La constitución del concepto enfermedad mental, afección psiquiátrica: sustituye como concepto

freudiano de psicosis técnico al viejo término de locura, en la medida en que la evolución de

las concepciones clínicas tendía a hacer de ella no ya un género, sino
Revista Malentendido Nº 2
una clase, y a emplearla pues en plural (véase más adelante). Ninguna
Paul Bercherie significación más precisa limita la extensión del término de psicosis, que
recubre tanto los problemas mentales de origen orgánico ("psicosis
Me propongo en este pequeño trabajo situar las condiciones en las paralítica" para la parálisis general por ejemplo), como las afecciones
cuales Freud pudo encontrar el problema clínico de las psicosis. funcionales, los delirios propiamente dichos, o esa alteraciones mentales
Intentaré pues describir a grandes rasgos el estado de la cuestión en el limitadas y controladas que hoy en día llamaríamos neurosis (cf. la
momento en que Freud comienza sus investigaciones en ese campo, y "psicosis obsesiva" o las "psicosis histéricas" de los autores de la época).
los materiales clínicos y las orientaciones conceptuales que pudo tomar En cuanto al término de neurosis, no designa una noción clínica como el
prestadas o que guiaron su mirada. Podemos medir de esta manera la de psicosis, sino un concepto etiológico y nosológico: afecciones fun-
originalidad específica del abordaje freudiano, como así también las cionales del sistema nervioso, donde las perturbaciones más extendidas
filiaciones que lo vinculan con su arraigo histórico. Me basaré en los dos y escalonadas de sus funciones no reposan sobre ninguna lesión
tomos de mis Fundamentos de la Clínica,'que constituyen el telón de orgánica detectable. Aún nos interrogamos si se trata de un cuadro
fondo de este artículo, y donde se puede encontrar un estudio más provisorio condenado a desaparecer con el progreso de las técnicas
completo de los documentos sobre los cuales él se basa. histológicas (la enfermedad de Parkinson por ejemplo, quedará durante
largo tiempo como una neurosis), o si podría verdaderamente tratarse de
A. Posición del problema antes de Freud
una clase de afección, con una real coherencia conceptual, que se carac-
1°) Me parece que el Vocabulario de Psicoanálisis de J. Laplanche y J. terizaría por la benignidad desde el punto de vista del pronóstico y la
B. Pontalis expresa una opinión ampliamente difundida en el medio fugacidad de sus síntomas, pero también por la permanencia de la
psicoanalítico que considera que hacia 1895-1900 Freud "encuentra en enfermedad, es decir, su aspecto constitucional, manifestación de un
la cultura psiquiátrica de lengua alemana una distinción muy nítida terreno degenerativo, de una tara más o menos hereditaria. Las psicosis
desde el punto de vista clínico entre la psicosis y la neurosis". No sin base orgánica objetivable que no se basan en una lesión cerebral o en
obstante, ésta es una afirmación totalmente errónea: en efecto, los dos un proceso tóxico-infeccioso, tienden de este modo a ser consideradas
términos existen desde hace ya largo tiempo en el vocabulario como neurosis, y eso bajo una doble perspectiva. En primer término,
nosológico (más de un siglo para el término de neurosis, y medio siglo como afecciones autónomas, las neurosis de la zona del sistema
para el de psicosis), son de empleo corriente, pero de ningún modo nervioso que corresponde a los procesos jerárquicos más elevados, es
constituyen un par de opuestos, ya que provienen de dos planos decir, al psiquismo: son las psiconeurosis, enfermedades mentales
conceptuales diferentes, de alguna manera perpendiculares el uno del funcionales a veces llamadas "psicosis propiamente dichas" (Magnan las
otro. Esto es lo que explica que lejos de excluirse, por el contrario, muy opone a los "estados mixtos" entre la psiquiatría y la patología médica).
fácilmente pueden superponerse; una misma entidad (por ejemplo la Luego también las manifestaciones particulares extendidas a las
melancolía o la manía en la literatura psiquiátrica alemana de la época) funciones nerviosas superiores, es decir, mentales, las grandes neurosis
puede ser a la vez una psicosis y una neurosis. generalizadas tal como la epilepsia, la histeria o la neurastenia, cuyos
En efecto, el término psicosis significa entonces simplemente síntomas cubren el conjunto de las funciones nerviosas. En la nosología
alemana entonces corriente, tal como la de Krafft-Ebing, se distingue

Publicado bajo el título Les conditions premieres de la rencontre freudienne des
pues: las perturbaciones mentales constantes, perturbaciones
psychoses; Quarto Nro. 4; Bruselas, 1981. caracteriales y afectivas de las neurosis (neuropsicosis); los accidentes
mentales que forman directamente parte de la neurosis, como las crisis concebida: la idiotez representa un estado cuya patogenia y evolución
psíquicas y los estados segundos histéricos; finalmente, las psicosis que están determinadas, y que se distingue clínicamente del resto. Pero sobre
nacen sobre el terreno de la neurosis pero que sólo difieren de las otras todo, desde 1822, el descubrimiento fortuito de la parálisis general
psicosis autónomas en algunos detalles (por ejemplo la paranoia Bayle, prepara el trastorno conceptual metodológico que encontrará su
histérica, donde son más frecuentes los temas erótico-místicos y los teórico en Falret. Esto es así ya que en la clínica sincrónica surgida de
síntomas de persecución física). Pinel, la parálisis general se distingue como una entidad patológica que
La oposición conceptual neurosis-psicosis, es decir, el concepto de despliega en un ciclo diacrónico una secuencia de estados mórbidos que
psicosis, es algo puramente freudiano, y seguirá siéndolo durante largo recubren el conjunto de síndromes pinealianos. El diagnóstico no se
tiempo. Así, Pierre Janet puede parecer que converge con Freud, ya que basa en la parte central del cuadro, sino en pequeños signos secundarios
en la misma época reconoce sólo dos neurosis, la histeria y la en apariencia, pero que son en realidad esenciales, muy finalmente
psicastenia (que recubren a grosso modo las perturbaciones fóbico- analizados, que lo especifican y diferencian de todo otro cuadro
obsesivas), pero no tardará en considerar la melancolía, la manía, los parecido: la monomanía, la manía, la misma demencia, de la parálisis
delirios crónicos y la esquizofrenia, como neurosis en el mismo sentido general no pueden ser confundidas con síndromes de ese tipo. Por lo de-
etiopatológico que le da a ese término. Es pues en el mismo más, esta primera "forma natural" (Falret) presenta una patogenia
pensamiento freudiano que hay que comprender la génesis de este par de particular y típica: la meningo-encefalitis que le es específica.
opuestos; veremos cómo. Intentaremos hacer el inventario de lo que Serán necesarios treinta años para que se imponga esta revolución
Freud pudo realmente tomar de la clínica psiquiátrica de su tiempo. conceptual a través de la enseñanza de J. P. Falret. que extrae de ello
una crítica radical de la antigua metodología, y los principios para la
2°) Como ya lo indiqué en diversas ocasiones, la clínica psiquiátrica construcción de una nueva clínica: Estudio de la evolución de la
sufre alrededor de mediados del siglo XIX una mutación que renueva enfermedad, del pasado y el porvenir del enfermo, búsqueda de una
totalmente su trayectoria. La primera clínica, aquélla que funda Pinel al patogenia específica, compilación de signos negativos, atención a los
mismo tiempo que hace autónoma la dimensión clínica como una pequeños signos secundarios que permiten la diferenciación de
ciencia de pura observación, metodológicamente separada de las entidades hasta entonces confundidas en los "conglomerados dispares"
hipótesis etiopatogénicas así como también de las consideraciones de la nosología de Pinel y de Esquirol. Al mismo tiempo, los lazos de la
prácticas o terapéuticas, así pues la primera clínica consideraba a la clínica y de la nosología, estrechamente complementarios desde Pinel
locura como un género unitario, homogéneo, en el interior del cual las (puesto que se trataba de hacer distinciones en un espectro homogéneo
especies se separaban como cuadros sincrónicos, síndromes cuyo de fenómenos) se aflojan: la locura ya no es más un género sino que es
concepto se agrupa alrededor de la manifestación más central, más una clase de enfermedades yuxtapuestas las unas a las otras, en eso que
importante del estado mórbido. Así de Pinel a Baillarger y Delasiauve, se llamará más tarde una clasificación-nomenclatura. Toda una serie de
un análisis que se hace progresivamente más fino, opone los estados de perturbaciones que desde hacía un tiempo tendían a aislarse como
excitación (manía), los estados de depresión (lipomanía), los estados "vesanias sintomáticas" de las "vesanías puras", de la locura
delirantes (monomanía), los estados estuporosos (estupidez), los estados propiamente dicha (concepción de Bailarger), pueden responder a esta
de incoherencia (demencia), los actos impulsivos (locura o monomanía nueva óptica: perturbaciones mentales del alcoholismo, enfermedades
instintiva). Estas formas se suceden, se asocian, se combinan; por otra infecciosas y lesiones cerebrales, locura epiléptica. J. P. Falret y sus
parte, su etiología es inesperada y son pensadas más bien como tipos de discípulos comenzaron a describir otras nuevas: locura circular, delirio
reacciones psico-cerebrales más que como enfermedades en el sentido de persecución con evolución progresiva de Laségue, perseguidos-perse-
moderno, anátomo-clínico, que inauguró Bichat. guidores (futuro delirio de reivindicación) y locura de duda con delirio
Sin embargo, una especie se aísla progresivamente de la locura así del tacto (neurosis obsesiva) de Falret hijo, etc.. Pero sobre todo Morel,
el más importante de los discípulos de Falret, prosigue la enseñanza de totalmente a la locura -a la manera de Pinel y de Esquirol- como un
su maestro agregándole su género unitario en el interior del cual se distinguen casos por el juego de
toque personal: es la etiología (la patogenia sería un término más comparaciones y oposiciones, sino como un gran ciclo, un proceso en el
exacto) la que le parece construir el gran principio que caracteriza a las cual cada caso es una etapa en la degradación progresiva del espíritu que
nuevas "formas naturales". Para esta inmensa clase de enfermedades representa la enfermedad mental, "psicosis única". Así opone las formas
mentales sin causa orgánica que Baillarger reagrupaba en las "vesanías primarias, donde el trastorno emocional es el factor esencial de la
puras", va a proponer un principio de comprensión y de clasificación: el alteración mental (estados de depresión y de excitación), a las formas
estudio del terreno, la predisposición, comprendida en los términos de secundarias en la que está embotada, integrándose a la personalidad, al
su tiempo como degeneración más o menos hereditaria. yo del sujeto, que deja debilitado, deformado, incluso disociado. Es
Así se sientan las bases de la segunda clínica psiquiátrica, la "clínica de entre esas formas secundarias que Griegsinger es de los primeros en
las enfermedades mentales", para retomar el título asignado a la cátedra distinguir el delirio sistematizado (Verrücktheii) aislando así (un poco
de psiquiatría en las facultades francesas de medicina. Todo está listo después Guislain, un poco antes Baillarger) las psicosis delirantes
para el medio siglo de observación y de discriminación que va a seguir: (enfermedades de entendimiento), de las psicosis afectivas, distinción
la noción de entidades clínico-evolutivas despliega una secuencia de ausente en Pinel y Esquirol.
cuadros clínicos en un ciclo típico, la oposición entre perturbaciones En lo esencial pues, se puede decir que los clínicos alemanes anteriores
mentales adquiridas, de causa patológica específica, y las perturbaciones a 1900, habían permanecido sordos a las exhortaciones de Kahlbaum
mentales constitucionales, que se arraigan en la predisposición de una que intentaba retransmitirles lo esencial de la enseñanza de J. P. Falret,
personalidad defectuosa, apta para delirar (en sentido amplio) en en verdad con un estilo poco accesible. Sus notables descripciones de la
situaciones vitales -dadas. Se puede decir que a partir de los años 1880, hebefrenia, de la catatonía, de la heboidofrenia, su concepción
la escuela francesa integró ampliamente las nuevas orientaciones. Se restringida y precisa de lo que llama paranoia (delirio sistematizado
trate del grupo de Magnan más próximo al de Morel, o del que alrededor crónico primitivo sin evolución del cuadro clínico, en particular hacia la
de Séglas y de Ballet se relaciona más directamente con las de Falret demencia) tuvieron poco eco. Si la escuela alemana, con Krafft-Ebing,
padre e hijo, las descripciones clínicas corresponden a los criterios retoma el término de paranoia, es para hacerle designar el síndrome
definidos más arriba, y la discusión se refiere más bien al delirante, la monomanía intelectual de Baillarger, sin tener en cuenta la
reagrupamiento y la clasificación de las entidades así aisladas. Así las evolución, el terreno o la naturaleza particular del cuadro. De la misma
locuras degenerativas de Magnan reagrupan formas clínicas un poco manera, las locuras intermitentes reagru-pan el conjunto de estados
dispares, pero dotadas cada una de ellas de una fuerte individualidad mórbidos de repetición, cualquiera sea su estructura clínica, y la noción
clínica y evolutiva; lo mismo para los "delirios sistematizados" de de intermitencia tiene así más el valor de un criterio etiológico (terreno
Séglas y Arnaud. degenerativo) que no se integra -como en Falret o Magnan- a la
No se puede decir lo mismo de los autores alemanes prekraepelinianos. descripción de una "forma natural".
Si por un lado están muy fuertemente influenciados por Morel y reto- Por el contrarío, es la amplitud del esfuerzo de síntesis y de dominación
man sus concepciones doctrinales, por otro lado, su clínica está todavía teórica de los problemas psicopatológicos, lo que da la nota de originali-
mucho más próxima de Griegsinger, es decir, de Esquirol, y siguen dad a los trabajos alemanes desde Griesinger. Los autores alemanes son
describiendo los síndromes de Baillarger y de Délasiauve. Desde luego, hombres de sistema: aspiran en el plano dogmático a la completud, y
en muchos sentidos la obra del fundador de la clínica alemana, W. esta mira les confiere sin lugar a dudas una penetración bastante
Griegsinger, constituye una fase intermedia, una obra bisagra histórica diferente a la de los autores franceses. Naturalmente, en ellos existe un
(1845) y conceptualmente entre las dos grandes fases de la evolución de armazón conceptual que encuadra la modalidad clínica, pero
la clínica psiquiátrica del siglo XIX. Griegsinger en efecto no concebía examinándola aparece bastante endeble, y el espíritu positivista
permanece apremiante: ante todo es necesario describir, intentar señalar —los delirios crónicos sistematizados no alucina-torios en los que el
algunos rasgos generales al ras de la clínica, utilizar amplias opciones cuadro clínico permanece estable, y la personalidad, la afectividad y el
doctrinales bastante vagas que resuman la posición francesa y su juicio se mantienen por otra parte intactos en todo lo que no concierne al
desconfianza por los dogmas y los sistemas. Como dice Freud, los clíni- dominio del delirio. Reserva el término de paranoia para la designación
cos alemanes parten de "interpretar fisiológicamente el estado de esos casos, concebidos como constitucionales.
patológico y el nexo entre los síntomas (mientras que) al empujar a un —los estados agudos que evolucionan de manera periódica pero que
segundo plano los puntos de vista fisiológicos, la observación clínica de dejan en su decrecimiento un psiquismo intacto, y en el que no se distin-
los franceses gana en autonomía". Por lo demás, este esfuerzo por una gue un daño verdaderamente profundo de la personalidad en el curso del
interpretación "fisiológica" de la clínica tiene todo su valor: de ataque. Se trata de la psicosis maníaco-depresiva.
Griesinger a Bleuler y Jaspers, la psicopatología alemana produjo —los estados agudos o crónicos que evolucionan indefectiblemente
siempre análisis remarcables, incomparablemente más logrados que las hacia una forma particular de deterioración mental en la que la
bastante pobres tentativas de los autores franceses. Por ejemplo, es inteligencia, la memoria, la orientación témporo-espacial están intactas,
Krafft-Ebing quien por primera vez señala y describe la "constitución se distingue entonces un daño profundo, primario, pero con una
paranoica", retomada luego por el conjunto de los clínicos, quedando agravación progresiva de la afectividad, de la voluntad y de la atención
como una adquisición clínica irrefutable. Del mismo modo, lo que (y luego del juicio) en el sentido de la indiferencia, de la apatía y de la
plantea Griesinger sobre la invasión de los fenómenos delirantes y la disgregación de la personalidad.
deFormacióñ"" subsiguiente del yo, va a constituir una de las bases de la
conceptualización freudiana. En este último grupo bautizado primero como "procesos degenerativos"
Finalmente será Kraepelin quien impondrá -con el cambio del siglo- la (1893) y luego como "procesos demenciales" (1896), Kraepelin reúne la
nueva clínica en Alemania, la que Freud reconocerá tardíamente por la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum en una forma delirante que posee
mediación, por otra parte un poco deformante, de la escuela de Zúrich un mismo proceso, que denomina "demencia paranoide". Pero en 1899,
Qung, Bleuler, Abraham). Kraepelin retoma de Kahlbaum el concepto al rebautizar el grupo de la "demencia precoz", le agrega como segunda
de entidad mórbida clínico-evolutiva con una etio-patogenia específica, forma paranoide, toda la clase de las psicosis delirantes alucinatorias -
como así también el acento sobre la especificidad de los estados llamadas hasta entonces "paranoias fantásticas"- que su concepción
terminales, con la noción de que los signos particulares los, anuncian restringida y homogénea de la paranoia lo llevó a excluir.
desde el comienzo del ciclo mórbido. Esta última noción está presente
en los Falret pero sin una insistencia particular. Morel, por el contrario, 3°) He aquí pues brevemente planteado en grandes líneas el decorado en
la olvida puesto que describe una sola forma el que se introduce Freud en el campo de la clínica psicopatológica.
demencial terminal, y es eso lo que finalmente retendrán los autores Sobre esta base, podremos examinar rápidamente algunos empréstitos
franceses. En su tentativa de concluir con una nosología etiopatogénica, conceptuales esenciales que operan sobre la clínica alemana de su
Kraepelin podrá basarse en el aislamiento ya clásico de las psicosis época. Podemos agruparlos en dos subclases esenciales: conceptos
adquiridas con una causa somática evidente (estados tóxico-infecciosos, nosológicos y modelos patogénicos. En el plano nosológico, el concepto
demencias orgánicas), y de las formas "degenerativas", en las que la clave alrededor del cual gira la mayor de las discusiones de la escuela
predisposición patológica de la personalidad está en el primer plano del alemana de fines del siglo XIX, es el de la Paranoia. Recubre el
trastorno mórbido (oligofrenias, trastornos neuróticos o psicopáticos). síndrome delirante considerado muy globalmente, puesto que silo
Para el resto, es decir, para lo que reservamos desde Freud el término de remitimos a las reglas metodológicas de Falret y Morel, se trata entonces
psicosis, va inspirarse ampliamente en Kahl-baum para oponer (en de una entidad bastante mal delimitada clínicamente, etiológicamente, y
1899): en su evolución. Ella puede presentarse tanto como aguda como crónica,
alucinatoria o sin alucinación, di-sociativa o dejando intacta la síntesis de una suerte de adaptación terminal al nuevo mundo y al nuevo yo que
personal, primitiva o secundaria con una forma aguda (manía, creó la enfermedad: es el trabajo de compromiso, de la asimilación de
melancolía, confusión mental), surgir en un terreno claramente elementos delirantes, de la sumisión al proceso mórbido, y a veces de la
predispuesto o ser una enfermedad adquirida en sujetos "de cerebro desintegración final de la personalidad. Veremos hasta qué punto.
sano". Por otra parte, su delimitación plantea un problema en relación a Freud en la segunda fase de su trabajo sobre las psicosis, estuvo
los dos grupos clínicos: impresionado por el modelo propuesto por Griesinger, el de la psicosis
—la neurosis obsesiva que algunos autores, siguiendo a Westphall, la única.
consideran como una paranoia "abortiva", es decir, criticada, pues puede
también analizarse como una invasión de la conciencia por neo-
formaciones ideicas o alucinatorias. El mismo Krafft-Ebing dejará
vacilar el síndrome obsesivo entre la neurastenia que constituía la base
(véase más adelante) y la paranoia.
—la confusión mental, puesto que algunos autores consideran a la
paranoia aguda como una forma de confusión onírica en la que la profu-
sión delirante y alucinatoria lleva a un segundo plano clínico el encierro
mental. Así Meynert incluye en su Amentia, en las partes de la forma
estuporosa, una forma delirante que recubre tanto el onirismo como las
psicosis delirantes agudas, cuya noción Freud utilizará.
Otro gran empréstito freudiano consiste en un modelo patogénico
retomado de Morel por la clínica alemana de la época, particularmente
de Krafft-Ebing. Lo evoqué anteriormente a propósito del concepto de
neurosis: es la idea de un estado neurótico basal, en el sentido de pertur-
bación funcional difusa del sistema nervioso - tanto local como central-
que preexistirá a la eclosión por la acción de diversas causas,
perturbaciones mentales constitucionales en los que ninguna patogenia
orgánica es objetivable o verosímil. Tanto la epilepsia como la histeria
sirven aquí como modelos de una concepción más amplia, en la que
Freud retomará lo esencial en su gran oposición neurosis actuales-
neuropsicosis. En todo caso es totalmente corriente en esta época
considerar todos los síntomas fóbico-obsesivos como injertos de la
neurastenia, síndrome de "debilitamiento irritable" del sistema nervioso,
o el establecer un lazo entre la hipocondría-neurosis y la paranoia.
Por otra parte, Freud estará muy influenciado por la concepción de
Griegsinger, es decir, por la idea de que las manifestaciones
psicopatológicas se repartan en dos grupos bastante distintos; el primero
(formas primarias) corresponde al proceso mórbido y es el testimonio de
la invasión que padece una personalidad que lucha todavía contra los
fenómenos sintomáticos; el segundo (formas secundarias) es el resultado