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Tema 3. Desensibilización sistemática.

1. Introducción.

La desensibilización sistemática (DS) es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad motoras
de evitación y psicofisiológicas, derivada de los estudios condicionamiento clásico.

Se trata de una técnica pionera en modificación de conducta propuesta por Wolpe basándose en los principios
de la inhibición recíproca y el contracondicionamiento.

El supuesto básico de este procedimiento es que existen determinados estímulos que generan de manera
automática, respuestas de ansiedad en la persona y pretende que esos mismos estímulos provoquen de
manera automática, respuestas incompatibles con la ansiedad. Con ello, se impide el desarrollo de la ansiedad
y la puesta en marcha de la evitación.

A la hora de trasladar el procedimiento a los seres humanos, Wolpe encontró DOS problemas:

- La elección de la respuesta antagónica con la ansiedad: la resolución del problema se inspiró en los
trabajos de Jacobson sobre la relación muscular, optando por la aplicación de ésta como respuesta
fisiológicamente incompatible con la ansiedad.

- Los problemas prácticos que suponía pedir a las personas con fobias que se expusieran directamente
a dichos estímulos temidos: la solución que se encontró fue presentar a los pacientes los estímulos
ansiógenos en imaginación, quedando así definido el procedimiento estándar de aplicación de la técnica.

Para personas con miedos en concreto, se desarrolla en no muchas sesiones y es un método muy concreto y
potente (visión personal de la profe). Es usada en miedos y fobias excesivos concretos específicos e
irracionales (1,2 o 3 como mucho).

En el caso que se aplique a miedos concretos específicos, tiene que ser un miedo irracional (ej:soy biólogo
y tengo que hacer estudios de serpientes, pero les tengo mucha fobia (es un miedo muy concreto que
necesita ser resuelto)).

Hay que diferenciar entre miedo racional y miedo irracional:

- Miedo racional: soy bombero y tengo que apagar un fuego, este es un miedo racional porque es lógico
tenerle miedo al fuego.
- Miedo irracional: oigo hablar de una serpiente y mis constantes fisiológicas se alteran, no es lógico.

Desde entonces, la DS ha sido una de las técnicas más difundidas, estudiadas y utilizadas en modificación de
conductas.

2. Marco teórico de referencia.

A pesar de numerosas investigaciones con la que cuenta dicha técnica, no existe un consenso claro sobre los
procesos de actuación de la DS.

Las fobias pueden aprenderse por condicionamiento. Además, se ha probado que mediante el
condicionamiento clásico se puede llegar a eliminar una fobia.

Con el paso del tiempo, se han incorporado diversas aplicaciones alternativas como se expone a continuación.

I. Inhibición recíproca y contracondicionamiento.

La inhibición recíproca postula que dos estados respuestas incompatibles sobretodo fisiológicas  no se
pueden dar al mismo tiempo. Ej: no puedo estar tenso y relajado a la vez o no puedo andar hacia
adelante y hacia atrás al mismo tiempo porque utilizas el mismo canal (relajación y ansiedad). También se
puede dar inhibición recíproca con distintos canales, ej: cuando estás hablando y es tan interesante que
tienes que dejar de andar.

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Sin embargo, el contracondicionamiento señala que al asociarse un estimulo ansiógeno a la respuesta
incompatible, se facilita el condicionamiento de ésta y la sustitución de la respuesta de ansiedad por la
respuesta incompatible, es decir, el condicionamiento de un estímulo que produce ansiedad con una respuesta
incompatible haría que se contracondicionara este estímulo (Ej:entro al ascensor relajado teniendo fobia a
los ascensores)

Desde este punto de vista, resulta clave la instauración de una respuesta incompatible con la ansiedad y la
graduación de los estímulos, sin embargo, datos experimentales indican que la DS es eficaz incluso en
ausencia de respuestas incompatibles.

II. Relajación

La que habitualmente se utiliza es la de Jacobson. La DS es eficaz incluso en ausencia de respuesta

incompatible, se puede producir una eliminación de la respuesta de ansiedad sin que haya sustitución por otra
respuesta. Además, también es eficaz sin una graduación adecuada de los estímulos.

III. Habituación y extinción.

Estas explicaciones plantean que en la DS se produce una disminución de la respuesta debido a la repetición
del estímulos (habituación).

En el caso de la extinción, el aspecto clave es la falta de reforzamiento.

Desde este punto de vista, el miedo se adquiere por condicionamiento clásico al que se asocia un EI con un
EC.

En el caso de la DS, se presenta repetidamente el EC sin que vaya de un estímulo aversivo EI, lo que
produciría la eliminación de la RC ante el EC. Ej: EC (perro), EI (mordisco) y RC (miedo). En consecuencia.
La respuesta antagónica no seria necesaria, aunque facilitase la exposición a los estímulos ansiógenos.

Tanto la habituación como la extinción pueden ser complementarios de los procesos de inhibición recíproca y
contracondicionamiento.

IV. Modelos basados en cambios cognitivos.

Dichos modelos parten de que el paciente es consciente durante la DS y en consecuencia es probable que
construya activamente la experiencia.
Entre los aspectos cognitivos por estos modelos cabe destacar:

- Expectativa: indica que la DS funciona porque el terapeuta promueve las expectativas de éxito y aprende
como controlar la aparición y el cese de la imagen del estímulo temido.

- Autoeficacia: a medida que se va avanzando, los pacientes comienzan a verse a sí mismos como capaces
de exponerse a estímulos ansiógenos y de afrontar su ansiedad. Dicha visión se desarrolla cuando el
paciente tiene la experiencia repetida de imaginarse así mismo en situaciones evocadoras de ansiedad sin
experimentarla.

- Cambio cognitivo: La propia expectativa, la autoeficacia, y los cambios cognitivos que se producen en las
personas también pueden ser causa de la eficacia. Además, mediante la DS la persona entiende que el
objeto fóbico no es realmente peligroso, lo que produce que se encuentre menos ansiosa.

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El miedo irracional se ha creado por condicionamiento. No puede haber creencias ni ideas irracionales:
tengo miedo a las serpientes, pero ese miedo se basa a que la serpiente es el animal del mal, hay un elemento
irracional, pero es CREENCIA.

3. Procedimiento de aplicación de la desensibilización sistemática.

3.1. Conceptos básicos.

Hay que tener en cuenta diversos conceptos básicos para entender el proceso y el procedimiento de la DS:

- Respuesta incompatible: ciertas conductas no pueden darse a la vez debido a que la aparición de una
impide la aparición de la otra. Ej: ansiedad y relajación.

Cualquier respuesta incompatible con la ansiedad podría ser seleccionada. El tipo de respuestas útiles son
aquellas que se puedan elicitar fácilmente y con rapidez. Parece que las respuestas de relajación son las mas
útiles, pero si la persona no pudiera relajarse se podrían encontrar con otras respuestas (autoaserción,
movimientos oculares, etc.…). Ej: en niños se pueden utilizar historias en las que el niño va luchando
con su miedo.

- Jerarquía de estímulos: si un estimulo o situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas
características o variaciones de ese estímulo o situación variarán también en su capacidad para producir
ansiedad. Estas variaciones se pueden ordenar desde las que producen escasa ansiedad hasta intensidades
elevadas. Ejemplo: miedo a las tormentas. Las situaciones que apenas le producen ansiedad (estoy
en casa y oigo un trueno lejano) hasta las que la producen intensamente (estoy solo conduciendo en
la carretera y me ha pillado una tormenta). Las sensaciones de ansiedad se miden en USAS, las
situaciones que tengas más USAS serán las mas alteradas que se pueden tener (como estar cara a cara
con el estímulo al que tenemos fobia). Emparejamos las situaciones con los USAS correspondientes
según el paciente.

Ej: miedo a las tormentas. Las situaciones que apenas le producen ansiedad ( estoy en casa y oigo un
trueno lejano) hasta las que la producen intensamente ( estoy solo conduciendo en la carretera y me
ha pillado una tormenta)
- Contracondicionamiento: se puede asociar una situación que provoca la respuesta de ansiedad con una
respuesta incompatible con ella. Tras varias asociaciones, se producirá un aprendizaje, y la situación que
antes provocaba ansiedad dejara de hacerlo, produciendo en su lugar la respuesta incompatible.
Planteamos las USAS con relajación.

- Generalización: cuando e asocia una repuesta, dicha generalización será mas o menos compleja. La
generalización será mayor cuanto más similar sea una situación a la original.

3.2. Selección y/o desarrollo de una respuesta incompatible con la ansiedad.

Cualquier respuesta sea la que una persona ya tiene o se desarrolle tiene que ser incompatible con la
ansiedad. En la práctica lo que interesa es que sean respuestas que puedan producirse fácilmente y rápido,
mientras la situación o el estimulo ansiógeno están presentes, a la que vez que su efecto para reducir la
ansiedad sea importante.

Aparecen muchas respuestas incompatibles (autoaserción, respuestas emocionales positivas, imaginación,

movimientos oculares,…) pero la más utilizada ha sido la relajación. En niños se pueden utilizar historias en
las que éste va luchando con su miedo (con imágenes positivas).

Entre las ventajas encontradas en la relajación se encuentran sus intentos efectos antiansiedad, la facilidad de
aprendizaje y la facilidad y rapidez con que puede aplicarse dicha técnica.

En el caso que la persona disponga de alguna técnica para relajarse, dicha técnica se utilizará en el desarrollo
de la DS, en caso contrario, se utilizara alguno de los procedimientos de control de la activación.

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3.3. Construcción de una jerarquía de ansiedad.

Una jerarquía de ansiedad (JA) es una lista en la que se presentan las situaciones o estímulos generadores
de ansiedad, organizados o escalados en función de la intensidad con que producen ese efecto. Tienen que
estar organizados en función de la puntuación en USA (Unidades Subjetivas de Ansiedad).

Los ítems (10-14) que componen la jerarquía deben ser:

- Realistas: pueden aparecer en condiciones mas o menos habituales.

- Concretos: debe consistir en un situación o escena precisa, incluyendo la mayor parte de detalles, para que
una cosa sea concreta tiene que poder visualizarse de forma objetiva.
- Relevantes para el problema: que realmente produzcan ansiedad y sean los más importantes.
- Generados por el paciente: el paciente indica y determinada la situación a incluir en el ítem.
- Deben estar cuantificados en función de la intensidad de la ansiedad que producen: desde mínima
ansiedad hasta 100 —> máxima ansiedad.
- Produzcan ansiedad: esto es que contengan detalles suficientes de las escenas, la situación seria, estoy en
un edificio me pongo delante del edificio y se abren las puertas de mi ascensor

Para crear los ítems, el procedimiento mas habitual consiste en realizar una tormenta de ideas en la que el
paciente vaya señalando algunas situaciones o estímulos que le preocupen ansiedad. Se toma nota de ellas y a
continuación se realiza lo siguiente:

I. Se vuelve sobre cada una de esas situaciones para precisarlas y conseguir que se adapte a las condiciones
indicadas.
II. Se cuantifica su capacidad para producir la ansiedad. Lo habitual es pedirle que valore en una escala de
1-100 USA la intensidad de la ansiedad que esa escena le provoca. De esta forma ademas de ordenar las
situaciones de mas a menos, nos permite identificar si hay mucha diferencia entre una situación y la
siguiente de la jerarquía. Es IMPORTANTE que la diferencia entre los ítems de la JA no sea muy grande
(en una escala de 1 al 100 que no haya diferencias superiores a 15 o 20 USA como mucho).

Otra manera es pedir al paciente que el ítems que más ansiedad le provoque lo valore con 100 USA, luego
uno muy bajo alrededor de 10 USA y uno intermedio como 50 USA. Tras estos tres “anclajes” se le pide
alguno mayor de 10 pero menor de 50 USA.

Una JA suele suele tener 10-15 ítems. Se pueden hacer tantas JA cómo situaciones problema convenga
dominar, o, si son situaciones próximas, establecer una jerarquía combinada que las incluya.

Una vez realizada la JA, el paciente realizará otra jerarquía similar para finalmente construir la definitiva. La
valoración de puede modificar en el proceso.

Algunas veces se señalan problemas para la construcción de la JA. Uno de ellos y el más habitual es que el
paciente se queje de su escasa capacidad o habilidad para precisar la intensidad en USA que le produce una
determinada situación.

Hay que recordar que NO siempre correlacionan los tres componentes de la ansiedad, fisiológico,
motor y cognitivo, por lo que hay que dar especial relevancia a la dimensión de la ansiedad más
implicada en la ansiedad de la persona.

Existen dos tipos fundamentales de jerarquías de ansiedad atendiendo a la forma en que se van a presentar
los estímulos

A) JA imaginarias: miedo a las tormentas, en este caso los ítems van a consistir en que la persona se
imagine diversas escenas de tormentas.

B) JA reales o en vivo: miedo a montar en coche, los estímulos escalonados en la jerarquía incluyen en
algún momento que la persona se acerque al coche o incluso comience a conducir.

Desde un punto de vista teórico, es mejor la JA en vivo debido a que si son imaginarios es necesario que se
generalice posteriormente la reducción de la ansiedad de los estímulos imaginarios a los estímulos reales.

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Sin embargo, ambas formas de presentación presentan sus ventajas e inconvenientes.

En primer ligar es constatar si las situaciones incluidas en la jerarquía producen la ansiedad que se señala
cuando se presentan los estímulos de forma imaginaria o solo cuando aparecen fisicamente (en vivo).

3.4. Entrenamiento en imaginación.

Antes de proceder a la aplicación de la DS imaginaria, es necesario comprobar TRES aspectos:

I. El paciente es capaz de imaginar con viveza y realismo las situaciones que incluye cada ítem.
II. Las situaciones así imaginadas producen la ansiedad especificada.
III. El mero hecho de imaginar no produce ya ansiedad.
Para el 1º y 2º punto se le pude al paciente que imagine uno de los ítems de baja intensidad si puede ser. Una
vez imaginado, se le piden detalles de como va vestido, si hace sol etc, lo que le ayuda a crear escenas muy
especificas y realistas.

El entrenamiento en imaginación se basa en pasar de recordar escenas concretas reales a desarrollar escenas
concretas imaginadas.

Para el 3º punto, se le pide que imagina alguna escena neutras, por ejemplo que esta sentado en su casa
viendo la tele y que indique si aparece ansiedad. Si el mero hecho d imaginar, aunque sean escenas neutras,
ya produce ansiedad, esto puede dificultar el desarrollo de la DS imaginaria, debiendo considerarse la
posibilidad de utilizar otra técnica.

Una vez que se ha conseguido que el paciente imagine correctamente los ítems, que estos provoquen ansiedad
específica y que no produce problema el mero hecho de imaginar se pasa a la aplicación de la DS imaginaria.

3.5. Proceso de desensibilización imaginaria.

Tras disponer de una respuesta incompatible y la jerarquía de antiedad, se procede a la aplicación de la DS

imaginaria.

La DS imaginaria consiste en ir presentando los estímulos de ls JA cuando el sujeto esta bajo los efectos de la
respuesta incompatible. El objetivo es que esos estímulos al asociarse con la respuesta incompatible dejen de
producir la respuesta de antiedad.

- Inicio de la respuesta incompatible.

Se le pide al sujeto que se tumbe en el sillón, con los ojos cerrados, y que trate de desarrollar la relajación que
ha aprendido, pidiéndole que haga una ligera indicación cuando se encuentre relajado.

- Presentación del primer ítem.

Tras la señal de estar relajado, se procede a presentar el primer ítem de la jerarquía. Se le dice el título
acordado y se le pide que imagine con la máxima nitidez posible la escena correspondiente.

Si al imaginar imaginar el ítem aparece la ansiedad (por ejemplo un valor superior a 10 en una escala de
0-100 USA). Si señala ansiedad al imaginar el ítem, se le indica que deje inmediatamente de pensar en ese
ítem y vuelva a centrarse en la relajación. Si no señala ansiedad, se le mantiene imaginando el ítem durante
unos segundos (15-20 segundos), finalizados los cuales se le indica que vuelva a centrarse en la relajación
para que recupere el máximo valor de esta respuesta incompatible cara a la siguiente presentación.

Tras centrarse en la relajación unos segundos (40-50), se procede a presentar de nuevo el mismo ítem. Las
condiciones son las mismas: si señala ansiedad se hace que deje de imaginarlo y en caso contrario se
mantiene unos segundos. Esta segunda vez es preferible mantenerle unos segundos más, 25-30 segundos.

Finalizado este tiempo, se vuelve a la relajación y después se presenta por tercera vez el ítem, en las mismas
condiciones, salgo que su duración es preferible que sea mas larga entre unos 50-60 segundos o incluso más.
De esta forma el esquema de la sesión será: RELAJACIÓN / PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAUSA-RELAJACIÓN /
PRESENTACIÓN-ÍTEM / PAUSA-RELAJACIÓN…

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Se debe presentar varias veces un ítem hasta considerar que esta desensibilizado. Un criterio orientativo para
saber si produce ansiedad es utilizando un +.

- Presentación de ítems siguientes.

Tras una presentación consecutiva del ítem tres veces sin que haya aparecido ansiedad, se considera ese ítem
desensibilizado y se pasa al siguiente. Conviene alargar un poco el tiempo de relajación e incluso insistir un
poco en ella antes de proceder a presentar por primera vez el siguiente ítem, con el objetivo de que la
respuesta incompatible tenga la mayor intensidad.

A lo largo de una sesión tipo (30-45 minutos reales en DS), se suele desensibilizar tres o cuatro ítems, aunque
depende mucho de la dinámica de cada sesión.

Lo habitual es comenzar la siguiente sesión con el último ítem presentado en la sesión anterior. Si no produce
ansiedad en la primera presentación, se puede progresar, sin repetirlo, al siguiente ítem de la jerarquía. Si
produce ansiedad, hay que seguir la misma dinámica de cualquier ítem que produce ansiedad. Lo habitual es
que en cuatro o cinco sesiones se haya completado la aplicación de la DS.

Para facilitar la generalización es conveniente diseñar tareas a realizar fuera de la sesión que impliquen la
exposición a estímulos ansiógenos.

IMPT: ¿Qué ocurre cuando presentas un ítem y la persona no se ha relajado? Se lee el ítem anterior que
si estaba sensibilizado, se discute sobre el ítem que no está desensibilizado y se recoloca en el lugar adecuado
en la jerarquía de ansiedad ( tiene más USAS de las que se ha puesto al principio).

- Problemas con un ítem.

En algunos casos, la presentación reiterada del ítem no produce la reducción de ansiedad. Si se ha presentado
4 veces consecutivas el mismo ítems y en todas las ocasiones la persona a información de ansiedad, hay un
problema.

En ese caso, lo que se debe hacer es que tras volver a la relajación, se presente el ítem anterior que seguro que
no produce ansiedad y luego poner fin a la DS.

En algunos casos en necesario llevar a cabo una reorganización de la jerarquía o que el paciente esta
imaginando una escena que no se corresponde a la adecuada, lo que produce que la respuesta de ansiedad
sea diferente a la estimada.

4. Variaciones de desensibilización sistemática.

Existen diferentes tipos de desensibilización sistemática:

- Desensibilización sistemática real.

La DS real implica la presentación de los ítems de forma real en vivo. El procedimiento para desarrollar la DS
real sigue lo mismos pasos que la DS imaginaria, es decir, presentar los estímulos de la jerarquía mientras está
presente una respuesta incompatible que imposibilite la aparición de la ansiedad.

La ventaja de la DS real es que la reducción de la ansiedad de produce ante el estimulo real, por ello
habitualmente se aconseja su uso frente a la imaginaria.

Sin embargo, también presenta algunos inconvenientes como:

• Conseguir una jerarquización adecuada de los ítems resulta más difícil.

• Con respecto al desarrollo de la respuesta alternativa suele haber mas dificultades ya que no es lo mismo
desarrollar la respuesta de relajación en un sillón que en un parque o una situación laboral.

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- Desensibilización sistemática en grupo.

Implica la aplicación de la DS a un grupo de pacientes relativamente 4 o 6 a la vez. Para ello han de compartir
el mismo problema de ansiedad y el terapeuta debe lograr una JA con la que se identifiquen todos.

En este caso, se indica a cada persona que si el ítem que le causa ansiedad debe indicarlo para el control del
terapeuta e inmediatamente pasar a la relajación.

Los resultados obtenidos con frecuencia han sido muy positivos, con la ventaja adicional de la reducción del
tiempo y consiguiente economía de costos.

Una variación de este método es la llamada “desensibilización grupal vicaria”, en la que el cliente observa
vídeos de personas que llevan a cabo la desensibilización de los mismos miedos que él presenta.

- Desensibilización por contacto (modelo participativo).

En este caso a diferencia de la DS normal, el paciente se expone a la situación ansiógena que le corresponda
según la JA, pero lo hace en compañía del terapeuta, que funciona como modelo exponiéndose a los estímulos
ansiógenos antes que el sujeto, quien lo realizará a continuación.

La participación del terapeuta es muy activa, incluso puede ayudar al sujeto a exponerse guiándole
físicamente.Gradualmente el terapeuta se va retirando hasta que el paciente puede exponerse por si mismo a
los estilos sin su presencia.

En resumen, es un procedimiento a medio camino entre la DS y el modelado.

- Desensibilización por medio de movimientos oculares.

Para presentar la JA, el terapeuta indica al cliente que visualice el ítem correspondiente. Una vez visualizador
con claridad y manteniendo esa visualización, el cliente, con los ojos abiertos y la cabeza inmóvil, sigue con
los ojos los movimientos horizontales de un objeto, un lápiz o el dedo del terapeuta, colocado a unos 30
centímetros.

El desplazamiento del objeto ha de desplazarse con rapidez y se repite varias veces: entre 12 y 24 veces.

Al finalizar esta secuencia, se pregunta el nivel de ansiedad que experimenta en ese momento el sujeto
respecto al ítem presente y se pasa al periodo de descanso entre presentaciones. Se espera que la ansiedad
empiece a disminuir tras la primera presentación.

- Desensibilización mediante realidad virtual.

El realismo de la presentación estaría próximo al de la presentación real. Sin embargo, presenta ciertos
inconvenientes que son, lo difícil y costoso de crear los escenarios, los costos del propio equipo y la necesidad
de entrenamiento en su manejo.

5. Ámbitos de aplicación.

La DS es un tratamiento adecuado para la eliminación de medios, trastornos fóbicos y ansiedad cuando se

cumplen una seria de condiciones:

- Sean respuestas condicionadas a situaciones o estímulos específicos.

- No se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas en cuyo caso sería preciso aplicar previamente
técnicas específicas para modificar esas creencias o ideas.
- Se trate de un miedo irracional, es decir, que no exista riesgo real o que la persona tenga habilidades
suficientes para hacer frente a la situación.
- La persona tenga un numero reducido de miedos o fobias, es decir, no más de CUATRO.
- Exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar.
- La persona pueda imaginarse escenas cuando se trata de la DS imaginaria.

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La DS está especialmente indicada en casos de miedo y trastornos fóbicos, ansiedad condicionada a estímulos
específicos, disfunciones sexuales, pacientes de cáncer, asmáticos o pacientes con trastornos de alimentación.

Pregunta examen: Las ideas irracionales no deben ser el origen del problema porque son CREENCIAS, el
origen del problema no puede ser que tengo fobia a la serpiente porque es la representación del mal.