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    Ficha Clinica Spa (Carolina)

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    Carolina Verdugo
    Este documento es una ficha clínica que recopila información personal y médica relevante de un paciente. Incluye detalles como nombre, edad, dirección, teléfono, altura, peso, alergias, enfermedades crónicas, cirugías, medicamentos, embarazo y áreas del cuerpo con dolor o sensibilidad. El paciente da su consentimiento para recibir masajes u otras terapias con fines de relajación o rehabilitación y se compromete a informar sobre cualquier cambio en su estado de salud.

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    Título original

    ficha clinica spa (carolina)

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    FICHA CLINICA

    Fecha: ______________________

    Nombre: _______________________________________________________________ Edad_______ Género: F___ M___

    Fecha de nacimiento: _____________________ Dirección: ____________________________________________________

    Correo electrónico: _______________________________________Teléfono:_____________________________________

    Estatura: _________ Peso: __________ I.M.C._: __________

    Ocupación: _____________________ Actividad física______________________

    ¿Por qué medio nos conociste?_________________________________________

    ¿Ha recibido sesiones de masaje o trabajo corporal? NO SI ¿De qué tipo?_______________________________

    ¿De un profesional? NO SI

    ¿Empírico? NO SI

    ¿Con regularidad? NO SI

    ¿Tiene algún problema o enfermedad crónica, de las que a continuación se enumeran? NO SI

    ALERGIAS ¿de que tipo?__________

    ASMA ARTRITIS CANCER RIÑON CORAZÓN HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN OSTEOPOROSIS REUMAS

    FIEBRE EPILEPSIA VARICES ENEFERMEDAD DE CONTAGIO ¿Cuál?________________ ASMA PROBLEMAS DE PIEL

    ¿Padece diabetes? NO SI

    ¿Alguna otra?: NO SI ¿Cuál?:___________________________________________

    Tratamientos Internos: NO SI ¿Cuáles?________________________

    ¿Ha usado Braquets? NO SI

    ¿Tiene amalgamas? NO SI

    ¿Problemas o traumatismos por accidente? NO SI

    ¿Ha tenido cirugías? NO SI ¿De qué tipo?________________________________________

    ¿Se ha sometido a alguna cirugía en los últimos 14 días? NO SI ¿De qué tipo?_________________________________

    ¿Toma algún medicamento? NO SI

    ¿Está embarazada? NO SI

    ¿Sospecha de embarazo? NO
    ¿Dolor punzante en alguna parte de su cuerpo? NO SI ¿En qué parte?______________________________________

    ¿Es Usted sensible al tacto o presión en alguna parte del cuerpo? NO SI ¿Cuál? __________________________________

    CIRCULAR EL ÁREA EN LA QUE SIENTA UN PROBLEMA INDICANDO CON UNA DE LAS LETRAS EL SÍNTOMA.
    D= Dolor y sensibilidad

    R= Las articulaciones o rigidez muscular

    E= Entumecimiento u hormigueo

    Comprendo que el masaje/trabajo corporal que reciba es proporcionado única y exclusivamente con fines de relajación,
    alivio de tensión, dolor muscular o de terapia física y/o rehabilitación, según sea el caso.

    Si llegara a experimentar dolor o molestia durante esta sesión, le informaré inmediatamente al terapeuta para que la presión
    y/o toque puedan ajustarse a mi nivel de comodidad o tolerancia.

    Comprendo además, que el masaje o terapia no debe interpretarse como sustituto de examen, diagnostico o tratamiento
    médico.

    Debido a que el masaje o terapia física no debe realizarse bajo ciertos problemas de salud yo ratifico que he declarado todas
    mis condiciones médicas de las que tengo conocimiento.

    Me comprometo a mantener informado al terapeuta respecto a cualquier cambio en mi perfil médico y si yo no cumpliera,
    comprendo que el terapeuta no será responsable de ello.

    Esta información es confidencial y será manejada de esta misma forma.

    ________________________________________________________

    NOMBRE COMPLETO Y FIRMA


    Consentimiento de tratamiento a un menor de edad: yo el padre o tutor, por la presente autorizo a el
    terapeuta_______________________________ a administrar técnicas de terapia de masaje, física, de rehabilitación o
    somático a mi hijo/ a o dependiente según lo estime necesario.

    Firma del padre/madre o tutor__________________________________Fecha__________

    Si usted no puede presentarse a su cita, por favor de notificarnos con 24 horas de anterioridad.

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