Módulo I: Cardiología

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Práctica Clínica II

MÓDULO I: CARDIOLOGÍA
Generalidades
CICLO CARDÍACO
Es la secuencia de eventos mecánicos, sonoros y de presión, relacionados con el flujo de sangre a través de
las cavidades cardíacas.
Funcionamiento del corazón
- Diástole general:
➔ Se cierran las válvulas sigmoideas.
➔ Las válvulas AV permanecen cerradas.
➔ Ingresa sangre a las aurículas.
- Sístole auricular:
➔ Se abren las válvulas AV.
➔ Las válvulas sigmoideas permanecen cerradas.
➔ Ingresa sangre a los ventrículos.
- Sístole ventricular:
➔ Se cierran las válvulas AV.
➔ Se abren las válvulas sigmoideas.
➔ Ingresa sangre a las arterias.

¿Qué escuchamos? Fisiología → “2 ruidos, en 4 focos, con silencios libres”


1. Silencio grande de 0,4 seg
2. 1º ruido: cierre de las AV (mitral y tricuspídea). Se percibe en los focos mitral y tricuspídeo.
3. Silencio pequeño: entre 1º y 2º ruido. De 0,3 seg
4. 2º ruido: cierre de las sigmoideas (pulmonar y aórtica). Corresponde al cierre aórtico (A2) y a un
componente más tardío y suave correspondiente al cierre pulmonar (P2).

Ruidos cardíacos
R1 (sístole): TUM
- Cierre de las válvulas AV.
- Apertura de las válvulas sigmoideas.
R2 (diástole): TA
- Cierre de las válvulas sigmoideas.
- Apertura de las válvulas AV.
- La sangre pasa de las aurículas a los ventrículos.

Síntomas CV centrales
1. Disnea:
- Sensación de la falta de aire.
- Tipos de disnea: De esfuerzo, paroxística, de decúbito y periódica.
- Clases funcionales: Del I (leve) a IV (severa).
2. Dolor:
- Dolor precordial (dolor de pecho).

GENERALIDADES
- Deportistas tienen FC más baja: músculo cardíaco más desarrollado y con una sola eyección puede
suplir la necesidad
- Características del pulso (FRITA):
➔ Frecuencia: nº de pulsaciones
➔ Ritmo: patrón de los latidos (regular o irregular)
➔ Tensión: dureza con la que impacta contra la pared arterial
➔ Amplitud: la altura de la onda del pulso y refleja el volumen de sangre que impulsa contra la
pared de la arteria cuando se contrae el ventrículo (sístole)
1
- Condiciones que modifican el pulso:
➔ Edad y sexo: después de la pubertad el pulso es mas lento en el hombre que la mujer
➔ Ejercicio físico: aumenta con la actividad física. En los atletas en reposo la FC aparece
disminuida
➔ Temperatura: fiebre aumenta el pulso por vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la

➔ Pérdida de sangre: aumenta el pulso. En anemia también puede haber taquicardia
➔ Deshidratación
➔ Medicamentos: Aumentan (beta adrenérgicos, inotrópicos); Disminuyen (antihipertensivos
como betabloqueantes)
➔ Emociones: miedo, ansiedad y dolor estimulan el sistema simpático aumentado la actividad
cardíaca

Antecedentes Personales y Familiares de Riesgo: 


- Tabaquismo → Aumenta 2,2 veces el riesgo de IAM
- Hipertensión → > 140/90 → Aumenta 2,2 el riesgo de IAM
- Obesidad 
- Diabetes → Aumenta 1,5 veces el riesgo de IAM
- Dislipemia → Colesterol > a 240 mg/dL // Trigliceridos > a 150 mg/dL
- Aumenta el riesgo de IAM 2,9 veces

ANAMNESIS
Saludar al paciente, presentarme y acompañarlo a la silla.
Explicar al evaluado en qué consiste el examen que realizará
“Le voy a hacer algunas preguntas que tienen que ver con sus antecedentes de salud y enfermedad, tanto
personales como familiares. Esto me permitirá conocerlo mejor para saber sobre qué temas debemos trabajar
para cuidar sus salud.”
- Nombre
- Edad
- Motivo consulta → ejemplos: si le duele el pecho, si se cansa al subir las escaleras, chequeo general
➔ Anterioridad: “¿Lo experimentó antes? ¿Consultó a algún médico por ello?”
➔ Localización: Que señalice dónde le duele (con un dedo)
➔ Intensidad: “Del 1 al 10, ¿cuánto le duele?”
➔ Características del dolor: opresivo (típico de dolor de pecho), punzante, urente (quema)
➔ Irradiación: hombro, mandíbula
➔ Agravantes y atenuantes: “¿Qué cosas alivian y qué empeoran su dolor?”
➔ Medicación: “¿Tomó alguna medicación para el dolor?”
➔ Tiempo de dolor: hace cuánto, en qué momento
➔ Síntomas asociados: “Aparte de este dolor, ¿tiene algún otro síntoma?”
- Antecedentes personales (HTA, colesterol/dislipemias, DBT y IAM)
- Medicamentos (nombre/dosis/frecuencias)
- Antecedentes familiares (HTA, colesterol/dislipemias, DBT, IAM, ACV y Muerte súbita)
- Alergias: medicaciones, alimentos
- Cirugía/internación: previas, para qué, hace cuánto
- Si tiene vacunas al día.
- Hábitos: ejercicio, alimentación, alcohol, drogas y tabaco, sueño, catarsis y diuresis
➔ En caso de que fuma o fumó
◆ Hace cuanto
◆ Cuanto por dia
◆ ¿Quiere dejar?
● Si responde sí, derivarlo al departamento de adicciones
● Si dice que no: Conviene no fumar, ya que es un producto tóxico y hay un
montón de opciones como parches de nicotina. El día que quiera dejar de fumar,
venga a la consulta e idearemos un plan para ayudarlo.
➔ En caso de que consuma alcohol: Lo ideal es 1 copa de vino por día o 2 traveses de dedos de
alcohol blacno o 500 ml de cerveza al día (una pinta)
◆ Si consume más → “Es importante que reduzca su consumo porque puede ser
perjudicial para su salud.”
➔ Alimentación preguntar:
◆ Qué come en un día normal, si realiza las 4 comidas. Decirle que hay que comer
VARIADO, es decir todos los grupos alimentarios, verduras, proteínas (carnes), frutas,
etc
2
◆ Recomendación: en un plato, lo mejor es → medio de vegetales y fruta, ¼ de HdC, ¼
proteínas. Siempre acompañado con agua
◆ Si toma 2 litros
SUEÑO
- ¿Cuántas horas duerme al día?
- ¿Duerme de corrido? ¿Se despierta? ¿Por qué?
- Recomendación: 8 hs al día

SI FUMA
- Pregúntale cuánto y hace cuánto
- Calcular pack year: 2 maneras
nº de cigarrillos
➔ . lacantidad de años que fumó
20
➔ nº de paquetes x la cantidad de años que fumó
- Aumenta el riesgo de: Cáncer de pulmón y enfermedades pulmonares → pido tomografía (TAC)

EXAMEN MÉDICO
Cuando terminamos con la anamnesis, anunciarle al paciente que voy a proceder a tomarle los signos vitales.
EL EXAMINADOR SIEMPRE DEBE UBICARSE DEL LADO DERECHO DEL PACIENTE.

1. SIGNOS VITALES: Se evalúan con el paciente sentado en la silla.


Son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo que los profesionales monitorizan de forma rutinaria.

FRECUENCIA CARDÍACA: tomarlo en la arteria radial y medir la simetría de los pulsos.


- Evalúa latidos por min.
- Valor normal: 60-100 lpm.
- Varía con la edad → A menor edad, mayor FC.
- FC periférica: Pulso en arterias de los MM.
- FC central: Auscultación del corazón.

Explicación: Acabo de realizar la toma de su FC en la Arteria radial que se encuentra en el canal del pulso. Su
valor es x lpm, que se encuentra dentro de los parámetros normales de 60-100 lpm.

Canal del pulso: Palpación de la arteria radial


Límites:
- Lateral: Braquiorradial/supinador largo
- Medial: Palmar mayor/flexor radial del carpo
- Piso: Pronador cuadrado, flexor largo del pulgar.
Contenido: Arteria radial.

TENSIÓN ARTERIAL (hacer ambas)


- Fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales cada vez que el corazón late.
- Valor normal: 120/80 mmHg (sistólico/diastólico).
- Ciclo cardíaco: Sístole (momento de mayor presión) y diástole (momento de menor presión).
Preguntar: Si consumió medicamentos, xantinas (café/te/mate/gaseosa) o si realizó ejercicio y si fumó
30 min previos a la consulta.
2 etapas:
1. Etapa palpatoria: Insuflar el manguito hasta dejar de sentir el pulso radial. Esto me sirve como guía
para que luego cuando la evalúe la auscultatoria insufle el manguito hasta 20/30 mmHg más que ese
valor.
- “A partir de la etapa palpatoria percibí que la TA sistólica puede ser de X mmHg así que voy a
insuflar 20/30mmHg más en la etapa auscultatoria para confirmarlo.”
2. Etapa auscultatoria: Con el estetoscopio a nivel de la arteria humeral.
Cuando el flujo se vuelve turbulento y se escucha un ruido: Presión sistólica.
Cuando se deja de escuchar: Presión diastólica.

Importante: el paciente tiene que estar con los pies en el piso, el brazo descubierto elevado a la altura del
corazón, postura erguida y SIN reloj.

Pasos:
1. Ubicación y palpación del pulso humeral.
Canal bicipital interno: Palpación de la arteria humeral
3
Límites:
- Piso: Braquial anterior.
- Techo: Aponeurosis bicipital.
- Lateral: Tendón del bíceps.
- Medial: Pronador redondo.
Contenido:
- Superficial: Vena basílica, nervio cutáneo braquial medial.
- Profundo: Arteria humeral, vena humeral, nervio mediano, anastomosis cubital.
2. Colocar el manguito 2 dedos por arriba del pliegue del codo.
4. Abrir la válvula y se desinfla el manguito lentamente (bajando 2 mmHg cada 2 o 3 segs) constatando la
aparición. del pulso humeral/radial.
5. Explicar el valor obtenido y qué significa.

Si le da alta: Le digo al paciente que dieron los valores altos, que venga una próxima vez a la consulta para
chequear eso. Que mientras tanto se la tome en la farmacia día por medio a la misma hora y que lo registre. Ahí
después comparamos los valores que se tomó en la farmacia con el anterior que le tomé y el nuevo de la
consulta.

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Solo si la pide el examinador.
Observar el número de movimientos respiratorios que realiza el tórax en un minuto. Varía con la edad. No
avisarle que respire normal.
VN: 15-20 respiraciones por minuto
- Bradipnea: menos de 15 resp/min
- Taquipnea: mayor de 20 resp/min
Exploración: Se explora el tórax al descubierto con la persona sentada y relajada.
Colocar la mano en el tórax o el estetoscopio y contar la cantidad de inspiraciones y espiraciones por minuto.

TEMPERATURA
Solo si la pide el examinador. En ese caso, decir que no tenemos termómetro en el momento, pero que en la
próxima consulta se lo evaluará.
VN: 36,5º - 37,5 ºC , > 37,8º febril
Verificar que la axila esté seca. Constatar e informar el registro térmico.

2. INSPECCIÓN
Indicarle al paciente que se siente en la camilla y descubra el torso.
Pasos de la inspección:
Descripción del tórax tanto frente, espalda y laterales pedirle que levante los brazos
- Nevos (preguntarle si se los hizo ver por un dermatólogo)
- Tatuajes
- Cicatrices
- Bultos
- Distribución pilosa: Acorde al sexo y edad

3. AUSCULTACIÓN
Pedirle al paciente que se recueste en la camilla boca arriba.
Ubicar el Ángulo de Louis
- A nivel del 2º espacio intercostal.
- Para ubicar el esternón.
Focos de auscultación valvular cardíaca
Los focos 1-4 son paraesternales, EXCEPTO el 5 que es hemiclavicular
izquierdo.
Áreas específicas donde se escuchan los ruidos cardíacos:
1. Aórtico: 2º espacio intercostal derecho, en el borde esternal derecho.
2. Pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal
izquierdo
3. Aórtico accesorio: 3º espacio intercostal izquierdo
4. Tricúspide: 4º/5º espacio intercostal izquierdo
5. Mitral/apical: Vértice del corazón, en el 5º espacio intercostal
izquierdo. Decir que en esta ubicación vas a palpar el choque de punta
Se escuchan 2 ruidos en 4 focos con silencios libres.

4
4. PALPACIÓN
Choque de punta
- Pedirle al paciente si es sexo femenino que se eleve la mama para
poder palparle el 5º espacio intercostal medioclavicular.
- Colocar la cara palmar de los 4 últimos dedos de la mano derecha sobre
el espacio intercostal tratando de percibir la propulsión sistólica.
- Es donde está la punta del VI.

5. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO


PULSOS (7)
Cuello
- Temporal
- Carotídeo: palpar y auscultar
➔ “Se escucha libre, nada fuera de lo normal.”
- Voy a proceder a observar la vena yugular. Por favor levante la cabeza y la rote hacia la izquierda y
luego hacia la derecha. Si no la encontramos le pedimos que expire y ahí se verá mejor la ingurgitación.
- Chequear si hay ingurgitación yugular. ⅓ es fisiológico.
➔ “No se observa ingurgitación yugular.”
MMSS
- Humeral. Límites
- Radial. Límites
MMII
- Inspección de piel y tejido celular subcutáneo: pedirle que se levante el pantalón. No se observa edema
(signo de Godet).
- Femoral: en el pliegue inguinal entre la EIAS y el pubis siguiendo la línea de la pierna
- Poplíteo: Elevar levemente la rodilla del paciente y palpar detrás de la misma. La palpación bimanual
puede facilitar la palpación
Pedirle que se saque las medias y los zapatos
- Tibial posterior: Se palpa por detrás de los maléolos internos de cada tobillo
- Pedio: La arteria pedia está lateral al tendón del extensor del hallux. Hacer una palpación transversal a
la arteria con 2 o 3 dedos.
Evaluar simetría: En todos palpar los 2 al mismo tiempo, excepto en el carotídeo (va uno primero y luego el
otro).
Decirle que se puede volver a vestir

DESPEDIR AL PACIENTE
Acompañar hasta la puerta y saludar, estrechando la mano.
- Si su motivo de consulta era normal/control: Decirle que nos vemos para el próximo chequeo que está
todo correcto.
- Si su motivo de consulta era por una molestia: “El examen salió bien, lo voy a mandar a hacerse
exámenes complementarios con un cardiólogo para evaluar su dolor.”
Preguntarle si tiene alguna consulta !!!

ELECTROCARDIOGRAMA
Es el registro gráfico de la actividad eléctrica cardíaca.
Lo 1º que se debe hacer es comprobar que se encuentre bien identificado el ECG con los datos del paciente
que tenemos enfrente.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN: 
1. Nodo Sinusal (Marcapasos): marca el inicio de la conducción y 
marca el ritmo de la misma
- Haz de Bachman: haz de conducción interauricular
2. Tractos de Conducción Internodulares: envía conducción lega al nodo AV
3. Nodo AV: en unión AV del lado derecho 
4. Haz de His: atraviesa el tabique y se divide en 2 rama
a. Rama Izquierda se divide en ramas
i. Fascículo Anterior Izquierdo
ii. Fascículo Posterior Izquierdo 
5. Fibras de Purkinje: inervan directamente la pared y conducen la musculatura

ECG NORMAL

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Para un ECG de 12 derivaciones se colocan: 2 electrodos en las extremidades superiores, 2 en las inferiores y
6 en localizaciones estándar sobre el tórax. Los electrodos de las extremidades generan derivaciones de los
miembros (3 estándar y 3 aumentadas) y los del pecho generan 3 derivaciones precordiales.

Mnemotecnia
Rojo: right
Amarillo: izquierda
Verde
Negro: No forma parte de ninguna derivación. Electrodo negro,
se coloca en el pie derecho

PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO
Los cuadrados grandes tienen 5 mm de lado y contienen 5 cuadrados pequeños de 1
mm de lado
Calibración:
- A una velocidad estándar de 25 mm/seg
- En sentido horizontal se mide tiempo o duración. Cada cuadrado grande representa 0,2 segs y cada
cuadrado pequeño 0,04 seg.
- En sentido vertical se mide voltaje o amplitud, está calibrado para que 1 mV = 10 mm.
- Un cuadrado chico 0,1 mV.

Derivaciones (12)
- Como pongo los electrodos.
- Surgen de la conducción eléctrica.
- 6 principales plano frontal: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF
- 6 precordiales plano horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6
- El impulso cardíaco (orientación del corazón) va de derecha a izquierda, de
arriba hacia abajo de atrás hacia delante.

De los miembros
- Bipolares: DI, DII y DIII
- Unipolares: aVR, aVL, aVF

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- aVF: impulso va a la izquierda, por lo que apenas comienza la despolarización el vector comienza a
verse desde atrás. Por eso se ve brevemente positivo, y luego negativo en el electrocardiograma.
- aVL: impulso va hacia la izquierda, por lo que es positivo en el ECG.
- aVR: primero va hacia abajo, porque va de izquierda a derecha; luego sube porque se dirige abajo
como el vector de despolarización.
- D2 va hacia abajo la deflexión se ve negativa 
- VI: es la única que permite ver el lado derecho

MORFOLOGÍA DE ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG EN ADULTOS


La despolarización y repolarización tanto de aurículas como de ventrículos son las que producen las ondas,
segmentos e intervalos que aparecen en un ECG.
Caracteristicas
- Onda P: despolarización de las aurículas 
- Retraso hasta llegar a los ventrículos 
- Onda QRS: despolarización ventricular
- Onda T: repolarización del ventrículo

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Segmento no incluye la onda
Intervalo incluye onda

Velocidad de Constatarla. Por lo regular es de 2,5 cm/seg (25 mm/seg) lo que implica que en el registro
corrida del horizontal 1 mm son 0,04 segs y 1 cm en el registro vertical es 1 mV (1 mm es 0,1 mV)
papel
Frecuencia VN: 60-100 lpm
- Determinar si presenta taquicardia o bradicardia
- Mirar el R-R
Ritmo sinusal Para una frecuencia de entre 60 y 100 latidos/minuto, lo es si la P es positiva en DI, DII y aVf
y seguida de complejo QRS. Negativa en aVR Determinar regularidad o irregularidad
Eje Calcular. Normal entre + 90º a - 30º. Importancia: hipertrofias y hemibloqueos
Onda P Representa la sístole de ambas aurículas(despolarización de ambas aurículas). La forma
es curva de concavidad superior y simétrica. Determinar normalidad o anormalidad.
Voltaje: menor a 0,25 mV (2 cuadraditos o 2 cuadraditos y medio) y su duración 0,08 a 0,10
seg (2 cuadraditos o 2 cuadraditos y un poço).
Intervalo PR (incluye onda P y segmento PR) desde el inicio de P hasta el inicio del QRS. VN: 0,12 a 0,20
seg. (entre 3 y 5 cuadraditos)
- Determinar aumento
- Si está prolongado el segmento PR significa que hay un retardo por el paso del AV →
bloqueo AV
Complejo QRS Representa la propagación de la activación de las ramas del haz de His. Despolarización
ventricular. VN: 0.06 a 0.10 segs (1 y 1:30)
- Determinar aumento
Intervalo QT Es la sístole ventricular. VN: 0,32 a 0,42 seg para FC de 70 lat/min.
Por cada 10 latidos que aumentan se le debe restar 0.02 seg. (Ej: FC: 80 QT = 0.38)
Por cada 10 latidos que disminuyen aumentarle 0.02 seg. (Ej: FC: 60 QT = 0.42)
QTc = QT/Raíz cuadrada de RR
10 cuadraditos = 0,40 segs
Segmento ST Desde la onda R o S hasta el inicio de la onda T. Evaluar su nivel con respecto a línea de
base (buscar supradesnivel de convexidad superior o infradesnivel > a 1 mm).
En infartos está por arriba o por debajo de la línea de base, no se pudo contraer antes y por
ende esto no pasa.
Tengo que fijarme que esté nivelado

ECG de un infarto
Onda T Representa la repolarización ventricular. VN: 0.1 a 0,5 mV. Positiva en D1, D2 y de V2 a V6.

Identificar En el trazado (sin necesidad de hacer diagnóstico)


anormalidades

Progresión de R: QRS negativo en V1 a positivo hacia V6 es una buena progresión de R


- Se miramos en las derivaciones precordiales el Complejo QRS 
o tienen que ir de negativo a positivo 
- Si la R es cada vez más negativa es mala la progresión de R

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COMO INTERPRETAR UN ECG
1. Ver que el nombre coincida con el del paciente y fecha y hora.
2. Ritmo: se puede clasificar.
- SINUSAL: con presencia de onda P POSITIVA en DI, DII Y aVF y negativas en aVR, seguida de
un complejo QRS.
- REGULAR: presencia de igual distancia entre los diferentes intervalos R-R.
- IRREGULAR:
➔ Si el ritmo es irregular para sacar la FC hay que contar en 30 cuadrados grandes
cuantos complejos QRS hay y luego multiplicar por 10
3. FC
- Método directo: mide el tiempo (segs) entre 2 ondas del mismo tipo (R-R).
- Método alternativo rápido: se mide el nº de cuadrados grandes que forman el intervalo R-R y
se recuerda la serie 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38 que se corresponde con un intervalo de 1,
2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados grandes. Entonces sería:
- Método del 1500 por el nº de cuadrados chicos entre una R y la siguiente.En un minuto de
papel si este mismo está corriendo 25 mm/seg. y dividir por 1500. Es mucho más sensible.
- Método de secuencia: Dividir 300 (máx. de Fc) por el nº de cuadrados grandes entre una R y la
siguiente.
4. Eje: + 90º a - 30º (se realiza utilizando cruzando las derivaciones AVF, AVL Y AVR con sus
perpendiculares DI, DII, DIII).
5. Morfología de la onda P
6. Intervalo PR de P hasta el segmento QRS
7. QTcpor la frecuencia cardíaca → QTc:
- Fórmula de Bazett: QTc = QT/ raíz cuadrada de intervalo R y otra R (RR) (todo en segs).
➔ El QTc debe ser menor a 0,45 seg en el hombre y menor a 0,47 seg en la mujer.
➔ Hay nomogramas que correlacionan FC y QT (+/- 10%).
8. Complejo QRS: Eje, ancho, voltaje, morfología, progresión onda R en precordiales ( V1 a V6).
9. Repolarización: Segmento ST, onda T e intervalo QT

Calcular el eje cardíaco


1. Primero fijarse el cuadrante: para eso me fijo los valores de aVF y D1
2. Ahí marcó el cuadrante en el que se encuentro
3. Luego miro en la que la R es más prominente para saber el ángulo
Regla mnemotécnica F.L.O.R
Si hay un complejo QRS es bifásica entonces en esta derivación busco la perpendicular y es en ese grado

Aumento de Tiempo de Segmentos: 


1. Hemibloqueos Izquierdos (Bloqueo Fasciculares Izquierdos): son una alteración de la conducción
en uno de los 2 fascículos de la rama izquierda del Haz de His 

9
a. La rama izquierda se divide en dos fascículo: 
i. Fascículo Anterior: transmite el impulso eléctrico a la región anterosuperior del VI 
ii. Fascículo Posterior: transmite el impulso a la región posteroinferior del VI 
b. Aumenta el tiempo de QRS

Práctica

D1: positiva
D2: positivaCateterismo ureteral
AVf: positiva
AVR: negativo
- Ritmo sinusal y regular
FC: 60 lpm (300/5)
QTc: 9 cuadraditos → 0,36 seg
Onda P: 0,08 seg
PR: 0,20 seg
Eje: 60º → Hay dos formas de sacar depende de lo que tenga en el ECG:
- Tengo una isodifásica en AVL → su perpendicular en D2 (60º). Por ende el eje cardíaco está en 60°
- Si no tengo isodifásica por ej contar cuadraditos para arriba en D1 y AVF. Luego sacar el eje entre
ambas.
Duración QRS: 0,08 seg
Buena progresión de R en precordio.

PRÁCTICAS PREVENTIVAS
Prevención: son medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la
reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecidas.
Niveles de prevención
PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO CUATERNARIO
Definición Son medidas Diagnóstico precoz Se refiere a acciones Conjunto de
orientadas a evitar la de la enfermedad relativas a la actividades que
aparición de una incipiente. Sin recuperación íntegra intentan evitar,
enfermedad manifestaciones de la enfermedad reducir y paliar el
mediante el control clínicas. clínicamente perjuicio/
de los factores manifiesta, mediante consecuencias
causales y los un correcto provocados por la
factores diagnóstico y intervención
predisponentes o tratamiento y la médica.
condicionantes. rehabilitación física,
Tratar algo antes de psicológica y social
que se infecte (NO
hay enfermedad).
Objetivo Disminuir la Captación temprana Minimizar los Hacer el menor mal
incidencia de la de los casos y el sufrimientos posible.
enfermedad. control periódico de causados al perder la
El Ministerio de la población afectada salud; contribuir a
10
Salud es el para evitar o retardar prevenir o a reducir
encargado de la la aparición de las al máximo, las
regulación de la secuelas es recidivas de la
totalidad del sistema fundamental. enfermedad.
de servicios de Estos objetivos se
atención médica. pueden lograr a
través del examen
médico periódico y la
búsqueda de casos
(Pruebas de
Screening/rastreo).
Etapa de la Prepatogénico. Patogénico. Es fundamental el Se refiere a evitar el
enfermedad Antes de que la Diagnóstico y control y seguimiento daño que puede
enfermedad se tratamiento del paciente, para producirse como
presente, cuando el temprano. aplicar el tratamiento consecuencia de los
individuo está sano. Enfermedad en y las medidas de actos médicos.
general rehabilitación “Primero no dañar.”
asintomática). oportunamente. → No excederse con
actos/acciones
médicas

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
Es un conjunto de patologías que tienen en común el trastorno circulatorio debido a enfermedad que afecta a
la íntima de las arterias y que puede comprometer distintos órganos como el corazón, el cerebro, los riñones,
los miembros inferiores, etc.
Principales enfermedades CV:
- HTA, cardiopatía coronaria (IAM), enfermedad cerebrovascular (ACV), enfermedad vascular periférica,
insuficiencia cardíaca, cardiopatía reumática, cardiopatía congénita, miocardiopatías.

FACTORES DE RIESGO CV
Factores de Riesgo  Edad y sexo  NO
Mayores   Antecedentes personales de enfermedad CV  MODIFICABLES 
 Antecedentes familiares de ECV. solo cuando estos
han ocurrido en familiares de 1° grado
 Tabaquismo  MODIFICABLE 
 HTA
 DBT 
 Dislipemia 
Factores de Riesgo  Obesidad 
Condicionantes   Obesidad Abdominal 
 Sedentarismo 
 Colesterol HDL < 40 mg/dL 
 Si está bajo el bueno aumenta riesgo (HDL
es encargado de eliminar al LDL (malo))
 Si hay HDL bajo hay más probabilidad que el
LDL se deposite en los vasos
 Trigliceridos > 150 mg/dL 
 Más grasa dando vuelta, hay más riesgo de
que se deposite en los vasos 

Estrategia de Prevención Cardiovascular: 


1. Prevención Primaria: previene la aparición de enfermedades cardiacas 
a. Poblacionales: actividad física, reducir sodio, dieta, sobrepeso, evitar TBQ (Incluye
medioambientales) 
b. Individuales: Personas con factores de riesgo que no han presentado síntomas de enfermedad
cardiovascular. (No presentan dislipemia, DBT ni HTA) 
2. Prevención Secundaria: Personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o
vasculopatía periférica establecida 
a. Prevenimos que hagan nuevos eventos o que los desarrollen por primera vez 

DBT
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Es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el
organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.
- Epidemiología: 8% de la población
- Aumenta 1,5 veces el riesgo de IAM
Diagnostico: 
1. Presencia de signos clásicos de hiperglucemia
2. Hemoglobina Glicosilada > 6,5
3. Concentración plasmática de Glu ≥ 126 mg/dL, o ≥ 200 mg/dL 2 hs después de consumir solución
con 75 g de Glu.
Clínica: 4P
- polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso

HTA
TA sistólica mayor a 140 mmHg o diastólica mayor a 90 mmHg
- Aumenta 2,2 veces el riesgo de IAM
- Diagnóstico: varias tomas en distintos días
- Epidemiología: su prevalencia es 25/30% de la población adulta

DISLIPIDEMIA/HIPERCOLESTEROLEMIA
- Colesterol total: mayor a 240 mg/dl
- HDL menor a 50 mg/dl
- LDL mayor a 130 mg/dl con presencia de otros FR
- Triglicéridos mayor a 150 mg/dl
- Aumenta 2,9 veces el riesgo de IAM

TBQ:
- Mayores amenazas mundiales
- Mata a 8 millones de fumadores
- 7 millones son consumidores directos y 1,2 millones son fumadores pasivos expuestos al
humo ajeno (segunda mano)
- Aumenta 2,2 veces el riesgo de IAM
- Consumidores directos y pasivos

OBESIDAD
- No está considerado en las tablas como FR
- Se calcula midiendo IMC
- VN: 18-24 es normopeso
- El sobrepeso y la obesidad son FR para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen la
DBT, las enfermedades CV y el cáncer

SÍNDROME METABÓLICO
1. TA: > 130/85 mmHg 4. Perímetro de cintura mayor a 80 cm en la
2. Glucemia igual o superior a 100 mg/dl mujer o 94 cm en el varón
3. HDL menos a 40 mg/dl 5. Triglicéridos mayor a 150 mg/dl

SEDENTARISMO
Al menos 60% de la población no realiza la actividad física necesaria para obtener beneficios en la salud.
6. Se debe a un aumento de los comportamientos sedentarios durantes las actividades laborales y
domésticas 
7. Aumento de uso de los medio de transporte pasivos (auto, colectivo, taxi) 

ESTRES 
Reacciones fisiológicas que en su conjunto preparan al organismo para la acción.
1. Eustrés: estrés normal 
2. Estrés: estrés patológico
a. Genera alteración del ánimo, nerviosismo, ansiedad, falta de memoria, etc. 
Cuando está alterada esta respuesta natural (exceso - liberación de más cortisol) repercute en el organismo,
modificando el funcionamiento normal de nuestro cuerpo 
 Cuando se da en exceso, produce sobrecarga de tensión que repercute en el organismo y provoca la
aparición de enfermedades.
Estas enfermedades impiden el normal desarrollo y funcionamiento del cuerpo humano.

12
TRATAMIENTO HIGIÉNICO-DIETÉTICO
DIETA: Especialmente en personas con sobrepeso y obesidad, que deben perder peso.
1. Hiposodica: < 6 g/día
a. Se toma como medida blister de pastillas (1 pastilla = cantidad de sal que debemos consumir)
2. Pobre en grasas saturadas.
3. Pobre en grasas trans

ACTIVIDAD FÍSICA: se recomienda como práctica de prevención primaria. 


Especialmente en personas con sobrepeso y obesidad, que deben perder peso
 Aeróbica: 150 minutos semanales
o 30 min, 5 veces por semana
o 50 min, 3 veces por semana  

ABANDONO DE TBQ: sin importar la modalidad ni el estado debemos recomendar que dejen de fumar 
Recomendación A (mucha evidencia) 
 A los que fuman hay que tratar de clasificar que tipo de adicción tienen, y según eso aconsejar para que
dejen 
o Decimos que el cigarrillo puede generar cáncer, aumenta el riesgo de IAM, etc.

CONTROL DE PESO: Se debe recomendar a individuos con sobrepeso u obesidad que piedad peso
combinando la dieta y la actividad física 

CONSUMO DE ALCOHOL: reducción a menos de 3 unidades por día.


Unidades: 
- Una medida de bebida blanco
- Copa de vino
- Pinta de cerveza (500 mL)

CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
1-100 RN nacen con cardiopatía en Argentina = 7000 RN por año con cardiopatías congénitas
Herramienta para detectar problemas cardiovasculares → Anamnesis y examen físico
Estudios complementarios como radiografía de tórax y ECG son de utilidad variable

ANAMNESIS
1. Motivo de consulta
2. Enfermedad actual
3. Antecedentes de enfermedad actual
4. Antecedentes del período prenatal, perinatal y postnatal
- Prenatal: maternos (edad, enfermedades, alimentación, alcohol, drogas, medicación, QMT,
DBT, depresión, tóxicos, infecciones intrauterinas), familiares, paternos y maternos
Enfermedades maternas
➔ Agudas: infecciones virales en el embarazo (citomegalovirus, HIV)
➔ Crónicas: Exposiciones teratógenos, drogas alcohol, medicamentos y rayos X
- Perinatal: embarazo (parto y período perinatal).
➔ Parto:
- Edad de gestación
- Termino, pretermino, postérmino
- Vaginal/cesárea,
- Eutócico (parto normal) /distócico (parto que requiere intervención médica),
- Hospitalario/domiciliario,
- Rotura de membranas (espontáneas/arrocual),
- Líquido amniótico (claro/meconial)
➔ Peso al nacer: normopeso - sobrepeso - bajo peso
- Post natales: alimentación, enfermedades, crecimiento y desarrollo
➔ Cómo fue la lactancia ➔ Cianosis
materna ➔ Respiración
➔ Enfermedades genéticas ➔ Hipoxemia
➔ Ictericia ➔ Hipoglucemia
5. Antecedentes familiares:
- Cardiopatías - Elevación del
- HTA colesterol/dislipidemias
- Sobrepeso/obesidad
13
- DBT - Infartos o accidentes
- Muertes súbitas cerebrovasculares (especialmente <
50 años).
Ejercicio:
- Todo niño se cansa razonablemente con el ejercicio 
- En la mayoría de los escolares que tienen mal rendimiento físico se debe a sedentarismo, mal
acondicionamiento o sobrepeso 
- Algunos niños presentan patología obstructiva de vía aérea o hiperreactividad bronquial ante el
ejercicio.
Problemas en el Niño: Repercusión en su rendimiento físico (se cansa más que sus pares) 
- Manifestaciones al examen físico
- Afectación del crecimiento físico en peso o talla o ambos

Importante tener en cuenta


- Las condiciones familiares, su nivel de comprensión y confiabilidad y contexto socioeconómico, cultural
y ambiental.
- Las características y cronología de aparición de los síntomas y su repercusión general.
- El crecimiento en peso y talla.
- Es más frecuente la cardiopatía de tipo obstructivo del corazón izquierdo y cuando la afectada es la
madre.

SIGNOS VITALES EN PEDIATRÍA


TEMPERATURA
 Expresión numérica de la cantidad de calor del cuerpo
 Expresa el balance entre la producción de calor en el cuerpo y la pérdida

Donde se toma la Temperatura:


1. Oral: Sublingual 
2. Rectal: resultado tiende a ser 0,5 a 0,7°C mayor que la temperatura oral
3. Axilar: resultado es 0,5ºC menor que la temperatura oral
4. Timpanica 
EDAD GRADOS (°C)
Recien Nacido  36,1 - 37,7
Lactante 37,2
Niños de 2 a 8 años  37,0
Adulto  36,0 - 37,0 

FRECUENCIA CARDÍACA
- En niños es mejor tomarlo en el inguinal porque al tener mucha grasa los demás son dificultosos.
- NO en el carotídeo porque los RN y lactantes casi no tienen cuello.
Toma de los pulsos:
- Femoral
- Radial
- Braquial
- Dependiendo la edad, el carotídeo

EDAD FC/min
RN-3 meses 140
1 mes 190
1-12 meses 160
1-2 años 140
2-5 años 130
5-12 años 120
12-15 años 100
15 años 90
Mayor de 16 años 60-100

TENSIÓN ARTERIAL
Es la presión que ejerce la sangre contra la pared arterial.
- La medición de la PA debe ser parte del examen habitual de todo niño

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- Es importante usar el manguito de tamaño adecuado: Aquel cuyo largo del manguito rodee casi ⅔ del
brazo
En caso de sospechar coartación de la aorta debe medirse la presión en las 4 extremidades, siendo
significativa la existencia de una diferencia de más de 10 mmHg en RN y lactantes y de 30 mmHg en niños
mayores en la presión sistólica de los brazos y las piernas.
- Existen percentilos

Presión arterial sistólica típica en niños de 1 a 10 años (percentil 50): 90 mmHg + (edad en años × 2) mmHg
Límites inferiores de presión arterial sistólica en niños 1 a 10 años (percentil 5): 70 mmHg + (edad en años × 2) mmHg
Rango más bajo de presión arterial sistólica normal es aproximadamente 90 mmHg para niños mayores de 10 años

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Puede determinarse:
- Mediante la palpación, con la toma del pulso, auscultación o combinándolos
- Con saturómetro de pulso determina saturación de oxígeno y pulsaciones cardíacas
- Con aparatos monitores
Patológico:
- Taquipnea: disminución de la FC
- Bradipnea: aumento de la FC
- Apnea: Cese de respiración por más de 20 segs.

Edad FR
Lactante < 1 año 30-60
Niño 1 a 3 años 24-40
Preescolar 4 a 5 años 22-34
Escolar 6-12 18-30
Adolescente 13-18 12-16

OXIMETRÍA DE PULSO
Es la medición del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos
- Se utiliza un saturómetro que determina la saturación de oxígeno y la FC mediante luz infrarroja
- VN: 95% - 99%
- Hipoxemia: menos de 92%
IMP: los signos vitales deben interpretarse en contexto y no de forma aislada

Alteraciones del ritmo cardíaco son infrecuentes en la edad pediátrica


A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria sinusal que corresponde a la variabilidad de la FC que
ocurre con el ciclo respiratorio; aceleración en inspiración y desaceleración en la espiración (BETI →
Bradicardia espiratoria; Taquicardia inspiratoria)

Relleno capilar
Apretar el dedo y ver si se restablece la circulación.
Que tarde 3 segundos o menos en volver es normal (foto).

EXAMEN FÍSICO
1. INSPECCIÓN
- El examen comienza en la inspección general buscando características
fenotípicas sugerentes de síndromes que se asocian con cardiopatías y
signos de compromiso general que determinan derivación para
interrogación urgente: Esfuerzo respiratorio, palidez, sudoración profusa y cianosis.
- Luce saludable o no
- Fenotipo: asociación de enfermedades genéticas.
- Juega. Actividad. ¿Se cansa? ¿Sonríe?
- Coloración de piel y mucosas:
➔ Rosado
➔ Cianosis: La cianosis no debe confundirse con la acrocianosis fisiológica del RN. Cianosis en
labios o lengua debo pensar en una cardiopatía.
- Postura corporal
- Respiración: Muchas veces un problema respiratorio denota en un cardíaco o viceversa
- Tórax:
➔ Ej: Pectus excavatum (depresión del pecho) o pectus carinatum (elevación del pecho)
➔ Abombamientos o depresiones
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➔ Cicatrices
➔ Asimetrías
➔ Circulación colateral
➔ Chico muy flaco y alto con dolor en el pecho → probable neumotórax

Congestión venosa
- Se buscan signos de congestión venosa sistémica (hepatomegalia, ingurgitación yugular en niños
mayores).
- En niños sanos, el borde del hígado puede alcanzar, a nivel de la línea media clavicular y por debajo del
reborde costal en:
➔ RN: 2,5 a 3 cm
➔ Años de edad 1 a 2 cm
➔ En escolares puede ser apenas palpable

2. PALPACIÓN
En extremidades se evalúa la perfusión distal percibiendo el calor, color y velocidad de relleno capilar . La
palpación comparativa de los pulsos en las extremidades superiores e inferiores es de vital importancia .
Una disminución o ausencia de los pisos femorales es muy específico de coartación de aorta 
Tórax: especial atención merece la palpación de tórax 
 Buscar Fremitus 
o Mano en tórax sentimos un ronroneo – hay algo de movimiento 
o Pasa cuando hay una circulación más turbulenta (soplo,etc.)
o Palpación de evento circulatorio a nivel cardiaco 
 Signos de Sobrecarga derecha o izquierda 
o Puede determinar la aparición de frémitos
Choque de punta: Levantamiento que se produce en la región apexiana, por el impacto del VI hacia adelante,
durante el comienzo de la sístole cardíaca. Es el impacto que tiene la punta del corazón con la pared torácica.
- Normalmente el ápex se palpa por dentro de la línea medioclavicular izquierda y sobre el 4ª espacio
intercostal en lactante y 5ª espacio intercostal en niños mayores 
- Superación de estos límites manifiesta una cardiomegalia 
o Se puede determinar por la percussion, identificando los límites del corazón
o Puede pasar por fiebre e infecciones 

3. PERCUSIÓN
4. AUSCULTACIÓN
En ambiente tranquilo y niño relajado, características de los ruidos cardíacos, variaciones con la respiración
- Ciclo cardíaco - Localización
- Duración - Irradiación (a otros focos)
- Intensidad (I-VI)

Focos cardíacos
1. Aórtico 4. Tricúspide
2. Pulmonar 5. Mitral/apical
3. Aórtico accesorio

Ruidos cardiacas
Ruidos Cardiacos: 
- 1ª Ruido: cierre de válvulas AV → Sístole  
- 2ª Ruido: cierre de válvulas sigmoideas → Diástole
- Desdoblamiento del segundo ruido es fisiológico PERO es patológico si es amplio y fijo en R2
- El aumento de intensidad o refuerzo de P2 es patológico y plantea la sospecha de HT
- En la espiración las sigmoideas se cierran casi al mismo tiempo (se percibe como ruido único )
- 3ª Ruido: la auscultación de un tercer ruido da lugar al Ritmo de Galope 
- Puede ser signo de insuficiencia cardiaca 
- Puede ser normal en adolescentes cuando el ritmos cardiaco es muy lento 
- 4ª Ruido: se origina por contracción de la Aurícula. Se ausculta inmediatamente antes del 1ª Ruid

Desdoblamiento de R2
En la espiración ambas sigmoideas se cierran casi sincrónicamente y el R2 se percibe casi único.
Es patológico cuando hay:
- El desdoblamiento amplio y fijo de R2
16
- El aumento de intensidad o refuerzo de P2 es patológico y plantea la sospecha de HTA.
- La auscultación de un R2 da lugar al ritmo de galope. Puede ser signo de insuficiencia cardíaca
- Auscultación de R4: se origina por contracción de la aurícula. Se ausculta inmediatamente antes del R1

SOPLOS CARDÍACOS
Es un sonido y se originan por un flujo sanguíneo turbulento.
El soplo cardíaco es la principal causa de consulta en cardiología pediátrica.
Clasificaciones:
- Proto - meso - holo
- Sistólico o diastólico o en diamante
- Funcional o patológico
Características
- Hallazgo muy frecuente: + del 30% de los niños puede tener un soplo inocente en algún momento de su
vida
- Frecuencia cardiopatías congénitas: 0,8%
- Más del 90% de los soplos son inocentes
- Más frecuente entre 3 y 7 años de edad
- Reto en auscultación pediátrica: diferenciar soplo inocente del patológico
- Evitar realizar ECG, Rx tórax, ecocardiograma de rutina en niños sanos con soplos inocentes

Debe determinarse:
1. Localización: en que foco auscultatorio lo escucho mejor 
2. Momento del ciclo cardiaco 
3. Intensidad 1 – 6
- Grado I - II: apenas previsible, no es audible en todas las posiciones 
1. Soplo  inocente es de intensidad baja
- Grado III: intensidad moderada, no se puede palpar 
- Grado IV: soplo de intensidad intermedia, se palpa el choque de punta 
- Grado V - VI: soplo intenso, hasta puede llegar a ser audible sin estetoscopio
4. Irradiacion 
5. Cambios con los cambios de la posición de cuerpo

Soplos Inocentes
se caracterizan por ser: 
1. Soplos eyectivos en diamante 
2. De baja intensidad 
1. Varia con posición corporal 
2. Cambian de intensidad con cambio de posición: Se atenúa en sedestacion o decúbito prono
3. Poco transmitidos a otras áreas de auscultación 
4. Resto del examen cardiovascular es normal 
5. Pacientes sanos con corazón sano 
6. Corta duración
1. Nunca pansistolicos ni diastólicos 
2. No dura toda la sístole o diástole 

Pruebas Complementarias: Rx y ECG no aportan NADA al estudio de un soplo inocente


A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria o sinusal, que corresponde a la variabilidad respiratorio:
aceleración en inspiración desaceleración en la espiración

¿Qué hacer si el niño tiene un soplo inocente


- Tranquilizar padres, si quedan dudas de su benignidad, puede generarse sobreprotección
- Debe explicarse que un soplo inocente carece de significado patológico
- El temor a padecer patología cardíaca puede afectar de manera negativa a la imagen que tiene el niño
de sí mismo, influir en el desarrollo de la personalidad

¿Cuándo derivar a cardiología?


- Neonatos y lactantes pequeños
- Soplos diastólicos
- Soplos parasistólicos
- Soplos intensidad 3-4 o superior

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- Otros ruidos patológicos acompañantes: 2º tono desdoblado, clics, chasquidos, asociación de:
cardiomegalia en Rx, pulsos femorales débiles, bloqueo derecho de rama derecha en el ECG

Soplo vibratorio de Still: es el más frecuente y se debe a las vibraciones de bandas tendinosas en el VI o
contractibilidad excesiva en el VI.

Soplos diastólicos: siempre son patológicos. 1 en el 40% pueden tener un soplo fisiológico.
Debe determinarse la:
- Localización
- Momento del ciclo cardíaco (sístole o diástole) en que se auscultan más nítidamente
- Irradiación
- Intensidad 1-6 (disminuye la intensidad cuando el paciente se sienta)
- Cambios con cambios de posición del cuerpo

CIANOSIS
- Distinguir de la acrocianosis (pie rosado)
- Factores precipitantes, duración de los episodios
- Cianosis periférica en un RN es normal por el enlentecimiento de su circulación
- A nivel central las mucosas deben estar rosadas
- Es importante diferenciar que una cianosis central es de origen cardíaco
- Se debe a crisis hipóxicas
DOLOR TORÁCICO: Manifestación infrecuente de cardiopatía en pacientes pediátricos, pero causa habitual de
consulta de pacientes adolescentes.
CARDIOPATÍA: Pueden ser manifestaciones de un SME de malformaciones congénitas.

SISTEMA RESPIRATORIO
ANAMNESIS
- Saludar estrechando la mano y presentarse
- Invitar al paciente a sentarse
- Nombre y edad
- Motivo de consulta
➔ Tos: seca, purulenta, productiva/moco (color), sangre
➔ Disnea: ¿tiene falta de aire?¿hace cuánto?, esfuerzos y agravantes
➔ Dolor torácico: puntada lateral típico de neumonía o derrame pleural
➔ Anamnesis de dolor
◆ Anterioridad: “¿Lo experimentó antes? ¿Consultó a algún médico por ello?”
◆ Localización: Que señalice dónde le duele
◆ Intensidad: “Del 1 al 10, ¿Cuánto le duele?”
◆ Características del dolor
◆ Irradiación
◆ Agravantes y atenuantes: “¿Qué cosas alivian y qué empeoran su dolor?”
◆ Medicación: “¿Tomó alguna medicación para el dolor?”
◆ Tiempo de dolor: hace cuánto, en qué momento
◆ Síntomas asociados: “Aparte de este dolor, ¿tiene algún otro síntoma?”. FIEBRE
- Antecedentes personales: DBT, HTA, DLP, Asma, neumonía, COVID, disnea, oncológicos
- Antecedentes familiares:
➔ Asma (tienen o tuvieron de chicos)
➔ Oncológicos
- Medicación: si tiene asma puff con Salbutamol
- Trabajo
- Vacunas: dT, COVID (siempre), neumococo, antigripal (factor de riesgo), hepatitis B y triple viral
(completar o iniciar esquema).
- Cirugías e internación
- Alergias
- Hábitos:
➔ Ejercicio / sedentarismo: 150 minutos por semana
➔ Drogas
➔ Alcohol
➔ Sueño: cuántas veces se levanta , si tiene problemas para respirar al estar acostado, ampnea
del sueño
➔ Tabaquista: si contesta que no fuma, preguntar si es tabaquista pasivo

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◆ ¿Fuma? ¿Fumó? ¿Hace cuánto? → Calcular pack year: mayor a 30 es índice de
patología
Calcular pack year: 2 maneras
n º de cigarrillos x la cantidad de a ñ os que fum ó
20

Nº de paquetes x la cantidad de años que fumó


- Domicilio: ventila la casa, llama de la calefacción es azul o naranja
- Animales domésticos

EXAMEN MÉDICO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria VN: 15-20 resp/min
Frecuencia cardíaca VN: 60-100 lpm
TA VN: 120-80 mmHg
Temperatura: 36,5 ºC - 37,5ºC

1. INSPECCIÓN
La inspección se realiza en posición anatómica con buena postura.
Solicitar al paciente que se descubra el tórax y que coloque las manos sobre la cabeza.
Torax en tonel: una deformación por la hiperinsuflación permanente, con aumento a predominio del
diámetro anteroposterior desproporcionado
Descripción del tórax: anterior, laterales y posterior
- Simetría:
➔ Maniobra de Adams: Columna ➔ Tórax enfisematoso
➔ Clavícula a la misma altura ➔ Tórax cifoescoliótico
➔ Escápula - Movimientos respiratorios
➔ Hombros: parado y sentado. ➔ Frecuencia
➔ Pectorals ➔ Uso de músculos accesorios (ECM)
- Descripción del tórax ➔ Hundimiento de fosas
➔ Pectus excavatum o pectus supraclaviculares
carinatum
- Distribución pilosa acorde a sexo y edad - Circulación colateral
- Nevos - Bultos
- Tatuajes - Cicatrices

2. PALPACIÓN
Mano de escultor: recorre la superficie del tórax con la palma de la mano hábil buscando: depresiones,
deformaciones, enfisema subcutáneo, etc.
Elasticidad o resistencia: compresión anteroposterior y lateral efectuada con el talón de ambas manos. Medir
que el tórax sea compresible y elástico. Evaluar simetría.
Expansión de vértices: coloca sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y sus últimos 4 dedos en la fosa
supraclavicular.
- Los pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosa de la 1º vértebra dorsal
- Le indica al paciente que inspire profundo evaluando simetría de movimientos de las manos con el tórax
Expansión de bases: coloca sus manos abrazando las regiones posterolaterales, coloca el extremo de sus
dedos en la línea medio axilar → se evalúa la simetría de los pulmones, si se expanden de igual manera o no
- Los pulgares se aproximan a la columna por debajo del ángulo escapular
- Le indica al paciente que inspire profundo evaluando simetría de movimientos de las manos con el tórax
Vibraciones vocales
- Apoyar transversalmente la cara palmar de los dedos.
- Explorar ambos hemitórax simétricamente (anterior, posterior y laterales) pidiendo al evaluado que
repita la palabra “33”. Siempre hacer con la misma mano. Hacerlo superior, medio e inferior.
- Importante porque vemos el contenido de los pulmones. Si tiene sangre o agua, las vibraciones vocales
se alteran.

3. PERCUSIÓN
Dedo percutor
- Falanges semiflexionadas
- Movimiento de flexoextensión de muñeca
Dedo plesímetro
Mide y va siempre paralelo a las costillas en espacios intercostales
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Se percute en todas las caras de cada tórax
- Anterior: clavículas y línea medio clavicular - Posterior: espacio inter-escápulo-vertebral
- Laterales: (con brazos elevados y manos
en la nuca)

Excursión de bases: Una vez localizado el límite infero-posterior de la sonoridad, se indica al evaluado que
realice una inspiración forzada con apnea posterior.
- Se continúa percutiendo hacia abajo hasta localizar la matidez y se marca el nivel en el borde superior
del dedo plesímetro con lápiz dermográfico.
- Luego se solicita al evaluado que realice una espiración forzada con apnea posterior y se percute hacia
arriba hasta alcanzar la sonoridad marcándose en el borde inferior del dedo plesímetro. La distancia
entre ambas marcas representa la excursión de las bases y debe ser mayor a 2.5 cm y simétrica.
Delimitación de espacios de Krönig: (sonoridad de vértices)
- Percutir con dedo plesímetro apoyado transversalmente al borde superior del trapecio. Normalmente
son sonoros hasta 2 traveses de dedo por fuera de la base del cuello. Luego aparece la sonoridad
desde los 2 traveses de dedo hasta la unión de ⅔ de clavícula con el ⅓ interno. Luego de esto hay
matidez. Se repite 3 veces.
Columna: Se realiza sobre apófisis espinosas. Normalmente debe ser sonora desde C7 hasta T12. Para ver si
hay o no líquido. Si se escucha mate puede haber derrame o atelectasia

4. AUSCULTACIÓN
Se solicita al paciente que respire con la boca entreabierta, sin hacer ruido y de forma profunda
- Anterior
- Posterior
- Lateral (brazos elevados y manos en la nuca)

Auscultamos ruidos normales:


- Respiración bronquial: hueco supraclavicular y región dorsal superior.
- Murmullo vesicular: Regiones anterior, posterior y lateral del tórax, alrededor del tc y no conectivo del
pulmón, la que pasa a través del alveolo.
- Respiración broncovesicular: Superposición de los 2 ruidos anteriores. En articulaciones
esternoclaviculares, supraescapulares, interescapulovertebrales superiores.

5. FINAL DE LA ENTREVISTA
- Solicita al evaluado que acomode sus prendas de vestir
- Solicita vuelva a la silla donde inició la entrevista
- Saluda al evaluado estrechando la mano y lo acompaña hasta la puerta

RADIOGRAFIA
Rayos X: un haz en un disparo
Se realiza en la inspiración mantenida
Tiene que estar rotulada (nombre, fecha y hora). El lado derecho del paciente suele
estar del lado de la rotulación.
Aspectos técnicos
- Paciente apoya pecho sobre chasis y manos sobre la cadera
- Generalmente se efectúa con el paciente de pie y en apnea inspiratoria
- El disparo se realiza a una distancia de 1,80 m (telerradiografía) a fin de
lograr una imagen de tamaño real, evitando la magnificación
- Rx tórax en decúbito:
- Se utiliza en pacientes en mal estado general
- Se logra un menor grado de inspiración, lo que produce
ensanchamiento del corazón y del mediastino
- Los pequeños derrames pleurales y neumotórax pueden pasar
inadvertidos

RADIOGRAFIA DE FRENTE
1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA TÉCNICA
1. COMPLETA: Debe incluir:
➔ Vértices pulmonares
➔ Senos costodiafragmáticos
➔ Con escápulas fuera de los campos
➔ Articulación glenohumeral
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2. ROTACIÓN
➔ Apófisis espinosas de vértebras dorsales en posición central y equidistantes del extremo medial
de las clavículas. Al contrario, rotada

3. CENTRADA: Hay presencia de 1er y 2do espacios intercostales.


4. PENETRACIÓN: Se puede regular (si tiene mucha intensidad solo veo estructuras óseas). No debe
distinguirse más allá de la 2º-3º vértebra dorsal porque ya arranca el mediastino
- Puede ser blanda o dura

Si veo la columna a través de la silueta cardíaca significa que la rx es mala la penetrancia


5. INSPIRACIÓN: Se cuentan al menos 6-7 arcos costales anteriores y 10-11 arcos costales posteriores

6. INCIDENCIA DE RAYOS: Son rayos divergentes. La presencia o falta de aire en la cámara gástrica
permite distinguir si se realizó la RX de pie o decúbito.

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➔ Postero-anterior de pie: Presencia de cámara gástrica
➔ Antero-posterior acostado: Ausencia de cámara gástrica
Rx: Círculo azul: cámara gástrica, se observa de pie

2. EVALUACIONES DE PARTES ÓSEAS


- Deformaciones u otras lesiones
- Partes óseas: columna, clavículas, escápulas fuera del tórax, costillas, esternón y cabeza del húmero
en la lateral.

3. EVALUACIÓN DE PARTES BLANDAS


- Partes blandas: cuello, ECM, axilas (línea anterior, medio y posterior), diafragmas, mamas.

4. EVALUACIÓN DE CAMPOS PULMONARES: PASTAFROLA


- SE VE CLARO EL PARÉNQUIMA PULMONAR
- Vértices
- Ángulos costofrénicos y cardiofrénicos: son agudos
- Cisuras normales
- Densidades por tercios en forma comparativa de ambos lados
- Localizar segmentos
- Calibre de vasos: mayor en zona inferior
- Hacia la periferia las arterias se ven más tenues
- En las bases, los vasos están más distendidos y se ven más gruesos
- Los bronquios no se ven (interfase-aire)
- Bronquios: Pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos atraviesan a lo
largo de su eje longitudinal

5. EVALUACIÓN HILIOS
- Mirar que estén los componentes principales: bronquio fuente, vena, arteria pulmonar, nervios y
ganglios
- Tamaño, densidad, izquierdo 1,5 cm más alto, ventana aorto-pulmonar, vasos
- Izquierdo: principal componente radiográfico → arteria pulmonar izquierda y sus divisiones
- Derecho: principal componente radiográfico → rama de la arteria pulmonar derecha. El hilio derecho se
encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo

6. EVALUACIÓN DE MEDIASTINO
Conformado por los órganos centrales del tórax que generan una silueta característica
- Lado izquierdo:
- Botón/cayado aórtico
- Arteria pulmonar
- Tronco pulmonar
- Ventrículo izquierdo
- Lado derecho:
- VCS
- Aurícula derecha
- VCI
- Tráquea centrada, ángulo carinal menor a 90º, líneas mediastínicas,
bordes cardíacos

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7. ÍNDICE CARDIO TORÁCICO
Para ver si hay cardiomegalia:
- (a + b) / c (todo el tórax)
- < 0,5 normal
- > 0,5 → cardiomegalia.

Practica

RX dura porque puedo ver la columna. Es incompleta Rx completa, no llega a ser blanda porque se puede
porque no veo los recesos costodiafragmáticos ni la diferenciar lo óseo de tejido blando (igual te inclinas
articulación glenohumeral. Se encuentra levemente más por blanda que dura). Descentrada. Mal
rotada. Está mal inspirada porque no se llegan a inspirada.
contar los arcos posteriores (se tendrían que contar
10-11)

RX DE TÓRAX DE PERFIL

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1. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA TÉCNICA
Calidad de la técnica
- Completo:
- Proyección del tercio proximal de ambos húmeros
- Ángulos costodiafragmáticos y abdomen superior
- Penetrancia: Nitidez de columna de aire hasta detrás de la 4º vértebra dorsal
- Centrado
- Rotación: esternón en un plano sin superposiciones
- Inspiración: se deben distinguir al menos 9 vértebras dorsales únicamente
- Incidencia de rayos:
➔ Derecha: Apoya el lado derecho del tórax sobre el chasis y se observa una única cúpula
diafragmática. Este hemidiafragma no borra la silueta del corazón
➔ Izquierda: Apoya el lado izquierdo del tórax sobre el chasis y se observa el cruce de las cúpulas
diafragmáticas. Este hemidiafragma borra la silueta del corazón → signo de silueta

2. EVALUACIÓN DE PARTES ÓSEAS: Identificar:


1) Manubrio y cuerpo del esternón.
2) Escápulas
3) Vértebras dorsales
4) Arcos costales
Identificar deformaciones u otras lesiones

3. IDENTIFICACIÓN DE PARTES BLANDAS


Sombras mamarias, pliegues, perfil cutáneo axilar, calcificaciones, etc

4. EVALUACIÓN DEL MEDIASTINO:


- Anterior límites:
- Esterón, borde posterior cardíaco y borde anterior de la tráquea.
- Partes blandas: tejido adiposo, timo (disminuye de tamaño desde los 20 años), pliegue
cutáneo.
- Partes óseas: esternón y campos pulmonares (espacio retroesternal). Identificar los ventrículos
(derecho e izquierdo), las arterias aorta descendente, pulmonar y pulmonar derecha y la VCI.
- Medio límites:
- Desde el límite anterior a la línea que pasa 1 cm por detrás de la parte anterior de los cuerpos
vertebrales. Evaluar: tráquea, cayado de la aorta, bronquios superiores: derecho (verticalizado)
e izquierdo (horizontalizado) y corazón, pericardio, VCS, espacio retrocardiaco.
- Posterior:
- Límites: desde límite medio hasta los surcos paravertebrales y áreas posteriores de las
costillas. Identificar esófago, arteria aorta descendente, pulmonar izquierda y campos
pulmonares.

5 ÁREAS CLAVES DE LA RADIOGRAFÍA LATERAL


- Espacio duro retroesternal - Cisuras
- Región hiliar - Columna dorsal
- Diafragma y senos costofrénicos posteriores

24
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
- Es el método más sensible y específico para el estudio del tórax
- Permite visualizar las diferentes estructuras pulmonares a partir de
cortes axiales contiguos, evitando la superposición de
estructuras
- Las imágenes se ven con una ventana acorde al órgano que se va
a estudiar, ej: ventana pulmonar, mediastínica y ósea
- Puede realizarse con contraste endovenoso para realzar
estructuras vasculares del mediastino o ver procesos ante el
contraste y así examinar su vascularización
- También hay TC con cortes de alta resolución para evaluar el
parénquima pulmonar, por ejemplo en patologías intersticiales

PATOLOGÍA
Rx de tórax
Formas de presentación de lesiones torácicas:
- Afectación focal o multifocal: NPS, nódulos múltiples, masa pulmonar, opacidad pulmonar, lesiones
cavitarias o quísticas
- Afectación difusa: Opacidad múltiple, difusa, bilateral; afectación difusa del intersticio (lineal, reticular,
nodulillar, mixto); Hiperclaridad uni o bilateral.
- Alteración hiliar: Uni o bilateral
- Alteración del mediastino
- Alteración pleural: Derrame pleural y neumotórax

Afectación focal o multifocal


Nódulo pulmonar solitario:
- Opacidad focal menor de 3 cm de diámetro
- Redondeada u ovoide, rodeado de pulmón ventilado, sin adenopatía hiliar asociada
- Debe ser único
Masa pulmonar

25
- Opacidades mayores de 4 cm de diámetro

Rx blanda, incompleta con un nódulo pulmonar 2 imágenes nodulares de menos de 3 cm en campo


solitario del lado inferior en campo inferior, más medio inferior derecho (imágenes nodulares),
específicamente entre el lóbulo medio e inferior. cardiomegalia

Consolidación con patrón de masa


- Área que ha perdido el espacio aéreo habitual
- Hay contornos nítidos
- Hay un signo de silueta: Dependiendo de donde se
encuentre la lesión, puede que esté entre 2 estructuras de
igual densidad radiológica se borren sus bordes.
Usualmente se dan más lesiones en el bronquio derecho (anatomía)
Masa en el campo inferior que no se puede distinguir muy bien al
estar comprometido alrededor y que la imagen tiene la misma
densidad que la rx, por lo que no puedo definir dónde empieza o
termina la masa.

Alteración focal o multifocal


Nódulos pulmonares múltiples: Los diferentes aspectos se estudian
mediante el uso de TC
Opacidad pulmonar
- Segmentaria, lobar o de un hemitórax
➔ Patrón alveolar: broncograma aéreo (usual en neumonía) y nódulos acinares
➔ Hemitórax opaco: derrame pleural masivo, atelectasia total, NAC (neumonía) con consolidación
total de un pulmón
- Asociada con pérdida de volúmen
➔ Atelectasia

Penetración dura. Campo pulmonar derecho superior Derrame pleural masivo


opacidad difusa, bordes no nítidos → Neumonía. En
la parte superior izquierdo está muy radiolúcido
probablemente tuvo una atelectasia

Consolidación con patrón alveolar


- Área que ha perdido el espacio aéreo habitual
- Bordes imprecisos
26
- Compuesto por opacidades de menos de 10 mm de diámetro, mal definidos que coalescen formando
áreas irregulares de consolidación (son regulares si llegan a las cisuras)
- Presenta típicamente broncograma aéreo (se dibujan los bronquios)

En el campo superior derecho hay Imagen retículo nodulillar Corte axial, lesión opacidad difusa
una opacidad → Neumonía. La de forma triangular que va de
flecha muestra una radiolucidez, externo a interno. Neumonía.
que es el broncograma aéreo. Aorta torácica descendente

Atelectasia
Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una
opacación radiográfica detectable.
Cuando es parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos:
1. Elevación del hemidiafragma
2. Desviación del mediastino hacia el lado de la atelectasia
3. Desplazamiento de cisuras y elevación de los hilios
4. Estrechamiento de los espacios intercostales
5. Hiperinsuflación compensadora del resto del pulmónAtelectasia en
el lóbulo inferior derecho

Lesiones cavitarias o quísticas


Áreas de mayor radiolucidez que marcan una alteración focalizada del
parénquima pulmonar
- Cavidades
- Bullas
- Quistes

Afectación difusa de los pulmonares


Patrón alveolar (opacidad múltiple, difusa, bilateral)
- Afecciones más frecuentes: edema de pulmón cardiogénico y no
cardiogénico, hemorragia pulmonar, bronconeumonía, neumonía atípica
Patrón intersticial (afectación difusa del intersticio): Compromiso linear, reticular
o nodular
Hiperclaridad pulmonar (menor densidad radiográfica). Sinónimos: radiolucencia
o radiotransparencia. Puede ser focal, regional o difusa
Causas más frecuentes: Neumotórax y bronquiectasias → Estas causas son de
hiperclaridad o de todo?

Patrón nodular Imágenes nodulillares, lineales. Neumonía atípica

Patrón intersticial
- Sin broncograma aéreo
27
- Lesiones nodulares y pequeñas (menos de 0,5 cm)
- Área que ha perdido el espacio aéreo habitual
- Límites y bordes imprecisos
- Lesiones que se suman no coalescen
- Disociación clínico radiológica (el px está más o menos bien pero al hacerle la rx esta pa tras)

Imágenes intersticiales
- Lineal: sombras lineales finales (líneas de Kerley)

28
- Micronodular: Nodulillos múltiples (1 a 3 mm), bien definidos a diferencia con los acinares (TBC miliar)
- Reticulonodular
- Reticular: fino (esclerodermia, AR) o grueso (panal de abejas: fibrosis en estadio terminal)
- Panalización: líneas anulares gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de
diámetro

Panal de abeja Fibrosis galopante Micronodulillar Retículonodular

Líneas de Kerley: reflejan la dilatación de los linfáticos y vénulas en los tabiques interlobulillares por exceso de
trasudado en casos de edema y embolias con diseminación linfática de neoplasias

Neumotórax
- Aumento de la radiolucencia (hiperlucidez) - Densidad aérea
- Sin broncograma aéreo - Grado I: tercio externo
- Desplazamiento mediastinal - Grado II: tercio medio
- Lesión pleural - Grado III: tercio interno
- Sin presencia de trama vascular

Neumotórax superior izquierdo Neumotórax izquierdo. Grado I Neumotórax derecho grado III

Derrame pleural
- Un hemitórax se encuentra borrado o velado total o parcialmente (hemitórax opaco) al igual que el seno
costofrénico homolateral
- Esto se debe a la presencia de líquido entre la pleura visceral y parietal
- 300-400 ml primero pasan a ocupar los senos costodiafragmáticos
- Siguen una línea curva cóncava

Derrame izquierdo Derrame izquierdo, curva Hidroneumotórax


superior/cóncava

29
RESPIRATORIO EN PEDIATRÍA
GENERALIDADES
Patologías frecuentes
- Bronquiolitis: inflamación del bronquio. El 80% de la respiración del niño es en la unidad funcional y
terminal del pulmón. Es una patología muy común.
- Obstrucción: Se traga algo y le queda atrapado en el bronquio fuente derecho

Pulmones
- La respiración sucede en ambos pulmones.
- El ápice del pulmón: se encuentra en la clavícula.
- Las bases llegan hasta 4º-5º vértebra torácica.

Percusión
- Matidez: órganos sólidos
- Submatidez: Pasa de un órgano a otra porción. Se escucha la porción inferior del hígado
- Timpánico: Intestino
- Sonoro: Pulmones

Segmentación broncopulmonar
- Bronquio fuente
- Lobares
- Interlobares
- Segmentarios: Se dividen por dicotomía
➔ Apical
➔ Posterior
➔ Anterior

Si no funciona la hematosis:
Cianosis
- Síndrome de Raynaud: Enfermedad de vasculatura periférica, mayor contracción de la túnica muscular
y por eso llega menos sangre.
- Alcalosis respiratoria
- Retención de CO2 y falta de O2

Pleura
- Permite la respiración
- Existen muchas patologías relacionadas a malformaciones congénitas
- Neumotórax, hemotórax y hidrotórax
➔ La sangre se ve como una línea horizontal no con declive
Receso posterior costofrénico: De mayor declive, por eso es donde se junta y no se ve en la Rx de frente.
Por eso se debe hacer la Rx de costado.

DIFERENCIAS ENTRE PEDIATRICOS Y ADULTOS


1. Resistencia al flujo 5. Distancia lengua-paladar duro
2. Respirador nasal obligado 6. Laringe
3. Senos paranasales 7. Tipo de respiración
4. Pared torácica 8. FR
30
1. Resistencia al flujo
Aumentada en niños ya que el calibre/diámetro de las vías es 50% más chico, lo que genera flujo turbulento de
aire.
a. Vía aérea niños es de 4 cm, en adultos es de 8 cm.
b. Si hay inflamación vamos a tener edema de la mucosa respiratoria lo que reduce el diámetro aún más,
por lo que genera todavía más resistencia.
Este diámetro aumenta con el crecimiento pero las proporciones se mantienen constantes. Los determinantes
más importantes de son:
a. Peso
b. Altura: Vía aérea más larga → aumenta la resistencia
c. Sexo
La resistencia al flujo de aire a través de tubo va a estar relacionada con la longitud del tubo.

2. Respirador nasal obligado


Cuando hay moco se tapa y genera un trastorno al no lograr respirar.
Las persona en edad pediátrica son repiradores nasales. Esto en parte también se da porque:
- Tienen la lengua más grande
- En el bebé la orofaringe no está constituída y en vez de ser un cuadrilátero es un triángulo.
- Fosas nasales más pequeñas

Caso de obstrucción de las narinas


Para evaluar le tapas una narina y le pedís que saque el aire, si sale entonces no hay obstrucción, de forma
contraria hay obstrucción. Se puede colocar un espejo delante para confirmar la salida del aire si se empaña.
Inspección de cavidad bucal:
- Labios: Labio leporino puede comprometer la vía nasal superior respiratoria.
- Úvula: Puede acompañarse de paladar hendido.

3. Senos paranasales
No nacemos con los senos paranasales permeables, se neumatizan con el crecimiento (se llenan de aire). Su
función es:
1. Humidificar el aire 3. Drenaje de secreciones
2. Aportar a la fonación 4. Amortiguar ante el impacto

Los senos paranasales son:


- Etmoidales: presentes al nacer
- Maxilares: presentes al nacer
- Esfenoidales: presentes a los 5 años
- Frontales: neumatizan a los 8 años

4. Pared torácica
Es más sonora que en el adulto, ya que es más:
1. Delgada: No hay tanto desarrollo muscular y el TCSC es más delgado y con menor pedículo adiposo
2. Elástica: La caja torácica es más cartilaginosa
Las costillas se unen al esternón en ángulo agudo y son menos osificadas/más cartilaginosas.
El tórax es más lábil porque no tiene huesos conformados.
Es de gran flexibilidad en niños (costillas menos osificadas y mayor proporción de cartílago)
Caja torácica más distensible, horizontalidad de las costillas.

5. Distancia entre la lengua y el paladar duro


La distancia es más corta en niños, ya que la lengua es más grande (especialmente en los síndromes como la
trisomía 21)
- Lengua de mayor tamaño en relación con la orofaringe → Son fácilmente susceptibles a las
obstrucciones

6. Laringe
- Está ubicada más arriba
- Se encuentra a nivel de C3-4. Esta desciende con el crecimiento de las ramas del maxilar inferior:
➔ Llega a C5 a los 5 años
➔ Llega a C6 a los 10 años → Alcanza la configuración adulta de la laringe

7. Tipos de respiración
31
- Lactante: respiración a nivel del abdomen (mueven la panza) y nasal
- Moviliza el abdomen y el diafragma para lograr mayor amplitud, volúmen y capacidad pulmonar
- Preescolar: respiración toracoabdominal y nasal
- 6-7 años: respiración torácica (mayor maduración) y bucal
- Adultos: respiración torácica (nasal) y bucal

8. FR
- Lactantes: 60/30 resp/min - Escolares: 30/18 resp/min
- Preescolares: 40/22 resp/min - Adolescentes: 16/12 resp/min

OBSTRUCCIÓN
PRÁCTICAS PREVENTIVAS
- Evitar la ingestión de cuerpos extraños
- Evitar inhalación de sustancias que puedan llegar a afectar la vía aérea

Maniobra de desobstrucción de la vía aérea


- Maniobra de Heimlich: diferente en adultos y lactantes
- Comprimir a nivel del esternón

Signos de esfuerzo respiratorio


Cuando al niño le cuesta respirar utiliza músculos accesorios:
1. Abdominal 5. Hiperextensión del cuello
2. Tiraje intercostal 6. Claviculares
3. Tiraje subcostal 7. ECM
4. Tiraje subesternales 8. Aleteo nasal
Signos de esfuerzo respiratorio: El tiraje progresa de abajo hacia arriba (+ arriba + grave)

Score de TAL
Es una regla de predicción clínica que se utiliza ampliamente en nuestro medio como herramienta de valoración
de la severidad del síndrome bronquial obstructivo (SBO) y predecir la hipoxemia.

Variables:
Frecuencia Frecuencia respiratoria Sibilancias Uso de accesorios Puntaje
cardíaca < 6 meses > 6 meses
< 120 < 40 < 30 No No 0
120-140 40-55 30 - 45 Fin de la Leve intercostal 1
espiración
140-160 55-70 45-60 Inspiración/ Tiraje generalizado 2
espiración más
grave
> 160 > 70 > 60 Sin Tiraje + aleteo nasal 3
estetoscopio
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El puntaje de 0 es perfecto y el puntaje de 12 es el más grave.

Entre 6 y 10 años preguntarle si come y duerme, no come o no duerme (es decir que hace capaz uno menos
que el otro) o ni come ni duerme (directamente no hace ninguna)

EXAMEN MEDICO
IPPA (inspección - palpación - percusión - auscultación)
Inspección
- Aspecto general
- Luce sano o enfermo
- Actitud
- Ingresa caminando al consultorio o en los brazos de la madre
- Estado nutricional
- Hidratación
- Color rosado o cianótico
- Presencia de tos
- Tipo de llanto
- Prestar especial atención a:
➔ Mecánica respiratoria: FR, ritmo y signos de esfuerzo respiratorio
➔ Observar: eupnea, taquipnea, amplitud (polipnea), ortopnea (incomodidad al respirar cuando
estas acostado)
- Cara: Facies, vía aérea superior
- Normalmente la relación inspiración-espiración es de 2:1 con respiración tranquila, sin esfuerzo
agregado
- Forma y tipo de tórax, columna vertebral:
- Escoliosis → Atiendo/opero antes al que tenga patología respiratoria

Palpación
Percusión: Aprecia el contenido de aire en los tejidos.
Se detecta
- Timpanismo en el neumotórax,
- Hipersonoridad en el enfisema,
- Matidez en el derrame pleural y en la neumonía.
Auscultación
Ruidos:
- Normal
➔ Murmullo vesicular: Sonido de baja frecuencia, no musical, audible correspondiente a la entrada
y salida de aire en un pulmón sano. Más intenso durante la inspiración con un breve lapso de
intervalo entre ambos tiempos.
- Anormales continuos:
➔ Sibilancias: Alta tonalidad, más en la fase espiratoria. Se producen por el paso del aire en los
bronquios medianos hasta las vías aéreas de pequeño calibre; indican obstrucción bronquial.
➔ Roncus: Baja tonalidad y se asocian a colapsos de las vías aéreas grandes. Son producidos por
el paso del aire en los bronquios de gran tamaño y se encuentran en la bronquitis fase húmeda,
bronquiectasias, enfermedad broncopulmonar crónica.
- Anormales discontinuos
➔ Rales húmedos y medianos: Baja tonalidad, alta intensidad y mayor duración (>10 ms). Debido
al desplazamiento de secreciones bronquiales durante los movimientos respiratorios en
bronquios. Aparecen en la bronquitis, bronquiectasias y EPC.
➔ Rales húmedos finos (subcrepitantes) : alta tonalidad, baja intensidad y corta duración (< 10
ms). Se producen por la apertura de las pequeñas vías aéreas colapsadas y el desplazamiento
de secreciones fluidas dentro de las mismas. Aparecen en la bronquiolitis.
➔ Rales crepitantes: Se auscultan al final de la inspiración debido a la apertura brusca de las vías
aéreas membranosas
- Crepitantes húmedos: Semejantes al frote del cabello, movilización de secreciones
fluidas a nivel bronquiolar. Se detectan en la neumonía, bronconeumonía y edema
pulmonar
- Crepitantes secos (velcro): semejan al despegar un velcro. debido a la apertura de las
vías aéreas membranosas pero sin secreciones en su interior. se detectan en
enfermedad pulmonar intersticial difusa

33
- Frote pleural: Sonido áspero, seco, similar a un crujido. Se ausculta en las regiones laterales del
tórax en las 2 fases respiratorias. Se origina por el roce entre la pleura parietal y visceral.
Inflamación durante el movimiento respiratorio en la pleuritis.
- Soplos: reemplazan al murmullo vesicular
➔ Soplo tubario: Recordar las 3 A. Suena como letra A. Se ausculta la A nivel de una
condensación en Ambos tiempos respiratorios.

Tratamiento inicial a patologías respiratorias → Suministro de oxígeno.


La edad más vulnerable para infección respiratoria son los niños de 2 años. Más propenso a infección por la
falta de desarrollo de sistema inmune, además de las diferencias anatómicas del mismo.
Consultas más frecuentes por resfrío y catarro.

Factores protectores hacia infecciones respiratorias


- Vacunas
- Lactancia materna: Los Acs que le pasa la madre al niño duran 6 meses aproximadamente. Transmite
IgA que protege contra infecciones respiratorias y factor antigiardia contra infecciones gastrointestinales
- Ventilación del ambiente: para que se purifique y no se junten virus o bacterias de las fauces o afuera
- Aire libre de humo: TBQ es uno de los mayores irritantes de la vía aérea.
- Ambiente libre de polvo: Limpiar la casa (mínimo 1 vez por semana) y los peluches (mínimo 1 vez por
mes)
- Calor: De igual forma no sobrecalentar, porque seca el ambiente y las vías aéreas.
- Ambiente libre de aerosoles/evaporación de lavandina (eucaliptus puede provocar
broncoespasmos)

Factores de riesgo hacia infecciones respiratorias


- Guarderías: Niños que van a guarderías tienen más predisposición a enfermarse
- Vacunación incompleta
- Época invernal
- Desnutrición
- Madre analfabeta funcional
- Madre adolescente
- Niño pre término, bajo peso al nacer
- Hacinamiento
- Ambiente con poca ventilación y chicos → Contaminación ambiental y domiciliaria
- Vivir con muchos otros niños
- Paladar hendido e hipertrofia amigdalina → + predisposición
- Antecedentes previos: Nacido con cierta problema - Hiperreactividad de la vía aérea - enfermedades
pulmonares - cardiopatías - problemas de piel
- Antecedentes familiares: Niños nacidos de madres asmáticas por ejemplo tienen más probabilidad
- Animales: El pelo de gato es el más alergénico. Pero la relación riesgo-beneficio es mejor que tengan
mascota.

Medidas generales de prevención


- Control de embarazo. Prevención de embarazadas de alto riesgo y o partos prematuros
- Promover la lactancia materna
- Evitar el tabaquismo materno y el pasivo
- Evitar contaminación ambiental intradomiciliaria (leña, aerosoles, desodorantes, etc)
- Evitar el hacinamiento y ventilar las habitaciones
- Sugerir concurrencia a jardines de infantes, de ser posible a partir de los 2 años y medio de edad
- Identificar factores de riesgo de asma (familiares con asma y personales de atopía)
- Control de crecimiento y desarrollo (adecuada nutrición madre/niño)
- Inmunizaciones completas
- Identificación de signos de riesgo en patología respiratoria
- Necesidad de consulta precoz
- Evitar la automedicación

Virus usuales
- Sincitial respiratorio - Adenovirus
- Norovirus - COVID
- Rinovirus - Influenza
- Metaneumovirus - Parainfluenza

34
RADIOGRAFÍA PEDIÁTRICA
En la edad pediátrica se debe disminuir las RX pediátricas innecesarias.
Principio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable): La menor cantidad de radiación que sea posible
para llegar a un diagnóstico.
- Se utiliza una proyección de frente para evitar radiación innecesaria.
- La RX en pediatría no suele indicarse de rutina, excepto en casos dudosos o para localizar.
- Si el niño colabora y puede mantenerse de pie la RX se hará de pie y si no puede se hará en decúbito
supino.
Buena técnica
- Regiones supraclaviculares y la totalidad de regiones diafragmáticas se deben visualizar.
- Parte del hemiabdomen superior.
Interpretación
1. Adecuada técnica
- Inspiración: No confundirse patología con una mala inspiración del paciente, o sea hay una mala
técnica.
- Rotación: medir la distancia entre extremos anteriores de las costillas y los cuerpos vertebrales. Así
como también los cuerpos vertebrales y porción medial de las clavículas. La rotación de la RX es
determinante. Si es exagerada puede ocultar o dar una interpretación errónea.
- Penetración
2. Lectura sistemática
Ir de afuera hacia dentro. Primero ver la caja torácica, clavícula, buena técnica. Luego voy al pulmón.
Debe correlacionarse la imagen radiológica con la clínica y antecedentes del paciente.

Infección
Las infecciones de las vías respiratorias son las enfermedades más frecuentes en pediatría.
La infección viral en general evidencia signos de atrapamiento de aire con costillas horizontalizadas y mayor
hiperclaridad pulmonar.

TIMO EN RX

Signos que nos permiten reconocerlo:


- Signo de la vela de barco → Es fisiológico en el nene y no se ve en la Rx de perfil.

SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA
Funciones cerebrales evaluadas: Orientación, memoria,
lenguaje, sensorial, percepción, sensibilidad, conciencia, etc.
Funciones superiores del cerebro: Lenguaje,
pensamiento, memoria.
Lúcido: Consciente/activo en las 3 esferas (lugar, tiempo y
espacio).

Conciencia alterada
A) Alteración en el nivel → El paciente no está consciente

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- Estupor: por unos minutos no está consciente ni habla. Por ejemplo en los que convulsivan.
- Obnubilación: el paciente posee algún reflejo
- Coma
Estado mental alterado:
- Escala de Glasgow: Determina el nivel de respuesta y estima el daño cerebral. Se utiliza por ejemplo
cuando tuvo un traumatismo, ACV,
- etc.
➔ Puntuación máxima: 15.
➔ Puntuación mínima: 3.
➔ Puntuación menor a 7: Estado muy grave.
➔ Un paciente con 7 de Glasgow debe ir a terapia intensiva

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora


Espontánea 4 Orientado y conversa 5 Obedece ordenes 6
Orden verbal 3 Desorientado y 4 Localiza dolor 5
conversa
Estimulo doloroso 2 Palabras incoherentes 3 Retirada al dolor 4
Sin respuesta 1 Sonidos 2 Flexión anormal 3
incomprensibles
Sin respuesta 1 Extensión anormal 2
Sin respuesta 1
B) Alteración en contenido
- Alteración del contenido: Orientación, atención y concentración, memoria, lenguaje, praxia (voluntad),
percepción visual, calculo, conducta y estado de ánimo.
- Síndrome confusional agudo - Delirium: Desorden cerebral orgánico agudo transitorio, fluctuante y
potencialmente reversible caracterizado por una alteración global de la conciencia.
- Agitación:
o Palabra excesiva y anormal.
o Agresión física hacia los médicos.
o Comportamiento motor sin objeto.
o Ej: un brote psicótico.
CONSULTA MÉDICA
Pasos: Anamnesis → examen físico → Dx sindromático (¿Qué tiene alterado?) → Dx topográfico (¿Dónde
está la alteración? Corteza, médula, tronco, etc) → Dx etiológico (Responde a la pregunta: ¿De dónde se
origina el síntoma? Por ejemplo, a nivel del lóbulo frontal izquierdo)

ANAMNESIS
1) Saludo y presentación.
2) Invitar al paciente a sentarse.
3) Nombre y edad.
4) Explicar qué voy a hacer (voy a hacer unas preguntas y realizar evaluación física).
5) Motivo de consulta.
6) Anamnesis del dolor: ALICIA.
➔ Anterioridad del dolor: Determinar si alguna vez lo aquejó antes este dolor y si consultó
previamente.
➔ Localización: Determinar dónde está el dolor (que el paciente señale con el dedo).
➔ Irradiación: Determinar si el dolor se dispersa a otras zonas.
➔ Características: Cólico, continuo, opresivo, pulsátil, sordo, urente, lacerante, etc.
➔ Intensidad: Escala numérica del dolor del 1 al 10 → Si es mayor a 8 la migraña mandarlo a la
guardia a hacer estudios.
➔ Atenuantes y agravantes: Determinar si hay factores que alivian o empeoran el dolor.
➔ Duración/Tiempo de evolución: Determinar cuánto tiempo hace que se inició el dolor que lo
aqueja.
➔ Síntomas asociados: Interrogar sobre algún otro síntoma que acompañe el dolor.
◆ Migrañas: fotofobia, sonidos molestos, vómitos, fotopsias (ver estrellitas), aura, fiebre
(podría ser una meningitis). Es importante preguntarle en la migraña qué analgésico
tomó y si le calmó o no.
◆ Parestesias, se le duerme la cara: pensar en ACV. Pedir tomografía SIN contraste o
resonancia para descartar ACV y así evitar hipertensión endocraneanas por posible ACV
isquémico.
36
➔ Medicamentos: Determinar si tomó algún medicamento para tratar este dolor.
7) Enfermedad actual y antecedentes:
➔ Antecedentes importantes: ACV, Parkinson, Alzheimer, traumatismos, enfermedades
sistémicas, hereditarias, cáncer, tumores, cardiológicos, etc. DBT, HTA, colesterol
¿Usted o alguno de sus familiares ha tenido estos síntomas?
8) Hábitos → TBQ, alcohol (ppmt), sueño, alimentación, ejercicio
9) Internaciones previas y cirugías → No hay mucho tiempo, si no llegas no preguntes esto
10) Medicamentos (nombre y dosis) → No hay mucho tiempo, si no llegas no preguntes esto
11) Alergias → No hay mucho tiempo, si no llegas no preguntes esto
12) Vacunas → No hay mucho tiempo, si no llegas no preguntes esto

EXAMEN FÍSICO
MMSS Parado
MMII Acostado
Sentado

EVALUACIÓN DE MOTILIDAD
Activa (voluntaria), pasiva (tono muscular) o fuerza muscular
Fuerza Proximal: Maniobra de Paciente sentado, con los ojos cerrados. Se le indica que coloque
muscular Barré (MMSS) ambos miembros en extensión con los dedos abiertos. Respuesta
normal: Ambos miembros se mantienen en extensión.
Después pedirle que prone y flexione la muñeca y poner una hoja de
papel.
Pinza Paciente en la misma posición, se le solicita que realice una pinza
dígito-pulgar/distal dígito-pulgar. El examinador intentará abrir la pinza y el evaluado
(MMSS) deberá mantenerla.
Podemos hacer de los dos lados al mismo tiempo.
Normal: Fuerza de MMSS conservada. Motilidad conservada

Maniobra de Mingazzini Paciente en decúbito dorsal. Se le indica que eleve ambos miembros
(MMII) con las rodillas flexionadas en 90º, manteniendo rodillas y pies
separados. Respuesta normal: mantener los miembros a 90º o
separados. La maniobra es positiva cuando uno de los miembros cae.
- Normal: Fuerza de MMII conservada
Movimientos Movimientos En la misma posición se observa la existencia de temblor. Puede
anormales involuntarios (manos colocarse un papel sobre el dorso de la mano para aumentar la
en extensión) sensibilidad.
Movimientos El paciente continúa con los brazos extendidos pero sus manos se
involuntarios (manos colocan en flexión dorsal con los dedos abiertos. Evalúa temblor.
en flexión)

Tono MMSS Normal: Con el paciente en decúbito dorsal. Se toma el antebrazo del
muscular paciente partiendo de la máxima flexión extendiéndole activamente el
codo.
- “Flexione su antebrazo sobre su brazo y cuando se lo baje
intente hacer resistencia a mi fuerza.”
- Normal: Tono muscular conservado. Signo de navaja y de
rueda dentada negativo
Signo de navaja Una resistencia inicial que luego cede determina el signo de la navaja.
Se exploran ambos brazos.
Rueda dentada Una resistencia con resaltos determina el signo de la rueda dentada.
Se exploran ambos brazos. (Parkinson)
MMII Prueba talón-isquion: Paciente en decúbito dorsal. Se toma la pierna
del paciente y se la flexiona sobre el muslo.
- Respuesta normal: No debe llegar el talón a contactar con el
isquion.
- Anormal: En caso de hipotonía el movimiento es amplio
llegando el talón a contactar el isquion.
Taxia Prueba índice-nariz Se le indica al paciente que extienda su brazo en forma lateral y luego
dinámica toque con la punta de su dedo índice la punta de la nariz. La prueba se
hace primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Se exploran
ambos brazos sucesivamente. Evalúa taxia dinámica.
37
Prueba de las Se le indica al paciente que extienda su mano y realice movimientos
marionetas rápidos de supinación y pronación. Se exploran ambas manos
simultáneamente. Evalúa taxia dinámica.
Prueba del vaso Se le indica al paciente que tome un vaso. Respuesta normal: cuando
adecua la mano al tamaño del vaso.
- Maniobra (+): el paciente abre la mano más de la cuenta.
Prueba talón-rodilla Paciente en decúbito dorsal con las piernas extendidas. Se le indica
que lleve el talón a la rodilla del miembro opuesto. La prueba se hace
1º con los ojos abiertos y luego cerrados. Se exploran ambas
piernas sucesivamente.
- Primero le muestro agarrando su pierna lo que debe hacer
luego sola
Taxia estática Prueba de Romberg Evaluado parado con los pies juntos brazos a los costados del cuerpo y
ambos ojos cerrados. Se espera que el evaluado no pierda el equilibrio.
- Maniobra es (+) cuando el paciente pierde el equilibrio.
La prueba puede sensibilizarse pidiendo al paciente que adelante un
pie sobre otro en la misma línea, también con los ojos cerrados.

EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
Evaluación de la sensibilidad superficial
Táctil El evaluador debe explorar con un trozo de algodón, papel o pincel fino, tocando la piel y
pidiéndole al paciente que responda “SI” cada vez que, con los ojos cerrados, perciba el
contacto. El contacto debe ser suave para no estimular los receptores de presión. Deben
aplicarse estímulos bilaterales desde la cabeza a los MMII.
- “¿Lo siente? ¿De qué lado?”
Dolorosa Se examina con una aguja de igual forma que la táctil teniendo presente que la intensidad
debe ser pareja.
Térmica Se examina con 2 tubos de ensayo de igual tamaño y superficie cargados con agua fría y
caliente. El paciente, con los ojos cerrados, debe reconocer cada uno de los tubos.
Evaluación de la sensibilidad profunda

Batiestesia Sensibilidad al movimiento y actitud. El examinador toma un dedo de la mano o del pie u otro
segmento corporal y lo coloca en determinada posición, solicitando al evaluado que indique
cual es su dirección (arriba, abajo, afuera, adentro).
Barestesia Sensibilidad de los tejidos y los órganos a las variaciones de presión. Se explora realizando
distintas presiones con un dedo sobre la superficie de la piel, mientras se interroga al
evaluado pidiéndole que indique dónde se presiona más.
Barognosia Barognosia: Capacidad para reconocer el peso de los objetos. Se le da dos elementos de
y distinto peso y se le pide que indique cuál pesa más.
Estereognosi Estereognosia: Reconocimiento de objetos a través exclusivo del tacto.
a
Grafoestesia Sensibilidad cutánea mediante la que se reconocen los signos trazados sobre la piel. La base
del número o letra debe estar dirigida a la cabeza del paciente.
Palestesia Sensibilidad de los huesos a los estímulos vibratorios. Se explora colocando un diapasón
sobre las eminencias óseas (tobillos, muñecas, nudillos, rótula, espina tibial). Se debe poner
el diapasón a veces vibrando y otras no para evitar interferencias subjetivas. El paciente
debe indicar cuando siente la vibración o solamente la presión del pie del diapasón.

EVALUACIÓN DE REFLEJOS
Los reflejos son respuestas motoras involuntarias inmediatas a estímulos sensitivos o sensoriales de
diferente calidad.
Su producción se basa en el arco reflejo (se evalúa la indemnidad de la médula).
Los reflejos se dividen en: osteotendinosos/profundos y reflejos mucocutáneos/superficiales.

Clasificación de reflejos
Reflejos osteotendinosos o profundos
- Resultan de la percusión de un tendón o superficie ósea que produce la contracción del músculo
vinculado
- Su base es el reflejo miotático o de estiramiento
- El estímulo debe ser único y se repetirá según necesidad luego de unos segundos, evitando así el
período refractario del reflejo

38
- Se efectúa con el martillo de reflejos, percutiendo directamente sobre la piel
- La respuesta se valora como: Ausente/arreflexia, disminuída/hiporreflexia, normal, vivo/hiperreflexia

Reflejos superficiales o cutáneomucosos


- Se obtienen por estímulos que actúan sobre la superficie cutánea o mucosa.
- En general son polisinápticos, multineuronales, y la respuesta motora posee una latencia más
prolongada
- Son reflejos de defensa y así ante estímulos nociceptivos aplicados sobre los miembros, las respuestas
son flexoras e involucran a varios músculos sinérgicos y pueden extenderse a todo el miembro
- Ejemplos: reflejo faríngeo (náuseas), reflejo corneano y conjuntival

Arco reflejo
- Es una respuesta involuntaria automática no controlada por la conciencia.
- Mediada por fibras sensitivas y motoras que hacen sinapsis
a nivel de la ME sin hacer participar a las neuronas de la
corteza cerebral.

Requiere:
- Receptor: Ubicado en la periferia o en el interior del
organismo sobre el que actúa el estímulo.
- Neurona aferente o sensitiva: Conduce el impulso desde el
receptor hasta la neurona eferente o motora.
- Neurona motora: Vehiculiza la respuesta al efector, ya sea
un músculo o una glándula.
Ejemplo de enfermedad de arco reflejo: ELA, Guillain Barré.

Función biológica
- Es automático, sirve para los movimientos complejos y genera una respuesta veloz.
- Función protectora, de supervivencia.
- Mantener el tono muscular: sin tono muscular no puede haber contracción.
- Verificar la indemnidad de las vías aferentes, eferentes y centro de integración del reflejo.
- Ejemplo: reflejo doloroso flexor.

Los que se hacen en la cara tenemos que ir con el martillo desde atrás.
Evaluación de los reflejos osteotendinosos (es mejor que esté distraído el paciente mientras se lo
hacemos)
Cabeza
Superciliar Se indica al examinado que entrecierre los párpados. Se percute sobre arcada
superciliar: Respuesta: contracción del orbicular.
- Vía: Trigémino-Facial.
- Centro nervioso: protuberancia.
Nasopalpebral Se indica al examinado que entrecierre los párpados. Se percute entre ambas arcadas
superciliares. Respuesta: contracción de ambos orbiculares.
- Vía: Trigémino-Facial.
- Centro nervioso: protuberancia.
Maseterino Se indica al examinado que mantenga entreabierta la boca. El examinador apoya un
dedo debajo del labio inferior, percutiendo sobre el mismo. Respuesta: cierre de la boca.
- Vía: Trigémino-trigeminal.
- Centro nervioso: protuberancia.
Conjuntival Con torunda de algodón se estimula la conjuntiva bulbar. Respuesta: Contracción del
(no se hace) orbicular de los párpados.
- Vía Trigémino-Facial.
- Centro nervioso: protuberancia.
Palatofaríngeo Se estimula con un bajalenguas la pared posterior de la faringe o el velo del paladar.
(no se hace) Respuesta: contracción del velo del paladar y náuseas.
- Vía: glosofaríngeo-vagal.
- Centro nervioso: Bulbo.
MMSS
Bicipital Examinado en decúbito dorsal con el brazo sobre la cama y antebrazo en ligera flexión
sobre la mano del examinador. Se percute sobre el tendón del bíceps. Respuesta:
flexión del antebrazo. Centro nervioso: C5 y C6 segmentos cervicales.
Tricipital sentado El examinador sostiene el antebrazo en abducción del examinado, con el brazo
39
colgando. Se percute el tendón del tríceps por encima del olécranon. Respuesta:
extensión del antebrazo. Centro nervioso: C6 y C7 segmentos cervicales.
Tricipital El examinador sostiene el antebrazo por su borde cubital sobre el tórax en un ángulo de
acostado 90 o con el brazo. Se percute el tendón del tríceps por encima del olécranon.
Respuesta: extensión del antebrazo. Centro nervioso: C6 y C7 segmentos cervicales.
Estiloradial Con el antebrazo en ligera flexión y con el borde cubital de la mano sobre la palma del
examinador. Se percute la apófisis estiloides del radio. Respuesta: flexión del antebrazo,
dorsiflexión de los dedos y supinación. Centro nervioso: C5 y C6 segmentos cervicales.
Cúbitopronador Con el antebrazo en ligera supinación apoyado sobre palma de examinador. Se percute
la apófisis estiloides del cúbito. Respuesta: leve pronación. Centro nervioso: C7 y C8
segmentos cervicales.
Palmomentionan Se estimula con un alfiler romo la palma de la mano. Respuesta: contracción del
o músculo mentoniano. Centro nervioso: del C5, C6, C7 y C8 y T1.
Tronco
Mediopubiano No se hace.
Se percute el pubis sobre la línea media. Se obtiene la contracción de los músculos del
abdomen, recto anterior porción inferior y la aducción de los músculos. Segmentos: T11,
T12, L1 y L2.
Cutáneoabdomin Se desliza rápida, horizontalmente y a nivel supra, infra y umbilical un alfiler sobre el
al abdomen desde afuera y hacia la línea media. Respuesta: contracción de los músculos
abdominales con desviación del ombligo hacia el lado estimulado. Centro nervioso:
Supraumbilical: T6 y T7. Umbilical: T8 y T9. Infraumbilical: T10, T11 y T12.
- Se hace superior en y debajo del ombligo.
Bulbocavernoso No se hace.
Se roza la mucosa del glande y se obtiene la contracción del músculo bulbocavernoso
palpable por los dedos del explorador colocados en cara inferior de la uretra detrás del
escroto. Segmentos: S2-S3-S4
MMII
Patelar sentado Examinado sentado en borde de cama con pies colgando. Se percute el tendón
rotuliano. Respuesta: extensión de la pierna. Centro nervioso: L2, L3 y L4.
Patelar acostado Examinado en decúbito dorsal. Se flexiona y abduce ligeramente la pierna a evaluar con
talón sobre la cama. El examinador pasa su brazo por debajo de la rodilla apoyándose
sobre la rótula opuesta. Se percute el tendón rotuliano. Respuesta: extensión de la
pierna. Centro nervioso: L2, L3 y L4.
Babinski/Plantar Se desliza un alfiler con presión media sobre la superficie plantar, desde el talón hacia
los dedos siguiendo el borde externo del pie. Respuesta: flexión plantar de los dedos.
Centro nervioso S1 y S2.
Este reflejo es normal en niños hasta los 2 años de edad.
Aquiliano parado No está en la guía.
Aquiliano Examinado en decúbito dorsal. El miembro a evaluar en flexión cruzado sobre el otro
acostado miembro. El examinador sostiene la región plantar en un ángulo de 90 o con la pierna.
Se percute el tendón de Aquiles. Respuesta: extensión del pie. Centro nervioso: L5,
S1 Y S2
Patología asociada: hipertiroidismo

EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES


Afectación TE: Isquémico, traumatismo, infecciones, etc

Olfatorio (no se hace)


- Se hace inhalar distintas sustancias odoríferas, una fosa nasal a la vez. La sustancia no debe ser
irritante.
- Con esencias diversas (vinagre, café, perfume, iodopovidona etc) se estimula cada narina por separado.

Óptico
- Agudeza visual: Tabla de Snellen
➔ Visión lejana
➔ Visión cercana
➔ Estas se evalúan en la lámina de Snellen, se utiliza el cálculo de distancia como Altura de “E”
en mm x 6 / 88 mm. El valor normal sin corrección es de 20/20.

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- Campimetría: Examinador y paciente ocluyen simultáneamente ojos contralaterales. El examinador
coloca su dedo equidistante entre su ojo y el del paciente. Desplaza su dedo recorriendo su propio
campo visual, solicitando que refiera si visualiza el movimiento.
Patologías:
- Escotoma: pérdida de visión en una parte del campo visual.
- Hemianopsia: pérdida de visión en la mitad del campo visual.
➔ Hemianopsia homónima la alteración afecta hemicampos derechos o izquierdos
equivalentes de ambos ojos. Se afecta la corteza derecha con la fibra temporal derecha
pero la fibra nasal izquierda
➔ Hemianopsia heterónima es la que afecta hemicampos no equivalentes. Por ejemplo:
hemianopsia heterónima bitemporal. Se pierden ambas fibras temporales.
- Cuadrantopsia: pérdida de visión en un cuadrante del campo visual.

- Visión de los colores


➔ Láminas de Ishihara

- Fondos de ojo: Identifico la papila, la fóvea y patologías asociadas a retina.

III-IV-VI Z (Motor ocular común - Patético - Motor ocular externo)


- Examina las pupilas. Forma, tamaño, localización y simetría.
- Examina la motilidad externa del ojo. Ordena al paciente que dirija su mirada hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda, siguiendo un objeto.
- Interrogatorio: Presencia de diplopía (percepción de 2 imágenes de un único objeto).
3º par: Inerva al elevador del párpado superior, músculo recto medial o interno, recto superior, recto
inferior y oblicuo inferior.
➔ Parálisis: Párpado caído, midriasis, anisocoria (pupilas diferentes) y con el ojo hacia externo.
➔ Reflejo fotomotor: El examinador coloca su mano de canto entre los ojos del paciente, le
indica que mire lejos mientras acerca un haz de luz lateralmente a la pupila. Observa la
contracción de la pupila homolateral.
➔ Reflejo consensual: Ídem al anterior, observa la contracción de la pupila contralateral.
➔ Reflejo de acomodación y convergencia: Indica al paciente que dirija la mirada hacia un
objeto ubicado a 60 cm, acerca el objeto hasta una distancia de 30 cm, mientras observa
la convergencia ocular y la contracción pupilar.
- 4º par: Inerva el oblicuo mayor, que desvía hacia afuera y hacia abajo .
➔ Parálisis: Ojo hacia arriba y adentro
◆ Si la lesión es nuclear se paraliza el oblicuo mayor contralateral. Si es periférica, se
paraliza el homolateral
- 6º par: Inerva el músculo recto lateral ipsilateral e influye en el músculo recto medial contralateral.

V - Trigémino
Rama motora:
- Se le pide al paciente que abra la boca mientras se opone resistencia.
- En caso de parálisis del V par se observa desviación del maxilar hacia el lado paralizado.
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Rama sensitiva:
- Se estimula con una torunda de algodón las áreas correspondientes a:
➔ Oftálmica ➔ Maxilar superior ➔ Maxilar inferior
- Patología: neuralgia del trigémino.

VII Facial
Rama sensorial: Gusto ⅔ anteriores de la lengua
Rama motora:
- Inspecciona la simetría de la cara (surcos frontales, hendiduras palpebrales, surcos nasogenianos y
comisuras labiales).
- Indica al paciente que:
➔ Arrugue la frente.
➔ Abra y cierre los ojos.
➔ Muestre los dientes.
➔ Desvíe las comisuras labiales.
➔ Sople y silbe.
➔ Indica al paciente que baje la cabeza haciendo oposición colocando la mano debajo del mentón.
Paralisis
- Central: es aquella que se produce por una lesión a nivel cerebral (no a
nivel del nervio). En este caso, la parálisis afecta solo la mitad inferior de
la cara (no habrá dificultades para cerrar el ojo ni levantar la ceja)
➔ Las lesiones son siempre contralaterales respecto de la parálisis,
y el compromiso es exclusivamente motor.
- Periférica: está causada por una lesión del nervio facial en algún punto
de su trayecto. En este tipo de lesión la cara se compromete tanto en la
parte superior como en la inferior.
➔ Hemiparesia homolateral.

PARALISIS DE BELL

VIII Auditivo-Vestibulococlear
Rama coclear: Prueba del reloj, audiometría y pruebas con diapasón.
Rama vestibular: Evalúa la presencia de nistagmus (oscilación rítmica e involuntaria de uno o ambos ojos) → se
evalúa con Romberg.

IX Glosofaríngeo (no se hace)


Rama sensorial: Se estimula el sentido del gusto con distintos sabores (amargo, dulce, ácido, salado) en el 1/3
posterior de la lengua.
Rama motora: Se indica al paciente que abra la boca bajando la lengua con un bajalenguas, se observa la
orofaringe indicando al paciente que pronuncie la letra “a”.
- Respuesta normal: elevación bilateral de orofaringe (de ambos lados, el velo del paladar debe ser
simétrico).
- Parálisis: se observa el desplazamiento de la faringe hacia el lado sano.

X Vago/Neumogástrico (no se hace)


Rama motora:
- Prueba del vaso: Indica que sorba agua y que la mantenga en la boca sin tragarla, luego se indica que
incline la cabeza hacia delante y trague. Observa la presencia de reflujo nasal, el cual se da en caso de
parálisis.

XI Espinal: inervación del trapecio y del ECM


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Rama motora: Se indica al paciente que rote la cabeza, baje la frente y eleve los hombros

XIII Hipogloso: (motor) músculos de la lengua.


- Se indica al paciente que saque la lengua y que la mueva hacia los lados.
- Respuesta normal: motilidad conservada y simétrica.
- En caso de parálisis del XII la lengua se desvía hacia el lado paralizado.

PEDIÁTRICA
ANAMNESIS:
1. Datos Filiatorios 
2. FUM y FPP 
3. Antecedentes Personales y Problemas en el Embarazo 
a. Gestas - Partos 
b. Abortos 
c. Hipertensión
d. Diabetes Gestacional 
4. Grupo Sanguineo: sensibilización si es Rh-
5. Medicaciones 
6. Hábitos: 
a. Tabaquismo: niños pequeños, causa retardo de crecimiento intrauterino
b. Alcoholismo: NADA de alcohol durante el embarazo. Feto puede tener malformaciones y déficit
en el crecimiento 
i. Afecta el desarrollo del sistema nervioso, generando retardo mentales 
c. Nutrición → fundamental para el crecimiento y desarrollo del niño. Puede modificar la genética
(epigenética) del feto 
i. Debemos tener en cuenta la realidad de cada persona (no todos pueden comprar
alimentos - Pobreza e Ignorancia)
d. Drogas 
7. Suplementos: 
a. Acido Folico: interviene en el desarrollo del tubo neural. Si es tomado antes del embarazo o en
el primer trimestre, puede prevenir malformaciones
b. Madres Veganas: Déficit de B12 y Ácido Fólico 
8. Vacunas
a. Hepatitis B: se empieza o completa el esquema 
b. DTPa 
c. Antigripal 
9. Serologia: HIV, Toxoplasmosis, Sifilis, Rubeola, CMV
10. Cerca de Parto: preguntamos si tuvo contracciones, cuantas y cada cuanto, si rompió bolsa 
a. Después vemos la dilatación del cuello uterino 

Tamaño del Bebe: podemos saber si el bebe está creciendo bien por el aumento de peso de la madre. 
- Si la madre no aumenta de peso es porque el bebe no esta creciendo 

Mujer Embarazada Hipertensa


La placenta no puede nutrir bien al feto, lo cual lleva a retardo crecimiento y bajo peso al nacer. 

Diabetes de Madre
La diabetes pasa la placenta, pero la insulina no. Como pasa la glucosa el feto desarrolla un aumento de
insulina para compensar la hiperglucemia. 
 Al secretar más insulina se aumenta también la IGF (Factor de Crecimiento Insulino Símil) 
 Produce un aumento de tamaño excesivo en el feto (macrosómico) 
 Aumento de insulina afecta también la secreción de surfactante, por lo cual tiene problemas
respiratorios 
 Cuando nace, va a seguir secretando mucha insulina por lo cual va a tener una hipoglucemia 

DESPUÉS DEL PARTO: 


Aplico: 
1. Vitamina K → inyectable. Es más efectiva y antihemorrágica 
2. Colirio Oftalmológico → infección monocoxica 
Escala APGAR → se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
Parametros 0 1 2
Apariencia  Color de Piel Cianosis o Palidez Acrocianosis, tronco rosado Rosado o Sonrosado
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Pulso  Frecuencia Cardiaca  Ausente  < 100 lpm (Lento) > 100 lpm (Rapido)
Reflejos  Irritabilidad y Reflejo  Sin Respuesta  Muecas  Llanto 
Actividad  Tono Muscular  Flacido  Flexión de Extremidades  Movimientos Activos 
Respiracion  Esfuerzo Respiratorio  Ausente  Lento e Irregular Llanto Vigoroso
Llanto Debil   Llanto Fuerte 

Resultados: 
Depresion Severa 0-3 RCP neonatal avanzado más medicación, monitoreo en UCI
Puntos 
Depresion 4-6 Puede ser necesario algunas maniobras RCP neonatal y monitoreo post
Moderada Puntos  recuperación 
Normal  7 - 10 Recién nacido en buenas condicion
Puntos

Primer minuto de vida → APGAR nunca da 10 porque el bebé está en proceso de adaptación
Minuto 5 de vida → APGAR nunca puede dar 10 si el bebé nació por cesárea ya que se ausentó la adaptación
a través del canal de parto y por ende está también toma más tiempo.

CESÁREA: En qué ocasiones se debe tener una cesárea y no un parto natural?


1. Falla de Progresión → puede generar asfixia. El chico durante el parto no logro oxigenar
adecuadamente sus células (especialmente las del SNC) 
1. Es una de las causas más comunes con los niños con parálisis cerebral 
2. Posicion 
3. Circular de Cordon 
4. Demelar 
5. Geriatrico → embarazo de mujer posterior a los 35 años 

Hay más estrés en las cesáreas porque falta el estímulo de la contracción uterina para que el niño lo detecte y
comience a respirar 
 El canal de parto permite una transición y adaptación el medioambiente exterior 
 La cesárea no permite esto, no permite la adaptación de bebe 

Biofilm / Microflora → Cuando el niño nace atraviesa el canal de parto que tiene su microbioto y entonces el
niño adquiere inmunidad y protege por ejemplo contra alergias como alergia a la leche de vaca

37 - 41 Semanas: Nacimiento a Término 


VENTAJAS DE PARTO NATURAL DESVENTAJAS DE CESÁREA 
 Inmunidad   Mas Estres
 Permite adaptación al exterior   No permite adaptación de bebe con exterior 
Hora de Hora : hora después del nacimiento donde debemos tener en cuenta 
 Corre mucho riesgo de vida en la primer hora después del nacimiento
 Hay que estar alerta de que tenga temperatura, asepsia, etc bien garantizadas.  

Primeros 1000 Días de Vida [3 Años] → asegurar buen cuidado y nutrición, aplicación de vacunas 
 Ambiente saludable para el desarrollo del niño

CONSULTA DEL RECIÉN NACIDO 


ANAMNESIS
Durante la anamnesis se pregunta:
1. Nombre y edad (Madre y bebé)
2. Información Sobre Embarazo:
a. Semanas de gestación
b. Tipo de parto
c. Embarazos previos o abortos
d. Dificultades en el embarazo
e. Dificultades en el parto
3. Nacimiento del Feto: 
a. APGAR
b. Pesquisa metabólica (FEI) → Son: Fenilcetonuria, galactosemia, hipotiroidismo, 
c. Caída del cordón umbilical → Debería caer 7-12d post-nacimiento
d. Vacunas → BCG, HB, VK

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e. Lactancia → Recomendaciones y prendida al pecho
4. Hábitos OH, TBQ, Drogas
a. Diuresis
b. Catarsis
c. Higiene
5. Sueño Recomendación: Cohabitación, pies en el fondo de la cuna, no fumar, ropa cómoda, inicia
sueño con chupete, boca arriba, sin gorrito, sin juguetes ni almohadas, colchón rígido, sábanas por
debajo de las axilas.
6. Depresión post-parto
7. Transporte Recomendación: Asiento trasero, contra marcha hasta 1A de vida, sillita de 5 puntos de
agarre (puede ser de 3). Cuando no entra más se pasa a sillita y luego booster.
8. Ácido fólico y Fe++
9. Enfermedades maternas del embarazo

EXÁMEN FÍSICO
En órden cefalocaudal el exámen físico del RN es:
1. Signos vitales → Estos son:
1. FR → 60 resp/min
2. FC → 190 lat/min
3. TA → 64/40 mmHg
4. T → 36’5 - 37’5 Grados Celsius
5. Oximetría del pulso → 95 - 99 %
2. Antropometría → Peso, medir, talla, percentiles
3. Cabeza y cuello
1. Tamaño y simetría 5. Suturas
2. Apariencia (Cianosis) 6. Perímetro cefálico
3. Ictericia 7. Tiroides
4. Forma y amoldamiento 8. Tráquea
4. Fontanelas → Cartílago en las uniones óseas craneales:
 Anterior → 1.5 - 2 años
 Posterior → 2
5. Cara
1. Ojos: Lagrimeo, secreciones y permeabilidad del conducto lagrimal, motilidad ocular, capacidad
de seguimiento de un objeto y reflejo del ojo rojo
2. Orejas: Malformaciones del pabellón auricular, otoemisiones acústicas
3. Nariz: Permeabilidad de narinas y secreciones
4. Boca: Malformaciones bucales y de paladar, lengua, dientes
5. Tórax
a. Simetría, tamaño y forma (Excavatum, carinatum)
b. Tetillas
c. Auscultación cardíaca y pulmonar
d. Esternón
e. Manchas
f. Abdomen
1. Hernias
2. Palpación abdominal
3. Cordón umbilical (higiene)
6. Columna
1. Defectos de cierre
2. Deformaciones
7. Genitales: Ano, Permebailidad del esfínter anal, Aspecto
8. Miembros:
1. Forma y simetría
2. Pulso
3. Pliegues de manos y pies
a. Articulaciones
b. Color de las uñas
c. Cantidad de dedos
d. Alienación de los pies
e. Movilidad
9. Cadera: Maniobra de ortolani Barlow
10. Reflejos
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1. Arcaicos
2. Adquiridos
11. Desarrollo psicomotor
a. Motilidad
b. Deambulación y marcha
12. Vacunas → Tiene que tener: Hepatitis B y BCG

Luego se le solicitan los estudios que deberá llevar a la próxima consulta. Estos son:
1. FEI (resultados)
2. Otoemisiones acústicas
3. Fondo de ojo

EXAMEN FISICO DEL RECIEN NACIDO: 


- Cordón Umbilical. tiene dos arterias y una vena: En una eco se ve como “Mickey Mouse”
- Unto Sebáceo: sirve para deslizar, proteger la piel del líquido amniótico, mantener la temperatura del
bebe. Es cremoso y resbaladizo para permitir el desplazamiento del bebe e hidratar la piel 
- Eritema Tóxico: Erupción facial y en el tronco: Se va solo y es benigno
- Fontanelas: anterior y posterior → son los lugares donde las suturas confluyen.
- Cefalohematoma - Caput: huesos del cráneo se superponen (cabalgamiento) y genera hematomas.
Puede causar ictericia también pero se reabsorbe y se cura solo.
- Cara: Vemos ojos, nariz, oídos 
- Mancha Salmón → hemangiomas que se reabsorben con el tiempo
- Beso del Angel → angiomas en los párpados 
- Boca: quistes de bohn, perlas de ebstein. Verificamos integridad del paladar (si hay apertura puede
afectar la deglución y la respiración 
- Tórax: vemos deformaciones,, abombamientos, depresiones 
- Manos: pueden tener ampollas de succión 
- Cadera: maniobra de Ortolani-Barlow. Displasia congénita de cadera.
- Genitales: 
- Chorro Miccional → puede haber una válvula uretral dañada y tener micción cortada
(Intermitente). En tal caso se remite al urólogo.
- Testículos descendido
- Dorso: 
- Picotazo de cigüeña → Mancha en zona occipital
- Mancha mongólica → Por melanocitos en pliegue  sacro-coccígeo

REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO 


Reflejos Arcaicos
Son los reflejos más primitivos. que vienen innatos, es decir, no se aprenden. Son herramientas que traemos
ancestralmente y nos permiten sobrevivir. Se presentan cuando hay alta dependencia al otro para la
supervivencia 
1. Reflejo del Moro: Se toman las extremidades superiores del niño y se lo suelta. La respuesta debería
ser que mueva dichas extremidades y llore
2. Reflejo Prensión Palmar-Plantar: por reflejo el niño cierra y abre palmas y plantas del pie
3. Reflejo Tono Cervical Asimétrico [Espadachín]: flexiona el brazo y extiende el otro de forma
contralateral. Se pierde a los 3 meses y da lugar a la posicion en linea media 
1. A partir de los 3 meses → sostiene la cabeza, puede juntar las dos manos, etc.
4. Reflejo de Marcha: se toma al niño de las axilas y este amaga dar un par de pasos
5. Paracaidista: al hacer el avioncito el niño estira los brazos en posición de superman
6. Cocleo-Palpebral: al escuchar un sonido muy fuerte uno pestañea. Es un reflejo de defensa
7. Reflejo de Búsqueda: este reflejo tiene por objetivo buscar y encontrar la mama para la lactancia
8. Reflejo de Succión: tiene por objetivo prenderse correctamente al pecho para alimentarse
9. Reflejo de Deglución: permite tragar el alimento brindando por la madre a partir de la succión

A medida que se mieliniza el tracto corticoespinal aparecen los reflejos voluntarios que dan lugar a acciones y
movimientos voluntarios.

Adulto
Puede presentar reflejos arcaicos cuando hay lesión del tracto corticoespinal a nivel medular. De caso contrario
no deberían presentarse en un adulto.
 Los reflejos están presentes con el objetivo de poder sobrevivir, por eso se presentan cuando hay alta
dependencia de otro ser humano para la supervivencia (Ej: RN).
46
*A los 3 Meses ya debería: Fijar mirada, sonrisa comunicacional para contestar a un estímulo (social),
sostener la cabeza

Reflejos normales
Se analizan para ver si hay problemas neurológicos.
- Reflejo del Moro: Tira para atrás la cabeza y abre los brazos
- Enderezamiento y marcha: se lo agarra de las axilas y cuando apoya los pies lo inclino hacia adelante,
estira rodilla y hace unos pasitos
- Prehensión palmar y plantar
- Tónico cervical asimétrico: mira para el lado que tiene el brazo extendido y el otro lo tiene flexionado.
Desaparece a los 3 meses y da lugar a la línea media (por ejemplo junta las dos manos)
- Reflejo cocleopalpebral: cierre de los ojos ante un sonido
Los reflejos arcaicos luego dan lugar a los movimientos voluntarios

DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL PRIMER AÑO


Maduración: Desarrollo progresivo. Factores determinantes del desarrollo:
- Factores genéticos
- Factores ambientales: Estimulación, contaminación y nutrición

MADURACIÓN
Desarrollo progresivo hasta alcanzar el estado adulto u óptimo. El desarrollo depende de:
1. Factores genéticos
2. Factores ambientales → Alimentación, lugar geográfico, vínculos familiares, cultura, medicina ambiental
(contaminación)

PERÍODO PRENATAL
Cambios biológicos:
- 2-4 meses: multiplicación de las neuronas
- 3º y 5º mes: migración neuronal
- 6to mes: organización dendrítica y sintaptogénesis. Poda axonal finaliza a los 21 años. Mielinización

Ruta de la mielina:
El compás del desarrollo psicomotor lo marca la mielinización del tracto corticoespinal, piramidal o motor que va
a en dirección cefalocaudal de la cabeza a los pies.

Mielinización del tracto corticoespinal


Regla del tres
- 3: Se supone que el chico está a nivel del cuello, por lo que logra sostener
- 6: Posición de sentado: 1º con trípode y luego sin trípode
- 9: Posición de gateo
- 12: Logra pararse Mielinización suficiente para poder pararse

Ejes directrices de la maduración psicomotriz


- De cefálico a caudal
- De proximal a distal
- De reflejo a cortical: deja de ser un reflejo y pasa a ser coordinado por el cerebro: Se pasa de los
reflejos arcaicos a una complejidad mayor voluntaria y coordinada 
- De involuntario a voluntario
- De cortical a caudal y de proximal a distal → marcan el sentido de la mielinización del tracto
corticoespinal, piramidal o motor que determina el movimiento voluntario de todos los
vertebrados
Los primeros 2 marcan el sentido de la mielinización del tracto corticoespinal, motor o piramidal. Que es el que
determina el movimiento voluntario. Este se inicia con el nacimiento y se completa durante el primer año de
vida.
El RN está regido por reflejos arcaicos de origen subcortical. La mayoría desaparece en el primer año de vida,
pasando así del movimiento involuntario al voluntario.

REFLEJO EDAD DE EXTINCIÓN


Tónico cervical 3 meses
asimétrico
Prensión palmar 3 meses
47
Enderezamiento y 3 meses
marcha
Mano boca 4 meses
Moro 6 meses
Pérdida de marcha 5 meses
automática
Succión y deglución 5-7 meses
Búsqueda 5-7 meses
Paracaidista Nunca se va

¿Cómo se evalúa el desarrollo psicomotor? (PRUNAPE-prueba nacional de pesquisa) Evaluamos las 4 áreas
del desarrollo:
- Esfera psicosocial - Lenguaje
- Motricidad fina - Motricidad gruesa

¿Qué pasa si no cumplen las pautas? Debemos mirar:


- Gestación
- Nutrición
- Internaciones
- Enfermedades: Por ejemplo la hipotonía en el síndrome de Down
Pensar 1º ante un no cumplimiento de una pauta que el niño está hipoestimulado.

Maduración Normal del 0-3 Mes: el RN es una fábrica constante de necesidades y fuente inagotable de una
misma acción refleja, el llanto
 Está regido por dominios subcorticales (SNC) y tiene muchas acciones reflejas que son los reflejos
arcaicos: son respuestas subcorticales, por ende las acciones subcorticales son aquellas
involuntarias/reflejas.

MADURACIÓN DEL PRIMER AÑO DE VIDA


PRIMER TRIMESTRE
0-3 meses
- Esfera psicosocial
➔ Fija la mirada, sigue la luz y objetos (1er mes)
➔ Sonrisa social (2do mes)
➔ Contacto social (3er mes)
- Posición a línea media, agarra sus manos y la lleva a la boca
- Reflejos arcaicos
➔ Reflejo de búsqueda o de los 4 puntos cardinales
➔ Reflejo de succión y deglución
➔ Reflejo del Moro
➔ Reflejo de la marcha
➔ Reflejo de prensión palmar
- Motricidad fina:
➔ Reflejo pupilar
➔ Manos semiabiertas
- Lenguaje
➔ Dice ajo y J: a partir del 2do mes
- Motor grueso
- Postura del esgrimista/reflejo tónico cervical asimétrico/Espadachín.
➔ Pierde el tónico cervical asimétrico al finalizar el 3º mes.
- Al finalizar el 3er mes comienza con sostén cefálico con palanca bilateral
Regido por el dominio subcortical de su SNC: acciones reflejas, los reflejos arcaicos.

SEGUNDO TRIMESTRE
3-6 meses
- Esfera psicosocial
➔ Fija la mirada, sigue un objeto, mantiene su atención sobre el mismo y anticipa sus
movimientos (4M)
➔ Pérdida de la marcha automática (5M)
➔ Comienza a detectar el color (amarillo, rojos y azules) (5M)
➔ Se mira al espejo (5M)
➔ Resiste a que le quiten el juguete (5M )
48
➔ Comunicación con la madre (6M)
- Lenguaje
➔ Gorjeo (3/4M)
➔ Risa sonora (4M)
➔ Silabeo (⅚)
- Motricidad fina
➔ Mira y junta sus manos (4M) ➔ Apertura y cierre voluntario de las
➔ Lleva sus extremidades a la línea manos
media (4M) ➔ Pasa el cubo de mano (6M)
➔ SIN REFLEJO DEL MORO

- Motricidad gruesa
➔ En decúbito ventral, posiciona la cabeza en eje vertical y piernas extendidas, y mira a su
alrededor
➔ Trípode (6M): Sentarse con apoyo y luego son apoyo
➔ Pasa de posición dorsal a lateral
- El tracto corticoespinal baja hacia la cintura y puede rolar.
- Palanca/Balconeo: Boca abajo y mantener sobre sus antebrazos.
- Ángulo poplíteo es de 90º

TERCER TRIMESTRE
6-9 meses
- Ángulo poplíteo es de 150º
- Visualiza los pies, repetición voluntaria
- Etapa del saltarín
- Personal social: Sociable, agradable, inquieto y curioso
- Perfecciona su balconeo.
- Motor grueso: Postura de oso. En 4 patas.
- Pasa objetos de una mano a otra.
- Lenguaje
➔ Busca a la madre con la mirada, comienza a imitar sonidos, usa consonantes con sílabas (6M)
➔ Entiende el no, reconoce su nombre, silabeo no específico, diferentes matices en el llanto
(7M)
- Motricidad gruesa
➔ Realiza prensión cúbito palmar
➔ Camina agarrado de ambas manos, se sienta solo con la espalda derecha (9M)
- Esfera psicosocial
➔ Ansiedad ante extraños (6M)
➔ Tiene actitud al verse al espejo (6M)
- Motricidad fina
➔ Pinza radial inferior (7/8M)
➔ Presión de tijeras (7/8M)
➔ Juega a las tortitas, prensión en pinza con ayuda para agarrar juguetes (9M)
- Reflejo del paracaidista (7M)

CUARTO TRIMESTRE
9-12 meses
- Angustia del 8º mes: Llora frente a extraños. Diferencia entre caras familiares y desconocidos.
- Tono muscular: disminuye.
- Puede o no gatear.
- Ángulo poplíteo es de 180º. Se chupa los pies, completa el esquema corporal
- Marcha: A los 10 meses logra la bipedestación con apoyo. La deambulación evoluciona en diferentes
etapas:
➔ Tomado de objetos ➔ Llevado de ambas manos
➔ Llevado de ambas axilas ➔ Llevado de una mano
➔ Llevado de jun dedo ➔ Marcha independiente

- Lenguaje: La primera palabra con significado. Comienza el lenguaje simbólico 1 a 3 palabras.


- Puede decir palabras.
- Etapa del tirador.
- Puede dar y entregar cuando se lo piden.
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- Motricidad fina
➔ Prensión pinza superior (10 M)
➔ Puede tomar un vaso, prensión sin ayuda, puede llevarse objetos a la nariz/oreja/ano, intenta
hacer una torre de cubos pero no lo logra (12 M)
- Esfera psicosocial
➔ Aplauda, saluda con una mano, busca y descubre objetos escondidos (10 M)
➔ Imita acciones, reconoce personas, viene cuando se lo llama (12 M)
- Motricidad gruesa
➔ Caminan tomados de una sola mano, se desplazan apoyados sobre un objeto firme, pueden
incorporarse sin ayuda, pueden dar algunos pasos solos (12 M)
- Lenguaje
➔ Pueden decer 1 o más palabras con significado, comprende órdenes simples (12 M)

1 AÑO
12 meses
- Pinza índice pulgar sin ayuda - Acomoda la postura cuando lo visten
- Se incorpora sin ayuda - Puede tomar en taza
- Pone una bolita dentro de una botella - Hace una torre de cubos pero no lo logra
15 meses
- Copia a otros niños - Da pasos solos
- Muestra afecto a peluches - Entiende gestos como la pedir las cosas
- Intenta decir otras palabras
18 meses
- Se aleja, pero se fija que sus padres estén - Hace garabatos
cerca - Sigue instrucciones
- Camina sin agarrarse - Sube y baja del sillón sin ayuda

2 AÑOS
Edad de la transición entre el bebé y el niño
Características de la edad
1. Depende de su madre y la sigue a todas partes pero tiene bastantes habilidades motrices por lo cual
deja de estar tan supervisado 
a. Hacen disparates: Importante para prevención de accidentes, especialmente en cocina y baño
2. Se oponen → Dice que no a menudo y hacen berrinches
3. Juega a las muñecas → El juego simbólico es la copia de las acciones de los demás a modo de juego,
como copiar las acciones que realiza la madre, pero siempre se relacionan con el cuidado. Aparece al
año y medio y debe estar sí o sí a los 2 años
a. Copian las conductas: Si no hay juego simbólico puede haber afectación, en la madurez, como
sucede en el síndrome de Down y en el autismo (no pueden tener metáforas, son muy literales)
b. Observando el juego podemos inferir la evolución del pensamiento 

Sugerencias de prevención de accidentes 


1. Su busca cocinar en hornallas del fondo con mango hacia atrás
2. No ingresar a la cocina solo
3. No tirar objetos en el inodoro
4. No dejar niños solos en la bañera con agua

Personal Social 
Comprensión 
1. Reconoce objetos figuras nombrados 
2. Comprende posesiones (donde esta el zapato de mami?)
3. Comprende órdenes simples (tráeme esto, llevale a papá esto). pueden ser órdenes de hasta 2
comandos
4. Nombra 4 - 8 objetos usuales 
5. Designa 4 - 8 partes de su cuerpo 
6. Arman frases de 2 palabras (con sujeto y verbo: ejemplo → mama veni, quiero caca)
a. Cuenta hasta: 
i. 4: a los 2 años (2 años: 2x2)
ii. 9: a los 3 años (3 años: 3x3)
b. Conoce hasta 2 a 4 colores  
Esfínteres
1. 2 Años: Control del esfinter anal durante el dia y del vesical durante el día pero es irregular
50
2. 3 Años: Control total de los esfínteres
Deja el pañal cuando lo decide, por lo que va de la mano con el lenguaje ya que debe poder expresar que lo
quiere dejar. El dejar este pañal es una de sus primeras grandes decisiones. Por lo general está listo cuando
amanece seco, es decir que no se hace pis encima durante la noche
- Se espera que a los 3 años y medio ya debería dejar el pañal: Fecha límite

Motor Fino 
Evolución de la motricidad fina: 
- Un año: al año es imposible que un bebe apile cubos, recien esta desarrollando la pinza radial 
- Dos años: Torre de 4 cubos o encastres de 4 elementos
- Tres años : torres de 6 cubos. 
- Encastres → todos a los 3 años 

Gran flexibilidad y buena rotación de la muñeca (Total independencia manual) lo que determina que
pueda:
1. Abrir y cerrar puertas
2. Abrir y cerrar canillas
3. Ponerse ropa o los zapatos solo (A veces alrevés)
4. Oponerse una campera y un pantalón 
5. Comer solo 
¿Cuántos cubos apila el Niño? → Edad x 2 
Ejemplo: 2 años → 2x2 = 4 cubos 
Cantidad de cubos = Edad 2

Dibujo: Trazos y garabatos: Cambian según la edad:


- 15 - 18 meses → Imita trazos 
- 18 - 24 meses → Garabatos 
- Recién a los 3 años arma una figura de 3 partes (cabeza, cuerpos, miembros)

Lenguaje: A los 2 años las frases de 2 palabras y entona (Tatata - ta -tat - tatataa???)
Cuanto más se le hable al niño, más aprenderá a decir. 
Pero hay que evitar hablarles como bebe ya que no madura la palabra 
La causa más común de un chico que no cumple pautas es el hipoestímulo

Motor grueso
- 2 años Caminador: Esto determina que sube sillas y sillones y patea la pelota
- Subir escaleras: Dos pies uno en cada escalón
- 3 años Corredor: Corre de prisa, trepa, gira, salta con AMBOS PIES, sube y baja la escalera solo 
- Apogeo motriz ya que alcanza el equilibrio
- ¿Qué hace?
1. anda en triciclo 
2. sube y baja escaleras (a los 2 años con los dos pies sobre cada escalón) 
Las escaleras primero las sube con un pie, luego alterna. Lo mismo sucede con el salto, va evolucionando
3 AÑOS DE EDAD
Prensión → Habilidad manual y puede:
1. Atarse los cordones solos
2. Puede ponerse los zapatos solos ( recién se los ata a los 4A)
3. Ayuda en tareas domésticas 
4. Come solo sin ensuciarse
5. Dibuje un círculo (y un hombre de gran cabeza)

Personal Social 
1. Conoce el significado de 6-8 imágenes 
2. Puede obrar 6-8 objetos usuales 
3. Designa de 6 a 8 partes de su cuerpo
4. Responde de a 3 órdenes simples
5. Controla esfinteres anal y vesical tanto de dia como de noche y va solo al baño
6. Conoce algunas canciones infantiles 
7. Conoce 3 o 4 colores 

Lenguaje: Domina el lenguaje: 75% inteligible 


“Explosion” de Vocabulario: dice 1000 palabras avalancha de preguntas → “y porque?”
51
 Hay que ser indulgente con los pequeños detalles del lenguaje de los niños. 
 Es preferible ser buenos modelos y dar el ejemplo. Los progresos de harán por imitación

Desarrollo de la Imitación → Los niños aprenden a utilizar el lenguaje imitando. La imitación le ayudará a
incorporar costumbres, gestos y el lenguaje corporal de la propia cultura y cómo interactuar con otras personas
Evolución del dibujo
Edad  Dibujo
15 - 18 meses  líneas horizontales o inclinadas (trazos). garabato
3 años  copia círculo, dibuja persona de 3 partes Cada par (ojos,  piernas) se considera una parte
3 años y medio  Copia una cruz
4 años  Cuadrado y rectángulo
5 años  Triángulo y elabora mucho más las formas
6 años  Figura de 6 partes con todas las características

La transparencia es característica a los 4 años. Las cosas dejan ver sus interiores, los océanos sus peces
detalles, todos muy significativos para el niño 
Cuidado con las interpretaciones del dibujo. El contenido de los dibujos solo puede ser realmente analizado por
personas calificadas
4 AÑOS DE EDAD 
1. Aparea colores (1-4)  6. Se para en un pie y salta sobre un pie
2. Rompecabezas 4-10 piezas  7. Salto amplio
3. Corrige torre  8. Analogías opuestas
4. Torre de 8 cubos  9. Dice su nombre completo
5. Se pone y quita ropa o zapatos
10.

5 AÑOS DE EDAD
1. Les gusta ir a los cumpleaños 
2. Cuenta hasta 10
3. Escribe su nombre completo en letras en imprenta 
4. Emplea un lenguaje comprensible → Puede haber mal empleo de tiempos verbales, puede haber seseo
y/o rotacismo
5. Ordena objetos en una serie creciente o decreciente tomando en cuenta su tamaño, grosor, etc. 
6. Dibuja con precisión un círculo, una cruz un cuadrado y el ángulo superior del rombo, aunque todavía le
resulta difícil trazar el ángulo interior 
7. Dibuja la figura humana perpendicular al borde inferior de la hoja, Cabeza con cabello, brazos y piernas
Colorea bien pasando muy pocos los límites de la figura. Puede cortar con tijera líneas rectas y algunas
curvas amplias
Es importante asegurar una adecuada visión y audición del niño para determinar la aptitud escolar

6 AÑOS DE EDAD 
1. Autonomia: Autonomia respecto de su grupo primaro: No necesita a la mamá todo el tiempo o papá y
hermanos
2. Independencia: Independencia afectiva (ejemplo: la lectura): Podés estar solo y estar bien
3. Control Postural: Condición para la atención voluntaria: Capacidad de quedarse quieto y prestar
atención al aprendizaje
Estas pautas son necesarias de cumplir para poder obtener una escolarización buena

PESQUISAS 
Prueba que pretende identificar individuos enfermos en poblaciones aparentemente sanas. No es un test
diagnóstico, permite solo identificar, para la confirmación se necesita de tests diagnósticos. Estas pesquisas
deben cumplir con determinados criterios:
1. Confiable
2. Sencilla
3. Costo-efectiva
4. Aceptable
5. Culturalmente compatible

Por otra parte la enfermedad a pesquisar debe cumplir con una serie de criterios también:
1. Importante
2. Prevalente
3. Tratable
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4. Inaparente
5. Periodo de latencia largo
6. Ventaja en su reconocimiento temprano

PRUNAPE
Tipo de pesquisa orientada a la identificación de problemas en el desarrollo de los niños. Para llevarla adelante
se le hacen preguntas a la madre y pruebas al niño para evaluar las 4 esferas del mismo (Lenguaje, psicosocial,
motriz fino y motriz grueso).

Resultados cualitativos: El niño pasa o no pasa la prueba. Si no la pasa entonces no hay Dx, solo hay
identificación. Para el Dx se necesita de pruebas más profundas.
 Sensibilidad del test: Capacidad de identificar al individuo enfermo dentro de una población
aparentemente sana
 Especificidad: Capacidad de detectar los casos normales
 Valor predictivo positivo: Hace referencia a la posibilidad de que a partir de un resultado + de
PRUNAPE el niño efectivamente tenga un problema en el desarrollo. Si es alto entonces la derivación
tendrá muy pocos falsos +
 Valor predictivo negativo: Hace referencia a la posibilidad de que a partir de un resultado - de
PRUNAPE el niño efectivamente no tenga un problema en el desarrollo.

Cuestionario pre pesquisa (CPPP)


Cuestionario efectivo y sencillo que permite seleccionar en forma confiable niños con alto riesgo de no pasar la
PRUNAPE. Mejor la relación costo-efectividad
Es un cuestionario de aplicación breve y rápida, no requiere de capacitación (diferencia con PRUNAPE). Está
diseñado para ser utilizado en el primer nivel de atención en niños sin problemas aparentes en su desarrollo
- Sirve por ejemplo en áreas de riesgo: Esto se debe a que es de aplicación sencilla sin necesidad de
capacitación de gran cantidad de profesionales.

Para obtener este cuestionario se transformaron las preguntas PRUNAPE en preguntas simples.
Este es autoadministrado por la madre/cuidador o administrado por personal de salud. La decisión final sobre
aprobación/desaprobación del test es tomada por el personal de salud, inclusive si es autoadministrado.

Criterios para la administración de cada prueba de pesquisa estandarizada


1. Bajo peso (<500g) → Se administra PRUNAPE directamente, no CPPP.
2. Evaluación clínica → Solo detecta el 30% de los problemas de desarrollo
3. 6m y 6A de edad → CPPP antes de PRUNAPE
4. CPPP + → Dio problemas del desarrollo entonces se pasa a PRUNAPE
Si es prematuro siempre se debe ajustar la edad para la realización de la prueba, de forma contrario siempre
daría como que tiene problemas de desarrollo.
- Esto se hace hasta los 2A del niño

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ORDEN OSKI MODULO NEURO
- Motilidad
Sentado
- Fuerza muscular
- Barré (MMSS)
- Pinza digito-pulgar (MMSS)
Fuerza muscular conservada
- Taxia dinámica MMSS
- Prueba indice nariz
- Prueba marionetas
- Prueba del vaso
Taxia de MMSS conservada
Acostado
- Fuerza muscular
- Mingazzini: fuerza muscular de MMII conservada
- Tono muscular
- Rueda dentada y navaja (MMSS)
- Talón isquión (MMII)
- Taxia dinámica
- Prueba talón rodilla (MMII)
Parado
- Taxia estática
- Romberg
- Sensibilidad superficial
- Táctil
- Dolorosa
- Térmica
- Sensibilidad profunda
- Batiestesia
- Barestesia
- Barognosia
- Estereognosia
- Grafestesia
- Palestesia
- Reflejos
Sentado
- Cabeza
- Superciliar: via trigemino-facial protuberancia
- Nasopalpebral via trigemino-facial protuberancia
- Maseterino trigemino-trigeminal Protuberancia
- Conjuntival: trigemino facial
- Palatofaríngeo glosofaringeo-vagal bulbo
- MMSS
- Tricipal C6 y C7
- Estilografia C5 y C6
- Cubitopronador C7 y C8
- Palmomentoniano C5-T1
- MMII
- Rotuliano L2, L3 y L4
Acostado
- MMSS
- Bicipital C5 y C6
- Tricipital C6 y C7
- MMII
- Rotuliano accesorio
- Aquiliano L5 S1, S2
- Babinsky
- Tronco
- Cutaneoabdominal: Supra umbi e infra umbilical
- Pares craneales
- II:
- Campimetría
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- Agudeza visual: lejana y cercana
- III:
- Tamaño, forma y simetria
- Convergencia
- Fotomotor y consensual
- Movimiento siguiente la linterna
- V:
- Sensibilidad de la cara
- Resistencia mandibular
- VI:
- Movilidad de la cara
- Mire hacia abajo
- VIII
- Audición
- Romberg con pan y queso
- XI: Levante los hombros y rote la cabeza
- XII: Saque la lengua y muevala

- Motilidad
Sentado
- Fuerza muscular
- Barré (MMSS)
- Pinza digito-pulgar (MMSS)
Fuerza muscular conservada
- Taxia dinámica MMSS
- Prueba indice nariz
- Prueba marionetas
- Prueba del vaso
Taxia de MMSS conservada
Acostado
- Fuerza muscular
- Mingazzini: fuerza muscular de MMII conservada
- Tono muscular
- Rueda dentada y navaja (MMSS)
- Talón isquión (MMII)
- Taxia dinámica
- Prueba talón rodilla (MMII)-

- Reflejos MMSS
- Bicipital: C5 y C6 acostado
- Tricipal: C6 y C7 sentadi y acostado
- Cubito sentado
- Radio sentado
- Palmomentoniano
- Pares:
- III, IV, VI: Tamaño, ubicación, centradas
- V y VI
- VII: Describir cara
- VIII
- IX se explica
- XI: contraresistencia
- X

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