupo sanguíneo refiere a ser O+, su acompañante que ve por ella más tiempo se
refiere al nombre de Luvia Carvajal con 74 años de edad, su parentesco es ser la hija de
Ofelia, ella estudio hasta el nivel de primaria y actualmente es ama de casa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Familia paterna: abuela y abuelos sanos
Padre: Diabetes (foco rojo)
Familia materna: abuela y abuelo sanos
Madre: Hipertensión arterial (foco rojo)
Hermanos: hermana con cáncer de mama (foco rojo)
Hermanos sanos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Actualmente vive en una comunidad con calles pavimentadas con buena iluminación y
con contenedores de basura en las esquinas, su medio de transporte es en automóvil
particular, en su comunidad hay transporte público y se encuentran centros de recreación
y de educación para todos los habitantes, lleva un estilo de vida tranquila y en paz en su
hogar, no tiene vicios pero de vez en cuando toma alcohol en fechas importantes, no
muy a menudo y lleva una alimentación variada con 2 comidas y 2 a 4 colaciones.
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Su domicilio es propio con techo de mitad loza y mitad laminas es una casa amplia y con
su gran patio y vegetación cuenta con plantas y árboles frutales y tiene una buena
iluminación y con grandes ventanas para una buena ventilación y cuenta con 2 cuartos,2
baños y un taque con agua para regar las plantas o lavar ropa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Padece hipertensión arterial, anteriormente tuvo un evento vascular cerebral (EVC)


donde pudo llevar rehabilitación con medicamentos, por su IMC nos refiere que sufre de
obesidad.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Su menstruación comenzó a los 13 años y mantuvo una menstruación regular en toda
su adolescencia y juventud, empezó su vida sexual a la edad de 14 años y tuvo su primer
embarazo a los 15 años en el trayecto de su vida sexual tubo 8 hijos de forma natural y
sanos, no tuvo ningún aborto y ninguna complicación, mantuvo relaciones con una sola
persona con su esposo y padre de todos sus hijos, no usaron en ningún momento
protección para mantener relaciones, su menopausia comenzó a los 56 años y
actualmente a los 98 años no mantiene relaciones sexuales.
EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO-CAUDAL

T/A: 140/80 FC: 72 FR: 19 TEMPERATURA: 36 SO2: 95

PESO: 80 ALTURA: 1.60 IMC: 31.2 (OBESO)

Impresión general: se presenta cansancio y desgaste físico


Constitución: piel un poco flácida, con obesidad y piel de tono claro
Facies: facie depresiva (foco rojo)

Actitud: postura rígida y antero flexión del tronco


Decúbito: cubito lateral derecho
Marcha: marcha con silla de reda y caminata con ayuda

PIEL, FANELAS Y TEJIDO CELULAR CUTANEO:


ASPECTO:

Piel de tono color claro, bien perfundida, hidratada, no presenta cambios de coloración
de la piel y tiene un buen llenado capilar.
DISTRIBUCIÓN PILOSA:

Cantidad y distribución normal


LESIONES:
No presenta lesiones

FANERAS:
PELOS: Presenta pocos bellos colores blancos debido a la edad de la paciente y
mantiene una buena higiene y buena distribución.
UÑAS: Cortas y bien cuidados, con buena higiene y un brillo bueno de la uña.
CABEZA:

CRANEO: Tiene una frente simétrica, con ojos simétricos y bien centrados y de color
verde, tiene una buena distribución de vellos en cejas y pestañas, los oídos sufren de
una mala agudez auditiva, leve por momentos, unas fosas nasales simétricas y
permeables por lo cual la nariz es simétrica, en la cavidad oral se encuentra prótesis
dental completa y se hace la higiene apropiada después de cada comida, tiene palidez
en la legua y se presenta algunos signos de deshidratación y labios delgados y con un
color rosados.

CUERO CABELLUDO:

Se encuentra semi hidratado, con una higiene de cada 3er día y sin lesiones aparentes
ni ninguna patología, su baño es por medio de regadera.

CUELLO:

INSPECCION: cuello cilíndrico y simétricos su largo es de aproximadamente 10 cm sin


lesiones dérmicas ni no presenta alguna lesión o cicatriz antigua.

PALPACION: No se palpan ganglios inflamados, sin dolor a la palpación y con fuerza


muscular en el cuello.

TORAX: Sus mamas se presenta flácida con un tamaño mediano y completas de ambos
lados, las areolas son color café y pezones normales para u edad y piel con retracción,
no se palpa ningún bulto anormal, no presenta dolor a la palpación y ningún cambio en
la piel.

INSPECCION DE RESPIRACION:

Tórax simétrico, con una expansión pulmonar normal, la expansión de las bases y
vértices conservadas y no se escucha ningún tipo de ruido anormal.
CARDIOVASCULAR:

Su inspección tipo simétrica con un buen estado en la superficie, en su auscultación se


encuentra ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados.

ABDOMEN Y PELVIS:

Se encuentra el abdomen ligeramente flácido debido a la edad y sus embarazos de hace


años, no presenta ninguna cicatriz, a veces presenta dolor abdominal y se encuentra
ciertos ruidos intestinales en el área del abdomen.
EXTREMIDADES:
EXTREMIDADES SUPERIORES: como los brazos y hombros están simétricas, presenta
una ligera resequedad y sin cicatrices.
EXTREMIDADES INFERIORES: color blancas, sin cicatrices ni edema, con una ligera
resequedad y buena higiene.

GENITALES:
Sin anormalidades

DIAGNÓSTICOS:
Deterioro cognitivo, historia de EVC, Hipertensa, deterioro funcional y estreñimiento.

PRONOSTICO:
Es un pronóstico preocupante, ya que no se encuentran mejoras y desaparecimiento de
enfermedades aun con tratamiento adquirido del especialista.

VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS


Sus hábitos higiénicos son bañarse cada 2 días al cambio de ropa son de 3 a 5 veces al
día, ya que son pañales desechables, el lavado de mano es diario de 5 a 7 veces al día,
su higiene bucal es de 2 veces al día y se retiran los dientes postizos que son placas
completas.
DESCANSO Y SUEÑO Y ACTIVIDAD:
El paciente duerme 10 horas, su descanso es bueno y su posición para dormir es de
cubito lateral derecho para su mayor descanso y comodidad, tiene descansos durante el
día de aproximadamente 30 minutos y realiza ejercicios pasivos en cama y algunas
manualidades, se hacen ejercicios de caminata durante el día y la mayor parte del tiempo
se la pasa sentada en silla de ruedas y debido al IMC de la paciente y presenta obesidad,
por su peso al caminar presenta fatiga, hace tiempo tuvo un mal manejo de movimiento
y esto provoco un esguince de tobillo y eso provoca que a la hora de caminar presente
cierto dolor al caminar
ALIMENTACION:
Su alimentación refiere que come 2 veces al día y consume su de 3 a 4 colaciones, sus
alimentos son blandos para su mejor consumo ya que utiliza placa dental, el pan es su
alimento favorito y lo que no le gusta comer son varias legumbres como frijol, lentejas al
igual que verduras como rábano, betabel y jícama.

FRECUENCIA SEMANAL DEL CONSUMO:

INGESTA DE LIQUIDOS:

La ingesta de líquidos durante el día es variada, así como toma agua, jugos de varias
frutas y de vez en cuando refrescos procesados, su temperatura es normal no muy
caliente y sin hielos, no presenta alguna reacción al consumir alguna bebida.

ELIMINACION:
La paciente presenta problemas a la eliminación de eses, sus eses son de tipo 2 que
refiere a ser alargada y llena de bultos y de color marrón esto debido a que presenta
estreñimiento para eso consume laxantes para mejorar ese proceso y presenta micción
frecuente que son problemas al orinar ya que dilata para su eliminación de la orina, su
color de la orina refiere a ser de color ámbar que puede ser escasa hidratación.
AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO, RELACIONES SOCIALES Y ESTRÉS:
En su vida tuvo 8 hijos y el mayo lo tuvo a los 15 años de edad, su esposo fue de gran
ayuda para este proceso ya que estuvo siempre al pendiente de ellos, fue ama de casa
mientras trabajaba en su domicilio costurando ropa para obtener dinero extra y ayudar
en los gastos de la casa.

Maneja un nivel de estrés medio ya que siente impotencia al ya realizar actividades que
son de dificultad para ella por su condición, que se le dificulta caminar por si sola o
realizar actividades en el hogar como solía hacerlo, al igual se siente frustrada y
estresada debido a que siente malestares por la hipertensión, el estreñimiento y la falta
de movilidad que ya no puede realizar movimientos como antes.
VALORACIÓN DE MARJORY GORDON

1.-PATRÓN DE MOVIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Paciente femenino 96 años Dx, deterioro cognitivo. Historia de Auc. Hipertensa, Deterioro
funcional, estreñimiento, obesidad, se observa síntomas de depresión al referir sentir
tristeza y no presentar colaboración en actividades, no realiza higiene personal por sí
sola, se asiste en higiene personal y buscar, así como en el cambio de ropa diaria. No
consume tabaco sin embargo por mucho tiempo cocino bajo fuego e inhalaba humo al
ser esposa de un fumador, sin embargo, no se cuenta con un estudio que detecte
anomalidades en los pulmones, consume alcohol aproximadamente 100 ml por semana
en forma de aperitivo. No presenta alergias y no cuenta con un control médico a menos
que lo requiera. Utiliza prótesis dental, se realizaron ejercicios pasivos en cama como
flexiones y extensiones de miembros superiores e inferiores. Utiliza tratamientos
médicos, así como remedios caseros como té de hierbas. Ha sido hospitalizada debido
a convulsiones y movimientos involuntarios, así como ha suspendido tratamientos por
decisiones propia amplia, aseada, con buena ventilación e iluminación natural y artificial,
así como sanitario e drenaje y sin presencia de vectores, ni animales domésticos dentro
viviendo

(presenta hipertensión arterial).

Figura 1.
2.-PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

No usa suplementos alimenticios, su alimentación es de 5 porciones al día (2 colaciones,


desayunos, comida, cena)
Sin consumir legumbres y algunos vegetales, ingiere aproximadamente 1,500 ml de agua
al día, se observa ansiedad al comer y debido al sedentarismo se observa aumento de
peso, al deglutir presenta ahogamiento en ocasiones su cuero cabelludo es abundante y
grueso sin presentar perdida de cabello y se observa engrosamiento en uñas en los pies.
No presenta náuseas, vómitos ni otros síntomas o malestar. En los últimos 6 meses hubo
un aumento de aproximadamente 5 kilos debido al sedentarismo y falta de funcionalidad.
Al deglutir líquidos presenta ahogamiento, por lo que se debe vigilar constantemente
durante sus ingestas, no presenta problemas en la cicatrización o piel, se observa
deshidratación. Debido a que toma poca agua durante el día y se observa sudoración
normal en altas temperaturas
3.-PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Sus evacuaciones varían, sus hábitos de evacuación intestinal con frecuencia al día
después presentan estreñimiento en ocasiones sin evacuar durante el día se observan
hemorroides y sangrado leve después de hacer esfuerzo, presentando flatulencias, No
hay datos ostomía refiere a ser heces de tipo 2 y de color marrón (figura 2). Los hábitos
de evacuación urinaria son de tres veces al día con una coloración amarillo claro que
refiere a ser normal y de vez en cuando con una coloración amarillo ámbar que refiere
una escasa hidratación (figura 3), de forma normal. Sin catéter urinario. No refiere
presencia de distancia vesical, dolor o ardor sin embargo presenta incontinencia urinaria
al realizar algún esfuerzo. por las noches duerme con uso de pañales absorbentes sin
realizar cambios debido a que no hay una persona que lo asista. Se realiza cambio de
pañales al día siguiente realizándose así aseo en zona intimas.

(Figura 3.) (Figura 2.)


4.-PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Refiere cambios en función cardiaca al realizar actividades cotidianas, como


necesidades de detener la acción que realiza, sin presencia de marcapasos. Ha sentido
cambios en patrón respiratorio, refiriendo a fatiga al esforzarse o acostarse en una
posición de cabito supino por mucho tiempo.
Así mismo refiriendo cambios en el estado vascular purifico, Retire cambios
neuromusculares como lo son limitación del movimiento presentando dificultad para
movilizarse al no logar sostenerse de pie (figura 4). Al mismo tiempo que representa
disminución de la sensibilidad, para realizare actividades, a su tolerancia se entretiene
viendo programas televisivos como documentales y cocina.

A escala de valoración de la capacidad de funcionalidad para realizar actividades en


baño requerido ayuda de otros. Comer y beber necesita ayuda de otro equipo. Vestirse
y arreglarse equipo, evaluación intestinal ayuda de otros. Caminar ayuda de quipos
siendo dependiente / incapacitada en actividades de cocina, limpiar el hogar, ir de
compras, subir escaleras y trabajar
5.-PATRÓN DEL SUEÑO Y DESCANSO

Habito de sueño nocturno de 10 horas en horario de 20-8 horas aproximadamente. Con


siesta de 30 minutos durante el día. Refiriendo cansado y aburrimiento logrando conciliar
el sueño con medicamentos indicados por el geriatra una dosis de 1mg de clonazepam
por las noches(figura 5), No logrado conciliar el sueño inmediatamente con sueño
interrumpido a causa de movilizaciones por la postura en la que se acuesta. Despertando
desorientada y refiriendo cansancio durante el día. Manifestando cambios de humor por
no lograr descansar en su totalidad.

(figura 5.)
6.- PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO

No presenta dificultad para oír, ni presencia de zumbidos, presentando vértigo, sin dolor
(figura 6) lo que se refiere al vértigo, se considera que se atribuye al levantarse de
manera espontánea. No requiere de auxiliares auditivos ni presenta dificultad para ver o
ceguera sin anteojos o auxiliares externos refiriendo irritabilidad a la luz. Problemas para
percibir olores debido al deterioro cognitivo no recuerda nombres de plantas o hierbas
en ocasiones tiene dificultad al identificar los sabores, debido a la perdida de piezas
dentales debido a la edad.
Presentando cambios en la memoria como perdida de memoria a corto plazo, cambios
en su concentración, por lo de la memoria, presentando desorientaciones tiempo y
espacio, así como el lenguaje agudo y pausado. Sin cambios de sensibilidad al tacto
como al frio, calor o el dolor.
Ni perdiendo su manera de aprender escuchando y observando, aunque solo sea por el
momento.

(Figura 6)
7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMA

El PX se describe como una persona seria irritable ante ruidos y observaciones que no
tolera no da respuesta a su imagen corporal presenta inconformidad con su persona.
Manifestando enojo por no poder realizar actividades que solía hacer, ya que tiene una
movilidad ligeramente limitada(figura 7), se observa perdida de interés sin dar respuesta.
Experimentando dificultad para la toma de decisiones. Temor y disgusto. No obteniendo
más respuestas y observando desmotivación se deja de entrevistar por el momento

(Figura 7)
8. PATRÓN DEL ROL-RELACIONES

Px estado civil Viuda, de escolaridad, Primarla, Actualmente Pensionada, su sistema de


apoyo es su familia, hijas e hijos conformando una familia de 8 integrantes, sin embargo
2 hijas viven con ella turnándose para estar ahí sin dejarla sola.

TAC Hija 80 años F Pensionada


ZAC Hija 78 años F Pensionada
GAC Hija 75 años F Pensionada
LAC Hija 73 años F Pensionada
JAC Hija 70 años M Comerciante
FAC Hija 60 años M Abogada
LAC Hija 50 años F Fallecida

Se considera una relación familiar complicada por desacuerdos. Manteniendo un vínculo


estrecho con su cuidadora siendo dependiente y no desempeñado ninguna función, con
un ingreso económico de $5,000. mensuales sin pertenecer a algún grupo social ni
refiriendo amistan con los vecinos.

9. PATRÓN DEL SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Actualmente no tiene pareja sexual, no expresa cambios en las respuestas sexuales


presento monarquía a la edad de 13 años con un ciclo menstrual regular con una
duración de 3 a 5 días. Gesta 7 y partos 7 sin abortos ni cesaría, satisfecha con el número
de hijos procreados. Con antecedentes de examen mamario por indicaciones médicas,
mamografías por instrucciones medica en el año de 1997 resultando las pruebas
negativas encontrado un estado de salud sano. Presenta examen circuito otorrino en el
año de 1992, por indicación médica. Con resultados negativos a cáncer, sin presencia
de flujos, ni prácticas de sexo
10. PATRÓN DEL AFRONTAMIENTO DE ESTRÉS

Preocupaciones fundamentales en relación a su autocuidado al no realizar actividades


por si sola, se frustra y presenta enojo. En la forma de llanto y molestias físicas
manifestando coraje, sin realizar acciones para controlar el estrés. Presentado estrés
con frecuencia diaria debido a su incapacidad e interdependencia. Librándose con llanto
y alojándose en el jardín observando fijamente plantas u objetos

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

Practicas sin religión, creyente de un sur supremo encontrando refugio a sus inquietudes
refiriendo tener fe en sus creencias y no dando más respuestas.
Esto ha cambiado sin sentir preocupación por morir, no solicita ayuda para cumplir con
su creencia. Teniendo como valor principal la Honradez y el Respeto
PATRON ALTERACIONES DIAGNOSTICO

1.PATRON DE ALETADO DETERIORO DE LA


MANTENIMIENTO Y FUNCION
PERCEPCION DE LA CARDIOVASCULAR-
SALUD (00311)

2.PATRON ALTERADO OBESIDAD(00232)


NUTRICIONAL
METABOLICO

3-PATRON DE ALTERADO ESTREÑIMIENTO (0011)


ELIMINACION

4.PATRON DE ALTERADO RIESGO DE LESION POR


ACTIVIDAD Y PRESION EN ADULTO
EJERCICIO (00304)

5.PATRON DE SUEÑO Y ALTERADO INSOMNIO (00095)


DESCANSO

6.PATRON COGNITIVO- NO ALTEADO


PERCEPTIVO

7.PATRON ALTERADO DETERIOROR DE LA


AUTOPERCEPCION Y MOVILIDAD FISICA
CONCEPTO DE SI MISMO (00085)
PATRON ALTERACIONES DIAGNOSTICOS

8.PATRON DE ROL DE NO ALTERADO


RELACIONES

9.PATRON DE NO ALTERADO
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCION

10.PATRON DE ALTERADO ESTERES POR SOBRE


AFRONTAMIENTO- CARGA (00177)
TOLERANCIA AL
ESTRES

11.PATRON DE NO ALTERADO
VALORES Y CREENCIAS
DIAGNOSTICO:

En la etapa del diagnóstico, después de varias averiguaciones en la historia clínica, la


palpación y encuesta realizada a la familia se llegó a las diferentes patologías que afectan
la salud del paciente como es la hipertensión arterial sistémica, con valores de tensión
arterial entre 140/80, monitorizando sus signos vitales 3 veces al día. La paciente
actualmente lleva un estilo de vida sedentaria y presenta alteraciones en el sistema
digestivo como lo es el estreñimiento y obesidad. Igualmente la paciente refiere a sufrir
de estrés por sobre carga debido a la impotencia que se le llega presentar por llevar un
estilo de vida calmado y caótico debido a la comunicación y el comportamiento de sus
hijas que le ayudan a cuidarla y por ultimo tiene riesgo de sufrir ulceras por presión en
adultos, ya que por la vida sedentaria y la falta de actividad que no realiza esto lleva a
estar en una sola posición por un cierto tiempo e incluso estar húmeda con la orina que
retiene el pañal que utiliza

PLANEACIÓN:

Después de recabar las enfermedades que tiene la paciente se planificaran estrategias


de mejora para obtener una mejora en el avance de las enfermedades que afectan a su
vida diaria del paciente y esta planeación se realiza con ayuda fundamental del personal
de enfermería o las personas a cargo del paciente. La hipertensión arterial debe ser
tratada con una dieta baja de sodio, reposo adecuado y medicamentos que son
recetados por un medico como lo son los antihipertensivos para controlar la hipertensión
dentro de su parámetro.
El estreñimiento y la obesidad debe ser fundamentalmente comenzar una vida activa
haciendo ejercicios que estén al alcance del paciente, movilizarlo más frecuentemente
para así tener un buen funcionamiento digestivo o usar fibras para ayudar e el proceso y
muy importante elaborar una estricta dieta baja en sales y azucares, digerir porciones de
acuerdo al peso y edad del paciente y un consumo variado de frutas y verduras para
obtener proteínas, fibras, vitaminas entre otras.
Para tratar el estrés se recomienda moderar el entorno en el que se encuentra la
paciente, así como evitar por pare de familiares no poner tensa a la paciente y de parte
de la paciente seria alejarse e ignorar disgustos que se le presenten, estar en un entorno
en paz que se sienta cómoda y libre de sentirse expresada.
Las ulceras por presión se deberán tratar con movimientos cada 2 horas mínimo y no
esperar a sentir completamente al paciente para no guardar humedad.
EJECUCIÓN:

En el tratamiento de la hipertensión se controlo y se utilizaros los antihipertensivos con


sus especificaciones para obtener una mejora.
En el estreñimiento se logro hacer que el paciente consuma fibras para ayudar a el
proceso de digestión y posteriormente a su eliminación.
La obesidad con el tiempo se ira tratando debido a que ya esta acostumbrado a la vida
sedentaria que lleva, esto provoca que no tenga condición para hacer algunos tipos de
ejercicios que favorecen a bajar de peso, por ello no se llevó a cabo completamente y se
espera mejorar en un futuro.
Las ulceras por presión se trataron con la movilización del paciente frecuentemente y
cambiando de posiciones por ciertos tiempos y mantener a la paciente seca libre de
cualquier humedad y cuidar la piel con el consumo de líquidos y hidratando la piel para
que no llegue a causar resequedad en la piel.
EVALUACIÓN:

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del


Sector SaludDirección General de Calidad y
Educación en Salud Dirección General
Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
A PACIENTE CON HIPERTENSION
ARTERIAL

Dominio: Clase:2. DOMINIO:3. CLASE: 0405.


4.Actividad/reposo Respuest Salud E.cardiopulm Perfus
as fisiologica onar ion
cardiovas tisular:
culares/pu cardia
lmonares ca

ESCALA
DIAGNÓSTICO DE RESULTAD PUNTUACIÓ
INDICADOR DE
ENFERMERÍA(NANDA) O(NOC) N
MEDICIÓ
N DIANA
Presion arterial 1.desviacion
Etiqueta (problema) (P) 040519 media grave del Mantener a
Deterioro de la function rango :2
cardiovascular-00311 normal Aumentar
Definición: a:3
2.desviacion
Susceptible a alteraciones en el
sustancial
transporte de Indice cardiaco del rango Mantene
sustancias,homeostasis normal r a:3
corporal, eliminacion de 040503 Aumenta
residuos metabolicos tisulares y 3.desviacion ra:4
funciones de organos que moderada
pueden comprometer la salud del rango
Mantener
Factores relacionados normal
Prueba de a:2
-Manejo ineficaz de la presion esfuerzo Aumentar
arterial 4.desviacion
a:4
-la actividad fisica es menor a la leve del
rango
recomendada por sexo y edad 040512 PUNTUACIO normal
Características definitorias N INICIAL:7 5. sin
(signos y síntomas) PUNTUACIO desviacion
-hipertension NFINAL:11 del rango
-depresion normal
DOMINIO:2.fisiologico completo DOMINIO: 1.FISIOLOGICO BASICO
CLASE:N. Manejo de la CLASE:A.actividad y ejercicio
hipertension
INTERVENCIONES (NIC):4162-manejo de la INTERVENCIONES (NIC): fomento del ejercicio
hipertension
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Identificar las posibles causas de la -determinar la motivacion del individuo para


hipertension. empezar/continuar con el programa de
-medir la presion arterial (PA) para determiner ejercicio.
la presencia de hipertension. -explorar los obstaculos para el ejercicio.
-ayudar a los pacientes prehipertensos a -animar al individuo a empezar o continuar con
practicar la modificacion del estilo de vida. el ejercicio
-instruir al paciente y a su familia sobre el uso y -ayudar al individuo a desarrolar un programa
las indicaciones de los medicamentos. de ejercicios adecuados a sus necesidades.
-alentar al paciente y a su familia a mantener -controlar la respuesta del individuo al
una lista de los medicamentos que tomar programa de ejercicios
actualmente y acudir a regularmente a los
chequeos medicos

GPC:
ACTIVIDADES

E. El envejecimiento se caracteriza por una disfunsion progresiva de varios


organos en el Sistema cardiovascular se presente cambios estructurales y
fundamentals que suelen provocar deterioro paulatibno tanto en la enfermedad
cardiovascular manifiesta como en la oculta.

3
NICE
Karavidas A.2010
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Guía de práctica clínica de diagnostico y tratamiento de hipertension arterial en el adulto mayor

PARTICIPANTES:

Elaboró: Wendy Elizabeth Cruz Hernández


Revisión y validación:
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector
Salud Dirección General de Calidad y Educación en
Salud Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A


PACIENTE CON RIESGO DE LESION POR
PRESION EN EL ADULTO

Dominio:11 . Clase:2. DOMINIO:3. CLASE: Control de


Seguridad/proteccio Lesion Conocimiento T.control riesgo:herida por
n fisica y conducta de de riesgo presion (ulcera por
salud presion)
ESCALA
DIAGNÓSTICO DE RESULTAD PUNTUACIÓ
INDICADOR DE
ENFERMERÍA(NANDA) O(NOC) NDIANA
MEDICIÓ
N
Identifica los 1.nunca
Etiqueta (problema) (P): 194203 signos y demostrado Mantener
Riesgo de lesion por presion en el sintomas de la a: 2
adulto -00304 ulcera por Aumentar
presion 2.rarament a: 4
Estrés por sobrecargaDefinición: e
Adulto susceptible a daño localizado demostado
194207
en la piel y/o tejido subyacente de un Utiliza
adulto,como resultado de la presion en estrategias 3.aveces
combinacion con el cizallamiento,que efectivas para demostrad Manten
puede comprometer la salud el control de la o era:1
Factores relacionados (causas) (E) : humedad de la Aument
Disminucion de la movilidad fisica 194215 piel 4.frecuente ara:5
mente
Características definitorias (signos Mantiene una demostado
y síntomas): dieta saludable
Cumplimiento indaducado del plan de 5.siempre
prevencion de lesiones demostrad
PUNTUACIO o Manten
N INICIAL:6 era:3
PUNTUACIO Aument
N FINAL:13 ara:4
DOMINIO: 2. fisiológico: completo DOMINIO:1. Fisiológico: básico CLASE:
CLASE: I. Control de la piel F. Facilitación del autocuidado
INTERVENCIONES (NIC):3640. Prevención de ulceras INTERVENCIONES (NIC): 15665-Manejo de la capacidad
por presión funcional
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-Utilizar una herramienta de valoración de -Detectar los obstáculos para hacer ejercicio
riesgo establecida para valorar los factores -Animar a la persona a comenzar o continuar
de riesgo del individuo (escala braden). con el ejercicio.
-animar al paciente a no fumar y a evitar la -Ayudar al individuo a desarrollar un
ingesta de alcohol. programa de ejercicios apropiados para
-darse la vuelta continuamente cada 1-2 satisfacer sus necesidades.
horas, según corresponda. -Aconsejar a los pacientes sobre los
-humedecer la piel seca intacta. beneficios cognitivos del compromiso social,
-vigilar las fuentes de presión y de fricción. una nutrición equilibrada y las actividades
físicas.
-Educar a los ancianos para que comprendan
los cambios relacionados con la edad, los
ajustes apropiados al estilo de vida y el
afrontamiento efectivo.

GPC:

ACTIVIDADES

E. El aporte hidrico es indispensable para la prevencion de UPP,ya que la piel


hidratada tiene menos riesgos de lesionarse
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Guía de práctica clínica prevencion y tratamiento de ulceras por presion en primer nivel de
atencion

PARTICIPANTES:

Elaboró: Wendy Elizabeth Cruz Hernández


Revisión y validación:
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector
Salud Dirección General de Calidad y Educación en
Salud Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A


PACIENTE CON ESTRES POR SOBRE CARGA

Dominio: 9. Clase:2. DOMINIO:3. CLASE: M. Nivel


Afrantamiento/tolerancia Respuesta Salud Bienestar de
al estrés sde Psicosocia psicologic estrés
afrontamiento l o
ESCALA
DIAGNÓSTICO DE RESULTAD PUNTUACIÓ
INDICADOR DE
ENFERMERÍA(NANDA) O(NOC) NDIANA
MEDICIÓ
N
1.grave
Etiqueta (problema) (P) Mantener a
00177 121201 Aumento de :2
Estrés por la presión 2.sustancia Aumentar
sobrecarga arterial l a:3
Definición:
Excesiva cantidad y tipo de
demandasque requieren acción.
Factores relacionados (causas) 121210 Micción 3.moderad
(E)factores estresantes frecuent o Mantene
Características definitorias e ra:1
(signos y síntomas) 4.leve Aumenta
-Crisis en el manejo de la enfermedad ra:3

Disminución 5.ninguno
de la
productivida
121232 d
Mantene
PUNTUACIO ra:1
N INICIAL:4 Aumenta
PUNTUACIO ra:2
NFINAL:8
DOMINIO: 3.conductual DOMINIO:3.conductual
CLASE:R.ayuda para el CLASE: T.Fomento de la comodidad
afrontamiento psuicologia
INTERVENCIONES (NIC):5270-apoyo emocional INTERVENCIONES (NIC): 5880-Tecnica de relajacion

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
-comenzar la experiencia emocional con el -mantener la calma de manera de liberada
paciente -reducir o eliminar los estimulos que creean
-realizar afirmaciones empaticas o de apoyo miedo,ansieda y estres
-escuchar las expresiones de sentimientos y -transmitir al paciente garantiza de sus
creencias seguridad personal
-favorecer la conversacion o el llamado como -proporcionar tiempo y espacio para estar a
medio de disminuir la respuesta emocional solas segun corresponda
-proporcionar ayuda en la toma de desiciones -ofrecer un baño o ducha caliente

GPC:

ACTIVIDADES

R.Debe iniciarse el tratamiento con ISRS de manera paralela con la terapia


psicológica
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Guía de práctica clínica del diagnóstico y manejo del estrés postraumático

PARTICIPANTES:

Elaboró: Wendy Elizabeth Cruz Hernández


Revisión y validación:
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE CON


ESTREÑIMIENTO

Dominio: Clase:2.funcion DOMINIO:2. CLASE:f. Eliminacion


3.eliminacion e gastrointestinal Salud fisiologica eliminacion inestinal-0501
intercambio

ESCALA DE
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR MEDICIÓN
(NANDA) (NOC) DIANA
Patron de Gravemente
Etiqueta (problema) (P) 050101 eliminacion comprometido Mantener a :|1
Estreñimiento-0011
Definición: Sustancialmen Aumentar a:2
te
Evaluacion dificil o infrecuente de heces comprometido

Factores relacionados (causas) (E) Moderadamen


Estreñimiento te
-difuncion cognitive 050110 comprometido Mantener
-la actividad fisica diaria es menor a la . a:1
recomendada por sexo y edad Aumentar
-deterioror de la movilidad fisica Levemente a:3
comprometido
Características definitorias (signos y
síntomas) Dolor con el paso No
de las heces. comprometido
-heces duras 050128
-esfuerzo excesivo para la defecacion PUNTUACION Mantener
-sensacion de evacuancion incompleta INICIAL:4 a:2
PUNTUACION Aumentar
FINAL:8 a:3
DOMINIO:1.fisiologico basico DOMINIO: 2.fisiologico basico
CLASE: B.contol de la evacuacion CLASE: B.control de la evacuacion
INTERVENCIONES (NIC):0430-contol intestinal INTERVENCIONES (NIC): 0450-manejo del
estreñimiento/impactacion fecal.
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Monotorizar las defecaciones,incluyendo la -vigilar la aapricion de signos y sintomas del


frecuencia,consistencia,forma,volumen y color estreñimiento
-poner en marcha un entrenamiento instestinal -explcar al paciente la etiologia del problema y
,asi resulte oportuno las razones de las actuaciones
-instruir al paciente sobre los alimentos de alto -instruir al paciente/familia sobre la relacion
contenido de fibras entre dieta,ejercicio y la ingesta de liquidos
-Anotar las fehas de la ultima defecacion -identifica los factores (medicamentos,reposo
-Enseñar al paciente los alimentos especificos en cama y dieta) que puede ser causa del
que ayudan a seguir un ritmo intestinal estreñimento o que contribuye al mismo.
adecaudo. -estraer la impactacion fecal manualmente,si
fuera necesario

GPC:
ACTIVIDADES

E. Es indispensable que el medico de primer contacto conozca los criterios de roma e


identifique oportunamente los datos de alarma (conocida como banderas rojas).es
necesario reconocer las diferentes manifestaciones clinicas del estreñimientos como:
encopresis,manchado e impacto fecal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Guía de práctica clínica estreñimiento funcional en el escolar y adolescente

PARTICIPANTES:

Elaboró: Wendy Elizabeth Cruz Hernández


Revisión y validación:
Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector
Salud Dirección General de Calidad y Educación en
Salud Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: A PACIENTE


CON OBESIDAD

Dominio: Clase:1.ingesta DOMINIO:2. CLASE:K. Estado


2.Nutricion Salud digestion y nuticion
fisiologica nuticion al-1004
ESCALA
DIAGNÓSTICO DE RESULTAD PUNTUACIÓ
INDICADOR DE
ENFERMERÍA(NANDA) O(NOC) NDIANA
MEDICIÓN
Desviacion
Etiqueta (problema) (P) 100402 grave del Mantener
Obesidad-00232 Ingesta de rango normal a :2
Definición: alimentos Aumentar
Condicion en la que el individuo Desviacion a:3
acumula grasa excesiva o de manera sustancial
anormal para su edad y sexo que del rango
excedee el sobrepeso normal
100403
Factores relacionados Energia Desviacion Manten
(causas) (E) moderada de era:1
-patrones anormales de la conducta rango normal Aument
alimentaria ara:3
-frecuencia alta de ingesta de comida 100411 Desviacion
de restaurantes o fria Relacion leve del
-tamaño de las porciones mayor que peso/talla rango normal
las recomendadas PUNTUACI
Características definitorias ON Sin
(signos y síntomas) INICIAL:4 desviacion Manten
PUNTUACI del rango era:1
IMC mayor a 30 kg/m2 ONFINAL:8 normal Aument
ara:2
DOMINIO: 1.FISIOLOGICO BASICO DOMINIO:1.fisiologico basico
CLASE:D.apoyo nutricional
CLASE.D.apoyo nutricional
INTERVENCIONES (NIC):5246-asesoramiento nuticional INTERVENCIONES (NIC): 1280-ayudapara disminuir el peso

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-determinar la ingesta y los habitos alimenarios -determinar el deseo y la motivacion del paciente
del paciente. para reucir el peso o grasa corporal.
Facilitar la identificacion de las conductas -establecer una meta de Perdida de pero
alimentarias que se decean cambiar seminal.
-comenzar los habitos de compra de comidas y -ayuda en la seleccion de actividades de acuerdo
los limites de presupuesto con la cantidad de gastos energeticos deseada
-establecer metas realistas a corto y largo plazo -pesar al paciente seminal mente
para el cambio del estado nutricional -planificar un programa de ejercicio teniendo en
-comenzar las necesiadades alimentarias y la cuenta las limitaciones del paciente.
persepcion del paciente de la dieta
prescrita/recomendada.

GPC:

ACTIVIDADES

R.
IDENTIFICAR:
-Uso de protesis dentales
-Caries
-Laceraciones bucales
-Boca seca
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
Guía de práctica clínica de la evaluacion y control nuticional del adulto mayor en primer nivel
de atencion

PARTICIPANTES:

Elaboró: Wendy Elizabeth Cruz Hernández


Revisión y validación:
CONCLUSION:

Después de realizado dicho trabajo, la conclusión es la siguiente. La enfermería es un


arte y ciencia importante para nuestra población, que ayuda y permanecer con el
paciente a lo largo del proceso de la enfermedad o en su caso durante la prevención.

Ahora bien, después de obtener los datos de la paciente por medio de los patrones
funcionales para realizar diversos procesos enfermeros y así mejorar la calidad de vida,
ya que se espera ofrecer cuidados enfermeros con características específicas y
especialmente adaptados a las necesidades individuales de nuestro paciente.
Finalmente, al conocer la enfermedad de nuestro paciente se puede establecer
estrategias para organizar nuestras actividades e ir mejorando día a día.
REFERENCIAS:

GLORIA M. BULECHEK. CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE


ENFERMERIA(NIC). (SEPTIMA EDICION). ED. ELSEVIER

MC.BARRAGAN HERNANDEZ OLGA. (2015). HERMOSILLO SONORA.


GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE M. GORDON PARA LA PERSONA ADULTA. ED. UNIVERSIDAD DE
SONORA

Proceso de atención de enfermería: concepto y etapas. VIU. Published February 6, 2017. Accessed
August 7, 2022. https://www.universidadviu.com/es/actualidad/nuestros-expertos/proceso-de-
atencion-de-enfermeria-concepto-y-etapas

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