Ventilación Mecánica en El Paciente Neurocrítico

Ventilación Mecánica en el
paciente Neurocrítico
D R . A RT U RO J . FU E N T E S G Ó ME Z
ME D I CI N A CRÍ T I C A – C E N T R O MÉ D I CO A B C
T E R A P I A I N TE N S I VA N E U R O L Ó G I C A - I N N N MV S
Casos Clínicos
VM EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS
Caso 1
Mujer de 45 años que debuta con cefalea en trueno, 10/10, náusea y vómito. Se presenta en el
servicio de urgencias con cuadro de paresia hemifacial izquierda y hemicorporal ipsilateral
desproporcionada, con mayor involucro del miembro torácico.
GCS 10 puntos, inquieta (RASS +1 a +2), sin anisocoria.
Se realiza angioTC y se aprecia HSA Fisher III con ruptura de aneurisma en territorio de
bifurcación M2 de la ACMD. TA 170/100 mmHg, FC 120 lpm, sinusal, FR 28x, SpO2 80%.
Se considera candidata a TEV con colocación de diversor de flujo.
Causa más probable del deterioro
respiratorio
Neumonía por broncoaspiración
Edema pulmonar neurogénico
SDRA
Mecanismo fisiopatológico asociado
Microaspiraciones por deterioro del estado de despierto
Compromiso bulbar por ser territorio de circulación posterior
Hiperactividad simpática
Meta de oxigenación en el paciente
neurocrítico
PaO2 >60 mmHg
SpO2 >92%
PaO2 80-120 mmHg

Dispositivo de VM de primera elección
en este caso
Cánulas nasales de alto flujo
BPAP / CPAP
Intubación orotraqueal
El paciente se intuba
Parámetros iniciales: Vt 7.5 ml/kg, PEEP 5, FR 24, FIO2 100%
pH 7.30, pO2 50, pCO2 47, HCO3 20, lactato 2.0
¿Qué ajustes hacemos al ventilador??? ¿Hasta cuanto?

¿PEEP? ¿Hasta cuanto?
¿Volumen tidal? ¿Hasta cuanto?
¿Maniobras de reclutamiento?
¿Prono? ¿Relajante neuromuscular?
Caso 2
Hombre de 38 años de edad, inicia con debilidad progresiva de distal a proximal en miembros
inferiores, de 48 hrs de evolución.
Tiene antecedente de vacunación vs influenza 3 semanas previas.
Acude a urgencias por progresión de los síntomas y disnea.
Se sospecha de Sd Guillian Barré…
TA 150/80 mmHg, FC 45 lpm, FR 25 x, SpO2 89%
Manejo más adecuado respecto a la falla respiratoria, si es que la tiene???

pH 7.44, pO2 60 mmHg, pCO2 34 mmHg, HCO3 24
Dispositivo de VM de primera elección
en este caso
Cánulas nasales de alto flujo
BPAP / CPAP
Intubación orotraqueal
Pruebas
Capacidad vital
Presión inspiratoria máxima

EGRIS ≥5 Pts
Flujo espiratorio pico
Sostén cefálico
Prueba de apnea
Complicaciones Extracraneales de la
lesión cerebral
Ziaka M, Exadaktylos A. Crit Care (2021) 25:358

Fisiopatología de la lesión pulmonar

Síndromes Pulmonares asociados
Neumonía Edema pulmonar ARDS Neurogénico
neurogénico
Etiología NAV o por broncoaspiración Incremento de presión Inflamación sistémica
capilar pulmonar
Incidencia 20-35% 2-5% 15-30%
F. Riesgo Disfagia, inmunorregulación HSA Uso de vasoactivos,
hipertensión***
Factores Abuso de drogas o alcohol, Receptores NMDA y GABA, Abuso de drogas, ancianos,
adicionales tabaquismo, barbitúricos, HIC (triada de Cushing), falla cardiaca, post-RCP,
transfusiones, hipotermia actividad nervio vago EPOC, ERC, sepsis, choque,
terapéutica transfusiones
Tx Antibióticos, fisioterapia VMI, óxido nítrico, PEEP, medidas de protección
pulmonar restricción hídrica?? pulmonar, Vt bajos, prono,
BNM

Ventilación Mecánica Protectora Dual
¿QUÉ
CAMBIA?
Oxigenación
- Hipoxemia causa vasodilatación e hipertensión intracraneal secundaria.
- Hiperoxemia causa formación y liberación de ROS, con subsecuente lesión
celular.
- Recomendación European Society of Intensive Care Medicine: PaO2 80-120
mmHg
- Se recomienda monitoreo de la SjO2 55-70%

Oxigenación cerebral: NIRS Regional
Oxigenación cerebral: SjO2 Global
Índice Lactato Oxígeno (LOI): - AVDL / AVDO2
1) Isquemia-infarto: LOI ≥ 0.08

2) Hipoperfusión compensada: AVDO2 elevada (>3 μmoL/mL) y
LOI normal (< 0.03)
3) FSC normal: LOI normal y AVDO2 1.3 - 3.0 μmoL/mL
4) Hiperemia: LOI normal y AVDO2 reducidas
Poca, Sahuquillo. Neurocirugía 2005

Oxigenación cerebral: PbtO2 Focal
Chesnut, Intensive Care Med 2020

CO2
- Modestos incrementos se asocian a vasodilatación cerebral, mayor CBF, mayor
volumen sanguíneo e incremento en la PIC.
- Hiperventilación e hipocapnia causan vasoconstricción y riesgo de isquemia.
- Recomendación European Society of Intensive Care Medicine: PaCO2 35-40
mmHg
J
Neurotrauma 1996;13:641–734
Volumen Tidal
 Sin ARDS: 6-8 ml/kg
 Con ARDS: ≤6 ml/kg
* Monitoreo estricto del CO2… No se recomienda Hipercapnia permisiva

PEEP
PEEP mejora la oxigenación
PEEP reduce el retorno venoso cerebral y puede incrementar la ICP
PEEP asociado a sobredistención alveolar  disminución de la CPP y CBF
BMC Neurosci. 2021 Nov 25;22(1):72.

BMC Neurol. 2020 Jun 8;20(1):234.
Stroke 2001;32:2088-2092
Maniobras adicionales
- Reclutamiento pasivo??  Mejoría de la oxigenación

- Percusión torácica está pérmitida
- Posición prono
- Relajantes neuromusculares
Ventilación Modos Espontáneos
- Ventana neurológica diaria ???
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Mejoría en oxigenación y ventilación - Descarga adrenérgica durante retiro de
la sedación
- Mejoría hemodinámica - Vigilar volúmenes tidales <8 ml/kg
- Disminución de neuromiopatía - Efecto Pendelluf
- Prevención de disfunción diafragmática - Incremento de la PTP
- Disminución del espacio muerto - p-SILI
Battaglini D, et al. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol (2021) 35:207
Traqueostomía Temprana
Estancia en UCI
Duración VM
Mortalidad
Intensive Care Med (2020) 46:2397–2410
Conclusiones
- Las estrategias de ventilación protectora mejoran la oxigenación y desenlaces en pacientes
neurocríticos
- Generalmente la distensibilidad y resistencias son normales en etapas iniciales.
- Las complicaciones suelen relacionarse a disregulación central, neuromiopatía y disfagia.
- No se recomienda hiperventilación de forma rutinaria.
- El exceso de O2 es deletéreo en la autorregulación cerebral.
- El uso de PEEP es seguro cuando se realiza con neuromonitoreo.
- Se deben evitar volúmenes tidales elevados por el riesgo de desarrollar VILI.

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Ventilación Mecánica en el

Neumonía por broncoaspiración

Edema pulmonar neurogénico

Compromiso bulbar por ser territorio de circulación posterior

PaO2 >60 mmHg

PaO2 80-120 mmHg

¿Qué ajustes hacemos al ventilador??? ¿Hasta cuanto?

Manejo más adecuado respecto a la falla respiratoria, si es que la tiene???

Presión inspiratoria máxima

Ziaka M, Exadaktylos A. Crit Care (2021) 25:358

Ziaka M, Exadaktylos A. Crit Care (2021) 25:358

Ziaka M, Exadaktylos A. Crit Care (2021) 25:358

- Se recomienda monitoreo de la SjO2 55-70%

1) Isquemia-infarto: LOI ≥ 0.08

Poca, Sahuquillo. Neurocirugía 2005

Chesnut, Intensive Care Med 2020

 Sin ARDS: 6-8 ml/kg

 Con ARDS: ≤6 ml/kg

* Monitoreo estricto del CO2… No se recomienda Hipercapnia permisiva

BMC Neurosci. 2021 Nov 25;22(1):72.

- Reclutamiento pasivo??  Mejoría de la oxigenación

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