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    Autorización Ecografía: Documento: 1042972627

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    Este documento es una autorización para una ecografía de abdomen total para Francisco Javier Donado Sanjuan expedida por Salud Total EPS. La autorización incluye información sobre el paciente, el prestador del servicio, el diagnóstico, y especifica que se autoriza una ecografía de abdomen total. El paciente deberá presentarse con ayuno de 8 horas, la orden médica, y su documento de identidad 20 minutos antes de la cita programada.

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    Título original

    495441023_88966826

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    AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA
    No. Autorización 01360-2318091166 Fecha y Hora: 29 Mar 2023 12:06 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1042972627
    Nombre : FRANCISCO JAVIER DONADO SANJUAN Fecha Nacimiento : 27 Jul 1988
    Plan:
    Dirección : CR 18 NO 68 C 20 Telefono :0
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3222108852 E-Mail : FRANCODONADO24@GMAIL.COM
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
    Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Mar 2024
    Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 32713-2314111072
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03292023095329
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8813020000 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
    de Aplicaciones
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Dia del Exámen:
    > Hepáticas - Abdomen Superior - Renales
    Ayuno de ocho (8) horas.
    Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
    El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.

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