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    Evaluación Pre Competitiva 2023

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    Este documento presenta los datos personales y médicos de Alex Barbona para su evaluación pre-competitiva de rugby en 2023. Incluye su nombre, fecha de nacimiento, club, posición, historia clínica, exámenes médicos realizados y el consentimiento firmado por sus padres autorizando su participación en el deporte. El médico lo declara apto para jugar al rugby según la evaluación.

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    Evaluación pre competitiva 2023

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    EVALUACIÓN PRE-COMPETITIVA 2023

    DATOS PERSONALES

    Nombre y apellido: ALEX BARBONA


    Fecha de nacimiento: 19/09/2007 DNI: 47781418
    Dirección: DAMIANOVICH 6621
    Tel: 342 553 2479 Tel alternativo: 342 502 1591
    Dirección de E- Mail: 4LEXH3Y.B4R@GMAIL.COM

    Cobertura Medica: Grupo sanguíneo: A+


    Peso: Altura: Índice de Torg: Sordo o Hipoacúsico: NO
    Enf ermedades crónicas, alergias, etc.: NO INDICA
    A la f echa de esta EPC: DECLARO NO HABER SIDO DIAGNOST ICADO CON COVID-
    19.

    Club: LA SALLE - SANTA FE Unión: SANTAFESINA


    Posición en la que juega: 01 - PILAR IZQUIERDO - 04 - SEGUNDA LÍNEA - (NO
    ESP.)

    DATOS MÉDICOS
    (Inf ormación necesaria)

     HISTORIA CLÍNICA: Debe realizarse t odos los años y const a mínimament e de:
     Hist oria personal
     Dolor- disconf ort toráxico de esf uerzo
     Síncope- casi síncope no explicado
     Disnea- cansancio de esf uerzo excesivo o disnea no explicada
     Soplo cardíaco identificado anteriormente
     Elevación de la presión arterial sistémica
     Antecedentes de asma bronquial o alergia
     Antecedentes de epilepsia o convulsiones
     Antecedentes de diabetes
     Antecedentes de alguna enf ermedad crónica
     Hist oria familiar
     Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 años en por lo menos 1
    pariente
     Incapacidad debida a enf ermedad cardíaca en por lo menos 1 pariente con
    menos de 50 años de edad
     Historia f amiliar de cardiomiopatía hipertrófica, sindrome de QT largo o
    arritmia significativa
     Examen físico
     Soplo cardíaco
     Disminución de los pulsos f emorales
     Señales del Síndrome de Marf án
     Elevación de la presión arterial
     Elect rocardiograma de 12 derivaciones (se repit e anualment e)
     Se sugiere serología para Enfermedad de Chagas en zonas endémicas
    EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPET IT IVO: se realizan solo una
    vez a los 15 años antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar la
    actividad si esto sucede a más edad:
     Radiografía de columna cervical perfil con medición de índice de Pavlov
    y Torg
     Radiografía de t órax
     Laborat orio:
     Hemograma
     Glicemia
     Uremia
     Perfil lipídico
     Ecocardiograma (Se debe repet ir al ingresar el jugador a la cat egoría
    Menores de 18 años).
     Prueba ergomét rica graduada (Se les indicará anualment e a aquellos
    jugadores que t engan 35 años o más).

    SI ALGÚN ELEMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA ES POSITIVO, EL PROFESIONAL


    INDICARÁ TODOS LOS ESTUDIOS Y CONSULTAS QUE CREA CONVINIENTE PARA
    PODER EVALUAR ADECUADAMENTE AL JUGADOR.

    La Srta. o el Sr. ALEX BARBONA , DNI N° 47781418, es apto para la práctica


    f ederada de Rugby, habiendo tomado conocimiento de los “Antecedentes de
    Enf ermedad” que acompañan el presente.

    Lugar y Fecha Firma y sello del Médico

    CONSENTIMIENTO (menores de 18)


    Nosotros , con DNI N°
    en nuestro carácter de padres del menor ALEX BARBONA
    , con DNI N° 47781418, manif estamos f ormal consentimiento y aceptación a los fines
    de que nuestro hijo integre equipos representativos del club LA SALLE - SANTA FE y/o
    seleccionados provinciales y/o regionales y/o nacionales, tanto para actuar como jugador
    titular y/o suplente, así como para realizar todas las actividades relacionadas con tal
    participación.

    Asimismo declaramos conocer y aceptar que el rugby es un deporte con contacto entre
    aquellos que participan de la competencia, lo que implica que aun cumpliendo con las
    leyes del juego y los reglamentos dictados por los organismos rectores pertinentes,
    tanto en materia de seguridad como de juego en general, puedan igualmente presentarse
    situaciones de riesgo para los participantes, acontecimientos estos que a su vez podrían
    derivar en accidentes y, eventualmente, en daños a la persona. Concorde con ello,
    ratificamos conocer y aceptar los riesgos que implica la práctica del rugby, asumiéndolos
    libre y voluntariamente, tanto en nombre propio como de nuestro hijo menor, relevando a
    la Unión Argentina de Rugby de toda responsabilidad por hechos que pudieren originarse
    con motivo de la práctica del rugby. Finalmente declaramos, bajo juramento de ley, que la
    inf ormación vertida precedentemente, y en relación a la aptitud f ísica de nuestro hijo,
    para la práctica del rugby, se ajusta a la verdad real.
    Lugar y f echa :
    Domicilio :
    DNI N° :
    FIRMA
    Aclaración :

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