Alcohol y Drogas Plasticos

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INSTRUCTIVO: DIAGNÓSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIÓN Y PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN

EMPRESAS E INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS


COLUMNA DESCRIPCIÓN OPCIONES DE RESPUESTA
Escriba la fecha en la que levantó la información del
1. FECHA DEL DIAGNÓSTICO CAMPO ABIERTO
trabajador
2. NOMBRE DE LA EMPRESA /
Escriba el Nombre de la Empresa / Institución. CAMPO ABIERTO
INSTITUCIÓN
2.1. RUC Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC) CAMPO ABIERTO
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador CAMPO ABIERTO
Escriba el número de cédula de identidad o número de
3. CÉDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO CAMPO ABIERTO
pasaporte del trabajador
3.1. AÑO DE NACIMIENTO Seleccione el año de nacimiento del trabajador 1920 - 2016
3.2. TIPO DE AFILIACIÓN SEGURIDAD Seleccione el tipo de afiliación del trabajador (Privada /
PÚBLICA / PRIVADA
SOCIAL Pública)
3.3. ESTADO CIVIL Seleccione de la lista el estado civil del trabajador SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE
3.4. GENERO Seleccione de la lista el género del trabajador MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIÓN BÁSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Técnico superior,
Seleccione de la lista el nivel de instrucción mayor que
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIÓN Tecnólogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especialización,
tenga el trabajador
Maestría, Postrgado, PhD, etc.)
Seleccione de la lista el número de hijos que tiene el
3.6. NÚMERO DE HIJOS 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificación étnica del MESTIZO / INDÍGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /
3.7. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
trabajador OTRO
Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna AUDITIVA / FÍSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
3.8. DISCAPACIDAD
discapacidad,
Si el trabajadorcaso contrario
tiene seleccione "NO
alguna discapacidad, APLICA" de la
seleccione NO APLICA
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD lista
El el porcentaje
empleado es "Trabajador Sustituto" de alguno de sus 30% hasta 100%
3.10. EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR
parientes de la lista si el trabajador tiene alguna
Seleccionar SI / NO
CATASTRÓFICA / CRÓNICA NO TRANSMISIBLE / CRÓNICA TRANSMISIBLE
SUSTITUTO"
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES enfermedad pre-existente / AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
opción "No consume" Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona)
/ Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA", Detalle que otro tipo de droga consume que no esté
CAMPO ABIERTO
ESPECIFIQUE CUAL detallada en la lista de la columna anterior
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocaína / Cannabis (Hachís,
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
Marihuana, THC) / Cocaína / Drogas de Síntesis (Éxtasis, MDMA,
4.2. OTRAS DROGA QUE CONSUME trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
opción "No consume"
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona)
Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga De 5 a 7 días a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO de mayor consumo o en caso de que no consuma seleccione la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al año / Una
la opción "No consume" vez al año / No consume
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener un
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN
problema de consumo de droga o en caso de que no No aplica / SI / NO
PROBLEMA DE CONSUMO
consuma seleccione la opción "No consume"
No aplica / Agobio y tensión en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio
Seleccione de la lista la el factor psicosocial principal intenso, agobio./ Compañeros consumidores / Contratos precarios
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES
relacionada al consumo de la droga o en caso de que no (precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
RELACIONADOS AL CONSUMO
consuma seleccione la opción "No consume" Dificultad en la resolución de problemas / Elevados niveles de tensión y
estrés laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir
5. TRATAMIENTO tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione No aplica / SI / NO
la opción "No consume"
6. PERSONAL HA RECIBIDO Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
SENSIBILIZACIÓN, CAPACITACIÓN, mediante charlas, talleres o capacitación respecto del SI / NO
CHARLAS consumo de alcohol, tabaco y otras drogas

7. EMPLEADO CUENTA CON EXÁMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
SI / NO
OCUPACIONAL pre-ocupacional

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