CONSULTA PSICOLÓGICA

No. Expediente______________

ENCUESTA DE DATOS PERSONALES

El objetivo de esta encuesta es recabar información sobre aspectos fisiológicos, escolares, familiares, psicológicos y
socioeconómicos para poder brindarle el tratamiento adecuado por lo cual se le solicita que sea honesto al responder ya que
es en su beneficio. (Contesta o encierra en un círculo la respuesta que se adecue al paciente)

I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: ______________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________ EDAD: ____________ años

TELÉFONO(s) para localizar al responsable: ______________________________ CEL: ____________________

DOMICILIO DEL PACIENTE: _______________________________________________________________________

Calle No. Colonia

________________________________________________________________________________________________
Entidad o Municipio CP.

LUGAR DE NACIMIENTO DEL PACIENTE: _______________________________________

Nombre de la escuela donde estudia: _________________________________________________________________

Especifique el grado que esta estudiando: ________________________________________________

Explique el Motivo de la Consulta:

II.- HISTORIA FAMILIAR

Escriba los datos que se le solicitan del paciente.

Nombre Edad Escolaridad Edo. Civil Ocupación
MADRE

PADRE

HERMANO 1

HERMANO 2

HERMANO 3

HERMANO 4

Si alguno de sus padres del paciente murió: ( ) Padre y/o ( ) Madre ¿Qué edad tenia? __________

Si sus padres del paciente están separados o divorciados, ¿Qué edad tenia cuando ocurrió? ______________________
Escriba brevemente como es la relación del paciente con:

Su Padre: ________________________________________________________________________________________

Su Madre: ________________________________________________________________________________________

Con sus Hermanos: ________________________________________________________________________________

¿Qué lugar ocupa el paciente entre sus hermanos?: ______________________________________________________

Alguien de la familia del paciente consume: Alcohol Tabaco Drogas ¿Quién(es)?_____________________

En la familia del paciente hay casos de:

Diabetes Parentesco: __________________ Cáncer Parentesco:________________________

Epilepsia Parentesco__________________ Embolia o Trombosis Parentesco: ________________

Enfermedades Psiquiátricas ¿Cuál? _________________________________________ Parentesco: _______________

Alguien en prisión Parentesco: ________________

Actualmente con quien vive el paciente: ___________________________________

¿Existe alguna diferencia en el trato de los hijos?: Si ___ No___ ¿Por qué?___________________________________

¿En casa del paciente quien da las ordenes? ¿Por qué?___________________________________________________

*Como considera que es la comunicación en la familia del paciente: _________________________________________

*¿Cuáles son los problemas más frecuentes en la familia del paciente: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se hacen obedecer las reglas familiares del paciente?: Castigos corporales Amenazas Privaciones

Explicaciones Premios Otros

III. ANTECEDENTES EN SU DESARROLLO

De una breve descripción de cómo es el comportamiento del niño / adolescente:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue el parto del paciente?: Natural Cesárea de 9 meses: Si____ No___ ¿Por qué? ________________

¿Qué edad tenia la madre del paciente cuando se embarazo?____________

¿Padeció alguna enfermedad la madre durante el embarazo?: ______________________________________________

¿Fue un embarazo planeado? Si No ¿Por qué? _______________________________________________________

¿Fue un embarazo deseado? Si No ¿Por qué? ______________________________________________________

¿Del sexo deseado? Si No

Peso al nacer: ____________________ Talla: ______________ APGAR: ___________________________________

¿Lloró y respiro rápido al nacer? Si No ¿Por qué? ___________________________________________________

¿Dónde se atendió el parto? ________________________________________________________

¿A qué edad logró sostener la cabeza? ___________________ Sentarse sin ayuda: _________________________

Gatear: ____________________ Caminar: ______________________ Avisar del baño: _______________________

Pronunciar sus primeras palabras: _____________________ Existe algún problema de lenguaje: Si No

Presenta problemas de atención: Si No

¿Qué enfermedades a padecido el paciente y a qué edad?_________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Esta o estuvo en algún tratamiento medico el paciente? ¿Por qué? (mencione los medicamentos)

_______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Sufrió algún accidente, lesión (fracturas) u operación el paciente y a qué edad?_______________________________

________________________________________________________________________________________________

Si tiene algún problema de visión, de audición, gastritis, colitis, migraña, tensión, ansiedad, depresión, enfermedades
cardiacas o respiratorias o neurológicas, crisis convulsivas otras. Descríbalo: __________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿En qué condiciones está su dentadura? Excelente Buena Deficiente Muy Deficiente

¿A qué hora se levanta?_______________________ ¿A qué hora se duerme? ________________________________

¿Duerme sin interrupciones? Si No ¿Por qué? _____________________________________________________

Describa brevemente el cuarto donde duerme el paciente y si lo hace solo o con quien duerme: ___________________

________________________________________________________________________________________________

¿Cuales son los horarios de las comidas del paciente? ____________________________________________________

Considera que la alimentación del paciente es buena. Si No ¿Por qué? _____________________________________

¿Cuál es o fue el juguete preferido del paciente: _____________________________________________

Actividades que realiza el paciente en su tiempo libre y con qué frecuencia: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es la actitud del paciente que muestra hacia a sus padres? Obediente Rebelde Necio Berrinchudo

Manipulador Otro: ________________________

Conteste solo si el paciente es adolescente:

¿Alguna vez ha tenido problemas legales? Si Motivo: ___________________________________________ No

¿El paciente toma bebidas alcohólicas? Si No ¿Ingiere alguna droga? Si ¿Cuál?__________________ No

Fuma: Si No

Si solo tiene sospechas de que toma, fuma o ingiere drogas o si alguna vez ha tomado o ingerido alguna sustancia ilegal
describa las razones:_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
IV.- ASPECTO ESCOLAR

Estuvo en alguna guardería: Si A qué edad:___________________ No

Asistió al Jardín de Niños: Si No

¿Qué edad tenia el paciente cuando asistió por primera vez a la escuela? ________________

¿Cuál fue su reacción? _____________________________________________________________________________

¿El paciente ha tenido problemas escolares? Si No ¿Por qué? ________________________________________

¿El paciente ha reprobado algún año escolar? Si No ¿Cuál?___________________________________________

¿Cuáles son las calificaciones del paciente? ________________________________________

Materias que se le faciliten: ______________________________________________________

Materias que se le dificulten: _____________________________________________________

¿Cómo son las amistades del paciente? ________________________________________________________________

¿Le gusta al paciente participar en actividades de grupo? Si No

¿Considera que el niño/adolescente es líder o se deja llevar por los demás?____________________________________

Mencione cualquier información que considere importante y que no haya sido cubierta en esta encuesta:

V.- EXPECTATIVAS GENERALES

¿Qué espera la familia del consultante de una ayuda psicológica?

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Cuautitlán Izcalli a _______ de ________________ del 201___.