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    Ficha Tecnica de Depilacion

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    Karen hernandez
    Este documento es una ficha técnica de depilación que recopila datos personales e información médica relevante de un paciente. Incluye secciones sobre datos personales, antecedentes médicos, hábitos, textura de la piel, motivo de consulta y evaluación cutánea. El propósito es obtener información completa sobre el paciente y su piel antes de iniciar cualquier tratamiento de depilación.

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    Karen hernandez
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    FICHA TECNICA DE DEPILACION

    DATOS PERSONALES:

    NOMBRE: ____________________________________________

    APELLIDOS:__________________________________________

    EDAD: _______________________________________________

    SEXO: M ___ / F _____

    FECHA DE NACIMIENTO: ________/________/_________

    NUMERO DE IDENTIFICACION: _____________________________

    NUMERO DE TELEFONO: __________________________________

    OCUPACION O PROFECION: _____________________________________________________

    ASPECTOS GENERALES

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    CIRUGIAS: _______________________________________________________________________

    EMBARAZOS: __________________

    HEPATITIS: ____________________

    DERMATITIS: __________________

    PROBLEMAS CARDIACOS: ___________________

    HEMOFILIA: ___________________

    CANCER: ______________________

    DIABETES: _____________________

    HIPOTENCION: _____________________

    FRACTURAS: _______________________

    PRESENTA IMFLAMACION EN LOS GANGLIOS: SI ______ / NO _____ CUANTO TIEMPO __________


    HABITOS

    FUMDOR: SI ______ NO______ DES DE QUE EDAD ___________________________

    CONSUME ALCOHOL: SI _______ NO _______ DES DE QUE EDAD __________________________

    HACE DEPPORTE: SI _____ NO _______ CUANTO TIEMPO A LA SEMANA_____________________

    TEXTURA DE LA PIEL

    GRUESA: ________________

    DELGADA: _______________

    ASPERA: _________________

    OPACA: __________________

    GRANULOSA: _____________

    LISA Y FINA: ______________

    MOTIVO DE CONSULTA:

    DIA DE LA INICIACION: _________________________________

    TIPO DE DEPILACION: __________________________________

    ZONA A DEPILAR: _____________________________________

    FOTOTIPO DE LA PIEL: __________________________________

    PELO: SECO _________ ADELGAZADO __________

    DISTRIBUCION: ( SI COMPROMETE LAS OTRAS AREAS PILOSAS )


    ______________________________

    GRADO DE SENCIBILIDAD: CRONICA: ________ NORMAL: _______ SUABE: ______

    TE CONSIDERAS SANO: SI. _______ NO. _____

    FRAJILIDAD CAPILAR: ______________________________________

    ALERGIAS A UN PRODUCTO: SI___________NO_________CUAL_______________


    TOMA ALGUN MEDICAMENTO: SI _________NO ___________CUAL____________________

    ESTA BAJO ALGUN TRATAMIENTO: SI ______ NO _____________ CUAL________________

    PADECE DE ALGUN TRASTORNO HORMONAL: SI _________ NO ______ CUAL _________________

    ELEMENTE IMPORTANTE: VER SI HAY FORMACIÓN DE CICATRICES

    EVALUAR SI HAY LESIONES INFLAMATORIAS, ERITEMA, DESCAMACIÓN

    PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES AFECCIONES DE LA PIEL:

    NEVUS: SI _____ NO ______

    PAPULA: SI _____NO _____

    CICATRIZ: SI _____ NO ____

    PETEQUIAS: SI _____ NO ____

    LENTIGOS: SI _____ NO ____

    MELASMA: SI _____ NO ____

    CLOASAMAS: SI ____ NO _____

    MANCHAS: SI ____ NO ______

    CICATRICES: SI ____ NO ______

    ECCEMAS: SI ____ NO ______

    VITILIGO: SI ____ NO ______

    PSORIASIS: SI ____ NO ______

    ACNE: SI ____ NO ______

    VERRUGAS: SI ____ NO ______

    QUISTES: SI ____ NO ______

    FORUNCULOS: SI ____ NO ______

    ¿EN QUE PARTE DEL CUERPO? _____________________________________

    SU PIEL SE IRRITA CON FACILIDAD: SI ____ NO ______

    AREAS DE NO TOCAR: ____________________________________________________________


    OBSERVACIONES: si observa algún cambio o anomalía en su piel suspenda el tratamiento y
    consulte con su estilista

    __________________________ ______________________

    Firma Esteticista Firma del Paciente

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