Universidad de guayaquil

Carrera de medicina

Catedra: cirugía

2022-2023

Jorge Burga

Historia clínica
Mujer de 38 años, afectada de hipotiroidismo subclínico diagnosticado en 2014. Resto sin
patologías de interés. No presentaba alergias.

Valoración inicial en urgencias hospitalarias y primera vez en centro de salud

Paciente de 38 años que acude a Urgencias tras quemadura por exposición a aceite
hirviendo haciendo la cena.

Se aprecian quemaduras en la parte dorsal de ambas pantorrillas, con ampollas de

contenido claro de predominio en tobillo derecho, que abarcan aproximadamente un 10%
de superficie corporal total quemada (SCTQ). Se catalogarían como quemaduras dérmicas
superficiales con áreas de espesor parcial, en coexistencia con áreas necróticas
blanquecinas.

Buen aspecto general, deambulación dificultosa originada por el dolor. (Literal del informe
de alta de urgencias).

Plan de cuidados

1. Atención urgente en urgencias hospitalarias: limpieza + malla antiadherente +

pomada de Nitrofural al 2%. Se mantiene las flictenas íntegras y se realiza vendaje
compresivo con vendas de crepé. Sin indicaciones posturales. (Literal del contacto en
historia clínica informatizada).

2. Segunda cura en punto de atención continuada (PAC): se vacían por punción las
flictenas, al ser mayores de 6 mm, y se aplica malla antiadherente y crema de
sulfadiazina argéntica (S Ag). Se mantiene el vendaje de compresión. (Literal del
contacto en historia clínica informatizada. Estas acciones no fueron realizadas por los
autores). Sin indicaciones posturales.

3. Plan de actuación del enfermero referente en heridas del centro de salud:

o Desbridamiento de las flictenas y control de la inflamación con medidas

posturales y eliminación de los vendajes compresivos.

o Determinación de la SCTQ y de la profundidad de las lesiones, ya que las

reflejadas en urgencias no se corresponden con la realidad.

o Prevención de la infección y control del dolor: observación y reposo

domiciliario. En caso de dolor, paracetamol 650 mg cada 8 horas. Si
necesitara más, alternar con metamizol 575 mg cada 8 horas. Como
antibiótico sistémico, tomará amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 5 días
(tratamiento médico).

o Cura en ambiente húmedo, con la utilización de los apósitos indicados para

cada fase de la evolución.

o Cuidados de la cicatriz con apósitos y prendas de presoterapia indicadas para

ese tipo de lesiones.
 o Prevención de efectos adversos:

 Cicatrices hipertróficas y/o queloides.

 Contracturas musculares que produzcan retracciones articulares.

 Infección.

Figura 1 A) Extremidad inferior derecha (EID) con flictenas íntegras. B) EID tras desbridamiento cortante
con técnica estéril. Las zonas más blanquecinas de la dermis indican la profundidad de la lesión. C)
Profundidad de las lesiones: las manchas blanquecinas refuerzan, tras prueba de sensibilidad, que se
trata de quemaduras dérmicas profundas. D) Aumento de la profundidad de la lesión de dérmica
profunda a subdérmica o de tercer grado por ausencia de reposo y utilización de una zapatilla que
apretaba excesivamente. E) Distinta evolución hacia la epitelización de las dos extremidades inferiores.
La EID a nivel gemelar, al ser dérmica superficial, se resuelve con desbridamiento enzimático. En la otra,
al ser subdérmica, se aprecia mayor necrosis y evolución más lenta. F) Se aplica colagenasa en pomada
para eliminar las escaras necróticas de la dermis (segundo grado profundo) y foam con malla de
hidrogel. 

Pierna derecha: se observó un área del 3% de SCQ, categoría dérmica superficial con
lagunas de espesor parcial (fig. 1 A). Tuvo buena evolución, la zona proximal se encontraba
libre de necrosis y el tercio distal presentó un área necrótica, más presente en zona lateral
externa (fig.1 B).

Pierna izquierda: se observó un 2% de SCQ con existencia de áreas necróticas

blanquecinas diseminadas por el lecho de la zona gemelar. Tras eliminación de las flictenas
se observa, mediante la prueba de sensibilidad con aguja, que la quemadura es dérmica
profunda. Persistieron restos diseminados de necrosis con lesiones satélite en cráter en
antiguos folículos pilosos (fig. 1 C).

Mediopié y retropié derecho: se apreció un área del 3% de SCQ, categoría dérmica

superficial con lagunas de espesor parcial (fig. 1 A y B). En las primeras semanas, el tejido
necrótico se redujo un 50% en la zona supramaleolar y un 25% en la zona del pie (fig. 1 D-
F). Más tarde, el retropié presentó aumento de exudado espeso y dolor, por lo que se
sospechó de infección oculta y se inició tratamiento antimicrobiano (fig. 2 A-C).
Posteriormente, tras maceración de la perilesión por exceso de hidrogel en placa, se apreció
un 50% de tejido necrótico superficial con puntos aislados de granulación y un 25% de
tejido de granulación (fig. 2 D y E). Una vez eliminadas dichas escaras necróticas, apareció
un tejido de granulación reseco que evolucionó favorablemente (fig. 2 F).

Mediopié y retropié izquierdo: se observó un área del 2% de SCQ (fig. 1 C). Presentó
buena evolución: hubo ausencia de infección, aunque se apreciaban áreas de necrosis con
puntos de granulación, las cuales evolucionaron bien (fig. 1 E).

Al inicio del abordaje presentaba una puntuación en la escala visual analógica (EVA) del
dolor de 8/10 en momentos puntuales de bipedestación, manteniéndose en EVA 2/3 en
reposo, que disminuyó hasta EVA 0/2 tras 21 días de tratamiento tópico y postural.

Figura 2 A) En zona gemelar de la extremidad inferior derecha, aplicación de humedad con hidrogel en
placa. En talón y pie, con zona de necrosis, se utiliza pomada Dertrase™ cubierta con foam con silicona
y borde. B) Se suspende aplicación de pomada Dertrase™ por dolor y se regresa a colagenasa con
hidrogel amorfo. C) Aplicación de espuma de poliuretano con plata y silicona para desbridamiento
autolítico y mantener la carga microbiana en equilibrio. D) Disminución de la profundidad del tejido
necrótico. E) El abandono del reposo coincidió con la mejoría y epitelización de la extremidad inferior
derecha (EID). F) Epitelización completa de la zona gemelar de la EID. 
RESULTADOS

La evolución dispar de la cicatrización, de las lesiones diseminadas, se puede apreciar en las

distintas imágenes.

La zona gemelar de la extremidad inferior derecha epitelizó completamente en 10 días (fig.

2 F). La zona del pie lo hizo en 60 días (fig. 3 B).

La zona del pie de la extremidad inferior izquierda tardó 30 días en completar la

epitelización (fig. 3 C). La zona gemelar lo hizo en 60 días (fig. 3 D).

Tras la epitelización, la utilización alterna de emulsión de ácidos grasos hiperoxigenados y

crema de ácido hialurónico han resultados eficientes para mantener el epitelio neoformado
en buenas condiciones.

El inicio precoz de la movilidad articular, con una tabla de ejercicios específica, ha reducido
el riesgo de cicatrices retráctiles, aunque persiste dicho riesgo, ya que ese tipo de
complicaciones suelen aparecer a partir de los 4 meses de la epitelización.

Los únicos eventos adversos detectados fueron la intolerancia, por aumento de dolor (EVA
8/10), cuando se le aplicó pomada desbridante de quimotripsina y tripsina (Dertrase™) y
Nitrofural, y la posterior profundización de la lesión del pie derecho, que cursó con
desequilibrio microbiológico y pudo ser causada por la presión que ejercen sobre la zona las
bipedestaciones prolongadas y el calzado inadecuado (fig. 2 D). Además, el abandono del
reposo coincidió con la mejoría y epitelización de la EID a los 15 días de evolución (fig. 3 E).

Figura 3 A) Comparativa de la distinta evolución de ambas extremidades inferiores. La derecha continúa
con tratamiento de ácido hialurónico alternando con ácidos grasos hiperoxigenados en emulsión.
Protección con foam extrafino que se cambia una vez a la semana. B) Epitelización de la zona del pie de
la extremidad inferior derecha. C) Epitelización de la zona del pie de la extremidad inferior izquierda (EII).
D) Epitelización de la zona gemelar de EII. E) Apósitos de silicona para prevención de patologías
cicatrizales. F) Presoterapia con media ortostática de 18 a 23 mm/Hg para prevención de retracciones. 

Comentario personal

En este caso, el factor humano, debido al incumplimiento del paciente, fue determinante para la
ocurrencia de eventos adversos. De igual forma, el abordaje inicial de la quemadura ha profundizado las
lesiones en ambas extremidades, dejando intactas las ampollas y aplicando un vendaje compresivo, por
lo que se puede concluir que el factor humano tanto del paciente como del facultativo que realizó el
tratamiento fue fundamental para regresión de lesiones.

Con el presente caso se ha puesto de manifiesto que es posible abordar el tratamiento de quemaduras
con apósitos cicatrizantes en ambiente húmedo sin necesidad de utilizar pomadas antibióticas ni mallas
antiadherentes.

El desarrollo de cicatrización con la escala RESVECH 2.0 no está indicado para heridas agudas, ya que se
miden cada 14 días y las quemaduras deben repararse dentro de los 21 días, de lo contrario se
cronifican y requieren cirugía plástica. El tiempo de curación de estas quemaduras fue de 60 minutos en
una consulta de enfermería con un tiempo asignado de 15 minutos por cita, lo que hace poco práctico el
uso de esta escala, debido a la gran cantidad de lesiones y su variabilidad.

Dados los resultados, hay que destacar las diferentes acciones que dieron lugar a eventos no deseados:

La isquemia tisular se vio favorecida durante el tratamiento inicial en el servicio de urgencias del
hospital. La falta de desbridamiento de las ampollas y la aplicación de un vendaje compresivo
provocaron una profundización de las lesiones. Esto se debió a la presión que ejercía el vendaje durante
la fase inflamatoria (edema), que impedía la expansión del tejido profundo. Además, el contenido
líquido de Plaquetas es rico en proteínas y sustancias citotóxicas, como el factor de necrosis tumoral,
que a su vez puede aumentar el área necrótica.

El factor humano fue determinante, entendido como el comportamiento del paciente respecto al
cumplimiento del tratamiento prescrito: el paciente, por compromisos familiares (dos niños pequeños),
no entendió/respetó la necesidad de reposo, lo que provocó un aumento de tejido presión debida al
descenso del sistema linfático SE II y obstrucción del retorno venoso y aumento del edema.

El alivio del dolor a partir del día 15 permitió al paciente estar de pie durante largos períodos de tiempo
y luego sobrecargar el pie derecho para contrarrestar el dolor en la otra extremidad. Esta situación,
sumada al uso de una zapatilla muy ajustada, hizo que la lesión del metatarsiano se profundizara.