Operacionalización de las prácticas

familiares clave de salud y nutrición

infantil a gran escala
El papel del cambio de conducta

Alfonso Contreras
Yaya Drabo
Lora Shimp
Patricia de Quinteros
Miguel Angel Linares
Mamadou Mbaye
Safietou Touré
Vicky Alvarado
Operacionalización de las
prácticas familiares clave
de salud y nutrición infantil
a gran escala

El papel del cambio de conducta

Alfonso Contreras
Yaya Drabo
Lora Shimp
Patricia de Quinteros
Miguel Angel Linares
Mamadou Mbaye
Safietou Touré
Vicky Alvarado
Resumen
Se podrían salvar más vidas en los países en vías de desarrollo asegurando que un gran número de personas
responsables del cuidado de los niños y niñas de niños y niñas adoptan prácticas claves en lo que refiere a prevención,
manejo de la enfermedad, y búsqueda de ayuda. En este documento se presenta el marco conceptual Steps Towards
Expanding Partnership at Scale (STEPS), que ha servido para operacionalizar las prácticas en salud maternal e infantil
a gran escala focalizando su implementación en un grupo central de conductas de alto impacto fáciles de modificar.
Los pasos son: (1) Desarrollo de una visión compartida entre los socios, (2) Desarrollo de una estrategia centrada en
conductas, (3) Diseño integrado de un paquete de comunicación y cambio de conductas (CCC), (4) Expansión de la
implementación del paquete de CCC desde los sitios de implementación temprana, y (5) Monitoreo y reprogramación
de intervenciones en función de resultados. Las experiencias de la República Democrática del Congo, Senegal, Benín,
El salvador y Honduras son ejemplos destacados de programas de CCC que han aplicado este enfoque. El presente
documento se acompaña de un CR-ROM en el que se incluyen herramientas de apoyo para que los gerentes de
programas, planificadores de la comunicación, y otros profesionales puedan identificar y priorizar las conductas claves
que impactan en la salud infantil.

Citación recomendada
Alfonso Contreras, Yaya Drabo, Lora Shimp, Patricia de Quinteros, Miguel angel Linares, mamdou Mbaye, Safietou
Touré, y Vicky Alvarado, Operacionalización de las prácticas familiares clave de salud y nutrición infantil a gran
escala: El papel del cambio de conducta. Publicado por el Proyecto de Apoyo Básico para la Institucionalización de la
Supervivencia Infantil (BASICS II) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Arlington,
Virginia, Abril, 2004.

Créditos de fotografías: Alfonso Contreras, BASICS II; Harvey F. Nelson, Jr.

BASICS II
BASICS II es un proyecto global sobre supervivencia infantil fundado por la Oficina de Salud y Nutrición del Buró
para Salud Global de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). BASICS II es
conducido por el Partnership for Child Health Care, Inc., bajo el contrato no. HRN-C-00-99-00007-00. Los socios
son la Academia para el Desarrollo Educativo, John Snow, Inc., y Management Sciences for Health. Los
subcontratistas incluyen la Universidad de Emory, la Universidad Johns Hopkins, El Grupo Manoff, Inc., el Programa
para Tecnología Apropiada en Salud, la Federación Save the Children, Inc. y TSL.

Este documento no representa los puntos de vista ni las opiniones de la USAID. Puede ser reproducido
dando los créditos de manera apropiada.

BASICS II USAID
1600 Wilson Boulevard, Suite 300 U.S. Agency for International Development
Arlington, Virginia 22209 USA Office of Health and Nutrition
Tel: 703-312-6800 Bureau for Global Health
Fax: 703-312-6900 Website: www.usaid.gov/pop_health/
E-mail address: infoctr@basics.org
Website: www.basics.org
Tabla de Contenidos
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v

Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

Resumen ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

2. El marco conceptual STEPS para lograr impacto sostenible en cambio de conductas

a gran escala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Paso #1. Desarrollo de una visión compartida entre los socios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Paso #2. Desarrollo de una estrategia centrada en conductassm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Paso #3. Diseño integrado de un paquete de comunicación y cambio de conductas . . . . . .13
Paso #4. Expansión de la implementación del paquete de comunicación y cambio
de conductas desde los sitios de implementación temprana . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Paso #5. Monitoreo y reprogramación de intervenciones en función de resultados . . . . . . .16

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Figuras
Figura 1. Camino a la supervivencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Figura 2. El marco conceptual STEPS para lograr impacto sostenible en cambio
de conductas a gran escala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Figura 3. Mecanismos de acción en una programación centrada en conductassm . . . . . . . . . .9
Figura 4. Etapa de análisis para la identificación de conductas posibles . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Figura 5. Etapa de toma de decisiones para priorizar y seleccionar un grupo
de conductas meta de alto impacto fáciles de modificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Figura 6. Etapa de planeación para la programación de intervenciones de comunicación y
cambio de conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Figura 7. Estado de implementación de COMSAIN utilizando el modelo conceptual
STEPS a los 6 meses y al año de su inicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

TABLA DE CONTENIDOS

iii
Agradecimientos

E
sta publicación es el resultado de un esfuerzo colectivo de muchas personas e instituciones
trabajando a distintos niveles en muchos países alrededor del mundo. Los autores agradecen
la contribución realizada por nuestros colegas de los Ministerios de Salud, oficinas de
BASICS II en los países, Misiones de USAID, y organizaciones aliadas en Honduras, Senegal, El
Salvador, República Democrática del Congo, y Benín. Todas estas personas ayudaron a dar forma
a este informe y a probar sobre el terreno las herramientas de cambio de conducta que lo
complementan. Este informe y el juego de herramientas para la identificación y priorización de
conductas clave de alto fáciles de modificar se pueden encontrar en el CR-ROM adjunto.
Nuestro especial agradecimiento a Elizabeth Fox, Mike Favin, y Rafael Obregón quienes
revisaron el contenido y compartieron ideas para su diseminación. Gracias por adelantado a
aquellos gestores de programas, profesionales de la comunicación y el cambio de conducta, y
consejeros técnicos de las agencias donantes y de cooperación por documentar las lecciones que
aprendan después de aplicar este marco conceptual y las herramientas correspondientes para la
operacionalización de las prácticas clave de salud y nutrición a escala.
Y por último, aunque no menos importante, nuestra gratitud va hacia las familias y las niñas
y niños para los cuales esta publicación ha sido diseñada en última instancia.

AGRADECIMIENTOS

v
Siglas
ADEMAS Agency for the Development of Social Marketing (Agencia para el Desarrollo
del Marketing Social)
AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia
AIEPI-C Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
en la Comunidad
AEN Acciones Esenciales en Nutrición
AIN Atención Integral a la Niñez
BASICS II Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project (Proyecto de Apoyo
Básico para la Institucionalización de la Supervivencia Infantil)
BCG Bacilo de Calmette y Guerin (vacuna contra la tuberculosis)
CBRN Cuidados Básicos del Recién Nacido
CCC Comunicación y Cambio de Conducta
CCI Comité de Coordinación Interagencial
COMSAIN Comunicación para la Salud Infantil
COSIN Comunicación para la Salud Infantil
CRS Catholic Relief Services
DISC Décentralisation et Initiatives de Santé Communautaire (Descentralización
e Iniciativas en Salud Comunitaria)
DTP Vacuna contra la Difteria-Tétanos-Pertusis
IEC Información-Educación-Comunicación
IRA Infecciones Respiratorias Agudas
LME Lactancia Materna Exclusiva
MADLAC Monitoreo Apoyo Directo a la Lactancia Materna
MSH Management Sciences for Health
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización No Gubernamental
OPV Organización Privada Voluntaria
PESI Paquete Esencial en Salud Infantil
PT Partera Tradicional
PATH Program for Appropriate Technology in Health
PIC Paquet Intégré de Communication (Paquete Integrado de Comunicación)
PMB Paquete Madre-Bebé
RDC República Democrática del Congo
SIT Sitios de Implementación Temprana
VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SANRU Santé Rurale (Proyecto de Salud Rural)
STEPS Steps Towards Expanding Partnership at Scale (Pasos para la Expansión
de Alianzas a Escala)
TIPS Trials for Improved Practices (Ensayos de Prácticas Mejoradas)
UNICEF United Nations Children’s Fund (Fondo de la Lanciones Unidas para la Infancia)
USAID United States Agency for International Development (Agencia de los Estados
SIGLAS

Unidos para el Desarrollo Internacional)

VOP Vacuna Oral contra la Poliomielitis

vii
Resumen Ejecutivo

L
a agenda de salud infantil está inacabada. A pesar que se lograron importante reducciones
importantes de la mortalidad infantil en la segunda mitad del siglo XX, la tendencia a la
baja se ha estancado e incluso ha retrocedido en algunos países. La mayoría de las niñas y
niños del tercer mundo todavía mueren en sus casas sin ser vistos en las unidades de salud. Se
podría lograr un impacto significativo sobre la supervivencia infantil asegurando que conductas
preventivas, de manejo de la enfermedad y búsqueda de ayuda fueran adoptadas por un gran
número de personas responsables del cuidado de las niñas y niños menores de cinco años.
Las experiencias de la República Democrática del Congo, Senegal, Benín, El Salvador y
Honduras muestra que las conductas clave en salud infantil y nutrición pueden ser promovidas a
gran escala utilizando el marco conceptual STEPS (Steps Towards Expanding Partnership at Scale)
que aquí se presenta.
La experiencia del proyecto BASICS II (Basic Support for Institutionalizing Child Survival)
trabajando en colaboración con los ministerios de salud y otros aliados nacionales muestra que
hay cinco pasos críticos para la implementación a gran escala de paquetes de comunicación y
cambio de conducta (CCC):
■ Paso #1: Construcción de una visión compartida entre los socios
■ Paso #2: Desarrollo de una estrategia centrada en conductassm*
■ Paso #3: Diseño integrado de un paquete de materiales de comunicación y cambio de conducta
(CCC)
■ Paso #4: Expansión en la implementación del paquete integrado de CCC desde los sitios de
implementación temprana (SIT)
■ Paso #5: Monitoreo y re-programación de intervenciones en función de resultados

El marco conceptual STEPS se complementa con un juego de herramientas para la identificación y

priorización de conductas de alto impacto fáciles de modificar. Este documento y las herramientas
a las que se hace referencia están disponibles en el CR-ROM adjunto.

RESUMEN EJECUTIVO

*La programación centrada en conductas es un servicio de marca proporcionado por The Manoff Group, Inc. (2003).

ix
 1
Introducción

E
n la segunda mitad del Siglo XX se lograron importantes reducciones en la mortalidad
infantil. Por ejemplo, el número de muertes de niños menores de 5 años bajó de un
estimado de 15 millones en 1980, a 10.8 millones en 2000.1 A pesar del logro obtenido, la
tendencia a la baja se ha estancado desde la década de los 90 e incluso ha retrocedido en algunos
países. La agenda de supervivencia infantil está inacabada, y requiere esfuerzos adicionales.
Las vidas de muchas niñas y niños en países en vías de desarrollo podrían salvarse año tras
año a través de inversiones en salud sencillas, que ya están disponibles y listas para su uso en
naciones industrializadas. Actualmente, se dispone de un vasto conocimiento científico, y
tecnologías efectivas para prevenir y tratar la diarrea, la neumonía, y el sarampión responsables de
cerca de la mitad de las muertes de niños en el tercer mundo. Estas enfermedades comparten
factores de riesgo y tienen efectos sinérgicos. Por ejemplo, la ausencia de lactancia materna se
asocia con un aumento en el riesgo de infecciones y enfermedad que contribuyen a perdurar el
ciclo de malnutrición y enfermedad infantil. De hecho, la desnutrición es la causa subyacente de
muerte en casi la mitad de las muertes infantiles.2
La mortalidad infantil también tiene una correspondencia geográfica. En el año 2000, 19
países acumulaban el 54% del total de muertes de niños y niñas en el mundo.3 El reto actual es
mejorar el acceso al conocimiento básico y a servicios de calidad para los más necesitados, e
implementar a gran escala lo que ya sabemos que funciona.

Prestación de cuidados, búsqueda de ayuda, y calidad de la atención

La mayoría de los niños del tercer mundo continúan muriendo en casa sin ser vistos en las
unidades de salud. Los resultados de un estudio4 conducido por el Proyecto de apoyo Básico a la
Institucionalización de la Supervivencia Infantil (BASICS)* en 1995 muestran cómo las
desviaciones en el “Camino a la Supervivencia Infantil”5 pueden llevar al callejón de la muerte
(Figura 1). Se realizaron autopsias sociales y verbales a 271 niños y niñas fallecidos en El Alto,
Bolivia con el fin de averiguar paso a paso lo que sucedió desde el momento en que cada uno de
estos niños comenzó a mostrar síntomas de enfermedad hasta el momento de su muerte. Los
hallazgos demostraron que la mayoría (99%) de las personas responsables de los niños no les
ofrecieron cuidados adecuados en la casa. Posteriormente, cuando la salud de los niños empeoró,
el 60% de estas personas no reconocieron la presencia de signos de peligro y no buscaron ayuda a
tiempo.
Lamentablemente, de los pocos niñas y niños cuyos cuidadores buscaron ayuda fuera del
hogar, sólo el 14% recibió atención adecuada en una unidad de salud. Es por ello que los paquetes
integrales de salud infantil deben mejorar no sólo el acceso y la calidad de la atención en las
unidades de la salud sino que también deben incluir intervenciones de cambio de conducta para
mejorar las habilidades de los trabajadores de salud y las prácticas de las personas responsables
del cuidado de los niños en el hogar. En los países en vías de desarrollo, se lograría un impacto
importante sobre la supervivencia infantil mejorando la calidad de los servicios y garantizando que
se promuevan e implementen las prácticas clave a nivel del hogar y la comunidad.
INTRODUCCIÓN

* El Proyecto BASICS estuvo operando desde 1994 hasta 1999. El proyecto de seguimiento BASICS II estuvo operando desde 1999 hasta el
2004. En este documento, se utiliza "BASICS" para hacer referencia al proyecto original, mientras que "BASICS II" hace referencia al proyecto
de seguimiento.

1
 Figura 1. Camino a la supervivencia

Lactancia,
destete, higiene y
otras prácticas
preventivas de
personas
EDENTRO DEL HOGAR

responsables de
niños

Madre
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

Madre
Bienestar Enfermedad reconoce da cuidado de
enfermedad calidad

Madre
da cuidado
continuo de
calidad Salud
mejorada y
supervivencia
FUERA DEL HOGAR

Servicios
informales en
Servicios de Madre la comunidad
Proveedor
inmunización, de busca ayuda da cuidado de
agua y/o sanitarios fuera del calidad
y otros servicios hogar Servicios
nivel comunidad de salud
“occidentales”
públicos y
privados

Madre Referencia Proveedor

acepta la a la unidad da cuidado de
referencia de salud calidad

Prácticas clave para la salud infantil

Recientemente, se ha realizado un progreso importante en la identificación de prácticas clave para
la salud infantil. BASICS desarrolló en 1997 una lista de 16 comportamientos clave6 en salud
materno-infantil, en colaboración con otros socios globales. Esta lista fue ampliamente utilizada, e
inspiró a los socios globales dentro de la iniciativa de Atención a las enfermedades Prevalentes en
la Infancia (AIEPI) para desarrollar una lista de prácticas específicas para la salud infantil.
En una reunión llevada a cabo en Durban (Sudáfrica) en junio del 2000, se logró consenso
sobre 16 prácticas clave para AIEPI a nivel de la comunidad (ver recuadro). La lista de consenso
incluye un rango de prácticas preventivas y de prevención de la salud, así como de manejo de
enfermedades en casa, reconocimiento temprano de signos de peligro, y búsqueda oportuna de
ayuda. Esto representó un punto de partida para la programación de intervenciones de cambios de
comportamiento bien enfocadas en salud infantil. Una vez que las metas se hicieron más claras, la
atención tuvo que centrase en la operacionalización de esas prácticas clave.
La experiencia de los primeros países que implementaron las prácticas clave, mostró las
complejidades de convertir las 16 prácticas en acciones concretas. Un paso importante a seguir es
desglosar cada práctica clave en conductas concretas y enunciarlas en términos de acciones,
especificando “quién debe hacer qué, cuándo y cómo.” Por ejemplo, la práctica de la lactancia

2
 Prácticas Familiares Clave para Mejorar la Salud y Nutrición Infantil

Para el desarrollo físico y mental

1. Amamantar exclusivamente a los lactantes durante al menos cuatro meses y si es posible hasta los seis
meses. (Las madres que sean seropositivas respecto al VIH tienen que ser asesoradas sobre otras
posibles opciones.)
2. Aproximadamente a partir de los seis meses de edad, comenzar a dar a los niños alimentos
complementarios recién preparados, con alto contenido nutritivo y calórico, y continuar
amamantando hasta que el niño tenga dos o más años.
3. Asegurarse de que los niños reciban suficientes cantidades de micronutrienntes (especialmente
vitamina A y hierro), ya sea en su dieta o mediante suplementos alimenticios.
4. Promover el desarrollo mental y social del niño atendiendo sus necesidades (hablándole, jugando con
él y proporcionándole un ambiente de estímulo).

Para la prevención de enfermedades

5. Llevar a los niños a vacunarse cuando corresponda, para completar la tanda completa de
inmunizaciones (BCG, DPT, VOP y sarampión) antes de que cumplan el año de edad.
6. Deshacerse debidamente de la materia fecal (incluidas las heces de los niños); y lavarse las manos
después de defecar, antes de preparar los alimentos, y antes de dar de comer a los niños.
7. Proteger a los niños en áreas donde la malaria sea endémica, haciendo que duerman bajo mosquiteros
tratados con insecticida.
8. Adoptar y mantener las conductas apropiadas en la prevención y tratamiento del VIH/SIDA, y en el
trato con las personas afectadas por la enfermedad, incluidos los niños huérfanos.

Para asegurar la atención adecuada en el hogar

9. Continuar amamantando a los niños cuando estén enfermos y ofrecerles más líquidos, incluida la
leche materna.
10. Administrar a los niños enfermos el tratamiento adecuado en el hogar cuando tengan infecciones.
11. Tomar las medidas adecuadas para prevenir y tratar las lesiones y accidentes que sufran los niños.
12. Prevenir el abuso y descuido de los niños y tomar las medidas apropiadas cuando ocurra.
13. Asegurarse de que los hombres participen en el cuidado de los niños y en la salud reproductiva de la
familia.

En lo referente a la búsqueda de ayuda fuera del hogar

14. Reconocer cuándo los niños enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y buscar dicha atención
de los proveedores adecuados.
15. Seguir las recomendaciones del trabajador de salud en lo que se refiere al tratamiento, consultas
ulteriores y remisión de pacientes.
16. Asegurarse de que las mujeres embarazadas reciban suficiente atención prenatal, lo que incluye por lo
menos cuatro visitas antes del parto con un proveedor de salud cualificado y la dosis recomendada de
la vacuna del toxoide tetánico. La madre necesita asimismo el apoyo de su familia y la comunidad
para buscar la atención necesaria en el momento del parto e inmediatamente después del mismo, así
como durante el período de lactancia.

exclusiva aglutina un conjunto de conductas específicas: apego precoz, evitar el agua y cualquier
otro líquido diferente a la lecha materna durante los primeros 6 meses, poner al bebé al pecho en
posición correcta, incrementar la producción de leche materna, extraer y almacenar la leche
INTRODUCCIÓN

materna, entre otras. Este proceso de fragmentación, puede resultar en un gran numero de
conductas que deberán ser priorizadas con criterios apropiados. Idealmente, el proceso debe ser lo
suficientemente simple para que se pueda aplicar a diferentes niveles, especialmente con las
comunidades, y en ocasiones involucrando a personas con nivel limitado de alfabetización.

3
 Este documento describe una serie de herramientas rápidas7 y un marco conceptual de cinco
pasos que ha resultado efectivo para operacionalizar las 16 prácticas familiares clave. (Este
documento y las herramientas para identificar y priorizar las conductas de alto impacto más
fáciles de modificar se incluyen en un CD-ROM adjunto.) Aquí se presentan algunas de las
mejores experiencias provenientes de países que lo implementaron en una etapa preliminar en
Latinoamérica y África. Las herramientas y enfoques usados, y las lecciones aprendidas pueden
ayudar a los especialistas en cambios de conducta de otras naciones a guiar la operacionalización
a gran escala de las prácticas familiares clave para el mejoramiento de la nutrición y la salud
infantil.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

4
 2
El marco conceptual STEPS para lograr impacto
sostenible en cambio de conductas a gran escala

P
ara obtener un impacto significativo en la salud pública, las intervenciones de cambios de
comportamiento, junto con los servicios de calidad deben llevarse a gran escala. En la
práctica, esto significa que un gran numero de individuos, familias y comunidades deben

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
adoptar conductas saludables para que puedan evidenciarse mejorías en los indicadores de
nutrición y salud infantil a niveles nacionales. Además, para que los programas de cambios de
conductas sean exitosos, deben ser sostenidos el tiempo suficiente a través de iniciativas nacionales
y locales. En muchos casos, esto requiere ir más allá de intervenciones tipo campañas de
información, educación y comunicación (IEC), con vistas a iniciar ciclos de largo alcance (1 a 2, o
a 5 años) de programación centrada en conductassm.* Si la meta es alcanzar un impacto sostenible
a gran escala, así debe diseñarse el programa de salud desde su inicio.
El marco conceptual STEPS (Figura 2) resume las experiencias recientes de BASICS tras asistir
a países a diseñar paquetes de cambios de conductas en torno de un grupo prioritario de
conductas clave a escala nacional. STEPS es un acrónimo de Pasos para Expandir las Alianzas a
Escala (Steps Towards Expanding Partnership at Scale).
■ Paso #1: Abogacía inicial para construir una visión compartida entre todos los aliados
nacionales.
■ Paso #2: La base para el diseño de una estrategia centrada en conductas se desarrolla
priorizando y seleccionando un grupo de conductas de alto impacto, fáciles de modificar, a
través del consenso entre los socios participantes nacionales y locales.
■ Paso #3: Se completa un paquete integrado de cambios de comportamiento, incluyendo las
herramientas de trabajo y materiales de comunicación necesarios, al tiempo que se fortalece la
capacidad local y nacional para
sostener las innovaciones. Figura 2. Marco conceptual STEPS para lograr un
■ Paso #4: Se prepara y apoya la impacto sostenible de cambio de conductas a
expansión con calidad a nivel gran escala
nacional a través de la aplicación
inicial en sitios de implementación Monitoreo y reprogramación en
#5
temprana, y se transfiere la función de resultados
experiencia de manera estratégica a
otros socios para un eventual uso a Expansión con calidad desde sitios
de implementación temprana #4
nivel nacional.
■ Paso #5: Monitoreo y actividades de
Diseño integrado del
evaluación para ofrecer #3
paquete de CCC
retroalimentación al proceso en
busca de mejorías continuas.
Estrategia centrada
#2
en condcutas
El proceso STEPS puede
visualizarse como un ejercicio en que se Vision compartida
#1
agregan bloques de forma simultánea entre los socios
vertical y horizontalmente. Por

*La programación centrada en conductas es un servicio de marca proporcionado por The Manoff Group, Inc. (2003).

5
 ejemplo, los responsables del programa normalmente construirían el componente de monitoreo del
paso #5, al momento que se diseñan e implementan otros componentes en los pasos previos.
La ilustración en forma de pasos de la Figura 2 fue desarrollada para captar mejor la lógica de
realizar actividades de manera sistemática y construir sobre lo que se ha logrado en pasos
anteriores. Por ejemplo, la inversión en abogacía para forjar alianzas en una fase inicial puede
servir mejor el propósito de apropiación y sostenibilidad del programa a largo plazo, en vez de
que cada uno de los aliados trate de "vender" productos o enfoques exitosos a los demás. La
sección que sigue, ilustra con ejemplos recientes cómo algunos países aplicaron el marco
conceptual STEPS para desarrollar paquetes de comunicación y cambio de conductas para
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

mejorar las prácticas de salud y nutrición infantil a escala nacional.

Paso #1: Construcción de una visión compartida entre los socios

Las acciones del paso #1 están dirigidas a construir una coalición nacional bajo el liderazgo del
Ministerio de Salud Pública (MSP), con la meta común de integrar un grupo de prácticas clave
para mejorar la salud y nutrición infantil a nivel nacional.
Se requiere normalmente un arduo trabajo de abogacía para lograr consensos y fortalecer la
asociación entre los socios. El proceso puede ser desencadenado por uno de los socios asumiendo
un rol de catalizador en colaboración estrecha con el Ministerio de Salud. En los países en
desarrollo, el rol de catalizador supone mejorar la coordinación entre un Ministerio de Salud, con
recursos humanos y financieros escasos, y una serie de agencias de cooperación, donantes,
proyectos financiados internacionalmente y un grupo de Organizaciones Privadas Voluntarias
(OPVs) y Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) involucradas activamente en salud
infantil.
El trabajo de abogacía del equipo catalizador suele comenzar por la realización de visitas
individuales a los socios con el fin de recabar información detallada del trabajo que realizan.
Aunque pudiera creerse que los socios se sienten más cómodos trabajando de forma
independiente, y que se sienten reticentes a discutir una cooperación bajo el liderazgo del
Ministerio de Salud, en realidad suelen estar gustosos de compartir con otros el buen trabajo que
realizan.
Algunos países realizan talleres de
un día para realizar intercambio Paso #1. Resultados Esperados
técnico y desarrollar una visión
compartida como punto de partida en ■ Socios estratégicos identificados
el proceso de construir una coalición ■ Visión compartida y metas comunes establecidas entre
nacional para lograr los cambios de los socios
conducta. Es durante este ejercicio de ■ Lista preliminar de prácticas clave para mejorar la
visión cuando las 16 prácticas nutrición y salud infantil adaptada y acordada
familiares clave genéricas pueden ■ Coalición nacional formada bajo el liderazgo del
entrar en juego. La experiencia de los Ministerio de Salud
países que así lo implementaron, ■ Comité directivo organizado bajo el liderazgo del
muestra que las prácticas familiares Ministerio de Salud
clave genéricas ofrecen un buen punto
de arranque para abrir la discusión
entre los socios. Este foro de un día puede también ofrece al Ministerio de Salud una buena
oportunidad para definir los lineamientos de trabajo y lanzar la invitación a los socios
participantes a unirse a un esfuerzo nacional para mejorar la nutrición y salud infantil. La
ceremonia de clausura, que suele contar con la participación de los medios de comunicación,

6
permite captar el entusiasmo generado entre los participantes. El buen tono creado por el taller de
abogacía necesita ser sostenido entre los socios.
El paso siguiente es la formación de un comité directivo. Este comité se encarga de dar
seguimiento a los acuerdos alcanzados por la coalición nacional. El MSP puede convocar a un
grupo pequeño y dinámico de especialistas reconocidos en el área del cambio de conducta que
reúna el conocimiento colectivo y la experiencia del país.
El trabajo de abogacía comienza en el paso #1, y continúa siendo reforzado a lo largo de los
pasos posteriores. La descripción de la construcción de una coalición en la República Democrática
del Congo (RDC) aparece en el recuadro que sigue a continuación.

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
Construcción de una coalición para inmunización y comunicación en salud infantil en
la República Democrática del Congo

Algunos países han creado Comités Coordinación Interagencial (CCI) para mejorar la
coordinación entre socios para apoyar los programas de vacunación y el control de
enfermedades inmunoprevenibles. En la República Democrática del Congo (RDC), el subcomité
CCI* para la inmunización se formó inicialmente en 1996, dirigido por el Ministerio de Salud,
para armonizar los enfoques y el apoyo para la erradicación de la polio. Pronto se expandió
para atender las necesidades y fomentar el consenso a nivel nacional entre los donantes y
colegas de salud clave para la inmunización de rutina en la RDC. El CCI en inmunización sirve
como asociación entre:
■ El Ministerio de Salud (Programa Ampliado de Inmunización, unidad de epidemiología, de nutrición,
de atención primaria, etc.);
■ Organización Mundial de la Salud (OMS);
■ Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF);
■ Socios donantes de gobiernos extranjeros, (la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados
Unidos (USAID), el Gobierno de Japón, la Unión Europea, etc.), y sus subcontratistas técnicos
(BASICS, el Proyecto de Salud Rural (SANRU), etc.);
■ Organizaciones No Gubernamentales y Organizaciones Voluntarias Privadas (ONGs y OPVs tales
como Rotary, Médicos Sin Fronteras, Catholic Relief Services (CRS), etc.); y
■ Grupos misioneros (el Buró Médico Católico, la Iglesia Protestante de Cristo en el Congo, etc.).

Las funciones técnicas del ICC en inmunización posteriormente se dividieron en dos subcomités con
representación multiagencial: uno que atiende asuntos técnicos y logísticos; y otro para planear e
implementar la comunicación, movilización social, trabajo de abogacía y movilización de recursos.
El subcomité de Movilización Social y de Movilización de Recursos está formado por expertos de la
comunicación en salud y en multimedia de las diversas organizaciones participantes. Este subcomité ha
participado con el CCI para garantizar que se incluyan estrategias y actividades de comunicación: en la
planeación de inmunización a todos los niveles del país, como parte de los documentos técnicos
producidos para mejorar la distribución de servicios de inmunización y el compromiso de la comunidad, y
como componente clave del apoyo técnico para la inmunización. A lo largo de estos últimos años, esto ha
resultado en:
■ Inmunización a nivel nacional, provincial y de zona sanitaria, y personal de salud recibiendo apoyo y
entrenamiento estandarizado en técnicas de comunicación;
■ Implementación de planes y documentos técnicos de inmunización anual específicos de la estrategia que
incluyen secciones sobre comunicación; y
■ Desarrollo y uso de lineamientos en comunicación para la inmunización para animadores comunitarios
y personal de salud, así como de numerosos materiales de comunicación (spots radiofónicos, materiales
de información, láminas de consejería, piezas cortas de teatro, etc.).
(sigue)

7
 Construcción de una coalición para inmunización y comunicación en salud infantil en
la República Democrática del Congo (cont.)

Desde 1999, el modelo y enfoques del subcomité en comunicaciones arriba descrito, han sido
aplicados a otras áreas del cuidado infantil, y de manera notoria con comisiones de trabajo en nutrición y
malaria. De la misma forma que el CCI de Inmunización, la comisiones de trabajo de nutrición y malaria
se componen de miembros de varias de las organizaciones participantes, e incluyen un componente de
comunicación en su estructura. Una Comisión de Trabajo para Comunicación en Salud ha sido también
formada para salud infantil en general y el VIH/SIDA en la RDC. A través de estas coaliciones, han sido
desarrollado talleres y reuniones en las que participan ONGs, gobierno y organizaciones donantes para
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

construir y reforzar la capacidad en comunicación del país; identificar conductas meta, y mensajes
aceptables estandarizados; y para involucrar a los medios y otros canales de comunicación en la
propagación de la información referente a salud infantil y VIH/SIDA en toda la RDC.
Para desarrollar una visión común, un enfoque clave que ha sido usado es la matinée scientifique†
(reunión técnica de expertos) para compartir experiencia técnica en torno a un tema de salud en particular
y para abogar por la promoción cambios de conducta a nivel social y de políticas de gobierno en pro de la
supervivencia infantil. Esta matinée scientifique es un foro que ha sido usado por las comisiones de trabajo
multiagenciales, y ha sido organizado por sus respectivos subcomités en comunicaciones, para presentar
asuntos críticos relacionados con las políticas de supervivencia infantil y recomendar soluciones a una
audiencia compuesta por oficiales de gobierno, científicos, oficiales médicos, profesionales de salud,
donantes, representantes de los medios, y otros expertos. Los temas tratados han incluido la eficacia de la
Vacuna Oral contra la Polio y esfuerzos de erradicación, administración de suplementos de vitamina A y
la importancia de reducir la deficiencia de esta vitamina, cambios en el tratamiento de primera elección
contra la malaria para reducir la morbilidad y la mortalidad, y estrategias y bases epidemiológicas para el
control del sarampión. La participación y cobertura de los eventos por parte de los medios ha contribuido
a acercar al público en general los asuntos críticos de salud, ayudando a construir credibilidad y
consciencia de la importancia de la salud infantil en la población.

*Nelson, D., y L. Shimp. 2002. The immunization inter-agency coordination committee model. Example from DR Congo. Arlington, Va.:
BASICS.
†BASICS. 2002. Matinées scientifiques impact child survival in DR Congo. Arlington, Va.: BASICS.

Paso #2: Desarrollo de una estrategia centrada en conductassm

La meta del paso STEP #2 es diseñar una estrategia nacional de CCC, a través del consenso entre
los socios nacionales, en torno a un grupo prioritario de conductas de alto impacto, fáciles de
modificar dirigida a mejorar la salud infantil.
Una tarea importante del comité directivo nacional de CCC (formado en el paso #1) es
realizar un inventario de todos los materiales de comunicación, así como de los estudios
cuantitativos y cualitativos que existan relacionados a las prácticas de nutrición y salud infantil en
menores de cinco años. Una evaluación rápida y completa suele ser suficiente para identificar por
consenso los vacíos de información que deban cubrirse para poder diseñar una estrategia bien
orientada de CCC.
El comité directivo nacional de CCC también puede determinar si es preciso realizar
investigación formativa sobre algunas prácticas específicas. Los Trials for Improved Practices8
(Ensayos de Prácticas Mejoradas) son un buen ejemplo de herramientas disponibles para realizar
investigación formativa sobre prácticas de nutrición antes de desarrollar materiales de consejería.
Hay que partir de un grupo manejable de conductas meta para concebir una buena estrategia
centrada en conductas, así que lo que sigue es el proceso para seleccionar esas conductas meta. En
lugar de que cada socio desarrolle materiales de IEC para promover alguna de las 16 prácticas
familiares clave, el reto es conseguir que todos los socios se pongan de acuerdo en trabajar sobre
las principales conductas y coordinar mecanismos múltiples de actuación (Figura 3). Para ayudar a

8
los países a realizar este trabajo de Figura 3. Mecanismos de acción en una
forma rápida y participativa, programación centrada en conductassm
BASICS II adaptó un enfoque en
tres etapas basado en modelos
teóricos conductuales bien Fo M M
ed
rta ov
conocidos.9,10,11,12,13
Ab i io
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Si ci
st al
Etapa de análisis em
as

El desarrollo de una estrategia

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
Conducta
Conducta
centrada en conductassm, requiere Conducta Conducta

un proceso técnico que

operacionalice las prácticas clave.
Primero, las prácticas clave deben
ser desglosadas en conductas
específicas, seguida de un análisis
de barreras y factores facilitadores
de tales conductas hasta generar
una lista de conductas posibles. La
Figura 4 ilustra cómo el proceso
en esta etapa de análisis ayuda a identificar la distancia entre las conductas ideales y reales, hasta
producir una lista de conductas posibles para una audiencia objetivo en un lugar determinado.

Figura 4. Etapa de análisis para la identificación de conductas posibles

Practicas Conductas Barreras Facilitadores Conductas

ideales reales posibles

Etapa de toma de decisiones

Después de generar una lista amplia de conductas posibles, sigue una etapa de toma de decisiones.
En esta etapa, los socios se ponen de acuerdo sobre un grupo prioritario de conductas meta
aplicando unos criterios establecidos. Las conductas prioritarias, seleccionadas de la lista de
conductas posibles, son aquellas que produzcan el máximo impacto y sean las más fáciles de
modificar.
Para la etapa de toma de decisiones, pueden ser necesarios algunos métodos rápidos y
objetivos. La Figura 5 ilustra un método que permite asignar una puntuación al impacto y
modificabilidad de cada conducta identificada en la etapa anterior. Las conductas prioritarias
serían aquellas que obtengan las puntuaciones más altas de impacto y modificabilidad, y
aparecerían en el cuadrante superior izquierdo del diagrama. Cuanto más alto sea la puntuación
combinada de una conducta en impacto y modificabilidad más se acercará al vértice superior
izquierdo. Las conductas de bajo impacto y poca modificabilidad aparecerán en el cuadrante
inferior derecho podrían ser descartadas.

9
 Además de ofrecer un resultado visual, Figura 5. Etapa de toma de decisiones para
esta herramienta gráfica permite a los socios priorizar y seleccionar un grupo de
participantes hacer consideraciones respecto conductas meta de alto impacto, fáciles de
a las conductas que aparecieron en los otros modificar
dos cuadrantes. Las conductas del cuadrante _
+ MODIFICABILIDAD
superior derecho—de alto impacto, pero
difíciles de cambiar—podían ser incluidas en +
la lista de conductas prioritarias por
cuestiones políticas para ser consistentes, por Politicamente
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

ejemplo, con las prioridades del gobierno. recomendables

Las conductas de bajo impacto, pero fáciles
de modificar (cuadrante inferior izquierdo)

IMPACTO
podrían ser seleccionadas en ciertos casos por
razones estratégicas, como por ejemplo, para
que los responsables del programa puedan
Estrategicamente
mostrar progresos rápidos en las primeras
recomendables
etapas del proceso.

Etapa de planeación _
Una vez que se han seleccionado un grupo de
conductas de alto impacto, fáciles de
modificar, la etapa de planeación ayuda a identificar las intervenciones apropiadas. El proceso
para identificar audiencias primarias e intermediarias para cada conducta ayuda a enfocarse en
individuos y acciones que pueden contribuir a aliviar las inequidades en salud. Un paquete bien
integrado de cambios de conducta permite al personal de salud y otros prestadores de servicios de
salud tomar decisiones informadas sobre cómo influir las conductas a través de un trabajo de
abogacía, fortalecimiento del sistema de salud, movilización social, y comunicación interpersonal y
masiva (Figura 6). Es en esta etapa en la que se identifican todos los materiales de comunicación y
útiles de trabajo para el paquete de cambios de conducta, así como la necesidad de fortalecer y
evaluar la capacidad del sistema de implementación a distintos niveles.

Figura 6. Etapa de planeación para la programación de intervenciones

de comunicación y cambio de conductas

Comunicación
Conducta Audiencia Herramientas Capacity-
objetivo objetivo building
Movilización
social

Fortalecimiento
del sistema

Abogacia

10
 La experiencia de BASICS
Paso #2. Resultados Esperados
sugiere que los enfoques
participativos rápidos proporcionan ■ Serie genérica de herramientas para el análisis y
los resultados esperados al menor priorización de conductas para mejorar la nutrición y
costo. Tras un corto entrenamiento, salud infantil adaptada por el comité directivo
el personal local estará capacitado ■ Equipo de facilitadores nacionales entrenado y mejorada
para asistir a grupos de 20 a 30 la capacidad técnica de los expertos en comunicaciones y
participantes para completar en un salud
taller las tres etapas delineadas ■ Estrategia de cambio de conductas desarrollada en torno

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
previamente en el paso #2. Los a un grupo prioritario de conductas de alto impacto,
fáciles de modificar
principales beneficios de este proceso
■ Fuerte sentido de apropiación entre los socios en torno
son la apropiación y el consenso. A
al Paquete Integrado de Cambio de Conductas
continuación, sigue una discusión de
■ Coalición fortalecida
la experiencia de Senegal al
desarrollar una estrategia centrada
en conductassm.

Desarrollo de la estrategia para el paquete integrado de comunicación en Senegal

PIC (Paquet Intégrée de Communication) es un paquete esencial de intervenciones de cambio de conductas

a nivel del hogar, comunitario y de los servicios de salud para promover un grupo de conductas clave para
mejorar la nutrición y salud infantil, implementado en coalición a escala nacional.
La visión del PIC fue presentada inicialmente por la Unidad de Educación para la Salud del
Ministerio de Salud, con asistencia técnica de BASICS, en un taller de abogacía de un día de duración
celebrado en abril del 2001 en Dakar. Más de 50 participantes asistieron al taller, representando a
diferentes niveles del Ministerio de Salud, UNICEF, un número importante de proyectos financiados por
USAID, y OPVs. La lista genérica de las 16 prácticas claves fue usada para identificar, por consenso, las
áreas principales de enfoque, que incluyeron: nutrición, malaria, inmunización, diarrea, infecciones
respiratorias agudas (IRA), salud peri/neonatal, e higiene. Se creó un comité directivo para dar un
seguimiento adecuado. Pocos meses después este comité había completado un inventario de recursos
disponibles en relación con las prácticas clave seleccionadas. En el tema de salud peri/neonatal, se realizó
investigación formativa para comprender mejor las barreras y factores facilitadores que condicionan las
prácticas de cuidados a la madre y al recién nacido.*
A finales del 2001, se realizó un taller de cinco días para el diseño de la estrategia en la ciudad de
Louga con participantes de Kébémer y Darou Mousty—los dos distritos seleccionados para
implementación temprana del PIC. BASICS II, en colaboración con el comité directivo para Senegal,
adaptó y tradujo una serie de herramientas para asistir al proceso de selección de un reducido número de
conductas factibles de alto impacto en nutrición y salud infantil. Un grupo de cuatro facilitadores
nacionales del Ministerio de Salud recibió orientación y fue entrenado durante la realización del taller.
Asistieron al taller más de 40 personas, incluyendo personal del Ministerio de Salud del nivel nacional,
regional y distrital, así como representantes de UNICEF, AFRICARE, MSH, PATH, ADEMAS, Santé
Catolique, World Vision, DISC, Plan International y grupos de base comunitaria, como relais—voluntarios
comunitarios en Senegal—y miembros del comité de salud comunitario.
Usando un enfoque vertical trabajando con los distritos para lograr resultados a nivel nacional, los
participantes fueron separados por distrito y después cada distrito fue dividido en dos grupos manejables
de cerca de 10 participantes. En cada distrito, los participantes fueron distribuidos para balancear su
experiencia técnica y su representatividad institucional a diferentes niveles. Por ejemplo, aquellos
individuos en un distrito que manejaban asuntos preventivos fueron asignados al grupo #1 donde se
discutían los temas de inmunización, promoción del crecimiento, nutrición y salud peri/neonatal; mientras
que el grupo #2 incluyó participantes con experiencia clínica para trabajar en temas de diarrea, malaria,

(sigue)

11
 Desarrollo de la estrategia para el paquete integrado de comunicación en Senegal
(cont.)

e IRA. Con el fin de proveer a los participantes con información relevante para la etapa de toma de
decisiones, en la cual deben ser priorizados los comportamientos posibles, se solicitó a un selecto grupo de
expertos que dieran una breve actualización sobre los temas que serían cubiertos cada día. Por ello, cada
experto resumió los aspectos conductuales del problema de salud, ayudando a los grupos a identificar las
intervenciones posibles.
La experiencia extraída de los dos distritos de implementación temprana, fue usada para realizar
talleres similares para el diseño de la estrategia, durante un periodo de dos meses, en los otros 13 distritos
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

prioritarios de USAID en Senegal en el 2002. Después de consolidar los resultados de los distritos, se
seleccionaron 22 conductas de alto impacto y fáciles de modificar para ser promovidas a través del PIC.
En el caso particular del distrito de Kébémer—área de demostración para una iniciativa global destinada a
mejorar la salud peri/neonatal—se agregaron 11 comportamientos específicos de salud área peri/neonatal a
lo que denominó “PIC Plus.” Como parte de la estrategia, se identificaron audiencias primarias e
intermediarias, así como los útiles de trabajo y materiales de apoyo para promoción, movilización social y
comunicación.
La mayor parte de los útiles de trabajo y materiales de comunicación fueron desarrollados en un taller
de diseño de 10 días realizado en octubre del 2002. A continuación, se incluye una lista de materiales
diseñados para promover las conductas clave del PIC en Senegal:
■ Láminas de consejería para relais, parteras tradicionales (PTs), matronas, y trabajadores de salud
■ Lineamientos técnicos (fiche technique) para relais, PTs, matronas, y trabajadores de salud
■ Libreto de Salud Materna e Infantil, incluyendo útiles de consejería y materiales recordatorios para las
madres
■ Serie radiofónica de 36 episodios de 3 minutos cada uno usando formato de entretenimiento
educativo,† insertando los mensajes clave del PIC dentrode una radionovela
■ Cinco piezas cortas de teatro callejero 10 minutos grabadas en vídeo para realizar actuaciones en vivo,
y exhibirse a través del cinebus,‡ en eventos comunitarios, y por televisión y vídeo en los servicios de
salud
■ Guía de Abogacía para Líderes Religiosos—escrita en árabe—donde se incluyen versículos del Corán
que apoyan las conductas meta del área perinatal y neonatal
■ Poema y canción tradicional con mensajes del área peri/neonatal
■ Juego de mesa PALU, usando el formato de entretenimiento educativo, para promover conductas clave
en las personas al cuidado de los niños para la prevención y el manejo de la malaria en el hogar
■ Juego de afiches

En abril del 2003, PIC fue lanzado oficialmente por el Ministerio de Salud con apoyo de todos los
socios recibiendo una amplia cobertura de los medios de comunicación. Para finales del 2003, PIC se
había establecido como un paquete nacional de comunicación y cambio de conductas (CCC) adoptado por
el Ministerio de Salud y sus contrapartes del nivel nacional. Cada uno de los socios contribuyó con fondos
para reproducir los materiales del PIC para su uso en diversas partes del país, en coordinación con el
ministerio de salud.

* Niang, C. I. 2003. Formative research on peri/neonatal health in the Kébémer health district (Senegal). Arlington, Va: BASICS.
†
El término "entretenimiento educativo" se refiere a un formato de comunicación que combina el entretenimiento con mensajes positivos de
salud.
‡
Un cinebus es un bus ambulante equipado con una pantalla gigante capaz de exhibir películas en áreas abiertas a un gran número de
personas. Se utiliza para actividades de movilización social.

12
Paso #3: Diseño integrado de un paquete de materiales de comunicación y
cambio de conductas
La meta del paso #3 es diseñar de forma rápida y con calidad un paquete de materiales CCC, con
el apoyo de expertos en técnica y comunicación, dirigido a promover el grupo clave de cambios de
conductas de alto impacto, fáciles de modificar.
Cualquier especialista experimentado en IEC sabe que el trabajo de diseñar materiales IEC es
largo y puede ser muy laborioso. Algo tan simple como diseñar un afiche puede llevar semanas
sino meses cuando se desea involucrar la participación de otras organizaciones. Para muchos

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
países puede ser todo un reto la tarea de diseñar un paquete completo de materiales multimedia,
adaptados para diferentes canales y audiencias, cuando se pretende realizar en coordinación con el
resto de los socios nacionales. No obstante, la experiencia reciente de varios países de África y
Latinoamérica sugieren que el costo y el tiempo para el diseño de un paquete integrado de
materiales de calidad puede ser reducido a través de un taller de diseño bien planeado.
Idealmente, un taller de diseño de materiales CCC bien planeado, reuniría expertos técnicos de
todos los niveles del campo de la nutrición y salud infantil, comunicadores, y especialistas en
medios masivos, y artistas y diseñadores gráficos profesionales, que contarían con el equipo
necesario para el desarrollo de sus tareas. Los facilitadores del taller garantizarían la calidad
técnica del trabajo de las siguientes formas:
■ Cerciorándose que los contenidos de la estratega centrada en conductas se reflejan en los
materiales que se están diseñando;
■ Construyendo capacidad local;
Paso #3. Resultados Esperados
■ Facilitando el consenso entre los
socios; y ■ Taller para el diseño de una serie integrada de materiales
■ Verificando la consistencia de los de CCC organizado por el Ministerio de Salud, con la
mensajes entre los distintos colaboración de los socios nacionales
materiales de comunicación. ■ Juego de materiales integrados de CCC diseñado en
torno a un grupo prioritario de conductas de alto
Adicionalmente, la calidad de los impacto, fáciles de modificar
materiales puede mejorarse ■ Paquete integrado CCC lanzado como iniciativa nacional
y adoptado por los socios
garantizando que los artistas y
■ Costos compartidos entre los socios
diseñadores gráficos sostienen un
diálogo directo con el personal ■ Coalición y coordinación entre los socios son
fortalecidas
técnico, y que trabajan a tiempo
completo, en un solo proyecto, con
el equipo adecuado. Aunque se requieran cambios en el diseño como resultado de las pruebas de
terrenos posteriores al taller, la producción del paquete nacional de CCC puede acelerarse
siguiendo este proceso.
El lanzamiento del paquete CCC es una oportunidad dorada para capitalizar la inversión y
atraer recursos de los socios para su implementación a gran escala. Desde un punto de vista
programático, el lanzamiento puede ser percibido como una primera prueba del éxito de la
iniciativa. Idealmente, los donantes y patrocinadores deben ver el uso de estos materiales
estandarizados como una situación de beneficio mutuo, con el Ministerio de Salud dirigiendo una
coalición nacional de auspiciantes en salud infantil. Además de reconocer el trabajo de cada uno
de los socios, la ceremonia de lanzamiento puede servir de foro para que los socios anuncien sus
planes de apoyo para la implementación del paquete de CCC a nivel nacional.
En la página 14, se describe la experiencia de Benín en la realización de un taller de diseño de
materiales.

13
 La experiencia de Benín de crear un paquete integrado de materiales de comunicación
a través de un taller de diseño

BASICS ayudó al Ministerio de Salud en Benin a desarrollar una serie de materiales de comunicación para
el paquete de Acciones Esenciales en Nutrición (AEN) en 1998. Debido a que los fondos para
implementación debían ser ejecutados en un plazo de nueve meses, se estableció un plan de trabajo con
tres etapas para acelerar el proceso de diseño del paquete de comunicación.
En una primera etapa se recabó la información necesaria para iniciar el diseño. además de identificar
las practicas claves y seleccionar los canales para llegar a la audiencia en distintas zonas geográficas, se
realizó un inventario de materiales de comunicación existentes con el fin de aprovechar lo que existía.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

En una segunda etapa, BASICS conjuntamente con el Ministerio de Salud, decidieron concentrar sus
recursos para la creación de materiales alrededor de un taller de diseño de 12 días de duración. El taller de
diseño aceleró la producción del paquete completo de materiales de comunicación y aseguró la
consistencia de mensajes. El taller contó con mas de 50 participantes incluyendo artistas (comediantes,
comunicadores tradicionales, bailarines), diseñadores gráficos, ilustradores, y un fotógrafo; profesionales
de radio; personal de campo (representantes de organizaciones no gubernamentales, trabajadores de
desarrollo rural); personal del Ministerio de Salud; y técnicos representando a las agencias de cooperación.
El taller fue organizado en sesiones plenarias seguidas de trabajo en grupos: radio, materiales impresos, y
comunicación tradicional. En general, la agenda de trabajo de cada grupo seguía este orden: (1) Revisión
de la información disponible acerca de las prácticas del paquete de AEN, (2) Planificación de
intervenciones, (3) Desarrollo de mensajes, (4) Prueba de materiales, (5) Diseño final, y (6) Planificación
de actividades de seguimiento y evaluación.
La tercera y última etapa se centró en la implementación de actividades y el trabajo de abogacía tras
el taller de diseño. Se formó un comité directivo para dar seguimiento al plan de trabajo desarrollado
durante el taller. Este comité trabajó en coordinación con los equipos de base apoyando la implementación
de actividades de IEC. A raíz de las evaluaciones llevadas a cabo por Catholic Relief Services (CRS) y
UNICEF, se documentaron aumentos significativos en indicadores tales como las tasas de lactancia
materna exclusiva (LME) en Burgou donde con anterioridad se dan las tasas más bajas del país. Aunque
inicialmente el plan de comunicación fue desarrollado para apoyar el paquete de AEN en el departamento
de Borgou, en el norte del país, algunos de los materiales de IEC fueron adaptados para su
implementación a nivel nacional con fondos del Banco Mundial.

Paso #4: Expansión de la implementación del paquete de CCC desde los

sitios de implementación temprana (SIT)
El paso #4 se centra en cómo lograr un impacto en la salud pública mediante la expansión con
calidad de las intervenciones de CCC a partir de la experiencia adquirida en los sitios de
implementación temprana.
Frecuentemente, las iniciativas de supervivencia infantil deben originarse como intervenciones
a pequeña escala, simplemente porque no hay una sola institución ni ningún proyecto financiado
por donantes que tenga el mandato, recursos o logística para garantizar que un paquete completo
de servicios sea ofertado a escala nacional. Aunque no se pueda generalizar, tanto los ministerios
de salud como el resto de organizaciones contrapartes que prestan servicios en el campo de la
supervivencia infantil tienden a concentrar sus inversiones en un número limitado de distritos y
comunidades. A pesar de que existan nuevos ejemplos bien documentados de experiencias exitosas
de cobertura limitada, sólo un pequeño número de estas intervenciones logran expandirse a nivel
nacional.
Las iniciativas a implementarse a gran escala deben ser concebidas como tales desde su inicio,
especialmente si han de ser expandidas a partir de intervenciones en pequeña escala. En vez de
tratar de vender un paquete efectivo de CCC al Ministerio de Salud y a otras organizaciones, la
expansión de calidad en el paso #4 busca establecer alianzas y favorecer el proceso de apropiación
14
a lo largo de los pasos previos. A lo
largo de los años, BASICS ha Paso #4. Resultados Esperados
colaborado con una serie de países
■ Implementación rápida del paquete de CCC en sitios de
que utilizaron los sitios de implementación temprana, por iniciativa de uno de los
implementación temprana como socios (en colaboración con el Ministerio de Salud y el
guías para orientar la expansión de comité directivo)
calidad de la implementación de ■ Lecciones extraídas de los sitios de implementación
paquetes de CCC a nivel nacional. temprana, y materiales y útiles de trabajo validados
Los sitios de implementación sobre el terreno listos para implementación a gran escala

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
temprana (EIS) son localizaciones ■ Experiencia de los sitios de implementación temprana
transferida a los socios, y capacidad local reforzada para
geográficas seleccionadas como
expansión a nivel nacional
lugares de implementación acelerada,
■ Paquete de CCC implementado a gran escala con la
generalmente bajo el liderazgo de
contribución de recursos por parte de los socios
uno de los socios. Sirven como
■ Asistencia técnica para la expansión de calidad ofrecida
centros de aprendizaje o laboratorios desde los sitios de implementación temprana a través del
vivos desde los que se transfieren MOH y el comité directivo
experiencias a otros socios del nivel
nacional, y así expandir la
implementación del paquete de CCC
a nivel nacional. A diferencia de los proyectos piloto o de demostración, que deben probar su
efectividad antes de implementarse en cualquier otro lugar, los SIT se adecuan para la expansión
con calidad de aquellas intervenciones que ya se sabe que funcionan.
La experiencia de los SIT se utiliza para adaptar, refinar y mejorar el diseño y la diseminación
a gran escala de intervenciones vanguardistas de CCC. Esta experiencia también puede ser de
utilidad a la hora de educar a los órganos de decisión responsables de establecer políticas o
asignar recursos para la implementación a gran escala. Además, los SIT EIS pueden ayudar a la
formación de recursos de los socios participantes involucrados en etapas iniciales de la
implementación.
En términos prácticos, el resultado de la aplicación de la estrategia de los SIT debe traducirse
en una implementación acelerada en unos sitios escogidos estratégicamente, transfiriendo la
experiencia a otros socios para garantizar la expansión de calidad a nivel local sin retrasar la
expansión a nivel nacional. A continuación se presenta una dsicusión de los SIT en El Salvador.

Sitios de implementación temprana en El Salvador para apoyar la implementación de

un paquete de salud infantil a nivel nacional

El Salvador diseñó en 1999 un Paquete Esencial de Salud Infantil (PESI) para ser implementado a nivel
nacional utilizando 3 de sus 28 departamentos (Morazán, Cuscatlán y Sonsonate) como sitios de
implementación temprana (SIT). Estos tres departamentos fueron seleccionados debido a sus pobres
condiciones de salud infantil y su localización estratégica a lo largo del país. BASICS II concentró sus
recursos para implementación de actividades de campo en los tres SIT al tiempo que colaboraba con el
Ministerio de Salud y los otros socios participantes en la implementación del PESI a nivel nacional.
El propósito del PESI era impactar en la morbilidad y mortalidad de las niñas y niños menores de
cinco años a través de la mejora de los indicadores de infecciones respiratorias agudas (IRA). diarrea,
desnutrición y salud peri/neonatal. Para un manejo sencillo. El PESI estaba dividido en los siguientes
cuatro componentes:
1. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI Plus), incluyendo nuevos
contenidos en promoción del crecimiento, consejería y cuidados básicos del recién nacido (CBRN);

(sigue)

15
 Sitios de implementación temprana en El Salvador para apoyar la implementación de
un paquete de salud infantil a nivel nacional (cont.)

2. Promoción del crecimiento, a través del monitoreo mensual de la ganancia de peso adecuado a nivel de
la comunidad y la consejería (Atención Integral en Nutrición o AIN);
3. Salud peri/neonatal a través de la promoción de los CBRN a nivel de la comunidad, e implementación
a nivel institucional de una versión ampliada del paquete Madre-Bebé (PMB) de la OMS que incluye un
sistema de monitoreo para la promoción de la lactancia materna (MADLAC); y
4. Programa de comunicación para la salud infantil (COSIN) para la promoción de 11 conductas de alto
impacto, fáciles de modificar para mejorar la nutrición y salud infantil.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

La implementación en el terreno del PESI fue acelerada en los SIT en estrecha colaboración con los
socios. Los SIT fueron usados como laboratorios vivos para la validación de las herramientas del PESI. El
entrenamiento de los facilitadores y los trabajadores comunitarios encargados de implementar los diversos
componentes del PESI se inició y mejoró en los SIT antes de llevarse al nivel nacional. En el caso del
MADLAC, las herramientas de monitoreo, capacitación y de consejería para la promoción de la lactancia
materna se introdujeron en 3 maternidades de los SIT antes de aplicarse en las otras 24 maternidades
públicas del país. Se dedicaron esfuerzos para documentar y transferir las primeras experiencias que
surgieron de los SIT para garantizar una implementación de calidad del PESI a nivel nacional.
Aunque la implementación de AIN comenzó a nivel nacional, BASICS II, en colaboración con el
Ministerio de Salud, aceleró su implementación y monitoreo en los SIT. Un grupo de supervisores de
terreno fueron entrenados en los SIT y ayudaron a acelerar allí la implementación antes de que pasaran a
apoyar la implementación con calidad en otras partes del país. Las lecciones aprendidas en los SIT fueron
luego utilizadas para corregir debilidades del sistema de información local desarrollado para monitorear el
aumento de peso esperado en las comunidades AIN. En algunos casos, se hicieron investigaciones
operativas rápidas para documentar mejor e influir en lineamientos a nivel nacional.
Para el caso de salud peri/neonatal, el ministerio de Salud aprobó en el 2001 una nueva política para
fortalecer el trabajo de los promotores de salud y apoyar la implementación del PESI a nivel comunitario.
Como parte de sus nuevas funciones de trabajo, se hacía preciso que los promotores de salud visitaran a
los recién nacidos en la comunidad dentro de las primeras 24 horas después del parto. BASICS II, en
colaboración con el Ministerio de Salud realizó una investigación operativa para evaluar las barreras que
enfrentarían los promotores de salud en la prestación de los CBRN. Esta información fue utilizada para
guiar a las personas encargadas de actualizar el currículum de entrenamiento de los promotores de salud,
y para reorganizar la unidad de salud comunitaria del Ministerio de Salud con el fin que fortaleciera la
supervisión de los promotores de salud.
Para finales del 2003, los diversos componentes del PESI se habían convertido en programas
nacionales, adoptados por el Ministerio de Salud, e implementados en colaboración con los socios del país
. En cuanto a los SIT, los esfuerzos iniciales de BASICS para acelerar la implementación sobre el terreno,
se fueron turnando con el tiempo hacia la documentación, evaluación, prestación de asistencia técnica, y
la transferencia de la experiencia a nivel nacional. El rol catalizador de los SIT fue menguando a medida
que se fortalecía la capacidad nacional para la programación a gran escala y el monitoreo del PESI.

Paso #5: Monitoreo y reprogramación de intervenciones en función de

resultados
La meta del paso #5 es desarrollar un sistema de monitoreo lo suficientemente simple para
permitir a personas de distintos niveles los progresos que han hecho, y favorecer la toma de
decisiones basadas en datos para mejorar el desempeño del programa, y reprogramar las
intervenciones de cambios de conductas conforme se vayan alcanzando objetivos específicos.
Un plan de monitoreo y evaluación es esencial para determinar si un paquete de CCC es
efectivo o no. El comité directivo debe desarrollar indicadores simples de proceso tomando como
base los resultados esperados (incluidos en cada uno de los pasos). La medición de cambios en las

16
prácticas clave puede ayudar a
evaluar los progresos a mediano Paso #5. Resultados Esperados
plazo hacia la mejoría de la nutrición
■ Plan de monitoreo y evaluación desarrollado por el
y salud infantil. Con miras a la comité directivo nacional y adoptado por los socios
evaluación, aquellos países que ■ Instrumentos de monitoreo del proceso STEPS y de
logren implementar paquetes de impacto adoptados y aplicados por el comité directivo
CCC a gran escala podrán hacer uso ■ Avances reportados periódicamente con sus reacciones
de los datos de prácticas clave y de correspondientes
los indicadores de nutrición y salud

EL MARCO CONCEPTUAL STEPS PARA LOGRAR IMPACTO SOSTENIBLE EN CAMBIO DE CONDUCTAS A GRAN ESCALA
■ Compromiso sostenido de los socios contribuyendo con
infantil de las encuestas nacionales recursos
ahorrando tiempo y recursos. ■ Reprogramación periódica de actividades
La implementación a gran escala
de un paquete CCC debe ser
apoyada por un sistema de información adecuado para registrar sus progresos e impacto. Esto es
especialmente relevante cuando se desea que se institucionalice y sostenga como programa
nacional. Aunque las campañas de IEC funcionan bien para alcanzar metas a corto plazo, los
cambios de conducta requieren esfuerzos programáticos a largo plazo. De hecho, es más factible
lograr mejorías significativas en salud infantil a través de intervenciones sistemáticas, que mediante
algunas campañas de corto alcance, sin mucha relación entre ellas. Para este fin, algunos
indicadores adicionales que midan resultados conductuales, como el viraje de las conductas de las
personas responsables del cuidado de los niños a lo largo de las distintas etapas del cambio (pre-
contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación) podrían ser
desarrollados a partir de modelos conceptuales para el cambio de conducta.10 La información
debe estar disponible para hacer los ajustes programáticos necesarios, y monitorear el desempeño
del programa, apoyando su sostenibilidad a lo largo de los pasos.
A continuación se presenta una ilustración de la experiencia en CCC desarrollada en
Honduras.

Monitoreo de los avances en la implementación de COMSAIN en Honduras

Comunicación en Salud Infantil (COMSAIN) es un paquete diversificado en medios de comunicación que

fue desarrollado en Honduras en el año 2000 para promover 13 conductas de alto impacto, fáciles de
modificar para mejorar la salud y nutrición infantil a nivel nacional. El financiamiento inicial de
COMSAIN provino de USAID como parte de los esfuerzos de reconstrucción tras el huracán Mitch, en
septiembre de 1998. La tarea asignada a COMSAIN fue la de fortalecer los aspectos de comunicación de
la estrategia de Atención Integral a la Niñez (AIN), un paquete extenso en salud y nutrición infantil de
base comunitaria dirigido a promover el crecimiento y prevenir las enfermedades en las niñas y niños a
través de monitoreo del crecimiento y educación a nivel nacional. COMSAIN desarrolló una serie
integrada de herramientas de comunicación, incluyendo láminas de consejería, una serie radiofónica
utilizando el formato del entretenimiento educativo, afiches, hojas recordatorias para las madres, varias
guía de abogacía para los líderes de opinión, y un juego de materiales promocionales para el lanzamiento
de COMSAIN. Todo ello, dirigido a reforzar el trabajo de consejería y movilización social de las
monitoras (voluntarias de la comunidad), y de los trabajadores de salud,
COMSAIN fue diseñado utilizando el marco conceptual STEPS para convertirlo en una iniciativa
nacional bajo el liderazgo del Ministerio de Salud en coalición con todos los socios importantes en salud
infantil en el país. Comenzando con un taller de abogacía en noviembre de 1999, COMSAIN fue lanzado
en septiembre del 2000. La Figura 7 ilustra el estado de implementación de COMSAIN a los seis meses y
al año de su inicio, utilizando el marco conceptual STEPS como instrumento para monitorear la
implementación del programa.
sigue)

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 Monitoreo de los avances en la implementación de COMSAIN en Honduras (cont.)

Los cambios en las prácticas de salud y nutrición infantil fueron medidos en relación al l paquete
completo de AIN, y no específicamente para COMSAIN. No obstante, se recopiló alguna información
cuantitativa y cualitativa para monitorear el desempeño de COMSAIN. Por ejemplo, las entrevistas con
madres en las casas y en las unidades de salud indicaron que la tasa de audiencia de la serie radiofónica se
incrementó paulatinamente desde cerca de un 51% de las personas al cuidado de los niños al tercer mes de
la emisión, al 56% en el sexto mes, y hasta un 60% en el noveno mes. Interesante señalar que en una
muestra de comunidades donde las monitoras promovieron la serie radiofónica, durante las sesiones de
pesaje mensual, la tasa de audiencia se elevó hast un 95% de las personas responsables del cuidado de las
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS FAMILIARES CLAVE DE SALUD Y NUTRICIÓN INFANTIL A GRAN ESCALA

niñas y niños. Los resultados del

monitoreo del programa ayudaron al
comité directivo nacional a evaluar su Figura 7. Estado de implementación de COMSAIN
progreso y a hacer ajustes programátcos utilizando el marco conceptual STEPS a los seis
fomentando el entusiasmo y la coalición meses y al año de su inicio
entre los socios.
Al momento de esta publicación— 6 meses 12 meses
tres años después de que el
I I
financiamiento de arranque para
COMSAIN se hubiera sido gastado—el
comité directivo nacional continuaba
funcionando bajo el liderazgo del V II V II
Ministerio de Salud, reprogramando
actividades que ahora se financiaban con
contribuciones de los socios nacionales.
Conforme fueron surgiendo nuevos
fondos, se agregaron nuevos contenidos IV III IV III
temáticos a COMSAIN, reforzando las
conductas clave en inmunización clave y
I Visón campartida entre los socios
salud peri/neonatal. El comité directivo II Estrategia centrada en conductas
original que fue configurado para III Diseño del paquete integrado de CCC
COMSAIN se convirtió en un comité IV Expansión con calidad desde los SIT
nacional supervisando y apoyando la V Monitoreo y reprogramación
implementación de AIN a nivel nacional.

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Referencias
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REFERENCIAS

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