INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
Iniciales:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Estado civil:
Profesión:
Dirección (zona):
Referido por:
Fecha de inicio del proceso terapéutico:

Información exclusiva en caso de menores de edad:

Iniciales del padre:
Profesión u oficio:
Lugar de trabajo:
Iniciales de la madre:
Profesión u oficio:
Lugar de Trabajo:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Es el problema principal que refiere el paciente o los
padres, por lo cual consultan. Consignarlo con las propias palabras que utilizaron los padres o el sujeto.
Al finalizar la referencia agregar iniciales según indica el usuario (SIC).

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:

A) Describir de forma detallada las manifestaciones de la problemática incluyendo fecha de inicio y
duración del problema. Cronología de los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la
fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el problema ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el problema
C) Impacto del problema: cambios que ha sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio,
en la familia, en la vida social, sexual y laboral. Cambios en el sueño, ingesta de alimentos, en el
peso corporal, en los hábitos, como bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e
ilegales. Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir responsabilidades.

HISTORIA CLÍNICA
 Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1. Historia prenatal:
Características físicas generales del embarazo, actitud de los padres ante el embarazo, ambiente
del hogar en este período, situación familiar, presencia o ausencia de alguno de los padres, fue
deseado o no. (Agregar solo la información que es relevante al caso, si no tiene información
relevante colocar “no refiere”)

2. Nacimiento:
Historia del desarrollo: características generales del parto. Problemas al nacer, enfermedades
infecciosas, golpes, uso de fórceps, cualquier complicación, etc. Descripción del ambiente
general durante y después del nacimiento. (Agregar solo la información que es relevante al
caso, si no tiene información relevante colocar “no refiere”)

3. Evolución neuropsíquica del niño referida a la motricidad, sueño, dentición y control

de esfínteres:
Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño (fijación cabeza, edad en que se
sentó, se paró, gateó y caminó. Describir movimientos automáticos, hiperactivos, hipoactivos o
normales, problemas con dentición, y control de esfínteres, métodos de enseñanza. (Agregar
solo la información que es relevante al caso, si no tiene información relevante colocar “no
refiere”)

4. Evolución de lenguaje
Describir como se ha desarrollado el lenguaje en sus distintas etapas (balbuceo, vocalización,
edad en que dijo sus primeras palabras, primeras frase; defectos en la pronunciación, habilidad
para relatar acontecimientos. (Agregar solo la información que es relevante al caso, si no
tiene información relevante colocar “no refiere”)

5. Desenvolvimiento escolar
Historia sobre la escolaridad, edad en que comenzó a ir al colegio, diferentes establecimientos a
los que ha asistido, motivo de los cambios, adaptación al colegio (escuela), actitud ante el
estudio, rendimiento académico, actividades deportivas, recreativas, extraescolares, figuras
importantes, uso de castigo, relaciones personales dentro del colegio, mencionar cualquier
deficiencia o dificultad del niño dentro el aula o en sus estudios. (Agregar solo la información
que es relevante al caso, si no tiene información relevante colocar “no refiere”)

6. Desenvolvimiento social
Relaciones personales, con amigos, profesores, participación en actividades sociales, describir el
juego del niño y cómo interactúa en el mismo.

7. Adolescencia
Desarrollo de su etapa de adolescencia, crisis de identidad, dificultades que ha enfrentado,
desarrollo de la independencia, relaciones con amigos, familia y la autoridad. Episodios de
rebeldía, sumisión. Uso y abuso de drogas o alcohol en esta época.

8. Adultez
Edad en la que empezó a trabajar, empleos que ha desempeñado, razones de cambio. Grado de
satisfacción en el trabajo y razones por las que hay insatisfacciones. Planes y metas hacia el
futuro. Relaciones con los compañeros de trabajo, jefes superiores, y persona a su cargo.
Actividades sociales, actividades recreativas. Comportamiento antisocial, conducta delictiva,
 antecedentes legales, si ha sido encarcelado, historia de violencia doméstica o de cualquier tipo
de abuso.

9. Historia Psicosexual y vida marital

Incluye curiosidad sexual en la infancia, adolescencia, juegos sexuales, actitud de los padres
hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonio,
etc.
Forma de relacionarse con la pareja, sumisión, violencia, golpes, dominio, dependencia. Edad
en que contrajo matrimonio, satisfacciones o insatisfacciones y ansiedad sexual. Si son varios
matrimonios: edad en que se efectuaron y forma en que se desarrollaron.

Historia médica: salud en general, enfermedades que haya padecido, intervenciones quirúrgicas,
accidentes, hospitalizaciones. Hacerlo en orden cronológico. Cuáles han sido las reacciones del
paciente ante estas situaciones. (Agregar solo la información que es relevante al caso, si no tiene
información relevante colocar “no refiere”)

Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores: cualquier condición psiquiátrica

o psicológica que haya requerido tratamiento, incluir fechas, duración de la enfermedad y
tratamiento recibido. Descripción de cómo era la situación de vida que prevalecía durante esa etapa.

XI. HISTORIA FAMILIAR

1. Genograma (Agregar imagen)

2. Estructura familiar: miembros que integran la familia, grado de armonía, dinámica de
relaciones, conflictos principales. Actitud de la familia ante el padecimiento del paciente, apoyo
que le brindan. Situación económica, fuente de ingresos, aportación económica del paciente,
posición sociocultural, condiciones de la vivienda.
3. Antecedentes familiares: datos de la madre y padre; si han muerto, anotar causa de la muerte,
fecha y reacción del paciente ante el suceso. Ocupación de cada uno de los padres, estado de
salud física y mental, rasgos de personalidad. Relación del paciente con ambos durante la
infancia y la que tiene actualmente. Averiguar figura de autoridad, el rol de cada uno. En
relación con los hermanos: nombres y edades en orden cronológico, estado civil, ocupaciones,
enfermedades importantes, rasgos de su personalidad. Si hay hermanos fallecidos mencionarlo
incluyendo fecha y causa de la muerte. Relación con ellos durante la infancia y relación que
tiene actualmente.
4. Especificar cualquier antecedente familiar relacionado con problemas mentales: de origen
genético, hereditario o congénito.

XII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripción detallada del estado mental en forma de párrafos (Ver ejemplo)

El usuario suele lucir cansado durante las sesiones, es un joven colaborador y abierto a compartir su situación actual.
Es amable y se encuentra relajado en el entorno (toma la sesión desde un parque frente a su casa). Presta total
atención a lo que se está conversando. O., está orientado en tiempo, lugar y persona. Su conversación evoca
recuerdos a corto, mediano y largo plazo sin presentar distorsiones. Sus verbalizaciones son fluidas y concretas.

Muestra inicialmente una actitud ansiosa y manifestaba reiteradamente temor a ser un mal padre para sus hijos.
Comento tener ideas suicidas a finales del 2020. Presenta algunas somatizaciones, dolores de cabeza, insomnio,
pesadez. A pesar de que su afectividad se percibe como eutímica y calmada, el consultante comenta sentirse, un poco
triste, ansioso y con culpabilidad. A pesar de sus frustraciones en el trabajo, intenta dar lo mejor para brindarle
bienestar a su familia.
Con respecto a la visión de sí mismo, esta poco satisfecho, quisiera poder cambiar de empleo para comprar una casa
propia, menciona que considera que su salud ha sido buena. Trata de ver el lado positivo de las cosas, aunque a veces
se siente triste. No es una persona religiosa, es agnóstico.

Su estado de ánimo es estable, expresivo de sus emociones, habla sobre lo que le preocupa, es abierto y
eventualmente tienden a salirse algunas lágrimas de sus ojos, es una persona pasiva, que no busca conflictos. Presenta
signo de asténicos, por los constantes desvelos que ha tenido por insomnio.

XIII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS (Cuantitativos y Cualitativos)

Prueba aplicada fecha de aplicación

Prueba 1 (agregar el nombre del test)

Resultados cuantitativos

Resultados cualitativos

Se adjunta la interpretación de las escalas.

XIV. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico
2. Entrevistas adicionales necesarias para DX (médicos, maestros, etc.)
3. Entrevistas con familiares, amigos
4. Resultados

XV. ANÁLISIS DE SÍNTOMAS Y SIGNOS

(Enlistar y justificar los signos y síntomas)
Signos:
 Tristeza; por la separación de padres.
Síntomas
 Frustración; por no tener trabajo.

XVI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Es la percepción que tenemos del caso total; una descripción interpretativa del caso evaluado. Describir
en forma resumida su funcionamiento de acuerdo con las escalas aplicadas, haciendo breve mención de los
conflictos emocionales, si los hay. Se hace una interpretación dinámica que ofrece una imagen profunda de
los eventos y condiciones internas que ocurrieron en la experiencia individual y del papel relativo de
fuerzas biológicas, familiares y sociales que han contribuido a la ruptura del equilibrio mental o a la
problemática que presenta el paciente. (Ver ejemplo)
PQ, persona femenina, de 32 años, mamá de cuatro hijos con tendencia a ser aprensivo con ellos, hija de
una unión disfuncional, con hermanastros de parte del padre, los padres están separados, la paciente vive
con la pareja. Comentó que es producto de embarazo no planificado ni deseado y de gestación de 9 meses,
no refiere más información acerca del crecimiento de la niñez, aunque indicó ser abusada verbal y
psicológicamente por el padrastro dañando progresivamente la autoestima y la escasa protección emocional
de la madre hacia la usuaria. Se presenta, con sentimientos de soledad y rasgos e ideas depresivas de
carácter negativa, introvertida, insegura, afectiva, colaboradora, luciendo en ocasiones con tristeza y
desesperanza.

De acuerdo a la entrevista con la usuaria, observación de la conducta y expresado dentro de la clínica, se

considera los siguientes hallazgos: PQ presenta cuadros clínicos de atención y desajustes psicológicos que
interfieren el área social, académico, personal y familiar, áreas que engloban la capacidad de la individua
crecer y ser funcional integralmente. Presenta dificultades en relacionarse con la pareja debido a que
confirma abuso verbal de parte de la pareja, adicional engaño sentimental. Anteriormente comentó que un
grupo de médicos adicionales a la terapeuta privados que en su momento visitó, llegaron a la conclusión y
al diagnóstico de depresión postparto por embarazo embrionario, situación y proceso anímico que se puede
considerar en la proyección dentro de las pruebas aplicadas tales como la escala familiar y escala de Beck.
Escalas que según puntuación requiere atención referente a la afección clínica.

El contenido de los pensamientos asociados a la culpabilidad y que generalmente presenta sentimientos de

inutilidad, de no ser digna de vivir o de ser incapaz de hacer frente al dolor de la depresión. Así mismo
muestra que al experimentar durante la infancia que se derivan en el estilo de crianza, debido al estado de
esa etapa tuvo conflictos emocionales con el padrastro, sentimiento e ideas distorsionadas referentes al
cuidado y amor hacia ella.

Este estado de ánimo y características que mantenía por más de 2 años, la hacen acudir a consulta.

XVII. PRONÓSTICO
El pronóstico debe estar estrechamente relacionado con el cuadro clínico, la evaluación diagnóstica y el
tratamiento. Se efectúa pronósticos de distinto ámbito y nivel de probabilidad: sobre la evolución del
diagnóstico, acerca de qué tratamiento será más adecuado en cada caso concreto: bueno, malo; favorable,
desfavorable; a corto, largo plazo. Depende de las conclusiones a las que se llegó, el objetivo es decir cuál
va a ser el comportamiento del paciente durante el tratamiento por lo tanto en qué va a terminar el trastorno,
cuál será la situación del paciente respecto a la enfermedad, qué se espera del paciente.
El pronóstico es una inferencia que hacemos con base a las conclusiones obtenidas a lo largo del proceso de
evaluación del paciente, se lleva a cabo una proyección a futuro sobre qué es lo que va a suceder con él.
El que el pronóstico sea favorable o desfavorable, bueno o malo depende de los resultados obtenidos en la
evaluación y de la impresión diagnóstica. Los parámetros para tomar la decisión serían: favorable esto se
pronostica cuando el paciente cuenta con capacidad y habilidades, con recursos, que le permitan lograr una
buena relación con su entorno (trabajo, relaciones interpersonales, autoridad etc.), el apego a las normas
establecidas, participación en las actividades cotidianas y la colaboración que tenga en el tratamiento.
Desfavorable: cuando el paciente no cuenta con lo mencionado en el párrafo anterior; con las capacidades y
habilidades suficientes que le permitan lograr una adecuada adaptación al medio que lo rodea; no tiene
conciencia de las consecuencias de su conducta; se muestra refractario al tratamiento.

XII. RECOMENDACIONES
Especificar las recomendaciones para el caso en general, para los padres y maestros, según sea el
caso
 ________________________ ________________________
Nombre y firma del estudiante Firma de Supervisora

PLAN TERAPÉUTICO

I. TEORÍAS O ESCUELA O CORRIENTE FILOSÓFICAS QUE EXPLICA EL CASO:

La perspectiva cognitiva ya que postula que las emociones y conductas de las personas están influidas
por su percepción de los eventos. No es una situación en sí misma la que determina lo que una persona
siente, sino más bien la forma en que esa persona interpreta la situación. Esta perspectiva sostiene que la
persona depresiva exhibe un proceso de información inadecuado o especie de visión distorsionada, que da
como resultado una visión negativa inconsistente de él, el mundo y el futuro. Se supone que estos procesos
y contenidos de pensamiento subyacen a los síntomas motivacionales, afectivos y conductuales de la
depresión. La teoría propone además que todo este pensamiento negativo causa que una persona desarrolle
un repertorio de hábitos mentales llamados “esquemas” o “pensamientos automáticos negativos” que saltan
a la acción y refuerzan el pensamiento negativo.
Para complementar la Perspectiva conductista y del aprendizaje social, declara que los trastornos son
aprendidos del mismo modo que cualquier otra conducta. Puesto que la conducta se aprende se puede
explicar que el trastorno depresivo se debe a que ella ha aprendido de manera inadecuada a percibir el
mundo y se ha mantenido mediante una interacción entre el sistema cognitivo y los acontecimientos
externos.

II. MODELO TERAPÉUTICO

Perspectiva Cognitiva, ya que esta perspectiva sostiene que las personas deprimidas tienden a: (1)
pensar negativamente sobre sí mismas, (2) interpretar sus experiencias de forma negativa y (3) tener una
visión pesimista del futuro. Lo que se denomina “tríada cognitiva”.  Parte del tratamiento es para los
pensamientos negativos automáticos que interfieren en el estado de ánimo de la persona. La terapia
cognitiva trabaja con las barreras psicológicas al tratamiento adecuado remplazando pensamientos
negativos automáticos con pensamientos realistas, valiéndose de las técnicas de la Terapia Racional
Emotiva y la Terapia Cognitiva en sí.

III.TIEMPO ESTIMADO
El tiempo estimado del proceso de consejería es de 12 sesiones, pudiendo ser 4 de diagnóstico y 8 de
tratamiento.
IV. PRESENTACIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO  
 
Observaciones
Problema Clínico Objetivo  TÉCNICAS  Recursos
y duración
Documento del mapa de las
Identificar acontecimientos Logoterapia – psicoeducación del pérdidas vitales.
activadores en su interacción mapa de las pérdidas vitales. Guía para inspeccionar un
interpersonal que provoquen 1 sesión pensamiento.
frustración, para evitar un bloqueo Logoterapia – diálogo socrático –
ante la expresión de las emociones inspección de pensamiento.
o no poder actuar de manera
Duelo. Falta de
decisiva, aportando tanto en sus
habilidad en toma
relaciones interpersonales,
de decisiones.
familiares y al procesar del duelo de Terapia cognitivo – conductual –
la relación sentimental pasada, técnica de solución de problemas.
fomentando objetivos personales 1 sesión
que eviten el retrasar la toma de Logoterapia – conexión profunda
decisión, modificando el sistema de con las emociones: carta de duelo.
creencias que aumenten la baja
tolerancia a la frustración.

Pensamientos Modificar los pensamientos Terapia cognitivo-conductual: 1 sesión. Los pensamientos- cortometraje la
irracionales. irracionales, evitando angustia y visualizar el video del cortometraje mosca.
malestar en su estado de ánimo, para la ejemplificación de los https://youtu.be/OHzGHOO2Xz4
para obtener una mejor capacidad pensamientos. Entrenamiento de
de la toma de decisiones y el auto instrucciones.
afrontamiento ante diferentes
circunstancias, donde se Técnica cognitivo-conductual:
manifiestan síntomas leves Técnica de control emocional:
depresivos, adquiriendo cambio de perspectiva.
 habilidades de identificación a las Terapia cognitivo-conductual: la Lista de las preguntas en el diálogo
ocasiones donde se provoca un técnica de parada de pensamiento. socrático.
1 sesión.
desequilibrio emocional.
Logoterapia- diálogo socrático.
 Terapia cognitivo – conductual:
Aumentar la autovaloración técnica de reestructuración
positiva, generando un sentido de cognitiva.
autoconfianza, para modificar la 1 sesión.
percepción y el juicio hacia sí Terapia cognitivo-conductual:
mimo, adquiriendo el hábito de la Entrenamiento de auto
Baja autoestima. auto regulación de sus emociones y instrucciones – autoconcepto.
el indagar las características Sesión de cierre: .
personales, que pueden influir a él Logoterapia-Programación de
auto concepto erróneo. recaídas.
1 sesión

 
 
V. DESGLOSE DE OBJETIVOS  
 
Objetivo:  Identificar acontecimientos activadores en su interacción interpersonal qué
provoquen frustración, para evitar un bloqueo ante la expresión de las emociones o no
poder actuar de manera decisiva, aportando tanto en sus relaciones interpersonales,
familiares y al procesar del duelo de la relación sentimental pasada, fomentando objetivos
personales que eviten el retrasar la toma de decisión, modificando el sistema de creencias
que aumenten la baja tolerancia a la frustración.
No.
TÉCNICAS OBSERVACIONES
SESIONES
Logoterapia – psicoeducación del mapa de
las pérdidas vitales
Se hablará sobre las diferentes perdidas que
pasan las personas, objetos, relaciones, valores
o ideas que configuran la vida, para provocar
un proceso de reacciones emocionales que
acompañan a las perdidas, dando lugar al
duelo.

Logoterapia: dialogo socrático; inspección

de pensamiento
Se tomará el pensamiento de la culpa por la
01 muerte de su hermana, y se realizará una
inspección de pensamiento por medio de una
guía; aclaración del pensamiento, examen
crítico del pensamiento, exploración del origen
o la fuente del pensamiento, examen de las
repercusiones y consecuencias de ese
pensamiento y examen de las opiniones
alternativas a ese pensamiento, idea o
afirmación, se hará las preguntas de manera
guiada. Luego se realizará de la misma manera
el pensamiento de la culpa por terminar la
relación de noviazgo, se hará las preguntas por
sí solo.
02
Terapia cognitivo – conductual – técnica de
solución de problemas: aprender a aplicar
conjunto de pasos para resolver una situación
se aplicará a dos problemas escogidos en la
sesión. (identificar el problema, definir la
situación y los factores relevantes que
interfieren, lluvia de ideas con diferentes
alternativas para solucionar el problema, tomar
una decisión, evaluar los resultados de la
solución aplicada).
 Logoterapia – conexión profunda con las
emociones; carta de duelo
Se le pedirá al usuario, que realice una carta a
esa persona, de manera muy libre expresando
como ha sido su recorrido de duelo y poder
mencionar las emociones que evoca el recuerdo
de la persona.
 
Objetivo:  Modificar los pensamientos irracionales, evitando angustia y malestar en su
estado de ánimo, para obtener una mejor capacidad de la toma de decisiones y el
afrontamiento ante diferentes circunstancias, donde se manifiestan síntomas leves
depresivos, adquiriendo habilidades de identificación a las ocasiones donde se provoca un
desequilibrio emocional.

No. SESIONES TÉCNICAS OBSERVACIONES

  Terapia cognitivo-conductual:
visualizar el video del cortometraje
para la ejemplificación de los
pensamientos. Entrenamiento de auto
instrucciones en los pensamientos de
suicidio, se modificará el diálogo
interno, para facilitar el
afrontamiento, durante la sesión se
harán los siguientes pasos: modelado,
guía externa en voz alta, auto
instrucciones en voz alta, auto
03
instrucciones en voz baja, auto
instrucciones encubiertas.

Técnica cognitivo-conductual:
Técnica de control emocional:
cambio de perspectiva, se escogerá
dos errores personales, que puedan
afectar al equilibrio emocional, y
hablar la situación escogida en base
a: ampliar el foco de la situación y
ponerse en el lugar del otro.
04 Terapia cognitivo-conductual: la
técnica de parada de pensamiento,
se escogerá una situación, lo cual se
le dirá algo que le preocupe, para
realizar un procedimiento de
autocontrol, identificando las
emociones negativas y se debe de
verbalizar, elegir un estímulo,
 cambiar la actividad e intentar
contrarrestar los pensamientos
negativos con pensamientos
positivos.

Logoterapia: diálogo socrático, se

escogerá el pensamiento más
constante, para luego analizarlo con
preguntas, para cambiar la creencia;
preguntas de aclaración, preguntas
que producen suposiciones, preguntas
que requieren razón o pruebas,
preguntas sobre la perspectiva,
preguntas que calculan las
consecuencias y preguntas sobre la
pregunta. Luego se volverá a escoger
otro pensamiento y se hará a sí
mismo las mismas preguntas.

 
 
Objetivo:    Aumentar la autovaloración positiva, generando un sentido de autoconfianza,
para modificar la percepción y el juicio hacia sí mimo, adquiriendo el hábito de la auto
regulación de sus emociones y el indagar las características personales, que pueden influir
a él auto concepto erróneo.
No.
TÉCNICAS OBSERVACIONES
SESIONES

Terapia cognitivo – conductual: técnica de

reestructuración cognitiva, se elaborará un
listado de argumentos de los principales
“debo”, en base al debo ser, luego se
transformará cada detalle del listado en un
valor personal, en base al valor.

05 Terapia cognitivo-conductual:
Entrenamiento de auto instrucciones con
base al autoconcepto;  Entrenamiento de auto
instrucciones, se modificará el dialogo interno,
para facilitar el afrontamiento, durante la sesión
se harán los siguientes pasos: modelado, guía
externa en voz alta, auto instrucciones en voz
alta, auto instrucciones en voz baja, auto
instrucciones encubiertas.
Sesión de cierre:
06
Programación de recaídas, se busca eliminar
 la idea que él usuario tiene frente a su
capacidad de control sobre las circunstancias.
Por lo que se realizará una escena donde
recaiga en la conducta que quiere erradicar y
debe de reaccionar de manera de confrontarse y
poder tener el control.

Dinámica “la maleta de mi vida”.

Objetivo de la dinámica La Maleta de mi Vida: 
– Ampliar el conocimiento que se tiene de sí
mismo.  
– Reencontrarse con los valores que
predominan. 
– Identificar aquellos momentos que  marcaron
en la vida, durante la terapia.
Se le proporcionara una hoja con el dibujo de
una maleta, donde se le pedirá escribir tres
valores con que se identifique, tres momentos
que le marcaron en la terapia y tres cosas que
seguirá poniendo en práctica.
Luego se hablará sobre el motivo de su
elección y cuáles son las cosas que están
dejando según la metáfora de estar en un nuevo
viaje.
 

________________________ ________________________
Nombre y firma del estudiante Firma de Supervisora