Datos Del Alumno:: Gobierno de La Ciudad Autónoma de Buenos Aires

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GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES

SECRETARIA DE EDUCACIÓN – SECRETARÍA DE SALUD


PROGRAMA DE SALUD ESCOLAR

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

INSTITUCIÓN: ::......................................................................................................D.E.N

DATOS DEL ALUMNO:


APELLIDO Y NOMBRES DEL
ALUMNO: ….....................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: …../...../........... EDAD: …..........
DNI: ….......................................................
DOMICILIO: ….............................................................LOCALIDAD: …...................................…................

TELÉFONO: …..................................................................................................................................................

NOMBRE DE
FAMILIAR:......................................................VÍNCULO:.... ….................TELÉFONO: …...........................
POSEE COBERTURA MÈDICA: SÍ - NO
TIPO Y NOMBRE: - OBRA SOCIAL.....................- PREPAGA........................PLAN MÈDICO DE
CABECERA:...........................................
N º AFILIADO: …...................................................................

ANTECEDENTES DE SALUD SI NO OBSERVACIONES


1)¿PADECE DE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
DIABETES
ENFERMEDAD CARDÍACA
HERNIA
ALERGIA (ACLARAR A QUÈ Y CÒMO LA TRATA)
CONVULCIONES
ASMA
SINUSITIS, ADENOIDES, OTITIS (A REPETICIÓN)
OTRAS (ACLARAR CUÁL)
2) OPERACIONES (ACLARAR MES Y AÑO)
DE APENDICITIS
OTRAS
3) EN LOS ÚLTIMOS 2 MESES, ¿TUVO ALGUNA DE ESTAS
ENFERMEDADES?
HEPATITIS
SARAMPIÓN
PAPERAS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
TUBERCULOSIS
FRACTURAS, ESGUINCES O LUXACIONES (ACLARE DE QUÉ)
SI NO OBSERVACIONES
4) ¿MANIFIESTA ALGÚN PROBLEMA..
...AUDITIVO? ¿CUÁL?
...VISUAL? ¿CUÁL?
...CON ALGÚN TIPO DE ALIMENTO? ¿CUÁL?
…EL SUEÑO O EL DORMIR?, ¿CUÀL?
...CON LA PRÁCTICA DE DEPORTES? ¿CUÁL?
...DE DESVIACIÓN DE COLUMNA?
...DE PERDIDA DE COCIENCIA?
...DE DESMAYOS POR GOLPE DE CALOR?
5) ¿POSEE ALGÚN FAMILIAR DIRECTO FALLECIDO ANTES DE LOS
45 AÑOS POR FALLA CARDIACA SÚBITA?
6) ¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Indique el nombre de la medicación y duración del tratamiento
7) INDIQUE SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO POR ALGUNA
PATOLOGÍA. ACLARAR CUÀL Y ACOMPAÑAR CON
CERTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE

Otra indicación que le parezca importante señalar:


…........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................

La presente es sólo una declaración del alumno para conocimiento de la institución, por
lo tanto no se requiere firma de profesional médico alguno.
Se sugiere completarla junto a algún familiar.
Los alumnos menores de 18 años deberán solicitar la firma a sus padres

………………………………………….
FIRMA DEL ALUMNO

Aclaración:................................................................................

DNI: …...............................................................

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