Tratamiento fisioterapéutico para paciente con ruptura de tendón de Aquiles

ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Para el manejo apropiado del deportista no se recomienda el tratamiento conservador, debido a que
éste implica un periodo de inmovilización muy prolongado de 4 semanas y posteriormente se
mantiene en flexión plantar por 4 semanas más. Para la octava semana se inicia entrenamiento
prudente en movilidad, flexibilidad y fuerza. Este método genera alargamiento del tendón por lo que
se reduce la capacidad de salto, además de ello se aumenta el riesgo a rotura recurrente entre el
10% y 30%.

PROTOCOLO GENERAL REHABILITACIÓN ROTURA TOTAL DEL TENDÓN DE AQUILES

2 Semanas:

Cuando se realiza reparación quirúrgica del tendón, la ortesis se deja por 2 semanas, con el pie en
posición levemente equina.

2-6 Semanas:

Posteriormente el pie se moviliza con una ortesis que permita la marcha y la flexión plantar; la
flexión dorsal se dará de manera gradual en las 4 semanas siguientes.

6 Semanas - 2 Meses:

Se incrementará de manera gradual el entrenamiento de fuerza y flexibilidad.

3 Meses:

Reanudación actividad deportiva completa.

En general el manejo del paciente se centra en la obtención de los siguientes objetivos:

• Manejo de edema por medio de PRICE, como medida inicial post-lesión.

• Manejo del dolor a través de modalidades y medios físicos.
• Mantener y mejorar arcos de movimiento, fortalecimiento y flexibilidad (ejercicios activos
libres, activos asistidos, activos resistidos, diversas técnicas de estiramiento).
• Recuperar propiocepción de la articulación comprometida y en general de todo el miembro
inferior, como medida de rehabilitación y método profiláctico de lesiones recurrentes.
• Orientar el proceso de rehabilitación de acuerdo a las actividades funcionales y de vida
diaria del usuario.
• MANEJO DE REHABILITACIÓN
Un protocolo de rehabilitación funcional para ruptura de tendón de Aquiles mejora el nivel de
satisfacción del paciente, reduce la presentación de las complicaciones, la frecuencia de infección y
previene lesión recidivante.

El tiempo para retornar a las actividades deportivas entre ellas a las deportivas es un factor
relevante dentro del proceso de rehabilitación como consecuencia de los diversos intereses de los
individuos y las personas y entidades que les rodea y de las cuales son participantes activos. El
protocolo postoperatorio óptimo involucra una parte conservadora con inmovilización con bota
rígida y seguidamente se continúa con ejercicios de rango de movimientos y estiramientos.

La siguiente guía de manejo se orienta a la rehabilitación del deportista . Es importante tener en

cuenta el método de reparación quirúrgica realizada y las condiciones generales del individuo. Las
indicaciones que se encuentran a continuación deben ser modificadas a criterio del fisioterapeuta
que lleva a cabo el proceso de rehabilitación.

El principal objetivo del tratamiento es devolver al tendón de Aquiles su fuerza y flexibilidad

anteriores a la lesión.

24 – 48 horas

PRICE :

• PROTECCIÓN:

Estabilizar la estructura lesionada, se consigue a través de vendajes funcionales sin afectar al resto
de la estructura. Facilita, por tanto, la actividad del resto de la estructura, también garantiza el
reposo absoluto de la misma, previniendo la ejecución del mecanismo de lesión.

• REPOSO:

El reposo es relativo, y sólo involucra la extremidad afecta. Al manejar deportistas debe evitarse
periodos largos de reposos total que desencadenen desacondicionamiento físico, es posible realizar
movimientos de cadera ipsilateral y de la extremidad contra lateral.

• CRIOTERAPIA:

La utilización del hielo se hará máximo por 20 minutos cada 2 ó 3 horas, se puede efectuar con
criomasaje o compresa que favorezcan también la compresión. Su utilización se fundamenta en las
respuestas fisiológicas que desencadena debido a que ayuda a disminuir los procesos metabólicos e
inflamatorios.

• COMPRESIÓN:

Puesto que estamos en la fase aguda de la lesión, aplicamos al deportista un vendaje que sea flexible
para que se adapte al posible incremento de volumen. La lesión produce extravasación de líquidos:
sangre y linfa, en consecuencia se incrementa el foco inflamatorio, el vendaje busca reducir la
extravasación del líquido y la linfa. La compresión sustituye a la acción muscular, la sangre venosa es
vehiculizada a niveles superiores para que no se estanque. Suple la acción muscular de tríceps sural
que no se puede realizar.

• ELEVACIÓN:

Por último se eleva la extremidad afectada aproximadamente 30°- 45° en posición prono e
intercambiando a supino ó semi-fowler, de esta manera se mejorara el retorno venoso evitando
mayor extravasación de líquidos y alargamientos del periodo catabólico que genera mayor
destrucción tisular.

0-10 Días

No se realiza terapia.

Se permiten descargas de peso a tolerancia con muletas.

Debe utilizarse una bota rígida como inmovilizador que levante el talón (flexión plantar), se emplea
férula con tres tirajes que lleven el tobillo a flexión plantar.

Día 10 – semana 4

Se inicia fisioterapia tres veces por semana (9 sesiones).

• Se realizan ejercicios a tolerancia de estiramiento de tobillo con los movimientos de

plantiflexión, eversión e inversión.
• Se realiza pasivamente el movimiento de dorsiflexión a tolerancia con rodilla en flexión. No
debe generar dolor fuerte, es hasta donde el paciente lo permita.
• Se realizan ejercicios activos libres para todos los movimientos de tobillo.
• Movilización de las siguientes articulaciones: tibio-talar, subtalar y tibio-fibular, con el fin de
mantener los movimientos accesorios. Se continúa con las movilizaciones hasta alcanzar el
arco de movilidad completo.
• Ejecutar movilización de cicatriz. Revisar periódicamente el estado de la misma, presencia de
calor, supuración o edema perilesional.
• Ejercicios isométricos de tobillo.
• Aplicar NMES de acuerdo al protocolo de deslizamiento de tendón:

Usuario en posición prono con rodilla en flexión >50° en descanso sobre almohada, tobillo en flexión
plantar completa.

Los electrodos se ubican en los gastrocnemios medial y lateral.

Frecuencia modulada de 2500 a 75 burst o ráfagas por segundo.

2 segundos de tiempo de rampa.

Tiempo on/off 10/50 segundos.

Se ejecutan de 10-15 contracciones musculares.

• Reentrenamiento de marcha, realizar el paso con férula o bota para minimizar las
desviaciones del tobillo al realizar las descargas de peso en muletas.
• En la primera sesión se retira uno de los tres tirajes de la bota rígida.

METAS:

• Arcos de movilidad completo de manera activa de tobillo para plantiflexión, inversión y

eversión.
• Completa movilidad de las articulaciones tibio-talar, subtalar y tibio-fibular.
• El usuario debe ser capaz de realizar activamente la contracción muscular de invertores,
evertores, dorsiflexores y plantiflexores.
 • Ejecución del patrón de marcha con completa descarga de peso, utilizando bota rígida con
dos tirajes sin dispositivo de asistencia.

Semanas 4 - 6

Total sesiones: 10-15.

• Se inician ejercicios resistidos leves en posición acortada de los gastrosóleos. Se realiza en

trayectorias medianas sin alcanzar los límites de amplitud y con cargas ligeras
• Iniciar ejercicios en bicicleta.
• Descargas de peso en trampolín progresando a marcha sobre el mismo.
• Estiramiento manual pasivo para dorsiflexión, incrementar intensidad con rodilla en flexión,
si se realiza con rodilla extendida se debe hacer más suave.
• Reentrenamiento de marcha con zapatos ortopédicos con levantamiento de talón.
• Trotar y correr en el agua (Hidroterapia).
• A la cuarta semana se retira el segundo tiraje de la bota rígida.

METAS:

Semana 4

• Ejecución del patrón de marcha en cortas distancias con ayuda ortopédica (bota u órtesis)
con levantamiento de talón de ¼ de pulgada.
• Realizar dorsiflexión a neutro.

Semana 6

• Ejecutar patrón de marcha con ayuda ortésica con elevación de talón ¼ de pulgada sin
aditamento de asistencia.
• Dorsiflexión completa con gastrocnemios acortados (rodilla en flexión).

Semanas 7 – 8

Sesiones dos veces por semana.

Total sesiones 14-19

• Iniciar activos libres de elevación de talón, primero bilateral posteriormente unilateral.

• Ejercicios de apoyo y balance unipodal, estos ejercicios progresan en trampolín.
• Correr en trampolín.
• Desplazamientos laterales para iniciar movilidad en dorsiflexión.
• Estiramiento de gastrosóleos.

METAS:

• Elevación de talón unilateral.

• Ejecución del paso normal sin elevación de talón con zapatos.
• Uso de escaleras sin desviaciones de tobillo.
• Independencia con programa en casa de estiramientos de gastrosóleos, programa de
resistencia y fortalecimiento.

Semanas 9 – 11

Total sesiones 18-23

A partir de esta semana se enfoca el tratamiento a la movilización y potenciación en todos los planos
del movimiento para el desarrollo muscular, entrenamiento cardiovascular y coordinación.

• Continuar ejercicios en casa, que favorezcan el estado físico con énfasis en flexibilidad y
fortalecimiento de gastrosóleos.
• Remover la plantilla del calzado.
• Comenzar programa de carrera en banda sin fin a partir de la semana 10 e incorporarlo al
programa en casa.
• Iniciar con ultrasonido pulsado a bajar intensidades y tiempos cortos.
• Masaje de Cyriax que permite la buena orientación de las fibras tendinosas durante la
cicatrización.
• Para la supinación y la pronación se emplean cargas ligeras a medianas que al principio se
controlan con fijación manual, complementariamente se efectúa entrenamiento de la fuerza
para todo el cuerpo, teniendo en cuenta el deporte practicado, aplicación de métodos
extensivos, sobre todo para el desarrollo de la resistencia muscular local, controlar el
calzado .

METAS:

o Flexibilidad completa de gastronemios

o Correr en banda sin fin
o Progresión de carrera: pasar de banda sin fin a la pista, luego a terreno plano, a
carrera en campo y finalmente terreno inclinado. El avance depende del retorno del
balance, agilidad y habilidad para correr 2 millas en cada nivel sin presencia de dolor
e inflamación.
o Tiempo esperado para su cumplimiento 3 meses.

Semana 12

Total sesiones: 20 – 25

El objetivo a partir del tercer mes se orienta al Desarrollo de las habilidades de nivel motriz básico
completo, práctica específica deportiva de reacción y esfuerzo, plena capacidad de esfuerzo
(psíquica y física) del deportista.

• Seguimiento al programa en casa y a la progresión de carrera.

• Retorno progresivo a las actividades diarias y deportivas.
• Alta por Fisioterapia.

METAS

o Retorno deportivo.

FASE PREVENTIVA

Es necesario enfocar todo el proceso de rehabilitación a la prevención de lesiones recurrentes o de

segmentos aledaños, de igual forma este es el énfasis de la última fase de rehabilitación del usuario
con ruptura del tendón de Aquiles.

Esta fase preventiva es la prolongación del proceso de rehabilitación en el ambiente deportivo

donde se mantiene y desarrolla las condiciones físicas trabajadas hasta el momento en la
rehabilitación inicial. Se debe hacer especial énfasis en el calentamiento y ejecución de
estiramientos.
Se realiza un entrenamiento de fuerza, ejercicios motrices dinámicos y de flexibilidad .

• ANEXO

VALORACIÓN DE PIERNA-TOBILLO

La base del diagnóstico médico en lesiones de tobillo y pierna, son una adecuada anamnesis y la
exploración física del paciente. Teniendo en cuenta el mecanismo de lesión bien sea óseo, muscular
o tendinoso. Cuando es ruptura del tendón de Aquiles, es frecuente la percepción de chasquido .

• Anamnesis:

En lesión aguda es importante conocer el mecanismo de lesión, éste es clave para obtener un
diagnóstico acertado.

Las contusiones pueden producir traumatismo muscular, fractura, lesión nerviosa o daño perióstico,
según la localización y magnitud de la fuerza.

El estiramiento puede ocasionar distensión muscular o tendinosa e incluso fractura por avulsión.

Cuando el pie se queda atrapado en la grama en el momento de iniciar la carrera o realizar un salto,
es probable que ocasione lesión del tendón de Aquiles, bien sea ruptura parcial o total.

• Exploración física:

Inspección: Descartar fractura de pierna por medio de observación, alineación y exposición. Las
contracturas musculares importantes y rotura total del tendón de Aquiles, causan un defecto visible
característico en el contorno de la piel sobre el lugar de la lesión, este defecto finalmente se llenará
con sangre y líquido edematoso, produciendo inflamación, posteriormente equimosis local y áreas
declives adyacentes, lo cual indica lesión intermuscular.

Palpación: En fractura sin desplazamiento de la tibia o fibula, ésta permite localizar el dolor en el
lugar de la lesión, confirmándose con presencia de edema.

Cuando se presenta contractura muscular y se evalúa inmediatamente se puede palpar una

depresión dolorosa en el vientre del músculo, la cual desencadenará la cascada inflamatoria,
causando tumefacción.

La rotura parcial del tendón de Aquiles puede ser difícil de identificar mediante la palpación, ya que
siempre en sitios de lesión ésta va a generar presencia de dolor. Si es rotura completa, se diagnóstica
de manera pasiva, palpando el recorrido del tendón desde su inserción hacia el calcáneo,
generalmente, el tendón comprometido se desaparece a unos centímetros de su inserción. Se
avanza hacia el extremo proximal del tendón y éste reaparece nuevamente en la unión
miotendinosa. Además se confirma por medio de la prueba de Thompson, la cual resulta positiva.
 • Arcos de Movimiento Articular:

Se realiza de manera bilateral. Se encuentralimitación de los arcos de movimiento para la

plantiflexión y dorsiflexión del tobillo comprometido.

• Fuerza Muscular:

Se presenta pérdida de fuerza muscular de los plantiflexores principalmente, a la vez que se van a
comprometer los músculos dorsiflexores, invertores y evertores. El paciente va a referir presencia de
dolor, lo cual va a limitar tanto el movimiento articular como la fuerza muscular.

• Flexibilidad:

Se encuentra retracción de dorsiflexores, plantiflexores, invertores y evertores, tanto por la lesión

como por el incremento de dolor.