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Constancia de Niño Sano GUASIMOS

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Este documento es una constancia de un niño sano expedida por un consultorio médico popular en Venezuela. Proporciona datos personales del paciente como nombre, edad, sexo, peso, talla y signos vitales. Indica que actualmente el paciente se encuentra asintomático y en buenas condiciones generales, con un estado nutricional adecuado para su edad y su estado de vacunación.

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constancia de niño sano GUASIMOS

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CONSULTORIO MÉDICO POPULAR CONSULTORIO MÉDICO POPULAR


Municipio Guásimos – Palmira. Municipio Guásimos – Palmira.

Fecha / / / Fecha / / /

CONSTANCIA DE NIÑO SANO CONSTANCIA DE NIÑO SANO

Datos Personales: Datos Personales:


Nombre y Apellido: ___________________________________ Nombre y Apellido: ___________________________________

Edad: _______ Sexo: ________ Peso: ________ Talla: ______ Edad: _______ Sexo: ________ Peso: ________ Talla: ______

Edo. Nutricional: ___________________ Piel: ______________ Edo. Nutricional: ___________________ Piel: ______________

Fanera Integumentaria: ________________ Temperatura: ____ Fanera Integumentaria: ________________ Temperatura: ____

F. Respiratoria: _________ F. Cardiaca: _________ T/A: _____ F. Respiratoria: _________ F. Cardiaca: _________ T/A: _____

Circunferencia Cefálica: ____________ Vacunas: ___________ Circunferencia Cefálica: ____________ Vacunas: ___________

Alteraciones cutáneas: ________________________________


Alteraciones cutáneas: ________________________________

Sistema Nervioso: ____________________________________


Sistema Nervioso: ____________________________________
Actualmente el paciente se encuentra: ____________________
Asintomático y Clínicamente en buenas condiciones generales Actualmente el paciente se encuentra: ____________________
Su estado nutricional en talla es adecuado para su edad: _____ Asintomático y Clínicamente en buenas condiciones generales
Inmunizado completo: ___________ Incompleto: ___________ Su estado nutricional en talla es adecuado para su edad: _____
Diagnóstico del infante: ________________________________ Inmunizado completo: ___________ Incompleto: ___________
Diagnóstico del infante: ________________________________
Firma del Médico tratante: Sello:
Firma del Médico tratante: Sello:

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