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    FICHATECNICAFACIAL

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    Este documento contiene una ficha técnica para recopilar información de pacientes. Incluye secciones para registrar datos personales, antecedentes médicos, hábitos de vida, consentimiento informado y una encuesta de satisfacción del cliente.

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    1

    FICHA TÉCNICA

    FECHA: ______________________ N° FICHA: ___________________________

    IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRES: _____________________________APELLIDOS: ________________________________________


    FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________ EDAD: ___________RH: ______________
    F( ) M( )
    SEXO: ___________________ ESTADO CIVIL: ________________________EPS: ________________________
    CELULAR: _________________________EMAIL: _________________________________________________
    CIUDAD: _________________________ DIRECCIÓN:
    ______________________________________________
    NOMBRE ACOMPAÑANTE: __________________________________ PARENTESCO:
    _____________________
    MOTIVO CONSULTA: _______________________________________________________________________
    ANTECEDENTES CLINICOS
    ¿ALERGIAS A MEDICAMENTOS?: SI__ NO__ CUÁLES: ____________________________________________
    ALERGIA A: COSMÉTICOS: SI__ NO__ PERFUMES: SI__ NO__ OTROS:
    _________________________________
    ¿MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE?:
    __________________________________________________
    ACTIVIDADES DIARIAS: TRABAJO: _____ DESCANSO: _____ ESTUDIANTE: _____ DEPORTES: _____
    OTROS: __________________________________________________________________________________
    SI ( ) NO ( )
    OPERACIONES ESTETICAS Y PLASTICAS: _____________CUALES: ____________________________________
    MÉTODO DE VIDA GENERAL
    HÁBITOS ALIMENTICIOS: VERDURAS ______ FRUTAS ______ CATBOHIDRATOS ______ AGUA_______
    OTROS: __________________________FRECUENCIA:
    _____________________________________________
    HÁBITOS TÓXICOS: TABACO___ALCOHOL___ OTROS: ________ FRECIENCIA:
    ___________________________
    TOMA O AH TOMADO: CORTICOIDES: ______ ANTIDEPRESIVOS: ______ DIURÉTICOS: ______
    OTROS: __________________________________________________________________________________
    ¿PADECE O HA PADECIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD DE LA PIEL?: SI ____ NO ____
    CUÁL: ___________________________________________________________________________________
    ¿DIABETES?: SI ____ NO ____ ¿ENFERMEDADES HORMONALES?: SI ____ NO ____
    ¿CÓMO ES SU CICLO MENSTRUAL? (MUJERES) __________________________________________________
    2

    ¿OTRAS ENFERMEDADES ACTUALES EN TRATAMIENTO MÉDICO?: ___________________________________


    3

    COSNENTIMIENTO
    Yo _______________________________________________ identificada con cedula de ciudadanía
    N° ______________________ de ____________________ por medio de la presente de manera
    clara, consiente, libre, autorizo a la compañía de KEMA, que me sean realizados los tratamientos y
    procedimientos que he solicitado además de los indicados y recomendados adicionalmente en mi
    plan de tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios.

    Manifiesto que me ha explicado el tratamiento y procedimiento a realizarme y la forma que se me


    practicaran, así como su mecanismo de aplicación, de acción efectos secundarios,
    contraindicaciones.

    En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efectos de la historia es
    verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la omisión o
    manifestación herrada sobre mi estado real de salud.

    Para constancia de lo dicho anterior se firma a los ____ días del mes de ___________________ del
    año __________.

    _________________________ _____________________________
    FIRMA FIRMA
    NOMBRE DEL PACIENTE: NOMBRE DEL ESTETICISTA:
    CEDULA DE CIUDADANIA: CEDULA DE CIUDADANIA:
    4

    ENCUESTA SASTIFACCION DEL CLIENTE/USUARIO

    NOMBRE: ________________________________________________________________
    TELÉFONO: ______________________ EMAIL: ___________________________________
    INSTRUCCIÓN: VALORE LAS SIGUIENTES ADIRMACIONES CON UNA ESCALA DE 1
    A 5, EN EL QUE 1 CORRESPONDE A “TOTALMENTE INSASTIFECHO” Y 5
    CORRESPONDE A “TOTALMENTE SASTIFECHO”

    N°. VALORACIÓN
    1. El personal se muestra atentó. ___________
    2. Todo el personal fue respetuoso. ___________
    3. El espacio de las instalaciones es adecuado. ___________
    4. La presentación del personal es buena. ___________
    5. Las instalaciones mantienen la limpieza adecuada. ___________
    6. La ventilación de las instalaciones es adecuada. ___________
    7. Podría calificar de forma general del servicio prestado

    Por nuestra empresa. ___________


    MARQUE CON UNA X
    ¿Cuán probable es que recomiende nuestro servicio?
    ____ Muy probable
    ____ Poco probable
    ____ Probable
    ____ Nada probable
    ¿Cómo calificaría la atención recibida?
    ____ Excelente
    ____ Regular
    ____ Buena
    ____ Mala

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