Informe Clinico JN

INFORME PSICOLOGICO
I. Datos personales
Nombres y Apellidos: JN
Edad actual: 35 añ os
Dirección: xxxxx
Nivel de estudios: Tercer grado de primaria
Estado civil: Casada
Sexo: Femenino
Religión: cristiana
Ocupación: Ama de casa
Fecha de ingreso: 19/11/2022
Motivo de consulta
Mujer de 35 añ os acude a consulta a la unidad hospitalaria mental de su ciudad por un
continuo estado de preocupació n excesiva y “constante malestar físico”.
Comportamiento en consulta
Se comunica de forma adecuada, sin tartamudear y sigue el hilo de la conversació n, su voz es
suave y un tanto apagada, su mirada luce cansada, se ve un tanto descuidada en su apariencia
y de vez en cuando suspira profundamente. Tiende a ejecutar movimientos repetitivos como
tocar la mesa o mover sus manos o una de sus piernas, se evidencia agitació n.
Información del paciente
Se trata de femenino de 35 añ os de edad, sin antecedentes patoló gicos de importancia, en su

primer y ú nico matrimonio del cual se conformó una familia, formada por dos hijas una de 15
y otra de 18 añ os, la mujer es ama de casa, no terminó su escolaridad, ingresa con motivo de
consulta y este por lo tanto se convierte en nuestro objetivo de evaluació n, el cual consistía en
su continuo estado de preocupació n excesiva y los síntomas físicos, ademá s de los problemas
ocasionados por las distintas situaciones cotidianas que se escapaban de su control.
Antecedentes relevantes
La paciente refiere tener una preocupació n excesiva desde hace “más o menos seis meses” por
el entorno que le rodea, expone que hace má s medio añ o su esposo le engañ o con otra mujer,
pero que sin embargo afirma que “lo perdone”. Aun así, expresa que un mes después comenzó
a tener problemas de sueñ o, y con ello agrega un “cansancio que no se quita”. Comenta que un
tiempo después aparecieron dolores musculares y sensació n de ahogo.
Por su lado, también menciona dejar de comer como regularmente lo hacía.
La paciente ademá s refiere un creciente temor respecto a la relació n que mantiene con su
esposo, alegando sentir miedo de que este se fije en otra mujer y sea separada de sus hijas. Y
junto a este temor, apareció el miedo a que algo malo les sucediera y ella no estar para
“protegerlas”.
Dice que poco a poco comenzó a acercar má s y má s a sus hijas, lo que la condujo a actuar de
diferente manera, usando la sobreprotecció n como “método de defensa” para ella y su familia,
La preocupació n fue aumentando en gran manera, interviniendo negativamente en el círculo
social de su familia, empezando por sus hijas, a las cuales empezó a prohibirles cosas bá sicas,
como salir y tener amigos y evitaba a todo fin el desarrollo social de las niñ as”. Asimismo,
surgió con su esposo, no lo dejaba realizar sus actividades laborales cotidianas, porque
pensaba que algo malo le pasaría, e incluso podría pensar que este se encontraba con alguien
má s, de tal forma empezó a tener problemas con su nú cleo familiar, donde la catalogan como
“enferma”. Agrega que posterior a esto comenzó a sentirse má s decaída y cansada, menciona
por ú ltimo que empezó a sentirse muy triste, y esta tristeza ha escalado durante todo el
ú ltimo mes.
Inició a asistir varios centros médicos, allí le realizaron diferentes exámenes físicos, los cuales
arrojaban todo dentro de límites normales, hasta que fue remitida a la unidad hospitalaria
mental.
Información relevante:
 Social: La paciente dice no tener dificultades interpersonales, pero que en los ú ltimos
meses se ha sentido menos confiada y mas recelosa al estar en presencia de otras
mujeres
 Familiar: Dice que no tenía problemas en su familia, pero desde que la preocupació n
apareció su relació n es muy conflictiva y distante.
 Personal: Preocupació n excesiva, sentimiento de ahogo, sudoració n excesiva, falta de
apetito junto con estado de á nimo decaído, dificultades para dormir.
 Afectiva: Menciona haber tenido un par de parejas antes de conocer a su actual
esposo, y en ambas relaciones declara que hubo infidelidades.
 Laboral: Es ama de casa
Técnicas utilizadas:
- Entrevista de admisión
- Entrevista estructurada
- Lista de chequeo para estrés postraumático (ETP)
- Inventario de autoevaluación: ansiedad rasgo-estado (IDARE)
- Inventario de depresión de Beck
Hallazgos
- Se descubre un posible detonante del malestar, ademá s de un historial de relaciones

fallidas con un patró n de infidelidad que se repite en su relació n actual
- Posibles problemas de autoestima e inseguridad
- Pensamiento catastró fico
- Síntomas de presunta ansiedad que se manifiestan aproximadamente má s de un mes
después del suceso.
- Dificultad para concentrarse y pesadez
- Decadencia del animo
- Falta de apetito y problemas de sueñ o
- Síntomas depresivos desde hace un mes
Se considera que podría padecer de TEP debido a las condiciones de aparició n de los
síntomas, a su vez se sospecha de depresió n y ansiedad.
De acuerdo con los datos de la entrevista, se realizan una serie de pruebas con el objetivo de
clarificar el diagnostico.
Análisis de resultados de las pruebas:
- Lista de chequeo para estrés postraumático (EPT)
El primero en realizarse es el ETP en el cual obtiene un puntaje de 40 y para llegar a

considerar el diagnó stico de TEP debe tener 44 o má s, por lo que se descarta el diagnostico de
TEP. De igual forma se evidencia que el insomnio no podría atribuirse a las pesadillas
correspondientes a pacientes con TEP, dado que no las tiene bajo esta misma inferencia los
síntomas físicos y el estado de á nimo decaído se asociarían a otro trastorno.
- Inventario de autoevaluación: ansiedad rasgo-estado (IDARE)
De acuerdo al puntaje obtenido, la paciente presenta tanto ansiedad en estado como ansiedad
en rasgo a altos niveles.
- Inventario de depresión de Beck
En el inventario de depresió n de Beck obtuvo un puntaje de 30 lo que corresponde con una

depresió n grave
Hipótesis diagnostica
- Trastorno de ansiedad generalizada
Teniendo en cuenta el puntaje obtenido en el Inventario de autoevaluació n: ansiedad rasgo-

estado (IDARE), los cuales exponían niveles de ansiedad alto, y los resultados de la entrevista
estructurada en los cuales resalto el TAG, se realiza un aná lisis comparativo con los criterios
del DSMV para trastorno de ansiedad generalizada.
La paciente cumple con los criterios del trastorno de Ansiedad Generalizada:
A. Ansiedad y preocupació n excesiva que se produce durante mas días de los que ha
estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relació n con diversos sucesos o
actividades.
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupació n
C. La ansiedad y la preocupació n se asocian a tres o má s de los seis síntomas siguientes
2. Facilidad para fatigarse
3. Dificultad para concentrarse estar con la mente en blanco
4.Tension muscular
5. Problemas de sueñ o
Análisis comparativo
Se evidencia en la paciente una preocupació n y ansiedad excesiva que se produce hace “más o
menos seis meses” junto con una serie de síntomas físicos que aparecieron de forma progresiva
en ese tiempo. Estos síntomas se asocian con: Irritabilidad, tensió n muscular, problemas de
sueñ o, dificultad para concentrarse, fatiga.
A la paciente ademá s le es difícil controlar su preocupació n, y la situació n representa un
malestar clínicamente significativo que faceta su esfera familiar y personal, ocupacional. Por
su parte, el problema no se asocia ni es atribuible a una enfermedad ni al consumo de alguna
sustancia.
- Trastorno de depresión mayor

Teniendo en cuenta el puntaje obtenido en el inventario de depresió n de Beck que determina
que la paciente tiene un nivel de depresió n grave, y los resultados de la entrevista
estructurada en los cuales resalto el Trastorno depresivo mayor, se realiza un aná lisis
comparativo de síntomas a partir de los criterios del DSMV:
La paciente cumple con los criterios del trastorno de depresió n mayor:
A. Cinco (o má s) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de los síntomas es (1) estado de á nimo deprimido o (2) pérdida de interés
o de placer:
1. Estado de á nimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, segú n se
desprende de la informació n subjetiva
2. Disminució n importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
6. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días
7. Disminució n de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones,
casi todos los días
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras á reas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisioló gicos de una sustancia o de otra
afecció n médica.
D. El episodio de depresió n mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicó ticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Análisis comparativo
La paciente en efecto presenta malestar fisioló gico, dificultades para dormir y pérdida de
peso, ademá s explica que desde hace un mes su estado de á nimo va en decadencia, pierde el
interés en las cosas que antes hacia con su familia y se culpa de toda la situació n. Por su parte
se evidencia inseguridad y baja autoestima. También en la entrevista se evidenciaron posibles
signos como la presentació n descuidada y la voz apagada
La paciente también afirma no consumir ningú n tipo de sustancia que podría ser causante de
estos síntomas, ni se presentan alucinaciones o delirios, dado que ella no afirma que su esposo
la esté engañ ando, por el contrario, su preocupació n y miedo socia a que este llegue a
engañ arla lo que a su vez se relaciona con sus inseguridades.
La paciente menciona nunca haber tenido un episodio maniaco y la situació n está afectando
su dinámica familiar y su esfera personal
Pronostico
Positivo, la paciente tiene motivació n al cambio y puede ser apoyada por su familia para llegar
a mejorar.
Disposición
La paciente esta de acuerdo con el proceso, tiene deseos de mejorar

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Se trata de femenino de 35 añ os de edad, sin antecedentes patoló gicos de importancia, en su

- Se descubre un posible detonante del malestar, ademá s de un historial de relaciones

Análisis de resultados de las pruebas:

- Lista de chequeo para estrés postraumático (EPT)

El primero en realizarse es el ETP en el cual obtiene un puntaje de 40 y para llegar a

- Inventario de autoevaluación: ansiedad rasgo-estado (IDARE)

- Inventario de depresión de Beck

En el inventario de depresió n de Beck obtuvo un puntaje de 30 lo que corresponde con una

- Trastorno de ansiedad generalizada

Teniendo en cuenta el puntaje obtenido en el Inventario de autoevaluació n: ansiedad rasgo-

- Trastorno de depresión mayor

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