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    Nota Médica - 1677448627049

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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años de edad llamado Doni González Silva. Presenta choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda secundaria a una probable leptospirosis. Se encuentra en reposición de líquidos y electrolitos. Los análisis muestran elevación de enzimas hepáticas y niveles altos de creatinina. El pronóstico se reporta como reservado a evolución.

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    Nota Médica_1677448627049

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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años de edad llamado Doni González Silva. Presenta choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda secundaria a una probable leptospirosis. Se encuentra en reposición de líquidos y electrolitos. Los análisis muestran elevación de enzimas hepáticas y niveles altos de creatinina. El pronóstico se reporta como reservado a evolución.

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    El documento presenta la historia clínica de un paciente de 18 años de edad llamado Doni González Silva. Presenta choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda secundaria a una probable leptospirosis. Se encuentra en reposición de líquidos y electrolitos. Los análisis muestran elevación de enzimas hepáticas y niveles altos de creatinina. El pronóstico se reporta como reservado a evolución.

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    HOSPITAL GENERAL DR.

    GREGORIO SALAS Nombre: GONZALEZ SILVA, Doni

    Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004


    CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
    TELÉFONO: 57020346 Sexo: 1. Hombre
    Folio de Gratuidad:
    Licencia Sanitaria: 14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
    Número de Expediente: 204014
    NHC: 282955
    Servicio: Medicina Interna
    Nota Médica Sección: Medicina Interna
    Número de Cama: S/I
    Fecha y Hora de Registro: 25/02/2023 10:24
    Estado: Firmado Fecha de Firmado: 25/02/2023 10:24 Profesional: ESTRADA ÁGUILAR, JOSÉ LUIS

    Signos Vitales

    25/02/2023 10:08: Peso (kg): 58.0 / Talla (cm): 166.0 / Temperatura: 36.1 / Frecuencia cardiaca - ADL: 112.0 /
    Frecuencia respiratoria - ADL: 24.0 / SaO2: 95.0 /
    Otras constantes de hoy:Tensión Arterial Sistólica - ADL: 111.0 / Tensión Arterial Diastólica - ADL: 66.0 / Tensión Arterial Media -
    ADL: 79.0 /
    Síntomas

    Refiere sed intensa y deseo de egresar a domicilio. Tolera líquidos claros por vía oral.
    18:26: SE HABLA CON EL PACIENTE, EL CUAL ACEPTA LA APLICACIÓN DE ANSIOLITIC Y ESPERAR AL DIA DE MAÑANA. PUESTO QUE SE RETIRO VIA
    VENOSA SE MANEJARA ADMINISTRACIÓN DE LIUIDOS Y MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL O INTRAMUSCULAR
    Objetivo

    Consciente, decaido, disfónico, con signos vitales: 36-5, 105, 20, 115/80, sat 91, glicemia capilar 90-97, diuresis 2000 ml. Cardiopulmonar con
    ruidos cardiacos rítmicos, de frecuencia aumentada, intensidad normal, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax. Abdomen blando,
    depresible no doloroso sin visceromegalias. Extremidades delgadas.
    18:27: ANSIOSO, HIPERVENTILANDO, TAQUICARDICO, NORMOTENSO SIN AMINAS. SATURA 91% CON PUNTAS NASALES. RUIDOS RESPIRATORIOS
    CON ESTERTORES PIANTES AISLADOS.
    Análisis

    Paciente con choque hipovolémico e insuficiencia renal aguda secundaria a probable leptospirosis en vías de remisión. Continua con reposición de
    líquidos y electrolitos. Solicito laboratorio control.

    Resultados de Laboratorio

    ,,

    24/02/2023 15:49, MONTES CEDILLO, JULIO CESAR,


    BILIRRUBINA TOTAL
    PFH_BIT, 1.80, mg/dl, 0.20/1.00,
    BILIRRUBINA DIRECTA
    PFH_BID, 1.24, mg/dl, 0.20,
    GAMA GLUTAMILTRANSFERASA
    GGT_GGT, 23.00, UI/L, 5.00/58.00,
    LIPASA
    LIPA_LIPA, 40, U/L, 8.00/57.00,
    PROTEINA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD
    PCR_PCR, 65.720, mg/dl, 10.00,
    CREATININA
    CRE_CRE, 4.5, mg/dl, 0.62/1.28,
    TRIGLICERIDOS
    TRIG_TRIG, 331.00, mg/dl,
    HDL COLESTEROL
    HDLD_HDLD, 1.4, mg/dl,
    GLUCOSA
    GLU_GLU, 70.0, mg/dl, 70.00/105.00,
    FOSFATASA ALCALINA
    ALP_ALP, 104.00, UI/L, 80.00/306.00,
    DESHIDROGENASA LACTICA
    PFH_LDH, 1127.00, 175.00/260.00,
    ELECTROLITOS SERICOS 1
    ES_CL, 102.2, mEq/L, 95.00/110.00,
    COLESTEROL TOTAL
    COL_COL, 112.0, mg/dl,
    AMILASA
    AMY_AMY, 20.0, U/L, 25.00/125.00,
    ALBUMINA
    PFH_ALB, 1.72, 3.50/5.00,
    ALANINO AMINO TRANSFERRASA
    PFH_ALT, 177.2, UI/L, 10.00/40.00,
    ACIDO URICO
    QS_AU, 14.8, mg/dl, 2.50/6.00,
    UREA/BUN
    UREA_URE, 221.3, mg/dl, 14.90/38.60,
    PROTEINAS TOTALES
    PFH_AG, 0.49, 1.20/2.20,
    BILIRRUBINAS
    PFH_BII, 0.56, mg/dl, 0.80,
    PERFIL CARDIOPULMONAR
    PCP_TNI, 0, 0.05,
    COAGULACION 2
    TMP_RATIO, 1.15,
    BIOMETRIA HEMATICA
    BH_MPV, 9.21, 6.00/11.00,

    Página 1 de 2 Profesional: ESTRADA ÁGUILAR, JOSÉ LUIS Cédula Profesional: 3188201


    HOSPITAL GENERAL DR. GREGORIO SALAS Nombre: GONZALEZ SILVA, Doni

    Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004


    CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
    TELÉFONO: 57020346 Sexo: 1. Hombre
    Folio de Gratuidad:
    Licencia Sanitaria: 14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
    Número de Expediente: 204014
    NHC: 282955
    Servicio: Medicina Interna
    Nota Médica Sección: Medicina Interna
    Número de Cama: S/I
    Fecha y Hora de Registro: 25/02/2023 10:24
    Estado: Firmado Fecha de Firmado: 25/02/2023 10:24 Profesional: ESTRADA ÁGUILAR, JOSÉ LUIS
    Plan de Manejo

    De acuerdo a guías de práctica clínica.

    Diagnóstico Principal

    Choque hipovolémico
    (Primera Vez)

    Diagnóstico 1

    gastroenteritis aguda
    (Primera Vez)

    Diagnóstico 2

    Probable Leptospirois
    (Primera Vez)

    Diagnóstico Respiratorio

    COVID/Probable COVID Prueba confirmatoria: Resultado de la prueba:


    Influenza SI NO
    Otras neumonias(no influenza, no COVID)
    Ninguno

    Terapéutica empleada y resultados obtenidos

    Antibiótico

    Ventilador

    Sin ventilador

    Vacunación COVID

    ¿El paciente se encuentra vacunado? Dosis Laboratorio


    SI NO

    ¿El Paciente presenta alguna de las siguientes comorbilidades?

    Ninguna

    Pronóstico

    Reservado a evolución

    Página 2 de 2 Profesional: ESTRADA ÁGUILAR, JOSÉ LUIS Cédula Profesional: 3188201

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