Este documento presenta un formato para inspeccionar equipos de protección contra caídas, incluyendo arneses, dispositivos de posicionamiento y bloqueadores anticaída. Detalla 12 puntos clave a verificar y ofrece criterios para evaluar los resultados como conforme, bajo o medio potencial de pérdida, o alto potencial de pérdida que requiere anular o paralizar las operaciones. El objetivo es asegurar que el equipo esté en buen estado y funcione adecuadamente para prevenir accidentes por caídas.
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Este documento presenta un formato para inspeccionar equipos de protección contra caídas, incluyendo arneses, dispositivos de posicionamiento y bloqueadores anticaída. Detalla 12 puntos clave a verificar y ofrece criterios para evaluar los resultados como conforme, bajo o medio potencial de pérdida, o alto potencial de pérdida que requiere anular o paralizar las operaciones. El objetivo es asegurar que el equipo esté en buen estado y funcione adecuadamente para prevenir accidentes por caídas.
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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: CHAN-SIG-LV-003
HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 01
Fecha: 25/11/2021 LV EQUIPO ANTICAIDA Proyecto: CHANCAY
IDENTIFICACIÓN Proyecto: Cliente: Área: Ubicación: Subcontratista: Encargado / Capataz: DNI : Fecha de Inspección Operador: DNI : / /
CARACTERIZACIÓN Tipo de Equipo: Código : Marca y Modelo: Tipo de Inspección: Rutinaria Programada No Programada (eventual) Control Operacional Asociado: Req. Legal y Otros: D.S. N° 005-2012-TR
ITEMS DE VERIFICACIÓN Verificación de N° ITEMS Conformidad I. ARNÉS CUERPO COMPLETO 1 Arnés / Correas (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta) 2 Costuras (sin alteraciones) 3 Elementos de ajuste / Argolla (sin corrosión, fisuras, rotos) 4 Hebillas (sin corrosión, fisuras, rotos) 5 Argollas en "D" (sin deformación, corroción, grietas, desgaste) 6 Limpieza (sin grasa, aceites, ácidos, pinturas, etc) II. DISPOSITIVOS DE POSICIONAMIENTO 7 Tie Off (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta) 8 Mosqueton / Gancho (con deformaciones, desgaste, bloqueados, grietas, corrsión, resortes, frenos) 9 Eslinga (sin desgaste, raídos, quemados, decoloridos, sin etiqueta) 10 Línea de Posicionamiento (estado de ganchos, mosquetones, correas, etiqueta) 11 Línea de Sujeción (estado de ganchos, mosquetones, correas, absorvedores de impacto, etiqueta) 12 Bloqueador Anticaída (estado de ganchos, seguros, rolas, sin deformaciones ni fatiga )
RESULTADO Items Observados Resultado Criterio Ninguno CONFORME - - BAJO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR EN EL PLAZO 6 MEDIO POTENCIAL DE PÉRDIDA CORREGIR DE INMEDIATO 1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,12 TRES O MAS ITEMS ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDA ANULAR / PARALIZAR
EVALUADORES Nombres y Apellidos Área Fecha Firma
Leyenda: Evaluación: C - Punto en situación de regularidad / conformidad, con eficacia y eficiencia adecuadas NC - No conforme - puntos no conformes o en situación de regularidad parcial con pendientes por eliminar / tratar NA - No aplicable DOCUMENTO PARA USO INTERNO
