Formulario de Inspección Guía de Atención Domiciliaria

FOGIADO

A- Código

Para uso exclusivo de la DGHA

B- Nombre del Establecimiento (Escriba el nombre del Centro o Unidad)

C- Dirección (Calle y Número)

D- Barrio o Sector

E- Municipio

F- Provincia

G- Registro de la Oficina Nacional de la Propiedad Industrial (ONAPI)

H- Registro Nacional de Contribuyente (R.N.C.)

I- Teléfonos y Fax

J- Correo Electrónico (Obligatorio para informarle respecto a su Expediente)

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K- Tipo de atención domiciliaria
K.1- Clínico ( ) K.2- Especializado ( ) K.3- Promoción y Prevención ( )
K.4- Cuidados Domiciliarios ( ) K.5- Rehabilitación Domiciliaria ( )
K.6- Oxigenoterapia Domiciliaria ( ) K.7- Nutrición parenteral y Nutrición parenteral Domicilio ( )
K.8- Cuidados de enfermería con permanencia Domiciliaria ( ) K.9- Otros ______________________

L- Localización
L.1- Interno ( ) L.2- Externo ( )

M- Sector del Sistema Nacional de Salud

M.1- Público ( ) M.2- Privado ( )

N- Marque el sector al que pertenece el Servicio, si es público

N.1- MSP ( ) N.2- IDSS ( ) N.3- FFAA ( ) N.4- PN ( )

O- Marque el sector al que pertenece el Servicio, si es privado

O.1- Privado Lucrativo ( ) O.2- ONG ( ) O.3- Otros ( ) __________________

P- Horario de Servicio
P.1- 4 hrs. ( ) P.2- 6 hrs. ( ) P.3- 8 hrs. ( ) P.4- 12 hrs. ( ) P.5- Otros ( )

Q- Fecha de Instalación
Escriba la fecha de Apertura

R- PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

R.1 Nombre(s)
R.2 Apellido(s)
R.3 Cédula de Identidad y Electoral
R.4 Dirección (Calle y Número)
R.5 Barrio o Sector
R.6 Municipio
R.7 Provincia
R.8 Teléfono(s)
R.9 Fax(es)
R.1 Dirección electrónica
R.11 Nacionalidad
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S- DIRECTOR MÉDICO
S.1 Nombre(s)
S.2 Apellido(s)
S.3 Cédula de Identidad y Electoral
S.4 Dirección (Calle y Número)
S.5 Barrio o Sector
S.6 Municipio
S.7 Provincia
S.8 Teléfono(s)
S.9 Fax(es)
S.10 Dirección Electrónica
S.11 Título Profesional
S.12 Especialidad
S.13 No. de Exequátur
S.14 Fecha de Expedición
S.15 Nacionalidad

T- RECURSOS HUMANOS
REQUISITOS MINIMOS SI NO N/A Observaciones
Posee un Médico y una Enfermera encargados de la
T.1 coordinación y supervisión del programa de
hospitalización domiciliaria
Posee fonoaudiólogo (a), para el Servicio de
T.2
fonoaudiología
Posee terapeuta ocupacional, para el Servicio de terapia
T.3
ocupacional
Posee terapeuta del lenguaje, para el Servicio de terapia
T.4
del lenguaje
Posee terapeuta respiratoria, para el Servicio de terapia
T.5
respiratoria
Posee un terapista físico, para el Servicio de Terapia de
T.6
Fisiatría y Rehabilitación
En cualquiera de los casos, la responsabilidad del
T.7 seguimiento y evaluación médica así como de las
indicaciones de cada paciente debe estar a cargo de un
médico tratante

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U- DATOS DEL PERSONAL TÉCNICO Y ADMINISTRATIVO
REQUISITOS MINIMOS Observaciones
U.1 Número de Bioanalistas
U.2 Número de Técnicos graduados
U.3 Número De Auxiliares
U.4 Número de Profesionales con Post Grado
U.5 Número del Personal Administrativo
U.6 Horario de Servicio 4 ( ) 6 ( ) 8 ( )

1- PLANTA FÍSICA
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
1.1 Espacio para tareas administrativas
1.2 Baños
1.3 Casilleros
1.4 Sala de proyecciones o reuniones
1.5 Mesa para trabajo
1.6 Un consultorio con la dotación habitual (si aplica)
1.7 Almacén de materiales gastables y equipos
1.8 Cartera de Servicios visible
Vitrina, anaquel y/o exhibidor para insumos o material
1.9
gastable
1.10 Agua potable disponible de manera permanente

2- EQUIPOS REQUERIDOS
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
2.1 Oxígeno
2.2 Oxígeno de pulso
2.3 Concentradores de O2
2.4 Balones de oxígeno con flujómetro
2.5 Glucómetro y tirillas
2.6 Esfigmomanómetro
2.7 Estetoscopio
2.8 Fonendoscopio
2.9 Pesa Portátil
2.10 Linternas
2.11 Lámpara portátil
2.12 Reloj
2.13 Termómetro
2.14 Guantes de látex estériles y regulares
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2.15 Gasas estériles y regulares
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2.16 Aspirador
2.17 Nebulizador
2.18 Tijeras
2.19 Atriles
2.20 Móviles Impermeables
2.21 Lavador de cabeza portátil
2.22 Hidratantes
2.23 Pie de suero y/o soporte
Equipos y materiales para proveer servicios de laboratorio
2.24
a domicilio ( pruebas especiales y de rutina)
2.25 Insumos para primeros auxilios
2.26 Insumos para curaciones
2.27 Maletines
2.28 Bolsa colostomía cerrada transparente 15 * 60 mmrec.
2.29 Bolsa colostomía con drenaje transparente 15 * mmrec.
2.30 Bolsa de ostomía pediátrico 10 * 60 mmrec.
Colector autoadhesivo 35 mm ( uroset ) colector
2.31
autoadhesivo 30 mm (uroset)
2.32 Micropore 50 mm * 9,1 mts gasas estériles 10 * 10 cm.
2.33 Bolsa de orina de pierna * 500cc bolsa de orina * 1500cc
Placa protectora 10 * 10 cm plus extra absorbente 10 * 10
2.34
cm.
Placa Protectora 15 * 15 cm plus extra absorbente 20 * 20
2.35
cm.
2.36 Bomba de infusión para líquido
2.37 Contour plus apósito 6 * 8 cm.
Posee maletín médico con: fonendoscopio, tensiómetro,
2.38 equipo de órganos, pulsímetro ( cuando este indicado),
glucómetro
2.39 Posee maletín de enfermería con elementos de
curaciones
Posee maletín con medicamentos de acuerdo a inventario
2.40
establecido para uso en la casa
2.41 Teléfonos
2.42 Líneas telefónicas fijas
2.43 Fax
2.44 Contestador automático
2.45 Computadoras con Internet

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3- GESTIÓN
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
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3.1 Protocolos Clínicos
3.2 Manual de Procedimientos
3.3 Procedimientos de Enfermería
3.4 Manual de Bioseguridad
3.5 Guías para el Manejo de Emergencias Domiciliarias
3.6 Guía de Atención Domiciliaria
3.7 Procedimientos del Manejo de Medicamentos
3.8 Planilla Socio-ambiental de cada cliente
3.9 Hoja de consentimiento informado
3.10 Hoja de autorización de servicio
3.11 Hoja de contrareferimiento y referimiento
3.12 Contrato de servicio
3.13 Cuestionario de satisfacción del usuario
3.14 Expediente del personal prestadores de servicio
3.15 Contrato de alquiler de equipos
3.16 Hoja de vida de los equipos
3.17 Criterios de inclusión al programa

4- REGISTROS CLÍNICOS
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
Sistema de registro que permita reunir todos los pasos de
4.1
cada paciente por sus servicios.
Contar con un sistema de registro cuyos procedimientos
4.2 protejan la confidencialidad y el secreto médico de la
información
Estar escritos con letra legible, en lenguaje de fácil
4.3 comprensión por parte de otros profesionales que
eventualmente puedan asistir al paciente
4.4 Los registros están basados en tecnologías informáticas
Posee fichas o expedientes médicos que forman parte del
4.5
registro
Registran todas las circunstancias en que el paciente tuvo
contacto con el servicio, incluyendo: fecha de contacto;
motivo de la visita; diagnósticos; estudios
4.6 complementarios realizados; tratamientos recibidos por
el paciente; evolución del caso; firma/s del/de los
profesional/es responsable/s de cada caso y
consentimiento potencialmente
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4.7 Posee hojas de indicaciones médicas
4.8 Hojas de enfermería
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 Posee hojas de seguimientos de tratamientos clínicos,
4.9
quirúrgicos o mixtos
4.10 Posee registros clínicos en soporte de papel según norma
Posee registros clínicos computarizados que dispongan de
4.11
un sistema de identificación y gestión según norma

5- ESTADÍSTICA
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
Posee un sistema estadístico que permita conocer su
5.1
producción.

6- SEGURIDAD E HIGIENE AMBIENTAL LABORAL

REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
Respetar las normas establecidas por las autoridades
6.1
competentes.

7- AUTOEVALUACIÓN
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
Deberán desarrollar alguna actividad de Autoevaluación,
7.1
según Norma.

8- DOCUMENTACIÓN
REQUISITOS MÍNIMOS SI NO N/A Observaciones
8.1 Exhiben documentos que acrediten su personería jurídica
Disponer de documentación descriptiva de la totalidad de
8.2 sus recursos humanos y mantener expedientes
actualizados de todo su personal
Todos los expedientes de los profesionales de la salud
8.3 contienen: copia del título profesional, copia auténtica del
titulo de especialidad (cuando corresponda), exequátur

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 Con mi nombre y firma declaro que toda la información que se ha suministrado es verídica

Nombre del Director Médico Firma del Director Médico

Nombre del Inspector/a y/o Supervisor Firma del Inspector/a y/o Supervisor

Fecha: Hora de Inspección:

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