11va Lectura Reporte de Psicodiagnóstico Clínico Esmeralda

REPORTE DE PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO INFANTIL
I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
A) Nombre del niño (a): Esmeralda ferris Ontiveros Sexo: (F)

Fecha de nacimiento: 12 diciembre 1998 Edad: 20 Años Meses
Lugar de nacimiento: Mazatlan Religión: católica NP
Dirección: villa galaxia DC Teléfono: E-mail
Colegio o escuela: UADEO Domicilio de la escuela avda. del mar DC
Grado escolar: primer semestre Nombre de la maestra
ó tutor/a: voluntaria
II.- DESCRIPCION DEL PACIENTE.
 Descripcióó n Fíósica del adólescente:

 Vestimenta e higiene persónal.
 Descripcióó n del cómpórtamientó durante la entrevista
Apariencia y conducta
 Contacto inicial.
 Apariencia general: Altura, peso, color de tez, descripción física (Color de ojos,
forma de nariz, pelo, etc.) limpieza, ropas, adornos, incapacidades físicas, etc.
 Conducta durante la entrevista: ademanes, acciones extrañas, movimientos
repetitivos, lentos o excesivos, postura anormal, contacto visual deficiente,
expresiones faciales anormales, manerismos, etc.
 Pertinencia de la apariencia y conducta: edad, sexo, educación y nivel social,
etc.
 Relación con el entrevistador: cautelosa, atenta, amistosa, sumisa,
cooperativa, hostil, congratulante, etc.
III.- MOTIVO DE CONSULTA.
-Descripción del problema por los adultos consultantes:

Se describe da la manera de cómo lo relatan los padres, de una forma descriptiva
y no como lo interpretamos nosotros. (Como entiende la madre el problema y que
referencia brinda acerca del niño; así como de las causas de esa conducta que la
hicieron buscar ayuda. Es importante considerar el nivel sociocultural de la
madre).
Problema o dificultad de: ( ) Aprendizaje ( ) lenguaje ( ) conductual ( )

emocional ( ) motor.
IV.- EVOLUCION PADECIMIENTO ACTUAL.
Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 1

En que momento se presento el síntoma y como ha evolucionado. Descripción
conductual antes-durante-después del problema.
 Describir el motivo de consulta como ha evolucionando cronológicamente,
desde que inicio hasta la actualidad.
 ¿Cual es la intensidad, frecuencia y duración?
V.- ANTECEDENTES PERSONALES.
I. Concepción y embarazo
 Describir el numero de gestas de la madre, como también si hubo
abortos o amenazas de aborto.
 Mencionar el numero de gesta que es el paciente identificado
 Mencionar si el embarazo fue deseado o planeado
 Describir el estado emocional, físico, social de la madre durante el
embarazo
 ¿cuál era la preferencia de sexo del producto de los padres?
 Evolución y duración del embarazo
2. Nacimiento (Ambiente perinatal)

 Describa el trabajo de parto
 Describa el resultado de la prueba de apgar
3. Alimentación
 Describa la conducta alimenticia que presento el niño durante el periodo
de lactancia
 ¿Si le dio leche o formula? y ¿como la recibió?
 Hasta que edad le dio papilla
 ¿cómo lo desteto? Y ¿cómo fue la reacción del niño (a) ante eso?
 ¿cómo es su apetito?
4. Sueño
 ¿qué calidad de sueño tenia de bebé y como fue cambiando?
 ¿dormía o duerme solo o en la cama de los padre?
 ¿a que edad comenzó a dormir solo?
 Describa las conductas que tiene antes y durante al irse o estar dormido.
5. Entrenamiento de esfínteres.
¿A que edad comenzó a controlar esfínteres?
¿Qué métodos utilizaron?
¿Cuál fue la actitud de los padres?

6. Desarrollo psicosexual.
 ¿Edad en que se dio cuenta de las diferencias entre los sexos?
 ¿qué fantasías tiene su hijo(a) de donde provienen los niños?
 ¿si se auto-estimula y cuando empezó o donde lo aprendió?
 ¿con quien se identifica de acuerdo a su genero?
 Adolescencia; quien les dio la primera información sobre su sexualidad?
7. Desarrollo de la personalidad.
 Si el niño se relaciona con otras personas, o con sus familiares?
 ¿cómo responde al afecto?
 Tolera la frustración
 ¿cómo es su comportamiento?
 Que rasgos tiene: sociable, tímido, temperamento estable, berrinchudo,
de mal humor, afectuoso, reservado, etc.
8. Patrones de juego.
¿A que le gusta jugar?
¿ Le gusta los juego de grupo?
¿Qué juguetes le gustan?
¿Cómo los cuida?
9. Disciplina
a. Quién administro o administra la disciplina en el hogar.
b. Consecuencia e inconsistencia de los padres en el trato y la disciplina.
c. Métodos y actitudes de los padres en la disciplina.
d. Respuesta del menor a la disciplina y a los métodos.
VI.- SITUACIÓN FAMILIAR.

 Familiograma
 Números de gestaciones y numero de gesta del paciente identificado
 Con quienes viven
 Dinámica familiar; Relación con su familia, quien pone las reglas, carácter
de sus padres.
 Eventos familiares significativos. Cambios de casa, separaciones, perdidas

y divorcios.
VII.- AREA MÉDICA DE LA SALUD.
1. Historia de la salud del niño o niña.

Vacunación
Enfermedades padecidas físicas o por accidente

Enfermedades recientes
2. Antecedentes heredo familiares (biológicos o posibles emocionales)
VIII.- DESARROLLO ESCOLAR (Cognoscitivo).
1. Historia escolar.
¿cómo le fue en Maternal infantil y kindergarten?
¿Cuales fueron ó son las dificultades que presenta al Inicio de preescolar, tanto
adaptativas como de rendimiento?
¿Cuales son cometarios de la profesora / cuidadora?
Primaria y secundaria
¿Cuales fueron ó son las dificultades que presenta al Inicio de primaria ó

secundaria, tanto adaptativas como de rendimiento?
Ajuste social en la escuela, reacción y relación con sus maestros y compañeros.

Conducta en la escuela (actitudes hacia el maestro, compañeros la disciplina, etc.)
Actitudes de los padres hacia los logros o fracasos escolares.
Cambios de la escuela y razones para otros cambios.
El niño (a) aprendía o aprende con: facilidad ( ) Dificultad ( ) Cual

es_____________________
Cual ha sido su rendimiento académico: Kinder__ Primaria___ Secundaria___

Preparatoria___
¿Promedio de calificaciones y materias?
¿Qué materias se le facilitan más?
¿Qué materias le gustan?
¿Qué materias se le Dificultad mas?
IX.- DESARROLLO SOCIAL.
1. Relaciones
a. ¿Quién se relaciona con el menor en forma más cercana?
b. ¿Cómo se relaciona el menor con sus padres?

¿Con sus hermanos?
¿Con otros componentes de la familia?
¿Con los compañeros de juego?
¿Tiene un mejor amigo?
c. Relaciones especiales: familia más lejana, en la escuela, en las actividades

religiosas, etc.
d. Su adaptación.
Como es su adaptación: ( ) adecuada ( ) inadecuada.
Conducta en el hogar (hacia los padres, hermanos, familiares, etc.)
Conducta en la vecindad, hacia amigos, compañeros, vecinos desconocidos, etc.
Describa la conducta durante el juego
Que actitud tiene el niño hacia ustedes (los padres)
Describa que hace el niño durante sus horas libres.
X.- DESARROLLO MOTOR Y DE LENGUAJE.
(4/12)_____________Sostuvo la cabeza (7/10) _____________Se sentó

(10/12)____________Gateo (10/12) _____________Separo solo
(1.6)______________Camino solo (1año)_____________Primeras
palabras
(2 años)___________Sube y baja solo (3años)____________Dice su nombre
Problemas del lenguaje, tartamudez en las diferentes etapas del
desarrollo___________
Indagar sobre cualquier causa pediátrica que haya podido influir sobre el mismo
(convulsiones febriles, sobretodo
atípicas)______________________________________________________
Describa el lenguaje del niño actualmente:
____________________________________
__________________________________________________________________
____
Preguntar sobre cualquier circunstancia médica que haya podido influir sobre la
motricidad_________________________________________________________
___________

Coordinación general, lenta, torpe, rápida,
etc._________________________________
Actividades físicas
preferidas.______________________________________________
Otras complicaciones como lateralidad, equilibrio__________________________
XI.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS.

1. Entrevista semi estructurada y estructurada.
2. Observación Clínica
3. Test de dibujo de la figura humana infantil (D.F.H.) de Elizabeth M. Koppitz.
4. Test del dibujo de la familia de Luís Corman.
4. Test de casa- árbol, persona (H. T. P).
5. Escala de inteligencia Whesler para niños (WISC-IV).
XIII.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS.

1.- Test gestáltico visomotor (Bender) maduración neurológica, indicadores
emocionales y lesión cerebral.
2.- Test de la Figura Humana (D.F.H) Elizabeth M. Koppitz, edad madurativa y
percepción de sí mismo.
3.- Test del dibujo de casa-árbol-persona (H.T.P)
4.- Test de la familia (percepción de la familia) Lois Corman
5.- Escala de inteligencia whesler para niños Wisc- IV.

Resultados cuantitativos.
Escalas Coeficiente Diagnostico
intelectual
Verbal
De Ejecución
Total
Resultados cualitativos.
Fortaleza y Debilidades
6.- Entrevista para síndromes psiquiátricos en niños y adolescentes (CHIPS)

Observaciones conductuales: Resultados del CHIPS
XIV.- CONCLUSIONES (DIAGNOSTICO SITUACIONAL).
Antecedentes personales Historia clínica Infantil

Inteligencia CI y sus características Correlacionarla con los
Indicadores inmadurez neurológica, Visomotora Test Psicométricos y Proyectivos.
Indicadores emocionales, sociales y familiares
Impresión Dx Si reúne los criterios

-Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) se Dx, si no solo se
-Eje II (Retrazo mental) describen los rasgos
-Eje III (Trastornos somáticos, enfermedades actuales, área médica) de forma
-Eje IV (Estresares actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) fenomenológica, sin
-Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos) etiquetar.
PRONÓSTICO:
- Definición: Predicción, previsión, juicio de mayor a menor probabilidad respecto a la evolución
futura de un individuo, de un proceso o de una enfermedad.
- Se establece en función de:
 Capacidad de insight y recursos personales
 Gravedad del cuadro
 Medio ambiente socio-cultural. Posibilidad de recibir ayuda (persistencia de factores
patógenos)
 Duración.
 Edad.
 Sexo.
 Cormobilidad.
 Premorbilidad.
 Disposición de los padres al tratamiento.
XV.- SUGERENCIAS.
Tipo de tratamiento adecuado al cliente
XVI.- PROGRAMA DE TRABAJO.

NOTA: las áreas van de menor a mayor prioridad.
 Área escolar académica.
 Área social.
 Área emocional.
 Área psicosexual.
 Área familiar
Sin más por el momento me despido de usted, agradeciendo su atención a la presente.
ATENTAMENTE
RESPONSABLES DE LA EVALUACION
**********************************************************************

PROGRAMA DE TRABAJO O PLAN DE TRATAMIENTO
Motivo de Consulta y relación con los resultados
Síntomas o Ítems Sumatoria del

mayor al menor
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
Formular el Objetivo
terapéutico General
Formular Objetivos Específicos Terapéuticos para alcanzar el objetivo general
Tema:
1
Objetivo:
Tema:
2
Objetivo:
Tema:
3
Objetivo:

Tema:
4
Objetivo:
Tema:
5
Objetivo:
Tema:
6
Objetivo:
Tema:
7
Objetivo:
Tema:
8
Objetivo:
Tema:
9
Objetivo:
Tema:
10
Objetivo:

FORMULACIÓN DE PLAN DE TRABAJO POR SESIONES TERAPÉUTICAS
Sesión _________ Fecha:_________
Tema:
Objetivo
Especifico:
Nombre de la
Técnica:
Marco Teórico
de la Técnica :
Metodología de
Aplicación de la
Técnica:
Observaciones:

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REPORTE DE PSICODIAGNÓSTICO CLÍNICO INFANTIL

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

A) Nombre del niño (a): Esmeralda ferris Ontiveros Sexo: (F)

II.- DESCRIPCION DEL PACIENTE.

 Descripcióó n Fíósica del adólescente:

III.- MOTIVO DE CONSULTA.

-Descripción del problema por los adultos consultantes:

Problema o dificultad de: ( ) Aprendizaje ( ) lenguaje ( ) conductual ( )

IV.- EVOLUCION PADECIMIENTO ACTUAL.

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 1

V.- ANTECEDENTES PERSONALES.

2. Nacimiento (Ambiente perinatal)

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 2

VI.- SITUACIÓN FAMILIAR.

 Números de gestaciones y numero de gesta del paciente identificado

 Con quienes viven

 Eventos familiares significativos. Cambios de casa, separaciones, perdidas

VII.- AREA MÉDICA DE LA SALUD.

1. Historia de la salud del niño o niña.

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 3

2. Antecedentes heredo familiares (biológicos o posibles emocionales)

VIII.- DESARROLLO ESCOLAR (Cognoscitivo).

¿cómo le fue en Maternal infantil y kindergarten?

¿Cuales son cometarios de la profesora / cuidadora?

¿Cuales fueron ó son las dificultades que presenta al Inicio de primaria ó

Ajuste social en la escuela, reacción y relación con sus maestros y compañeros.

Actitudes de los padres hacia los logros o fracasos escolares.

Cambios de la escuela y razones para otros cambios.

El niño (a) aprendía o aprende con: facilidad ( ) Dificultad ( ) Cual

Cual ha sido su rendimiento académico: Kinder__ Primaria___ Secundaria___

¿Qué materias se le facilitan más?

¿Qué materias le gustan?

¿Qué materias se le Dificultad mas?

IX.- DESARROLLO SOCIAL.

b. ¿Cómo se relaciona el menor con sus padres?

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 4

¿Con otros componentes de la familia?

¿Con los compañeros de juego?

¿Tiene un mejor amigo?

c. Relaciones especiales: familia más lejana, en la escuela, en las actividades

Conducta en el hogar (hacia los padres, hermanos, familiares, etc.)

Conducta en la vecindad, hacia amigos, compañeros, vecinos desconocidos, etc.

Describa la conducta durante el juego

Que actitud tiene el niño hacia ustedes (los padres)

Describa que hace el niño durante sus horas libres.

X.- DESARROLLO MOTOR Y DE LENGUAJE.

(4/12)_____________Sostuvo la cabeza (7/10) _____________Se sentó

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 5

XI.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS.

XIII.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS.

5.- Escala de inteligencia whesler para niños Wisc- IV.

6.- Entrevista para síndromes psiquiátricos en niños y adolescentes (CHIPS)

XIV.- CONCLUSIONES (DIAGNOSTICO SITUACIONAL).

Antecedentes personales Historia clínica Infantil

Impresión Dx Si reúne los criterios

XVI.- PROGRAMA DE TRABAJO.

Sin más por el momento me despido de usted, agradeciendo su atención a la presente.

Elabóradó pór : M.C. Víóctór Manuel Heredia 7

Motivo de Consulta y relación con los resultados

Cual ha sido su rendimiento académico: Kinder Primaria_ Secundaria___

(4/12)_Sostuvo la cabeza (7/10) _Se sentó

Sesión _ Fecha:_