PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ABP

NOMBRE: DANIELA CASTILLO

TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
TEP pequeña
PAS <90 mmHg durante >15 minutos
PA estable
PA estable
PACIENTE PACIENTE VD normal en función
VD normal en función y tamaño
y tamaño INESTABLE ESTABLE
Biomarcadores
Biomarcadores normales
normales Paciente Paciente

Índice de severidad
Índice de severidad normal
normal
ENFOQUE INICIAL

trabajo enfocado en restaurar la

ENFOQUE INICIAL HBPM SC ajustada al peso

perfusión 
Soporte Colocar acceso intravenoso periférico 
hemodinámico
Considerar uso de fluidos intravenosos  hipotensión.
 NO reanimación agresiva líquidos intravenosos Fondaparinux
Soporte bajo índice cardiaco 
hemodinámico presión arterial normal
soporte vasopresor sospecha clínica alta Wells >6
dobutamina pacientes con EP grave
iniciar la anticoagulación 
oxígeno suplementario para llegar a Sat.  ≥ 90 % sospecha clínica pacientes con disfunción renal y
Wells 2 a 6 ajustar con TTPa
moderada HNF  intravenosa. obesidad graves.
pacientes con shock Soporte respiratorio
norepinefrina oxigenoterapia nasal
persistente sospecha clínica  espera el resultado
Wells <2 que confirmen en Dx

baja 
dopamina  administrarse a dosis fijas 
Otras opciones Bajo riesgo OTROS Anticoagulantes orales no no tiene la necesidad de
epinefrina  Anticoagulación dependientes de la vitamina K
considerar riesgo de hemorragia monitorización sistemática.
empírica
Nivel de conciencia considerar la anticoagulación según
Soporte respiratorio Moderado riesgo
ventilación mecánica alterado por bajo riesgo-beneficio  1. administren AVK
Aplicarla hasta que
gasto cardiaco  Antagonistas de la vitamina K 2. continuar la anticoagulación con HNF, HBPM o
se confirme el dx contraindicaciones absolutas para
Inaceptablemente alto fondaparinux mantenida en paralelo durante al
la anticoagulación empírica
menos 5 días 
hipoxemia grave 3. hasta que INR se mantenga en 2,0-3,0 durante 2
Heparina de bajo Tabla 1 Factores que influyen en la selección de agentes para la anticoagulación 
días consecutivos
oxigenoterapia de alto flujo insuficiencia peso molecular 
respiratoria
refractarias - Dosis de inicio: 10 mg ( paciente < 60 años) 
 considerar el tratamiento trombolítico - Dosis de inicio: 5 mg (paciente mayor a 60
Administrar  insuficiencia renal  años) 
reanimación - Ajustar dosis según la INR 
ventilación mecánica Parada cardiaca
cardiorrespiratoria  durante 60-90 min La decisión de anticoagulante puede - Duración: 5-7 días
basarse en factor de riesgo y - Objetivo: INR de 2,0-3,0. 
paciente no tolerante cormobilidades
intubación 
a la ventilación no
ventilación con presión positiva
invasiva

- Iniciarlo: dentro de las primeras 48 h desde la aparición

de los síntomas 
- vía de administración periférica  Generalidades Trombólisis
Indicado en
- realizarlo en período de infusión corto  sistémica Tratamiento de
TEP de alto riesgo con shock o hipotensión reperfusión

1.  Hemorragia activa
2. ACV menor a 2 meses de evolución Absolutas Contraindicado
3. Hemorragia intracraneal (Aaron S Weinberg, 2023)

1. Cirugía mayor, parto, biopsia profunda, Relativas duración: primeros 10 días

2. punción de un vaso no compresible hace
3. menos de 10 días terapia anticoagulante Anticoagulación
4. Traumatismo hace menos de 15 días TRATAMIENTO Riesgo bajo e inicial Mínimo 3 mese
5. Neurocirugía o cirugía oftalmológica hace DEFINITIVO intermedio-bajo  filtro en la vena cava inferior
6. menos de 1 mes (VCI)
7. Hipertensión grave (sistólica > 180 mmHg,  Duración   primer episodio de TEV poblaciones selectas 6 o 12 meses 
8. diastólica > 120 mmHg)
contraindicado para la anticoagulación Anticoagulación a
9. Masaje cardíaco prolongado
10. Número de plaquetas < 100.00/mm3 largo plazo  inhibidores del factor Xa
11. Embarazo anticoagulantes inhibidores directos de DOAC Indicado en
12. Endocarditis orales la trombina  rivaroxabán 
13. Retinopatía diabética proliferativa Riesgo de sangrado warfarina apixabán 
 individualizada por relación riesgo-beneficio  edoxabán 
es moderado o alto
(Meyer, 2013)  dabigatrán 
Anticoagulación no embarazadas
250.000 UI de dosis de carga durante 30 min, seguido de 100.000 Estreptoquinasa Régimenes indefinida insuficiencia renal grave
UI/h durante 12-24 h cáncer activo
Régimen acelerado: 1,5 millones UI durante 2 h Efectos secundarios

Pacientes seleccionados, debido

a mutaciones genéticas
Rivaroxabán y apixabán: monoterapia
Forma de
Hemorragia

4.400 UI/kg de dosis de carga durante 10 min, seguido por 4.400 administración

 Edoxabán y el dabigatrán: terapia dual,
UI/kg/h durante 12-24 h Uroquinasa
detrás de un ciclo de cinco días de heparina 
Régimen acelerado: 3 millones UI durante 2 h DOAC Usar
Anticoagulantes orales directos (factor
15 mg por vía oral dos veces al día durante 21 días
100 mg durante 2 h Xa e inhibidores directos de la Rivaroxabán 
rtPA Dosis seguido de 20 mg una vez al día
o 0,6 mg/kg durante 15 min (dosis máxima, 50 mg) trombina)

Warfarina
Aspirina 10 mg dos veces al día durante siete días seguido de 5 mg
heparina de bajo peso molecular Apixaban dos veces al día (2,5 mg dos veces al día para el
(LMW) 
tratamiento prolongado más allá de los seis meses)
Se realiza con bypass cardiopulmonar, sin pinzamiento transversal de la fondaparinux 

Embolectomía
aorta ni parada cardiaca cardiopléjica, seguido de la incisión de las 2
quirúrgica
arterias pulmonares más importantes y la retirada o succión de coágulos Edoxabán  60 mg una vez al día
de sangre. (Guía ESC, 2019)
primera dosis de anticoagulante en el hospital + Anticoagulación
dosis restantes de forma ambulatoria  Ambulatoria
Dabigatrán 150 mg dos veces al día

Indicado en

TEP de alto riesgo, intermedio alto múltiples inspecciones en consultorio 

Contraindicación absoluta para la trombólisis control del INR 
●Bajo riesgo de muerte:  definido por PESI
remoción de un trombo atrial derecho  ●No requiere oxígeno suplementario Warfarina mayor riesgo de hemorragia 
trombólisis no efectiva  ●No requiere manejo de dolor
●No tiene dificultad respiratoria

●Pulso y presión arterial normales  factor Xa o los inhibidores directos de la trombina

Efectos secundarios  no están disponibles 

●Sin sangrado reciente 

●No tiene comorbilidades graves   insuficiencia renal grave
Técnica que alterar el trombo y lo divide en fragmentos más pequeños Fragmentación de
usando pigtail o balones dilatadores de la zona que contiene al trombo.  trombos ●Estado mental normal  Sangrado
●Ausencia de trombosis venosa profunda concomitante  dolor abdominal
vómitos Día1: W con HBPM o HNF en dosis inicial: 5 mg/día durante los primeros dos días 
 sangrado gastrointestinal Forma de Días restantes: ajustar dosis basados en el INR (2 a 3; objetivo 2,5) durante dos
 hemoptisis administración días consecutivos.
Inyección de solución salina a presión Trombectomia  hematoquecia 
melena.
en el trombo para removerlo reolítica
Personas con alto riesgo de sangrado: 2 a 5 mg/día

hemorragias 
trombocitopenia 
Heparina de bajo Efectos secundarios: necrosis cutánea
Succiona al trombo  de manera con un catéter Embolectomia   por 
peso molecular reacciones de hipersensibilidad 
aplicando presión negativa al usar jeringas de 60 ml  succión
(LMW) hipoaldosteronismo.

anticoagulantes no embarazadas no tolerantes a medicamentos orales

HBPM
subcutáneos embarazadas
fondaparinux
parenterales malignidad activa. 

disfunción renal grave 

Anafilaxia
Anemia
Sangrados
Efectos secundarios: Edema
Nausea
Vómito
Trombocitopenia
Fondaparinux

Referencias bibliográficas disfunción renal grave 

Gregory YH Lip, M. F. (23 de 10 de 2022). Selección de pacientes adultos con trombosis venosa profunda de las extremidades Heparina no
hemorragias 
trombocitopenia 
pulmonar para anticoagulación indefinida.  Obtenido de UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/selecting-adult-patients- fraccionada
Efectos secundarios: necrosis cutánea
deep-venous-thrombosis-and-pulmonary-embolism-for-indefinite-anticoagulation? (subcutánea)
reacciones de hipersensibilidad 
search=tromboembolismo%20pulmonar&topicRef=8265&source=see_link#H3739341298 hipoaldosteronismo.
 no pueden warfarina o HBPM 
Aaron S Weinberg, M. M. (23 de 10 de 2023). Tratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos
https://www.uptodate.com/contents/treatment-prognosis-and-follow-up-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults/print?
search=tromboembolismo%20pulmonar&topicRef=8261&source=see_link#H4
CAMBIO DE Desarrollo de insuficiencia renal 
Cargas percibidas de las pruebas de laboratorio para warfarina
Lawrence LK Leung, M. (23 de 10 de 2022). UpToDate. Obtenido de UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/direct-oral- ANTICOAGULANTES 
Cumplimiento deficiente o dificultad con las pruebas INR
and-parenteral-direct-acting-anticoagulants-dosing-and-adverse-effects? razones para cambiar Resolución del cáncer activo
sectionName=TRANSITIONING%20BETWEEN%20ANTICOAGULANTS&search=tromboembolismo%20pulmonar&topicRef=9 Dolor o inflamación en los sitios de inyección
Costo
Parra Gordo ML, B. C. (2009). Tromboembolismo pulmonar. Servicio de Radiodiagnóstico, 595-603. Obtenido de Clinical Key.
Necesidad de procedimientos invasivos repetidos
Fisterra. (2012). Tromboembolismo pulmonar. Elsevier, 1-12.
Recurrencia a pesar de la anticoagulación terapéutica

Meyer G. Embolia pulmonar. EMC - Anestesia-Reanimación 2013;39(3):1-19 [Artículo E – 36-827-A-40].                 (Russell, 2022)

Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda, Revista Española de Cardiología, Volume 73,
497.e1-497.e58,ISSN 0300-8932, https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.12.030 (https://www.sciencedirect.com/science/article/p warfarina y la heparina de manera simultanea al rededor de 4 a 5 días para conseguir
Stern S.C. (2021). Embolia pulmonar. Stern S.C., & Cifu A.S., & Altkorn D(Eds.), Diagnóstico basado en los síntomas: Una guía un  INR  durante un mínimo de 24 horas hasta 2 días como máximo.
Transición de
4e. McGraw Hill. https://accessmedicina.up.elogim.com/content.aspx?bookid=3069&sectionid=261814126 heparina LMW:
Revista Médica SinergiaVol.6 (1), Enero 2021 -ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279http://revistamedicasinergia.com

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52 

DOAC dar agente oral dentro de cero a dos horas antes de la próxima dosis de heparina LMW

CUCURELLA, N. C. (2001). Anticoagulantes inyectables. Heparinas. Elsevier, páginas 74-83.

(warfarina). En: IBM Micromedex® DRUGDEX® (versión electrónica). IBM Watson Health/EBSCO Information Services, Green
Warfarina
Cambridge, Massachusetts, Estados Unidos. Disponible en: https://www.dynamed.com (citado: 23/10/2022).

Transición desde
heparina no
fraccionada
DOAC

Tabla 2.Cambio entre anticoagulantes orales 

Cambio entre
anticoagulantes
orales

(Lawrence LK Leung, 2022)