Distocias Fetales

OPERACIONES OBSTÉTRICAS 2012
DISTOCIAS
MAYOR DURACIÓN DE TRABAJO DE PARTO: se observo una relación directa

entre la mayor duración del trabajo de parto y la distocia.9
Con los factores encontrados en este estudio se puede conformar el perfil

clínico de una paciente con riesgo de padecer parto distócico: paciente
de edad avanzada, nulípara o baja paridad, de estatura media o alta,
con peso estimado del producto cercano o mayor a 4000 g y que curse
con prolongación de algunos de los periodos del trabajo de parto.9
CLASIFICACIÓN
Las distocias se clasifican para su estudio en: distocia por anomalías fetales,
por anomalías de las fuerzas expulsivas, también llamadas dinámicas, y por
anomalías del canal del parto.1,2
DISTOCIAS FETALES
Anomalías Del Desarrollo
Todo aumento de volumen del producto de la concepción puede

producir distocia fetal porque impide su paso a través del canal del parto.
Entre las anomalías del desarrollo, que con mayor frecuencia producen
esta alteración, se encuentran las siguientes.2,4
1. Los fetos macrosómicos, que son aquellos que pesan 4 500 g o más y
que se presentan más en mujeres con diabetes mal controlada o en
obesas.
2. Los fetos con hidrocefalia, por acumulación exagerada de líquido
cefalorraquídeo al nivel de los ventrículos cerebrales.
3. Los fetos siameses, que son gemelos unidos entre sí.
4. Los fetos con lesiones que aumenten el volumen del tórax o
abdomen, como lo son los tumores de hígado, riñón u ovario, la ascitis
y la distensión vesical gigante.
El diagnóstico se sospecha por el aumento del tamaño del útero sin

relación con la edad gestacional y se corrobora con la evaluación
ecosonográfica. El tratamiento es con cesárea aunque, ocasionalmente,
se pueden utilizar las operaciones destructoras como la craneotomía, en
los casos de hidrocefalia, y la cleidotomía, que es la fractura de la
clavícula, en los casos de distocia de hombros por feto voluminoso. 2
DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1015
DISTOCIAS
Anomalías de presentación
Cefálicas deflexionadas: Constituyen manifestaciones de diferentes grados

de deflexión de la cabeza y son las presentaciones de cara, frente y
bregma. La incidencia de estas presentaciones es difícil de determinar
porque la mayoría evoluciona a cefálica. Se estima que la frecuencia de
las presentaciones cefálicas deflexionadas, en general, es de 1/500 partos.
El nombre de cefálicas deflexionadas es porque en su etiología se señalan
todas las causas que evitan la flexión normal de la cabeza.2
El diagnóstico se debe realizar durante el segundo período del trabajo de

parto porque muchas veces fetos con presentaciones cefálicas
deflexionadas, antes de iniciar trabajo de parto o en la primera fase del
mismo se resuelven espontáneamente, pasando a presentación cefálica
de vértice a medida que descienden por la pelvis materna.2
CONCEPTO
Presentación de cara: es una variedad de presentación cefálica, con

situación longitudinal, con el grado máximo de deflexión de la cabeza
fetal. La cara es la parte presentada.12
En la presentación de cara la cabeza esta sobreextendida de modo que

el occipucio se encuentra en contacto con el dorso del feto y lo que se
presenta es el mentón. La cara del feto puede presentarse con el mentón
anterior o posterior respecto de la sínfisis pubiana materna.10
INCIDENCIA: Cruiskshank y White (1973) comunicaron una incidencia de 1

en 600, es decir, de 0.17%. Entre mas de 70.000 niños nacidos vivos de
embarazos con un solo feto en el Parkland Hospital desde 1995 a 1999; 36
es decir 1- en 2000-tuvieron presentación de cara durante el parto.10
El diámetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el

submento-bregmático, que mide como promedio 10cm a término, por lo
que el parto vaginal es posible, pero sólo en las variedades de posición
mento-anterior (fig. 1.1) y en las mentotransversas que rotan a una posición
anterior. Juntas representan el 70% de estas variedades de posición. En las
mento-posteriores, el cuello no es lo suficientemente largo como para

pasar la cara anterior del sacro que mide 12cm (fig. 1.2), por lo que sólo su
rotación a anterior hace posible el parto vaginal. Esta rotación debe ocurrir
espontáneamente porque las maniobras tendientes a convertir una
presentación de cara en una de vértice o para convertir, manual o
instrumentalmente, una presentación mento-posterior a una mento-
anterior aumentan mucho la morbilidad neonatal.2
Figura
Figura 1.2
1.1
El diagnóstico se puede sospechar mediante las maniobras de Leopold,

pero la confirmación se hace mediante estudio imagenológico y tacto
vaginal; este último permite palpar una presentación blanda en donde se
sienten las estructuras de la cara.
Se diagnostica por examen vaginal y palpación de las características

faciales distintivas de la boca y la nariz, los huesos malares y en particular,
los rebordes orbitarios. 7
Cuando está comenzando el trabajo de parto, es fácil de confundir con la

presentación podálica franca y sentir el orificio anal como si fuera la boca
y los glúteos como los pómulos.2
ETIOLOGÍA: La etiología de esta presentación es un aumento marcado del

cuello fetal o circulares de cordón alrededor de este; los fetos anencefalos;
cuando hay pelvis estrecha o fetos muy grandes; un abdomen péndulo y
multiparidad.7

DISTOCIAS
Para establecer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que el

ano tiene tono esfinteriano, mientras que la boca no, y se encuentra
ubicado en línea con las tuberosidades isquiáticas, mientras que la boca y
las prominencias malares forman un triángulo.
En estos casos, el estudio radiológico, el ultrasonido, la palpación y la

auscultación abdominal ayudan a aclarar el diagnóstico. En general, el
parto vaginal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recién nacidos
presentan frecuentemente un gran edema facial que se resuelve durante
las primeras 24 a 48 horas de nacido.2
El manejo depende de la posición del mentón dado que las

presentaciones de cara en fetos de término son más comunes; cuando
hay un grado de reducción de los diámetros del estrecho superior de la
pelvis, con frecuencia se prefiere un parto por cesárea.7
Los intentos de convertir una presentación de cara en una presentación de

frente con rotación manual o fórceps son peligrosos por lo que deben
abandonarse.7
FRENTE: Es una variedad de presentación cefálica, con situación

longitudinal, con un grado intermedio de deflexión (extensión) de la
cabeza fetal. El punto guía de la presentación es la línea mediofacial.12

DISTOCIAS
Es una presentación rara. Se llama presentación de frente cuando la parte

de la cabeza fetal comprendida entre el borde orbitario y la fontanela
anterior. Se presenta a nivel del estrecho superior de la pelvis, ocupando
una posición media entre una posición de flexión de occipucio y de
deflexión total, mentón o cara.7
Tiene la misma etiología de la presentación de cara. El diagnostico se

puede llevar a cabo por palpación abdominal, al tocarse tanto el
occipucio como el mentón. En el tacto vaginal pueden palparse las suturas
frontales y la gran fontanela anterior, los rebordes orbitarios, los ojos y la raíz
de la nariz, pero no se puede palpar la boca y el mentón.7
En ésta el diámetro que se presenta en el estrecho superior es el occípito

mentoniano, que mide como promedio 13,5 cm a término, y el punto de
referencia es la nariz. En estos casos, el parto vaginal es imposible a menos
que el feto sea muy pequeño o la pelvis gigante.2, 10
MANEJO: los principios del manejo son muy similares a los de la

presentación de cara. Si acaso el trabajo de parto progresa
espontáneamente, sin evidencia de estrés en el feto estrictamente
monitoreado y sin contracciones uterinas indebidamente vigorosas, no es
necesaria ninguna interferencia.10

DISTOCIAS
BREGMA: En ella el diámetro que se presenta es el occípito-frontal, que

mide como promedio 11,5 cm a término y el punto de referencia es la
fontanela anterior. En estos casos el parto vaginal también es imposible, a
menos que se reúnan las mismas condiciones mencionadas anteriormente.
Estos dos últimos tipos de presentación se practica, aunque hay que tener
en cuenta que se pueden encontrar estas formas de presentación, como
etapa intermedia en la evolución hacia la flexión completa (vértice) o
hacia la deflexión completa (cara), lo que hace posible el parto vaginal.2
Podálica. Ya descrita anteriormente, ver parto pélvico.
Hombros: La distocia de hombros es la más temida y dramática de las

complicaciones con las que se enfrentan los obstetras. Es una verdadera
emergencia y cuando ocurre puede determinar altas tasas de morbilidad
materna, así como de morbilidad y mortalidad neonatales.13
La distocia de hombros ocurre si se impide la salida de la cabeza fetal, por

el impacto de los hombros fetales, por detrás de la sínfisis del pubis de la
madre.
DISTOCIAS
La distocia de hombro tiene una frecuencia de 0.2 a 2.1 de todos los partos
vaginales.7
INCIDENCIA: La incidencia de la distocia de hombros es difícil de

determinar dadas las variaciones en la definición y en los métodos de
registro. Sandmire y O` Halloin(1988) informaron una incidencia global de
aproximadamente 0.2 a 0.5 % de los partos. Homwod (1982) describió un
aumento de la incidencia de distocia de hombros que se informo en el
0.2% de los partos entre 1966 y 1976 pero aumento al 1.1% entre 1976 y
1981. Atribuyo este aumento a la tendencia general hacia un peso más
alto al nacer, hallazgo confirmado por Modanlou y col. En 1982.13
Entre los factores de riesgo, se encuentran el antecedente de distocia de

hombro, la triada macrosomia, diabetes y obesidad materna.7
Este tipo de presentación ocurre en la situación transversa, en la que el eje

longitudinal del feto es perpendicular al de la madre, por lo que la parte
que se presenta en el estrecho superior es, en la mayoría de los casos, el
hombro. La incidencia es de 1/300 partos los factores que la favorecen son
los siguientes.
1. Estrechez pélvica.
2. Parto pretérmino.
3. Multiparidad.
4. Embarazo múltiple.
5. Polihidramnios.
6. Malformaciones fetales.
7. Muerte fetal.
8. Modificaciones del contorno uterino.
9. Placenta previa.
10. Abdomen péndulo.
11. Extracción con ventosa (Vacuum y fórceps)

DISTOCIAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE LA DIFICULTAD DE COMPLETAR UN PARTO
VAGINAL: cordón umbilical breve (absoluto o relativo) agrandamiento
torácico o abdominal del niño (por tumor anasarca, anomalías), gemelos
enganchados, gemelos siameses, anillo de contracción.13
PREDICCIÓN DE DISTOCIA DE HOMBROS: se han estudiado varios

parámetros ecográficos, el diámetro biparietal, la superficie abdominal, la
relación entre la longitud del fémur y la circunferencia abdominal y el peso
fetal estimado, como factores predictivos del peso al nacer y las
complicaciones neonatales.13
Para establecer el manejo, primero hay que sospechar la distocia, lo cual

se hace evidente con el signo de la tortuga (cuando nace la cabeza, se
retrae hacia atrás, hacia el periné materno.7
El estudio radiológico, la ecosonografía y el tacto vaginal, complementan

el estudio.
Existen tres formas de evolución en éste tipo de presentación.2
Versión espontánea: en el que la presentación evoluciona a podálica o

cefálica en forma espontánea.
Conduplicato corpore: en la que la columna se dobla en la zona

cérvicodorsal, pasando la cabeza y el tórax al mismo tiempo por el canal
vaginal.
Evolución espontánea: en la cual el cuerpo se dobla completamente al

nivel de la columna dorso-lumbar, lo cual hace el parto vaginal posible.
Estos dos últimos se pueden dejar evolucionar sólo en casos de fetos de

menos de 500 g o macerados de menos de 1 000 g, en el resto de los casos
no se debe permitir el parto por vía vaginal porque constituye un alto
riesgo para la madre. Se ha utilizado la versión cefálica externa en
embarazadas con edad gestacional menor de 39 semanas que no estén
en trabajo de parto o al inicio de éste con membranas íntegras y en los
que se haya descartado desproporción feto-pélvica y placenta previa.2

DISTOCIAS
MANEJO INTRAPARTO.
Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de

hombros, lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y
maniobras que son las siguientes:2
1. Se debe solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo, un

pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está distendida.
2. Episiotomía. Puede hacerse o extenderse la episiotomía a fin de
obtener más espacio para la manipulación hacia atrás y para evitar
otras laceraciones del canal de parto.13
3. Tracción hacia abajo: el manejo inicial debe incluir una tracción suave
hacia abajo junto con lo pujos maternos.13
4. Maniobra de la cabeza y hombros, se recomienda realizar una
tracción continua hacia abajo, de la cabeza fetal, para efectuar
desprendimiento del hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis
antes de aspirar la orofaringe.13
5. Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión
sobre el fondo uterino, conjuntamente con la maniobra de McRoberts,
que consiste en soltar las piernas de la madre de la mesa ginecológica,
flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia el abdomen materno con
el fin de que se desencaje el hombro anterior.
6. Maniobra de Woods, que consiste en introducir la mano por la espalda
fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el fin que se desencaje el
hombro anterior.
7. El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para
tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara
fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro
interescapular y se desencaja el hombro. 13
8. Maniobra de Rubin, que consiste en introducir la mano con el fin de
desplazar uno de los hombros hacia el tórax.
9. Maniobra de Zavanelli, que consiste en desplazar la cabeza hacia
arriba, para luego realizar una cesárea.
10. Rescate abdominal: Mientras se abduce y rota el hombro anterior el
feto desciende, lo que permite tomar el brazo posterior y desprenderlo.
11. Presión abdominal directa sobre el hombro anterior.
12. Presión suprapúbica para liberar el hombro anterior en un ángulo de 45
grados de la vertical.13

13. Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la

embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras
anteriores, preferiblemente en caso de feto muerto. La sinfisiotomía es
la ampliación del cinturón óseo pelviano que se puede obtener por la
sección del cartílago de la articulación de la sínfisis del pubis.
De las maniobras antes descritas, la de McRoberts acompañada de

presión suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la
disocia de hombros porque se ha visto una mayor eficacia y una menor
morbilidad cuando se compara con el resto de las maniobras.
El feto normal a término puede soportar 10 minutos de asfixia antes de que

ocurran lesiones neurológicas; durante los primeros cinco minutos, es
posible que el daño sea iatrogénico, debido a que la distocia de hombro
se resuelve dentro de uno o dos minutos.7

DISTOCIAS
Maniobra de MacRoberts Maniobra de Woods
Extracción del brazo posterior Presión suprapubica

DISTOCIAS
Maniobra de Rubín Maniobra de Zavanelli
Rescate abdominal

DISTOCIAS
COMPLICACIONES: las complicaciones potenciales en la madre incluyen
hemorragia posparto, laceraciones cervicovaginales, desgarros de cuarto
grado, atonía vesical, rotura uterina; como complicación de la maniobra
de McRoberts se ha reportado neuropatía femoral materna transitoria. El
riesgo más importante para el feto es la lesión del plexo braquial,
involucrando las raíces nerviosas C5-C6 (parálisis de Erb-Duchenne) en el
80 % de los casos, o las raíces C8 T1 (parálisis de Klumpke).7
Fúnica: Conocida también como prolapso de cordón, es cuando el

cordón se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior.
Cuando las membranas están intactas, se denomina procúbito de cordón;
en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y
permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se
logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentación
cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si
no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las
membranas están rotas, se denomina procidencia de cordón y constituye
una emergencia obstétrica porque se acompaña de una alta mortalidad
fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación
cefálica. En estos casos, la cesárea se debe hacer de inmediato mientras
un operador mantiene elevada la presentación con los dedos introducidos
por vía vaginal.2
Compuesta.
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que una o
dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte fetal que se
presenta en el canal pelviano. La más común es la cefálica-mano, seguida
de la nalgas-mano y la cabeza-brazo pie.
DISTOCIAS
Es una situación que se presenta en 0.7% de los partos y la más frecuente

de ellas es la ubicación de la mano frente al vertex.7
Se le conoce también con el nombre de procidencia de miembro cuando

las membranas están rotas y procúbito de miembros cuando están
intactas. Su complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que
sucede en el 20% de los casos.2
Las causas de la presentación compuesta son condiciones que impiden la

oclusión completa de la apertura superior de la pelvis por la cabeza fetal,
incluido el nacimiento preternino.10
Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto, se debe dejar

evolucionar y no romper las membranas porque, en la mayoría de los
casos, el miembro prolapsado se devuelve espontáneamente a medida
que el parto progresa. Si se consigue en etapas más avanzadas del trabajo
de parto, se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos porque su
presencia, generalmente, no ocasiona problemas durante el parto, sobre
todo en pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la reducción se
puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón entre otros. En
caso de que la presentación sea cefálica-mano, que es la más frecuente,
el recién nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas.
Rara vez es necesario practicar una cesárea por esta condición.2
Aquí el manejo debe ser vigilancia y en su momento tratar de subir el

miembro prolapsado suavemente al mismo tiempo que se lleva la cabeza
hacia abajo por medio de presión fundica.7
ANOMALÍAS DE POSICIÓN
OCCÍPITO-POSTERIORES
CONCEPTO:
Es una situación longitudinal con presentación cefálica, pero con el

occipucio situado en uno de los cuadrantes posteriores de la pelvis y en
relación con el sacro materno. La entrada a la pelvis de la presentación
fetal occipitoposterior ocurre en un 10-15% de los partos.12

DISTOCIAS
La expulsión en occípitoposterior se presenta en menos del 5% de los partos

a término, porque en la mayoría de los casos, ocurre la rotación
espontánea a una variedad anterior y cursan con un parto normal en
occipitopúbica.
Lo más común es que la posición occipital posterior experimente una

rotación anterior espontanea seguida de un parto sin complicaciones.
Aunque los motivos precisos del fracaso de la rotación espontanea no se
conocen, el estrechamiento transverso del segmento medio de la pelvis
indudablemente es un factor contribuyente.10
El factor principal que predispone a una presentación occipitoposterior es

la morfología de la pelvis. La pelvis antropoide favorece al encajamiento
en occipitoposterior por el acortamiento de los diámetros transversos.12
Entre los factores asociados a la persistencia en occípito-posterior se

encuentran: baja estatura, fetos de gran tamaño, estrechez pélvica y
anestesia conductiva.2
DIAGNOSTICO
Se debe sospechar la posición occipitoposterior cuando el parto

evoluciona con lentitud y existen contracciones uterinas de escasa
calidad. El periodo expulsivo es prolongado incluso a pesar de la existencia
de contracciones uterinas adecuadas y de una buena acción de la
prensa abdominal. El diagnostico se realiza por el tacto vaginal.12
Las complicaciones más frecuentes de la expulsión en esta posición son el

descenso prolongado y la detención del descenso. Hay que pensar en
esta posibilidad siempre que la cabeza fetal permanezca a nivel del primer
o segundo plano de Hodge durante los últimos centímetros de dilatación
cervical, sospecha que debe aumentar si la cabeza persiste en estos
planos una vez que la dilatación está completa. La falta de descenso suele
atribuirse a una dilatación cervical incompleta porque puede existir un
reborde cervical anterior persistente que no desaparece a pesar de las
contracciones uterinas eficaces; sin embargo, este borde es más bien la
consecuencia y no la causa de la anomalía.2

DISTOCIAS
Del grupo que no rotan espontáneamente, la gran mayoría de los casos lo

harán con rotación digital. Esto deja un pequeño porcentaje de casos que
ocasionarán distocia y que se deben tratar mediante rotación instrumental
o bien extracción en posterior.2
Para la rotación instrumental se puede utilizar un fórceps rotador tipo Leff o

una sola rama de cualquier fórceps, que se introduce de arriba hacia
abajo en el lado opuesto de la pelvis materna y con el segundo y tercer
dedo se hace rotar la rama hacia arriba, bordeando la sínfisis púbica y
desplazándola por encima de la oreja fetal. La presentación suele rotar
cuando la rama se encuentra por debajo de la sínfisis. En caso de que la
rotación manual e instrumental fracase, se debe proceder a la extracción
en posterior con fórceps de tracción en el eje tipo DeWees y Hawks-
Dennen.
Las posibilidades del parto vaginal son:
1. Esperar el parto espontaneo

2. Parto con fórceps con el occipucio dirigido hacia posterior
3. Rotación con fórceps del occipucio hacia la posición anterior y parto.
4. Rotación manual a la posición anterior seguida de nacimiento espontaneo
o con fórceps.10
OCCÍPITO-TRANSVERSAS
CONCEPTO
En la evolución del trabajo de parto normal, el encajamiento y descenso
de la presentación fetal ocurren en una posición occipitotransversa. Con
frecuencia es transitoria y en la mayoría de los casos se produce la
rotación espontanea a una posición occipitoanterior. Cuando en el curso
del parto no se produce la rotación interna, persiste una posición
occipitotransversa. Su frecuencia es de 1 % en todos los partos.12
CAUSAS
Se suele deber a una disminución de las dimensiones anteroposteriores de
la pelvis, especialmente de la excavación pelviana, estrecho medio y
estrecho inferior, como ocurre en la pelvis platipeloide y androide, o en la
estenosis pélvica. Otras causas involucradas son la inercia uterina y la
relajación del suelo de la pelvis causada por la anestesia epidural o la
multiparidad.12

DISTOCIAS
En ausencia de una anormalidad de la arquitectura pelviana lo más

probable es que la posición occipital transversa sea transitoria mientras el
occipucio rota hacia la posición anterior.10
Aunque la mayoría rotan a variedad anterior espontáneamente o con

rotación digital, las transversas detenidas ocasionan distocia. En estos
casos, la rotación digital es aún más fácil y su fracaso se debe a que se
trata de una pelvis platipeloide o una cabeza profundamente encajada y
moldeada.2
Si no se desarrolla una disfunción uterina hipotónica espontanea o como

consecuencia de la analgesia regional por lo general se produce una
rotación espontanea rápida, lo que permite optar entre un parto
espontaneo o con fórceps desde el estrecho inferior.10
DIAGNOSTICO
El diagnostico se establece por tacto vaginal. La sutura sagital se
encuentra ocupando el diámetro transverso pélvico. Las fontanelas menor
y mayor se sitúan en lados opuestos de la pelvis. Cuando existe cierto
grado de deflexión, el occipucio y la frente se puede encontrar en la
misma altura.12
TRATAMIENTO
Ante esta eventualidad se puede realizar la rotación instrumental a
variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotación a
posterior o bien la extracción en transversa u oblicua. El fórceps más
recomendable en estos casos es el Kielland.2
Si se intenta un parto con fórceps es imperativo que no se aplique fuerza

indebida; sino mejor que se realice una operación cesárea.10
OTRAS DISTOCIAS
Parto múltiple: Generalmente el parto múltiple cursa sin problemas, aunque
son posibles ciertas complicaciones como: colisión y enganche en el
estrecho superior y el parto de gemelos unidos.2

DISTOCIAS
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA O DINÁMICAS
Con este término se designa a la alteración de uno o varios componentes

dinámicos de la contractilidad uterina que alteran la evolución del trabajo
de parto o la mecánica del mismo; además de prolongar el trabajo de
parto y ocasionar hipoxia fetal, lo cual produce sufrimiento agudo y puede
causar la muerte del producto.8
A continuación se definen algunos términos que se emplean en clínica y
que se relacionan con las distocias por contracción.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones

Oligosistolia: Se presentan menos de 2 contracciones cada 10 minutos.
Polisistolia: ocurren más de cinco cada 10 minutos.
Alteraciones en la duración de las contracciones

Hiposistolia: de menos de 30 seg de duración y 30 mm Hg de intensidad
Hipersistolia: trabajo de parto con contracciones de más de 60 seg de
duración y más de 50 mm Hg de intensidad.
Alteraciones del tono

Hipotonía: contracciones de menos de 8 mm Hg de tono de base.
Hipertonía: contracciones con un tono basal superior a 12 mm Hg.1,3,8
La distocia funcional o por anomalías de la contracción uterina, se

produce cuando aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el
trabajo de parto no ocurre de manera adecuada ni en el tiempo
esperado.1,3
La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos

manuales como la palpación, que es muy subjetiva y con gran variabilidad
inter observador, y por métodos instrumentales que son los siguientes:
Tocodinamometría externa: que mide los cambios en la presión abdominal

por medio de transductores colocados a nivel de la pared abdominal.3
Tocodinamometría interna: en la que se usan sensores de presión
colocados dentro del útero que permiten una medición más exacta de la
contracción uterina.3

DISTOCIAS
El otro factor para que ocurra el parto espontáneo, es la fuerza generada
por los esfuerzos de la madre al pujar en la etapa expulsiva del trabajo de
parto. Existen muchos factores que pueden alterar esta fuerza y ocasionar
una expulsión prolongada.1
Alteración de la coordinación
La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de

las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y
relajación muy semejantes en duración. En la incoordinación uterina
aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y
hacen que una parte del miometrio permanezca siempre en contracción y
otra en relajación incompleta, de manera que las contracciones son
inefectivas para hacer progresar el parto.1
Se caracteriza clínicamente por un trabajo de parto prolongado,
dilatación lenta y la presencia de contracciones uterinas aparentemente
normales. La sensación de pujar es frecuente cuando la dilatación es
incompleta y el tratamiento ideal consiste en la sedación o colocación de
anestesia epidural. Dentro de los cuadros de incoordinación uterina se
encuentran los siguientes.3
Inversión de gradiente. Se caracteriza porque las contracciones uterinas se

originan en el segmento uterino inferior y, aunque las contracciones sean
normales, el feto no desciende, la dilatación es lenta, el parto no progresa
y existe una sensación permanente de dolor en las caderas que se
acentúa con las contracciones.3
Se designa como inversión del triple gradiente descendente a la alteración
que ocurre en alguno de los componentes del mismo: frecuencia,
intensidad y duración.
En clínica lo más común es que la alteración de alguno de los
componentes del triple gradiente descendente no ocurra en forma aislada
si no que se asocie dos o más de ellos; por ejemplo:
Oligosistolia + hiposistolia= síndrome de hipodinamia

Hipersistolia +polisistolia =hiperdimania8
Fibrilación uterina. Conocido también con el nombre de cólico uterino, se

caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma
desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se
caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a
sufrimiento fetal.3

DISTOCIAS
Anillo de constricción. Se produce cuando en el miometrio existen zonas

de constricción que no transmiten la polaridad y le confiere al útero la
del segmento y cuerpo uterino, aunque también pueden aparecer entre el

cuerpo y el orificio cervical interno. El cuadro se puede producir en
ausencia de obstrucción y nunca se produce la ruptura uterina.3
Tétano uterino. Aparece en las grandes hipertonías por taquisistolia y se

caracteriza por un tono basal muy elevado, con pequeños ascensos que
corresponden a múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos
casos y representa una emergencia obstétrica porque puede producir la
muerte fetal en pocos minutos.3
Disfunción hipotónica. Es aquella que se desarrolla cuando ocurren

contracciones uterinas con una intensidad menor de 15 mmHg, una
frecuencia inferior a 4 contracciones en 10 minutos y un tono menor de 10
mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se observa tanto en
nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier momento
del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El
diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y,
en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es
tratada como si tuviera una disfunción hipotónica. En general no es un
cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando las
membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de
persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia
importante por atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas
de esta alteración se señalan a continuación:3
1. Posiciones fetales anormales.

2. Desproporción feto-pélvica.
3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rígidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.
8. Enfermedades maternas debilitantes.
9. Enfermedades crónicas.

10. Factores hormonales (deficiente producción de oxitócina o

prostaglandinas).
11. Respuesta emocional inadecuada al parto.
12. Cansancio físico.
13. Causas desconocidas.
Disfunción hipertónica. Se caracteriza por presentar más de 6

contracciones en 10 minutos, intensidad variable mayor de 50 mmHg, tono
mayor de 20 mmHg y son asincrónicas por inversión del gradiente desde el
segmento medio hasta el fondo.
También son ineficaces porque hacen que el trabajo de parto no

progrese.3
Son más frecuentes en nulíparas y el cuadro clínico es el de un trabajo de

parto prolongado, con dilatación lenta y presencia de contracciones
uterinas aparentemente normales alternadas con contracciones intensas
que provocan en la madre un estado de angustia. Pueden producir
sufrimiento fetal y el tratamiento es con sedación o anestesia epidural
porque, generalmente, no responden bien al uso de oxitócicos. Los
factores etiológicos más frecuentes son los siguientes: posición fetal
anormal, tumores previos, desproporción feto-pélvica, desprendimiento
prematuro de placenta.3
Contracción uterina tónica y retracción.
El fenómeno esencial lo constituye la retracción y se produce en respuesta

a una obstrucción mecánica del parto. Estos casos suelen comenzar con
un patrón normal de contracción, pero la presencia de un obstáculo hace
que el útero se vuelva irritable, las contracciones aumentan en frecuencia
e intensidad y el segmento uterino inferior se retrae. Como consecuencia
de esto, el anillo fisiológico de retracción, normalmente un poco por
encima del pubis, asciende llegando casi a nivel del ombligo, lo que se ha
llamado anillo patológico de retracción o signo de Bandl.3
Los ligamentos redondos, formados por fibra uterina, también se vuelven

tónicos y se palpan fácilmente a ambos lados del útero y cerca del canal
inguinal.

DISTOCIAS
Este signo se conoce con el nombre de signo de Frommell. Entre las causas
tenemos las situaciones transversas que se han dejado evolucionar,
estrechez pélvica, desproporción. El tratamiento es mediante cesárea
porque dejados a evolución espontánea pueden conducir a ruptura
uterina y trauma fetal. La coexistencia de ambos signos se conoce como
síndrome de Bandl-Frommel y asociados con sufrimiento fetal agudo
conforman el cuadro clínico de inminencia de rotura uterina.3
La diferenciación de todas estas alteraciones es más que todo con fines

didácticos, porque lo más frecuente es que se produzca una alteración
combinada y el diagnóstico diferencial sea muy difícil. No existe una causa
única de distocia, por lo general existe una combinación de factores
maternos, fetales y funcionales.3
Aspectos Etiológicos
En la etiología de las anomalías de la contracción existen factores

hormonales, neurológicos, pero no se ha podido determinar la causa
exacta por la que se producen; sin embargo, existen una serie de factores
predisponentes que se analizan a continuación. 1,3
Factores predisponentes
Edad y paridad. Es más frecuente en primigestas que en multíparas y
dentro de las primeras, es más frecuente en añosas y precoces. Las
grandes multíparas con embarazos muy seguidos también pueden
presentar anomalías de la contracción, sobre todo del tipo hipotónico.1,3
Factores constitucionales. La hipertonía es más frecuente en mujeres

obesas y subfértiles; en algunos casos se observa tendencia familiar. La
inercia, contrario a lo esperado, no es más frecuente en mujeres
desnutridas o con debilidad general.3
Factores emocionales. Las lesiones del sistema nervioso central no

provocan trastornos; sin embargo, los factores emocionales juegan un
papel importante en su etiología. El mecanismo por el cual influencian la
función del útero se puede explicar por un aumento de los niveles de
adrenalina, que tiene un efecto inhibidor, y de noradrenalina, que tiene un
efecto estimulante; estas sustancias son liberadas por las suprarrenales y las
terminaciones nerviosas simpáticas ante situaciones de estrés.3

DISTOCIAS
Cansancio muscular. La acumulación de ácido láctico y los cambios

electrolíticos producidos por el trabajo prolongado pueden inducir
alteraciones de la contractilidad del miometrio. La manifestación clínica
más frecuente es en la forma de una hipotonía postparto con hemorragia,
que se ve con el uso prolongado de estimulantes de la contracción y el
trabajo de parto prolongado.3
Ruptura de las membranas. La acción uterina ineficiente puede ocurrir

antes y después de la ruptura de las membranas pero, en la mayoría de los
casos, el parto se acelera con la amniotomía.3
Anomalías del canal del parto. Las disfunciones uterinas de cualquier tipo
son más frecuentes en las presentaciones viciosas. Aunque no se conoce el
mecanismo de acción, se considera que cualquier obstáculo que interfiera
con un buen encajamiento de la parte que se presenta en el primer
período del parto y en el tercio inferior de vagina y periné en el segundo
período, puede influir por vía refleja en la calidad de la contracción. 3,5
Analgesia y anestesia. Aunque se puede pensar que la analgesia induce

inercia uterina, el efecto es más que todo de apreciación, porque el sentir
que la paciente se relaja y alivia por efecto de la sedación puede hacer
pensar que las contracciones son menos intensas. La anestesia peridural si
puede producir inercia uterina, pero es un fenómeno pasajero que ocurre
en los primeros minutos de su administración.3
Anomalías del trabajo de parto
De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos

fases: latente y activa. La anomalía de la fase latente es la prolongación
de la misma, y las anomalías de la fase activa son la prolongación y las
alteraciones del descenso.1,3
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS EN EL CANAL DE PARTO
La integridad anatómica y funcional de las estructuras que componen el

canal del parto es indispensable para el progreso normal del nacimiento.
Las distocias por anomalías del canal del parto se dividen en: distocia por
anomalías de la parte ósea y por anomalías de la parte blanda.5

DISTOCIAS
Distocia por anomalías de la parte ósea
La pelvis ósea constituye la parte más importante del canal del parto y
está formada por la unión de cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos
ilíacos. El ilíaco es producto de la fusión del ilion, el isquion y el pubis.4
Para su estudio se divide en tres estrechos: superior, medio e inferior; cada

uno de ellos con varios diámetros, siendo los más importantes los anteriores,
posteriores y transversos. Para que ocurra el mecanismo normal del parto el
feto debe oponer sus diámetros menores a los diámetros mayores de la
pelvis.4,5
Cualquier disminución de los valores normales es capaz de condicionar

una distocia.
Distocia en pelvis con morfología normal
Existen pelvis aparentemente normales, pero por tener disminución de los

diámetros son capaces de provocar distocia. La confirmación del
diagnóstico se debe hacer mediante la evaluación de la pelvis. Según el
nivel donde se encuentre la reducción de los diámetros, existen los
siguientes tipos.4,5
Reducción de los diámetros del estrecho superior.
Es el tipo más frecuente. Se considera que el estrecho superior es reducido,

cuando el diámetro antero-posterior es menor de 10,5cm y el transverso de
11,5cm. Existen varias manifestaciones clínicas durante el curso de la
gestación que hacen sospechar una desproporción en el estrecho
superior, la de mayor significación es la presencia de una presentación
móvil, no encajada, en una primigesta con embarazo a término.5

DISTOCIAS
Se ha observado que las presentaciones de cara y de hombro son tres

veces más frecuentes y el prolapso del cordón umbilical es seis veces más
frecuente cuando hay reducción de los diámetros del estrecho superior,
por lo que la presencia de una presentación viciosa, en ausencia de otras
causas que la expliquen, debe hacer sospechar de estrechez a este nivel.5
Durante el parto se puede notar la falta de encajamiento, una dilatación

que progresa lentamente y que no suele ser mayor de 5 cm, y
moldeamiento de la cabeza fetal con una gran bolsa serosanguínea. En
casos severos que se dejan evolucionar puede haber ruptura uterina,
infección intraparto y trauma fetal.5
En gestantes con un diámetro antero-posterior menor de 9 cm,

diagnosticado antes del inicio del trabajo de parto, se debe practicar una
cesárea porque el pronóstico del parto vaginal es malo. Mientras que en el
grupo de embarazadas con pelvis límite, que son las que tienen el
diámetro antero-posterior alrededor de 10cm, el pronóstico está
influenciado por las variables que se señalan a continuación.5
1. Tipo de presentación.
2. Tamaño y peso fetal.
3. Configuración de la pelvis.
4. Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.
5. Modificación cervical durante el trabajo de parto.
6. Asinclitismo y moldeamiento de la cabeza fetal.
7. Características del trabajo de parto anterior.
8. Alteración de la perfusión útero-placentaria.
9. Peso de fetos anteriores.
En estos casos se puede permitir la oportunidad de parto vaginal con

vigilancia del progreso del descenso y la dilatación durante el trabajo de
parto.
Reducción de los diámetros del estrecho medio.
Se considera que el estrecho medio es reducido, cuando la suma del

diámetro sagital posterior y del diámetro biciático es igual o menor de
13,5cm. Durante el embarazo no hay signos que hagan sospechar en
estrechez a este nivel y sólo mediante un tacto vaginal hecho a término se
pueden notar unas espinas ciáticas prominentes.

DISTOCIAS
Durante el parto la distocia se manifiesta por detención del móvil a nivel

del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una cabeza forrada por
las paredes vaginales.5
La aplicación de fórceps se acompaña de una alta morbilidad materno-

fetal porque muchas veces se aplica el instrumento con la creencia de
que la parte que se presenta está en tercero o cuarto plano de Hodge,
cuando en verdad es la bolsa serosanguínea la que está a ese nivel.
Cuando la cabeza está en occípitoposterior se puede intentar la rotación
digital para colocar la cabeza fetal en un diámetro más favorable para el
descenso; si esta medida falla, lo más correcto es practicar una cesárea.
No se deben usar oxitócicos para aumentar la contractilidad uterina, ni
tampoco realizar presión sobre el fondo del útero porque se pueden
favorecer las lesiones fetales. En caso de utilizar la ventosa obstétrica, la
cabeza debe pasar el estrecho medio antes de ser aplicada.4,5
Reducción de los diámetros del estrecho inferior.
Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el diámetro

antero-posterior es menor de 11cm y el transverso (biisquiático) de 8 cm. Es
la estrechez menos frecuente con una incidencia de 1/1400 nulíparas. No
hay signos durante el embarazo que hagan sospechar su presencia, sólo el
tacto vaginal hecho a término puede mostrar un ángulo subpúbico
cerrado.5
Cuando la estrechez es importante está indicada la cesárea, de lo

contrario se puede permitir el parto vaginal. El efecto sólo se manifiesta al
momento de la expulsión porque el arco subpúbico cerrado altera el
mecanismo de extensión de la cabeza y es empujada hacia la zona
perineal. Generalmente la expulsión es prolongada y si el médico no se
percata del problema y no realiza una episiotomía adecuada, puede
ocurrir un desgarro extenso del periné con compromiso o no del esfínter
anal y/o de la mucosa rectal. La conducta es la aplicación profiláctica de
fórceps para evitar la expulsión prolongada, la tracción se debe hacer
hacia afuera y abajo para vencer el obstáculo del ángulo subpúbico y la
episiotomía debe ser amplia.4,5

DISTOCIAS
Combinación de las anteriores.
La reducción de los diámetros de la pelvis se puede presentar en forma

aislada; sin embargo, las combinaciones son más frecuentes lo que agrava
el pronóstico del parto y, en la mayoría de los casos, es necesario practicar
una cesárea.4,5
Distocia en pelvis con morfología anormal
La pelvis puede ser anormal por las siguientes causas:
- Anomalías de la columna. Las anomalías de la columna tipo lordosis,

cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se
desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades
secundarias de la pelvis; así son posibles pelvis lordóticas, cifóticas,
escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas.
Estas últimas son las más frecuentes porque la mayoría de las deformidades
a este nivel tienden a acompañarse de deformidades compensatorias a
nivel lumbar. Sólo cuando estos cambios son pronunciados es que son
capaces de producir anomalías de la pelvis que ocasionen distocia.5
-Anomalías de las extremidades inferiores. Cuando existen anomalías tipo

dislocación uni o bilateral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas,
poliomelitis. con trastornos importantes de la marcha se pueden producir
anomalías de la pelvis que ocasionan distocia al momento del parto.5
Gracias a los avances médicos en la prevención de enfermedades como

la polio y el desarrollo de mejores medidas ortopédicas estas anomalías son
cada vez más raras.
- Anomalías propias de la pelvis. Éstas son también cada día más raras.
Algunas de ellas son: la pelvis de Robert, que se produce por osteoartritis de
ambas articulaciones sacroilíacas; la pelvis de Litzmann, en la que hay
ausencia del sacro; la pelvis de Naegele, que se produce por procesos
inflamatorios de una de las articulaciones sacroilíacas. Generalmente, la
deformidad es severa y el parto vaginal imposible. Las fracturas bilaterales
de la pelvis a nivel de las ramas púbicas son las más frecuentes de este
grupo y la causa más común son los accidentes automovilísticos.5

DISTOCIAS
Después de la fractura se puede formar un callo óseo que compromete el

canal del parto y puede ocasionar distocia.5
Distocia por anomalías de la parte blanda
Con este término se designa a la dificultad para que ocurra el parto, lo

cual es ocasionada por alguna anomalía de las estructuras blandas de la
pelvis o de alguno de los órganos vecinos del canal del parto.8
Útero
Malformaciones congénitas. De las anormalidades congénitas en las que
puede ocurrir el embarazo, la que con mayor frecuencia presenta
alteraciones en el desarrollo fetal es el útero unicorne. Sólo el 40% de los
embarazos que ocurren en mujeres con esta malformación tienen
sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretérminos y presentación
podálica es muy alta, por lo que la cesárea es frecuente. Cuando el
embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele ocurrir ruptura
uterina en etapas precoces de la gestación debido al poco desarrollo de
la pared uterina. El cuadro clínico es similar al del embarazo extrauterino y
muchos consideran a esta entidad como un embarazo ectópico. Cuando
el embarazo ocurre en el cuerno bien desarrollado de un útero bicorne,
didelfo o tabicado, el parto suele ser pretérmino; por tanto, existe aumento
de las presentaciones viciosas y, en ocasiones, el cuerno no grávido puede
ser un obstáculo en el desarrollo del parto.4,5
Malformaciones uterinas. Cuando el útero está muy desplazado hacia

adelante se produce el llamado abdomen péndulo. Es una complicación
de la multípara que se puede ocasionar distocia a término porque, en esta
posición, el polo de presentación fetal no se orienta en el sentido del eje
de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduración y dilatación cervical
que favorece las anomalías de posición. En estos casos es recomendable
el uso de fajas durante el embarazo para evitar el desplazamiento anterior
del útero.4,5
Sólo la retrodesviación forzada con adherencias fuertes que no permitan la

movilización del fondo uterino, es capaz de causar aborto y parto
pretérmino.

DISTOCIAS
En estos casos, la fijación del útero en el fondo de saco de Douglas impide

que, con el progreso de la gestación, se dirija hacia el abdomen; de tal
forma, que el crecimiento uterino se hace a expensas de su cara anterior,
fenómeno conocido como saculación
Si el embarazo llega al término, durante el trabajo de parto el feto se

coloca contra la pared uterina anterior y el cuello se dilata parcialmente,
aunque la mayoría terminan en cesárea.4,5
Prolapso. Debido a que el prolapso es generalmente una patología

asociada a multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso
grado III y embarazo; los pocos casos que ocurren suelen terminar en
cesárea. Los casos de prolapso grado I y II pueden presentar distocia
cervical cuando se acompañan de hipertrofia del cuello.4,5
Tumores. En los úteros muy deformados por fibromas se puede producir

distocia por anomalías de la contracción y presentaciones viciosas. Los
subserosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales pueden
ocasionar distocia cuando son voluminosos, están situados en el segmento
uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se presenta y el
canal del parto. Los submucosos grandes pueden obstruir el canal de parto
y, si no se practica cesárea, la parte que se presenta puede empujar el
tumor y ocasionar su desprendimiento. Otros tumores pélvicos, como los
quistes de ovario gigantes, se pueden interponer entre la presentación y el
canal de parto pero es una eventualidad rara; igual sucede con el riñón
ectópico pélvico localizado en el fondo de saco de Douglas.4,5
CÉRVIX, en el cérvix pueden ocurrir lo siguiente:
a) Alteraciones en su posición , tal como ocurre en casos de vientre péndulo

b) Cérvix conglutinada, no dilatable o rígida por cicatrices o infecciones
anteriores
c) Edema cervical por tactos repetidos, pujo precoz o trabajo de parto
prolongado.
d) Presencia de neoplasias, tumoraciones cervicales, pólipos sésiles o
pediculados cáncer cervicouterino8

DISTOCIAS
Cuello. La distocia ocasionada por el cuello uterino se conoce con el

nombre de distocia cervical. Este término se reserva para aquellos casos en
los que la contracción es normal, hay buena formación del segmento y el
parto puede ocurrir normalmente si no fuera por el obstáculo mecánico
que significa el cuello rígido.
Desde el punto de vista clínico, las contracciones son normales y la

distensión del cuello provoca dolor intenso en cada contracción, sobre
todo en las caderas, que persiste aún entre contracciones. La distocia
cervical se clasifica en primaria y secundaria.5
Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominación cuando no

existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia
congénita del orificio interno del cuello; sin embargo, en la mayoría de los
casos, no se encuentran alteraciones ni macro ni microscópicas que
expliquen el problema.5
Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es

debida a lesiones o enfermedades del mismo. Es más frecuente en
multíparas, con antecedente de desgarro cervical extenso en partos
anteriores, cervicitis crónica, neoplasias y de intervenciones tales como
conización, electrocoagulación. La mayoría de los casos se deben resolver
con cesárea, si el cuello no se dilata, aunque muchas de las pacientes con
estos antecedentes tienen un parto vaginal normal.5
Vagina
Malformaciones congénitas. Los casos de vagina doble con un septo
longitudinal completo, generalmente se asocian con útero doble. El parto
suele cursar sin problemas porque la hemivagina se distiende fácilmente.
Cuando el septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de
tejido impide el descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar,
puede ocurrir desgarro del septo y continuar el descenso, aunque lo
indicado es practicar la resección quirúrgica una vez hecho el
diagnóstico.5

DISTOCIAS
Cuando existe un tabique vaginal transverso perforado puede ocurrir el
embarazo; sin embargo, durante el parto puede ocasionar distocia si es
resistente a la dilatación. Si no cede, las incisiones del septo en las horas 2,
6 y 10 permiten el descenso de la cabeza, aunque es preferible practicar
una cesárea. 5
La atresia de vagina, bien sea congénita o adquirida por sustancias
químicas irritantes o cirugía suele producir distocia por la resistencia que
ofrece a la distensión.
En estos casos es mejor practicar una cesárea porque puede ocurrir un
estallido de vagina.5
Cirugía vaginal previa. Cuando la paciente tiene el antecedente de cura
operatoria de prolapso, se debe practicar cesárea en forma electiva, no
sólo porque la pérdida de la elasticidad de la vagina puede ser un
obstáculo al descenso de la cabeza sino porque, si se permite el parto
vaginal, se pierde el objeto primario de la operación y el prolapso puede
reaparecer.5
Tumores. Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no
suelen adquirir gran tamaño y son muy elásticos. Los tumores sólidos como
sarcomas, fibromas, carcinomas, entre otros, cuando adquieren gran
volumen pueden ocasionar problemas. Cuando el parto es prolongado,
puede ocurrir retención de orina con distensión de la vejiga que protruye
hacia la vagina produciendo obstrucción. En estos casos, está indicado
colocar una sonda vesical con lo que la presentación puede descender.4,5
Vulva
En la vulva puede ocurrir lo siguiente:
a. Presencia de cicatrices retractiles del periné y/o vulva, ocasionadas por
quemaduras, episiotomías complicadas con infección o dehisciencia
condilomas múltiples entre otros.
b. Himen muy grueso y resistente
c. Varicosidades vulvares de gran tamaño
d. Tumores benignos (bartholinitis)8
Cáncer vulvar o perineal
Edema. En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, así

como en los casos de un período expulsivo prolongado o a las que se les
practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en
casos muy severos, puede hacer difícil la expulsión. Si no se tiene cuidado,
pueden haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones
infecciosas de la episiotomía.

Lesiones infecciosas. De las infecciones de la vulva, las más frecuentes

capaces de ocasionar distocia, son los abscesos de la glándula de
Bartholino y el condiloma acuminado. Si ambas lesiones son extensas, y
están en plena actividad está indicada la cesárea. En los casos de herpes
genital activo, se debe practicar la cesárea, no porque sea capaz de
ocasionar obstrucción al parto, sino por el peligro de contaminación fetal.
De las otras enfermedades venéreas sólo el linfogranuloma y el granuloma
inguinal, cuando están en una etapa avanzada, hacen el parto vaginal
imposible por la magnitud de las lesiones vulvares.5
Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que
produzcan distocia (fibromas, sarcomas, carcinomas). Cuando el quiste de
Bartholino no tiene un proceso infeccioso agudo, puede ser un problema
cuando adquiere un gran volumen. La episiotomía se debe hacer en el
lado opuesto al del quiste y tener el cuidado en no romperlo. Lo ideal es
practicar el tratamiento quirúrgico antes del parto una vez hecho el
diagnóstico.4,5

BIBLIOGRAFÍA
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Residentes. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Universitario Virgen de las Nieves, Granada. Enero 2008.
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Publicaciones. FUNDAFER, Marzo 2005
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Obstetricia Moderna, Publicaciones. FUNDAFER, Marzo 2005
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McGrawHill.2004
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Pagés. Obstetricia Moderna, Publicaciones. FUNDAFER. Marzo 2005.
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Yudelia Esperenza, Zurita Surichaqui Nilda Nelida. Tesis de la
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Castro Editorial trillas 2006.
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Mex 2007; 75(9):533-38.
10. Wiliams Obstetricia F. Gary Cunningham 22ª edición 2007.
11. Obstetricia. Gabbe, Steven G. OBSTETRICIA. 1ª Ed. Editorial MARBAN,
2004.pp493-498, 573-578.
12. Riesgo elevado Obstétrico Lluís Cabero Roura Editorial Masson 2006.
13. Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica. Gilstrap
III,Cunningham Van Dorsten.2ed:199; 2004.

INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE

PARTO
INTRODUCCIÓN
La inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de
maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que
modifiquen el cuello y provoquen la expulsión fetal después de la semana
28 de gestación. El parto inducido lleva a mayor morbilidad que aquel que
ocurre naturalmente, por ello, en el momento de elegir la inducción
artificial del trabajo de parto es necesario apoyarse en una clara
indicación y balancear la relación riesgo-beneficio.
HISTORIA
La sala de partos solía estar vedada y constituía un misterio sin embargo,
la información acerca de la obstetricia primitiva; John Williams, describió la
práctica de un curandero que se arrodillaba ante una parturienta con una
calabaza en una mano, que agitaba constantemente, y una pipa en la
boca de la que obtenía humo que expulsaba hacia los genitales.
Los médicos griegos, romanos y de otras sociedades contemporáneas

como Hipócrates recomendaban dos métodos: estimulación del pezón,
que causaría contracciones uterinas e inicio de trabajo de parto; y el, acto
de colocar a la paciente en una cama de ramas de árbol y agitarla
lanzándola hacia arriba. 7
El interés medico por desencadenar artificialmente el trabajo de parto

acompaña a la historia de la humanidad desde muchos siglos atrás.
Los primeros antecedentes provienen de la antigua Grecia. Ya en el siglo II

a.C. Sonoranos de Efeso empleaba la dilatación manual del cuello uterino
para provocar el trabajo de parto. En el siglo IX d. C. algunos médicos
árabes diseñaron instrumentos capaces de introducirse aun sin dilatación,
de manera que forzaban el orificio externo, el conducto y el orificio
interno.3 En otros casos se recomendaba el vaciamiento de la vejiga,
administración de un enema con mezcla de aceite, agua y miel,
escurrimiento de varias claras de huevo en la vagina para reblandecer y
relajar el cuello uterino. 7
La historia de la inducción farmacológica del parto comienza en el año

1756 en Inglaterra, donde Macauley plantea por primera vez la inducción
del parto antes de término, con la finalidad de trabajar con fetos de menor
tamaño y disminuir así el riesgo de muerte materna fetal por cesárea, o la
extracción fetal con fórceps. Hay antecedentes históricos de métodos
médicos de inducción en las culturas precolombinas; algunas
publicaciones citan que los antiguos Aztecas utilizaban la planta de
Zapoatle para provocar contracciones.
En 1750 surgió la propuesta de Macauley sobre el uso de la amniotomía
como método para inducir el parto. 3 cc
En 1810, el profesor James Hamilton sugirió la separación digital de las

membranas del segmento inferior uterino y después su rotura por arriba de
la cabeza fetal.
A principios del siglo XX, los principales preparados para inducción del
trabajo de parto fueron el cornezuelo de centeno, quinina y extractos de
hipófisis.
En 1949, Deu Vigneaud sintetizó el primer agente moderno de inducción

(oxitocina) aislada de manera pura de la neurohipófisis, y describió su
estructura molecular.
Theobold, Graham y Gange introdujeron el método de administración

intravenosa de la oxitocina que permitió el control y prevención de
contracciones prolongadas que causaban ruptura uterina. 7
Actualmente la inducción se realiza mediante la aplicación de oxcitocina

sintética o de prostaglandinas, incluidos en el grupo de los medicamentos
conocidos como oxitócicos. 3
CONCEPTOS GENERALES
INDUCCIÓN ELECTIVA DEL TRABAJO DE PARTO
La inducción electiva por conveniencia del médico o de la paciente es
cada vez más frecuente. A pesar de ello, el American Collage of
Obstetricians and Gynecologists no respalda ésta práctica, excepto por
motivos logísticos. Un motivo de ello es que la inducción del trabajo de
parto se vincula con una mayor tasa de cesáreas, especialmente en
nulíparas.
Varios investigadores han comunicado que la inducción electiva del

trabajo de parto tiene como resultado constante un riesgo del doble al
triple de cesárea. 1
Algunos autores concuerdan en que la inducción electiva sistemática a

término no tiene justificación. La cesárea impone un mayor riesgo de
resultados maternos adversos graves, si bien poco frecuentes, que incluyen
la muerte. Si se considera la inducción electiva a término, esos riesgos
deben comentarse con cada paciente y ser aceptados por ella. 1
Se recomienda documentar en la historia clínica la razón de la maduración

cervical.
Ya que la paciente debe ser informada y debe consentir o rechazar en

forma escrita el procedimiento, se deben incluir las indicaciones de la
inducción, la elección del método a utilizar y los riesgos potenciales o
consecuencias. La inducción al parto tiene efectos adversos como todo
procedimiento médico9.
En general, mientras no existan contraindicaciones al trabajo de parto, no

debe haber contraindicaciones al empleo de agentes para madurar el
cérvix o de fármacos estimulantes del útero. 2
DEFINICIONES
Trabajo de parto (TdeP): Proceso mediante el cual las contracciones
uterinas conducen al borramiento, dilatación del cuello uterino y al
semanas de gestación. 8
Inducción del trabajo de parto: Se define la inducción del trabajo de parto

como la estimulación artificial de la dinámica uterina utilizando métodos
farmacológicos o quirúrgicos, que tienen como fin desencadenar
artificialmente el trabajo de parto.3 Comprende mujeres con bolsa íntegra
y con bolsa rota pero sin trabajo de parto. 8

Maduración cervical: Componente de la inducción empleado cuando el

cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y dilatación cuando se
haya instalado el TdeP. 8
Conducción del TdeP: Intervención designada para regularizar y acelerar el

TdeP.
Embarazo cronológicamente prolongado: Embarazo sobrepasan de 287

días (41 semanas) de la fecha de última menstruación (FUM).
Cuello favorable: Depende del score usado, para el de Bishop cuello

favorable se refiere a un puntaje mayor de 8.
Hipercontractilidad uterina: Cambios que provocan taquisistolia (más de 5

contracciones en 10 minutos) o hipersístolia (intensidad aumentada) o
hipertonía (contracción que dura más de 2 minutos) sin modificaciones de
la frecuencia cardiaca fetal (FCF). Cuando la hiperestimulación uterina
provoca cambios en la FCF se denomina síndrome de hiperestimulación
(taquísistolia o hipersistolia con alteraciones de la FCF manifiesta por
desaceleraciones, taquicardia o disminución de la variabilidad).8
INDUCCIÓN INDICADA DEL TRABAJO DE PARTO
La inducción está indicada cuando los beneficios para la madre y el feto

rebasan a los de la continuación del embarazo.1 Actualmente la inducción
se realiza mediante la aplicación de oxcitocina sintética o de
prostaglandinas. 3
Una de las circunstancias que pueden modificar el resultado y la duración

de una inducción es el grado de maduración cervical. Los resultados
obtenidos difieren según las características del cuello uterino. En los casos
de cuellos inmaduros se precisa utilizar técnicas de maduración, lo que
implica un aumento en la duración del parto. 4


Un buen resultado se consigue cuando se produce el parto en el menor
espacio de tiempo posible, con bienestar materno fetal y una analgesia
adecuada. 4
Para la inducción y conducción del trabajo de parto, los métodos que han
sido utilizados, engloba procedimientos mecánicos, fisiológicos, de
manipulación quirúrgica y farmacológica. 3
Indicaciones de la inducción:
Medicas:
Patología Materna Indicaciones obstétricas:
Enfermedad hipertensiva del Embarazo prolongado
embarazo
Neuropatías Ruptura precoz de membranas
Cardiopatías Corioamnioitis
EPOC Enfermedad hemolítica del RN
Diabetes Retardo del crecimiento
Neoplasias Disfunción placentaria
LES Anomalías fetales
2,3,4,5
Indicaciones de la inducción:
No Medicas:
Patología fetal que requiera tratamiento en un hospital de tercer nivel
Distancia al hospital desde el domicilio de la paciente
Ausencia de contraindicaciones a la inducción
Valoración previa de estado fetal
No existencia de desproporción pelvi fetal
Evaluación del cuello uterino
Existencia de indicación de la finalización de la gestación 2,3,4,5
Para otros las indicaciones se dividen en:
Maternas: Diabetes, Pre-eclampsia

Fetales: Muerte fetal (óbito), Malformación incompatible con la vida,
Postermino: Crecimiento intrauterino restringido, Isoinmunización.

Ovulares: Ruptura prematura de membranas, Ruptura prematura de

membranas con signos de infección (corioamnionitis). 7
Contraindicaciones de la inducción: 3
Cardiopatía descompensada
Presentación fetal diferente a la cefálica
Embarazo múltiple
Procidencia o procúbilo de cordón umbilical
Desproporción cefalopélvica
Placenta previa en cualquiera de sus variedades
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Baja reserva fetal documentada con registro cardiotocografico
Antecedente de cirugía uterina previa
Herpes genital activo
Carcinoma cervicouterino
Otros clasifican las contraindicaciones en:
Absolutas: Sufrimiento fetal, Distocia de presentación, Feto no encajado,

Hemorragias del tercer trimestre no controlada, Miomectomía, Cesárea
corporal, Cirugía correctiva del piso pélvico, Cáncer invasivo del cérvix,
Tumores previos a la presentación fetal.
Relativas: Desproporción feto pélvica, Cesárea segmentaria anterior, Gran

multípara, Embarazo múltiple. 7
MADURACIÓN DEL CUELLO UTERINO PREVIO A INDUCCIÓN
La Maduración del cuello es un proceso complejo que concluye con la

distensión y adelgazamiento del cérvix. El cérvix presenta generalmente
cierto grado de maduración espontánea en los embarazos a término. En
muchos embarazos postermino el cérvix es inmaduro. 6
El estado favorable del cuello uterino es importante para el éxito de la

inducción del trabajo de parto. Un método cuantificable predictivo de los
resultados de la inducción del trabajo de parto fue el descrito por Bishop
(1964).1

Sistema de puntuación de Bishop para evaluar el cuello

Puntuación 0 1 2
Dilatación Cervical (cm) <1 1-2 3-4

Longitud del cuello (cm) >2 1-2 <1
Estación de la presentación (cm) Espinas -3 Espinas -2 Espinas -1
Consistencia Firme Media Blanda
Posición Posterior Central Anterior
Una puntuación de nueve indica una alta probabilidad de inducción

exitosa. Casi todos los médicos considerarían que una mujer cuyo cuello
uterino tiene 2 cm de dilatación, 80% de borramiento, esta reblandecido,
en posición intermedia y con el occipucio del feto en la estación -1 tendría
una inducción exitosa de trabajo de parto. 1
Pero, alrededor de la mitad de las pacientes sometidas a inducción del

trabajo de parto posee un cérvix desfavorable. 2
La maduración cervical es una modificación previa al trabajo de parto. En

el pasado se creía que el cérvix cumplía una función pasiva durante el
parto y que la dilatación y el borramiento solo ocurrían en respuesta a las
contracciones uterinas. En cambio, se reconoce que la maduración
cervical es un proceso activo, en el que el cérvix cambia de forma y
consistencia. Se considera que el cérvix está maduro cuando adquiere las
características del cérvix de término que está por ingresar al trabajo de
parto espontáneo. 2
Cuando el test de Bishop nos proporciona una puntuación inferior a siete,

se considera que el cérvix uterino es tributario de maduración cervical y
esta se debe realizar en la forma más fisiológica posible. Antes del inicio de
la maduración se ha de tener constancia del estado fetal, por ser posible
el desencadenamiento de contracciones uterinas, que pueden afectar la
perfusión del espacio intervelloso, provocando un sufrimiento en un feto
comprometido. 4

MÉTODOS UTILIZADOS PARA MADURACIÓN CERVICAL
De los diversos métodos utilizados para la maduración cervical destacan

los siguientes: 1,4,7
Técnicas farmacológicas
Técnicas mecánicas
Otras técnicas de maduración
TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS
PROSTAGLANDINAS:
El origen de las prostaglandinas (PG) se remonta a más de medio siglo,

cuando Lieb y Kusrok, en una investigación de inseminación artificial,
notaron que al poner en contacto semen de un individuo y fibras
musculares uterinas, estas experimentaban contracciones repetidas.
Concluyeron que alguna sustancia del líquido seminal estimulaba para
desencadenar tal efecto. 3
Estas sustancias fueron identificadas por Goldblatt y Von Euler, llamándose

prostaglandinas pues pensaban que solo existían en la próstata.
Posteriormente fueron identificadas en otros tejidos, entre ellos la decidua;
sin embargo conservan su denominación original. Son sustancias lipoideas
derivadas de ácidos grasos, que se encuentran casi en la totalidad de los
tejidos y líquidos corporales que tienen función hormonal de acción local. 3
Con actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las
cadenas colágenas y aumenta el contenido acuoso, produciendo
cambios de maduración. 7
Se informo que las prostaglandinas aceleran la formación de uniones gap

desencadenando contracciones uterinas mas coordinadas. 2
Prostaglandina E2: (Dinoprostona)

Por lo general se usa la aplicación local de prostaglandina E2 para la
maduración del cuello uterino. Se dispone del gel de prostaglandina E2
(prepidil) en una jeringa de 2.5 ml para aplicación intracervical de 0.5 mg
de dinoprostona. 1

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DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1018

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DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1019

BREGMA: En ella el diámetro que se presenta es el occípito-frontal, que

Podálica. Ya descrita anteriormente, ver parto pélvico.

Hombros: La distocia de hombros es la más temida y dramática de las

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INCIDENCIA: La incidencia de la distocia de hombros es difícil de

Entre los factores de riesgo, se encuentran el antecedente de distocia de

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DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1021

PREDICCIÓN DE DISTOCIA DE HOMBROS: se han estudiado varios

Para establecer el manejo, primero hay que sospechar la distocia, lo cual

El estudio radiológico, la ecosonografía y el tacto vaginal, complementan

Versión espontánea: en el que la presentación evoluciona a podálica o

Conduplicato corpore: en la que la columna se dobla en la zona

Evolución espontánea: en la cual el cuerpo se dobla completamente al

Estos dos últimos se pueden dejar evolucionar sólo en casos de fetos de

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1022

Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de

1. Se debe solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo, un

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1023

13. Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la

De las maniobras antes descritas, la de McRoberts acompañada de

El feto normal a término puede soportar 10 minutos de asfixia antes de que

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1024

Maniobra de MacRoberts Maniobra de Woods

Extracción del brazo posterior Presión suprapubica

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1025

Maniobra de Rubín Maniobra de Zavanelli

DR.JOSÉ MANCILLA ROSENDO 1026

Fúnica: Conocida también como prolapso de cordón, es cuando el

Es una situación que se presenta en 0.7% de los partos y la más frecuente

Se le conoce también con el nombre de procidencia de miembro cuando