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Vol. 37. Supl. 2 Octubre-Diciembre 2014

pp S407-S413

Reversión de la anticoagulación en cirugía de urgencia

Dra. Yazmín Galván-Talamantes,* Dr. Raúl Carrillo-Esper**

* Unidad de Terapia Intensiva. RESUMEN

** Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva.
El manejo perioperatorio de los pacientes recibiendo terapia antitrombótica a
Fundación Clínica Médica Sur. base de antagonistas de vitamina K (AVK) o nuevos anticoagulantes orales
(NACOs), representan un dilema en la práctica diaria de los anestesiólogos, ya
Solicitud de sobretiros: que en múltiples circunstancias nos enfrentaremos al abordaje de tales esce-
Dra. Yazmín Galván-Talamantes
narios clínicos en cirugías de urgencia. En la actualidad, millones de pacientes
Unidad de Terapia Intensiva,
en todo el mundo utilizan anticoagulantes para la prevención o tratamiento
Fundación Clínica Médica Sur.
Puente de Piedra Núm. 150, de una gran variedad de entidades, principalmente de origen cardiovascular.
Col. Toriello Guerra, 14050, De acuerdo con estudios epidemiológicos recientes en EUA, más de 250,000
Delegación Tlalpan, Ciudad de México. pacientes anualmente ingresan a cirugías de urgencia bajo tales esquemas
E-mail: yazmingalvan21@gmail.com terapéuticos(1), de no tratarse de manera correcta, el riesgo potencial de
sangrado es inminente, incrementando la mortalidad, por lo cual es de gran
Recibido para publicación: 02-09-14. relevancia conocer las directrices y proporcionar estrategias de abordaje para
Aceptado para publicación: 26-11-14. el manejo perioperatorio que refleja la evidencia científica disponible.

Palabras clave: Anticoagulación, sangrado, antídoto, warfarina, dabigatrán.

Este artículo puede ser consultado en versión
completa en
http://www.medigraphic.com/rma
SUMMARY

The perioperative management of patients receiving antithrombotic therapy

based on vitamin K antagonists (VKA) or new oral anticoagulants (NACOs),
represent a dilemma in daily practice for anesthesiologists because of the mul-
tiple circumstances we face in such clinical scenarios in emergency surgeries.
Today, millions of patients worldwide use anticoagulants for the prevention or
treatment of a variety of entities particularly from cardiovascular causes. Ac-
cording to recent epidemiological studies in the US, more than 250,000 patients
annually admitted to emergency surgeries are under this therapeutic (1) scheme.
If not treated properly, the potential risk of bleeding is imminent, increasing
mortality. It is of great importance to acknowledge the evidence and provide
strategies for the approach of perioperative management.

Key words: Anticoagulant, bleeding, antidote, warfarin, dabigatran.

Para lograr una adecuada hemostasia fisiológica es funda- llo de sangrados(2). El avance en la farmacología ha permitido
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mental establecer un adecuado equilibrio entre coagulación
y sangrado; ciertas condiciones o entidades patológicas como
la aparición de los NACOs, el hecho de ser activos por vía oral,
poseer una farmacocinética y farmacodinamia predecible,
la valvulopatía, arritmias, isquemia, tromboembolia pulmonar bajo porcentaje de eventos hemorrágicos, sin requerimiento
(TEP), trombosis venosa profunda (TVP), entre otras, están de monitoreo rutinario y su amplia ventana terapéutica, los
asociadas con mayor propensión trombótica, desarrollando hacen enormemente atractivos tanto en determinados proce-
consecuencias graves, del tal manera requieren un esquema sos agudos como crónicos. En situaciones de urgencia, tales
pertinente de fármacos anticoagulantes, logrando un adecuado como cirugía, se requiere de acciones inmediatas revirtiendo
equilibrio entre prevención de eventos trombóticos y desarro- la anticoagulación o administrando factores de coagulación

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específicos, la desventaja de los NACOs a comparación de plaquetario, puede difundir hacia la superficie de plaquetas
la warfarina es la carencia de estudios de gestión en tales activadas uniéndose a su receptor específico e interactuar con
situaciones, aún la evidencia es limitada(3). su cofactor FVIIIa (formando el complejo tenasa) activando
más cantidad de FXa. La trombina generada por el FXa po-
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS tencia la formación del tapón plaquetario y, por un proceso de
retroalimentación positiva, activa los factores XI, XIII, VIII
Comprender ampliamente la patogenia de la trombosis es y V. El sustrato del FXIa es el FIX y el complejo FIXa-VIIIa
fundamental para detectar posibles blancos terapéuticos. La mantiene la cadena de formación de FXa-FVa, que a su vez
ruptura vascular, daño endotelial o los accidentes de placa gatilla la producción masiva de trombina con formación del
ateromatosa producen exposición de la matriz subendotelial, coágulo de fibrina a partir del fibrinógeno circulante (Figura
estimulando la adhesión plaquetaria mediada por integrina 1)(5). Los anticoagulantes actúan en diversos puntos de la
a2b1 y glicoproteína VI (GP VI) a colágeno y glicoproteína Ib- cascada de la coagulación (Figura 2).
V-IX a factor Von Willebrand (FVW), con esto se origina una
activación plaquetaria con la subsecuente secreción granular TERAPÉUTICA ANTICOAGULANTE
y agregación. El tapón plaquetario inicial provee una super-
ficie rica en fosfolípidos aniónicos en donde se ensamblan Antagonistas de la vitamina K
los complejos macromoleculares y se efectúan las reacciones
enzimáticas que concluyen en la generación de trombina(4). La Los antagonistas de la vitamina K son fármacos derivados de
exposición del factor tisular (FT), ya sea desde el subendotelio la cumarina, con una estructura similar a la vitamina K. Exis-
(pared vascular o ateroma) o desde las células circulantes ten dos grandes grupos: derivados de la 4-hidroxicumarina
que lo pueden expresar (citocinas inflamatorias), activa el (dicumarol, fenprocumona, acenocumarol y warfarina sódica)
factor VII (FVIIa). El complejo resultante, FT/VIIa, cataliza y los derivados de la 1,3 indandiona (fenindiona, difenadiona
la activación de los factores X y IX, éstos poseen funciones y anisindiona).
esenciales en la iniciación de la coagulación. El FXa interactúa La warfarina es el fármaco más utilizado como coagulante
con su cofactor Va formando el complejo protrombinasa y oral durante décadas, impide la transformación en el hígado de
genera pequeñas cantidades de trombina (IIa). El FIXa, si bien vitamina K, inactiva epóxido reductasa subunidad C1, activa
no está involucrado de manera directa en la iniciación de la hidroquinina, cofactor necesario para la transformación de
coagulación, en caso de daño vascular y formación de tapón ácido carboxiglutámico a gamma-carboxiglutámico, esencial

Vía extrínseca
Vía intrínseca
Factor tisular

XII XIIa

XI XIa VIIa VII

IX IXa

X Xa X

Figura 1.

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II Trombina IIa
Vía intrínseca y extrín-
seca de la cascada de la
Hígado Activación coagulación, el resultado
Estabilización
plaquetaria Fibrinógeno del coágulo final genera la formación
de trombina (factor IIa),
conversión de fibrinógeno
en fibrina y estabilización
Fibrina del coágulo.

S408 Revista Mexicana de Anestesiología

 Galván-Talamantes Y y col. Reversión de la anticoagulación en cirugía de urgencia

FT VII
Anticoagulantes (sitios de acción) Cumarínicos

FT/VIIa IX Cumarínicos
Cumarínicos X
VIIla

IXa

Plaqueta
Activada
Apixabán

Rivaroxabán Xa I
Va

II IIa
Cumarínicos
Dabigatrán
Ia

Figura 2. Blanco terapéutico de anticoagulantes convencionales y anticoagulantes nuevos.

para la activación de factores K dependientes (II VII IX X) y su mecanismo de acción es inhibiendo la trombina tanto en
proteínas anticoagulantes C y S(6). Se absorbe completamente su fracción soluble como la unida a fibrina, esta propiedad
tras su administración oral, uniéndose preferentemente a la inhibitoria de trombina unida a fibrina los diferencia de las
albumina plasmática, la biotransformación a metabolitos heparinas, además afecta la activación de los factores V, VIII
inactivos se realiza en el hígado y la eliminación es renal. y IX(12). Su biodisponibilidad es de 7.2%, genera un rápido
Los pacientes tratados con warfarina pueden presentar un inicio de acción de 1.5 a 3 horas y vida media (T1/2) de 12 a
evento de urgencia como resultado directo de su tratamiento, 17 horas, se excreta principalmente en el riñón (80%), por lo
requiriendo reversión de la anticoagulación y estabilización que pacientes con insuficiencia renal han sido excluidos de las
de la hemostasia si las características clínicas del paciente mayoría de los estudios. Este fármaco no requiere monitori-
lo permiten; la incidencia de hemorragia intracraneal o zación de la coagulación, aunque en ciertas circunstancias, el
retroperitoneal representa una mortalidad anual del 16% y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), el tiempo
hemorragia mortal en el 3% de los pacientes bajo el uso de de coagulación de trombina (TT) y el tiempo de coagulación
este fármaco(7,8). Requiere monitoreo a través del INR, por o de ecarina (ECT) podrían ser monitorizados, pero en la ac-
lo general los valores deben mantenerse entre 2.0 a 3.0 para tualidad no se recomienda como pruebas de rutina (Figura 3)
un adecuado objetivo terapéutico, posee una vida media de (3). Igualmente se integraron en el 2011 como nuevos anticoa-

35 a 45 horas, por lo tanto un retorno a la coagulación normal gulantes orales: rivaroxabán y apixabán, inhibidores directos
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requerirá de tres a cuatro días después de su interrupción(9). del FXa unido al complejo de protrombinasa (junto al cofactor
V)(13). El rivaroxabán posee una biodisponibilidad del 80%,
Nuevos anticoagulantes orales inicio de acción de tres a cuatro horas y T1/2 varía según la
función renal, siendo en promedio de 5 a 9 horas en pacientes
En el año 2010 se incluyeron nuevos fármacos anticoagulan- jóvenes y de 11 a 13 horas en adultos mayores, su excreción
tes orales, tales como dabigatrán, demostrando la reducción es 70% renal y 30% hepática. El apixabán posee una biodis-
de riesgo de eventos vasculares cerebrales (EVC) y embolia ponibilidad mayor al 50% con un máximo plasmático de 3
sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA)(10,11), horas y T1/2 de 12 horas, su metabolización es principalmente

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hepática sin inducción o inhibición del sistema de citocromos, origina por diferentes reactivos y no existe normalización de
la excreción es mayoritariamente fecal y sólo 25% se excreta éstos(15), la medición de actividad de FXa continúa en estudio
por vía renal. Estos fármacos inhibidores de FXa, al igual que a través de varios ensayos que podrían estar disponibles en un
los inhibidores de la trombina, no requieren monitorización futuro cercano(16). Con el uso terapéutico de los NACOs el
y se administran a dosis fija, ambos se encuentran aprobados riesgo de sangrado puede presentarse en un 2.5 a 5%.
para reducir el riesgo de EVC en FA y prevención de TEP
y TVP en pacientes sometidos a reemplazo articular(14). El OPCIONES DISPONIBLES ANTE SITUACIONES
monitoreo con INR para rivaroxabán es inapropiado, se han DE URGENCIA
realizado ensayos clínicos evaluando la dosis y monitoreo de
TP, parece ser el estudio más informativo disponible actual- Reversión de warfarina
mente, la desventaja es la variabilidad de la sensibilidad que se
Los dos enfoques más comunes para la reversión de la warfari-
na son: la suspensión del tratamiento con anticoagulación oral
Rutina Sangrado o cirugía
de urgencia y administración de agentes que promuevan la coagulación
por vía oral o intravenosa (Cuadro I). Si el paciente requiere
Warfina INR INR cirugía, varias opciones están disponibles incluyendo la
administración de vitamina K1 (fitonadiona), revirtiendo los
efectos de este fármaco. La vitamina K oral puede reducir los
ECT
Dabigatrán No requiere niveles de INR dentro de 24 horas a parámetros normales y se
TP
TTPa considera la ruta sugerida cuando el tratamiento inmediato no
es esencial. En caso de hemorragia potencialmente mortal o
niveles de INR > 20 por sobredosis de warfarina, la infusión
TP de vitamina K puede emplearse para una reversión más rápi-
Rivaroxabán No requiere Fxa (en estudio) da, reduciendo niveles de INR de cuatro a seis horas(17). El
plasma fresco congelado (PFC) y preparaciones de factores de
coagulación, tales como concentrado de complejo protrombí-
Figura 3. Monitoreo de la coagulación.
nico (CCP) pueden ser utilizados para reemplazar factores de
INR: radio internacional normalizado, ECT: tiempo de ecarina,
TT: tiempo de trombina, TTPa: tiempo de tromboplastina parcial
coagulación con vitamina K-dependientes(18). Transfusión de
activado, TP: tiempo de protrombina, FXa: factor X activado. PFC, conlleva riesgos de infecciones, sobrecarga de volumen

Cuadro I. Opciones de tratamiento para reversión rápida de anticoagulación (warfarina).

Opciones Ventajas Desventajas

Vitamina K El efecto es más prolongado versus Se alcanzan niveles terapéuticos a las
PFC 6 h después de la administración IV
CCP (vida media corta PFC/CCP)
PFC
(Contiene: FII, VII, IX y X) -------------- Corta duración de acción
Requiere prueba de compatibilidad
Descongelarse antes de usarse
Niveles FIX pueden permanecer
bajos
CCP Corrige INR más rápido versus PFC Incrementa el riesgo de trombosis

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(Contiene: FII, IX, X con o sin FVII) Disponible en volúmenes pequeños
Menores riesgos versus PFC
No requiere prueba de compatibilidad
rFVIIa -------------- Alto costo
Vida media corta
No existe evidencia suficiente que
apoye su uso generalizado
PFC: plasma fresco congelado, CCP: concentrado de complejo protrombínico, rFVIIa: factor VII recombinante activado.

S410 Revista Mexicana de Anestesiología

 Galván-Talamantes Y y col. Reversión de la anticoagulación en cirugía de urgencia

y reacciones alérgicas; CCP confiere concentraciones de disponible(22). Al igual que la warfarina en caso de compli-
factores de coagulación más rápidamente en comparación caciones hemorrágicas se suspende el fármaco, se investiga
al plasma, el riesgo de infección es menor y los niveles de el origen de sangrado y se manejan medidas hemostáticas.
INR presentan disminución en menor tiempo(19,20). El uso del Una de las ventajas de los inhibidores de factor IIa y Xa es
factor VII activado recombinante (rFVIIa) no es recomendado su vida media sustancialmente corta comparada con la war-
y existen pocos datos que apoyen su uso para reversión de farina, lo que significa que requiere un intervalo de apoyo o
anticoagulación de cumarínicos, sólo debe de implementarse reversión más corto.
en situaciones de hemorragia con riesgo de muerte(21). El dabigatrán se elimina por vía renal, por lo que pacientes
con hemorragia activa o con problemas de sangrado, la fun-
RECOMENDACIONES ción renal debe evaluarse, los datos que apoyan la hemodiálisis
en pacientes con enfermedad renal terminal en la actualidad
Aunque no existe un consenso global para revertir la anti- son limitados(23,24). El carbón activado puede ser considerado
coagulación en pacientes con warfarina, diversas directrices en paciente con ingesta reciente terapéutica de dabigatrán y
internacionales como American Heart Association/American hemorragia significativa. En cirugía de urgencia transfusión
Stroke Association/American College of Chest Physicians/ de PFC o concentrados eritrocitarios podría considerarse, en
British guides of Haematology recomiendan (Cuadro II): estudios in vitro en animales se ha reportado el uso benéfico
del CCP y rFVIIa revirtiendo la prolongación del tiempo de
1. Administrar CCP de cuatro factores a dosis de 25-50 U/kg sangrado inducida por etexilato(25). En estudios con humanos
y 5 mg por vía intravenosa de vitamina K en hemorragias se encontró que el CCP no genera cambios en el ECT y TTPa
graves y emergencias extremas. relacionado con dabigatrán(26). La investigación adicional
2. PFC produce reversión de la anticoagulación subóptima, del uso de CCP en el manejo de hemorragia relacionada con
sólo debe usarse si el CCP no está disponible. dabigatrán se reduce en la actualidad a estudios en especies
3. Factor rVIIa no se recomienda para reversión de la anti- inferiores. En cirugía de urgencia o en situaciones tales como
coagulación en situaciones de urgencia (considerarlo en EVC, o infartos con elevación del complejo ST el TTPa puede
hemorragia mortal). ser
Esteútil, proporcionando
documento una guía
es elaborado porcualitativa
Medigraphicdel efecto anti-
4. En urgencias relativas que requieren reversión de warfa- coagulante en concentraciones plasmáticas por arriba de 300
rina, retrasar el procedimiento 6 a 12 horas y corregir el ng/mL, por lo que podría ser útil esta medición para determi-
INR con vitamina K IV. nar niveles excesivamente altos de dabigatrán en plasma. El
5. CCP no debe utilizarse para permitir una cirugía electiva ECT es útil para monitorizar la actividad de los inhibidores
o no urgente. directos de trombina, tiene relación lineal con dabigatrán, por
lo tanto puede ser la prueba más útil para detección en plasma
REVERSIÓN DE LOS NUEVOS de niveles de este fármaco; algunos autores proponen evaluar
ANTICOAGULANTES ORALES TTPa en casos de sangrado mayor o en cirugía urgente, si se
obtienen niveles normales de TTPa podría realizar ECT si
En la actualidad no existe un antídoto o agente de reversión está disponible(27).
directa disponible para los NACOs, aunque recientemente El rivaroxabán inhibe al factor Xa directamente, uniéndose
in vitro e in vivo se ha documentado un anticuerpo espe- a su forma circulante. Actualmente no existe ningún antídoto
cífico selectivo de reversión potente; aún no se encuentra específico disponible para este fármaco, ha habido informes

Cuadro II. Guías para reversión de warfarina.

Organización Recomendaciones
American Heart Association/ Vitamina K IV
American Stroke Association
American College of Chest
www.medigraphic.org.mx CCP o rFVIIa
Vitamina K IV (10 mg)
Physicians CCP
rFVIIa (considerarlo como alternativa)
European Union Stroke Vitamina K IV/oral (5-10 mg) 1 o 2 dosis
Initiative (2006) CCP 10-50 U/kg
PFC 10-40 mL/kg

IV: intravenoso, CCP: concentrado de complejo protrombínico, rFVIIa: factor VII recombinante activado, PFC: plasma fresco congelado.

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de desarrollo en primeras etapas de antídotos inhibidores de 3. Considerar el uso de carbón activado en pacientes con
FXa(28). Su excreción es renal, lo que confiere evaluación de ingesta reciente de dabigatrán, evitando mayor absorción.
depuración de creatinina en pacientes con insuficiencia, otra 4. En situaciones de sangrado potencialmente mortal CCP y
característica es su elevado número de proteínas de unión rFVIIa se deben considerar.
plasmática no eliminándose por diálisis. Opciones de reversión
de emergencia puede incluir CCP y PFC; sin embargo, existe CONCLUSIÓN
falta de evidencia clínica con estos fármacos. El monitoreo con
INR para rivaroxabán es inapropiado; se han realizado ensayos Para la reversión de cumarínicos se dispone de guías alta-
clínicos evaluando la dosis y el monitoreo de TP, parece ser el mente definidas, recomendando en su mayoría administra-
estudio más informativo disponible actualmente, la desventaja ción de vitamina K, PFC y CCP, este último demostrando
es la variabilidad de la sensibilidad que se origina por diferentes mejores resultados de acuerdo con la evidencia científica.
reactivos y no existe normalización de éstos(13). En contraste Aunque los NACOs no tienen antídotos específicos, op-
con la prueba de TTPa es menos sensible que el TP para medi- ciones alternativas para la gestión de emergencias están
ción de inhibición de factor Xa a diferencia del dabigatrán(15). disponibles, la aplicación de PFC y CCP se requieren para
El apixabán inhibidor directo de Fxa, sus avances en gestión y una estabilización más rápida y en sangrados mortales. En
su seguimiento en situaciones de emergencia es probable que general el abordaje de las terapias de reversión de nuevos
sean similares a las de rivaroxabán, en situaciones con sangra- anticoagulantes tendrá que ser adaptadas a las necesidades
do potencialmente mortal y anticoagulación con dabigatrán de los pacientes y el estado clínico. Como anestesiólogos
y rivaroxabán se debe considerar el uso de CCP y rFVIIa(29). es de vital importancia el conocimiento de la farmacociné-
tica, farmacodinamia, monitoreo, estrategias de reversión
RECOMENDACIONES: y complicaciones del uso de los fármacos anticoagulantes,
ya que en la actualidad existe un incremento importante
1. No existe antídoto específico para dabigatrán y rivaroxabán. de pacientes con estas terapias farmacológicas, el manejo
2. En caso de hemorragia se debe suspender el tratamiento y perioperatorio es pieza fundamental que impactará en el
aportar medidas hemostáticas generales. pronóstico en tales escenarios.

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