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    Anexo A Protocolo

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    Este documento presenta un formato para determinar el origen de una patología como profesional u común. Se recopilan datos del trabajador, se verifica la patología, se evalúa el riesgo psicosocial laboral y extralaboral, y otros factores de riesgo. Luego, se aplican matrices de toma de decisiones para determinar el origen, el cual se consigna en un dictamen final firmado por responsables.

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    CONSOLIDADO DE INFORMACIÓN – DETERMINACIÓN DE ORIGEN

    DATOS DEL TRABAJADOR

    Nombre completo: Fecha de nacimiento:

    Lugar de nacimiento: Sexo:

    Edad: Número de identificación:

    Estado civil: Escolaridad:

    Dirección Teléfono:
    Actividad económica de
    Nombre de la empresa:
    la empresa:
    Cargo: Antigüedad en el cargo:
    Persona contacto en la
    ARP:
    empresa:
     IPS: EPS:
    RESPONSABLE(S) DEL INFORME

    Nombre completo

    Formación académica

    Teléfonos

    No. Identificación

    Dirección

    Institución

    1. VERIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA

    Nombre de la patología:
    Código CIE 10:
    Fecha del diagnóstico
    Fuente de la verificación:
    2. CONFIRMACIÓN DE LA PATOLOGÍA COMO UNA ENFERMEDAD QUE PUEDE DERIVARSE DEL ESTRÉS

    2a ¿La patología se encuentra en el Anexo B del Protocolo?

    SI Pasar al punto 2c
    NO Pasar al punto 2b
    2b ¿Se ha demostrado documentalmente causalidad con factores de riesgo psicosocial ocupacional?
    SI Pasar al punto 3
    NO Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
    denominado Dictamen final
    2c ¿Se trata de un trastorno de estrés postraumático?
    SI Pasar al punto 2d
    NO Pasar al punto 3

    2d ¿El trauma que ha ocasionado la patología se ha presentado por causa o con ocasión del trabajo?
    SI Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen profesional, consignar la decisión en el espacio
    denominado Dictamen final
    NO Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
    denominado Dictamen final
    Describir la
    situación
    traumática
    3. EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRA Y EXTRALABORAL

    3a. Puntaje obtenido del riesgo psicosocial laboral


     

    3b. Puntaje del riesgo psicosocial extralaboral

    4. PONDERACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL VS. EL RIESGO EXTRALABORAL

    ¿El puntaje del factor de riesgo psicosocial laboral es igual o mayor al del riesgo psicosocial extralaboral?
     
    SI Pasar al punto 6
    Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
    NO
    denominado Dictamen final

    5. EVALUACIÓN DE OTROS FACTORES DE RIESGO

    Diligencia el cuadro 1, correspondiente a la Descripción de factores de riesgo comunes relacionados con la patología bajo estudio
    6. PONDERACIÓN DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EVALUADOS: APLICACIÓN DE LAS MATRICES DE TOMA DE
    DECISIONES

    Porcentaje que obtuvo el factor de riesgo psicosocial en la matriz de toma de decisión

    7. IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE LAS MATRICES DE TOMA DE DECISIONES

    Punto de corte del factor de riesgo psicosocial para la patología bajo estudio (Véase anexo I)

    DICTAMEN FINAL Profesional Común

    Firma(s) del responsable(s)

    Nombre Firma

    Nombre Firma

    Nombre Firma

    Fecha:
    Cuadro 1. Descripción de Factores de Riesgo Comunes

    NOMBRE DE LA PATOLOGÍA: _______________________________________ CÓDIGO DE LA PATOLOGÍA (CIE 10): ________

    FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL HALLAZGO FUENTE DE LA INFORMACIÓN

     
    Fecha: Página 7 de 6

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