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    Ficha de Salud

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    gisel272006
    Este documento es una ficha de salud requerida para participar en las actividades de "Diversidad de Colectividades". Solicita datos personales, historial médico, alergias y autorización para recibir tratamiento médico de emergencia. Además, pide contactos y centro médico de referencia en caso de ser necesario.

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    Título original

    FICHA DE SALUD

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    diversidadcolectividades@gmail.

    com

    La Presente ficha se constituye como un requisito fundamental para participar de las actividades
    correspondientes a DIVERSIDAD DE COLECTIVIDADES” DESDE LOS ORÍGENES – V EDICIÓN
    Sin la presentación en tiempo y forma de la misma, la organización se reserva el derecho de admisión.
    La entrega de este documento autoriza a la organización a actuar en situaciones de emergencia sanitaria
    o médica del menor participante en la DIVERSIDAD DE COLECTIVIDADES”, DESDE LOS ORÍGENES
    – V EDICIÓN.
    FICHA DE SALUD
    DATOS PERSONALES

    APELLIDO Y NOMBRE: ……………………………………………………… D.N.I.: ……................................


    FECHA DE NACIMIENTO: …. /..../...... TEL: ………………………… DOMICILIO: ………………..…..……
    COLEGIO…………………………………………… LOCALIDAD: ………………….. C.P.:…………………….
    Grupo Sanguíneo: ……………… Factor RH: ……………………
    Peso Corporal: …………… kg. Altura: …………….mt
    ¿Padece alguna enfermedad crónica? SÍ NO
    Especificar: ……………………………………………………………………………………………………………
    ¿Está tomando algún medicamente en la actualidad? SÍ NO
    Especificar: ………………………………………………………………………………
    ¿Presenta problemas respiratorios? SÍ NO
    ¿Se encuentra en tratamiento actualmente? SÍ NO
    Especificar: …………………………………….……………………………………………………………………
    ¿Presentó en alguna ocasión problemas psicológicos? SÍ NO
    Especificar: ……………………………………………………….…………………………………………………
    ¿Presenta alguna enfermedad infecciosa? SÍ NO
    Especificar: ………………………………………………………………………………………...…….…………
    ¿Usa anteojos o lentes de contacto? SÍ NO
    Intervenciones Quirúrgicas: SÍ NO
    Tipo de intervención:…………….…………………………………….………... Año: ……………………………
    Alergias: SÍ / NO
    ¿A qué es alérgico? ……………………………………….. ¿A qué medicamentos?.....................................
    ¿Cómo se manifiestan? …………………………….............................
    ¿Posee algún tipo de prescripción médica que debamos conocer? SÍ NO
    ¿Cuál? ……………………………..
    ¿Autoriza a que el Servicio de Emergencia medique a si hijo/a en caso de ser necesario? SÍ NO

    Urgencias: En caso de ser necesario trasladar al estudiante a un Centro de Salud, se lo debe hacer con:
    (…….)Previo aviso de:……………….…………………….... Teléfonos……………..…/……………………
    (…….)Sin aviso.
    Nombre y apellido de su Médico (opcional): ………………………………………………………………….
    ¿Asistencia Privada? SÍ / NO
    CENTRO MÉDICO AL CUAL DEBE SER DERIVADO EN CASO DE URGENCIA: …………………………
    OBRA SOCIAL O SEGURO MÉDICO: ………………………………….… N° DE AFILIADO: …………………
    Otras especificaciones o recomendaciones: ……………………………..……………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………………………..

    FIRMA DEL ADULTO RESPONSABLE: PADRE-MADRE-TUTOR/A ACLARACIÓN

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