PEEP en Diversos Escenarios

PEEP en diversos escenarios
Articulo exclusivo del grupo AVENTHO* (por publicar)

Orlando Rubén Pérez Nieto*, Departamento de Medicina Crítica, Hospital General San Juan del Río, Tel: 5510154428, Mail:
orlando_rpn@hotmail.com
Eder Iván Zamarrón López* Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital CEMAIN Tampico, Tamaulipas. ederzamarron@gmail.com
Manuel Alberto Guerrero Gutierrez, Médico Residente de 3er año en Anestesiología, Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional “La Raza” IMSS.
Manuelguerreromd@gmail.com
Ernesto Deloya Tomas*, departamento de Medicina Crítica, Hospital General San Juan del Río, Tel: 5510154428, Mail:
deloyajmr@hotmail.com
Raúl Soriano Orozco*, Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad médica de alta especialidad T1, León, Gto.* lacrimozart@hotmail.com
Jesús Salvador Sánchez Díaz. Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad Médica de Alta Especialdad 189, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Veracruz, Veracruz. drsalvadorsanchezdiaz@gmail.com
Miguel Ángel Martínez Camacho*, Hospital Materno-infantil de Querétaro. Universidad Autónoma de Querétaro. Querétaro, Qro.
lftmiguelangelmtz@gmail.com
Luis Antonio Morgado Villaseñor*, Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71 IMSS. Mail:
dr.luisantoniomorgado@gmail.com
Karen Pamela Pozos Cortés. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General San Juan del Río, Querétaro.aeaeia@hotmail.com
Introducción
A finales de la década de 1930 Barach y colaboradores comienzan a estudiar los efectos
del PEEP en ventilación mecánica en modelos animales experimentales; con la
presencia de sepsis, edema pulmonar y en 7 pacientes humanos con falla cardiaca (1).
Cournand y colaboradores en 1946 miden los efectos hemodinámicos causados por la
presión positiva intratorácica (2). Fue hasta 1960 cuando se empezó a incluir en la
práctica clínica. Gregory y colaboradores comenzaron a aplicar PEEP a neonatos con
dificultad respiratoria por déficit de surfactante, sin reporte de problemas
hemodinámicos (3). En el mismo periodo Ashbaugh y colaboradores describían el que
hoy conocemos como SDRA con una analogía con el distress respiratorio del recién
nacido (4). Desde entonces el estudio de la PEEP y del SDRA ha crecido
exponencialmente acompañado uno del otro (5), Falke y cols. realizan uno de los
primeros estudios del PEEP en SDRA en el Hospital de Massachuttes (6), pero Suter
propone el aporte clínico mas importante del PEEP como parte de la mejora en el
transporte de oxigeno por medio de la difusión y su importancia en la mecánica
ventilatoria (7). Kirby y colaboradores proponen el uso de “Super PEEP”, que consiste
en poner PEEP hasta 25 cmH20, para abrir el pulmón de esa manera (8), mientras tanto
en Francia Tenaillon propone que un incremento del PEEP ocasionara una disminución
del 10% del retorno venoso (9) y Dantzker menciona que el mecanismo primario del
PEEP es optimizar la oxigenación pero disminuye el gasto cardiaco (10), Lemaire y
colaboradores menciona en ese tiempo que el retorno venoso, gasto cardiaco y PEEP
están íntimamente relacionados (11,12). Trembay describe que la reacción inflamatoria,
mediada por citocinas es prevenida por el uso de PEEP (13), Mead describe el
atelectrauma, que fue ilustrado por Lachman y Ranieri (14,15,16). Llegando a la década
de los 90s se arribo una tendencia por el uso de PEEP, Webb y Tierney (17) mencionan
que el PEEP no debería ser considerado para mejorar la oxigenación, si no como una
medida de protección pulmonar, en base a esto debemos considerar el impacto del
PEEP en todos sus aspectos sobre la hemodinamia y su impacto en el organismo (18).
1
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Dentro de las estrategias que se han empleado con la intención de lograr una
disminución en la mortalidad de los pacientes con patología pulmonar ha sido la
aplicación de PEEP, lo cual ha se ha establecido como una meta de protección alveolar,
al prevenir la presencia de atelectrauma, definido por el daño producido por el
mecanismo cíclico de cierre y reapertura alveolar cíclico (19,,20), así como lograr el
punto de histéresis pulmonar para lograr un mayor reclutamiento alveolar y aumentar el
área funcional de la membrana alveolo-capilar, mejorando el intercambio de oxígeno
(O2) y dióxido de carbono (CO2) (21).
El objetivo de este articulo es realizar un análisis sobre el PEEP y sus efectos en la

economía del paciente como son el sistema cardiovascular, sistema respiratorio, en los
síndromes pleuropulmonares, el diafragma, presión intraabdominal (PIA), sistema
linfático y sobre la presión intracraneal, su uso en Quirófano, pacientes con obesidad,
embarazadas, indicaciones del ZEEP y el paciente pediatrico.
Desarrollo
El objetivo del uso de PEEP, es mejorar la oxigenación, sin embargo, una consecuencia
natural es su posibilidad de disminuir el gasto cardiaco al aumentar la impedancia
venosa por incremento en la presión positiva intratorácica de forma continua, se ha
descrito que el mejor transporte de O2 variable que asocia la oxigenación y el gasto
cardiaco es alcanzado el PEEP que provee la mejor distensibilidad del sistema
respiratorio (Crs) (12), considerando el concepto de mejorar la oxigenación al evitar el
colapso alveolar intratidal cíclico, comúnmente llamado atelectrauma, con el concepto
de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto” (OLA, open lung approach) (22), sin embargo,
un estudio reciente demostró que el reclutamiento alveolar agudo con la aplicación de
una PEEP titulada por Crs se asocia a mayor mortalidad comparándolo con el nivel de
PEEP que corresponde por tabla de PEEP bajo / FiO2 del grupo ARDS Network. (23)
A lo largo de las últimas décadas, se han implementado numerosas formas de

seleccionar el nivel de PEEP para un paciente con SDRA (24), dentro de las cuales se
han descrito el método de la super jeringa, guiado por el protocolo de ARDS Network,
titulación por mejor Crs, por curva cuasi-estática de Presión/Volumen, medición de
presión esofágica, así como bajo guía imagenológica, Ultrasonografía pulmonar o
Tomografía por impedancia eléctrica (25), sin embargo, se ha llegado a la conclusión de
que la “mejor PEEP” no existe, sino que se debe de buscar la “PEEP óptima” para el
paciente, evaluando las diferentes variables de oxigenación, estado hemodinámico,
apertura y cierre intratidal y distensibilidad pulmonar; se propone un nivel de PEEP de 5
a 15 mmH2O en pacientes con SDRA moderado y de 15 a 20 mmH2O en quienes cursen
con SDRA severo (26).
Efectos sistémicos de la PEEP

1) Efecto de PEEP en el estado hemodinámico y sistema cardiovascular
2
Es importante destacar que no existe “PEEP fisiologico”, lo que se tiene, es una
capacidad residual funcional, que junto con el factor surfactante que producen los
neumocitos tipo II y el nitrogeno a nivel alveolar, evitan el colapso alveolar en respiración
fisiologíca, sin embargo cuando el paciente se encuentra en estatus de ventilación
mecánica, el diafragma y la caja toracica sufre disminución en su movilidad y por lo tanto
la posobilidad de colapso alveolar es mayor, por lo tanto la programación de una “PEEP
estandar” entre 5 a 8 cm H2O en la mayoria de los pacientes tendran efectos beneficos
pulmonares y efectos cardiovasculares especificos (Figura 1).
Fig. 1. Efectos de una PEEP estándar sobre sistema cardiovascular
La PEEP es un componente importante de la presión media de la vía aérea (Pm), que se

encuentra en estrecha relación con el trabajo ventricular derecho (VD), al aumentar la
presión media, se aumenta la poscarga del VD, la cual si se mantiene por tiempo
prolongado, puede conducir a falla ventricular derecha, y el aumento de la presión
torácica con cada insuflación de presión positiva, puede disminuir el retorno venoso,
disminuyendo la precarga de las cavidades derechas, ambos componentes pueden
comprometer la hemodinamia del paciente (figura 2), conduciendo a choque obstructivo
impuesto por el ventilador y pudiendo llevar a falla multiorgánica, principal causa de
muerte en pacientes con SDRA severo (27).
3
Fig. 2. Efectos del PEEP sobre el Ventrículo Derecho. VCS: Vena cava superior, VCI: Vena cava
inferior, AD: Aurícula derecha, VD: Ventrículo derecho, AP: Arteria Pulmonar, RVS: Resistencias
vasculares sistémicas.
La ventilación con presión positiva afecta la precarga, poscarga y distensibilidad

ventricular. El efecto sobre la precarga influye en una disminución del retorno de la
sangre venosa hacia el corazón, por ende tendrá disminución del gasto cardiaco, para
funcionar normalmente el ventrículo derecho debe generar la suficiente presión para
vencer la suma de la presión de la arteria pulmonar y la presión positiva al final de la
espiración, en consecuencia, si el peep es demasiado alto el ventrículo derecho
comenzara a fallar debido a un aumento en la poscarga, el efecto neto será causar una
disminución en el gasto cardiaco (28). El efecto sobre la distensibilidad ventricular
izquierda está determinado por el desplazamiento del tabique interventricular hacia la
izquierda lo que causa disminución en el área de superficie del ventrículo izquierdo con
incapacidad para distenderse presentada disminución en el llenado y por consecuencia
disminución del gasto cardiaco (figura 2) (29).
2) Efecto de PEEP en el sistema respiratorio
El ajustar un nivel alto de PEEP tiene por objetivo mantener abiertos los alveolos
previamente reclutados, abiertos, pero por otra parte, tomando en cuenta que el daño
pulmonar es heterogéneo en el SDRA, los alveolos que presentan menor daño ó intactos,
pueden generar daño por sobre distensión (24,30,31), causado por la tensión
secundaria a la presión positiva otorgada por el ventilador mecánico, contamos con
distintas formas para evaluar esta característica; en la curva de presión-volumen se
puede observar un “pico horizontal” cuando se llega al máximo de presión, que no es
4
correspondido por un aumento proporcional del volumen, indicándonos que existe
presión positiva sobre el alveolo, que no le genera ganancia de volumen, únicamente
tensión; se han realizado estudios de tomografía por impedancia eléctrica, para
determinar cuál es la PEEP óptima para el paciente, en la cual se observan los alveolos
colapsados, los alveolos abiertos reclutados y los alveolos sobredistendidos, lo cual
puede ayudarnos a seleccionar un nivel de PEEP que genere la mayor apertura alveolar,
con el menor grado de sobredistensión (32,33).
La sobredistensión alveolar generada por PEEP alta, puede condicionar colapso de los
vasos capilares adyacentes a las unidades alveolares, contribuyendo al aumento de las
resistencias vasculares pulmonares y pudiendo generar hipertensión pulmonar inducida
por el ventilador mecánico (figura 3).
La presión de distensión alveolar (DP, por sus siglas en ingles driving pressure) es la
diferencia entre la presión meseta y la PEEP y representa la tensión cíclica a la que se
somete el parénquima pulmonar durante cada ciclo ventilatorio, aumentar el nivel de
PEEP puede disminuir la DP al aumentar la presión transpulmonar y mantener los
alveolos reclutados, así como la disminución de la DP demuestra un aumento de la Cest
del paciente (34,35).
Figura 3. Sobre distensión alveolar con colapso de los capilares alveolares adyacentes.
La posición prono aumenta la posibilidad de supervivencia de los pacientes con SDRA

(figura 4) (36), quienes responden a la maniobra, aumentan significativamente la
presión transpulmonar y la Cest; se ha observado en pacientes con SDRA severo, que
cuentan con monitoreo de la presión esofágica (37), que al iniciar la posición prono, el
aumento de la presión transpulmonar es suficiente, como para disminuir la PEEP,
siempre y cuando se mantenga positiva la presión transpulmonar espiratoria, siendo
una medida objetiva y útil para guiar su descenso o evaluar si requiere aumentar
nuevamente el nivel de PEEP en cualquier momento que se vuelva negativa, lo que
significaría la presencia de atelectrauma. Sin embargo, guiar el nivel de PEEP por catéter
5
de presión esofágica no ha demostrado beneficio significativo en pacientes con SDRA
(38,39,40).
Fig. 4. Paciente con Síndrome Distrés Respiratorio Agudo en posición prono
3) Efecto de PEEP en síndromes pleuropulmonares
Frecuentemente en el paciente bajo ventilación mecánica con o sin SDRA se complica

factores no pulmonares que disminuyen la distensibilidad pulmonar (41), tales como
derrame pleural, las atelectasias o el neumotórax, lo cual puede modificar la necesidad
de aumentar o descender la PEEP, al menos de forma transitoria.
En la presencia de derrame pleural, se ha descrito que se debe interpretar

adecuadamente la mecánica ventilatoria y colocar un nivel de PEEP suficiente para
prevenir el colapso masivo de unidades alveolares y evitar un reclutamiento-
desreclutamiento cíclico (42), por lo cual, si está indicado el drenaje, y se resuelve,
podría considerarse descender la PEEP a un nuevo nivel óptimo.
Se debe tratar de prevenir atelectasias con un PEEP optimo, pero en el caso de

formación de atelectasias, el aumento de PEEP únicamente aumentaría el espacio
muerto de la vía respiratoria, aumentando el riesgo de sobredistensión en los alveolos
menos afectados, al resolverse esta complicación, podría plantearse disminuir y
optimizar el nivel de PEEP para prevenir atelectasias posteriores (figura 5) (43).
El neumotórax iatrogénico por barotrauma (44, 45), complicación cada vez menos
frecuente en pacientes con SDRA, debido a las medidas de protección pulmonar, puede
aumentar proporcionalmente con la PEEP o favorecer a que se perpetúe esta situación,
lo cual debe tomarse en cuenta para valorar tanto para la colocación de una sonda o
catéter pleural y cuando es prudente retirarla, pese a que clínicamente se encuentre
resuelta esta complicación.
6
Fig. 5. Efecto del PEEP sobre las atelectasias.
4) Efectos de PEEP sobre el diafragma (miotrauma)

El diafragma es el músculo primario encargado de la inspiración, con una función
esencial para el mantenimiento de una ventilación adecuada, especialmente cuando la
carga respiratoria es elevada. Existen cuatro determinantes de la fuerza del musculo
respiratorio: 1) la fuerza contráctil, que incluye la longitud-tensión de la fibra muscular,
2) la tasa de estimulación neural, 3) velocidad de acortamiento y 4) la curvatura del
diafragma. Sobre esta última se ve involucrada la presión positiva al final de la
espiración debido a que al aplicar niveles altos la curvatura diafragmática se aplana por
ende el radio aumenta y la fuerza disminuye (ley de Laplace) (figura 6). Se ha propuesto
que el aumento niveles altos de PEEP influyen de manera negativa sobre la estructura y
función diafragmática ocasionando mayor disfunción diafragmática, llevando a mayores
días de ventilación mecánica y con mayor incapacidad para la liberación de la asistencia
ventilatoria (46).
7
Fig.6. Miotrauma ocasionado por el PEEP. Se observa aplanamiento y acortamiento de
las fibras musculares del diafragma.
5) Efectos de PEEP sobre presión intraabdominal y perfusión de órganos

abdominales
La hipertensión intraabdominal (HIA) se define como una presión intraabdominal (PIA)

sostenida por arriba o igual a 12 mmHg (47), una patología que pasa desapercibida por
muchas Unidades de Cuidados Intensivos, que aumenta la mortalidad directamente
proporcional al grado de HIA, asociándose con un gasto cardiaco reducido por aumento
de las resistencias vascular sistémica y una disminución del retorno venoso (48). Los
pacientes SDRA pueden desarrollar patologías abdominales secundarias, asociadas con
el aumento de la presión intraabdominal y, viceversa, los problemas abdominales
primarios pueden asociarse con hipertensión intraabdominal y secundariamente
presentar SDRA.
La (PIA) elevadas, junto con el gasto cardíaco alterado, reducen el flujo sanguíneo a
órganos intraabdominales vitales, como los riñones y el hígado. (49)
8
La ventilación mecánica se considera un factor independiente para el aumento de la
PIA, especialmente cuando se aplica presión positiva al final de la espiración (PEEP) o
en presencia de auto-peep, tal como lo demostró un estudio multicéntrico observacional
de 100 pacientes donde se incluyeron pacientes con ventilación mecánica y pacientes
sin ventilación mecánica, se realizaron dos mediciones al día de la PIA, se consideró HIA
si la medición era igual o superior a 12 mmHg. Los Resultados de los pacientes bajo
ventilación mecánica fue media 6.7 mmHg +/- 4.1 mmHg y significativamente mayor
que en pacientes sin ventilación mecánica 3.6 mmHg +/- 2.4 mmHg (p 0.0001) (50).
La PEEP alta también se ha asociado a congestión hepática, debida a la disminución del

flujo venoso portal y arterial hepático generado por la impedancia venosa con
disminución del retorno venoso a consecuencia de la presión intratorácica alta de forma
sostenida, y actualmente se identifica el uso de PEEP como un factor predisponente
para la elevación de la PIA que puede disminuir la presión de perfusión abdominal (PPA)
y por consecuencia disminución de la presión de perfusión renal lo que conlleva a que
el paciente presente disminución en el filtrado glomerular y oliguria hasta anuria, debido
al aumento del péptido natriuretico auricular y aumento de la hormona antidiurética
(51).
El aumento de la (PIA) trae como consecuencia restricción de los movimientos de la caja

torácica por descenso del diafragma y disminución de la capacidad pulmonar total y
disminución de la distensibilidad pulmonar, también se asocia a atelectasias con
aumento de las presiones transdiafragmaticas, las presiones inspiratorias de las vías
respiratorias y la elastancia de la pared torácica (52). En el 2019 Regli y colaboradores
(53), realizan un estudio donde ofrecen recomendaciones sobre el paciente con PIA
elevada y su abordaje en la ventilación, que van desde garantizar una medición
adecuada de la PIA e iniciar manejo medico (1C), hasta realizar una Laparotomía
descompresiva (1D) (tabla 1).
PIA Normal SDRA HIA HIA e IR

PEEP 5 cmH2O SDRA moderado a Niveles de PEEP Niveles de PEEP
severo: 10-15 altos pueden más altos pueden
cmH2O (2B). reducir ser requeridos para
SDRA leve a atelectasias y mejorar la
oxigenación y la
moderado: 5-10 atelectrauma. mecánica
cmH2O (2B) (54) Se recomienda no respiratoria.
exceder de 15 Se recomienda no
cmH2O. exceder de 15
cmH2O.
Titulación del Se sugiere Optimizar la Optimizar la Optimizar la
evitarlo por un complianza complianza complianza
PEEP respiratoria; la DP respiratoria; la DP
exceso de Presión respiratoria; la DP
de más baja posible más baja posible más baja posible
con Vt protector. Se con Vt protector.
Distensibilidad. con Vt protector. sugiere PEEP en Guiarse por Presión
cmH2O= PIA en Esofágica es una
mmHg. alternativa.
Tabla 1. Recomendaciones sobre el Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) y la Presión
Intraabdominal (PIA).
9
DP= Presión de Distensibilidad (Driving Pressure), Vt= Volumen Tidal, SDRA= Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo, HIA= Hipertensión Intraabdominal, IR= Insuficiencia Respiratoria.
6) Efecto de PEEP sobre los capilares linfáticos
El SDRA se caracteriza fisiopatológicamente por una pérdida de tejido pulmonar aireado

como resultado del acumulo de edema alveolar y la producción de atelectasia, lo que
reduce la distensibilidad pulmonar y altera el intercambio de gases. Al Aplicar PEEP
como un intento de apertura pulmonar, puede tener efectos negativos en el drenaje del
edema alveolar, la dinámica de los fluidos en el intersticio pulmonar se regula por
presiones internas y externa de los capilares, la matriz extracelular y los linfáticos
pulmonares y difiere entre la respiración espontánea y la ventilación mecánica, en
condiciones normales los vasos linfáticos recogen líquidos a través de tres vías: hiliar,
transpleural y transabdominal a través de presión negativa en el intersticio. (55) El
aumento de la presión en los alvéolos, con un aumento de la presión inspiratoria, media
o al final de la espiración, puede alterar notablemente la función de los linfáticos, lo que
determina una reducción en la capacidad de drenaje del líquido durante la respiración
espontánea, la presión en el intersticio es más alta que la presión en los linfáticos, lo
que produce un gradiente negativo (alrededor de 3–4 mmHg) que facilita el drenaje
continuo de líquidos. (56) Por el contrario, durante la presión positiva, se produce un
aumento en las presiones intersticiales y linfáticas, en un grado similar (10 mmHg). En
este caso, el gradiente entre el intersticio y los linfáticos se vuelve alrededor de cero o
incluso positivo, lo que perjudica el posible drenaje de líquidos. La ventilación mecánica
con PEEP más alta afecta negativamente el drenaje linfático desde el pulmón, lo que
posiblemente perjudica el intercambio de líquido del tejido pulmonar intersticial (57).
7) Efecto de PEEP sobre la presión intracraneal
La hemodinamia cerebral representa el comportamiento de la dinámica cerebral ante

los cambios que presenta la fisiología que envuelve la economía, mediante la presión
de perfusión cerebral (PPC), que se encuentran estrechamente relacionados con el
comportamiento de la Presión Intra Craneal (PIC), PPC: PAM-PIC, la evidencia médica
disponible recomienda por consenso de expertos, conservar la PPC de 60-160 mmHg
para mantener la autorregulación cerebral (58).
Koutsokou y colaboradores realizaron un estudio en pacientes Neuro críticos sin SDRA,
con 2 grupos; en 1 grupo se aplicaba 0 PEEP (ZEEP) y a otro PEEP de 8 cm H2O, no hubo
repercusión en la PPC ni PIC, pero en el grupo ZEEP hubo más complicaciones
pulmonares (59).
Caricato y colaboradores evaluaron la influencia directa del PEEP sobre la hemodinamia
cerebral, aplicando PEEP desde 0, 5, 8, 12 cm H2O, demostrando que con un PEEP de
12 cm H2O, disminuía la PAM, incrementaba la PVC, pero era transitoria sin efecto
deletéreo, con un beneficio de incremento de la Crs correlacionada directamente con
PIC (60). Muench et al realizan un estudio donde elevan el PEEP hasta 20 cm H2O,
notando una considerable disminución de la PAM, reduciendo el FSC y elevando la PIC
10
(61). La PEEP alta también condiciona un incremento de la presión intracraneal, niveles
cercanos a 15 cm H2O de PEEP se relacionan con un aumento significativo de la presión
intracraneal (figura 7), por lo que, en pacientes con cráneo hipertensivo, colocar una
PEEP alta debe hacerse de forma juiciosa con monitoreo de PIC continua (62,63).
Fig. 7. Efecto directo sobre del PEEP sobre el encéfalo. Por arriba de 15 cm H2O, disminuye la
Presión de Perfusión Cerebral (PPC) y aumetan la Presión Intracraneal (PIC), comprometiendo
la dinámica cerebral.
8) Efecto del PEEP en la Sala de Operaciones

En el Quirófano un gran porcentaje de cirugías requerirán de intubación y una
programación adecuada de la ventilación mecánica para protección pulmonar y un pilar
en esto es la presión positiva al final de la espiración, hay que tomar en cuenta diversos
factores: Las comorbilidades que presenta el paciente en su ingreso a cirugía, el tipo de
cirugía (abdominal, torácica, laparoscópica, extremidades, neurocirugía, etc.), posición
del paciente (supino, prono, sentado decúbito lateral, etc.), la ventilación mecánica per
se durante el transanestésico representa una serie de cambios sobre la dinámica
ventilatoria, como disminución de la capacidad residual funcional, distensibilidad
pulmonar, desplazamiento del diafragma, cambios en la zonas de West, etc (64,65). El
PEEP ideal en anestesia es un área gris, existen una serie de recomendaciones, para
evitar complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) y daño inducido por el
ventilador, sin embargo (66) (figura 8) las recomendaciones varían iniciar ZEEP hasta 7
cmH2O para una persona con un IMC normal, para un IMC de 25-30 iniciar con PEEP de
8-10 cmH2O (67). El estudio IMPROVE comparo 2 grupos: uno con estrategia no
protectora (10-12 ml/kg Peso Predicho (PP) con 0 PEEP) versus otro grupo con
estrategia protectora (6-8 ml/kg PP y 6-8 cmH2O) con maniobras de reclutamiento (MR),
observando disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias en el grupo
de ventilación protectora (68). PROVHILO comparo 0-2 cmH2O vs 12 cmH2O de PEEP
mas MR con el mismo Vt 6-8 ml/Kg de PP para los 2 grupos, reportando no disminución
de incidencias en las CPP en ambos grupos, sin embargo, más efectos deletéreos
hemodinámicos en el grupo de alto PEEP (69). LAS VEGAS un estudio observacional, su
media de comparación fue PEEP de 3.5-5 cmH2O, sin encontrarse asociación de CPP
en esta colocación de PEEP (70). El estudio PROBESE un estudio multicéntrico con
11
pacientes obesos (IMC ≥35) que serían sometidos a cirugía laparoscópica o no, con
duración mayor a 2 horas, incluyo 2 grandes grupos: los 2 grupos con Vt de 7 ml/kg de
PP; el primer grupo con PEEP alto de 12 cmH2O con MR y el segundo grupo con PEEP
de 4 cmH2O sin MR, en ambos grupos las CPP fueron similares, lo que se pudo observar
en que en el grupo de bajo PEEP presento mas hipoxemia y en el de alto PEEP la
hipotensión y bradicardia fueron más comunes (71).
Sobre las MR para abrir el pulmón, solo bajo hipoxemia refractaria considerando riesgos
y beneficios, en cirugías de urgencia, desde el inicio hasta la emersión de la anestesia
se mantuvo a pacientes con PEEP de 6-8 cmH2O, resultando en menor incidencia de
CPP hablándonos del beneficio del PEEP durante el transanestésico (72). Con base en
esto podemos recomendar durante la anestesia, iniciar con bajo PEEP 5 cmH2O e ir
tomando la decisión de modificarlo durante el acto quirúrgico de acuerdo a los
requerimientos del paciente, acompañarlo de medidas de protección pulmonar, no
recomendamos iniciar con PEEP altos y no realizar MR a menos que estén indicadas.
Fig. 8. Efecto del PEEP y Volumen Tidal sobre los pulmones durante la anestesia
general.
Regiones pulmonares atelectasias (naranja), regiones pulmonares infladas en exceso (azules), regiones
normalmente aireadas (blancas). Durante la VM con Vt bajo y PEEP baja, se presentan mayores
atelectasias en la espiración y áreas mínimas de sobreinflación en la inspiración. En la VM con Vt alto y
PEEP baja, hay menos atelectasias presentes al final de la inspiración, con áreas aumentadas de
sobreinflación en la inspiración. Con VM bajo Vt alto y PEEP bajo, hay menos atelectasias al final de la
espiración e inspiración, con áreas de sobreinflación en la inspiración. Tomada de Anesthesiology 2015;
123:692-713, de Andreas Güldner.
12
9) Efecto de la PEEP en la Obesidad
La obesidad es una epidemia que ha aumentado exponencialmente, convirtiéndose en
un problema mundial de salud (73,74). Es hoy en día bastante común el ingreso a cirugía
o UCI de un paciente con obesidad, se estima que el 20% de los pacientes admitidos a
UCI presentan obesidad (75,76,77). El paciente obeso tiene características diferentes a
un paciente con IMC normal o bajo, caracterizado por un efectos negativos sobre la
pared torácica debido a la masa presentada en la pared torácica y abdominal, afectado
directamente la distensibilidad, volumen pulmonar al final de la espiración disminuido,
capacidad residual funcional disminuida, aumento de posibilidad de cierre de la vía
aérea, formación de atelectasias, disminución en la oxigenación arterial, así como
alteraciones de la mecánica pulmonar y ventilatoria. Por lo que se debe ajustar su
presión meseta acorde a su presión intraabdominal (PIA).
En pacientes obesos sin SDRA y con SDRA, la presión meseta debe mantenerse por
debajo de 20 cmH2O y 27 cmH2O, respectivamente, cuando sea clínicamente factible.
Por lo tanto, se propone ajustar el objetivo de Presión meseta según PIA, utilizando la
siguiente fórmula:
Presión meseta ajustada para obesidad=

P. meseta + (Presión intraabdominal – 13)
2
En paciente obeso, debe mantenerse la meta de presión meseta ajustada, la presión de

distensión pulmonar puede ser considerada mayor a la meta para paciente no obeso,
debido a que parte de esta presión está destinada a distender la caja torácica y el
abdomen del paciente, repercutiendo ligeramente menos sobre las paredes alveolares,
la meta de presión de distensión en este tipo de pacientes debe ser <17 cmH2O en un
paciente con SDRA, tomando en cuenta la influencia del PEEP sobre la formula (Presión
meseta – PEEP), se recomienda iniciar con ventilación protectora, por peso predicho en
pacientes con SDRA e ideal en pacientes con No SDRA, PEEP moderado a alto y si es
requerido MR (75,78), no se recomienda en paciente con No SDRA Vt bajo (79). Mientras
el PEEP previene el colapso y optimiza la vía aerea, es asociado con inestabilidad
hemodinámica, su eso en el paciente obeso es debatido. Pacientes obesos con
pulmones sanos Ball y Pelosi recomiendan un PEEP moderado de 5-8 cmH2O (80) y
considerar el uso de la guía de bajo PEEP ARDSNetwrok para el paciente obeso (57),
con un limite alto de 17 cmH2O en pacientes con SDRA y 15 cmH2O en pacientes con
No SDRA (81), vigilando nuestra DP (un incremento del PEEP no debe estar asociado a
elevación de la DP) (82). En la siguiente tabla observaremos las recomendaciones del
uso de PEEP en el paciente obeso (tabla 2).
13
Programación Inicial Metas en la VMC Vigilancia del daño Maniobras
por VMC de Rescate
Vt; SDRA: 4-6 ml/kg PP Fr: SDRA: Hipercapnia Pr Meseta ajustada; Considerar:
No SDRA: 6-8 ml/kg PP permisiva. SDRA: Prono en SDRA
No SDRA: Mantener un pH: <27 cmH2O. y/o ECMO.
PEEP: SDRA: Tabla ≥ 7.25 No SDRA: <20 cmH2O. Maniobras de
ARDSnet PEEP: SDRA; MR para Presión de Distensión; reclutamiento
No SDRA: 5 cmH2O mantener PaO2 55-80 SDRA: <17 cmH2O. (MR) alveolar
mmHg y SaO2 88-92%. No SDRA: <15 cmH2O no se
No SDRA: No MR recomendadan
rutinarias. de rutina.
Tabla 2. Recomendaciones sobre el uso de PEEP en el paciente obeso.
10) Embarazo
La paciente obstétrica presenta una serie de cambios fisiológicos propios del embarazo
en todo su organismo, es muy importante determinar la altura del fondo uterino (figura
9), ya que esto ocasionara una cefalización de las hemidiafragmas disminuyendo así la
capacidad residual funcional, los cambios mas importantes en la vía aerea y ventilación
se mencionan en la tabla 3 y 4.
Fig. 9. Evaluación del fondo uterino según la edad gestacional.
PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA VENTILACIÓN

Vías Mucosas con edema por Se considera vía aérea difícil y
respiratorias hipervascularidad. regularmente requieren uso de tubo
altas endotraqueal de menor calibre a lo
habitual.
Diafragma Restricción secundaria a útero Disminución de la capacidad residual

grávido funcional pulmonar; hipoxia por períodos
de apnea
Estómago Motilidad de tubo digestivo Aumento de la probabilidad de

reducida y aumento de la presión broncoaspiración.
intragástrica.
Tabla 3. Cambios fisiológicos en la Vía aerea/Ventilación de la embazada (83-85).
14
PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA VENTILACIÓN
Volumen minuto ↑45% / ↓ PCO2 Disminución de la capacidad de

pulmonar amortiguar; presentan acidosis
como mecanismo compensador a la
alcalosis respiratoria.
Aporte de ↑ 20% Pueden presentar rápidamente
oxígeno (DO2) hipoxia tisular ante inestabilidad
↓ 25% hemodinámica o respiratoria.
Capacidad
residual
funcional
Distensibilidad ↓ secundaria a útero
grávido que desplaza el
dinámica
Diafragma, disminuyendo
así la presión transalveolar.
Tabla 4. Cambios fisiológicos de la vía aerea/ventilación en el embarazo y su impacto

en la reanimación (83-85).
Tener en cuenta que la embarazada se considera vía aérea difícil 4 veces más que
pacientes sin embarazo y se considera con estómago lleno, por lo que se deben prever
métodos alternativos para el manejo avanzado de la vía aérea, en caso de intubación
orotraqueal considere tubo endotraqueal diámetro pequeño (#7 en promedio).
La paciente Obstétrica que requiere de ventilación mecánica es infrecuente (86,87), se

recomienda un Volumen tidal 6-8 ml/kg de PP, un PEEP de 5-8 cmH2O (algo similar a lo
que recomienda Pelosi en pacientes obesos pulmonarmente sanos) (88-89) y mantener
en metas de protección pulmonar, siendo aplicable las guias de ventilación mecanica
para paciente no embarazada (90).
11) ZEEP
La maniobra de ZEEP (Zero PEEP), es una actitud que se debe de tomar en ciertos
escenarios clínicos, pero antes que nada veamos el por qué, si hay que poner PEEP, con
base en estas 2 preguntas: ¿Existe el PEEP fisiológico? NO, la presión pleural negativa
va de -2 a -10 cmH2O, esto de acuerdo a la altura y a la posición, generando un volumen
residual, que en realidad es un concepto diferente. ¿Qué ofrece el PEEP al alveolo? La
Presión positiva al final de la espiración, funciona como una férula/stent neumático de
las generaciones bronquiales más distales y el hecho de no colocarle PEEP al paciente
bajo ventilación mecánica tiene más contras que pros. Se utilizó el ZEEP en pacientes
quirúrgicos en diversos estudios (91,92), siendo superior en oxigenación y en
disminución de complicaciones pulmonares postoperatorias en los grupos con PEEP, la
tecnica PEEP- ZEEP, asistida posteriormente por una compresión torácica en fisioterapia
pulmonar es una maniobra para ayudar con el manejo de secreciones (93). En los
escenarios críticos donde el PEEP ofrezca mas riesgo que beneficio es donde se debe
15
de tomar esta actitud, en aquellas donde genere presión al borde del colapso o la falla
hemodinámica, como lo son la falla Ventricular Derecha, hay que recordar que el PEEP
ofrece una presión sobre el alveolo y puede repercutir directamente sobre el VD (94-96),
Tromboembolia Pulmonar (TEP), esto debido a que el PEEP incrementa la sobrecarga
del VD, por lo que debe evitarse incluso la intubación en el paciente con TEP (figura 10)
(97), estas son 2 indicaciones del ZEEP, existen puntos controversiales como el paciente
con Hipertensión pulmonar severa, fallo ventricular izquierdo con choque cardiogénico
(96), hay que recordar las 2 indicaciones puntuales de ZEEP; TEP y Fallo del VD, siempre
individualizar al paciente y recordar las 2 preguntas iniciales: : ¿Existe el PEEP
fisiológico? y ¿Qué ofrece el PEEP al alveolo?.
Fig. 10. Abordaje integral del paciente con Tromboembolia Pulmonar. Evitar la
intubación y si es necesaria no agregar PEEP.
12) PEEP en el Paciente Pediátrico

El paciente pediátrico comprende una serie de diferencias en la vía aerea en
comparación con el adulto, en tamaño, forma, posición, colapsabilidad de la vía aerea,
que hasta los 8 años ya representa características similares a las del adulto (98, 99).
Se recomienda el uso de PEEP para evitar el colapso alveolar, en pacientes
pulmonarmente sanos se recomienda iniciar con un PEEP de 3-5 cmH2O, PEEP
moderado con paciente con daño pulmonar limitado y en pacientes con daño pulmonar
severo un PEEP puede que sea necesario (siempre es importante indivualizar al
paciente), siempre se debe buscar el PEEP que ofrezca mejor oxigenación sin
repercusiones hemodinámicas. Se recomienda PEEP alto para estabilizar y evitar el
colapso en pacientes que se encuentren con traqueo o broncomalacia. No se
recomiendan las Maniobras de reclutamiento rutinarias a menos que presenten
indicación (100). En pacientes con SDRA se recomienda adherirse a las
recomendaciones de PEEP y metas de oxigenación del PARDS; SpO2 92-97%, con un
PEEP <10 cmH2O y 88-92% con un PEEP ≥10 cmH2O (101,102).
16
Discusión
Inmediatamente después de intubar a un paciente y aplicarle ventilación mecánica con
presión positiva intermitente estamos obligados a preguntarnos: ¿cuándo retiraremos
la ventilación mecánica?, y al colocar un nivel de PEEP, debemos preguntarnos si el
paciente presenta alguna patología pulmonar o en donde el PEEP no le ofrezca algún
beneficio, hemos podido observar que los diferentes tipos de pacientes, escenarios y
estados patológicos se aborda de manera distinta su programación inicial del PEEP y su
manejo durante su ventilación mecánica invasiva; desde el paciente pediátrico,
embarazada, obeso, con falla cardiaca, neuro crítico, en el área de Quirófano, etc. y
sobre todo a un paciente con diagnóstico establecido de SDRA, debemos preguntarnos:
¿cuándo y cómo disminuiremos la PEEP?
Colocar un nivel de PEEP es una Estrategia útil para evitar la hipoxemia, pero puede
causar barotrauma en los pulmones y estrés estático, así como efectos depresores en
el corazón, el destete o liberación de la PEEP es una parte integral del retiro de la
ventilación mecánica, pero la selección de pacientes para la reducción y el monitoreo
apropiado no se han establecidas cuando se colocan niveles altos de PEEP lo ideal sería
disminuirlos lo más rápido posible sin sacrificar la oxigenación, sin embargo, no existe
una guía hasta el día de hoy de cómo bajar la PEEP de forma ideal.
La PEEP no es inocua y tiene complicaciones específicas en varios órganos y sistemas
(figura 10), tales como: deterioro a la eliminación del CO2, aumento de la poscarga al
ventrículo derecho, la cual si se prolonga por un tiempo considerable puede llevar al
paciente a presentar falla cardiaca derecha aguda que, si los niveles de PEEP son muy
elevados, conllevan al desplazamiento del tabique interventricular de derecha a
izquierda lo que trae como consecuencia disminución del llenado del ventrículo
izquierdo y por ende falla ventricular izquierda con disminución del gasto cardiaco.
Conclusiones
La presión positiva al final de la espiración ofrece al paciente una ventilación pulmonar
protectora, al realizar un trabajo evitando el colapso alveolar. Hay múltiples patologías
que requieren de ventilación mecánica invasiva en la cual debemos realizar una
protección alveolar, donde el PEEP es parte fundamental; existen diversos tipos de
programar el PEEP inicial; No se recomienda iniciar con un PEEP alto a excepción del
paciente con SDRA severo, ni realizar maniobras de reclutamiento a excepción de que
presenta alguna indicación. La PEEP representa una serie de cambios en la economía
del paciente por lo tanto a la hora de colocarla debemos conocer muy bien sus cambios
sobre el sistema cardiovascular, respiratorio, linfático, cerebro, el impacto directo sobre
el diafragma pudiendo crear un miotrauma. Sobre los Síndromes Pleuropulmonares
ofreciendo disminución en las mismas a la hora de aplicarlo. En los pacientes con HIA
es muy importante la adecuada colocación del PEEP partiendo desde 5 cmH2O y
valorando si presenta SDRA para realizar cambios en este inicio de titulación. El paciente
neuro crítico una PEEP mayor a 15 cmH2O crea disminución de la PPC y aumento de la
PIC, por lo que no se recomiendan PEEP alto de inicio. En el paciente obeso representa
17
un reto por la disminución en la elasticidad pulmonar si el paciente no presenta SDRA
iniciar con 5 cmH2O e ir buscando el PEEP óptimo. El área de Quirófano recomendamos
iniciar con PEEP de 4-8 cmH2O, individualizando al paciente, posición y tipo de cirugía,
así sea obeso no se recomienda iniciar con PEEP alto y tampoco con 0 de PEEP, esto
para evitar CPP y evitar episodios de hipoxemia, tampoco recomendamos MR sin
indicación. La paciente obstétrica por los cambios fisiológicos que representa el
embarazo, se recomienda un PEEP inicial de 4-8 cmH2O e ir en búsqueda de la
optimización. El paciente pediátrico sin daño pulmonar hay que iniciar con un PEEP de
3-5 cmH2O, evitar los PEEP altos, a menos que presente PARDS severo, en donde
buscaremos mejorar la hipoxemia y un PEEP de 10 cmH2O. El ZEEP solamente
representa indicación en los escenarios del paciente con fallo del VD y cuando presente
TEP. En resumen, la mayoría de la programación del PEEP inicial es con PEEP bajos,
evitar iniciar con PEEP alto, ZEEP solamente para los pacientes mencionados, no
recomendamos MR rutinariamente o sin indicación, la PEEP optima es aquella que le
ofrece al paciente una mejor oxigenación y no representa cambios hemodinámicos
sobre su economía.
Propuesta
Fig. 11. Efectos deletéreos del PEEP alto sobre diversos órganos.
18
Situación Clínica PEEP Inicial Consideraciones
PIA36-38, 42 No SDRA: 5 cmH2O Niveles de PEEP más altos pueden ser
SDRA moderado a requeridos para mejorar la oxigenación y
severo: la mecánica respiratoria.
10-15 cmH2O (2B). Se recomienda no exceder de 15 cmH2O
SDRA leve a
moderado:
5-10 cmH2O (2B)
Obeso56,62,63 Vt; SDRA: 4-6 SDRA; MR: mantener PaO2 55-80 mmHg y
ml/kg PP SaO2 88-92%.
No SDRA: 6-8 No SDRA: No MR rutinarias
ml/kg PP Pr Meseta ajustada; SDRA:
PEEP: SDRA: Tabla <27 cmH2O.
ARDSnet No SDRA: <20 cmH2O.
No SDRA: 5 cmH2O Presión de Distensión;
SDRA: <17 cmH2O.
No SDRA: <15 cmH2O
Síndromes PEEP: 4-8 cmH20 En caso de hipoxemia refractaria y SaO2 <
Pleuropulmonares 88%, realizar MR, si el estado
31-34 hemodinámico lo permite.
SDRA21-26 PaO2/FiO2 > 150 SaO2: 88-94%
mmHg: PaO2/FiO2 <150 mmHg refractaria,
8 cm H2O realizar prono
PaO2/FiO2 <150 Mantenimiento de presiones pulmonares
mmHg: en rangos meta (Pmax <35 cm H2O, Pp
10 cm H2O <25 cm H2O, DP <13 cm H2O)
PEEP ≥10 cm H2O y ≤15 cm H2O en SDRA

severo
Neuro crítico46- PEEP: 4-8 cmH20 No colocar PEEP > 15 cmH20
49
Quirófano51-57 PEEP: 4-8 cmH20 No realizar MR rutinariamente

Buscar el PEEP optimo
En pacientes obesos se puede iniciar con
9-10 cmH20
No se recomiendo ZEEP
Embarazo61,65- PEEP: 4-8 cmH20 No realizar MR rutinariamente
68 Buscar el PEEP optimo
Pediátrico76-79 PEEP: 3-5 cmH20 PARDS: metas de oxigenación.
SpO2 92-97%, con un PEEP <10 cmH2O
88-92% con un PEEP ≥10 cmH2O
Tabla 5. Recomendaciones sobre la PEEP de AVENTHO en los distintos escenarios
clínicos.
19
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PEEP en diversos escenarios

Articulo exclusivo del grupo AVENTHO* (por publicar)

El objetivo de este articulo es realizar un análisis sobre el PEEP y sus efectos en la

A lo largo de las últimas décadas, se han implementado numerosas formas de

Efectos sistémicos de la PEEP

Fig. 1. Efectos de una PEEP estándar sobre sistema cardiovascular

La PEEP es un componente importante de la presión media de la vía aérea (Pm), que se

La ventilación con presión positiva afecta la precarga, poscarga y distensibilidad

2) Efecto de PEEP en el sistema respiratorio

La posición prono aumenta la posibilidad de supervivencia de los pacientes con SDRA

Fig. 4. Paciente con Síndrome Distrés Respiratorio Agudo en posición prono

3) Efecto de PEEP en síndromes pleuropulmonares

Frecuentemente en el paciente bajo ventilación mecánica con o sin SDRA se complica

En la presencia de derrame pleural, se ha descrito que se debe interpretar

Se debe tratar de prevenir atelectasias con un PEEP optimo, pero en el caso de

4) Efectos de PEEP sobre el diafragma (miotrauma)

5) Efectos de PEEP sobre presión intraabdominal y perfusión de órganos

La hipertensión intraabdominal (HIA) se define como una presión intraabdominal (PIA)

La PEEP alta también se ha asociado a congestión hepática, debida a la disminución del

El aumento de la (PIA) trae como consecuencia restricción de los movimientos de la caja

PIA Normal SDRA HIA HIA e IR

6) Efecto de PEEP sobre los capilares linfáticos

El SDRA se caracteriza fisiopatológicamente por una pérdida de tejido pulmonar aireado

7) Efecto de PEEP sobre la presión intracraneal

La hemodinamia cerebral representa el comportamiento de la dinámica cerebral ante

8) Efecto del PEEP en la Sala de Operaciones

Presión meseta ajustada para obesidad=

En paciente obeso, debe mantenerse la meta de presión meseta ajustada, la presión de

Fig. 9. Evaluación del fondo uterino según la edad gestacional.

PARÁMETRO CAMBIOS IMPACTO EN LA VENTILACIÓN

Diafragma Restricción secundaria a útero Disminución de la capacidad residual

Estómago Motilidad de tubo digestivo Aumento de la probabilidad de

Volumen minuto ↑45% / ↓ PCO2 Disminución de la capacidad de

Tabla 4. Cambios fisiológicos de la vía aerea/ventilación en el embarazo y su impacto

La paciente Obstétrica que requiere de ventilación mecánica es infrecuente (86,87), se

12) PEEP en el Paciente Pediátrico

PEEP ≥10 cm H2O y ≤15 cm H2O en SDRA

Quirófano51-57 PEEP: 4-8 cmH20 No realizar MR rutinariamente

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