Chubb Seguros México, S.A.

Paseo de la Reforma 250 Torre Niza

Piso 15 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc
Cd. de México, C.P. 06600
www.chubb.com/mx
CARÁTULA
PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado”
los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza
durante la vigencia establecida.
Póliza: I4 41001091 Vigencia: Del 16/Mar/2021 12:00 horas al 16/Mar/2022 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 96199593 Asegurado: 18957296 Paquete: AMPLIA
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: GABRIELA ESMERALDA HINOJOSA REAL
Propietario/Contratante: GABRIELA ESMERALDA HINOJOSA REAL
Domicilio: DEGOLLADO EXT. 5 C.P.: 45235
AGUA BLANCA Teléfono: 3323001243
ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO R.F.C.: HIRG990808IPA
Datos generales de la póliza
Póliza anterior: Moneda: NACIONAL Forma de pago: TRIMESTRAL
Fecha de emisión: 16 DE MARZO DE 2021 Referencia:
Clave interna del agente: 142647 Conducto: 0 - RIGOBERTO ARELLANO ROBLES

Descripción del vehículo

Descripción del vehículo*: SERIE 3 325I COUPE V6 IMP STD 2 ABS CA CE PIEL CD CQ CB
Modelo: 2011 Serie: WBAPH1103BA639642
Marca: BMW Capacidad: 5 Motor: 11547415
Clave vehicular: 01070100223 Servicio: PARTICULAR Placas:
Uso: PRIVADO Inspección Vehicular Requerida: No
*Descripción de abreviaturas en Condiciones Generales
Desglose de coberturas
Coberturas amparadas Suma asegurada Deducible Prima
DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL A) 5.00 % 4,892.01
ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL A) 10.00 % 884.93
RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 3,000,000.00 NO APLICA 1,288.32
RESPONSABILIDAD CIVIL BIENES 50,000.00 NO APLICA
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS 100,000.00 NO APLICA 143.43
Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS
RESPONSABILIDAD CIVIL EN USA Y CANADÁ AMPARADA NO APLICA
RESPONSABILIDAD CIVIL POR FALLECIMIENTO PLUS 3,000,000.00 NO APLICA 233.29
GASTOS MÉDICOS OCUPANTES 400,000.00 NO APLICA 88.00
ASISTENCIA LEGAL PLUS PROVIAL* 6,000,000.00 NO APLICA 222.42
ASISTENCIA EN VIAJE IKE * AMPARADA NO APLICA 266.23
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS AL CONDUCTOR 100,000.00 NO APLICA 51.76

Prima neta 8,070.40

Otros descuentos 0.00
Financiamiento por pago fraccionado 548.76
Gastos de expedición 600.00
I.V.A. 1,475.06
I4160320211603202141001091 Prima total 10,694.22
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PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES

Póliza: I4 41001091 Vigencia: Del 16/Mar/2021 12:00 horas al 16/Mar/2022 12:00 horas
Inciso: 1 Endoso: 96199593 Asegurado: 18957296 Paquete: AMPLIA

Notas
*Nombre del proveedor.
SCGP - Según Condiciones Generales de la Póliza
UMA - Unidad de Medida y Actualización Diaria
A) Deducible aplicable sobre la Suma Asegurada en caso de siniestro

IMPORTANTE: Las pólizas de Servicio Particular excluyen daños y/o indemnizaciones causados
al o por el Vehículo, si éste es destinado de manera temporal o permanente a un uso o servicio
diferente del contratado, es decir, a un servicio público como lo es taxi, sitio, UBER, ruleteo; lo
anterior con independencia del uso y/o servicio que al momento del siniestro se le haya dado al
Vehículo.

Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba
la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.
Es obligación del asegurado dar aviso a la compañía tan pronto tenga conocimiento de haberse presentado alguna de las
circunstancias o sucesos previstos en los términos de esta póliza, ya que el derecho a tal protección depende del
cumplimiento del asegurado de esta obligación de aviso.
Le invitamos consultar las condiciones generales de su póliza, en las mismas podrá conocer las
coberturas, exclusiones y restricciones de este seguro. Las condiciones generales las podrá consultar
también en la página web www.chubb.com/mx
Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Chubb Seguros México, S.A. (UNE): Av.
Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, Cd. de
México. Teléfono: 800 006 3342 Correo electrónico: uneseguros@chubb.com
Horarios de Atención: Lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. Viernes de 8:30 a 14:00 hrs.
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF): Av.
Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P. 03100, Cd. de México. correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx
Teléfono: 55 5340 0999
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 13 de Noviembre de 2020,
con el número PPAQ-S0039-0059-2020/CONDUSEF-003625-09.

En testimonio de lo cual la compañía firma la presente póliza en:

ZAPOPAN, JALISCO, 16 DE MARZO DE 2021

Lugar y Fecha Funcionario Autorizado

Contacto
Reporte de siniestro: Servicio a clientes: Solicitar una grúa o asistencia vial:
Cd. de México: 55 1253 3030 Cd. de México: 55 1253 3939 55 5480 0785
Monterrey: 81 1253 3030 Monterrey: 81 1253 3939
Resto del país: 800 834 3400 Resto del país: 800 712 2828 www.chubb.com/mx/abaauto

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CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA AUTOS TURISTAS CON PLACAS MEXICANAS EN E.U.A.
Y CANADÁ - AUTO TURISTA NORTHBOUND / USA AND CANADA THIRD PARTY LIABILITY TOURIST AUTO INSURANCE
CERTIFICATE FOR MEXICAN PLATED VEHICLES - TOURIST AUTO NORTHBOUND
Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la “Compañía”), asegura a favor de la persona identificada como “Asegurado” los bienes y
riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. /
Chubb Seguros México, S.A. (Herein after the “Company”), insures in favor of the person identified as the “Insured” the goods and risks
set forth detailed, accordingly to the General and Particular Conditions of this Policy during the term established.
No. de Póliza / Policy No. I441001091-001 Fecha de emisión / Issuance date: 16 DE MARZO DE 2021
Vigencia de la Póliza / Policy Period: 16/Mar/2021 12:00 hrs a 16/Mar/2022 12:00 hrs
Datos del Asegurado y datos generales de la póliza / Insured Information & policy general data
Nombre / Name: GABRIELA ESMERALDA HINOJOSA REAL Teléfono / Phone: 3323001243
Fecha de Nac / DOB: 08/08/1999 Sexo / Gender: FEMENINO
Dirección / Address: DEGOLLADO EXT. 5, AGUA BLANCA, ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO
Ciudad / City: ZAPOPAN Estado / State: JALISCO
C.P. / Zip Code: 45235 RFC/Tax Payer ID: HIRG990808IPA
E-mail: Forma de pago / Payment installments:TRIMEST
Moneda / Currency: NACIONAL Clave del Agente / Agent code: 142647
Descripción del Vehículo / Vehicle Description
Año/Year: 2011 Marca/Make: BMW Modelo/Model: SERIE 3 325I
Serie/VIN:WBAPH1103BA639642 Placas/Plates: Uso/Use: PRIVADO
Coberturas sin deducible / Coverages without deductible Suma Asegurada /Insured Amount Prima / Premium
RC Daños a Terceros / T.P.L. Bodily Injury & Property Damage $150,000 USD LUC/CSL INCLUIDO
Gastos Médicos Ocupantes por persona / por evento
$5,000 USD / $25,000 USD INCLUIDO
Medical Expenses Occupants per person / per event
G.M.O. 3º sin seguro / Medical Expenses Uninsured Motorist AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Extensión RC y G.M.O. / T.P.L. & M.E. Extension AMPARADO / COVERED INCLUIDO
RC Remolque Enganchado / Hitched Trailer Liability AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Indemnización por Muerte al Titular / Death Compensation $5,000 USD INCLUIDO
Servicios de Asistencia / Roadside Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Asistencia Legal / Legal Assistance AMPARADO / COVERED INCLUIDO
Conductores Adicionales / Aditional Drivers
Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y Prima Neta / Net Premium: $0.00
autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Gastos de expedición / Policy Fee: $0.00
Any driver over 18 years old, with valid driver license and I.V.A. / Mex. Tax: $0.00
authorized by the insured is covered by this Policy. Prima Total / Total Premium $0.00
La presente póliza de Auto de Responsabilidad Civil en E.U.A. y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto
residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente, cubre sólo vehículos registrados en México y garantiza cubrir los límites
mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos en los Estados Unidos
de Norteamérica y Canadá. / This Auto Third Party Liability policy will be in force if the related Mexican Auto Insurance Policy
is in force, it covers only Mexican plated and registered vehicles and guarantees to cover the Minimum limits for Bodily Injury
and Property Damage Liability, required in the United States of America and Canada.
Chubb Seguros México, S.A. está autorizado y reconocido en Estados Unidos de Norte América por la National Association
of Insurance Commissioners (NAIC:AA273007) y en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR)/Chubb
Seguros México, S.A. is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance
Commissioners (NAIC:AA2730007) and in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Febrero de 2018, con
el número BADI-S0039-0005-2018 / CONDUSEF-G-00986-002
Reporte de siniestro: Solicitar una grúa o asistencia: Solicitar ID Card para Canadá:
Llamando desde USA: 1-866-223-5677 Llamando desde USA: 1-877-730-8622 Llamando desde USA: 1-877-730-8622
Llamando desde México: Llamando desde México: Llamando desde México:
001-883-223-5677 001-882-730-8622 01-800-467-3031

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AVISO DE COBRO
Póliza: I4 41001091 Vigencia: Del 16/03/2021 12:00 horas al 16/06/2021 12:00 horas
Inciso: 1 Serie del aviso 1/4 Endoso: 96199593
Datos del asegurado y/o propietario
Asegurado: GABRIELA ESMERALDA HINOJOSA REAL RFC: HIRG990808IPA
Domicilio: DEGOLLADO, 5, AGUA BLANCA, ZAPOPAN, JALISCO, C.P.: 45235
MEXICO.
Datos generales de la póliza
Lugar y fecha de expedición: Simon Bolivar 777 Col. Chepevera Mty, N.L.
Control: 22698 Descripción del inciso: SERIE 3 325I COUPE V6 IMP STD 2 ABS CA CE PIEL CD CQ CB 2011
Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL
Clave interna del agente: RIGOBERTO ARELLANO ROBLES
Desglose de pago
Prima Neta $ 2,125.17
Otros descuentos $ 0.00
Financiamiento por pago fraccionado $ 144.48
Gastos de expedición $ 600.00
I.V.A. $ 459.15
Total a pagar: $ 3,328.80
IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el
cual se expide este comprobante sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con
la leyenda “Para abono en la cuenta del beneficiario”. Anotar al reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.Los cheques
quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.Mediante el presente se acusa recibo del
valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o
Compañía de la que se trate.
Recepción de pagos en
Transaccion: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / 563643
HSBC Referencia: I44100109100013 BANAMEX Referencia: I44100109100013
Convenio: 4525 BBVA Convenio: 677353
SANTANDER Referencia: I44100109100013 BANCOMER Referencia: I44100109100013
Convenio: 31815 Convenio: 31815
BANORTE Referencia: I44100109100013
7 ELEVEN Referencia: I44100109100013
Fecha límite de pago Forma de pago
Local Foráneo
Efectivo Cheque Banco
Contacto dudas o aclaraciones
OperacionesCobranzaMex@Chubb.com OperCobranzaGDL@chubb.com OperCobranzaMTY@chubb.com
COMPROBANTE ASEGURADO
Chubb Seguros México, S.A. Ficha de depósito
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Recepción de pagos en
Transaccion: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / 563643
HSBC Referencia: I44100109100013 BANAMEX Referencia: I44100109100013
Convenio: 4525 BBVA Convenio: 677353
SANTANDER Referencia: I44100109100013 BANCOMER Referencia: I44100109100013
Convenio: 31815 Convenio: 31815
BANORTE Referencia: I44100109100013
7 ELEVEN Referencia: I44100109100013
Fecha límite de pago Forma de pago
Local Foráneo
Efectivo Cheque Banco
COPIA BANCO
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FACTURA
Datos del emisor
R.F.C.: ASE901221SM4 Régimen fiscal: 601
Datos del receptor
Nombre o Razón social: GABRIELA ESMERALDA HINOJOSA REAL
R.F.C.: HIRG990808IPA Uso CFDI: G03
Residencia fiscal: No. de registro de identidad fiscal:
Información del comprobante
Versión: 3.3 Tipo de Comprobante: I
Serie: FTGDL Folio: 743853
Fecha de expedición del CFDI: 2021-03-16T11:56:13 Lugar de expedición: 06600
Forma de pago: 99 Tipo de Cambio: 1
Moneda: MXN Confirmación:
Método de pago: PPD Folio fiscal UUID: 2D0C0B8A-17C7-44C3-BA47-02D1D14475AF
Información de documentos relacionados
Tipo de relación: UUID relacionado:
Serie: Folio:
Conceptos
Clave del
Valor Tipo Tasa o
producto oCtd. Cve. Unidad Descripción Importe Base Imp. Importe
Unitario FactorCuota
servicio
Seguro de automóviles o
84131503 1 IP Póliza de seguros 9,219.16 9,219.16 9,219.16 002 Tasa 0.160000 1,475.06
camiones

Subtotal: 9,219.16
Abreviaturas
Impuestos Trasladados:
Ctd.: Cantidad
IVA 0.160000 1,475.06
Cve.: Clave
IVA 0.000000 0.00
Imp.: Impuesto
Total: 10,694.22
FACTURA
Datos Comerciales
Póliza: I441001091 Vigencia: 2021-03-16T00:00:00 al: 2022-03-16T00:00:00
Inciso: 1 Endoso: 96199593
Seguro contratado: Paquete: AMPLIA
Clave interna del agente: 142647
Ramo: Autos Oficina: GUADALAJARA
Sucursal: 1 Convenio: 0
Control:

Serie de certificado del emisor

00001000000408748233

Sello digital del CFDI

jAfvprTqUmD6B/In6Dhj0ZL/PbL16vVyefbeytuzHubpG47S71zDSo23bK3SG+/pGoOHmnMSkxHvsUh
TtwrgNMnl8sK/ugYqzTKaBl66DQc8qqqhT+oQ0/gcAb1ggcX0nY/0W/ynDZpb45Qbf66YiOwHT6wUE
Krzd5l7CUONj+2ueQHoIovFGZYmCiO5f4dXzFw7fUzNBaVL7I3sQgeV2nho3h0vzrfN/m1ryk7QEWz
zhZRP8GVcuX/f1+oSkdjGAOwpGSXejdB3aiXym46OHcAmYMucPKQXimjFSKxya65ERYVJJFTJH
bWks5fBBaEvB+kydIVXtq0HYRIit1JT/w==

Sello digital del SAT

mj7mGKi6poFE5lcIaW2gpywWryvGtYdouuY7han8kERap7p8MqbRwWpzHvCJ5xb/Whz0rHPvgmtH
PYvt0o5AjftHHUznO0lRww/tUMdZsT6q/dVQ04P6x+HhMW/KhLR3XZxZnHivW7fSNSUIhAGwo4ck+
UzPC+vZOKkuoXdJOqwT+zQJzT8rkPcxWHL9JNElXV1ORgvi8UAnwabD66MjBv3/HTTuv1qrdswFIf
yHXoCBb+ykjRFFTtUUbTD5RWu2ucsjWfsVkI6bR5mBroFRyeEsj7mZwX365GLd+noaqoZRPtW3lM
CdKLVzepvDm2KOPfM5J0Lpnq5oOBm0NjaIZA==

Cadena original
||1.1|2d0c0b8a-17c7-44c3-ba47-02d1d14475af|2021-03-
16T11:56:17|SNF171020F3A|jAfvprTqUmD6B/In6Dhj0ZL/PbL16vVyefbeytuzHubpG47S71zDSo23b
K3SG+/pGoOHmnMSkxHvsUhTtwrgNMnl8sK/ugYqzTKaBl66DQc8qqqhT+oQ0/gcAb1ggcX0nY/0W/
ynDZpb45Qbf66YiOwHT6wUEKrzd5l7CUONj+2ueQHoIovFGZYmCiO5f4dXzFw7fUzNBaVL7I3sQge
V2nho3h0vzrfN/m1ryk7QEWzzhZRP8GVcuX/f1+oSkdjGAOwpGSXejdB3aiXym46OHcAmYMucPK
QXimjFSKxya65ERYVJJFTJHbWks5fBBaEvB+kydIVXtq0HYRIit1JT/w==|00001000000414211380
||

No. certificado SAT

00001000000414211380

Fecha Timbre:
3/16/2021 11:56:17 AM

RFC del proveedor de certificación:

SNF171020F3A

Notas
Este documento es una representación impresa de un CFDI.