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SECRETARÍA DE ESTADO
Borrar DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Y PENSIONES
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ASISTENCIA SANITARIA

EN APLICACIÓN DEL CONVENIO HISPANO-ANDORRANO DE SEGURIDAD SOCIAL
E/AND 11 (Estancia temporal)

(Aplicación Artículo 9 y 12.3 del Convenio y Artículo 6 del Acuerdo Administrativo)
Desde: Hasta:
E/AND 28 (Trabajadores desplazados por motivos laborales)

(Aplicación Artículo 10 del Convenio y Artículo 6 del Acuerdo Administrativo)
Desde: Hasta:
OTROS:
DATOS DEL TITULAR

Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Fecha de nacimiento Núm. de la Seguridad Social
Domicilio de residencia
País Calle Número Código postal Localidad
2022XXXX
Teléfono Correo electrónico
DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
FECHA DE
APELLIDOS NOMBRE DNI/NIE
C-219 cas V.1
NACIMIENTO
Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte: 
DECLARO que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos
que se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los
documentos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de
contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

RESPONSABLE Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
FINALIDAD Gestión de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social competencia del INSS
LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos
DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento
DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional
PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos
INFORMACIÓN Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formulario
2022XXXX
ADICIONAL en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”
,a de del 20
Firma
C-219 cas V.1
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE.

INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE DEL ¿Quién es el responsable del tratamiento de sus datos personales?

TRATAMIENTO Instituto Nacional de la Seguridad Social
C/ Padre Damián 4
CP 28036 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es
DELEGADO DE ¿Cómo puede contactar con el Delegado de Protección de Datos?

PROTECCIÓN DE DATOS Dirección del Servicio Jurídico de la Seguridad Social
C/ Sagasta, 13 - 6ª Planta
CP 28004 Madrid, ESPAÑA
https://sede.seg-social.gob.es
FINALIDAD DEL ¿Para qué utilizaremos sus datos?
TRATAMIENTO Sus datos serán tratados con la finalidad principal de resolver esta solicitud y de gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El tratamiento de sus datos de contacto tendrá como finalidad la realización de comunicaciones y
remisión de información en materia de Seguridad Social.
Los datos personales proporcionados se conservarán mientras sean necesarios para gestionar su
prestación o las de sus posibles beneficiarios así como para otros fines de archivo y estadística
pública.
LEGITIMACIÓN DEL ¿Cuál es la legitimación para el tratamiento de sus datos?

TRATAMIENTO El tratamiento de los datos se realizará sobre la base del ejercicio de poderes públicos autorizado
por una norma legal (Arts. 66, 71, 72, 77 y concordantes Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en
adelante, TRLGSS).
Por lo que respecta a las comunicaciones y envío de informaciones en materia de Seguridad
Social, el tratamiento vendrá legitimado por su consentimiento. La negativa a otorgarlo supondrá
2022XXXX
que no podrá recibir este tipo de envíos, si bien, no impedirá que le podamos informar por dichos
canales del estado de sus solicitudes. También le informamos de que no está obligado a facilitar su
dirección de correo electrónico y número de teléfono móvil y que, en caso de no facilitarlos, no
impedirá el trámite de su solicitud.
DESTINATARIOS DE ¿A quién comunicaremos sus datos?

CESIONES O Los datos personales obtenidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en el ejercicio de
TRANSFERENCIAS sus funciones tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados
legalmente, sin que puedan ser cedidos o comunicados a terceros, salvo que la cesión o
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comunicación tenga por objeto alguno de los supuestos previstos expresamente en el artículo 77
del TRLGSS así como en los supuestos indicados en cualquier otra norma de rango legal.
Si se trata de una solicitud basada en normativa internacional, sus datos podrán ser cedidos a los
organismos extranjeros competentes para el trámite de su solicitud.
DERECHOS DE LAS ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos personales?
PERSONAS INTERESADAS Respecto de los datos personales proporcionados, puede ejercitar en cualquier momento y en los
términos establecidos por la normativa de protección de datos los derechos de acceso,
rectificación, supresión, limitación y oposición, o bien retirar el consentimiento prestado a su
tratamiento en los casos que hubiese sido requerido, todo ello mediante escrito presentado en un
Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) o, por correo postal o a través
de la sede electrónica de la Seguridad Social, ante el Delegado de Protección de Datos cuyos datos
se encuentran en el segundo apartado de esta tabla.
Le informamos de que en caso de considerar que su requerimiento no ha sido atendido
oportunamente, tiene la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de
Protección de Datos.
PROCEDENCIA ¿Cómo obtenemos sus datos personales?
Además de los datos facilitados por usted en su solicitud recabamos otros datos personales de otras
administraciones y entidades en cumplimiento de la normativa y con el fin de agilizar y facilitar la
actuación administrativa. Estos accesos a datos están amparados en normas con rango de ley.
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es

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