Datos Del Alumno:: Gobierno de La Ciudad Autónoma de Buenos Aires
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INSTITUCIÓN: ::......................................................................................................D.E.N
TELÉFONO: …..................................................................................................................................................
NOMBRE DE
FAMILIAR:......................................................VÍNCULO:.... ….................TELÉFONO: …...........................
POSEE COBERTURA MÈDICA: SÍ - NO
TIPO Y NOMBRE: - OBRA SOCIAL.....................- PREPAGA........................PLAN MÈDICO DE
CABECERA:...........................................
N º AFILIADO: …...................................................................
La presente es sólo una declaración del alumno para conocimiento de la institución, por
lo tanto no se requiere firma de profesional médico alguno.
Se sugiere completarla junto a algún familiar.
Los alumnos menores de 18 años deberán solicitar la firma a sus padres
………………………………………….
FIRMA DEL ALUMNO
Aclaración:................................................................................
DNI: …...............................................................