CASO

(Caballo, Salazar, Irurtia, Arias y Equipo de Investigación CISO-A, 2010)

A continuación se presenta una serie de situaciones sociales que le pueden producir MALESTAR, TENSIÓN O
NERVIOSISMO en mayor o menor grado. Por favor, coloque una equis (“X”) en el número que mejor lo refleje según
la escala que se presenta más abajo.

En el caso de no haber vivido algunas de las situaciones, imagínese cuál sería el grado de MALESTAR, TENSIÓN
O NERVIOSISMO que le ocasionaría y coloque la equis (“X”) en el número correspondiente.

GRADO DE MALESTAR, TENSIÓN O NERVIOSISMO

Nada o muy poco Poco Medio Bastante Mucho o muchísimo
1 2 3 4 5

Por favor, no deje ningún ítem sin contestar y hágalo de manera sincera; no se preocupe porque no existen
respuestas correctas o incorrectas.

1. Saludar a una persona y no ser correspondido/a 1 2 3 4 5

2. Tener que decirle a un vecino que deje de hacer ruido 1 2 3 4 5
3. Hablar en público 1 2 3 4 5
4. Pedirle a una persona atractiva del sexo opuesto que salga conmigo 1 2 3 4 5
5. Quejarme con el mesero de que la comida no es de mi gusto 1 2 3 4 5
6. Sentirme observado/a por personas del sexo opuesto 1 2 3 4 5
7. Participar en una reunión con personas de autoridad 1 2 3 4 5
8. Hablar con alguien y que no me preste atención 1 2 3 4 5
9. Decir que no cuando me piden algo que me molesta hacer 1 2 3 4 5
10. Hacer nuevos amigos 1 2 3 4 5
11. Decirle a alguien que ha herido mis sentimientos 1 2 3 4 5
12. Tener que hablar en clase, en el trabajo o en una reunión 1 2 3 4 5
13. Mantener una conversación con una persona a la que acabo de conocer 1 2 3 4 5
14. Expresar mi enojo a una persona que se me está molestando 1 2 3 4 5
15. Saludar a cada uno de los asistentes a una reunión social cuando a muchos no los conozco 1 2 3 4 5
16. Que me hagan una broma en público 1 2 3 4 5
17. Hablar con gente que no conozco en fiestas y reuniones 1 2 3 4 5
18. Que me pregunte un profesor en clase o un superior en una reunión 1 2 3 4 5
19. Mirar a los ojos mientras hablo con una persona a la que acabo de conocer 1 2 3 4 5
20. Que una persona que me atrae me pida que salga con ella 1 2 3 4 5
21. Equivocarme delante de la gente 1 2 3 4 5
22. Ir a un acto social donde sólo conozco a una persona 1 2 3 4 5
23. Iniciar una conversación con una persona del sexo opuesto que me gusta 1 2 3 4 5
24. Que me echen en cara algo que he hecho mal 1 2 3 4 5
25. Que en una cena con compañeros me obliguen a dirigir la palabra en nombre de todos 1 2 3 4 5
26. Decir a alguien que su comportamiento me está molestando y pedir que deje de hacerlo 1 2 3 4 5
27. Sacar a bailar a una persona que me atrae 1 2 3 4 5
28. Que me critiquen 1 2 3 4 5
29. Hablar con un superior o una persona de autoridad 1 2 3 4 5
30. Decirle a una persona que me atrae que me gustaría conocerla mejor 1 2 3 4 5
Nota: Si su preferencia sexual es del mismo sexo se puede cambiar el término “sexo opuesto” por el de
“mismo sexo”.
 PSWQ
(Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990)

Indique, por favor, hasta qué punto se identifica con cada una de las situaciones que vamos a
presentarle a continuación, referidas al modo que habitualmente tiene usted de preocuparse

1 2 3 4 5
Nada o muy poco Poco típico Moderadamente típico Bastante típico Muy típico
típico de mí de mí de mí de mí de mí

1. Me preocupo si no tengo suficiente tiempo para hacerlo todo 1 2 3 4 5

2. Mis preocupaciones me agobian 1 2 3 4 5
3. Suelo preocuparse por las cosas 1 2 3 4 5
4. Hay muchas circunstancias que hacen que me preocupe 1 2 3 4 5
5. Sé que no debería estar preocupado por las cosas, pero no puedo
1 2 3 4 5
evitarlo
6. Cuando estoy bajo tensión suelo preocuparme mucho 1 2 3 4 5

7. Siempre estoy preocupándome por algo 1 2 3 4 5

8. Me resulta difícil dejar de lado mis preocupaciones 1 2 3 4 5

9. Tan pronto como termino una tarea, empiezo en seguida a preocuparme
1 2 3 4 5
por alguna otra cosa que debo hacer
10. Suelo estar siempre preocupado 1 2 3 4 5
11. Aunque no haya nada más que se pueda hacer por algo, sigo
1 2 3 4 5
preocupándome por ello
12. He sido una persona preocupada toda mi vida 1 2 3 4 5

13. Me doy cuenta de que siempre estoy preocupándome por las cosas 1 2 3 4 5

14. Una vez que comienzo a preocuparme por algo, ya no puedo parar 1 2 3 4 5

15. Estoy preocupado constantemente 1 2 3 4 5

16. Cuando tengo algún proyecto me preocupo por él hasta que está acabado 1 2 3 4 5
 BDI-II
(Beck, Steer y Brown, 1996)

Este cuestionario consiste en 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos y, a
continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor el modo en el que se ha sentido
DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS, INCLUYENDO EL DÍA DE HOY. Marque con una X el
número que se encuentra escrito a la izquierda de la afirmación que haya elegido. Asegúrese de leer todas las
afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección.

1) 0 No me siento triste habitualmente 7) 0 Siento lo mismo que antes sobre mí

1 Me siento triste gran parte del tiempo mismo/a
2 Me siento triste continuamente 1 He perdido la confianza en mí mismo/a
3 Me siento tan triste o tan desgraciado que 2 Estoy decepcionado/a conmigo mismo/a
no puedo soportarlo 3 No me gusto

2) 0 No estoy desanimado/a sobre mi futuro 8) 0 No me critico o me culpo más que antes

1 Me siento más desanimado/a sobre mi 1 Soy más critico conmigo mismo/a de lo
futuro que antes que solía ser
2 No espero que las cosas mejoren 2 Critico todos mis defectos
3 Siento que mi futuro es desesperanzador y 3 Me culpo por todo lo malo que sucede
que las cosas sólo empeorarán

9) 0 No tengo ningún pensamiento de suicidio

3) 0 No me siento fracasado 1 Tengo pensamientos de suicidio, pero no
1 He fracasado más de lo que debería los llevaría a cabo
2 Cuando miro hacia atrás, veo fracaso tras 2 Me gustaría suicidarme
fracaso 3 Me suicidaría si tuviese la oportunidad
3 Me siento una persona totalmente
fracasada
10) 0 No lloro más de lo que solía hacerlo
1 Lloro más que lo que solía hacerlo
4) 0 Disfruto de las cosas que me gustan tanto 2 Lloro por cualquier cosa
como antes 3 Tengo ganas de llorar continuamente, pero
1 No disfruto de las cosas tanto como antes no puedo
2 Obtengo muy poco placer de las cosas con
las que antes disfrutaba
3 No obtengo ningún placer de las cosas con 11) 0 No estoy más inquieto o agitado que de
las que antes disfrutaba costumbre
1 Me siento más inquieto o agitado que de
costumbre
5) 0 No me siento especialmente culpable 2 Estoy tan inquieto o agitado que me cuesta
1 Me siento culpable de muchas cosas que he estarme quieto
hecho o debería haber hecho 3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que
2 Me siento bastante culpable la mayor parte estar continuamente moviéndome o
del tiempo haciendo algo
3 Me siento culpable constantemente

12) 0 No he perdido el interés por otras personas

6) 0 No siento que esté siendo castigado/a o actividades
1 Siento que puedo ser castigado/a 1 Estoy menos interesado que antes por otras
2 Espero ser castigado/a personas o actividades
3 Siento que estoy siendo castigado/a 2 He perdido la mayor parte de mi interés
por los demás y por las cosas
3 Me resulta difícil interesarme en algo
13) 0 Tomo decisiones más o menos como 18) 0 No he experimentado ningún cambio en mi
siempre apetito
1 Tomar decisiones me resulta más difícil 1a Mi apetito es algo menor de lo habitual
que de costumbre 1b Mi apetito es algo mayor de lo habitual
2 Tengo mucha más dificultad en tomar 2a Mi apetito es mucho menor que antes
decisiones que de costumbre 2b Mi apetito es mucho mayor de lo habitual
3 Tengo problemas para tomar cualquier 3a He perdido completamente el apetito
decisión 3b Tengo ganas de comer continuamente

14) 0 No me siento inútil 19) 0 Puedo concentrarme tan bien como antes
1 No me considero tan valioso y útil como 1 No puedo concentrarme tan bien como
solía ser habitualmente
2 Me siento inútil en comparación con otras 2 Me cuesta mantenerme concentrado en
personas algo durante mucho tiempo
3 Me siento completamente inútil 3 No puedo concentrarme en nada

15) 0 Tengo tanta energía como siempre 20) 0 No estoy más cansado o fatigado que de
1 Tengo menos energía de la que solía tener costumbre
2 No tengo suficiente energía para hacer 1 Me canso o fatigo más fácilmente que de
muchas cosas costumbre
3 No tengo suficiente energía para hacer 2 Estoy demasiado cansado/a o fatigado/a
nada para hacer muchas cosas que antes solía
hacer
3 Estoy demasiado cansado/a o fatigado/a
16) 0 No he experimentado ningún cambio en mi para hacer la mayoría de las cosas que
patrón de sueño antes solía hacer
1a Duermo algo más de lo habitual
1b Duermo algo menos de lo habitual
2a Duermo mucho más de lo habitual 21) 0 No he notado ningún cambio reciente en
2b Duermo mucho menos de lo habitual mi interés por el sexo
3a Duermo la mayor parte del día 1 Estoy menos interesado/a por el sexo de lo
3b Me despierto 1 o 2 horas más temprano y que solía estar
no puedo volver a dormirme 2 Estoy mucho menos interesado/a por el
sexo ahora
3 He perdido completamente el interés por el
17) 0 No estoy más irritable de lo habitual sexo
1 Estoy más irritable de lo habitual
2 Estoy mucho más irritable de lo habitual
3 Estoy irritable continuamente
 AUDIT
(Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001)

Este test tiene como finalidad conocer cómo es su consumo de alcohol. Por favor conteste a
todas las preguntas de forma sincera.

1. ¿Con qué frecuencia consumes bebidas 6. ¿Con qué frecuencia, en el curso del
alcohólicas? último año, has necesitado beber en
 Nunca ayunas para recuperarte después de haber
 Una o menos veces al mes bebido mucho el día anterior?
 2 a 4 veces al mes  Nunca
 2 o 3 veces a la semana  Menos de una vez/mes
 4 o más veces a la semana  Mensualmente
 Semanalmente
2. ¿Cuántas bebidas alcohólicas consumes  A diario o casi a diario
normalmente cuando bebes?
 1o2 7. ¿Con qué frecuencia, en el curso del
 3o4 último año, has tenido remordimientos o
 5o6 sentimientos de culpa después de haber
 7a9 bebido?
 10 o más  Nunca
 Menos de una vez/mes
3. ¿Con qué frecuencia te tomas 6 o más  Mensualmente
bebidas alcohólicas en un solo día?  Semanalmente
 Nunca  A diario o casi a diario
 Menos de una vez/mes
 Mensualmente 8. ¿Con qué frecuencia, en el curso del
 Semanalmente último año, no has podido recordar lo que
 A diario o casi a diario sucedió la noche anterior porque habías
estado bebiendo?
4. ¿Con qué frecuencia, en el curso del  Nunca
último año, has sido incapaz de parar de  Menos de una vez/mes
beber una vez que habías empezado?  Mensualmente
 Nunca  Semanalmente
 Menos de una vez/mes  A diario o casi a diario
 Mensualmente
 Semanalmente 9. Tú o alguna otra persona ¿han resultado
 A diario o casi a diario heridos porque habías bebido?
 No
5. ¿Con qué frecuencia, en el curso del  Sí, pero no en el curso del último año
último año, no pudiste atender tus  Sí, en el último año
obligaciones porque habías bebido?
 Nunca 10. ¿Algún familiar, amigo, médico o
 Menos de una vez/mes profesional sanitario han mostrado
 Mensualmente preocupación por tu consumo de alcohol,
 Semanalmente o te han sugerido que dejes de beber?
 A diario o casi a diario  No
 Sí, pero no en el curso del último año
 Sí, en el último año
 CHASO
(Caballo, Salazar y Equipo de Investigación CISO-A, 2017)

El siguiente cuestionario ha sido construido para proporcionar información sobre la forma como usted actúa
normalmente, reflejando la probabilidad con la que llevaría a cabo la conducta si se presentara la ocasión. Responda
señalando con una X en la casilla correspondiente el grado en que cada uno de los comportamientos incluidos en el
cuestionario son característicos o propios de usted, conforme a la siguiente puntuación:
1 2 3 4 5
Muy poco Poco característico Moderadamente Bastante Muy característico
característico de mí de mí característico de mí característico de mí de mí

Por favor, no deje ningún ítem sin contestar y hágalo de manera sincera; no se preocupe porque no existen
respuestas correctas o incorrectas.

1. Pedir disculpas cuando mi comportamiento ha molestado a otra persona 1 2 3 4 5

2. Pedir a alguien que baje la voz cuando está hablando demasiado alto en el cine 1 2 3 4 5
3. Mantener la calma cuando me he equivocado delante de otras personas 1 2 3 4 5
4. Decir a alguien que no se meta en la fila 1 2 3 4 5
5. Pedir a una persona que me atrae que salga conmigo 1 2 3 4 5
6. Pedir a alguien que respete mi turno para hablar 1 2 3 4 5
7. Disculparme cuando me equivoco 1 2 3 4 5
8. Decir que “no” cuando no quiero prestar algo que me piden 1 2 3 4 5
9. Decir a una persona que me atrae que me gustaría conocerla mejor 1 2 3 4 5
10. Mantener la calma cuando me hacen una broma en público 1 2 3 4 5
11. Decir a otra persona que deje de molestar o de hacer ruido 1 2 3 4 5
12. Responder a una pregunta de un profesor en clase o de un superior en una reunión 1 2 3 4 5
13. Invitar a salir a la persona que me gusta 1 2 3 4 5
14. Hablar en público ante desconocidos 1 2 3 4 5
15. Mantener la calma ante las críticas que me hacen otras personas 1 2 3 4 5
16. Decir a una persona que me gusta 1 2 3 4 5
17. Hablar frente a los demás en clase, en el trabajo o en una reunión 1 2 3 4 5
18. Salir con gente que casi no conozco 1 2 3 4 5
19. Pedir disculpas a alguien cuando he herido sus sentimientos 1 2 3 4 5
20. Insistir en saludar a alguien cuando antes no me ha respondido 1 2 3 4 5
21. Dar una expresión de cariño (beso, abrazo, caricia) a quien quiero 1 2 3 4 5
22. Asistir a una fiesta donde no conozco a nadie 1 2 3 4 5
23. Mantener la calma cuando hago el ridículo delante de otras personas 1 2 3 4 5
24. Participar en una reunión con personas de autoridad 1 2 3 4 5
25. Responder a una crítica injusta que me hace una persona 1 2 3 4 5
26. Expresar una opinión diferente a la que expresa la persona con la que estoy hablando 1 2 3 4 5
27. Hablar con gente que no conozco en fiestas y reuniones 1 2 3 4 5
28. Responder a una crítica que me ha molestado 1 2 3 4 5
29. Mantener una posición contraria a la de los demás si creo que tengo razón 1 2 3 4 5
30. Dar una expresión de apoyo (abrazo, caricia) a una persona cercana cuando lo necesita 1 2 3 4 5
31. Mostrar afecto hacia otra persona en público 1 2 3 4 5
32. Pedir explicaciones a una persona que me ha criticado 1 2 3 4 5
33. Hacer cumplidos o halagos a la persona que quiero 1 2 3 4 5
34. Rechazar una petición que no me agrada 1 2 3 4 5
35. Mantener una conversación con una persona a la que acabo de conocer 1 2 3 4 5
36. Decir que “no” cuando me piden algo que me molesta hacer 1 2 3 4 5
37. Si alguien ha hablado mal de mí, lo busco cuanto antes para aclarar las cosas 1 2 3 4 5
38. Decir que “no” ante lo que considero una petición poco razonable 1 2 3 4 5
39. Pedir disculpas cuando me dicen que he hecho algo mal 1 2 3 4 5
40. Pedir explicaciones a una persona que me ha negado el saludo 1 2 3 4 5
 CUSPE
(Caballo y Salazar, 2018)

El siguiente cuestionario ha sido construido para proporcionar información sobre su grado de sensibilidad
personal, reflejando la probabilidad con la que la conducta descrita es característica de Vd. Responda señalando con
una X en la casilla correspondiente el grado en que cada uno de los comportamientos incluidos en el cuestionario
son característicos o propios de usted, conforme a la siguiente puntuación:
1 2 3 4 5
Muy poco Poco característico Moderadamente Bastante Muy característico
característico de mí de mí característico de mí característico de mí de mí

Por favor, no deje ningún ítem sin contestar y hágalo de manera sincera; no se preocupe porque no existen
respuestas correctas o incorrectas. Muchas gracias por su colaboración.

1. Me doy cuenta de muchos aspectos sutiles de mi ambiente 1 2 3 4 5

2. El estado de ánimo de los demás me afecta habitualmente 1 2 3 4 5
3. Soy muy sensible al dolor 1 2 3 4 5
4. Me molesta mucho cuando la gente quiere que yo haga muchas cosas a la vez 1 2 3 4 5
5. En los días con mucho trabajo, necesito aislarme en un lugar tranquilo en el que pueda
tener privacidad y alivio del exceso de estímulos 1 2 3 4 5
6. Soy sensible a los efectos de la cafeína 1 2 3 4 5
7. Me molestan habitualmente cosas como las luces muy brillantes, los olores fuertes o los
tejidos muy gruesos 1 2 3 4 5
8. Tengo una rica y compleja vida interior 1 2 3 4 5
9. Los ruidos fuertes me molestan mucho 1 2 3 4 5
10. Me asusto con facilidad 1 2 3 4 5
11. Me pongo nervioso/a cuando tengo muchas cosas que hacer en un corto espacio de
tiempo 1 2 3 4 5
12. Me esfuerzo mucho para no cometer errores o no olvidar las cosas 1 2 3 4 5
13. Suelo evitar películas o programas de televisión violentos 1 2 3 4 5
14. Cuando suceden muchas cosas a mi alrededor me activo de forma desagradable 1 2 3 4 5
15. El estar hambriento me produce una fuerte reacción, perturbando mi concentración o
estado de ánimo 1 2 3 4 5
16. Los cambios que tienen lugar en mi vida me dan una sacudida 1 2 3 4 5
17. Valoro y disfruto de los sabores, aromas, sonidos o trabajos artísticos de calidad 1 2 3 4 5
18. Una de mis prioridades es arreglar mi vida para evitar situaciones molestas o
problemáticas 1 2 3 4 5
19. Cuando tengo que competir o ser observado mientras hago algo, me pongo tan nervioso/a
que lo hago mucho peor que en una situación normal 1 2 3 4 5
20. De niño/a, mis padres o profesores me veían como alguien muy sensible o tímido/a 1 2 3 4 5
21. Me afectan mucho las críticas 1 2 3 4 5
22. Si anticipo una situación negativa, pienso constantemente en ella 1 2 3 4 5
23. Cuando me siento cómodo/a en una situación, no me gusta cambiar 1 2 3 4 5
24. La forma de vestir es importante para mí 1 2 3 4 5
25. Cuando veo un programa de TV que me gusta mucho, me siento muy activado/a 1 2 3 4 5
26. Habitualmente me es difícil encontrar tiempo para muchas cosas, como cortarme el pelo o
ir de compras 1 2 3 4 5
27. Me siento muy preocupado/a cuando se que alguien está molesto/a conmigo 1 2 3 4 5
28. Cuando no funciono bien en una situación me siento muy preocupado/a 1 2 3 4 5
29. Las situaciones nuevas y desconocidas me suelen asustar 1 2 3 4 5
30. Generalmente me preocupa lo que piensen los demás sobre mi 1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5
Muy poco Poco característico Moderadamente Bastante Muy característico
característico de mí de mí característico de mí característico de mí de mí

31. Evito trabajos o tareas que implican tener que tratar con mucha gente 1 2 3 4 5
32. Evito entablar relación con otras personas a menos que esté seguro de que les voy a caer
bien 1 2 3 4 5
33. Me resulta difícil ser “abierto” incluso con las personas con la que mantengo una relación
cercana 1 2 3 4 5
34. Me preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales 1 2 3 4 5
35. Suelo permanecer callado cuando conozco a gente nueva 1 2 3 4 5
36. Pienso que no soy tan bueno, tan listo o tan atractivo como la mayoría de las personas 1 2 3 4 5
37. Me suele producir temor intentar cosas nuevas 1 2 3 4 5

RSES
(Rosenberg, 1965)

Indica, poniendo una X sobre el número que corresponda, hasta qué punto te describen o caracterizan cada
una de las frases de la lista.

Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo

1 2 3 4

1. Creo que soy una persona con valía, al menos tanto como los demás 1 2 3 4
2. Creo que tengo una serie de buenas cualidades 1 2 3 4
3. En general, me inclino a pensar que soy un/a fracasado/a 1 2 3 4
4. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente 1 2 3 4
5. Creo que no tengo mucho de lo que sentirme orgulloso/a 1 2 3 4
6. Tengo una actitud positiva hacia mí mismo/a 1 2 3 4
7. En general, estoy satisfecho/a conmigo mismo/a 1 2 3 4
8. Me gustaría respetarme más a mí mismo/a 1 2 3 4
9. A veces me siento realmente inútil 1 2 3 4
10. A veces pienso que no valgo nada 1 2 3 4
 LSAS-SR
(Liebowitz, 1987)

Contesta en la parte de la derecha con el número que mejor describa tu temor o ansiedad
(primera casilla) y la frecuencia con que evitas (segunda casilla) las situaciones que se describen
a continuación.

Temor o ansiedad Evitación

0= Ninguna 0= Nunca (0%)
1= Leve 1= Ocasionalmente (1-33%)
2= Moderada 2= A menudo (33-67%)
3= Grave 3= Habitualmente (67-100%)

TEMOR O
EVITACIÓN
ANSIEDAD
1. Hablar por teléfono en público
2. Participar en grupos pequeños
3. Comer en lugares públicos
4. Beber con otras personas en lugares públicos
5. Hablar con personas que tienen autoridad
6. Actuar, representar un papel o dar una charla en público
7. Ir a una fiesta
8. Trabajar mientras te están observando
9. Escribir mientras te están observando
10. Llamar por teléfono a alguien que no conoces muy bien
11. Hablar con gente a quien no conoces muy bien
12. Conocer a gente nueva
13. Orinar en un baño público
14. Entrar en una habitación donde los demás ya están sentados
15. Ser el centro de atención
16. Hablar en una reunión
17. Hacer un examen
18. Expresar desacuerdo a gente a la que no conoces muy bien
19. Mirar a los ojos a gente a la que no conoces muy bien
20. Presentar un informe a un grupo
21. Intentar conquistar a alguien
22. Devolver artículos a una tienda
23. Hacer una fiesta
24. Resistir la insistente presión de un vendedor
 WHOQol-Bref
(World Health Organization, 1996)

Instrucciones: Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de su calidad de vida,
su salud y otras áreas de su vida. Por favor conteste todas las preguntas. Si no está seguro de
qué respuesta dar a una pregunta, escoja la que le parezca más apropiada. A veces, ésta puede
ser la primera respuesta que le viene a la cabeza.

Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones. Le pedimos

que piense en su vida durante los últimos tres meses.

Por ejemplo, pensando en los tres últimos meses, se puede preguntar:

Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente

¿Obtiene de otras personas
1 2 3 4 5
el apoyo que necesita?

Rodee con un círculo el número que mejor defina cuánto apoyo obtuvo de otras personas
en los tres últimos meses. Si piensa que obtuvo bastante apoyo de otras personas, usted
debería señalar con un círculo el número 4, quedando la respuesta de la siguiente forma:

Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente

¿Obtiene de otras personas 4
1 2 3 5
el apoyo que necesita?

Recuerde que cualquier número es válido, lo importante es que represente su opinión.

Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y haga un círculo en el número de la
escala que represente mejor su opción de respuesta.

Bastante Muy
Muy mala Regular Normal
buena buena
¿Cómo calificaría su
1 1 2 3 4 5
calidad de vida?

Muy Algo Lo Bastante Muy

insatisfecho insatisfecho normal satisfecho satisfecho
¿Cómo de satisfecho está
2 1 2 3 4 5
con su salud?
Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado ciertos
hechos en los tres últimos meses.

Lo Extrema-
Nada Un poco Bastante
normal damente
¿Hasta qué punto piensa
que el dolor (físico) le
3 1 2 3 4 5
impide hacer lo que
necesita hacer?
¿En qué grado necesita
de un tratamiento médico
1 2 3 4 5
4 para funcionar en su vida
diaria?
¿Cuánto disfruta de la
5 1 2 3 4 5
vida?
¿Hasta qué punto siente
6 que su vida tiene 1 2 3 4 5
sentido?
¿Cuál es su capacidad de
7 1 2 3 4 5
concentración?
¿Cómo de seguro se
8 1 2 3 4 5
siente en su vida diaria?
¿Cómo de saludable es el
9 ambiente físico a su 1 2 3 4 5
alrededor?

Las siguientes preguntas hacen referencia a si usted experimenta o fue capaz de hacer
ciertas cosas en los tres últimos meses y en qué medida.

Lo
Nada Un poco Bastante Totalmente
normal
¿Tiene energía suficiente
10 1 2 3 4 5
para la vida diaria?
¿Es capaz de aceptar su
11 1 2 3 4 5
apariencia física?
¿Tiene suficiente dinero
12 para cubrir sus 1 2 3 4 5
necesidades?
¿Dispone de la
13 información que necesita 1 2 3 4 5
para su vida diaria?
¿Hasta qué punto tiene
14 oportunidad de realizar 1 2 3 4 5
actividades de ocio?
¿Con qué facilidad es
15 capaz de desplazarse de 1 2 3 4 5
un lugar a otro?
Las siguientes preguntas hacen referencia a si en los tres últimos meses se ha sentido
satisfecho y cuánto, en varios aspectos de su vida

Muy Algo Lo Bastante Muy

insatisfecho insatisfecho normal satisfecho satisfecho
¿Cómo de satisfecho está
16 1 2 3 4 5
con su sueño?
¿Cómo de satisfecho está
con su habilidad para
1 2 3 4 5
17 realizar sus actividades
de la vida diaria?
¿Cómo de satisfecho está
con su capacidad de 1 2 3 4 5
18
trabajo?
¿Cómo de satisfecho está
19 1 2 3 4 5
consigo mismo?
¿Cómo de satisfecho está
20 con sus relaciones 1 2 3 4 5
personales?
¿Cómo de satisfecho está
21 1 2 3 4 5
con su vida sexual?
¿Cómo de satisfecho está
22 con el apoyo que obtiene 1 2 3 4 5
de sus amigos?
¿Cómo de satisfecho está
23 de las condiciones del 1 2 3 4 5
lugar donde vive?
¿Cómo de satisfecho está
24 con el acceso que tiene a 1 2 3 4 5
los servicios de salud?
¿Cómo de satisfecho está
25 con los servicios de 1 2 3 4 5
transporte de su zona?

La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o

experimentado ciertos sentimientos en los tres últimos meses.

Modera- Frecuen-
Nunca Raramente Siempre
damente temente
¿Con qué frecuencia tiene
26 sentimientos negativos,
tales como tristeza, 1 2 3 4 5
desesperanza, ansiedad o
depresión?