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Ficha de Salud: Completar Con Tinta Negra No Adjuntar Los Estudios

Este documento es una ficha de salud que recopila datos personales e información médica de un paciente. Incluye secciones sobre antecedentes clínicos y quirúrgicos, familiares, examen físico, pruebas de laboratorio, y certificados de vacunas. El médico debe indicar si el paciente es apto para cursar estudios regularmente basándose en la información provista.

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Maria Laura
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Este documento es una ficha de salud que recopila datos personales e información médica de un paciente. Incluye secciones sobre antecedentes clínicos y quirúrgicos, familiares, examen físico, pruebas de laboratorio, y certificados de vacunas. El médico debe indicar si el paciente es apto para cursar estudios regularmente basándose en la información provista.

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COMPLETAR CON TINTA NEGRA

NO ADJUNTAR LOS ESTUDIOS

FICHA DE SALUD

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: ……………………………………………………………………..


DNI: ……………………………………….. Fecha de Nac.: ……../……. /……….
Domicilio: ………………………………………………………………………………..
Localidad: …………………………………………………………. CP: ……………..
Tel: ………………………………………… Celular: ………………………………..

ANTECEDENTES CLINICOS QUIRURGICOS (Responder Si o No)

¿Es asmático? : …….……. ¿Es epiléptico? ………………….…


¿Es diabético?: ………….. ¿Sufre convulsiones? …………….
¿Es cardíaco?: ………….. ¿Sufre desmayos?: ……………….
¿Es alérgico?: …………… en caso afirmativo consignar qué ………………………
¿Sufre de hipertensión?: …………..

¿Fue operado? SI NO en caso afirmativo asignar que tipo de operación……...


…………………………………………………………………………………………….
¿Hernias? SI NO ¿Reumatismo? SI NO
¿Trastornos osteo-musculares? SI NO
¿Toma alguna medicación? SI NO Cuál? ………………………………….

Observaciones: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES FAMILIARES: (Responder Si o No)

Enfermedades cardiovasculares: ………… Tumores: ………….. Alergia o Asma:…….


Enfermedades mentales: ……….. Metabólicas o diabetes: ……….. Otras: …………….
Observaciones: ………………………………………………………………………………….

EXAMEN FÍSICO:

Aspectos Generales: …………………………….. Piel: ………………………………………


Cráneo/Cara: ………………………………………Cuello/Tiroides: ………………………....
Tórax/Mamas: ……………………………………. Ap.respiratorio: ………………………….
Ap.cardiovascular: ……………………………….. Ap.Genital: ……………………………….
Ap.urinario: ……………………………………….. Neurológico: …………………………….
Columna/Miembros: ……………………………… Audiometría: ……………………………
Otros: ……………………………………………………………………………………………..
T.A. ………………………. F.Cardíaca: ……………. Peso: …………… Talla: ……………

1. RADIOGRAFÍA DE TORAX FRENTE PERFIL CON INFORME.


2. ELECTROCARDIOGRAMA CON INFORME.
3. ELECTROENCEFALOGRAMA CON INFORME.
4. PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hemograma: ……………………… Grupo sanguíneo ……..… Factor …………
Eritrosedimentación ………..……… Glucemia ……………………….…………..
Orina completa ……………………………………………………………………….
USO EXCLUSIVO DEL MÉDICO

El alumno/a se encuentra en condiciones de cursar como alumno regular:

APTO NO APTO

…………………. ……………………….. ……………………


Fecha Sello y Matrícula Firma

Este formulario debe estar completo en su totalidad. El médico debe completarlo


con letra clara y legible. Puede ser médico de hospital público o privado.
Doctor muchas gracias por su colaboración.

OBSERVACIONES PERSONALES:

Inmunidades y enfermedades infectocontagiosas contraídas (detallar): …………………


…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

INDIQUE ALGUNA OBSERVACIÓN RESPECTO DE SU SALUD QUE PUEDA SER


IMPORTANTE PARA EL INSTITUTO Y NO SE ENCUENTRA PRESENTA EN LA
FICHA: …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

APTO PSICOLÓGICO: SI NO

Observaciones:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Fecha: Sello y Matrícula Firma

Certificados originales y fotocopias de las siguientes vacunas:


- Antitetánica
- Hepatitis B

Dejo constancia que los datos consignados en la presente ficha son reales y actualizados
al momento de la inscripción.

……………….……….. ………………………….. ……………………….


Firma del alumno Aclaración DNI

Si es menor de 18 años:

……………….……….. ………………………….. ……………………….


Firma Padre/Madre o Tutor Aclaración DNI

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