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    Autorización Tomografía: Documento: 1046815324

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    Este documento es una autorización para una tomografía computada de miembros inferiores para Osvaldo José Solano Fonseca. La autorización es emitida por Salud Total EPS para una tomografía de fémur a realizarse en la IPS Unión Vital SAS. No se requiere copago para el procedimiento. La autorización es válida hasta el 20 de febrero de 2024.

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    Título original

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    AUTORIZACIÓN TOMOGRAFÍA
    No. Autorización 01360-2318804262 Fecha y Hora: 20 Feb 2023 08:50 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1046815324
    Nombre : OSVALDO JOSE SOLANO FONSECA Fecha Nacimiento : 03 Ago 1993
    Plan:
    Dirección : CR 3 6 04 Telefono :
    Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
    Telefono Celular : 3044930226 E-Mail : osolanof93@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
    Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
    Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Feb 2024
    Diagnosticos :S72.3 Nap Anterior : 32178-2301756984
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02202023037826
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    8795230000 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE MIEMBROS INFERIORES (AXIALES DE ROTULA O LONGITUD DE


    MIEMBROS INFERIORES)
    [FEMUR]

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : JhonHeM Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

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