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    Formato de Solicitud de Servicio Social PDF

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    Este documento es una solicitud de registro y autorización para realizar servicio social. Contiene 14 secciones con información sobre el estudiante prestador, la institución educativa, la dependencia receptora, el programa en el que participará el estudiante, las actividades que desarrollará y el período de prestación.

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    DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL Y PRÁCTICAS PROFESIONALES

    SOLICITUD - REGISTRO - AUTORIZACIÓN DE SERVICIO SOCIAL


    I. DATOS DEL PRESTADOR E INSTITUCIÓN EDUCATIVA
    1.- Fecha: No. de Registro Estatal de Servicio Social: 15EIT0004Z- -N-NC
    2.- Nombre:
    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

    Correo Institucional: Tel. part.: Edad: Sexo:

    3.- Carrera: CURP:

    4.- No. de créditos cubiertos: Vida Académica: de 12 Promedio:

    II. DATOS DE LA DEPENDENCIA RECEPTORA


    5.- Nombre de la Dependencia Receptora:

    Federal Estatal Municipal ONG I.E. I.P.

    6.- Unidad Administrativa Responsable:

    7.- Domicilio de la Unidad Administrativa Responsable:

    8.- Municipio: Teléfono:

    9.- Titular de la Dependencia y cargo:

    10.- Programa en el que participará el prestador: Salud Educación, arte, cultura y deporte Alimentación y nutrición

    Vivienda Empleo y capacitación para el trabajo Apoyo a proyectos productivos

    Grupos vulnerables con capacidades diferentes, infantes y tercera edad Gobierno, justicia y seguridad pública

    Pueblos indígenas Derechos humanos Política y planeación económica y social

    Infraestructura hidráulica y de saneamiento Comercio, abasto y almacenamiento de productos básicos

    Asistencia y seguridad social Medio ambiente Desarrollo urbano Desarrollo tecnológico

    11.- Actividades que desarrollará él prestador:

    En que horario: Lunes a Viernes de a horas.

    12.- Período de Prestación: del: al:


    Día Mes Año Día Mes Año

    13.- Horas de duración del programa o proyecto: 480 horas: Otras __________

    14.- Tipo de Servicio: Interno Dual Externo

    Nombre y firma del alumno Nombre, firma y sello de la Dependencia Receptora

    Departamento de Servicio Social y Prácticas Profesionales

    SECRETARÍA DE EDUCACIÓN
    SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN SUPERIOR Y NORMAL

    AV. 16 DE SEPTIEMBRE No. 54, COACALCO DE BERRIOZÁBAL, ESTADO DE MÉXICO. C.P. 55700
    TELS. 2159-43 24 Y 25 www.tecnologicodecoacalco.edu.mx

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